Etica Seminario Gru

UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CATEDRA DE ETICA Y DEONTOLOGIA MEDICA
ETICA Y PACIENTE CON DOLOR

SEMINARIO N4
Dr. PERCY ZAMBRANA HERRERA
FUENTES MURO OSCAR LUIS XV GASCO ARTEAGA LESLIE GONZALES YOVERA JHEAN GUEVARA COTRINA CRISTIAN HERRERA CERCADO LUIS
HUAMAN SEMINARIO YASMINA

LOZANO BURGA YENNY MS GOLAC CIRO MENDOZA CASTILLO ALDO MENDOZA HERNANDEZ ALEXANDER
Chiclayo , Marzo 2013
TICA Y PACIENTE CON DOLOR.
INDICE
I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII. INTRODUCCION OBJETIVOS ASPECTOS ETICOS DEL DOLOR - Clasificacin DOLOR HUMANIZADO TRATAMIENTO DEL DOLOR: Historia CONSIDERACIONES BIOETICAS DEL TRATMIENTO DEL DOLOR ACTITUD DEL MEDICO ANTE EL DOLOR AJENO DOLOR EN PACIENTE ONCOLOGICO Y/O TERMINAL SEDACION COMO ALTERNATIVA EN PACIENTES TERMINALES EUTANASIA CASO CLINICO CONCLUSIONES BIBLIOGRAFIA
I.INTRODUCCION
A lo largo de la historia de la humanidad el dolor siempre ha estado presente en la vida de los hombres y sus reflexiones; a partir de donde se constituy como un azote o castigo para los mismos , y es por esto que representa que tratarlo es un deber fundamental del mdico; pero se debe hacer tomando como base los principios ticos. La tica y sus principios, tan importantes en las decisiones medicas; ya que nos permiten humanizar la medicina, y nos ayudan a comprender y a diferenciar entre lo que se puede hacer, se quiere hacer y lo que se debe hacer en pro de tratar o por lo menos aliviar el dolor de los pacientes. Es por ello que decimos que la calidad de los servicios prestados en el campo de la atencin van a depender de estos principios; fundamentalmente los de beneficencia, justicia y autonoma sumado a un buen criterio por parte del mdico tratante.
II.OBJETIVOS:
Analizar la definicin de dolor y sus diversos elementos, como contribucin a la formulacin de un plan adecuado de tratamiento que cambie la situacin real de estos enfermos y mejore su calidad de vida.
Conocer la necesidad de humanizar el dolor. Describir como debe ser la labor de los profesionales de la salud en tratar de restaurar la armona de los pacientes, saber cmo satisfacer las necesidades del enfermo y como cumplir con la obligacin frente al dolor. Comprender la importancia que tienen las consideraciones bioticas en el manejo del paciente con dolor. Conocer los puntos claves en la actitud del mdico frente al dolor ajeno. Describir los aspectos bioeticos del dolor en el paciente terminal.
III. ASPECTOS ETICOS DEL DOLOR:

Desde pocas remotas, el hombre tuvo siempre dentro de sus preocupaciones cientficas cmo abordar y dar respuesta a las interrogantes del diagnstico y tratamiento del dolor. La definicin de dolor ms ampliamente aceptada es sin lugar alguno la provista por la IASP(Asociacin internacional para el estudio del dolor), la cual, aunque se reconoce correcta y apropiada, contempla solamente sus aspectos sintomatolgicos: Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesin presente o potencial o descrita en trminos de la misma.El dolor es una experiencia personal, multidimensional, subjetiva, compleja y nica para cada enfermo.El sufrimiento es la sensacin motivada por cualquier condicin que someta a un sistema nervioso al desgaste. El sufrimiento, como cualquier otra sensacin, puede ser consciente o inconsciente. Cuando se manifiesta de forma consciente lo hace en forma de dolor, cuando es inconsciente se traduce en agotamiento o cansancio. El sufrimiento se define como la amenaza percibida a la integridad fsica y squica del ser, que involucra afectividad negativa, desesperanza y prdida. Es una experiencia emocional, abominable, caracterizada por una sensacin de angustia y afliccin generada por factores que debilitan o comprometen la calidad de vida. No obstante sus connotaciones, los trminos dolor y sufrimiento se utilizan indistintamente por los mdicos y los investigadores y esta confusin establece un problema tico. Sus lmites no son precisos de all la importancia de la tica. El dolor puede ser estudiado en su significado y proceso fisiolgico, tratado y controlado por el mdico. Lo tico, es procurar que el otro vea y observe la realidad ms que decirle o imponerle lo que debe hacer. Este es el dilema tico. El sufrimiento es una experiencia profunda, personal, subjetiva e intransferible que tiene relacin con la experiencia humana. Slo lo controla la persona que lo sufre, a veces con la ayuda de otras personas que ofrecen su presencia como medio teraputico.
CLASIFICACIN DEL DOLOR: SEGN SU DURACIN: Agudo: condicionado a un tiempo determinado, con limitado componente psicolgico. Ejemplo: perforacin de una vscera hueca, dolor neuroptico entre otros. Crnico: indefinido en el tiempo y se presenta con componentes psicolgicos. Son difciles de soportar. Ejemplo: paciente con cncer.
SEGN SU PATOGENIA: 1. Neuroptico: es producido por estmulos del sistema nervioso central o por vas perifricas. Se describe como punzante, quemante, acompaado de parestesia y disestesia, hiperalgesia, hiperestesia y alodinia. Ejemplo: plexopata branquial o lumbo-sacra post irradiacin, neuropata perifrica post quimioterapia y/o post radioterapia y la compresin medular.
2. Nociceptivo: es producido por la estimulacin de un sistema nervioso sano que acta normalmente. Dependiendo de quin inerve se clasifica: en somtico y visceral. 3. Psicgeno: acta en el ambiente psico-social que rodea al individuo. No todos los dolores tienen su inicio en los receptores dolorosos, a veces puede predominar una afeccin en la cual el paciente no puede mostrar sus problemas de otra manera que refiriendo dolores.
SEGN LA LOCALIZACIN: 1. Somtico: ocurre por estimulacin excesiva de nociceptores somticos superficiales o profundos (piel, msculos, vasos, etc.) 2. Visceral: ocurre por estimulacin excesiva de nociceptores viscerales (corazn, estomago, etc.)
SEGN EL CURSO: 1. Continuo: perenne a lo largo del da y no desaparece. 2. Irruptivo: exacerbacin transitoria del dolor en pacientes bien controlados con dolor estable.
SEGN LA INTENSIDAD: 1. Leve: puede cumplir actividades habituales. 2. Moderado: interfiere con las actividades habituales. Se requiere de tratamiento con opioides menores. 3. Severo: interfiere con el descanso, requiere de opioides mayores.
A la luz de los conocimientos ticos, el deber del mdico desde la antigedad, tena como principio hacer el bien al enfermo y el del paciente era aceptarlo. La moral de la relacin mdico-paciente, deba ser pues, una tpica moral de beneficencia. Lo que el mdico pretenda lograr, era un bien objetivo, la restitucin del orden natural, por lo que deba imponerlo al enfermo, aun en contra de su voluntad. Este principio aboga porque los intereses fundamentales y legtimos del hombre sean atendidos y que en la medida de las posibilidades sean evitados los daos. El gran problema de la medicina a travs de su historia, fue humanizar la relacin entre los trabajadores de la salud y el enfermo y actualmente contina siendo la principal dificultad biotica: intentar humanizar las relaciones entre aquellas personas que poseen conocimientos mdicos y el ser humano, frgil, angustiado, que vive el duro golpe de una enfermedad. Especial enfoque merece, el tratamiento del paciente con dolor. Desde pocas remotas, Hipcrates sealaba: tarea divina es aliviar el dolor y este es otro acpite importante que abarca la especialidad mdica: aliviar el dolor ya sea durante el posoperatorio, el dolor agudo, crnico o el dolor por cncer. Dentro de los principios de la biotica vemos a la autonoma, beneficencia y
ENFOQUE ETICO DEL DOLOR
justicia que forman una trada donde sus elementos se interrelacionan de forma indisoluble, y son principios que deben aplicarse de forma sistemtica en la prctica anestesiolgica diaria en general y del dolor en particular. Cuando hablamos de justicia ya no slo se trata de un derecho individual a la salud, ni el derecho a la asistencia sanitaria, sino a las obligaciones de una macro tica justa de la responsabilidad, frente a la vida amenazada. Por otro lado la autonoma, se asienta en el derecho a la intimidad y este se aplica al derecho de la decisin; pero la autonoma y la beneficencia pueden sobreponerse o incluso contradecirse. Porque no siempre lo que para el mdico es bueno, lo es para el enfermo y viceversa. En los ltimos aos, la autonoma, parece haber desplazado a la beneficencia, como primer principio de la biotica mdica. En la actualidad, se dispone de tratamientos eficaces para el dolor cuya utilizacin garantizara su control en los pacientes, sin embargo, en muchas ocasiones no se aplican debido a las falsas creencias que existen por parte de los sanitarios y de la poblacin en general sobre sus posibles consecuencias. Se concluye que los principios generales de la biotica son definibles y perfectamente aplicables en el campo del diagnstico y tratamiento del dolor. La consideracin de estos principios en la actividad diaria, influir de forma significativa, en la calidad de los servicios prestados a los enfermos.
IV .DOLOR HUMANIZADO:
Humanizar significa hacer humano o ms humano un algo, que por su naturaleza no lo es o ha dejado de serlo. Desde hace milenios, el hombre se ha observado y ha mirado a la Divinidad imperante en busca de una respuesta vlida, operativa y consoladora que explique el por qu y para qu de la existencia de estas verdaderas molestias en el transcurso de su vida. Al punto que, bastara tan solo dar una mirada a la historia de la humanidad o a nuestro lado, para darnos cuenta de que, con toda seguridad, se puede afirmar que, si existen tres elementos que caracterizan nuestra existencia, el dolor, el sufrimiento y el amor.Entonces, si el dolor y el sufrir son tan frecuentes durante el transcurso de la experiencia de ser humano, nos preguntaremos: Por qu sera necesario gastar tanto tiempo tratando de humanizar el dolor? La sola idea de hacerlo se torna desagradable dada su implicancia. Obedecer esto a un planteamiento sadomasoquista de recordarnos lo malo que es el dolor? No es esa la idea, por un momento aceptemos que el dolor y el sufrimiento afectan a todo el mundo. Si tan solo reconocemos terminante y emocionalmente, comprendemos que el dolor y el sufrimiento son experiencias humanas en extremo frecuentes, no debiese ser necesario tener que humanizarlos ms de lo que ya son. Quizs, a estas alturas, lo ms lgico sera pedir que dejramos de padecerlo.Entonces descubrimos el por qu se hace necesario hacer un esfuerzo por humanizarlos. El pobre ser doliente contemporneo, en su aparente indefensin y en un genuino intento de supervivencia, ha optado por negar estas experiencias, tratando de eliminarlas por completo, hacindolas ajenas a la existencia humana. Hace mucho tiempo el ser humano, al enfrentarse al problema, se esforz por justificar la existencia del dolor y sufrimiento, desarroll filosofas de vida, religiones que permitiesen la
aceptacin y convivencia con el dolor fsico y espiritual, asumindolas como un karma o justa retribucin por las faltas cometidas en vidas anteriores, otros vieron en el dolor la consecuencia de la infidelidad.En nuestro tiempo, en el cual se tiende a vivir ms rpido y a reflexionar menos. La tendencia general apunta a un mecanismo defensivo ms bsico. Sencillamente nos negamos a aceptar lo evidente y, si lo estamos presenciando, nos imaginamos ser inmunes. Por otro lado, el trato meditico que actualmente se otorga al sufrimiento de la humanidad termina por anular nuestra capacidad de asombro y a minimizar la dimensin humana que podramos otorgarle al sufrimiento que observamos por la pantalla del televisor; debido a esto es que cada vez sean necesarias escenas ms duras para despertar emociones en el telespectador. En circunstancias extremas, frente a una experiencia capaz de provocar una intensidad extrema de sufrimiento, sin tiempo para prepararse a enfrentarlo, existe un abanico de reacciones humanas. Por qu ante una misma crisis se producen diferentes reacciones humanas? Las distintas conductas se deban a que eran sujetos diferentes, con historia y estructuras de significados diferentes unos de otros (el sufrimiento es una vivencia en extremo individual, con determinantes de distinta ndole, que se conjuran todos para resultar en diferentes intensidades de dolor en quien lo padece). La capacidad de respuesta y la forma de encarar el sufrimiento vara mucho entre diferentes sujetos Tiene alguna utilidad humanizar lo que ya es extremadamente constitutivo de la experiencia humana, entendiendo por esto el dolor y el sufrimiento? Definitivamente s; porque si continuamos alejndonos del sufrimiento de nuestras vidas, mediante la negacin o evasin, el da menos pensado cuando tengamos que enfrentarlo, correremos el riesgo de no estar preparados para hacerlo y, por tanto, estaremos en riesgo de perder la entereza de nuestra condicin humana, lo que, adems, nos har sufrir an ms.Humanizar el dolor y el sufrimiento consiste en rescatar del olvido intencional experiencias esencialmente humanas, aceptar que tarde o temprano y en mayor o menor medida nos corresponder vivirlas. En otras palabras, debemos comprender que el dolor y el sufrimiento son parte de la existencia humana, a pesar de que esto no nos guste, con la finalidad de estar medianamente preparados para enfrentarlos y sobrevivirlos, cuando de manera inevitable nos topemos con ellos. Humanizar el sufrimiento es una tarea urgente que sobrepasa los lmites de una consulta mdica y del hospital o universidad. Debera preocupar a toda la sociedad afectada o susceptible de serlo, es decir, es un problema de todos. Porque enfrentarlo, asumirlo y superarlo constituye la forma ms saludable, la que ofrece las mayores expectativas de salir bien; y, en lo posible, de obtener alguna ganancia de la experiencia. Consiste en afrontar el dolor y experimentarlo con el mximo grado de dignidad humana que las circunstancias nos lo permitan, y para ser capaces de lograrlo primero debemos ser capaces de darle un sentido a esta vivencia.
V.TRATAMIENTO DEL DOLOR:

1. CIVILIZACIONES ANTIGUAS En pocas antiguas, la atribucin del dolor a espritus malignos dio paso a la creencia de que este era el castigo que una deidad ofendida enviaba por los pecados cometidos.
Los sacerdotes se dirigan a la deidad para que les rebelara la ofensa cometida por el mortal que sufra una enfermedad dolorosa Adems de las plegarias, los sacerdotes, a semejanza de los curanderos de tiempos primitivos, utilizaban remedios naturales basados principalmente en el uso de plantas. Primitiva: El hombre primitivo crea que el dolor estaba localizado en el cuerpo y que lo causaban demonios, humores malignos o espritus de muertos que entraban en el cuerpo a travs de orificios. Por tanto tapaban o sacaban por ellos a los espritus malignos. El hombre del Neoltico hace ms de 9.000 aos atacaba el dolor desde el aspecto fsico, con plantas, sangre de animales, as como fro y calor. Desde el punto de vista psquico mediante ritos mgicos, hechizos y comunicacin con dioses. Sumeria: Los sumerios, en el ao 4000 a.C., empleaban el hulgil o planta de la alegra, como llamaban a la adormidera. Esta es la primera referencia histrica que poseemos del uso de opio. Periodo mesopotmico: De las primeras reseas histricas de las que disponemos nos hacen retroceder unos 3.000 aos a.C. a la civilizacin mesopotmica, desarrollaron una escritura y profesiones diversas. Asu era el mdico encargado de realizar exorcismos para aliviar el dolor. Decan oraciones para conseguir el perdn de los dioses, a la vez que empezaban a utilizar hojas de mirto. Hoy en da, se tiene conocimiento de sus propiedades analgsicas por contener precursores del cido acetilsaliclico. El dolor se consideraba como castigo divino. Los tratamientos mdico-quirrgicos y honorarios mdicos estaban regidos por el Cdigo de Hammurabi. Antiguo Egipto: El dolor era percibido para esta sociedad, como un castigo de los dioses Sekhament y Seth. Consideraban el orificio nasal izquierdo y los odos como las vas de entrada de la enfermedad y de la muerte, con lo que el tratamiento obvio era purgar dicho dolor a travs de esas vas. No obstante, existen pruebas donde reflejan el uso de plantas para la curacin del mal, el Papiro de Ebers (1550 a.C.), describe con gran detalle el empleo del opio como tratamiento para las cefaleas del dios Ra. Indgenas americanos: Durante los aos 400-700 a.C. los incas peruanos tenan la creencia de que la hoja de coca representaba un regalo de Manco Capac, hijo del dios del Sol, en compensacin por todo el sufrimiento humano. Este regalo produca satisfaccin al hambriento, vigor al cansado y olvido de las miserias al desdichado. Empaquetaban las hojas en forma de bola llamada cocada. Las cocadas eran vertidas sobre la herida quirrgica, mezcladas con cal o ceniza y saliva del cirujano, para producir analgesia. Podramos considerarlo como el principio de la anestesia local, llegando incluso a realizar trepanaciones con esta primitiva tcnica. India: El budismo del siglo V a.C. planteaba el dolor como una frustracin de los deseos y, por tanto, lo localizaban en el alma. Buda a los 35 aos reconoce en el mal (el dolor) la causa de todos los sufrimientos. La primera de las cuatro verdades dice: El dolor es universal. Nadie puede liberarse de l, desde el nacimiento hasta la muerte.
Es importante recalcar que los hindes y budistas fueron los primeros en sealar la importancia del componente psicolgico del dolor, aunque de manera sobredimensionada.. China: Los antiguos chinos crean que el dolor era una prdida del equilibrio del ying y el yang, para ellos el dolor asentaba en el corazn. Huang Ti (2.600 a.C.) produca analgesia y anestesia de dos maneras: dando hachs a sus pacientes y acupuntura, identificando 335 puntos, distribuidos en 12 meridianos que atravesaban el cuerpo. Comenz la moxibustion, encendiendo pequeas cantidades de artemisa sobre la piel del paciente para aliviar dolor. Toda la influencia mdica china se propag por Corea y Japn en el siglo X, llegando a Europa a finales del siglo XVII. No hay indicios del uso de opio y derivados en China hasta el siglo III-IV. Grecia: 460-377 a.C. Hipcrates, gran fsico griego, planteaba el dolor como una alteracin del equilibrio normal del organismo, que yaca en el corazn. Para combatirlo hacia uso de la spongia somnifera (esponja soporfera), una esponja de mar impregnada con una preparacin de opio, beleo (actualmente llamada escopolamina) y mandrgora. Hipcrates deca que, una vez reconocida la lesin, el cirujano deba preparar adecuadamente el campo, colocarse en un lugar bien iluminado, tener las uas cortas y ser hbil en el manejo de los dedos, sobre todo el ndice y el pulgar. Esta tcnica anestsica inhalatoria se utiliz durante muchos siglos cayendo en desuso a mediados del siglo XVI. 2. EDAD MEDIA Y RENACIMIENTO: A medida que nos adentramos en el Renacimiento, el avance de la imprenta permite crear textos para su divulgacin a travs de las recin creadas universidades europeas. El Renacimiento impuso un cambio radical en la concepcin del mundo y de la humanidad. Paracelso(1490 a 1540) aun recomendaba utilizar opio y otros derivados de plantas, y mtodos fisioteraputicos como electroterapia, masaje y ejercicio. En la ltima parte de la edad media tuvo gran difusin en Europa la llamada esponja somnfera, que serva para combatir el dolor y producir insensibilidad en operaciones quirrgicas; era una esponja marina saturada con una combinacin de jugos de opio, hioscina, mandrgora y otras plantas. Los efectos eran imprescindibles, y a veces el sueo se prolongaba hasta culminar en la muerte. El genial Leonardo da Vinci hace una descripcin anatmica de los nervios en el cuerpo humano y los relaciona directamente con el dolor, confirmando as la teora galnica sobre el cerebro como motor central del dolor. Consider el tercer ventrculo como estructura receptora de las sensaciones y la mdula como conductora de estmulos. Durante el siglo XVII, en Inglaterra, se inyecta opio intravenoso mediante el can de una pluma siendo considerable el avance en el desarrollo de la "anestesia intravenosa".Durante el siglo XVII todava algunos mdicos seguan insistiendo con las teoras Aristotlicas de que el corazn era el
centro de las sensaciones, En contraste Descartes que adhera a la fisiologa Galenica consideraba al cerebro como el centro de las sensaciones, l crea que los nervios eran finas tubuladuras que conectaban con fibras de la misma sustancia en el cerebro, en su celebre dibujo fue el primero en esquematizar la va nerviosa. 3. SIGLO XVIII EN ADELANTE Debido al gran avance en las ciencias paramdicas como anatoma, fsica o qumica, es en este siglo cuando se pasa de un tratamiento analgsico-anestsico completamente emprico a una poca cientfica, la cual, perdura hasta nuestros das. El nacimiento de "la anestesia moderna" y la "analgesia farmacolgica" marc esta poca.J. Hiplito Unanue, en 1794, en Lima, escribi su primer ensayo qumico acerca de la planta de coca: "sobre el cultivo y virtudes de la famosa planta del Per llamada Coca". Este siglo trajo consigo los avances en la anatoma de los centros nerviosos y se describi la fisiologa del sistema nervioso simptico. Hacia el final de la centuria se inici una nueva era en la analgesia con la aparicin y descripcin del oxido nitroso, gas con intensas propiedades analgsicas. 4. SIGLO XIX Y SIGLO XX En los comienzos del siglo XIX,la fisiologa se convirti en ciencia experimental. En estos aos se describieron las races dorsales como sensitivas y las ventrales como motoras mediante las observaciones y experimentos de Bell y Magendie. Muy importantes fueron las descripciones de Mller en la descripcin de un sistema integrado para la transmisin del dolor. En el siglo XX comienzan los importantes avances en la qumica y la Farmacologa con el aislamiento de la morfina como droga pura y la aparicin del ter como anestsico general a mediados del siglo Dr J.A Mainetti en Antropobiotica: Con el conocimiento cientfico del dolor, llegan las armas para vencerlo y la conquista de nuevos significados: El descubrimiento de la anestesia por Morton (como desde entonces el uso analgsico de la Morfina) habra significado para el progreso de la humanidad mas que toda la filosofa moral desde Scrates hasta nuestros das. La sntesis del acido-acetil-saliclico y su comercializacin (1899) signific un avance muy importante en la terapia del dolor. Hacia los finales del siglo la demostracin del poder anestsico local de la cocana por Koeller en 1884 signific un importante avance en la terapia del dolor por anestesia tpica. En 1898 August Karl Gustav Bier realiza la primera anestesia raqudea utilizando cocaina, lo que import un avance monumental en la historia de la anestesia y la analgesia. Durante el siglo XX se comenz a usar la hipnosis y otros mtodos no farmacolgicos para el tratamiento del dolor. La aparicin de la asepsia quirrgica trajo aparejados avances en el tratamiento quirrgico de los dolores intratables. Finalmente la aparicin de la termoterapia, electroterapia, hidroterapia y la aparicin de la radioterapia continuaron el avance en la lucha contra el dolor. Es durante el siglo XX donde se realizan importantes avances en la lucha contra el dolor la comprensin de su fisiopatologa, as como sus avances en la formacin de profesionales dedicados al estudio y la Teraputica del dolor.
5. VISION MODERNA DEL MANEJO DEL DOLOR El dolor es una realidad filosficamente imperfecta pues, slo admitimos su existencia cuando somos nosotros los que sufrimos o bien acreditamos lo que otros nos comunican. Desde un punto de vista objetivo no tenemos medios que nos ayuden a confirmar el nivel del dolor que un paciente nos refiere. Como mucho, podemos llegar a entender la realidad del dolor en aquellos casos en los que una agresin o una lesin tisular lo hacen obvio. Debemos considerar el dolor como un fenmeno complejo y especulativo en todas sus vertientes; tanto biolgicas, fisiolgicas, bioqumicas, psicosociales, morales y de comportamiento, que deben ser correctamente entendidas. El qu duele y el porqu duele, son condiciones indispensables para poder conseguir una correcta caracterizacin clnica y plantear, al mismo tiempo, una adecuada estrategia teraputica. Esta comprensin ntima e intrnseca del dolor se debe realizar desde distintas especialidades mdicas y de otros saberes no mdicos, por lo que es necesario su planteamiento multidisciplinario; el que constituye la base de la estrategia moderna para el diagnstico y el tratamiento del dolor. La transformacin, a travs del tiempo, del dolor agudo en dolor crnico y la suma de otros fenmenos, convierten un sntoma en una verdadera enfermedad llegndose a constituir un sndrome con identidad propia que tiene al dolor como su epicentro. Y es dentro de esta filosofa, y dejando aparte la posibilidad de un eventual fracaso en su erradicacin, lo que confirmara tanto la complejidad como el misterio que encierra. Por ello, creemos que es lcito afirmar que el dolor puede y debe ser tratado con unas perspectivas de xito que van a ser proporcionales al entendimiento que tengamos de l y, al mismo tiempo, de la adecuada preparacin cientfica de los distintos profesionales de la salud y del manejo juicioso que hagamos de todos los recursos, tanto tcnicos como humanos disponibles.
VI. CONSIDERACIONES BIOETICAS DEL TRATAMIETO DEL DOLOR:

La base de la biotica es el respeto a la dignidad humana y a la vida. Nada debe estar por encima de esto; conservar la integridad y la dignidad del enfermo es el objetivo que debe perseguir el profesional de la salud. Para el manejo tico del dolor es til conocer la fisiologa del dolor, el tipo de dolor, el abordaje adecuado del mismo y el monitoreo del padecimiento para poder determinar el tratamiento apropiado; slo si se siguen estos pasos se podr mantener la dignidad e integridad del paciente.Existen varios mitos en el manejo del dolor (que impiden el tratamiento adecuado) como el que sostiene que los recin nacidos o lactantes no presentan dolor. Algunos estudios indican que a partir de las 29 semanas de gestacin las vas corticales y subcorticales involucradas en la percepcin estn desarrolladas para las sensaciones dolorosas. En consecuencia, se han modificado prcticas principalmente en anestesia: anteriormente se proporcionaba anestesia mnima, lo que daba respuestas altas de estrs, corroboradas por mediciones hormonales y metablicas, con complicaciones de moralidad; el paciente se encontraba en malas condiciones despus de una ciruga o procedimiento, que de otra forma no debera estar descompensado.Tampoco se debe pensar que los lactantes no tienen memoria del
dolor, ya que se ha visto que el dolor puede ocasionar por largo tiempo problemas de alimentacin, de sueo y estados de excitacin. Un punto que no se ha tocado a profundidad es el manejo del dolor en los recin nacidos, ya sea de trmino o pretrmino, que ameritan estar en terapia intensiva neonatal, en donde se debe manejar el principio de mejor inters. Tanto el personal de enfermera como los mdicos deben llevar a cabo esa valoracin e informar a los familiares; consiste en la decisin del manejo del nio con base en lo que sea mejor para ellos. Existen diferentes tipos ticos de valoracin: La de cuidado. Considera al recin nacido un individuo con sentimientos, relaciones y familia; generalmente toma en cuenta intereses a corto tiempo, como comodidad, disminucin de sufrimiento y, a largo plazo, el potencial de desarrollo en cuanto a su calidad de vida. Se manejan lneas de apego. La valoracin de cura. Se basa en el modelo biomdico o cientfico, con principios que pretenden resolver o curar el padecimiento. Tiene su efecto a corto plazo porque trata el problema de inmediato sin considerar la calidad de vida ni qu pasar si la cura no es completa. Tiende a ignorar otras necesidades del individuo. Estas mediciones son seguidas en especial por el equipo de enfermera del rea de terapia intensiva neonatal, ya que es el que se encuentra en relacin estrecha tanto con el paciente como con los familiares, lo que crea una sensibilidad muy conveniente. Son ellas mismas quienes piden determinadas consideraciones cuando as lo juzgan. No debemos olvidar que existen para este grupo guas que sirven para reconocer el dolor, pero, en este caso, no pueden ser sustituidas completamente por la sensibilidad de los profesionales de la salud. Existe la falsa idea de que los nios mayores no pueden medir el dolor adecuadamente; sin embargo, en estudios psicomtricos se ha visto que los infantes son bastante objetivos con sus propias experiencias y, a la par, se ha identificado que los adultos tienden a subestimar el dolor del nio. Desde pocas muy tempranas, los nios pueden comunicar y dependern de la sensibilidad de quien los cuida para la deteccin de sus necesidades. Nunca se debe suponer que existe una cantidad de dolor adecuada; el dolor no debe ser parte de la vida normal de un infante.Existe la creencia de que los nios exageran el dolor y que los adultos son ms aptos para determinar el dolor; esto puede hacer que la percepcin sea modificada por las condiciones fsicas y psicolgicas del adulto. El dolor no aliviado trae como consecuencia sufrimiento y secuelas. Cabe recordar que en el tratamiento del dolor contamos con terapias tanto psicolgicas como farmacolgicas, dependiendo de la intensidad. Posiblemente no slo la terapia psicolgica dirigida por un profesional, sino por alguien a quien le importa el paciente (por ejemplo, con el tacto) puede tener un efecto teraputico. En cuanto a los frmacos, la decisin de la va de administracin es importante, ya que la aplicacin intramuscular genera ansiedad y estrs, por lo que muchas veces los nios se resisten a su manejo. Los opioides deben administrarse preferentemente por va oral y, de ser necesario, por va parenteral en una forma continua. Debe tomarse en cuenta la posibilidad de la analgesia controlada por el paciente a base de bombas (IV o subcutneas, epidural), mismas que pueden ser consideradas en nios a partir de los seis aos con alto grado de xito. Otra de las preocupaciones se refiere a los efectos colaterales, particularmente la depresin respiratoria. Al respecto, se sabe que el riesgo en adultos es de 0.09%, mientras que en nios va
de 0 a 1.3%, por lo que no debe ser un inconveniente para no administrarlos; por otro lado, la respuesta pico est bien establecida. Se debe tener un monitoreo estricto, principalmente cuando la administracin es continua. Se deben administrar medicamentos para revertir o manejar la complicacin, as como mantener la terapia respiratoria como parte fundamental de manejo. El riesgo de adiccin es otro factor que impide el tratamiento adecuado. Es importante diferenciar entre la dependencia fsica (asociada a sndrome de abstinencia) y la adiccin psicolgica, que corresponde a la obsesin por la droga. Al respecto, se ha estudiado el efecto de los narcticos, principalmente en nios con anemia de clulas falciformes y en pacientes en recuperacin de ciruga; en esos casos se ha encontrado que no existe riesgo con la administracin de narcticos. Si los medicamentos estn administrados adecuadamente con dosis e intervalos establecidos, el riesgo de adiccin es mnimo. Otra responsabilidad mdica es la de proporcionar un tratamiento completo del dolor en cuanto sea posible, definiendo sus rutas teraputicas en el caso de que el tratamiento deba ser prolongado. Si es necesario, se debern realizar estudios para apoyar el diagnstico.Existen investigaciones que reportan que durante la autoevaluacin del dolor las nias muestran una intensidad mayor respecto a los nios. Al mismo tiempo, se observa que nios con problemas crnicos (diabetes) que ameritan procedimientos frecuentes tienden a tolerar ms el dolor; esto puede ser secundario a que no presentan la ansiedad de lo desconocido. Todo esto puede explicarse porque las vivencias, la cultura y el entorno familiar juegan un papel importante en la expresin del dolor. Otro aspecto relevante es la religiosidad del mdico, ya que est estrechamente relacionada con el apoyo analgsico cerca de la muerte. Es importante recordar que la tica califica el acto humano en funcin del fin; eso permite que al tener bases adecuadas como el conocimiento de la fisiopatologa del dolor, su evaluacin correcta, clasificacin y tipificacin del mismo, podremos brindar un manejo integral, con la libertad mdica para elegir el tratamiento o frmaco que se considere adecuado para el nio con dolor, con el conocimiento de la responsabilidad que conllevan nuestras decisiones.El dolor es un aspecto en la prctica clnica diaria (intra y extrahospitalaria). Actualmente existen guas para el manejo del dolor tanto en el continente americano como en el europeo; ambos tienen como base factores ticos para el abordaje del dolor en pediatra, lo que ayuda al profesional de la salud a considerar aspectos que posiblemente no se haban contemplado con anterioridad. Estas guas no necesariamente modifican el comportamiento, sino que mejoran los estndares de atencin, ya que cuentan con programas de reforzamiento de calidad en el trabajo. Para adquirir esta capacitacin, debe mantenerse tanto la lectura, como la capacitacin y la colaboracin multidisciplinaria en nuestros sitios de trabajo, con el afn de disminuir el estrs producido por el dolor en el nio. El tratamiento debe reflejar los avances tecnolgicos, sociales y culturales a los que pertenecemos, con la adecuada apertura o tolerancia a otros credos.En nuestro pas las leyes an no estn encaminadas al manejo del dolor en pacientes en etapa terminal, al mismo tiempo que no es parte de la preparacin mdica bsica, por lo que sera importante considerar ambos aspectos. Por otro lado, deben disearse mtodos sencillos para la valoracin del paciente con dolor en nuestro medio ambiente; al mismo tiempo, falta considerar los cambios que surgen del tratamiento del dolorAunque existen valoraciones en relacin con la intensidad del dolor en diferentes grupos humanos (hispnicos, caucsicos y negros), tambin se deben efectuar
investigaciones sobre poblaciones con culturas distintas y religiones diferentes, y realizar estudios multicntricos y multiculturales para obtener una visin ms amplia de la respuesta en los diferentes entornos. An falta mucho por investigar sobre el manejo del dolor en el neonato, razn por la cual muchos bebs en el mundo estn siendo manejados sin respetar su dignidad. El estudio de la biotica en el dolor en el nio abre un nuevo horizonte para el manejo del derecho por una vida digna
VII. ACTITUD DEL MEDICO ANTE EL DOLOR AJENO:

Es frecuente que nos preguntemos por el sentido del dolor o, ms bien, del sufrimiento, puesto que el dolor forma parte del vivir. No es de extraar que se aluda a l desde diferentes disciplinas, como la pintura, la msica o la literatura. Resulta lgico que nos ocupemos del dolor humano tambin desde un punto de vista tico, dado que el objeto de la tica es la felicidad del hombre y con frecuencia solemos creer que dolor y felicidad no pueden ir de la mano. Siendo el mdico una persona, tambin sufre, aun cuando no siempre lo perciba. Necesita, por tanto, dar una respuesta adecuada al problema del sufrimiento; de lo contrario se ver continuamente enfrentado a dos peligros: la insensibilidad ante el paciente como mecanismo de defensa, y el aniquilamiento, si no hay una adecuada comprensin de la afectividad. La nocin de dolor tambin incluye la percepcin inteligente de males fsicamente no presentes y que constituye el ms tpico modo humano de sufrir. Consiste en considerar cmo afecta a quienes son testigos del dolor. En nuestro caso: cmo
puede afectar al mdico el sufrimiento de sus pacientes? En caso contrario, podemos preguntarnos: por qu no lo afecta?, debiera afectarlo?
Los alumnos de Medicina, estn dotados de afectividad, cuando estn en un ambiente hospitalario, no les son ajenas las circunstancias que enmarcan el hecho patolgico del enfermo, en la medida que el paciente deja de ser para ellos un extrao y se convierte en mi paciente, se crea un NEXO AFECTIVO. Sin embargo, pasan los aos y es posible or: para qu lidocana? En vez del pinchazo de la lido, es el pinchazo del punto Ver que se indica curacin de escaras sin prescribir analgesia o aseos peritoneales sin sedar al enfermo.Resulta necesario incorporar a la formacin profesional mdica el manejo del dolor en su dimensin de experiencia antropolgica. Pareciera que por largo tiempo hemos actuado como si fuera mejor profesional aquel que se basa exclusivamente en lo que la razn es capaz de comprobar, en la medida que ahoga sus sentimientos La diferencia entre el mdico y otros profesionales est en que el primero se ve enfrentado al sufrimiento tempranamente, siendo alumno de pregrado y sin que haya habido ningn tipo de preparacin o advertencia Las escuelas de Medicina se han privilegiado de tecnologa antes que involucrarse con el enfermo y por consiguiente se aprende a ignorar o minimizar las seales de sufrimiento del paciente. Es preciso aprender a convivir con el dolor; que el mdico descubra para s mismo el sentido del dolor, aprender a convivir con el dolor; que el mdico descubra para s mismo el sentido del dolor.
Es necesario intervenir para que los estudiantes de medicina se desarrollen armnicamente como personas. Se corre el riesgo de estar formando unos profesionales deformes, con gran desarrollo intelectual, pero que todava no han resuelto el problema del dolor, con el que se toparn a diario. CLAVES ANTE EL DOLOR AJENO Lucha contra el anonimato Se trata de evitar todo aquello que encierre algn tipo de despersonalizacin del enfermo, como, por ejemplo, decir Que pase el siguiente en lugar de Que pase doa Eulalia Fandez. El paciente, en vez de su pap o su mam; La vescula de las 10:00 horas, por no demorarnos en El paciente de la colecistectoma de las 10:00 horas. Se trata de evitar muchos hbitos arraigados que llevan a poner en primer trmino la patologa y a relegar a la persona. Construir con cada paciente una relacin nica Por qu importa tanto la calidad de esta relacin? La calidad de la relacin mdico-paciente puede afectar no solo las respuestas emocionales del paciente, sino tambin la conducta y evolucin mdica, la adherencia al tratamiento; en definitiva, su recuperacin. La relacin mdicopaciente ha de ser vivida como un encuentro personal y en ese marco han de darse diagnstico y tratamiento. El primer paso para lograrlo es ver al enfermo de una manera integral. Cuando en el proceso de objetivacin de la patologa el mdico pierde de vista al enfermo como un todo, lo convierte en caso, en objeto. Este riesgo estar siempre presente y, por tanto, el mdico deber estar advertido desde que inicia su formacin de pregrado, de modo que en el futuro sea capaz de descubrir en cada enfermo a la persona completa y nica, inabarcable e incognoscible en su totalidad, es decir, el homo humanus. A menudo nos detenemos a considerar las expectativas del mdico: en cuanto a resultado del tratamiento, adherencia del paciente a las indicaciones, y no nos preguntamos por lo que el paciente espera de esta relacin. No olvidemos que el enfermo es el principal protagonista de la historia. Sin enfermo, el mdico pierde su sentido.
Victor Frankl distingue dos modos de enfrentarse al sufrimiento: el del Homo faber y el del Homo patiens. El Homo faber se mueve de acuerdo con dos categoras: xito y fracaso. Tambin intentar aplicarlas a la situacin dolorosa. Es el tipo de persona que llena de sentido su vida produciendo. Busca trascenderse y realizarse a travs de lo hecho. Para este tipo de personas no resulta fcil enfrentar el sufrimiento, pues les quita las riendas de su vida. El dolor viene a desorganizar la intimidad del hombre en toda su estructura vital y psquica. No acepta lo que le sucede y tampoco saca ningn provecho de ello. Vendra a ser el tipo de mdico que reacciona rebelndose ante el enfermo sin posibilidades, se enoja al comprobar que el enfermo no adhiere al tratamiento y, por tanto, no mejora, al punto que puede renunciar a luchar, le plantea que no vuelva y lo remite a otro mdico, pues l no tiene ms que ofrecerle. Y, lo que es ms lamentable, este tipo de mdico sera una estupenda presa para los defensores del suicidio asistido. En cambio, el Homo patiens percibe el mundo de los valores como realizacin personal. Es consciente de que puede realizarse en el fracaso. Para este tipo de persona el solo hecho de no
Conocimiento propio
desesperarse ya constituye una realizacin. Es el mdico que ante el enfermo sin posibilidad de mejora lo acompaa, se da el tiempo de escucharlo, se interesa por las circunstancias que lo rodean. En algunos casos, aunque los controles puedan ser espaciados o las recetas muy simples, el enfermo queda satisfecho. Reconocerse como alguno de estos tipos descritos por Frankl ofrece la posibilidad al Homo faber de aceptar que el problema no est en lo adverso de la situacin, sino ms bien en s mismo. En el valor que le ha atribuido al xito o al fracaso. Les ha atribuido valor de fin, cuando en realidad no son ms que medios. Tanto el xito como el fracaso tienen mayor o menor valor, dependiendo de cmo el hombre se sirva de ellos. Trascender el dolor. Dolor y libertad Trascender el dolor significa ir ms all de la solucin concreta, del ansioltico ms adecuado, en el caso de angustia. Consiste en rescatar otros aspectos presentes en la persona que est padeciendo. Si la relacin mdico-paciente ha sido entendida como un encuentro personal, la experiencia dolorosa puede ser ocasin de crecimiento, tanto para el mdico como para el paciente. Hay muchos casos admirables de enfermos que no solo aceptan su enfermedad, sino que han sabido ver en ella una oportunidad para su crecimiento personal. Ante la situacin dolorosa, ms que obsesionarse por querer entender por qu, se trata de descubrir para qu. Sirva como ejemplo el caso de un paciente en hemodilisis crnica que, como consecuencia de su enfermedad, se vio obligado a dejar el trabajo. Contaba cmo debi vender la casa de veraneo, a continuacin uno de los dos autos, posteriormente la casa en que vivan y cambiarse a una comuna ms sencilla. Mientras estuvo sano, su papel como cabeza de familia haba sido exclusivamente trabajar, ir los viernes a dejar a la familia a la playa y volver a Santiago a seguir trabajando. Deca estar agradecido por la enfermedad pues gracias a ella haba recuperado a su familia. Ahora disfrutaba de ellos. No conviene olvidar que el mdico, an cuando goza de autoridad, conferida por su formacin profesional, en todos los dems aspectos puede aprender de la persona que tiene enfrente (su paciente) y de sus circunstancias. Habr otras oportunidades, quizs la mayora, en que el mdico podr ayudar al paciente a enfrentar el dolor y descubrir el sentido de su sufrimiento. Dolor y felicidad Lo propio del hombre es la bsqueda de la felicidad, la pelea esforzada por alcanzar la propia perfeccin. En este contexto, el dolor es una ocasin de la que el hombre puede servirse para alcanzar esa perfeccin. Por supuesto que aqu no se est planteando resucitar la corriente estoica. Se trata de que el hombre no se destruye por sufrir, sino por sufrir sin ningn sentido. Estas palabras de Victor Frankl tienen la autoridad de quien puede hablar del dolor, porque lo ha experimentado. De todos los personajes de la historia, uno particularmente sensible al sufrimiento ajeno ha sido Jess de Nazareth, quien pas haciendo el bien: hambrientos alimentados, enfermos curados, tres muertos resucitados. Tan cercano al sufrimiento, que l mismo lo asume: Mi alma est triste hasta el punto de morir; quedaos aqu y velad conmigo (Mt. 26, 38) hasta el extremo de dar su
vida en rescate por la humanidad: Nadie tiene amor ms grande que el que da su vida por sus amigos (Jn. 15, 13). Quienes somos cristianos tenemos la oportunidad de descubrir a nuestros pacientes esta posibilidad nica de unir sus sufrimientos a los de Cristo Jess; no hay una empresa de mayor nobleza que la de ser partcipes de la obra de la Redencin. Como afirmara Saulo de Tarso: Suplo en mi carne lo que falta a las tribulaciones de Cristo por su cuerpo, que es la Iglesia
VIII.DOLOR EN PACIENTE TERMINAL/ONCOLOGICO

El dolor es una afeccin subjetiva tanto fsica como psicolgica que le paciente manifiesta como incmoda, molesta y que no le permite llevar a cabo el estilo de vida al que se encuentra acostumbrado. El tratamiento del dolor y la Medicina Paliativa se basan en el control de los sntomas y en dar un soporte emocional correcto a los pacientes y a sus familias. A pesar de los esfuerzos que ponen algunas publicaciones cuyo objetivo es considerar los aspectos bioticas de las intervenciones mdicas, muy pocas han considerado el tratamiento del dolor por eso que abordamos el tema de la tica en el tratamiento del dolor en cuidados Paliativos. El Cdigo de tica y Deontologa Mdica nos manifiesta en sus numerosos artculos que es conveniente prestar mucha atencin sobre este sensacin nunca placentera, precisamente cuando estamos en presencia de conductas de no prestacin de asistencia o de inadecuado tratamiento del dolor. En analgesia, a nivel deontolgico, existen unos lmites claros de actuacin. La obligacin por parte de nosotros es el de aplicar las medidas adecuadas para conseguir el bienestar del enfermo aunque ello conlleve a un acortamiento de su vida (27.1 CEDM), respetando la autonoma del paciente o, cuando ste no pudiera expresarla, teniendo en cuenta las indicaciones que previamente hubiera realizado y la opinin de las personas a l vinculadas (27.2 CEDM). Adems en el art.27.3 del CDEM se menciona que el mdico nunca provocar intencionadamente la muerte de ningn paciente, ni siquiera en caso de peticin expresa por parte de ste. Determinar la etiologa del dolor para tratarlo adecuadamente y conocer bien los frmacos que vamos a manejar en el tratamiento del dolor. Esta por dems afirmar que la competencia de cada profesional de salud debe estar presente en todo el proceso del tratamiento para poder determinar la escala de analgsico que deba administrar en el tratamiento paliativo del dolor y ms an si conocemos el origen el dolor, esto nos permitir hacer uso eficiente de los frmacos o combinaciones de stos. Emplear el tratamiento adecuado para el dolor concreto de ese enfermo que tiene nombre y apellidos. El mdico no debera oponerse al uso de sedativos enrgicos que mitiguen el dolor, aunque ese tratamiento pudiera contribuir involuntariamente a la muerte del enfermo. A la biotica le ayudara mucho si pudiera alcanzar un marco terico para la buena prctica clnica en el tratamiento del dolor en todas sus vertientes, entendida sta de forma amplia, ya que repercutir en el bien del paciente y en sus derechos, que es a lo que todos aspiramos desde el mbito sanitario y desde la propia comunidad a la que servimos. La ayuda de estos protocolo a seguir nos brinda un panorama ms claro de lo que hay que seguir y dejamos de especular en vez de ponernos a continuar mejorando otros aspectos de la biotica. Nosotros enfrentaremos el dolor actuando siempre en beneficio del enfermo, ofrecerle la mejor analgesia posible y buscar los medios ms eficaces y de menos riesgos para tratar el dolor, en otras palabras, debemos ser ben eficientes. Y como mencion el D. Gregorio Maran cuando afirmaba que: un dolor curado justifica toda la vida de un mdico, nos lleva a pensar que ante todo lo expuesto el objetivo
principal es aliviar las dolencias puesto que mantener vivo a un paciente no es sinnimo de logro, ms bien podras estar haciendo un calvario prolongado su enfermedad aparte que la muerte es parte del ciclo natural de la vida y que una muerte digna sin dolor es lo ms cercano a lo que todos como humanos aspiramos algn da. Hoy en da se entiende el dolor como la integracin de tres componentes: el sensitivo, que hace referencia al impulso desencadenado desde los receptores perifricos; el cognitivo, que se relaciona con las conductas que tomamos como reaccin a ste y que integra factores tales como el entorno social y cultural, aprendizajes previos etc.; y el emotivo-afectivo, que hace referencia a nuestras emociones frente a un impulso doloroso y la manera como stas pueden influir en la interpretacin del mismo. La percepcin final del dolor es consecuencia de la integracin de estos tres componentes y depende de la contribucin relativa de uno u otro, de la persona y de la clase de dolor. As, consideramos a este sntoma como la ms compleja experiencia humana y la causa ms comn de estrs psquico y fisiolgico, que involucra al ser humano en una amplia gama de trastornos. El dolor oncolgico es un problema de gran magnitud. Aparece en un 40 % de los pacientes en las etapas inicial e intermedia del cncer y hasta en un 70 90 % en estadios avanzados. Generalmente esta relacionado con la progresin de la enfermedad y provoca un gran impacto sobre la calidad de vida de estos enfermos. S severidad, persistencia y el grado de afectacin da lugar a que se describa como Dolor Total, ya que contiene los siguientes elementos: Fsicos: dao tisular (somtico), compresin o infiltracin nerviosa (neuropatico) y/o visceral Emocionales: depresin, insomnio, enfado, fatiga crnica Sociales: ruptura con su entorno, prdida de la posicin social o problemas econmicos Espirituales: sensacin de culpabilidad, reproches e inseguridad ante la muerte
Las pautas bsicas para el tratamiento del dolor oncolgico seran: -Creer en el dolor del paciente -Definir caractersticas del dolor: localizacin, patrn de referencia, factores que lo modifican -Determinar los aspectos temporales: agudo, crnico, intermitente o incidental -Evaluar estado psicolgico previo, actual y el grado de sufrimiento -Evaluar la extensin de la enfermedad en el paciente -Definir el sndrome doloroso especfico y trazar un recurso teraputico -Individualizar el tratamiento segn las necesidades del paciente En la Declaracin sobre enfermedad terminal, adoptada por la 35 Asamblea Mdica Mundial, en Venecia, octubre de 1983, podemos encontrar estos planteamientos:
El carcter total del dolor en el cncer fue descrito en 1967 por Cicely Saunders, quien enfatiz sobre los distintos componentes de la experiencia del dolor en estos enfermos. Esto implica que requiere un enfoque teraputico total (fsico, emocional, espiritual, social, psicolgico, familiar y moral). Otra manera de expresarlo es el concepto de multidimensionalidad, ya que en la experiencia dolorosa podemos encontrar los elementos que configuran las vivencias propias del enfermo, sus caractersticas, el impacto en las actividades y relaciones sociales y el valor que le atribuyen las distintas culturas. Esta concepcin pone de manifiesto la complejidad y la individualidad de la experiencia del dolor en el paciente oncolgico.
1. El deber del mdico es curar y aliviar en la medida de lo posible el sufrimiento, teniendo siempre a la vista los intereses de sus pacientes. 2. No admitir ninguna excepcin a este principio, ni siquiera en caso de enfermedad incurable o de malformacin. Por otro lado, el Cdigo de tica y Deontologa mdica, en el Artculo 25.1 seala que no es deontolgico admitir la existencia de algn periodo en que la vida humana carezca de valor. Por tanto, la vida del ser humano, portador de enfermedades incurables como el cncer o en situacin de terminalidad, posee un valor inestimable, no inferior al de ninguna otra persona u a otra fase de la vida humana. En el artculo 25.2, al mismo tiempo que rechaza la obstinacin y la inutilidad teraputica, imponeel deber deontolgico de la atencin paliativa al paciente terminal (asistencia al enfermo hasta el final). Por lo expuesto queda claro que el alivio del dolor est implcitamente ligado a la calidad de la atencin del enfermo oncolgico y que el mdico tiene el deber tico y la obligacin moral de intentar hacerlo, con los recursos disponibles y con conocimientos adecuados. Para esto se hace necesario trascender ms all del ser corpreo e ir a lo profundo de la persona, apelando al remedio infalible que humaniza y dignifica el acto mdico: la comunicacin con el enfermo. Por otro lado, bajo la perspectiva de un concepto correcto de muerte digna, la posibilidad de morir dignamente puede frustrarse por muchos motivos, entre los cuales el que ms frecuentemente preocupa al enfermo oncolgico es el dolor. Algunos entienden que ste degrada la muerte. De modo que, al cumplir con el deber tico de aliviarlo, no slo se dignifica la vida, sino tambin la muerte. Principios ticos en Medicina Paliativa y su aplicacin en el manejo del dolor oncolgico: Adems de los principios clsicos de la tica mdica, la medicina paliativa se sustenta sobre cinco principios ticos que se describen brevemente a continuacin: El principio de inviolabilidad de la vida traduce que la vida corporal es condicin necesaria para el ejercicio de cualquier otro derecho. La vida no representa algo extrnseco a la persona humana, sino que es el valor fundamental. De ello se desprende que respetar y promover la vida sea el primer imperativo tico del hombre para consigo mismo y para con los dems El principio de proporcionalidad teraputica sostiene que existe la obligacin moral de implementar medidas teraputicas que guarden una relacin de debida proporcin entre los medios empleados y el resultado previsible. Para ello, debe tenerse en cuenta la utilidad o inutilidad de la medida, las alternativas de accin, los respectivos riesgos y beneficios, el pronstico con y sin la implementacin de la medida; los costos, en el sentido amplio del trmino: cargas fsicas, psicolgicas, morales, sociales, econmicas, etc. El deber moral de poner los medios necesarios para cuidar la salud es parte integrante del imperativo tico de respetar y promover la vida. La correcta aplicacin de este principio, exige actitudes morales fundamentales, como el respeto por la dignidad de cada persona y la compasin .En el caso del paciente con cncer, el tratamiento del dolor siempre ser una intervencin mdica til, porque los resultados favorecern al enfermo, con independencia del estadio de su enfermedad. El beneficio esperado siempre superara los riesgos que algunas tcnicas o frmacos puedan acarrear. Incluso las medidas que se
toman para aliviar el dolor, son en general de bajo costo. Por tanto, al establecer un juicio de proporcionalidad, la terapia del dolor nunca debe ser limitada ni rechazada. El principio del doble efecto (o voluntario indirecto) seala algunas condiciones que deberan darse para que un acto que tiene dos efectos -uno bueno y uno malosea lcito. Estas condiciones son: - que la accin sea en s misma buena o al menos, indiferente; - que el efecto malo previsible no sea directamente buscado, sino slo tolerado; - que el efecto bueno no sea causado inmediata y necesariamente por el malo; - que el bien buscado sea proporcionado al eventual dao producido. Aplicando este principio al tratamiento analgsico con dosis altas de opioides, empleado con frecuencia en el tratamiento del dolor por cncer, se tendr en cuenta que, si lo que se persigue directamente es aliviar el dolor (efecto bueno), habiendo agotado otras terapias que carecen de efectos negativos, no habra inconvenientes ticos en administrarlos, siempre y cuando los efectos adversos como una eventual hipotensin, depresin del centro respiratorio y/o sedacin, no sean directamente buscados, sino slo tolerados, al no disponer de otras alternativas eficaces. En estas condiciones, esta terapia representara el mayor bien posible para ese paciente. Principio de no abandono: sera ticamente reprobable abandonar a un paciente porque ste rechaza determinada terapia. An cuando el mdico considere inadecuado ese rechazo, permaneciendo junto a su paciente y estableciendo una forma de comunicacin emptica, podr tal vez, hacer que cambie de opinin. Sin embargo, este principio tico nos previene tambin frente a otra forma ms sutil de abandono. En trminos generales, se puede decir que los profesionales de la salud tenemos una mala tolerancia para enfrentar el sufrimiento y la muerte. La atencin de pacientes con cncer , sobre todo en etapas avanzadas de su enfermedad, nos confronta con estas realidades, generando a veces una sensacin de impotencia y la tentacin de evadir su trato, abogando la conocida excusa de no hay nada ms que hacer. El ethos de la Medicina Paliativa nos recuerda que, incluso cuando no se puede curar, siempre es posible acompaar y tambin consolar, poniendo a prueba la verdad de nuestro respeto por la dignidad de toda persona, an en condiciones de extrema debilidad y dependencia. Principales dilemas ticos en el manejo del dolor por cncer (
Todo planteamiento tico a la hora de enfrentar las dolencias de un paciente, debera ir precedido por la mxima kantiana Acta de tal modo que trates a la humanidad, tanto en tu persona como en la del otro, no como un mero medio, sino siempre y al mismo tiempo como fin. Mantener la dignidad humana, es la premisa tica de la actuacin mdica. Slo aliviando el dolor del enfermo con cncer, se consigue mantener su dignidad. Es precisamente el tratamiento del dolor el principal dilema tico cuando se interacta con estos pacientes. Los cuestionamientos bsicos que aparecen son: tratamos este tipo de dolor?, cundo iniciamos la teraputica?, qu frmacos utilizamos? Tal vez parezcan obvias las respuestas, pero infelizmente el tratamiento del dolor es con frecuencia y sin justificacin, ineficaz. Los profesionales de la salud raramente son entrenados en su manejo, no son conscientes de su importancia ni reconocen cundo un paciente debe ser tratado, ni los frmacos necesarios, de acuerdo a los mecanismos de produccin del sntoma. Para organizar y hacer coherente el tratamiento del dolor, en el ao 1986 la OMS present una gua clnica que consista en una escalera analgsica de tres peldaos, que en dependencia de la intensidad individual del dolor, progresa desde los analgsicos no opioides, a losopioides dbiles y luego a los opioides potentes. La terapia paliativa oncolgica y los frmacos coadyuvantes, podan ser integrados en cualquiera de los escalones Durante casi dos dcadas la escalera analgsica de la OMS, ha constituido una excelente herramienta educativa para incrementar los conocimientos farmacolgicos y la disponibilidad de opioides esenciales en todo el mundo. No obstante, los avances en el conocimiento de la fisiopatologa del dolor y la aparicin de nuevos frmacos y nueva tecnologa, hacen que el seguimiento de la escalera analgsica de manera esquemtica, se convierta en una barrera para el adecuado tratamiento de muchos cuadros dolorosos, al obligar al paciente a recorrer los escalones hasta llegar a encontrar el frmaco ms adecuado para su dolor. Es por esto que debe individualizarse el tratamiento a cada paciente segn la fisiopatologa de su dolor y el estadio de su enfermedad. El siguiente dilema tico est relacionado con el empleo de frmacos opioides. Por su efectividad, dosificacin fcil y relacin riesgo /beneficio, sta es la clase ms importante de analgsicos en el manejo del dolor oncolgico de moderado a severo. Generalmente el ms empleado es la Morfina, por su disponibilidad en diferentes formas de presentacin, su farmacologa clnica bien definida y su relativo bajo costo, pero tanto el personal de la salud, como pacientes y familiares evitan su uso por temor a los supuestos efectos adversos que produce. De ah que la mayora de los enfermos con cncer se mantienen con dolor de diversa intensidad a pesar del tratamiento impuesto, porque no se le suministran los analgsicos que precisan o se hace de manera inadecuada e insuficiente. Los pacientes y sus familiares asocian el uso de opioides a la etapa final de la enfermedad: piensan que su prescripcin indica que el enfermo est muriendo. Con frecuencia esta afirmacin es cierta, pero slo en el contexto de que generalmente al enfermo se le concede este beneficio cuando es un moribundo. En tales circunstancias, el uso de la Morfina parece precipitar la muerte del enfermo ya agotado y desmoralizado. Los efectos adversos ms temidos son la depresin respiratoria o la falla cardiaca. Sin embargo, la morfina no es peligrosa si se ajusta la dosis de forma individualizada y con la seguridad de que el dolor que estamos tratando es sensible al analgsico. Muchos autores sealan que generalmente los opioides alargan el tiempo de vida al paciente: evidencias circunstanciales sugieren que el uso correcto de la morfina prolonga la vida del paciente con cncer en la medida en que se ve libre del dolor, en mejor situacin para descansar, dormir , comer y estar ms activo
En lo referido a la posible toma de conciencia que pueden ocasionar, tambin temida por pacientes y familiares, se puede decir que, en trminos generales, existe la obligacin tica de no privar de la conciencia de s mismo a un enfermo sin verdadera necesidad. Sin embargo, cuando se pretende la supresin de la sensacin dolorosa, por el grado de afectacin que provoca, debe instaurarse tratamiento, aunque la narcosis lleve consigo una supresin o disminucin de la conciencia. A veces se pueden utilizar pautas de sedacin en las que exista la capacidad de despertar y llevar o seguir una conversacin consciente. El mdico, por su parte, evita prescribir opioides, o lo hace de modo limitado, por temor a la aparicin de tolerancia y dependencia fsica. Estos fenmenos son esperados en el tratamiento prolongado y no deben confundirse con la dependencia psicolgica o adiccin, pues la confusin de estos trminos lleva a prcticas inadecuadas en la prescripcin, y administracin de opioides para el dolor por cncer y contribuye al subtratamiento. Las instituciones estn ms preocupadas por la posible adiccin a las sustancias controladas, que en la optimizacin del alivio del dolor .Todo esto es resultado de ignorancia sobre farmacocintica y farmacodinamia de los opioides y de sus pautas de administracin en el dolor oncolgico, lo que conduce a regmenes arbitrarios que no erradican el sntoma. No es adecuado ni tico tener a un paciente sufriendo durante das o incluso semanas- mientras recorre los escalones de la escalera analgsica hasta llegar al frmaco adecuado. El dilema esencial en el manejo del dolor por cncer se resume en la capacidad profesional. En 1994, Can y Hammes planteaban: La obligacin de aliviar el sufrimiento es un componente esencial de la tica mdica, es imperativo para los profesionales de la salud mantener la habilidad clnica para conocer el manejo del dolor, incluso cuando los programas curriculares no lo incluyan. Sin embargo, muchos profesionales de la medicina que tratan pacientes con cncer, no son capaces de manejarlos convenientemente cuando estos son aquejados por el dolor: conocen el cncer como enfermedad, conocen que casi invariablemente cursa con dolor, pero tambin conocen que sern incapaces de aliviar el sufrimiento del paciente, debido a su impericia. Este dilema tico se presenta ante la imposibilidad de responder eficientemente a los principios cardinales de la tica. No se puede ser beneficente si no se es capaz de actuar aliviando el dolor porque no se tiene una formacin terico- prctica rigurosa y actualizada para el ejercicio profesional. Se es maleficente cuando, en lugar de abstenerse de realizar acciones que puedan perjudicar a los pacientes, ms bien se abstiene de aliviar el dolor al no proveer tratamiento o hacerlo de forma inadecuada. Tampoco se respeta la autonoma del paciente si se considera en primer trmino que ste no la posee o est disminuida a causa de su enfermedad y no se toman en cuenta sus opiniones y deseos y se le ocultan los detalles de su condicin olvidando que las preferencias y los valores del enfermo son primordiales desde el punto de vista tico. Por ltimo, no se acta con justicia y equidad, si se considera que en estos pacientes ya no queda nada por hacer y no se disponen los recursos necesarios para aliviar su sufrimiento, del mismo modo que se hara con otro tipo de enfermo.La ausencia de programas para el estudio del dolor durante la formacin acadmica del profesional de la salud, es la causa que genera este dilema. Posteriormente, en el desarrollo de especialidades clnicas o quirrgicas que incluyen la patologa oncolgica dentro de sus temas de estudios, el manejo del dolor vuelve a ser minimamente esbozado. A lo anteriormente dicho se le aade el proyecto cada vez ms materialista del hombre, que en la Medicina se manifiesta en un gran desarrollo tecnolgico, que pone a nuestro alcance los recursos materiales para investigar, diagnosticar y tratar enfermedades, pero que humana y ticamente nos aleja del enfermo. La formacin de los profesionales de la salud esta sobrecargada de un
utilitarismo extremo, donde el ser humano no es fin en si mismo. Muchos incluso olvidan el vocablo biotica porque el abordaje de esta disciplina se hace de forma muy somera o porque sencillamente conviene olvidarlo, para minimizar nuestro compromiso con el paciente. Es obvio que, con una correcta formacin profesional, aunada a principios bioticos slidos, sostenidos por la virtud, el mdico sabra conducirse adecuadamente ante el paciente con cncer y dolor. Sabra asistirlo en s usufrimiento tanto desde el punto de vista espiritual, como cientfico. Lo hara entender que el dolor no tiene que convertirse en un factor que controle su vida, hacindolo ms cooperativo ante el tratamiento. Al percibir toda la angustia familiar que se genera alrededor de l, sabra apoyar, guiar y orientar a la familia, despojndola de prejuicios que entorpecen la evolucin del enfermo. Slo siendo capaz tica y cientficamente, podrn vencerse las barreras que obstaculizan el manejo del dolor por cncer, incluso aquellas que tienen que ver con la escasez de recursos, porque slo desde el conocimiento se pueden encontrar alternativas en el tratamiento.
IX.SEDACION COMO ALTERNATIVA EN PACIENTES TERMINALES

Aliviar el sufrimiento del paciente en situacin terminal implica valorar y atender de modo integral las necesidades del enfermo y de su familia ante la muerte. El sufrimiento ante la muerte puede parecer un problema inabarcable. Sin embargo, si se aborda desde mltiples dimensiones (fsica, psicoemocional, social, espiritual, familiar, entre otras), se puede dar respuesta, al menos parcialmente, a las distintas necesidades que se detectan, logrando que el resultado global se perciba como un alivio del sufrimiento En Medicina se entiende por sedacin la administracin de frmacos adecuados para disminuir el nivel de conciencia del enfermo, con el objetivo de controlar algunos sntomas o de prepararlo para una intervencin diagnstica o teraputica que pueda ser estresante o dolorosa. El "Diccionari Enciclopdic de Medicina" proporciona la siguiente definicin: Sedantes: sustancias que disminuyen la sensacin de dolor, o ms exactamente, la excitacin del sistema nervioso central. La accin sedante de muchos medicamentos est relacionada con sus cualidades analgsicas, tranquilizantes e hipnticas, y el tipo de accin que se alcanza depende de la dosis administrada. Relacin de grupos farmacolgicos con propiedades sedantes. Frmacos sedantes: Alcohol Antihistamnicos Anestsicos generales (ketamina, propofol, barbitricos) Escopolamina Opioides Benzodiacepinas Neurolpticos
Sedacin paliativa: Se entiende por sedacin paliativa la administracin deliberada de frmacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la conciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o ms sntomas refractarios y con su consentimiento explcito, implcito o delegado. Sedacin Terminal: Se entiende por sedacin terminal la administracin deliberada de frmacos para lograr el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento fsico y/o psicolgico, mediante la disminucin suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerte se prev muy prxima y con su consentimiento explcito, implcito o delegado. Se trata de una sedacin primaria y continua, que puede ser superficial o profunda. Como puede verse, se entiende la sedacin terminal como un tipo particular de sedacin paliativa que se utiliza en el periodo de la agona. Consideraciones ticas. Cuando un paciente se halla en el tramo final de su vida, el objetivo prioritario no ser habitualmente la salvaguarda a ultranza de la misma sino la preservacin de la calidad de esa vida que todava queda. La falta de comprensin de lo anterior ha llevado en ocasiones a la obstinacin teraputica, con un gran sufrimiento del paciente y de su familia, y a un razonable rechazo social que sin duda ha contribuido a crear el estado de opinin propicio para que algunos soliciten la legalizacin de la eutanasia. En el paciente en situacin de enfermedad avanzada y terminal es francamente maleficente permitir el sufrimiento del enfermo por el miedo de que se pueda adelantar la muerte al buscar el alivio de su sufrimiento. El principio de doble efecto puede aplicarse en el caso de la sedacin, entendiendo que el efecto deseado es el alivio del sufrimiento y el efecto indeseado la privacin de la conciencia. La muerte no puede considerarse como el efecto indeseado, ya que desgraciadamente el paciente fallecer inexorablemente a consecuencia de la evolucin de su enfermedad y/o sus complicaciones. La responsabilidad moral del equipo sanitario recae sobre el proceso de toma de decisiones que se adoptan para aliviar el sufrimiento y no tanto sobre el resultado de su intervencin en trminos de vida o muerte. Condiciones del Principio tico del Doble Efecto: Dado que todo acto puede tener dos efectos, uno beneficioso y otro perjudicial, el principio del doble efecto distingue entre las consecuencias o efectos de un acto, y su intencionalidad. Existen situaciones complejas en la prctica clnica en las que slo es posible conseguir un beneficio (o evitar un perjuicio), causando un mal que no se desea. El efecto negativo est ticamente permitido si no ha sido nuestra intencin provocarlo. Este principio es de aplicacin en el caso de la sedacin paliativa y de la sedacin terminal, Se entiende que el efecto deseado es el alivio del sufrimiento y el efecto indeseado la privacin, parcial o total, de la conciencia. La muerte no puede considerarse como el efecto indeseado, ya que el paciente fallecer a consecuencia de la evolucin de su enfermedad y/o sus complicaciones. La responsabilidad moral del equipo recae en el proceso de toma de decisiones adoptadas para aliviar el sufrimiento, y no tanto en el resultado de su intervencin en trminos de vida o muerte. 1. La accin debe ser buena o neutra.
2. La intencin del actor debe ser correcta (se busca el efecto bueno). 3. Existe una proporcin o equilibrio entre los dos efectos, el bueno y el malo. 4. El efecto deseado y bueno no debe ser causado por un efecto indeseado o negativo Desde el punto de vista tico y teraputico, la sedacin paliativa o terminal es una maniobra teraputica dirigida a aliviar el sufrimiento del paciente y no el dolor, pena o afliccin de la familia o del equipo sanitario.La presencia de un intenso sufrimiento en la familia requiere un mayor grado de dedicacin por parte del equipo sanitario. Por la intensidad y complejidad que ello suele conllevar, debera considerarse como una indicacin de ingreso del paciente en una unidad especfica de Cuidados Paliativos.El agotamiento del equipo debe detectarse y tratarse con los mecanismos de apoyo habituales en Cuidados Paliativos. La sedacin paliativa es una maniobra tcnica y debe procederse segn una gua (protocolo) de aplicacin con unas habilidades tcnicas y una actitud tica (es la finalidad de las presentes recomendaciones). Derechos de las personas en situacin terminal Son derechos fundamentales del ser humano que en la fase final de la vida adquieren un Significado especial, convirtindose en necesidades a las que debemos dar una respuesta adecuada para proporcionar una atencin integral. Algunos de estos derechos son: Derecho a recibir atencin sanitaria y soporte personal (por ejemplo, permitiendo a un familiar permanecer a su lado). Derecho a ser tratado con la mayor dignidad y a ser aliviado del sufrimiento de la mejor forma posible. Derecho a ser atendido por personas cualificadas y motivadas en este tipo de atencin. Derecho a recibir ayuda de la familia y para la familia a lo largo de todo el proceso de la enfermedad. Derecho a recibir informacin detallada sobre su estado de salud, incluyendo los resultados de cualquier exploracin mdica, los exmenes e intervenciones previsibles, los riesgos y los beneficios potenciales, los procedimientos alternativos posibles, el desarrollo del tratamiento y los resultados esperables. Derecho a participar en la toma de decisiones relativas a las pruebas complementarias y al tratamiento. El consentimiento informado del paciente es un requisito previo a toda intervencin mdica.
X.EUTANASIA:
La palabra eutanasia etimolgicamente deriva de los trminos griegos eu y thanatos que significan significa buena muerte, dulce muerte o libre de sufrimientos. Es todo acto u omisin cuya responsabilidad recae en personal mdico o en individuos cercanos al enfermo, y que ocasiona la muerte inmediata de ste con el fin de evitarle sufrimientos insoportables o la prolongacin artificial de su vida. En general, eutanasia significa el hecho de provocar una muerte fcil y sin dolores a un paciente que est prximo a morir por causa de una enfermedad terminal. Fue Francisco Bacn en el siglo XVII quien lo empleo por primera vez. La prctica consistente en administrar las drogas, frmacos u otras sustancias que alivien el dolor, aunque con ello se abrevie su vida
Clasificaciones de eutanasia Existe mucha confusin en cuanto a la forma de calificar la eutanasia actualmente. En el medio hispanohablante se han introducido conceptos provenientes de la evaluacin tica de la eutanasia y se la califica de directa o indirecta en cuanto existe o no la intencin de provocar primariamente la muerte en las acciones que se realizan sobre el enfermo terminal. En el contexto anglosajn, se distingue entre la eutanasia comoaccin y la eutanasia como omisin (dejar morir). Su equivalente sera eutanasia activa y eutanasia pasiva, respectivamente. Tambin se utilizan, en forma casi sinnima, las calificaciones de positiva y negativa respectivamente. 1.-Eutanasia directa: Adelantar la hora de la muerte en caso de una enfermedad incurable, esta a su vez posee dos formas: 1.1.-Activa: Consiste en provocar una muerte indolora a peticin del afectado cuando se es vctima de enfermedades incurables muy penosas o progresivas y gravemente invalidantes; el caso ms frecuentemente mostrado es el cncer, pero pueden ser tambin enfermedades incurables como, la migraa, la obesidad o la depresin crnica. Se recurre, como se comprende, a substancias especiales mortferas o a sobredosis de morfina. 1.2.-Pasiva: Se deja de tratar una complicacin, por ejemplo una bronconeumona, o de alimentar por va parenteral u otra al enfermo, con lo cual se precipita el trmino de la vida; es una muerte por omisin. De acuerdo con Prez Varela "la eutanasia pasiva puede revestir dos formas: la abstencin teraputica y la suspensin teraputica. En el primer caso no se inicia el tratamiento y en el segundo se suspende el ya iniciado ya que se considera que ms que prolongar el vivir, prolonga el morir" Debe resaltarse que en este tipo de eutanasia no se abandona en ningn momento al enfermo. 2.-Eutanasia indirecta : Consiste en efectuar procedimientos teraputicos que tienen como efecto secundario la muerte, por ejemplo la sobredosis de analgsicos, como es el caso de la morfina para calmar los dolores, cuyo efecto agregado, como se sabe, es la disminucin de la conciencia y casi siempre una abreviacin de la vida. Aqu la intencin, sin duda, no es acortar la vida sino aliviar el sufrimiento, y lo otro es una consecuencia no deseada. La eutanasia vista desde diversos aspectos La eutanasia vista desde la medicina El juramento hipocrtico dice: "() establecer el rgimen de los enfermos, de manera que les sea ms provechoso, segn mis facultades y mi entender, abstenindome de cometer todo mal e injusticia. A nadie dar veneno y si alguno me propone semejante cosa no tomar en cuenta la iniciativa de tal sugestin; igualmente me abstendr de aplicar a las mujeres pesarios abortivos. Pasar mi vida y ejercer mi profesin con inocencia y pureza ()" Este juramento todava esta vigente en nuestros das, siendo entonces que lo prctica de la eutanasia se considerar, contradictoria con los principios de la tica mdica. La deontologa mdica impone, los deberes de aliviar el sufrimiento fsico y moral del moribundo, de mantener en lo posible la calidad de la vida que declina de ser guardin del respeto a la dignidad de todo ser humano. Hay varias razones por las cuales la eutanasia no puede ser aceptada: Primero porque se minara la confianza paciente mdico, si el profesional de la medicina que se ocupan de su salud pueden decidir si su caso es digno de curacin o susceptible de eutanasia.
La eutanasia vista desde la dignidad humana. La dignidad humana se invoca tanto para defender la eutanasia como para rechazarla. Para sus defensores, la dignidad humana del enfermo consistira en el derecho a elegir libremente el momento de la propia muerte. Para sus detractores, la dignidad humana sera oponerse a este derecho, por considerarlo una arbitrariedad humana frente a un asunto exclusivamente divino. Evidentemente, tras este uso equvoco del trmino dignidad subyacen distintas concepciones del ser humano, de la libertad, de la ciencia mdica y del conjunto de los derechos humanos. La eutanasia vista desde la religin.
Segundo, el diagnostico y el llamado pronstico hecho por los mdicos nos ofrece garantas. En definitiva en la ciencia mdica no habra una certeza. Siendo aceptable el aforismo. "mientras hay vida hay esperanza". As es que el trmino incurabilidad no es sino un concepto relativo. Pues la naturaleza de cuerpo humano es a veces sorprendente, pudiendo salir muchas veces las personas que se encuentran en coma irreversible de estos. Esta posicin mdica al igual que la posicin de la religin estara de acuerdo con la ortotanasia, al estar a favor de utilizar medicinas paliativas y medios proporcionados, solamente, para prolongar la vida.Actualmente, se ha delimitado bien, que son medios proporcionados para la prolongacin de la vida por parte de los mdicos. As es que se entiende como medios ordinarios o proporcionados los "que estn a la mano y no imponen esfuerzos, sufrimientos o gastos mayores de los que las personas consideran prudentes", para la conservacin de la vida. A diferencia de los medios desproporcionados o que usando medios artificiales, se haga seguir viviendo a una persona, no siendo esta una ayuda de la naturaleza (como pasa en los medios ordinarios por los cuales se utilizar tambin medios artificiales pero como ayuda a la naturaleza para que el enfermo se recupere o no sufra) siendo artificial, considerando esta clase de conservacin de la vida antinatural. La cuestin de la eutanasia, Es un problema mdico? La eutanasia, tal y como la plantean los defensores de su legalizacin, afecta de lleno al mundo de la Medicina, puesto que las propuestas de sus patrocinadores siempre hacen intervenir al mdico o al personal sanitario. Pero la cuestin de la eutanasia no es, propiamente hablando, un problema mdico, o no tendra que serlo. La eutanasia merece la misma calificacin tica si la practica un mdico o una enfermera en el tcnico ambiente de un hospital que si la practica, por otro medio cualquiera, un familiar o un amigo de la vctima. En ambos casos se trata de un hombre que da muerte a otro. La eutanasia no es una forma de Medicina, sino una forma de homicidio; y si la practica un mdico, ste estar negando la Medicina. Por qu la eutanasia es la negacin de la Medicina? Porque la razn de ser de la Medicina es la curacin del enfermo en cualquier fase de su dolencia, la mitigacin de sus dolores, y la ayuda a sobrellevar el trance supremo de la muerte cuando la curacin no es posible. La eutanasia, por el contrario, no slo es la renuncia a esa razn de ser, sino que consiste en la deliberada decisin de practicar justamente lo opuesto a la Medicina, ya que es dar muerte a otro, aunque sea en virtud de una presunta compasin. Cualquiera es perfectamente capaz de advertir la diferencia sustancial que existe entre ayudar a un enfermo a morir dignamente y provocarle la muerte. La eutanasia no es una tcnica, un recurso de la Medicina: la eutanasia expulsa a la Medicina, la sustituye. La eutanasia, adems, precisamente por ser la negacin de la Medicina, se vuelve contra el mdico que la practique.
Juan Pablo II, en su encclica "El Evangelio de la Vida" define la Eutanasia como: "Aduearse de la muerte, procurndola de modo anticipado y poniendo as fin "dulcemente" a la propia vida o a la de otro". Y se considera esto como una "cultura de la muerte" que se ve en las sociedades del bienestar, caracterizadas por una mentalidad eficientista, que va en contra de los ancianos y los ms dbiles, caracterizadas como algo gravoso e insoportable, aisladas por la familia y la sociedad, segn lo cual una vida inhbil no tiene ya valor alguno. Y vuelve a definir la Eutanasia como una "accin o una omisin que por su naturaleza y en la intencin causa la muerte, con el fin de eliminar cualquier dolor "situada en la intencin y los mtodos usados". Para tratar de manera adecuada el problema de la eutanasia, conviene ante todo precisar el vocabulario. .(b). Se dejan completamente de lado las cuestiones de la pena de muerte y de la guerra que exigiran consideraciones especificas, ajenas al tema de esta Declaracin. Etimolgicamente la palabra eutanasia significaba en la antigedad una muerte dulce sin sufrimientos atroces. Hoy no nos referimos tanto al significado original del trmino, cuanto ms bien a la intervencin de la medicina encaminada a atenuar los dolores de la enfermedad y de la agona, a veces incluso con el riesgo de suprimir prematuramente la vida. Adems el trmino es usado, en sentido ms estricto, con el significado de causar la muerte por piedad, con el fin de eliminar radicalmente los ltimos sufrimientos o de evitar a los nios subnormales, a los enfermos mentales o a los incurables i la prolongacin de una vida desdichada, quizs por muchos aos que podra imponer cargas demasiado pesadas a las familias o a la sociedad. Por eutanasia se entiende una accin o una omisin que por su naturaleza, o en la intencin, causa la muerte, con el fin de eliminar cualquier dolor. La eutanasia se sita pues en el nivel de las intenciones o de los mtodos usados. Ahora bien, es necesario reafirmar con toda firmeza que nada ni nadie puede autorizar la muerte de un ser humano inocente, sea feto o embrin, nio o adulto, anciano, enfermo incurable o agonizante. Nadie adems puede pedir este gesto homicida para s mismo o para otros confiados a su responsabilidad, ni puede consentirlo explcita o implcitamente. Ninguna autoridad puede legtimamente imponerlo ni permitirlo. Se trata en efecto de una violacin de la ley divina, de una ofensa a la dignidad de la persona humana, de un crimen contra la vida, de un atentado contra la humanidad. Podra tambin verificarse que el dolor prolongado e insoportable, razones de tipo afectivo u otros motivos diversos, induzcan a alguien a pensar que puede legtimamente pedir la muerte o procurarla k otros. Aunque en casos de ese gnero la responsabilidad personal pueda estar disminuida o incluso no existir, sin embargo el error de juicio de la conciencia -aunque fuera incluso de buena fe - no modifica la naturaleza del acto homicida, que en s sigue siendo siempre inadmisible. Las splicas de los enfermos muy graves que alguna vez invocan la muerte no deben ser entendidas como expresin de una verdadera voluntad de eutanasia; estas en efecto son casi siempre peticiones angustiadas de asistencia y de afecto. Adems de los cuidados mdicos, lo que necesita el enfermo es el amor, el calor humano y sobrenatural, con el que pueden y deben rodearlo todos aquellos que estn cercanos, padres e hijos, mdicos y enfermeros. La eutanasia vista desde la doctrina penal. Muchos pases buscan el reconocimiento legal de esta prctica. Son diversos los argumentos que defienden los partidarios de la eutanasia para que pueda ser legalizada, algunos de esos argumentos son: si una persona tiene "sufrimientos intolerables" y pide la muerte, las dems personas obedecen debido a la compasin que les embarga.
Otros manifiestan que si un paciente se encuentra en fase terminal de una enfermedad incurable, sucede lo mismo que el caso anterior, configurando el llamado homicidio por compasin. Para otros es un argumento slido la falta de control sobre los excesos y abusos que pueden producirse al practicarse la eutanasia de manera clandestina. En muchos casos sealan que la prctica de la eutanasia es un asunto privado, es decir, entre el paciente y su mdico (este argumento es muy utilizado). Los dos primeros argumentos mencionados se refieren a casos dramticos pero a mi parecer no son argumentos razonables para legalizar la eutanasia, pues las personas deben comprender que el dolor puede disminuir con determinados medicamentos pudiendo mejorar en cierta forma nuestra vida, adems no podemos disponer de nuestra vida, pues es una falta de respeto hacia uno mismo, y mucho menos podemos disponer de la vida de los dems. Cuando los partidarios de la eutanasia quieren evitar "excesos o abusos" dan a entender que en determinadas circunstancias, la prctica de la eutanasia no es un exceso o un abuso, pero lo que realmente solicitan es una legislacin permisiva y no restrictiva. Algunos pases estn a favor de la eutanasia, pases como Holanda, Blgica, ya han legalizado la eutanasia, de igual forma lo realiz el Estado de Oregon en E.E.U.U. Suiza y Colombia tienen legislado que la eutanasia no es un delito, pues ayuda a las personas en fase terminal a morir, siempre que se haya realizado una autorizacin clara y precisa. Para ser precisos la legislacin suiza acepta la eutanasia pero no todos sus tipos, pues esta prohibida la eutanasia activa. Y en Colombia la Corte Constitucional de ese pas resolvi que el reconocimiento del respeto a la dignidad humana, y la autonoma en su Constitucin, obliga a interpretar que el Cdigo Penal Colombiano no castiga la eutanasia realizada con el consentimiento del paciente; limitando la aplicacin del artculo 236, que pena el homicidio por piedad con prisin menor al homicidio simple ( de seis meses a tres aos), a los casos donde no exista voluntad de la victima. Holanda es el primer pas donde la eutanasia se practica abiertamente, la ley holandesa permite terminar con la vida de otra persona, ya sea por un doctor o por el deseo expreso de un paciente teniendo en cuenta que "la demanda al doctor debe ser voluntaria, explcita y cuidadosamente considerada y se debe de haber hecho repetidamente." Para la realizacin de la eutanasia activa deben realizarse las siguientes condiciones: debe existir solicitudes del paciente, y estas deben ser repetidas y bien informadas. La enfermedad debe ser mental o fsica incurable. Se debe haber agotado todas las dems opciones asistenciales. Debe existir la aprobacin de otro mdico a dems del que va a realizar la eutanasia. Y debe existir documentacin de los hechos. No se considera como condicin para la aplicacin de la eutanasia activa a la evaluacin de un psiquiatra o psiclogo, lo cual dificulta determinar si existe un cuadro depresivo. La legislacin holandesa considera que la eutanasia no es considerado un delito si el mdico respeta una serie de cdigos estrictos, es decir: el enfermo debe estar sometido a un sufrimiento insoportable, no debe existir ninguna perspectiva de mejora, debe expresar repetidamente su voluntad de morir, el mdico debe consultar por lo menos a otro colega antes de tomar la decisin, el mdico est obligado a informar inmediatamente a un juez, un especialista en tica y a otra autoridad medica. En Blgica la mayora esta de acuerdo con la aprobacin legal de la eutanasia, as podemos ver en diversos informes que el 72% de los belgas estn a favor de la eutanasia; y por ello existe una norma aprobada subdividida en 16 artculos, entre ello destacan: El mdico deber asegurarse de que el paciente sea mayor de edad y se encuentre en plenas facultades mentales. El mdico debe verificar que la enfermedad sea incurable y provoque un sufrimiento fsico o psquico constante e insoportable.
La eutanasia en el Per Situacin legal de la eutanasia en el Per. Nuestro Cdigo Penal, en el ttulo referido a los Delitos contra la vida, el cuerpo y la salud, tipifica el delito de "Homicidio por piedad", en el artculo 112 del citado cuerpo normativo; no se utiliza pues el trmino eutanasia. El artculo 112 del Cdigo Penal seala lo siguiente: "El que, por piedad, mata a un enfermo incurable que le solicita de manera expresa y consciente para poner fin a sus intolerables dolores, ser reprimido con pena privativa de libertad no mayor de tres aos". Tal como seala el Dr. Luis Alberto Bramont-Arias Torres , especialista en Derecho Penal, nuestra legislacin ha tipificado en el homicidio por piedad a la eutanasia activa, mas no a la pasiva (no prolongar artificialmente la vida de quienes indefectiblemente estn destinados a la muerte, en la medida en que tal alargamiento slo traiga efectos de sufrimientos), ni la indirecta (que supone el adelantamiento de la muerte -que se conoce como cierta- mediante el suministro de medicamentos que sirven para mitigar el dolor fsico del enfermo). Pero, no obstante tipificar el homicidio por piedad, el legislador lo ha atenuado disponiendo una pena mxima de 3 aos pues brinda vital importancia al consentimiento expreso y voluntario del enfermo, colocando al que realiza la eutanasia como un mero colaborador, por lo que es este acto de colaboracin lo que se castiga. As, existen tres aspectos fundamentales para concluir que estamos, legalmente, frente a la figura de la eutanasia activa u homicidio por piedad: el mvil de piedad que es el que impulsa al autor del hecho, la peticin expresa y consciente de la vctima y la existencia de dolores intolerables que hacen difcil la vida del paciente.
XI. CASO CLNICO

Paciente de 18 aos, portador de leucemia linfoide aguda (LLA). Tratado con quimioterapia de primera lnea, con respuesta parcial, por lo que se inicia tratamiento con drogas de segunda lnea con respuesta completa. Estando en fase de consolidacin, presenta cuadro de cefalea intensa, asociado a nauseas y vmitos. Estudio posterior demuestra recada en SNC. Se maneja con quimioterapia de tercera lnea y corticoides para la hipertensin endocraneana con respuesta no significativa y con importante toxicidad inducida por las drogas citotxicas. No habiendo ms medidas de tratamiento curativo, se decide iniciar manejo paliativo. Por presentar dolor refractario a manejo mdico habitual se plantea utilizar opioides por bomba de infusin continua segn requerimientos del paciente. Se prev que las dosis utilizadas podran tener importantes efectos secundarios: el paciente probablemente permanecer en sopor profundo, con alteracin del patrn respiratorio que requerir suplementos de oxgeno y KNTR para el manejo de secreciones de va area, sin descartarse el uso de sonda Foley para diuresis y/o SNG para alimentacin. Se plantea a la familia la alternativa de manejo propuesta, as como los riesgos y consecuencias, quienes finalmente a aceptan la implementacin de las medidas analgsicas.
Anlisis tico
Definicin del dilema tico Si bien el caso nos plantea una serie de dilemas ticos (proporcionalidad de medidas de alimentacin en un paciente terminal; competencia de la familia para tomar decisiones; eleccin del lugar de permanencia del enfermo) la pregunta que analizaremos se refiere ms
bien a las consecuencias de las medidas de analgesia: es correcto privar a alguien de su conciencia solo para aliviar un sntoma?, es ticamente lcito someter a una persona a medidas paliativas que impliquen riesgos importantes, incluso el de acortar la sobrevida? Referencia a principios ticos involucrados De los 4 principios tradicionales de la biotica (Beneficencia, No-maleficencia, Autonoma y Justicia), en este caso se ven fundamentalmente involucrados los 3 primeros. Es bastante claro que medidas como la analgesia estn destinadas a hacerle un bien al paciente: quitarle el dolor, y de no tener otras consecuencias no merecera mayor anlisis. Sin embargo, en este caso el principio de la beneficencia entra en conflicto con los otros dos. Por un lado tenemos efectos no deseados deletreos (tendencia a hipoventilar, mal manejo de secreciones, necesidad de sonda Foley para manejo de orina, permanencia en hospital) que podran llevar a mayores complicaciones (infecciones respiratorias o urinarias) y eventualmente podran adelantar el fallecimiento del paciente, con lo que no se respetara el principio de Nomaleficencia; por otra parte, el nivel de sedacin alcanzado con los analgsicos le significa verse privado de la conciencia, y esto implica la inhabilidad para ejercer la autonoma. Debemos considerar, que la conciencia es uno de los principales bienes con que cuenta el hombre, por lo que privar a alguien de ella, sin causa muy justificada, es extremadamente grave. Informacin clnica ticamente relevante Tenemos absoluta certeza tanto del diagnstico como de la resistencia de la enfermedad a las medidas teraputicas disponibles. En este momento, no quedan ms alternativas de manejo con intencin curativa (sin respuesta a tercera lnea de quimioterapia, con toxicidad importante), y por lo tanto, de efectuar algn tratamiento, debiese ser con intencin paliativa. El dolor de este paciente se debe a la infiltracin de las meninges por clulas tumorales y al edema causado por esta infiltracin. El manejo de este sntoma pasa por la disminucin del nmero de clulas malignas (que en este caso no es posible, por no responder a quimioterapia y haber sido irradiado previamente en la misma zona afectada como parte del protocolo de tratamiento de LLA), y por la disminucin del edema con corticoides (respuesta parcial). Debido a la pobre respuesta en la paliacin de los sntomas a las medidas habituales, es necesario utilizar analgsicos. Dentro de este grupo, las drogas de menor potencia (AINES, Paracetamol y opioides dbiles) no parecen tener ningn rol debido a la severidad del cuadro en este paciente, al igual que los frmacos destinados a disminuir dolores de tipo neuroptico (Gabapentina, Amitriptilina), por no ser ste el mecanismo que explica el origen del dolor. De los analgsicos que tendran algn rol en este paciente tenemos a los opioides de mayor potencia. Todos comparten los mismos efectos adversos a dosis equipotentes, principalmente retencin urinaria, depresin respiratoria y sedacin. Es por esto que usualmente se implementan medidas especiales en pacientes con tales niveles de opioides: Sonda Foley (para diuresis), SNG (para alimentacin), suplementos de O2 y KNTR (para manejo de secreciones de va area). Estas medidas no estn exentas de complicaciones (infecciones urinarias y respiratorias). Alternativas de accin En base a la informacin clnica disponible, podemos plantear tres posibles conductas a seguir: Definir otros sntomas a paliar, sin utilizar drogas que pudieran afectar su nivel de conciencia. Tendramos un paciente despierto, pero con cefalea invalidante. Dar analgsicos segn requerimientos del paciente, aunque eso signifique un compromiso de conciencia importante (sopor profundo).
Dar analgsicos con un tope segn el grado de conciencia mximo tolerado. Probablemente el paciente estara con un compromiso de conciencia farmacolgico de menor intensidad (somnoliento), confuso y con cefalea intensa, sin poder asegurar una adecuada relacin con el medio externo.
Propuesta de solucin tica Esta situacin, muy corriente en medicina paliativa, pone al mdico en la posicin de elegir entre realizar o no un determinado acto, a sabiendas de que tiene efectos secundarios evidentemente adversos. En relacin a esto surge la teora del doble efecto. Este principio seala algunas condiciones que deben darse para que un acto que tiene dos efectos uno bueno y uno malo sea moralmente lcito. Estas condiciones son: que la accin sea en s misma buena o, al menos, indiferente; que el efecto malo previsible no sea directamente querido, sino slo tolerado; que el efecto bueno no sea causado inmediata- y necesariamente por el malo; que el bien buscado sea proporcionado al eventual dao producido.
Implementacin prctica de la solucin Para asegurarnos de proporcionar al paciente el mximo confort posible, no basta con paliar el sntoma principal: de poco sirve tener un paciente sin cefalea, pero muriendo deshidratado. Por lo tanto se implementaron no solo las medidas de analgesia, sino tambin de alimentacin (SNG, bien instalada, revisada con frecuencia, por la que se administran papillas), diuresis (Sonda Foley para evitar globo vesical), uso de laxantes (para evitar constipacin inducida por opioides), suplementos de O2 y KNTR.
Es necesario, por lo tanto, distinguir claramente entre el acto en s, la intencionalidad de mi accin, el efecto deseado y los efectos secundarios. En el caso que estamos analizando, la motivacin es proporcionarle al paciente una mejor calidad de vida, entendiendo esto como un bienestar no solo fsico, sino tambin psicolgico, social y espiritual. La accin es administrarle al paciente opioides parenterales en dosis suficiente para conseguir mi efecto bueno, esto es, eliminar un sntoma deletreo. Es importante recalcar que la dosis de analgsico utilizada para producir mi efecto bueno es tan elevada, que produce el efecto malo (privar al paciente de conciencia y eventualmente acortarle la sobrevida), pero mi eleccin de droga y dosis no busca, y si fuera posible evitara, tales consecuencias. La relacin entre sedacin y analgesia no es causa-efecto, sino que ocurren en forma independiente; no sera lo mismo, si usramos otros frmacos que por su efecto depresor de la conciencia impidiese al paciente percibir el dolor. Probablemente lo ms difcil de establecer en este caso es la proporcionalidad entre el bien conseguido y el dao producido, debemos recordar que los cuidados paliativos buscan el bienestar del paciente como un todo (biolgico, psicolgico, social, espiritual) y debemos tener en consideracin los intereses que existan en estas otras esferas para evaluar la proporcionalidad de las consecuencias de nuestras acciones; alguien puede preferir mantener la conciencia a pesar del dolor para participar de determinados eventos familiares, o preferir sentir algn grado de dolor porque tiene para esta persona un sentido religioso del que no quiere verse privado. En el caso que estamos analizando, la relacin mdico-paciente previamente establecida permiti tener fundados conocimientos respecto de las preferencias del paciente, por lo que, en conjunto con la familia, se tom la decisin de privilegiar las medidas de analgesia an a costa de la sedacin.
XII. CONCLUSIONES:
El alivio del dolor debe considerarse como un derecho fundamental de la persona humana. En nuestros das muchas personas han llegado a una indolencia ante el sufrimiento y el dolor ajeno, como si este no existiera o no fuera algo sin importancia. Es por ella la imperiosa necesidad de humanizar el dolor; en especial en el personal de salud ya que ellos son las personas que trataran directamente a personas con dolor, y al insensibilizarse ellos la medicina se despersonalizara y se constituir como una medicina vaca, al desprenderse y desatenderse de su aspecto vital: El paciente. Para que el enfermo en fase terminal pueda ejercer su derecho a una muerte digna deber recibir, si lo desea, el tratamiento correcto para el dolor fsico, alivio del dolor psicolgico y apoyo adecuado para el dolor espiritual La ausencia de una adecuada evaluacin y manejo del dolor, vulnera los principios ticos bsicos de respeto a la persona humana: beneficencia, no maleficencia y justicia. El mdico para poder ayudar a su paciente a sobrellevar el dolor que presenta debe tener acitud basada en algunas claves como tener con cada paciente un relacin nica, luchar con esa despersonalizacin del enfermo, as como ayudar a ver en su enfermedad una oportunidad para su crecimiento personal. El valor trascendente de la Medicina no est slo en la aplicacin exitosa de tcnicas clnicas de vanguardia y de alto costo, sino ms bien en comprender que cada uno de nuestros pacientes, tienen un proyecto de vida particular y nico y que siempre debe prevalecer la dignidad de la persona, por lo que el desempeo del mdico debe ser orientado a no vulnerar los principios bioticos y a siempre buscar evitar y aliviar el dolor de los mismos.
XIII. BIBLIOGRAFIA:
Constitucin Poltica del Per - 1993 Cdigo de tica y Deontologa del Colegio Mdico del Per La Eutanasia en el Cdigo Penal Peruano. Un Anlisis Dogmatico a partir de una perspectiva crtica. Jos Luis Medina Frisancho. Magister en Derecho Penal por la Pontificia Universidad Catlica del Per.
http://www.tc.gob.pe/legconperu/constitucion.html http://ebookbrowse.com/9-la-etica-en-la-asistencia-al-paciente-con-dolory-sufrimiento-doc-d402888533 http://bvs.sld.cu/revistas/spu/vol32_4_06/spu09406.htm http://www.clasaanestesia.org/revistas/colombia/HTML/ColLa_Etica_En_La_Asistencia_ Al_Pac.htm http://www.encolombia.com/etica-medica-capitulo-XIV.htm http://personaybioetica.unisabana.edu.co/index.php/personaybioetica/arti cle/view/949/1927
LISTA DE ARTCULOS CIENTFICOS

1. Fuentes Muro Oscar Luis XV: ENFOQUE BIOTICO EN LOS CUIDADOS PALIATIVOS EN PACIENTES CON CNCER DE MAMA AVANZADO. MSc. Anaysa Cristina Rizo Vzquez,I MSc. Elisa Gasca Hernndez,IDra. Marln Molina Lus,II MSc. Niurka Virginia Diaz TorresIII 2. Gasco Arteaga Leslie Eliana: EL DOLOR INFANTIL, UN ACERCAMIENTO A LA PROBLEMTICA DESDE LA BIOTICA Rev Cubana Pediatr vol.84 no.3 Ciudad de la Habana jul.-set. 2012 3. Guevara Cotrina Cristhian Junior: EL ALIVIO DEL DOLOR COMO UN DERECHO HUMANO. F. Brennan y M. J. Cousins 4. Lozano Burga Yenny: EL DERECHO A NO SENTIR DOLOR, ASPECTO TICOS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR, por Enrique Soler Company 5. Herrera Cercado Luis Romain: ETICA MEDICA Y DOLOR de Fernando Miguel Gamboa Antiolo Servicio de Medicina Interna, Comite de Etica Asistencial, Hospital Universitario de Valme, Universidad de Sevilla, Espaa 6. Gonzales Yovera Jhean Gabriel: ASPECTOS BIOTICOS EN EL MANEJO DEL DOLOR POR CNCER .Dra. Tania Prez-Castaeda Jorge 7. Huaman Seminario Yasmina del Pilar: EVALUACIN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN DEL PACIENTE CON DOLOR EN FASE TERMINAL: estudio descriptivo transversal 8. Mendoza Hernandez Alexander Eber: LA SEDACIN TERMINAL. ASPECTOS TICOS-A. Azulay Tapiero-Servicio de Medicina Interna. Hospital Dr. Moliner. Serra, Valencia 9. Mas Golac Ciro: LA TICA Y EL PACIENTE CON CNCER-DrC. Jorge Santana lvarez ; Lic. Mara de los ngeles Miranda Ramos ; Lic. Jorge Yenier Santana Cajigal 10. Mendoza Castillo Aldo Fabrizio DESICIONES MEDICAS AL FINAL DE LA VIDA DE LOS NIOS,Armando Garduo Espinosa1, Ofelia Ham Mancilla2, Alejandra Cruz Cruz2, Estela Daz Garca2, Cristina Reyes Lucas2

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UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ETICA Y PACIENTE CON DOLOR

HUAMAN SEMINARIO YASMINA

Chiclayo , Marzo 2013

TICA Y PACIENTE CON DOLOR.

III. ASPECTOS ETICOS DEL DOLOR:

TICA Y PACIENTE CON DOLOR.

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ENFOQUE ETICO DEL DOLOR

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V.TRATAMIENTO DEL DOLOR:

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TICA Y PACIENTE CON DOLOR.

VI. CONSIDERACIONES BIOETICAS DEL TRATAMIETO DEL DOLOR:

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VII. ACTITUD DEL MEDICO ANTE EL DOLOR AJENO:

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VIII.DOLOR EN PACIENTE TERMINAL/ONCOLOGICO

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IX.SEDACION COMO ALTERNATIVA EN PACIENTES TERMINALES

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TICA Y PACIENTE CON DOLOR.

XI. CASO CLNICO

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TICA Y PACIENTE CON DOLOR.

LISTA DE ARTCULOS CIENTFICOS

TICA Y PACIENTE CON DOLOR.

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