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Los trabajos originales y revisiones que se exponen durante el congreso virtual de Anestesiologa, como en otros cursos y congresos tradicionales o presenciales, no estn sometidos a revisin pareada (peer review), nicamente se examinan y editan para darle el formato correspondiente. Al final de las presentaciones encontrars una seccin de Preguntas y Respuestas relacionadas con el tema desarrollado; mismas preguntas que probablemente se incluirn en el examen final del congreso virtual. No todos los artculos contienen Preguntas y Respuestas. Este documento PDF es para uso exclusivo del VIII Congreso Virtual Mexicano de Anestesiologa 2011 (8CVMA 2011). Es propiedad del autor y de Anestesilogos Mexicanos en Internet, AC.

Dra. Mara Teresa Ambolumbet Matienzo Anestesiloga. Hospital Santa Brbara, Sucre, Bolivia. Correo: teambo@hotmail.com

CONSIDERACIONES ANESTESICAS EN EL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS

INTRODUCCION La diabetes mellitus (DM), es hoy en da un problema de salud pblica por su alta prevalencia mundial. Aunque no todos los pases han realizado estudios epidemiolgicos que arrojen datos exactos es importante conocer la magnitud, prevalencia y proyecciones de esta epidemia. (1) Fig. 1/Tabla 1. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha pronosticado que en el ao 2030 la DM afectar a 370 millones de personas, lo que supone un aumento de un 114% con respecto a las cifras publicadas el ao 2000. (2) Es una endocrinopata que fue definida por la OMS como una enfermedad crnica, que aparece cuando el pncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la que produce. IMPORTANCIA DE LA DM PARA EL ANESTESIOLOGO La glucosa es una fuente de energa vital y la insulina facilita el movimiento de la glucosa en las clulas en un proceso que requiere de potasio y fosfato. Los glbulos rojos, el cerebro la cicatrizacin de heridas y la mdula suprarrenal requieren glucosa como combustible, aproximadamente 2 mg / kg / min. La insulina es una hormona que regula el azcar en la sangre. El efecto de la diabetes no

controlada es la hiperglucemia, que con el tiempo daa gravemente muchos rganos y sistemas, especialmente los nervios y los vasos sanguneos. (3) Figura N 1

El anestesilogo se enfrenta a diario con una poblacin creciente de pacientes diabticos y diabticos no diagnosticados. Se dice que aproximadamente el 50% de los diabticos son intervenidos quirrgicamente al menos una vez en su vida, alrededor del 17.4% de ellos presentan algn tipo de complicacin. (4) La DM y su alta prevalencia se asocian al aumento de la expectativa de vida, la obesidad y la inactividad; en Latinoamrica la tasa anual de crecimiento de los mayores de 60 aos es del 3 al 4% y la prevalencia de DM en ellos es del 20%. El grupo etreo ms afectado se encuentra entre 40-59 ao. En el ao 2030 se espera que pase al grupo de edad 60-79, con unos 196 millones de casos. (5) La altura parece ser un factor protector, poblaciones sobre los 3,000 metros sobre el nivel del mar, tienen proporcionalmente una prevalencia igual a la mitad de la encontrada en poblaciones similares a menor altura. (6) Las organizaciones de salud o los mdicos, debieran disponer de sistemas de vigilancia epidemiolgica que les permita dimensionar el problema de la DM y controlar la evolucin de sus pacientes. Es importante el diagnstico precoz, para incorporarlos a programas de prevencin secundaria en las fases tempranas de la enfermedad; el objetivo es mantener al paciente con niveles de glicemia normales y pesquisar precozmente las eventuales complicaciones que pudiera presentar. (7) El conocimiento de esta patologa es determinante para un manejo perioperatorio ptimo ya que representa un reto para el anestesilogo, por la alta morbimortalidad que se asocia a ella y los altos costos que implica el tratamiento de las complicaciones. Los diabticos tienen una frecuencia dos a tres veces mayor de presentar trastornos cardiovasculares que la poblacin sana. (8) El paciente diabtico es considerado un paciente de alto riesgo en trminos de morbimortalidad perioperatoria, por el compromiso del sistema nervioso autnomo y de rganos vitales derivado del curso de su enfermedad. (9) DEFINICION DE DIABETES Los criterios para el diagnstico de DM han evolucionado en los ltimos aos. Actualmente son tres los criterios que la definen y que se encuentran presentes inequvocamente o en dos das distintos: (10) a) Los sntomas de la DM (poliuria, polidipsia y prdida de peso inexplicable) ms el resultado de una muestra aleatoria mayor o igual a 200 mg/dL. b) Glicemia en ayuno (>8 horas) de 126 mg/dL. El valor normal es menos de 100 mg/dL.

c) Glicemia igual o mayor de 200 mg/dL, 2 horas despus de la ingestin oral de 75 g de glucosa. Normalmente la glicemia debe ser menor de 140 mg/dL. d) Cifras entre 140 y 199 mg/dL, despus de dos horas de la prueba de tolerancia a la glucosa, se considera intolerancia a la glucosa. La DM se clasifica en DM Tipo I y II. Tabla 1. Entre la aparicin de la hiperglucemia y el diagnstico de DM tipo II, pasan entre 2 a 10 aos, por lo que las complicaciones micro y macrovasculares se desarrollan antes del diagnstico, de ah la alta morbilidad. (11) Tabla 1. Clasificacin de la DM* Insulino-dependiente (tipo I) Edad de inicio Infancia hasta los veinte aos. Pncreas no puede producir insulina (enfermedad autoinmune). Insulina. La insulina no dependiente (tipo II) Sesenta aos, en ocasiones menos. El cuerpo no puede utilizar la insulina adecuadamente. Dieta e hipoglucemiantes orales.

Patologa

Tratamiento

* Esta es una clasificacin general y hay un considerable solapamiento. La obesidad es una causa comn de tipo II, el pncreas no puede producir suficiente insulina para el tamao del cuerpo. La dieta y los hipoglicemiante inicialmente pueden ser suficientes, pero finalmente la administracin de insulina puede ser necesaria.

Existen sndromes asociados, como el Sndrome X, Sndrome metablico o sndrome de intolerancia a la glucosa, que refleja la asociacin entre hiperglicemia, hipertensin, obesidad y dislipidemia, con el desarrollo de DM y riesgo cardiovascular. Otros tipos de MD como la diabetes gestacional y la debida a dficit gentico de funcin de las clulas de Langerhans, enfermedades difusas del pncreas excrino, enfermedades autoinmunes y otras endocrinopatas asociadas a exceso de hormona de crecimiento, cortisol y glucagon. El reconocimiento clnico de la diabetes gestacional es importante, porque el tratamiento y la monitorizacin fetal antes del parto, puede reducir la morbimortalidad perinatal. (12) TERAPIA FARMACOLOGICA El tratamiento de la DM est basado en tres tipos de frmacos: 1. Medicamentos que incrementan la secrecin de insulina (sulfonilureas, y no sulfonilureas). Su mecanismo de accin es unirse a un receptor especfico de membrana en la clula beta de Langerhans, estimulando la secrecin de insulina (secretagogo de insulina). Las sulfonilureas estn indicadas en el diabtico insulinopnico, con bajo peso, que presenta hiperglicemia en ayuno. Estos hipoglicemiantes pueden inducir hipoglicemia severa al estimular la secrecin de insulina; tambin favorecen la elevacin de peso, aspecto importante que debe ser considerado en los diabticos que ya tienen sobrepeso. La molcula de sulfonilurea se une a un receptor especfico de membrana, que se trata de una subunidad de un canal de potasio ATP-dependiente, que se cierra al unirse la sulfonilurea a este

receptor, despolarizndose la clula, abrindose los canales de calcio voltaje-dependientes, y aumentndose la concentracin de calcio citoslico, lo que va a llevar, por ltimo, a la secrecin de grnulos preformados de insulina. Las sulfonilureas de primera generacin son: tolbutamida, clorpropamida, tolazamida, acetohexamida. La clorpropamida (Diabinese NR) es de vida media prolongada 24 a 48 horas. Tienen vida media larga de hasta 72 h. Producen hipoglucemia frente al ayuno prolongado. Las sulfonilureas de segunda generacin son: glibenclamida, glipizida, gliburida, glicazida. Excepto la gliburida, son de vida media corta, entre 1.5-5 horas, pero sus efectos hipoglucemiantes son evidentes durante 12-24 horas. El mecanismo de accin de las sulfonilureas son: - Promueven la secrecin de insulina por el pncreas. - Se unen a receptores especficos de sulfonilurea en la clula beta pancretica. - Cierran el canal de potasio ATP dependiente, disminuyendo la entrada de potasio y promoviendo la despolarizacin de la membrana de la clula beta. - Se produce influjo de calcio, translocacin de grnulos secretorios a la superficie celular y extrusin de insulina a travs de exocitosis. - La insulina liberada por el pncreas entra a la vena porta. La hiperinsulinemia portal suprime la elevada tasa basal de produccin heptica de glucosa. - La disminucin de la glicemia en ayuno con terapia con sulfonilureas est estrechamente relacionada con la inhibicin de la produccin heptica basal de glucosa. Las no sulfonilureas de vida media ms corta, tienen su pico de accin a los 30-60 minutos, pueden administrase antes de iniciar el ayuno y reiniciarse inmediatamente despus. 2. Medicamentos que incrementan la sensibilidad a la insulina (biguanidas y tiazolidinedionas). El mecanismo fundamental de las biguanidas es inducir una disminucin en la sntesis heptica de glucosa al disminuir la gluconeognesis y la glucogenolisis. Se normaliza la glicemia, siendo infrecuente la hipoglicemia. Las biguanidas, cuyo nico hipoglicemiante es la metformina (Debeone, Glucophage) est contraindicado en pacientes con insuficiencia renal (creatinina >1.5 mg/dL), insuficiencia cardaca congestiva, insuficiencia respiratoria, insuficiencia heptica, y cualquier patologa que incluya acidosis lctica. No se recomienda en pacientes bajo estrs; por ejemplo, es muy importante suspenderse la metformina 48 horas antes de una intervencin quirrgica y reiniciarse una vez que se restaure la realimentacin oral. La metformina es la primera eleccin en el paciente diabtico obeso, porque el mecanismo fisiopatolgico fundamental en estos pacientes es la resistencia a la insulina. La complicacin ms seria de las biguanidas es la acidosis lctica, no deben administrarse antes de ciruga mayor y reiniciarse cuando el paciente est estable.

El mecanismo de accin de las biguanidas es: - Mejora sensibilidad del tejido heptico y tejidos perifricos (msculo) a la insulina. - La metformina inhibe la gluconeognesis heptica in vivo e in vitro. - Se ha provisto evidencia de un efecto inhibitorio directo de la metformina en la glucogenlisis heptica. - La metformina mejora la sensibilidad del tejido muscular a la insulina a travs de efectos directos e indirectos. - Metformina no tiene efectos directos en la funcin de las clulas beta.

Las tiazolidinedionas: la troglitazona y sus derivados reducen consistentemente los niveles de triglicridos plasmticos 10 a 20%, y aumenta los niveles de HDL colesterol 5 a 10%. Mecanismo de accin de las tiazolidinedionas: - El efecto hipoglucemiante de la troglitazona y otras tiazolidinedionas est asociado a la habilidad de estas drogas para mejorar la sensibilidad a insulina. - Al igual que las biguanidas, la troglitazona afecta primariamente tejido heptico y tejido muscular. - En los pacientes con DM 2 tratados con troglitazona la sensibilidad de los tejidos perifricos a insulina mejora. Sin embargo, slo los pacientes en los cuales la produccin heptica de glucosa disminuye experimentan un descenso de las glucemias de ayuno. - Incrementa significativamente la sensibilidad de los tejidos perifricos a la insulina mientras que afecta la sensibilidad heptica a Insulina slo modestamente. - Su efecto adverso es la retencin de lquidos. Son de accin ultralenta, 6-12 semanas para alcanzar su efecto mximo. La acarbosa es un inhibidor de alfa glicosidasas, inhibe competitivamente la habilidad de las enzimas del ribete en cepillo del intestino delgado para degradar oligosacridos y disacridos a monosacridos (maltasa, isomaltasa, sucrasa y glucoamilasa); til en diabticos tipo II de inicio reciente. Mecanismo de accin de la acarbosa: - Retarda la digestin de los carbohidratos, se retarda la absorcin a segmentos ms distales de intestino delgado y colon. - Enlentece el proceso digestivo absortivo, retarda la entrada de glucosa a la circulacin sistmica, permitiendo a la clula beta ampliar el tiempo para aumentar la secrecin de insulina en respuesta al aumento de los niveles de glucemia en plasma.

El reemplazo con insulina tiene como objetivo reproducir la respuesta fisiolgica a la ingesta de alimentos. Existen diferentes tipos de insulina.

3. Medicamentos que disminuyen la absorcin de glucosa o de lpidos. La repaglinida (Novonorm) es un derivado del cido benzoico que estimula la secrecin de insulina. Es un secretagogo de la insulina, no sulfonilurea, que requiere la presencia de glucosa para su accin y que trabaja unindose a un canal de potasio ATP dependiente. Ningn esquema actual en monoterapia trata todas las alteraciones fisiopatolgicas de la DM 2, ni logra detener la progresin de la enfermedad. INTERACCIONES - La clonidina reduce las necesidades de insulina y mejorar el control de la glucemia. - Los beta mimticos con efectos tocolticos, o la inyeccin de corticosteroides para acelerar la maduracin pulmonar fetal pueden desequilibrar la DM. - Antiagregacin plaquetaria y anticoagulacin: se debe valorar la relacin riesgo beneficio para su continuidad e interrupcin. - Alcohol: mayor riesgo de acidosis lctica en intoxicaciones alcohlicas agudas. - Cimetidina: inhibe la secrecin renal de la metformina, a nivel tubular. - Furosemida: puede aumentar la concentracin de metformina. - Contraste yodados. - El Danazol posee efecto diabetgeno. Se emplea como un inhibidor de la funcin gonadal, en la endometriosis. - Clorpromazina: a dosis elevadas (100 mg/da) posee efecto hiperglucemiante. - Agonistas beta: tienen efecto hiperglucemiante. Reforzar la vigilancia de la glucemia y glucosuria. - Embarazo y lactancia: la metformina est contraindicada durante el embarazo; en la lactancia debe administrarse con precaucin.

FACTORES DE RIESGO EN EL PACIENTE DIABETICO. CONSIDERACIONES ANESTESICAS Es importante considerar los siguientes aspectos:

Sndrome Stiff Joint Neuropata autonmica Denervacin simptica funcional Desequilibrio electroltico Ateroesclerosis difusa Neuropata perifrica Hiperglicemia Hipoglicemia Cetoacidosis Deshidratacin Insuficiencia renal Isquemia miocrdica Disfuncin inmunolgica

Dificultad para la intubacin. Hipotensin arterial y bradicardia durante la anestesia. Gastroparesia. Infarto miocrdico silente. Disritmias cardacas. Insuficiencia vascular, infarto al miocrdico, enfermedad oclusiva vascular perifrica. Prdida de sensaciones en extremidades inferiores. Hiperosmolaridad, hiperkalemia, deshidratacin y coma. Taquicardia, hipertensin arterial y coma. El ayuno, alcohol, septicemia, insuficiencia heptica y la malaria pueden provocarla. Hiperosmolaridad, hirperpotasemia. Hipervolemia, acidosis metablica y coma.

La micro y macroangiopata aumentan directamente la necesidad de una intervencin quirrgica y la aparicin de complicaciones quirrgicas, debido a las infecciones y las vasculopatas. (14) Ver las siguientes imgenes.

NEUROPATIA AUTONOMICA Conlleva denervacin miocrdica. Los pacientes con DM frecuentemente desarrollan neuropata, por lo general una polineuropata simtrica distal sensorial o motora, con un grado variable de afectacin autonmica. La disfuncin autonmica, que es de particular importancia para el anestesilogo, es detectable hasta en el 40% de los diabticos tipo I, y 17% en pacientes diabticos tipo II. Slo una pequea proporcin de estos pacientes son sintomticos, con signos y sntomas como la gastroparesia, hipotensin postural, sudoracin, diarrea diabtica y la parlisis de vejiga. Tabla 2: Deteccin de la neuropata autonmica en la DM Pruebas de neuropata autonmica Medir la presin arterial sistlica, acostado y luego de pie. Medir la tasa de respuesta del corazn a la respiracin profunda. Respuesta normal Disminucin menor de 10 mmHg. Aumento mayor de 15 latidos/min. Respuesta anormal Disminucin mayor de 30 mm Hg. Aumento menor de 10 latidos/min.

Simptico Parasimptico

Nota: si est por encima detectados, los pacientes corren el riesgo de presin arterial inestable, isquemia miocrdica, arritmias, reflujo gstrico y la aspiracin, la incapacidad para mantener la temperatura corporal bajo anestesia.

Las manifestaciones de neuropata autonmica diabtica incluyen taquicardia en reposo, intolerancia al ejercicio, hipotensin ortosttica, tensin, estreimiento, gastroparesia, disfuncin sudomotora, alteracin de la funcin neurovascular, saciedad temprana, vejiga neurognica, impotencia e hipertensin arterial. (15) GASTROPARESIA Al paciente diabtico siempre hay que considerarlo con estmago lleno. Las principales caractersticas clnicas de este trastorno son saciedad temprana, anorexia, nusea, vmito, malestar epigstrico e hinchazn. HIPERGLUCEMIA La hiperglucemia puede daar irreversiblemente el endotelio vascular por varios mecanismos: 1. Cambios en la membrana celular. 2. Aumento en la glucosilacin no enzimtica (GNE). 3. Incremento del estrs oxidativo (EO). La hiperglucemia tiene sobre las clulas un efecto tanto agudo (cambios reversibles) como crnico (cambios irreversibles). El efecto agudo que induce dao vascular est condicionado por el flujo excesivo de glucosa a travs de varias vas metablicas no dependientes de insulina para su transportacin. (16) La hiperglicemia afecta la cicatrizacin de heridas al alterar la produccin de colgeno, dando como resultado la disminucin de la fuerza tensil de las heridas quirrgicas. Adems, tiene efectos adversos en la funcin de los neutrfilos, disminuyendo la quimiotaxis, la fagocitosis y la capacidad bactericida. (17)

La hiperglucemia produce glucosilacin de las protenas. Estas protenas, a nivel articular, inducen una disminucin en la movilidad, llevando al Sndrome de la articulacin rgida. Los pacientes con este ltimo sndrome presentan dificultad para unir las palmas de las manos (signo de la oracin). En la articulacin atlanto-occipital, produce rigidez cervical que puede condicionar una laringoscopa e intubacin traqueal difcil (sndrome de articulacin rgida o stiff joint). (18) Aproximadamente en un 30% de los pacientes con DM-I se encuentra dificultad para la intubacin traqueal por rigidez cervical. Algunas de las complicaciones de la hiperglicemia son la deshidratacin (debido al efecto diurtico osmtico de la glucosuria), la acidemia (debido a la acumulacin de cido lctico y/o cetocidos), fatiga, prdida de peso y prdida de masa muscular (debido a la liplisis y protelisis en la deficiencia absoluta de insulina). La cetoacidosis es poco frecuente en la DM-II, pero suele ser un sntoma de la DM-I. NEFROPATIA DIABETICA La nefropata que se presenta en el paciente con DM conlleva micro y macroalbuminuria. Debe evitarse la administracin de drogas nefrotxicas, precaucin con las que se eliminan por va renal y las que se fijan a la albumina (p. ej., etomidato, lidocana), ya que al disminuir sta, aumenta la droga libre en el plasma as como sus efectos y duracin. La hipertrofia glomerular es una alteracin estructural precoz de la nefropata diabtica, tanto en la DMI como en la DM-II. Esta hipertrofia glomerular fue descrita por primera vez por el mdico francs Pierre-Francois-Olivier Rayer, en 1839; obviamente, en un paciente con DM-II: En la diabetes se encuentra hipertrofia de la corteza renal... sin ninguna otra anormalidad excepto hipertrofia... los vasos se encuentran aumentados de tamao y los corpsculos de Malpighi son mucho ms prominentes. La evaluacin del riesgo cardaco puede ser hecha aplicando las guas del Colegio Americano de Cardiologa y la Asociacin Americana de Cardiologa, que asocian predictores clnicos, tipo de ciruga, estrs hemodinmico, sangrado y estado funcional del paciente. Los estadios de la nefropata diabtica son (tomado de National Kidney & Urologic Diseases Information Clearinghouse): - Estadio I: Asintomtico. Aumento de la filtracin glomerular. Examen general de orina y creatinemia normales. Sin alteracin histolgica alguna. - Estadio II: Aparece aproximadamente despus de 5 aos de evolucin. Silente. Funcin renal normal, sin albuminuria. Alteraciones mnimas en el glomrulo, como inicio de engrosamiento de membranas basales o ligero aumento de la matriz mesangial. - Estadio III: Microalbuminuria (>30 mg de albmina en 24 horas o 20 mg/L de orina). Creatinemia normal. La hipertensin arterial asociada puede empeorar la lesin renal. Expansin mesangial y de las membranas basales. - Estadio IV: Proteinuria persistente y disminucin la funcin renal. Creatinemia igual o mayor de 1.3 mg/dL en la mujer o varones de menos de 65 kg de peso, o igual o mayor de 1.5 mg/dL en varones). Puede presentarse como sndrome nefrtico. Histologa: glomerulosclerosis parcheada. Engrosamiento de membranas basales. Expansin mesangial. Aparicin despus de 15 aos del diagnstico. Se asocia a retinopata en ms del 75%, coronariopata en ms del 45% y enfermedad cerebrovascular en ms de 25% de los casos. - Estadio V: Proteinuria. Creatinemia mayor de 2.2 mg/dL, hipertensin arterial. Glomerulosclerosis, lesiones nodulares, fibrosis intersticial, atrofia tubular. Aparicin, en general, despus de 20 aos de evolucin. La presencia de microalbuminuria es un signo de nefropata incipiente y se usa como anlisis para la deteccin precoz de la afectacin renal.

MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE CON DM Debe estar basado en el trabajo integral de un equipo multidisciplinario para optimizar los resultados. (19) Los objetivos son: Prevenir crisis de hipo o hiperglicemia. Prevenir la hiperosmolaridad srica. Prevenir la cetoacidosis diabtica. Evaluacin preoperatoria integral. Adecuado manejo de lquidos parenterales. Manejo de euglicemiantes. Monitorizacin estrecha e la glicemia y otros signos y sntomas. Eleccin correcta de la tcnica anestsica.

El volumen de pacientes con DM obliga al anestesilogo a tener un amplio conocimiento del compromiso patolgico del rgano terminal que acompaa al estado diabtico, los cuales son insospechados o estn ocultos. La evaluacin perioperatoria debe estar dirigida a identificar anormalidades en los diferentes rganos y sistemas, y el manejo intraoperatorio debe estar enfocado a proteger y preservar la funcin de estos rganos. El anestesilogo, durante la valoracin prequirrgica, debe establecer el riesgo de complicaciones, esto no slo en base al ya conocido diagnstico de DM en su paciente, sino en los daos orgnicos ya establecidos que pudieran provocar que una ciruga de urgencia e incluso una electiva, resulten con una evolucin trpida. (20) El examen fsico debe incluir:

- Presin arterial en clinostatismo y bipedestacin. - Fondo de ojo. - Examen de las vas respiratorias. - Palpacin de tiroides, ya que los pacientes con DM-1 tienen una asociacin del 15% con la Tiroiditis de Hashimoto y la Enfermedad de Graves. - Examen cardiolgico. - Examen abdominal (hepatomegalia). - Evaluacin del pulso por palpacin y auscultacin cardaca y pulmonar. - Examen de los pies. - Examen de la piel (sitios de inyeccin de insulina). - Examen neurolgico. Tener precaucin con soluciones glucosadas hipertnicas, manitol, esteroides, diurticos, e hiperalimentacin, porque pueden precipitar coma hiperosmolar. El paciente diabtico tiene tendencia a la hipotermia, cuidar la temperatura en el quirfano; la sangre, lquidos parenterales para lavado peritoneal, deben ser entibiados antes de su uso. La neuropata autonmica provoca "vejiga neurognica" y puede haber retencin urinaria en el postoperatorio. El control de la glicemia en el perioperatorio mejora los resultados, permitiendo enfrentar la ciruga y el postoperatorio inmediato sin el riesgo de una hipoglucemia. (21) El control estricto de la glucemia en pacientes diabticos sometidos a ciruga mayor, ha demostrado que mejora la morbilidad perioperatoria y las tasas de mortalidad. (22) Sin embargo, esta estrategia requiere una monitorizacin frecuente de las concentraciones de glucosa en sangre, para evitar la hipoglucemia. (23) Mantener la glicemia por debajo de 200 mg/dL usando una solucin de glucosa-insulina-potasio (GIK) disminuye la morbilidad perioperatoria aumenta la supervivencia y la recurrencia de eventos isqumicos, y en pacientes crticos tratados con insulina disminuye la necesidad o requerimientos de ventilacin mecnica. (24) La infusin de GIK reduce la mortalidad a travs de varios mecanismos: - Disminuye o suprime los niveles y la captacin miocrdica de cidos grasos libres que son txicos para el miocardio previamente isqumico. La provisin de altas dosis de glucosa puede mejorar la eficiencia de la produccin de energa del miocardio durante la isquemia aguda al convertirse en el combustible preferido del corazn. - Debido a que los niveles intracelulares de potasio se han agotado durante la isquemia, la provisin exgena de potasio aumenta los niveles intra-miocito, elevando el umbral ventricular para arritmias. (25) Gua de administracin de GIK: 1. Programar la ciruga temprano por la maana, sobre todo en nios con DM-I. Esto permite una inyeccin de Insulina SC la noche previa al procedimiento y el inicio de la solucin GIK la maana de la intervencin. 2. Iniciar una solucin GIK una hora antes de la operacin, por lo menos. 3. Solucin GIK: 0.32 UI de insulina por cada gramo de glucosa (insulina 32 UI en solucin dextrosa 10% 1000 mL o insulina 16 UI en solucin dextrosa 5% 1000 mL). 4. Electrolitos y fosfato en sangre deben ser normales, antes de la infusin de GIK. 5. La glicemia no debe ser mayor de 200 mg/dL. 6. No administrar insulina IV la maana de la operacin. 7. Revisar glucosa y potasio en sangre cada hora durante el procedimiento y en la unidad de recuperacin postanestsica.

8. La solucin de insulina que se recomienda es de 32 UI con 20 mEq/L de potasio en 1000 mL de solucin glucosada al 10% a un ritmo de infusin de 100 mL/hora. 9. La solucin puede aumentarse o disminuirse con intervalos de 4 UI. 10. Omitir el potasio si la potasemia es mayor de 5.5 mEq/L o aumentar a 40 UI si el potasio es inferior a 4 mEq/L. Para un mejor control a largo plazo de los pacientes diabticos, debe considerarse la variabilidad de la glucosa en sangre, que difiere segn el tipo de DM, siendo menor en DM-II; adems se ha convertido en un predictivo independiente de la unidad de cuidados intensivos y la mortalidad hospitalaria. (26) El estrs producido por la anestesia y la ciruga activan el eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenales (EHHS) y el sistema renina-angiotensina (SRA), aumenta la secrecin de vasopresina, de catecolaminas, de citoquinas y de hormonas como la hormona del crecimiento (HC) y la hormona adrenocorticotropa (HACT), que a su vez estimulan la secrecin de cortisol. Todo ello se traduce en un incremento del catabolismo y en la retencin de sales y agua para mantener el volumen de fluidos y la homeostasis cardiovascular. La magnitud de los cambios depende del tipo de ciruga, la duracin de la misma, el estrs ocasionado y el desarrollo de complicaciones como la sepsis. La secrecin de cortisol, no se modifica despus de la ciruga menor, mientras que despus de ciruga moderada y mayor puede alcanzar niveles de 50-75 mg/da durante 1-2 das, y 100-150 mg/da durante 2-3 das, respectivamente. (27) El estrs neuroendcrino provoca: (28) - Resistencia perifrica a la insulina. - Incremento de la produccin de glucosa heptica, daando la secrecin de insulina y la utilizacin de las grasas. - Catabolismo proteico exagerado, con potencial hiperglucemia y hasta cetosis en muchos casos. Los problemas inmediatos que enfrenta el paciente con DM son: - La induccin anestsica, su mantenimiento y la ciruga, la respuesta al estrs con secrecin de hormonas catablicas. - El ayuno, que puede ser prolongado despus de procedimientos gastrointestinales. - La alteracin de la conciencia, que enmascara los sntomas de hipoglucemia y requiere controles frecuentes de glucosa en sangre. - Los trastornos circulatorios asociados con la anestesia y la ciruga, que pueden alterar la absorcin de la insulina subcutnea. (29) Los pacientes diabticos sufren de una mayor incidencia perioperatoria de eventos cardacos adversos graves, incluyendo hipotensin arterial, arritmias, hipoxemia, cambios electrocardiogrficos e infarto del miocardio silente, cuyo pico de incidencia es a las 48-72 h despus de la ciruga. La hipotensin ortosttica, es un signo de neuropata autonmica (disautonoma) e indica una posible inestabilidad hemodinmica intraoperatoria. (30) El mantenimiento de un adecuado estado de hidratacin y la infusin intravenosa de insulina constituyen uno de los pilares bsicos del tratamiento intraoperatorio. La posibilidad de variar las dosis de insulina a lo largo de la intervencin justifica la necesidad de realizar controles frecuentes de glucemia. Algunas situaciones especiales como la ciruga urgente o la realizacin de un puenteo (bypass) aorto-coronario requieren esquemas teraputicos especficos. (31)

VALORACION PREOPERATORIA Este tipo de pacientes deben internarse mnimo un da antes de la ciruga y programar su ciruga a primera hora. Valorar: - Potencial va area difcil (VAD). - Valoracin de la funcin renal. - Valoracin de la funcin cardiovascular y la neuropata autonmica, que puede favorecer la inestabilidad hemodinmica durante la ciruga. - Control estricto de la posicin del paciente en la mesa de operaciones para evitar agravar su neuropata. Es importante proteger los puntos de presin. - La gastroparesia diabtica favorece la regurgitacin durante la induccin anestsica. - Las erosiones en las encas o en la comisura bucal durante las maniobras de laringoscopa/intubacin pueden ser difciles de cicatrizar. - En los pacientes insulino-dependientes valorar la cifra de (HbAc1) para determinar el grado de control basal. Los pacientes con cifras superiores a 7% tienen ms posibilidades de descompensacin intra y postoperatoria. La administracin concomitante de otros frmacos, p. ej. corticoides puede descompensarlos. - Laboratorio y estudios de gabinete. La administracin de drogas per os en el paciente con DM se suspende habitualmente durante el perodo perioperatorio. Se recomienda mantener los medicamentos en la maana de la ciruga. La metformina no es necesario suspenderla. Los niveles basales de glucosa deben estar medidos antes de la operacin, ya que ayudan a estratificar a los pacientes segn el riesgo de infecciones postoperatorias de heridas. Es importante evitar la hipoglucemia (igual o menor de 40-50 mg/dL), ya que puede provocar arritmias cardacas y cambios cognitivos despus de incluso pocos minutos. Dado que la hipoglucemia puede ser ms difcil de identificar en un paciente sedado, es necesario medir la glicemia frecuentemente. El paciente insulino-dependiente que va ser sometido a un acto quirrgico programado debe ser internado 2 a 3 das antes, para un correcto estudio clnico y metablico. Deben ser suspendidas las insulinas de accin prolongada. Se debe controlar la glicemia con insulinas de accin intermedia NPH o de accin corta, repartidas en 2 o 3 dosis, de acuerdo a controles por laboratorio o mediante tiras reactivas. La inestabilidad cardiovascular de los diabticos durante la anestesia general, puede deberse a que, en los pacientes con neuropata autonmica, los reflejos homeostticos son menos capaces de compensar los efectos de la induccin de la anestesia, el retorno venoso, el tono vascular y la contraccin del miocardio. Por otra parte, son menos capaces de tolerar la depresin inducida por los anestsicos administrados. Un tercer mecanismo posible es que las alteraciones preexistentes pueden influir en los efectos indirectos de anestsicos sobre la funcin vascular y miocrdica. El manejo de los niveles perioperatorios de glucosa en sangre debe tener objetivos claros para los niveles de glucemia y monitorizacin frecuente para ajustar la terapia a las metas establecidas. El objetivo es mantener los niveles de glucosa en sangre entre 100 y 200 mg/dL; en caso de concentraciones mayores debe corregirse con insulina. Los diabticos tipo I necesitan insulina para evitar la cetognesis, mientras que un nmero de diabticos tipo II requieren insulina para evitar la hiperglucemia significativa. El potasio plasmtico se debe medir por lo menos cada 4 horas, y con mayor frecuencia en caso de requerimientos de insulina. Los niveles de potasio deben mantenerse en 4-4.5 mEq/L, rango para disminuir la incidencia de arritmias cardacas debido a la hipopotasemia.

La DM es un predictivo independiente de accidente vascular cerebral perioperatorio. (32) Se ha visto que la autorregulacin cerebral est afectada en los diabticos. La circulacin de la retina, segn indican los informes, podra representar la circulacin cerebrovascular, debido a que la retina se desarrolla desde el cerebro anterior. Por esto la presencia de retinopata diabtica puede indicar el deterioro de la circulacin microvascular en el cerebro, siendo un indicador importante del riesgo de disfuncin cerebral postoperatoria y de mortalidad, por lo que debe ser evaluada. Algunos estudios muestran que el control estricto de glucemia no tiene un claro beneficio en la mortalidad a corto plazo. (33) Puede, paradjicamente, tener incluso un efecto negativo en los pacientes, por lo que el control moderado debe ser considerado como el mtodo ms seguro y eficaz para los pacientes sometidos a ciruga vascular mayor. (34) Lazar y colaboradores evaluaron la terapia con GIK en una pequea serie de los pacientes de ciruga cardiovascular. Los resultados demostraron que hay menos infecciones, fibrilacin auricular, uso de soporte inotrpico, duracin de la estancia y duracin de la ventilacin mecnica, as como la mejora de 2 aos de supervivencia y una menor incidencia de isquemia recurrente. (35) Existen varios protocolos para la administracin de insulina IV. Davidson y colaboradores (36) disearon un algoritmo basado en el principio de Markovitz, que permite adaptar la dosis para hipo e hiperglucemia tomando en cuenta la sensibilidad a la insulina de cada paciente, al proporcionar mayores correcciones en las dosis de insulina. En los pacientes que recibieron una dosis en bolo de corticoides, l administr mayores dosis de insulina y un algoritmo de correccin ms agresivo. (37) Los pacientes diabticos tienen complicaciones cerebrales durante el perodo perioperatorio con mayor frecuencia que sus homlogos no diabticos. ELECCION DE LA ANESTESIA Factores en el perioperatorio causan cambios en la funcin metablica: - Hay liberacin de hormonas de estrs, catecolaminas y otros mediadores durante la ciruga. - Hay supresin en la liberacin de insulina por los anestsicos inhalatorios y una resistencia inducida a la insulina. - Alteracin del metabolismo de los triglicridos y protenas. Glicemia (mg/dL) 150-200 201-250 251-300 301-350 >350 Insulina subcutnea (UI) 2 4 6 8 10

Aunque no hay clara evidencia de que un tipo de anestesia sea superior a otra en los pacientes diabticos, la respuesta al estrs frente a la ciruga puede ser reducida con combinaciones de anestesia local o regional y la administracin de opioides. La anestesia locorregional juega un papel importante en este tipo de pacientes, tenindose que considerar en los diabticos con neuropata autonmica que existe un incremento de la sensibilidad a la infusin de alfa-adrenrgicos y sus agonistas, atribuible a la denervacin hipersensitiva. (38) La ansiedad y la hipoglucemia producen sntomas semejantes, por lo que no debe sedarse a un paciente diabtico, hasta descartar hipoglucemia. Este hallazgo se atribuye a la denervacin sensitiva y se considera como expresin de la degeneracin nerviosa simptica. La infusin de agonistas alfaadrenrgicos en bajas dosis, en los pacientes con DM, produce incremento importante de la presin arterial (p. ej. fenilefrina) o una venoconstriccin mxima, al compararlos con controles sanos. Debido a que la norepinefrina se encuentra dentro de las terminales simpticas, pero no la fenilefrina, se sugiere

que la hipersensibilidad vascular a las catecolaminas es primariamente determinada por una captacin neuronal reducida para las catecolaminas, ms que por un incremento en la sensibilidad del receptor vascular postsimptico. La anestesia regional podra llevar a mayores riesgos en el paciente diabtico con neuropata autonmica. Como hipotensin profunda, perjudicial en un paciente con enfermedad cerebrovascular o vascular. Los riesgos de infeccin y el dao vascular pueden aumentar con el uso de tcnicas regionales en pacientes diabticos. Altas dosis de anestsicos locales pueden inducir lesin del nervio y reducir el flujo sanguneo de los mismos. Las fibras nerviosas en este tipo de pacientes son ms susceptibles a la toxicidad por anestsicos locales, porque ya sufren de manera crnica isquemia hipxica. (39) La neuropata diabtica afecta la termorregulacin durante la ciruga. La temperatura corporal de los pacientes diabticos con disfuncin autonmica fue menor (35.1 C) en comparacin con los pacientes sanos. (40) El uso de clonidina durante la ciruga mejora la hemodinmica trans y posoperatoria y disminuye los requerimientos anestsicos. Se administra como medicacin preanestsica o durante la induccin anestsica. La incidencia de insuficiencia renal, accidente cerebrovascular, mediastinitis e infecciones de la herida quirrgica es ms frecuente en los pacientes con DM. El etomidato inhibe la sntesis de esteroides adrenales y puede inducir una disminucin en la respuesta glicmica durante la ciruga. (42) Las benzodiazepinas en dosis elevadas disminuyen la secrecin de la hormona adrenocorticotrfica (HACT), lo que a su vez disminuye la sntesis de cortisol y altera la respuesta simptica al promover la secrecin de la hormona de crecimiento, lo que resulta en una disminucin de la respuesta glucmica a la ciruga. Los procedimientos anestsicos que emplean dosis elevadas de opiceos son adecuados, debido a su estabilidad metablica, hemodinmica y hormonal, probablemente por un efecto directo sobre el hipotlamo y otros centros superiores que bloquean por completo al sistema nervioso simptico y el eje hipotalmo-hipfisis-suprarrenales. Se ha observado in vitro que los gases voltiles halotano, enflurano, isoflurano y sevoflurano inhiben la respuesta insulnica a la glucosa de modo reversible y dependiente de la dosis. (43) La recuperacin neuromuscular con el uso de vecuronio puede prolongarse y su accin est potenciada por el uso de agentes inhalatorios. MANEJO ANESTESICO DEL PACIENTE PEDIATRICO El manejo del paciente peditrico debe estar centrado en el control de la glicemia, pues son infrecuentes las complicaciones vasculares, neurolgicas y renales. Es importante identificar patologas coexistentes y evitar la hipoglicemia. En ciruga electiva primero debe lograse un control metablico: electrolitos normales y hemoglobina glucosilada 7-9% en menores de 5 aos, y de 6-8.5% entre 5 y 13 aos. En ciruga urgente toda alteracin metablica debe ser corregida, estos pacientes generalmente estn deshidratados, por lo que la hidratacin y administracin de insulina ser lo prioritario. El manejo se har de acuerdo a su tratamiento de base, su edad, tipo de ciruga para elegir la tcnica anestsica adecuada. (44) El ajuste de insulina y de glucosa es dinmico con monitorizacin horaria. (45)

El manejo del paciente est en funcin del tipo de ciruga, urgencia, tiempo de ayuno y tipo de anestesia. La anestesia general enmascara los sntomas y signos de hipoglucemia, impidiendo su reconocimiento oportuno, obligando a un monitoreo frecuente de los niveles de glicemia en forma horaria. (46) Inicio de accin (horas) 0.5-2 4-6 4-6 <0.25 0.5-1 2-4 3-4 6-10 Pico (horas) 3-4 8-14 8-14 0-5-1.5 2-3 4-10 4-12 Duracin de efecto (horas) 4-6 16-20 16-20 2-4 3-6 10-16 12-18 18-20 24 Duracin mxima (horas) 6-8 20-24 20-24 4-6 6-10 14-18 16-20 20-24 24

Tipo insulina Regular NPH Lenta Lispro Regular NPH Lenta Ultralenta Gargline Recomendaciones:

Nios con DM I o II, tratados con insulina que requieren procedimientos quirrgicos mayores: - Necesitan de insulina an con ayuno para impedir la cetoacidosis. - Deben recibir glucosa en infusin cuando tengan un ayuno de ms de dos horas previo a la anestesia, para prevencin de la hipoglucemia. - Dada la inestabilidad metablica de estos pacientes, deben ser cuidadosamente monitorizados midiendo la glucemia para evitar hipoglucemia e hiperglucemia. - El estrs causado por la ciruga puede provocar hiperglucemia y el aumento de los requerimientos de insulina. - La anestesia puede causar vasodilatacin e hipotensin. Administrar solucin salina normal al 0.9% o Ringer Lactato que debe infundirse rpidamente. En caso de que los lquidos contengan potasio no deben ser infundidos rpidamente. (47) - No ingerir alimentos slidos durante al menos 6 horas antes de la ciruga. - Los lquidos claros (como la leche materna) pueden ser permitidos hasta 4 horas antes de la ciruga. - No administrar la dosis habitual de insulina por la maana. - Al menos 2 horas antes de la ciruga iniciar una infusin de insulina intravenosa. Si la glucemia est elevada (>250 mg/dL), utilizar solucin salina normal e incrementar la frecuencia de infusin de insulina, adems de aadir dextrosa 5% al iniciar la disminucin de la glicemia. - Controlar la glucemia una hora antes de la ciruga y cada 30-60 minutos durante la operacin y hasta que el nio despierte de la anestesia. - Vigilar cada hora la glucemia durante 4 horas despus de la ciruga o durante el tiempo que el paciente est recibiendo insulina intravenosa. - El objetivo es mantener la glucemia entre 90-180 mg/dL utilizando correccin con insulina IV durante la ciruga. Con GIK, en pre-pberes, insulina 1 UI por cada 5 g de glucosa IV; en adolescentes, insulina 1 UI 3 g de glucosa. Ajustar dosis en funcin de la respuesta de la glucemia.

- Una vez despierto el paciente, ajustar la insulina intravenosa para mantener la glucemia en el rango ideal (80-160 mg/dL), sin riesgo de hipoglucemia.
Calculo de requerimientos y del mantenimiento de lquidos intravenosos en 24 horas:

a) Por cada kg de peso entre 3 a 9 kg = 100 mL/kg. b) Por cada kg de peso entre 10 a 20 kg = agregar 50 mL/kg. c) Por cada kg de peso, mayor de 20 kg = agregar 20 mL/kg.

CIRUGIA AMBULATORIA En el 2010 The Society for Ambulatory Anesthesia (SAMBA) aprob, basado en el protocolo Cochrane Collaborative, el control de la glucemia perioperatoria en los pacientes diabticos sometidos a ciruga ambulatoria. Las recomendaciones se basaron en los principios generales del control de la glicemia en los pacientes con DM. La farmacologa de drogas, los datos de poblacin de pacientes quirrgicos y juicio clnico. (48)

[Fuente. Consenso SAMBA]

TIPOS DE INSULINA

[Fuente: Rev. Invest. Med. Sur Mxico]

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PREGUNTAS A continuacin encontrar preguntas relacionadas con el tema expuesto. Las respuestas pueden estar citadas o no en el artculo. Primero contesta mentalmente las preguntas; al final encontrars las respuestas. Este examen debes contestarlo en la seccin correspondiente del campus virtual de anestesiologa. 1. El estrs quirrgico y la anestesia generan respuesta neuroendcrina, que incluye la liberacin de hormonas contrarreguladoras. Cul de las siguientes hormonas NO es contrarreguladora? a) Epinefrina. b) Norepinefrina. c) Tiroxina. d) Cortisol. 2. Su paciente toma clorpropamida o tolazamn como hipoglucemiante oral. Cunto tiempo antes de la ciruga mayor debe suspender el hipoglicemiante oral? a) 12-24 horas. b) 24-36 horas. c) 48-72 horas. 3. La deficiencia de insulina e hiperglicemia pueden conducir a cetognesis, acidosis metablica y proteolisis. Las siguientes son complicaciones, a excepcin de:

a) Hipopotasemia con calambres musculares. b) Diuresis osmtica por hiperglicemia. c) Hiperosmolaridad, hiperviscosidad, trombognesis y edema cerebral. d) Cetognesis y riesgo de cetoacidosis diabtica. 4. Factores que influyen en la descompensacin metablica de la glucosa, a excepcin de: a) Aumento de hormonas contrarreguladoras (adrenalina, cortisol, glucagon, hormona del crecimiento). b) Ayuno (agotamiento del glucgeno). c) Administracin intravenosa de glucosa. d) Deshidratacin. 5. Prepare una infusin de glucosa-insulina-potasio: a) Dextrosa 10% 1000 mL + Insulina 32 UI + Potasio 20 mEq/L, infundir 100 mL/hora. Iniciar la infusin intravenosa una hora antes de la ciruga. b) Dextrosa 5% 1000 mL + Insulina 16 UI + Potasio 20 mEq, 100 mL/hora. Iniciar la infusin intravenosa una hora antes de la ciruga. c) Dextrosa 5% 1000 mL + Insulina 8 UI + Potasio 40 mEq, 200 mL/hora. Iniciar la infusin intravenosa una hora antes de la ciruga. 6. Qu tipo de insulina debe administrarse durante el transoperatorio? a) De accin larga (NPH, lenta) b) Insulina regular humana. c) Lantus Gargline. 7. Si Ud. administra Insulina 4 UI va subcutnea, qu latencia y duracin de efecto tendr? a) Latencia 20-30 min. Duracin 2-3 horas. b) Latencia 5-10 min. Duracin 30-60 min. c) Latencia 45-60 min. Duracin 6 horas. 8. Cul de las siguientes respuestas no es signo o sntoma de la cetoacidosis diabtica: a) Acidosis metablica debido a liplisis. b) Taquipnea y respiracin de Kussmaul. c) Hiperpotasemia, hipernatremia e hipercloremia. 9. Paciente de 45 aos, consciente, obeso mrbido con hipertensin arterial. Laboratorio muestra glicemia mayor de 250 mg/dL, bicarbonato menor de 15 mEq/L, y pH sanguneo menor de 7.3, con cetonemia y cetonuria. Cul es su diagnstico?: a) Hiperglicemia paroxstica del diabtico. b) Coma cetnico. c) Cetoacidosis diabtica. 10. Paciente de 38 aos, con peso menor de lo normal, escasa masa muscular, y que ingresa al servicio de urgencias letrgico, confuso, respuestas pupilares ntegras. Laboratorio muestra osmolaridad plasmtica mayor de 350 mOsm/kg de agua, glicemia mayor de 600 mg/dL y ausencia de cuerpos cetnicos en sangre. Cul es su diagnstico? a) Coma hiperglucmico hiperosmolar no cetsico. b) Hiperglicemia paroxstica del diabtico. c) Coma cetnico. d) Cetoacidosis diabtica.

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