Evaluacin e Intervencin de los Riesgos Psicosociales en Profesionales de Atencin Primaria

Gascn, Santiago Escuela Profesional de Medicina del Trabajo. Facultad de Medicina. C/ Domingo Miral s/n. 50009 ZARAGOZA/ Espaa +34 976 762110/ sgascon@unizar.es Martnez-Jarreta, Begoa Escuela Profesional de Medicina del Trabajo. Facultad de Medicina. C/ Domingo Miral s/n. 50009 ZARAGOZA/ Espaa +34 976 762110/ mjarreta@unizar.es Santed, Miguel ngel Departamento de Psicologa de la Personalidad, Evaluacin y tratamientos psicolgicos. UNED. Madrid Mass, Javier. Garca Arribas, M. ngeles. Bolea, Miguel

ABSTRACT Son numerosos los trabajos sobre evaluacin de los riesgos psicosociales en distintos colectivos profesionales, sin embargo son escasos los que describen intervenciones sobre los mismos. Con el presente estudio se quisieron evaluar los riesgos psicosociales en profesionales de la sanidad con el objeto de disear un tipo de intervencin adecuada dirigida a eliminarlos o mitigarlos. Se consider importante el hecho de implicar a los propios profesionales tanto en la fase de evaluacin como en las fases de interpretacin de resultados, elaboracin de propuestas de intervencin y seguimiento de la misma. Palabras clave: riesgos psicosociales, evaluacin, intervencin. INTRODUCCIN Aunque el colectivo de profesionales de la sanidad ha sido uno de los ms estudiados en relacin a los riesgos psicosociales, muy especialmente con respecto al burnout; son excepcionales las ocasiones en las que se ha determinado cules eran las fuentes de su estrs laboral, qu condiciones de la organizacin eran las causantes y, mucho menos, qu tipo de intervencin poda llevarse a cabo para eliminar o disminuir tales riesgos. Por otra parte, prcticamente la totalidad de los estudios se han realizado desde fuera de la organizacin, sin implicar al personal afectado ni en la evaluacin ni en la intervencin. Con el presente estudio se pretenda involucrar al personal de atencin primaria (mdicos y enfermeros) tanto en la evaluacin de los estresores que afectan a su quehacer diario, como en el diseo de la intervencin posterior, con el fin de asegurar un seguimiento en su aplicacin.

RIESGOS PSICOSOCIALES EN ATENCIN PRIMARIA Riesgos psicosociales Las interacciones entre las condiciones laborales, las caractersticas de la organizacin, las variables relacionadas con la persona, determinan lo que conocemos como factores psicosociales. La Ley 31/95 de Prevencin de Riesgos Laborales, define las condiciones de trabajo como: cualquier caracterstica del mismo que pueda tener una influencia significativa en la generacin de riesgos para la seguridad y salud del trabajador [1], incluyendo como condiciones de trabajo todas aquellas caractersticas del mismo, relativas a su organizacin y ordenacin, que influyen en la magnitud de los riesgos a los que est expuesto el trabajador. De tal manera, podemos definir como factores psicosociales a las variables presentes en el medio laboral que tienen que ver con aspectos de la organizacin, del ritmo de trabajo, de los sistemas de comunicacin y supervisin, que pueden generar satisfaccin o insatisfaccin en los trabajadores y, por lo tanto, repercutir en el trabajo, en la calidad de vida laboral y en la salud de los mismos [2]. A menudo se utiliza este trmino como sinnimo de estrs. Es cierto que el estrs es la caracterstica ms notoria y casi siempre presente en los riesgos psicosociales, pero no es sta la nica respuesta [3]. En todo caso, debemos distinguir los riesgos psicosociales del estrs como respuesta a los mismos y las consecuencias que ste tiene sobre la salud. Entre los factores de riesgo psicosocial que han sido objeto de estudio podemos destacar: la sobrecarga de trabajo, el ritmo del mismo, el grado de control que puede ejercerse sobre l, su contenido, las recompensas (incluyendo en este apartado no slo el salario, sino toda satisfaccin generada por el trabajo), la justicia, el sentimiento de comunidad, los valores de la organizacin, la violencia en el trabajo, la posibilidad de utilizar capacidades personales, etc. [4]. Actualmente, la mayora de los autores estn de acuerdo en clasificar los factores psicosociales en el trabajo en tres grandes grupos: factores relativos a la organizacin, factores relacionados con la tarea y factores propios de la persona. De los distintos modelos que se han ocupado del tema, el denominado demandacontrol, de Robert Karasek [5], es uno de los que ha recibido mayor respaldo emprico al haber relacionado de manera causal los factores psicosociales y sus efectos sobre la salud. Este modelo define cuatro grupos de ocupaciones en funcin de los niveles de demandas psicolgicas y control: activas (alta demanda, alto control), pasivas (baja demanda, bajo control), de baja tensin (baja demanda, alto control) y de alta tensin (alta demanda, bajo control). De tal modo que el estrs no est determinado solamente por el nivel de exigencias laborales, sino por la adecuacin de los recursos y capacidades del trabajador, o control, a estas exigencias o demandas del trabajo. Tal equilibrio entre control y demandas depende, fundamentalmente, de la organizacin del trabajo, y no de las caractersticas individuales de cada trabajador. Johnson y Hall [6] introdujeron la variable apoyo social como moduladora en este modelo, de tal forma que un nivel alto de apoyo social en el trabajo disminuye el efecto del estrs, mientras que un nivel bajo lo aumenta. La relacin entre los factores psicosociales y los diferentes trastornos de salud est slidamente documentada [7]. Existen numerosos estudios que confirman la relacin entre estrs laboral, falta de control y trastornos cardiovasculares [8] y con muy diversas otras patologas [3], [9] accidentes cerebrobasculares, cncer, asma, trastornos gastrointestinales, musculoesquelticos, dermatolgicos, etc.

Aspectos distintivos del estrs en profesionales de la sanidad. El estrs producido por la sobrecarga laboral, la falta de equidad, el escaso reconocimiento, etc., son algunos de los factores comunes que en cualquier profesin pueden producir el desgaste de la persona [10]. A estos se podran aadir algunas variables que son distintivas del ejercicio de la Medicina: el contacto cotidiano con el dolor y la muerte, peticiones excesivas por parte del usuario, incapacidad de responder a ciertas demandas, temor a cometer errores irreparables [11] y, sobre todo el temor a la denuncia, a las agresiones fsicas y verbales y a cualquier tipo de presin por parte de los pacientes. En los ltimos aos hemos asistido a una prdida significativa del apoyo social y de la valoracin que en otro tiempo gozaron los profesionales de la sanidad. Por una parte, el paciente es ms consciente de sus derechos y esto es algo muy positivo -; por otra parte, la salud se ha consolidado en un derecho y existe la creencia de que la Medicina puede curarlo todo. Pero la prctica mdica se mueve normalmente entre unos lmites de incertidumbre. El mdico se enfrenta a un tipo de paciente cada vez ms reivindicativo, que no tolera el error, o que incluso quiere sacar provecho de l. Cada da son ms frecuentes las manifestaciones de violencia por parte de los pacientes hacia el personal sanitario: insultos, amenazas, incluso agresiones fsicas para expresar el desacuerdo con un diagnstico o con un tratamiento. De tal modo, la relacin con el paciente que en situaciones normales es uno de los aspectos ms gratos de la prctica mdica puede llegar a convertirse en la principal fuente de estrs para el profesional. Estos temores, junto con el aumento de denuncias y reclamaciones, propician que se opte, muchas veces, por la medicina defensiva para evitar ser blanco de protestas por las deficiencias del sistema. De los diferentes trastornos producidos por el estrs laboral es, sin duda, el burnout el que ms atencin ha recibido y el colectivo de los profesionales sanitarios el ms ampliamente estudiado respecto a este problema. Aunque se halla extensamente documentado que el sndrome de burnout puede afectar a cualquier tipo de trabajadores, se sabe que son quienes prestan algn tipo de asistencia, especialmente educadores y profesionales de la sanidad, los ms proclives a padecerlo. Una ingente cantidad de estudios en nuestro pas, as lo demuestran [11]. Sin embargo, esta profusin de estudios que vienen a confirmar algo ya conocido desde hace tiempo, contrasta con la falta de programas dirigidos a intervenir sobre el problema. Este hecho es especialmente grave, porque se aborda el problema cuando el trabajador ya est en crisis y en muchos casos es irrecuperable para el mundo laboral. Tanto es as que en nuestro pas, varias sentencias han sentado jurisprudencia dndole al burnout carcter de accidente laboral. Pero este tipo de accidente no se produce de forma sorpresiva, sino que lo hace de modo lento, insidioso y mostrando seales de alarma. Cuando el estrs laboral se convierte en algo crnico, cuando fallan las estrategias para afrontarlo y se intenta sobrellevar la situacin trabajando de forma mecnica, marcando distancias, evitando implicarse, sin tener en cuenta que se trabaja con personas, se estn encendiendo las luces de peligro. El sistema sanitario, con mucha frecuencia, no tiene en cuenta las actitudes, aptitudes y conocimientos de sus profesionales, lo que trae consigo la desmotivacin y desilusin, que a la larga repercutir en un deterioro de la calidad asistencial y en la prdida de buenos profesionales.

OBJETIVOS DEL ESTUDIO Se pretenda conocer, no slo el nivel de estrs y burnout que padecen los profesionales de atencin primaria, sino sobre todo saber qu condiciones del trabajo estaban suponiendo un riesgo, es decir, cules eran las fuentes de estrs laboral. Por otra parte, se pretenda elaborar un plan de intervencin para ser aplicado en los centros a partir de los datos obtenidos y - con el fin de asegurarse de que el plan se mantena en marcha - implicar a los propios profesionales en las fases de evaluacin, diseo de la intervencin, aplicacin, seguimiento y posterior evaluacin de sus resultados. La hiptesis que ha guiado este estudio es que: una vez evaluados los distintos centros de una provincia, con la consiguiente elaboracin de un informe en el que se detallaran cules son los principales factores de estrs, se pudiera disear un plan de intervencin para ser aplicado en ciertos centros. En una posterior evaluacin de la eficacia de la intervencin (pasado un ao) en la que se compararan las puntuaciones obtenidas en los diversos riesgos psicosociales entre los centros en los que se hubiera intervenido y los centros en los que no se interviniera, los primeros mejoraran ostensiblemente en cuanto a niveles de estrs, respecto a los segundos. MATERIALES Y MTODO Debemos diferenciar tres fases en el desarrollo del estudio: evaluacin previa, intervencin evaluacin de los resultados. 1. Evaluacin: Participantes (n= 293). En el estudio colaboraron 14 centros de atencin primaria de una misma provincia (5 pertenecan al rea urbana de la capital, 3 pertenecientes a poblaciones de alrededor de 12.000 habitantes y 6 pertenecientes a ncleos rurales). De los 293 profesionales que participaron, 139 eran mdicos (directivos, mdicos de familia y pediatras), 103 diplomados en enfermera (de los cuales 9 eran directivos) y 51 auxiliares de enfermera. La media de edad fue de 42,6 aos y la proporcin por sexos fue de: 61,3 % mujeres y 38,6% hombres. Instrumentos de evaluacin. A.- Cuestionarios: MBI (Maslach Burnout Inventory. Maslach y Jackson, 1996). [12] Encuesta Chequeo de la organizacin (Leiter y Maslach, 2000). [13] Cuestionario TEEM (Gascn y Martnez-Jarreta, 2005). [14] Ficha de datos personales y laborales. Con el cuestionario MBI se pretenda obtener un ndice de las tres dimensiones de burnout propuestas por Maslach y cols. (Cansancio Emocional, Despersonalizacin y Falta de Realizacin Personal).

La encuesta chequeo de la organizacin de Leiter y Maslach nos ofrece informacin no slo de las dimensiones opuestas al burnout (Energa, Implicacin y Eficacia), sino tambin sobre las posibles fuentes de estrs (sobrecarga, control, recompensas, justicia, comunidad y valores), de la fluidez y cohesin en las relaciones entre trabajadores y supervisin, as como de la percepcin que tienen los profesionales sobre el cambio en diferentes aspectos del trabajo (esta variable es muy importante sobretodo en la fase de evaluacin final de la eficacia de la intervencin) [15]. Por ltimo, aunque los cuestionarios anteriores nos ofrecen informacin sobre varios estresores de origen laboral, entendemos que los profesionales de la sanidad son un sector con aspectos distintivos en cuanto a riesgos psicosociales. Por ello se aplic el cuestionario TEEM que mide el grado de desajuste en la relacin asistencial, el temor a ser agredido o presionado y el temor a daar y a ser denunciado. Este cuestionario proporciona informacin del nmero de agresiones fsicas y verbales que el trabajador ha padecido en el ltimo ao, as como su percepcin de apoyo por parte de la administracin. B.- Metodologa cualitativa (grupos de discusin). Se ofreci tambin la posibilidad de formar un equipo de discusin por cada centro con el fin de discutir de manera abierta y amplia sobre los aspectos positivos y negativos del trabajo, estresores ms comunes, etc., as como establecer sugerencias para una futura intervencin. Esta modalidad fue aceptada en 5 centros. Y precisamente la buena disposicin es lo que nos llev a seleccionarlos para realizar en ellos las intervenciones. Los grupos de discusin estuvieron formados por un nmero de entre 7 y 12 trabajadores, segn los centros. La informacin obtenida en los grupos de discusin fue utilizada como complemento a los cuestionarios y para elaborar un informe con los aspectos que se mostraron comunes a los diferentes centros. 2. Intervencin A partir de los resultados obtenidos en los cuestionarios y en la metodologa cualitativa, y aprovechando cuatro de los cinco grupos de discusin ya formados, se realiz la intervencin en cuatro centros. La intervencin se dise teniendo en cuenta los riesgos que se mostraron ms evidentes, que fueran comunes a la mayora de los centros, dando prioridad a aquellos sobre los que se tuviera poder de actuacin (algunos escapaban al mbito del coordinador del centro). Se opt por no incluir demasiados riesgos sobre los que actuar y centrarse nicamente en dos para que resultase ms factible. Se consider que si se lograban producir cambios en esos dos aspectos determinados, esos cambios podran influir a su vez positivamente sobre otros riesgos y, en todo caso, tras la evaluacin final, decidir si se segua incidiendo sobre ellos, o se afrontaba la intervencin sobre nuevos riesgos. De los 83 participantes en la intervencin, 31 eran mdicos y 52 enfermeros y auxiliares de enfermera. 3. Evaluacin de los resultados Al ao de haberse iniciado las intervenciones, se realiz una evaluacin para comprobar la eficacia de la misma, utilizndose los mismos cuestionarios que en la evaluacin inicial.

Participantes (n= 286) La evaluacin se realiz en los mismos 14 centros de atencin primaria. De los 286 participantes, 136 eran mdicos, 102 diplomados en enfermera y 48 auxiliares de enfermera. La media de edad fue de 41,9 aos y la proporcin por sexos se mantena respecto a la evaluacin inicial. Si bien es cierto que en el lapso de un ao se producen variaciones en la plantilla (jubilaciones, traslados, nuevas incorporaciones, etc.), lo que interesaba en esta fase era la evaluacin de los cambios, comparando al personal de los centros sobre los que se haba intervenido con aquellos sobre los que no se intervino. El sujeto de estudio eran los centros y no los individuos. De tal manera se pudieron realizar comparaciones entre dos grupos: 4 centros sobre los que se haba intervenido y 10 centros sobre los que no se haba intervenido. Por otra parte, se pudieron comparar las puntuaciones pre y post-test en cada grupo. RESULTADOS 1. Fase de evaluacin. Resultados en dimensiones del burnout Se comprueba que un 28% del total de los participantes sufre cansancio emocional (CE), un 33,6% despersonalizacin (DP) y un 71,2% falta de realizacin personal en el trabajo (RP).
Tabla 1. Dimensiones de burnout.

Cansancio emocional Despersonalizacin Falta de realizacin

Nmero de profesionales afectados 28,5% 33,6% 71,2%

La encuesta chequeo en la organizacin nos ofrece informacin sobre el extremo opuesto de cada una de estas dimensiones: Energa, Implicacin, Eficacia.

Tabla 2. Dimensiones opuestas al burnout.

Energa Implicacin Eficacia

Nmero de profesionales 66,6% 69,0% 34,5%

El nmero de profesionales afectados por las distintas dimensiones del burnout es elevado, aunque al ser comparado con otras poblaciones de profesionales de la sanidad que hemos estudiado (profesionales de atencin primaria de otras provincias, hospitales, etc.) queda por debajo de stas. Hubo claras diferencias entre los distintos centros, pero al tratarse de un nmero pequeo de trabajadores por cada uno (casi todos inferiores a 30) se prefiri no

considerarlas y tratar los resultados como pertenecientes a una misma muestra. S que se consideran las diferencias segn la categora profesional.
Tabla 3. Dimensiones de burnout segn categora profesional.

Con CE Con DP Falto de RP

directivo 23,3% 12,5% 64,2%

mdico 31,5 38,2 70,2%

enferm/aux 37,0 32,3 77,9%

Se observa que el cansancio emocional afecta sobre todo al personal de enfermera, siendo el personal mdico el ms afectado en cuanto a despersonalizacin. La falta de realizacin personal en el trabajo es alta en todos los casos, siendo especialmente alta en el caso de los profesionales de enfermera. Resultados de los factores causantes del estrs laboral. La encuesta chequeo de la organizacin (Leiter y Maslach, 2000) nos ofrece no slo los ndices de los factores del burnout, sino tambin de las reas de la vida laboral que resultan crticas y que estn provocando esos ndices de burnout. En un primer anlisis de correlaciones se aprecian las relaciones de estas variables.
Tabla4. Anlisis de correlaciones Rho de Spearman sobrecarga control recompensas comunidad

justicia

valores

CE .51 DP .44 RP .31 Slo aparecen las correlaciones

.46 .47 .38 significativas al

.41 .31 .53 .26 .44 nivel 0,01 (bilateral)

.29 .28

Temor a ser agredido .37 .42 .28

Mediante anlisis de regresin logstica, tomando como Variables Dependientes, por separado, las distintas dimensiones del burnout y como variables predictoras aquellas que mostraron correlaciones estadsticamente significativas con las mismas: sexo, edad, pareja, nmero de hijos, miedo a ser agredido, las seis reas que el cuestionario contempla como verdaderos riesgos psicosociales (sobrecarga laboral, control, recompensas, sentido de comunidad, justicia), se encontraron relaciones estadsticamente significativas entre las dimensiones de la escala de temores y algunas de las reas de riesgo, con las variables de burnout. Concretamente, el factor del cuestionario TEEM (miedo a ser agredido) se mostr como predictor de todas las variables de burnout (medidas con MBI), en Despersonalizacin (p <0,001; Exp. = 1,071), en Cansancio Emocional (p <0,001; Exp. = 1,094), en Realizacin Personal (p <0,001; Exp. = 0,949). De las seis reas de vida laboral propuestas por los autores, la variable sobrecarga predeca el cansancio emocional (p <0,001; Exp. = 3,041) y la despersonalizacin (p = 0,002; Exp. = 1,098); la variable control era predictora de la despersonalizacin (p = 0,004; Exp. = 1,834), mientras que la variable recompensas se mostr predictora de los tres factores del burnout: Despersonalizacin (p <0,001; Exp. = 2,117), Cansancio Emocional (p <0,005; Exp. = 1,184) y Realizacin Personal (p <0,001; Exp. = 3,022). Se encontr un efecto moderador en la variable apoyo respecto a la despersonalizacin (p = 0,004; Exp. = 1,251), es decir que quienes se sienten apoyados por la administracin obtienen puntuaciones de menor despersonalizacin.

Estos resultados concuerdan con los obtenidos mediante metodologa cualitativa en los grupos de discusin. Un equipo compuesto por miembros de los diferentes grupos seleccion aquellos aspectos que fueron comunes a todos los grupos: A) Factores que hacen que el sanitario sufra ms estrs: Exceso de responsabilidad (tener que tomar decisiones en poco tiempo, con pocos datos y de forma constante). Falta de respeto por parte del usuario. Uso indebido de la sanidad. Guardias de 24 horas, sin libranza al da siguiente. Falta de coordinacin entre la Atencin Primaria y los especialistas de hospitales. Enfermera: sector ms accesible al usuario y sobre el que recae demasiada demanda. Interrupciones constantes en el quehacer diario. Pobre comunicacin entre los profesionales y la direccin. Dificultades en la formacin (no ser sustituido por nadie cuando se asiste a un curso). Falta de promocin interna (carrera profesional). Amenazas y agresiones. Falta de apoyo por parte de la administracin y de los superiores. Desde un punto de vista racional, estos factores pueden relacionarse con los ya vistos de: sobrecarga, falta de control, carencia de justicia y de recompensas, miedo a ser agredido y/o denunciado. B) Factores motivadores de la profesin: Reconocimiento por parte de los pacientes. Satisfaccin por el trabajo bien hecho. La propia mejora del paciente, cuando se tiene oportunidad de seguirla. Saber que se forma parte de una ciencia ms grande que la propia parcela. Los factores motivadores hallados se relacionan con formas de recompensa intrnseca al puesto de trabajo y tambin con la realizacin personal por el trabajo.

2. Fase de intervencin Se elabor un informe en el que se detallaban los riesgos psicosociales que aparecieron tanto en la metodologa cualitativa como en la cuantitativa (cuestionarios), as como los factores positivos sobre los que poder apoyar la intervencin. Basndose en estos datos, el equipo encargado de disear la intervencin, del que tambin formaba parte el mismo grupo de profesionales que haba colaborado en la seleccin de temas comentada anteriormente, discuti en varias sesiones acerca de sobre qu riesgos actuar. Como se ha dicho, se prefera intervenir sobre uno o dos, sin pretender abarcarlos todos, para decidir tras la evaluacin final si se continuaba interviniendo sobre ellos, o se trataba de afrontar otros nuevos. Algunos aspectos de la organizacin escapaban al alcance de los centros (mejoras salariales, horarios, etc.), por lo que se acord discutir nicamente sobre aquellos riesgos que podan ser abordados por los propios profesionales. As pues, se decidi centrar la intervencin en los factores referidos a recompensas y justicia.

De manera resumida debe aclararse que se entendieron como recompensas, no tanto las monetarias, sino ms bien las satisfacciones intrnsecas derivadas del trabajo, el reconocimiento de la labor bien realizada por parte de superiores y compaeros; y respecto al factor justicia, la asignacin justa de las mismas, el conocimiento por parte de todos de los sistemas por los que se otorgan, el establecimiento de sistemas de apelacin en caso de desacuerdo y el apoyo a los profesionales por parte de la direccin en los casos de agresiones, amenazas y denuncias. El grupo de cambio de cada centro lleg a un acuerdo con la direccin sobre los aspectos concretos en los que se iba a incidir, as como la descripcin pormenorizada de los mismos. Este grupo sera el encargado de realizar un seguimiento sobre su cumplimiento en reuniones mensuales. Algunos ejemplos de estos aspectos fueron: Formacin: disponer de un profesional como sustituto para asistir a cursos de formacin (hasta entonces, era un compaero el que haca el trabajo de los dos). Investigacin: animar a los profesionales que participen en grupos de investigacin y apoyarles cuando tengan la oportunidad de presentar trabajos a congresos, simposios, etc. Supervisin: ofrecer informacin a los profesionales sobre la calidad de su trabajo (no slo cuando se ha realizado mal). Comunicacin: reuniones peridicas con los coordinadores en las que se exponga de forma sincera los aspectos o problemas que estn preocupando a los profesionales. Apoyo al profesional en todos los aspectos y muy especialmente en los casos de agresiones y amenazas: derecho a no tratar a ese paciente (siempre que no quede desatendido), informacin de derechos legales (denuncia) y apoyo psicolgico en caso de ser necesario.

Como se ha dicho, la intervencin fue aplicada en 4 centros. Antes de su aplicacin se comprob que no haba diferencias significativas entre estos y los otros 10 grupos en cuanto a distribucin de edades, sexo, ndices de burnout, etc.

3. Fase de evaluacin post-intervencin. Al ao de iniciarse la intervencin, se repiti el mismo tipo de evaluacin que al inicio del estudio (medidas en los mismos centros del ndice de burnout, reas de riesgo, percepcin de cambio, etc.). Se compararon estas puntuaciones entre los dos grupos - con y sin intervencin que llamamos grupo A y grupo B, as como dentro de los mismos grupos - antes y despus de la intervencin que llamamos A1 y A2 y B1 y B2 Comparacin entre grupos A-B (intervencin sin intervencin). Se observaron diferencias en la direccin esperada en cuanto a los ndices de burnout, aunque tales diferencias nicamente resultaron estadsticamente significativas en el factor de despersonalizacin. La media de A = 5,30 result inferior a la media de B = 6,89 t284 = -1,761; p = 0,05. Igualmente ocurri con su dimensin opuesta, implicacin, siendo superior la media de A = 18,61 a la media de B = 17,03, t284 =3,621; p < 0,01. Tambin se observaron diferencias en esta direccin en cuanto a las reas de vida laboral (con mejores ndices en el grupo con intervencin, ya que estos factores puntan en sentido positivo). Estas diferencias resultaron estadsticamente

significativas en las variables de: recompensas, donde la media de A = 13,54 result superior a la media de B = 11,78 t284 =2,635; p = 0,05; y con la variable justicia, siendo la media de A = 16,39 a la media de B = 14,40, t284 =3,558; p < 0,01. Aunque las diferencias en las variables control, sobrecarga, comunidad y valores iban en la misma direccin, no resultaron estadsticamente significativas. La variable relativa al desajuste en la relacin asistencial, medida mediante el cuestionario TEEM, mostr diferencias entre ambos grupos, tanto en su factor de temor a ser agredido o presionado, como en su factor de miedo a daar y ser denunciado. Las diferencias slo fueron estadsticamente significativas en ese primer factor, habindose obtenido una media en el grupo A = 19,87 y en el grupo B = 22,18, t284 = - 2,771; p = 0,05. Tambin fue de inters la diferencia encontrada en la variable percepcin de cambio, siendo superior en el grupo A, media = 3,95 que en el B, media = 2,69; t284 =1,459; p = 0,05. Esta variable mide la percepcin que se tiene sobre si los cambios en distintos aspectos (supervisin, innovacin, trabajo en equipo) van a mejor, a peor, o permanecen estables. Comparacin A1 A2 (mismo grupo antes y despus de la intervencin). Al comparar las puntuaciones pre-test y post-test del grupo sobre el que se ha intervenido, se observaron diferencias estadsticamente significativas como en el caso anterior en cuanto al factor despersonalizacin del MBI. La media de A1 = 6,11 (antes de la intervencin) era superior a la media de A2 = 5,30 (despus de la intervencin) t164 = 2,213; p = 0,05. Se hallaron diferencias estadsticamente significativas en la variable recompensas, donde la media de A2 = 13,54 result superior a la media de A1 = 12,19 t164 =2,524; p = 0,04. Habindose observado diferencias en la direccin esperada en las variables de justicia, sobrecarga y comunidad que no se mostraron estadsticamente significativas. Tambin se hall la misma diferencia encontrada al comparar el mismo grupo antes y despus de la intervencin que cuando se compar a los grupos A y B en cuanto a la variable percepcin de cambio, siendo superior en el grupo A1, media = 3,95 que en el A2, media = 2,64; t164 =1,629; p = 0,05. Comparacin B1 B2 (grupo sin intervencin en la evaluacin inicial y final). No se hallaron diferencias estadsticamente significativas en las distintas variables en el grupo sobre el que no se intervino. Si bien es verdad que algunos factores (cansancio emocional, despersonalizacin) mostraban un cierto incremento y el factor justicia un ligero decremento, tales diferencias no mostraron significacin estadstica. Este hecho puede tomarse como confirmatorio de que en el lapso de un ao, sin tomar ninguna medida, los ndices de burnout tienden a incrementarse. DISCUSIN Los resultados anteriores muestran cambios significativos en cuanto a mejora de riesgos psicosociales tras la intervencin. Tales mejoras no se reflejaron en todas las variables, como se esperaba, aunque quiz, el tiempo de un ao no sea suficiente para ser apreciado desde un punto de vista estadstico. El reto est en conseguir que en esos centros se contine en la misma forma de implicarse en cuanto a la evaluacin y la intervencin, asumiendo que la mejora

encontrada no es un fin en s mismo, sino slo un momento de observacin en una dinmica de cambio continuo. Consideramos que los riesgos psicosociales van a estar siempre presentes en un medio como el sanitario en el que se atiende a gran nmero de personas, casi siempre con tiempo insuficiente, muchas veces con cargas emocionales importantes ya que se est trabajando con un bien muy preciado como es la salud. Pero si los profesionales de atencin primaria logran trabajar en un clima de confianza entre ellos mismos, sintindose apoyados por sus directivos, van a poder transmitir esa sensacin a la relacin con los pacientes y mejorar da a da la calidad asistencial que, al fin y al cabo, es el objetivo de todo profesional de la sanidad. AGRADECIMIENTOS Agradecemos sinceramente el apoyo mostrado por la Fundacin MAPFRE-Medicina a la Escuela Profesional de Medicina del Trabajo de la Universidad de Zaragoza para la realizacin de esta investigacin. Agradecemos tambin la colaboracin permanente que hemos recibido y seguimos recibiendo de los profesionales de atencin primaria. REFERENCIAS 1. Ley de Prevencin de Riesgos Laborales. 31/1995. BOE n 269,

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