PROTOCOLO DE VENTILACION MECANICA Guillermo Bugedo Alejandro Bruhn Departamento de Medicina Intensiva Pontificia Universidad Catlica de Chile El presente

protocolo esta dise ado para aplicarse a todo a!uel paciente !ue re!uiera soporte ventilatorio invasivo independiente de su etiolog"a# Este protocolo es $%sicamente una estrategia de ventilacin destinada a prevenir & detectar preco'mente los pro$lemas asociados al manejo invasivo de la v"a a(rea & a la ventilacin con presin positiva# Adem%s) este protocolo de$e ser aplicado en conjunto con otros protocolo de la Unidad de Cuidados Intensivos) particularmente los protocolos de sedacin & manejo hemodinmico) as" como una serie de medidas adicionales) !ue tienen relacin fundamentalmente con el manejo de enfermer"a# Este protocolo pudiera tam$i(n denominarse estrategia protectora de entilacin) por cuanto est% dirigido fundamentalmente a prevenir dos de los pro$lemas principales o$servados durante la ventilacin con presin positiva* a+ el da o inducido por la ventilacin mec%nica) un elemento mec%nico secundario al uso de altas presiones transpulmonares) & $+ infeccin nosocomial) !ue puede ocurrir en cual!uier momento de la evolucin del paciente# !" Preparacin del entilador" ,a preparacin del ventilador de$e ser reali'ado previa a la cone-in del paciente a (ste) idealmente previo incluso a la manipulacin de la v"a a(rea# ,os par%metros a fijar son* a+ volumen corriente) $+ PEEP) c+ frecuencia respiratoria ./0+) d+ /i12) & e+ flujo o tiempo inspiratorio# El ol#men corriente .3t+ puede oscilar entre 4 & 56 ml78g al principio del soporte ventilatorio) siendo menor mientras ma&or compromiso del par(n!uima pulmonar tenga el paciente .9D0A+# As") un 3t : ml78g puede ser iniciado en cual!uier paciente & modificado durante los primeros minutos seg;n la presin meseta# ,a ventilacin controlada por volumen es el modo ventilatorio ideal para iniciar la ventilacin mec%nica) por cuanto podemos evaluar r%pidamente la mec%nica ventilatoria del paciente & detectar pro$lemas intercurrentes# ,a o el PEEP .presin positiva al final de la e-piracin+ debe aplicarse a todo paciente en ventilacin mecnica# <odos los pacientes !ue re!uieren soporte ventilatorio) &a sea por su patolog"a $asal o por el efecto de las drogas sedantes tienen una disminucin de su capacidad residual funcional !ue genera colapso alveolar) cortocircuito pulmonar e hipo-emia# En pacientes o$structivos) con esfuer'o espont%neo) el PEEP disminu&e el tra$ajo inspiratorio sin aumentar la hiperinflacin# De este modo) iniciaremos la ventilacin mec%nica con PEEP entre = & 56 cm>21) ma&or mientras m%s compromiso paren!uimatoso tenga el paciente# ,a $iO% de$e estar en 5#6 al comien'o de la ventilacin mec%nica) para revertir r%pidamente la hipo-emia !ue presenta$a el paciente) o si ha ha$ido pro$lemas durante la intu$acin# Dentro de los primeros ?6 minutos de$i(ramos intentar disminuir la /i12 $ajo 6#4) de modo de disminuir la to-icidad por 12 & las atelectasias por uso de altas /i12# 9in em$argo) este es un tema controvertido) & mientras no tengamos una

saturacin so$re @6A) la /i12 de$e mantenerse elevada hasta descartar otras complicaciones# ,a &rec#encia respiratoria ./0+ de$e ajustarse para normocapnia) idealmente apo&ada con un capngrafo# ,a /0 inicial la aplicamos en 56 a 26 ciclos7min) ma&or mientras m%s ta!uipneico esta$a el paciente previo a la cone-in al ventilador# ,a PaC12 no es un o$jetivo fundamental durante la ventilacin mec%nica) & no tenemos claridad cmo impacta la evolucin del paciente# 9in em$argo) hipocapnia marcada .$ajo ?2 o ?= mm>g+ no son recomenda$les en la ma&or"a de los pacientes) e-cepto en pacientes con edema cere$ral e hipertensin intracraneana refractaria a las medidas iniciales de manejo# Por otra parte pacientes con 9D0A severo pueden tener PaC12 .por so$re+ B 46 mm>g $ien toleradas & !ue slo denotan la gravedad del compromiso pulmonar# As") PaC12 entre ?= & =6 mm>g de$iera ser nuestra meta en la ma&or"a de los pacientes# El &l#'o inspiratorio) tiempo inspiratorio & relacin I*E) est% conectados entre ellos) & tam$i(n con la /0# En algunos ventiladores) programamos 3t) /0 & relacin I*E) siendo el flujo una varia$le dependiente .9iemens @66) 9iemens ?66) Ma!uet+# En otros) programamos 3t & flujo) siendo la relacin I*E la varia$le dependiente .Draeger+# En cual!uier caso de$emos tener conciencia del flujo !ue programamos) & (ste no puede ser inferior a 30 o 40 lpm) siendo idealmente entre C6 & 46 lpm con relacin I*E de 5*2 o 5*? .tiempo inspiratorio ?? o 2=A) respectivamente+# El uso de flujo de inspiratorio $ajo .menor a ?6 lpm+ es causa frecuente de desadaptacin del paciente .motivando sedacin profunda o relajantes neuromusculares en forma innecesaria+# En pacientes con gran demanda ventilatoria frecuentemente es necesario usar flujos entre 46 & :6 lpm# 2. Inicio de la ventilacin mecnica. Una ve' !ue conectamos al paciente al ventilador) de$emos o$servar r%pidamente lo adecuado de la ventilacin & de su saturacin perif(rica .o-imetr"a de pulso+# Para evaluar la entilacin auscultamos al paciente) o$servamos la e-pansin tor%cica) miramos la curva del capngrafo) & las curvas de presin & flujo en funcin del tiempo en el ventilador# 9i el paciente no mejora su o(igenacin pese a una adecuada ventilacin se de$en descartar algunas causas como neumotra- u ocupacin pleural de otro origen) atelectasias) o$struccin $ron!uial) secreciones $ron!uiales) hipertensin a$dominal) trom$oem$olismo pulmonar) mala perfusin sist(mica .shoc8+) o !ue el paciente presenta una falla respiratoria severa .9D0A+# ,a medicin de gases arteriales & la radiograf"a de tra- nos puede orientar hacia el trastorno fisiopatolgico su$&acente) pero pueden tener demora antes de disponer de sus resultados# ,a evaluacin de la mec%nica ventilatoria como se ver% m%s adelante) puede a&udarnos tam$i(n a hacer un diagnstico r%pido en este per"odo# Es importante considerar tam$i(n la instalacin de una sonda nasog%strica para descomprimir el estmago) as" como reali'ar manio$ras de reclutamiento) especialmente en a!uellos pacientes con una falla respiratoria severa# 9i el paciente tiene una $uena saturacin de 12) intentamos disminuir la /i12 $ajo 6#4 dentro de los ?6 minutos & pasamos a la evaluacin de imgenes) mecnica entilatoria & tra)a'o entilatorio dentro de las dos primeras horas de cone-in al ventilador# Es importante tener una evaluacin de todos estos elementos antes de una toma de gases arteriales) de modo reali'ar una correcta interpretacin de (stos#

Sedacin Una ve' iniciada la 3M) se aplica el protocolo de sedacin $asado en analgesia) guiado a metas & manejado por enfermer"a# B%sicamente) el e!uipo tratante define diariamente un plan o meta en el nivel de sedacin) ha$itualmente ?DC en la escala 9A9 .vigil & calmado) o sedacin leve+) !ue puede variar seg;n las condiciones cl"nicas & cardioDrespiratorias del paciente# No se puede ni debe mantener un paciente con angustia o agitado, con el argumento que la sedacin produce compromiso emodinmico# En ese caso) se de$e apurar el aporte de flu"dos o inicar noradrenalina) siguiendo el protocolo de reanimacin# >a$itualmente) la depresin hemodin%mica secundaria a la presin positiva o la sedacin responde a flu"dos & dosis $ajas de noradrenalina .E6#5 Fg78g7min+# En caso contrario) se de$e sospechar fuertemente un estado de shoc8# 3. !ecnica "entilatoria Una de las ventajas de la ventilacin controlada por volumen a flujo continuo es la posi$ilidad de evaluar f%cilmente la mec%nica ventilatoria) & algunas complicaciones como o$struccin $ron!uial o del tu$o endotra!ueal) o deterioros $ruscos en la distensi$ilidad est%tica) !ue pueden de$erse a complicaciones intercurrentes .intu$acin mono$ron!uial) neumotra-) etc+# ,os par%metros a medir son presiones pico) meseta) & presin media de v"a a(rea# ,a medicin de estos par%metros para el c%lculo de distensi$ilidades o resistencias re!uiere !ue el paciente est( $ien adaptado al ventilador & no tenga un esfuer'o espont%neo significativo# Esto puede evidenciarse mediante la o$servacin de la musculatura cervical & a$dominal) & las curvas de presin & flujo# #resin pico En primer lugar) determinamos la presin pico & la presin meseta) & o$servamos su diferencia# Para una correcta evaluacin de la presin meseta reali'amos una pausa durante la inspiracin de 2 a ? segundos# En adultos) la diferencia entre la presin pico & la presin meseta no de$iera ser superor a = cm>21# 9i el paciente tiene una presin pico superior a ?= o C6 cm>21) & la diferencial de presin picoDmeseta es m%s de 56 cm>21 de$emos descartar un componente o$structivo .secreciones) kinking o acodaduras) $roncoespasmo) etc+# En ocasiones) esta diferencial aumentada se puede de$er al uso de flujos inspiratorios mu& altos .B 46 a :6 lpm+ o tu$os endotra!ueales mu& pe!ue os .E G+# ,a auscultacin & la o$servacin de la curva de flujo e-piratorio .!ue evidencia f%cilmente la presencia de PEEP intr"nseco+ nos puede a&udar a hacer un diagnstico correcto# ,a aspiracin tra!ueal nos permite eliminar secreciones & constatar la permea$ilidad del tu$o endotra!ueal# #resin meseta ,a presin meseta .plateau pressure o Pplat+ representa la presin de retraccin el%stica del sistema respiratorio .pulmn & pared tor%cica+ al final del ciclo inspiratorio# Es pro$a$lemente una de las varia$les f"sicas m%s importantes en la g(nesis del da$o inducido por la ventilacin mecnica .3I,I) de su nom$re en ingl(s ventilator induced lung injury+# ,a presin meseta de$e ser medida repetidamente durante las primeras

horas de cone-in al ventilador) as" como en los d"as sucesivos# Idealmente) la presin meseta de$iera ser menor a 2= cm>21 con los par%metros ventilatorios !ue programamos al inicio de nuestra asistencia ventilatoria# Presiones meseta so$re ?= cm>21 de$en ser evitadas a toda costa) e-cepto en algunos pacientes !ue tengan hipertensin a$dominal) en cu&o caso de$emos tratar inicialmente el pro$lema a$dominal# 9i no se ha hecho) de$emos tam$i(n reconsiderar la instalacin de una sonda nasog%strica# Presiones meseta so$re ?= cm>21) en ausencia de hipertensin a$dominal) es indicacin a$soluta de disminuir el 3t# 9i el 3t es inferior a : ml78g & las presiones meseta est%n entre 2= & ?= cm>21) regularmente tenemos una disminucin de la distensi$ilidad est%tica toracopulmonar# Estos son pacientes con falla respiratoria de diversa gravedad) !ue est%n propensos a sufrir da o inducido por la ventilacin mec%nica# Por este motivo) se hace necesario manejar la relacin 3t & PEEP) de modo de lograr presiones de distensin de v"a a(rea .presin meseta menos PEEP+ inferiores a 26 cm>21# 9i es necesario) se puede hacer una prue$a de seleccin de PEEP) ventilando al paciente con volumen minuto constante .3min+ constante & dos niveles de PEEP por 26 a ?6 minutos) controlando al final de cada per"odo gasometr"a arterial) mec%nica pulmonar & capnograf"a# 9i el paciente re!uiere una tomograf"a computari'ada con fines diagnsticos o terap(uticos) podemos medir el potencial de reclutamiento seg;n protocolo adjunto# 4. %asometr&a Dentro del per"odo de dos horas de cone-in al ventilador .idealmente la primera hora) & aprovechando el per"odo de relajacin muscular+ el paciente de$iera estar adecuadamente adaptado) & tener evaluacin de la mec%nica ventilatoria) de im%genes) & gasometr"a# #ara la gasometr&a se debe consignar 'i(2, presin media de v&a a)rea *#"+, - "min. Esta es la forma de o$tener el m%-imo de informacin de la gasometr"a so$re la funcin respiratoria con fines diagnsticos) pronstico & terap(utico# <odas las gasometr"as matinales de$en reali'arse en estas condiciones# .. /emanda "entilatoria ,a carga o demanda ventilatoria es reflejo del estado meta$lico del paciente) del compromiso pulmonar) & est% fuertemente influenciada por la sedacin empleada en el paciente# El elemento m%s simple & o$jetivo es la /0 & el 3min total !ue presenta el paciente .sumando am$os) el espont%neo & el programado+# ,a presencia de esfuer'o inspiratorio .m;sculo esternoDcleidoDmasto"deo) e-piracin activa .musculatura a$dominal+ o la asincron"a manifiesta tam$i(n son "ndices de un tra$ajo ventilatorio aumentado &) por lo tanto) de una ventilacin inadecuada# Muchas veces el esfuer'o del paciente no es evidente por la mera o$servacin de los movimientos tracoDa$dominales# 9in em$argo) la o$servacin de infle-iones negativas de la P3A durante la inspiracin o deformidades en la curva de flujo durante la e-piracin pueden sugerir esfuer'o persistente# /isminuir el traba0o ventilatorio es uno de los ob0etivos bsicos de la ventilacin mecnica. De este modo) la demanda ventilatoria de$e ser medida diariamente para interpretar en forma correcta la gasometr"a arterial) evaluar la evolucin del paciente & manipular la sedacin#

1. #ronstico - toma de decisiones Dentro de las dos primeras horas &a tenemos una evaluacin completa de la situacin cardiorrespiratoria del paciente) inclu&endo mec%nica pulmonar) im%genes .radiograf"a de tra- port%til+) demanda ventilatoria & gasometr"a arterial# Adem%s) hemos avan'ado en los protocolos hemodin%micos & de sedacin# Con estos elementos evaluaremos el pronstico & terap(utica ventilatoria a seguir# De&inicin de &alla respiratoria se era >emos definido tres situaciones de falla respiratoria severa .no e-clu&entes+) en las cuales se de$e convocar al E*#ipo de Ventilacin .Ventilator Team+) para definir la mejor estrategia ventilatoria* a. +lto riesgo de "I2I* D Pplat B 2= cm>21 con 3t 4 ml78g) D Pplat B?6 cm>21 con 3t : ml78g# /rente a PIA B 26 mm>g o evidencia de disminucin de compliance tor%cica se puede usar Pplat B ?=# A!u" puede ha$er pacientes sin gran deterioro de la o-igenacin) pero con pulmones Hr"gidosI .fi$rosis pulmonar) GVH disease) etc+ b. 'alla respiratoria ipo3)mica* D Pa12 E46 mm>g con /i12 E6#4 & PEEP B56 cm>21) o D Pa7/i12 E266 con PEEP B= cm>21) o D I1- B5= Esta definicin se topar% con a!uella de Da o Pulmonar Agudo .A,I) de su nom$re en ingl(s Acute Lung Injury+ o 9indrome de Distr(s 0espiratorio Agudo .9D0A+# Puede ser secundario a sepsis) neumon"a) trom$oem$olismo pulmonar) etc c. 'alla respiratoria ipercpnica* DPaC12 B 46 mm>g con 3min B52 l7min .o 5=6 ml78g7min+# A!u" se inclu&e pacientes con A,I79D0A & limitacin crnica al flujo a(reo .,C/A+# Muchas veces) predomina el pro$lema ventilatorio por so$re la o-igenacin# Pacientes !ue tengan una Pa7/i12 B 266) PaC12 E 46 & 3min E a 56 o 52 l son candidatos a plantear un destete preco') una ve' !ue la patolog"a de $ase est( controlada o en v"as de resolucin# En (llos intentamos niveles superficiales de sedacin e iniciamos preco'mente la presin de soporte asociada a IM3# A la inversa) pacientes con Pa7/i12E 266) "ndice de o-igenacin .I1- J P3A K 566 7 Pa7/i12+ B 56) o 3min B 52 l son criterios de falla respiratoria severa) en cu&o caso de$emos considerar la medicin de la presin esof%gica) o hacer una prue$a de seleccin de PEEP# Durante la ma ana) los pacientes con falla respiratoria severa de$er%n ser evaluados por el Ventilator Team para evaluar el uso de prono) im%genes .tomograf"a computari'ada+) uso de esteroides) tra!ueostom"a) o t(cnicas alternativas de ventilacin &7o asistencia e-tracorprea#

1. 4valuacin diaria A las 2C horas de cone-in al ventilador & en forma diaria se de$er% evaluar* mec%nica ventilatoria) demanda ventilatoria & gasometr"a arterial .consignando /i12) P3A media & 3min+# Estos par%metros son fundamentales para evaluar la situacin respiratoria) & ajustar a su ve' los protocolos de sedacin & manejo hemodin%mico# 5. Inicio destete El destete se inicia en todo paciente !ue tenga una Pa7/i12 B 266 & un 3min E 56 52 lts) & cu&a enfermedad de $ase est( controlada o en franca mejor"a# El o$jetivo central en este per"odo es disminuir el soporte ventilatorio con v"as a e-tu$ar) sin aumentar el tra$ajo ventilatorio del paciente# En la pr%ctica) esto se concreta pasando a presin de soporte .P9+ con o sin ventilacin mandatoria intermitente .IM3+# Adem%s) despu(s de las C: horas & si la Pa7/i12 B 266 & no e-iste gran demanda ventilatoria) se de$e suspender la sedacin en infusin continua# 9i el paciente no tiene una $uena respuesta) simplemente vuelve al es!uema de sedacin previa# ,a P9 se inicia con soporte .o presin de distensin+ L 56 cm>21) & la IM3 con par%metros de 3t & PEEP similares a los previos) pero con disminucin de los ciclos o /0 programados# No es recomendable el uso de #S superior a 60 o 6. cm72(, -a que se est aumentando la presin de distensin de v&a a)rea 6. 9i (sto parece necesario para mejorar la mec%nica &7o disminuir la /0) es recomenda$le aumentar la frecuencia de IM3 o pasar a soporte total & revisar las causas por la cuales el paciente no se adapta a un soporte ventilatorio parcial* evaluar la funcin pulmonar) descartar la presencia de focos secundarios) limitar el agua vascular e-trapulmonar 2# El IM3 a frecuencia $aja .EC ciclos7min+ act;a como una manio$ra de reclutamiento durante el soporte ventilatorio parcial en la fase de destete# De este modo) cuando comen'amos a disminuir la /0 programada & el PEEP) el 3t del IM3 de$e reprogramarse de modo de lograr un presin meseta entre 26 & 2= cm>21# A la inversa) la P9 de$e programarse de modo de lograr /0 entre 26 & ?6 ciclos7min# 4l "t durante los ciclos asistidos con la #S no debe ser superior al "t programado en el I!"" 9i el paciente presenta 3t durante la P9 superior a G u : ml78g) es recomenda$le disminuir la P9 a : o = cm>21) o menos a;n# Una ventilacin con /0 $aja & 3t mu& alta .B56 ml78g+ es sugerente de disfuncin neurolgica o efecto de opioide# En estos casos es frecuente encontrar un esfuer'o inspiratorio elevado) !ue puede asociarse a una gran presin transpulmonar# En este caso) de$emos controlar el 3t espont%neo .a!u(llos El punto so$re la presin de distensin es discuti$le) pero representa la idea !ue un paciente que requiere #S de 6. cm72( o ms, a8n est le0os de ser e3tubado# Ejemplo* si un paciente con PEEP : durante ciclo IM3 con 3t 466 ml hace una meseta de 2: cm>21) & con P9 56 mueve ==6) es o$vio !ue est% haciendo un esfuer'o significativo & su verdadera presin diferencial .o de distensin+ est% m%s cercana a 26 !ue a 56 cm>21# 2 ,a disminucin del agua pulmonar e-travascular) de$e hacerse en forma reglada orientado a lograr presiones venosas .P3C+ de C a : cm>21 capilar de capilar pulmonar .PCP+ de : a 52 mm>g) siempre & cuando no e-ista hipoperfusin# 1tras formas de guiar la terapia depletiva es midiendo diuresis & $alances h"dricos seriados .p#e# cada 4 o 2C horas+ o con la variacin ventilatoria de la curva de presin arterial#
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apo&ados con la P9+ aumentando la /0 de los ciclos programados .del IM3+# 2a #S 9 I!" es la modalidad ms frecuente durante el per&odo de destete. ,a evaluacin de la mec%nica ventilatoria se de$e hacer durante los ciclos controlados) mientras la demanda se de$e medir considerando los ciclos programados & espont%neos ./0 & 3min+# 9i el paciente presenta un esfuer'o inspiratorio importante) de$e aumentarse la frecuencia de los ciclos controlados o aumentar la sedacin del paciente para una correcta medicin e interpretacin de la mec%nica pulmonar# A veces se a$usa del P979IM3) especialmente si se usa el IM3 a frecuencia alta .so$re : ciclos7min+# Al facilitar la adaptacin) el paciente permanece HcolgadoI del ventilador .para relajo de los residentes+ pudiendo prolongar el destete# 9i el paciente se acomoda con cual!uier nivel de P9 E5= cm>21) puede ser preferi$le esta modalidad a P979IM3) mientras se mantenga frecuencias respiratorias) 3min & mec%nica ventilatorias ra'ona$les .vale decir un tra$ajo respiratorio adecuado+# 9i no se adapta con P9 E5= cm>21 !uiere decir !ue est% lejos del destete & es preferi$le volver a ventilacin controlada o aumentar el IM3# /inalmente) los destetes realmente dif"ciles son menos del 56A de los pacientes) !ui(nes presentan pulmones r"gidos) alg;n grado de retencin de C12) &7o de$ilidad asociada# En (llos) el uso de P9 56 o 5= cm>21 puede ser preferi$le como modalidad de entrenamiento a P979IM3 .especialmente IM3 a frecuencia alta+) donde el paciente trata siempre de colgarse del 9IM3 & se !ueda con un P9 !ue parece gasping en ve' de generar un control de su ritmo respiratorio# Estos son temas discuti$les &a !ue no ha& evidencia slida) pero en ocasiones el P979IM3 se presta para relajo de los residentes) !uienes prefieren sedar & aumentar la frecuencia del IM3 ante la menor desadaptacin .con lo cual prolongan la fase de destete+ en ve' de intentar entender !ue le est% pasando al paciente# +" Pr#e)a de entilacin espontnea Cuando se llega a IM3 menores a 2 a C 7min) o el paciente est% slo con P9 entre = & : cm>21) & PEEP de = a : cm>21) el paciente ha iniciado de facto la prue$a de ventilacin espont%nea# Despu(s de ?6 min en esta condicin se de$e evaluar & consignar: ';, "min - esfuer<o ventilatorio del paciente# 9i el paciente tiene 3min entre 56 & 52 lt7min o est% en una condicin l"mite) la gasometr"a arterial puede a&udar en la toma de decisiones# ," Otras de&iniciones ,"!" Da-o P#lmonar Ag#do .ALI/ 0 1indrome de Distr2s Respiratorio Ag#do .1DRA/ .Am M 0espir Crit Care Med 5@@CN 5C@* :5:D:2C+# D De$e incluir los C criterios 5# Comien'o agudo & persistente .d"as a semanas+ 2# Infiltrados algodonosos $ilaterales en la radiograf"a de tra?# Presin de capilar pulmonar L 5: mm>g) o ausencia de evidencia de hipertensin de aur"cula i'!uierda C# >ipo-emia seg;n relacin Pa*/i12 .modificado de Gattinoni) OEMM 2665+ P A,I* Pa*/i12 E ?66 .con PEEP =+

P 9D0A* Pa*/i12 E 266 .con PEEP =+ ,"%" 3ipo(emia re&ractaria .Meade et al# MAMA 266:+ Pa12E 46 con /i12 5#6) mantenido por m%s de 5 h ,"4" Acidosis re&ractaria p> EG#56 por m%s de 5 h ,"5" 6arotra#ma re&ractario Pneumotra- persistente) o pneumomediastino o enfisema su$cut%neo !ue crece) a pesar de 2 tu$os pleurales en sitio involucrado#

0esumen de acciones & monitori'acin del paciente en 3M Pa*#etes de medidas DPosicin cama ?6 a C=Q DProfila-is sangramiento GI DProfila-is <3P DEvaluacin 9A9 peridico .CD47d"a+ D9uspender sedantes E al#acin diaria DMec%nica pulmonar* D3t programado DP pico .durante ciclo programado+ DP meseta .durante ciclo programado+ DP3A media DPEEP DDemanda & tra$ajo ventilatorio D3olumen minuto .total+ D/recuencia respiratoria o$servada DMec%nica .uso musc ECM) a$dominal) etc+ DGases arteriales .medir con /i12) P3A media) & 3min+ Otros e(menes DPC0 ?DC7semana D0-<- 2D?7semana .o 919+ DO orina 2C hs

!7" Mane'o de la &alla respiratoria se era e hipo(emia re&ractaria Terapias de rescate 56#5# 3entilacin prono 56#2# >ighDfre!uenc& oscillator& ventilation 56#?# E-tracorporeal mem$rane o-&genation .inclu&e OovalungR+#