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ANESTESIA EN TRAUMATOLOGIA Dra. M Jos Colomina Soler Servicio de Anestesiologa Reanimacin. Hospital Universitario Vall dHebron. rea de Traumatologa. Barcelona. INTRODUCCION La ciruga ortopdica y traumatolgica reagrupa, fundamentalmente, las intervenciones dirigidas a los miembros superiores e inferiores y a la columna vertebral y, es probable que ninguna otra subespecialidad de la anestesia requiera estar familiarizado con una mayor variedad de tcnicas anestsicas. De forma alternativa a la anestesia general, en los pacientes ortopdicos muchas intervenciones pueden controlarse mejor con tcnicas regionales o con tcnicas combinadas regionales-generales. Adems del conocimiento de la anestesia epidural lumbar e intradural, se necesita experiencia en bloqueos de las extremidades para poder proporcionar una anestesia ortopdica correcta. La prctica de los diferentes tipos de anestesia regional as como el control del dolor agudo postoperatorio y la enfermedad tromboemblica o la trombosis venosa profunda, ya han sido desarrolladas ampliamente en otros captulos, por lo que desde el punto de vista terico ser ms interesante centrar este tema en aquellos aspectos implcitos de la ciruga ortopdica y que no forman parte de ningn otro captulo como: - la colocacin del paciente en la mesa quirrgica - la aplicacin del manguito de isquemia - el sndrome del embolismo graso - la aplicacin del cemento seo y sus complicaciones Tambin, trataremos de forma resumida aspectos derivados de lo que conocemos por ciruga traumatolgica, a excepcin del paciente politraumtico (que tiene dedicado un captulo especial) y de la ciruga funcional ortopdica. Adems, abordaremos una de las complicaciones frecuentemente relacionadas a las intervenciones ortopdicas mayores, como es la prdida hemtica perioperatoria. La limitacin de la hemorragia puede ser importante para evitar la transfusin de mltiples unidades de sangre de banco. Por tanto, en las operaciones de ciruga mayor electiva debe recomendarse, siempre que sea posible, la aplicacin de al menos alguna de las diferentes estrategias propuestas para evitar la hemorragia y limitar la transfusin, en particular en los pacientes jvenes y, sin patologa asociada. Aspecto que trataremos de forma detallada. CARACTERSTICAS ESPECFICAS DE LA CIRUGA ORTOPDICA 1. POSICIN DEL PACIENTE EN LA MESA QUIRRGICA La colocacin correcta del paciente en la mesa quirrgica forma parte de la asistencia general del paciente, tan importante como la preparacin preoperatoria, y requiere conocimientos de anatoma y de principios fisiolgicos, al igual que estar familiarizado con el equipo necesario. La posicin en la que se coloca al paciente para la intervencin est determinada por el procedimiento quirrgico que se va a realizar, teniendo en cuenta la va de acceso elegida por el cirujano y la tcnica anestsica, tambin otros factores como la edad, estatura, peso, estado cardiopulmonar y enfermedades asociadas del paciente. Debe ser compatible con las funciones vitales como la respiracin y circulacin, deben protegerse las posibles lesiones vasculares, nerviosas y tensiones musculares de todo el cuerpo. Es una responsabilidad que comparten todos los miembros del equipo, por lo tanto se deben conocer muy bien los siguientes aspectos: 1. Posiciones corporales correctas 2. Mecnica de la mesa quirrgica 3. Medidas protectoras

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4. Mantener siempre preparado el equipo adecuado para las diferentes posiciones 5. Saber como utilizar el equipo. TIPOS DE POSICIONES QUIRURGICAS Existen diversas posiciones para todas las especialidades quirrgicas, para las que se deben tener presente la fisiologa del individuo, que puede presentar variaciones tales como respiratoria y circulatoria. 1. Posicin Supina o decbito dorsal 2. Posicin Prona o decbito prono 3. Posicin de Sims o lateral 4. Posicin de Fowler o sentado. Estas posiciones bsicas tienen variaciones muy precisas, segn sea la ciruga que se va a realizar y, generalmente utilizadas todas ellas tambin, en la ciruga ortopdica. POSICION SUPINA O DECUBITO DORSAL El paciente se coloca de espalda, la cabeza alineada con el resto del cuerpo, los brazos y manos alineados al lado del cuerpo o sobre un apoyabrazos en un ngulo no mayor de 90 grados con respecto al cuerpo, con abrazaderas de seguridad para evitar la cada del brazo y su consiguiente luxacin. Si los brazos van alineados al cuerpo se deben sujetar mediante una sbana colocada bajo el trax del paciente, pasndola sobre el brazo e introducindola bajo la colchoneta. Las extremidades pueden ir sujetas con una banda colocada sobre las rodillas del paciente, permitiendo al menos, el paso de tres dedos bajo ella. Los pies deben descansar sobre la mesa y no colgando del borde de ella; adems, no deben estar cruzados para evitar lesiones del nervio peroneo, que est cerca del tendn de Aquiles. El apoyo del paciente sobre la mesa de operaciones se har en tres puntos: . Una almohadilla bajo la cabeza que permita la relajacin de los msculos pretiroideos del cuello . Una almohadilla bajo la zona lumbar para dar mejor apoyo a la espalda y evitar lumbalgias . Una Almohadilla bajo la rodilla para flexionarla.

USOS DE LA POSICION SUPINA: Esta posicin es la que con mayor frecuencia vemos en un Pabelln Quirrgico. Se utiliza en: intervenciones abdominales, ginecolgicas, urolgicas, de cara y cuello, de trax, de hombro vascular y ortopdica como en la artroplastia total de rodilla. Modificaciones de la Posicin Supina: a) Trendelenburg b) Trendelenburg invertido o Anti-Trendelenburg

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c) Litotoma d) Posicin en mesa ortopdica o de traccin. a) Posicin de Trendelenburg: Esta posicin se inicia con la posicin supina normal. La mesa se eleva para dejar la cabeza ms baja que el tronco. Las rodillas descansan a nivel de la articulacin de la mesa, la mesa se quiebra en el segmento inferior dejando los pies que caigan libremente. La faja de sujeccin se pone sobre las rodillas. El apoyabrazos, la abrazadera de seguridad y los pies deben estar correctamente ubicados, tal como se indica en la posicin supina. Esta posicin se emplea para cualquier intervencin de abdomen inferior o de la pelvis, en la que se desea tener mejor exposicin del contenido pelviano, permitiendo que los rganos abdominales caigan en direccin ceflica. Por lo tanto, el paciente no debe permanecer en esta posicin por largos perodos de tiempo.

b) Posicin de Trendelenburg invertido o Anti-Trendelemburg: Se utiliza para la ciruga de cabeza y cuello. Puede tambin ser de ayuda en los procedimientos que comprometen el diafragma y la cavidad abdominal superior, ya que, permite que el contenido abdominal descienda en direccin caudal (hacia los pies). Se recomienda poner apoyos en los pies para prevenir el deslizamiento del paciente hacia abajo.

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c) Posicin de Litotoma: Esta posicin se utiliza para ciruga vaginal, perineal, urologa y rectal. El paciente est en posicin decbito dorsal, las nalgas del paciente deben sobresalir cerca de 3 cm, del borde de la mesa. Las piernas se mantienen suspendidas en soportes como estribos o perneras ms gruesas, protegidas con un cojn para evitar el contacto de las piernas con el metal. En el momento de poner al paciente en esta posicin, es importante que las piernas se eleven en forma simultnea con una leve rotacin externa de las caderas, por lo que se requiere de dos personas. Las piernas se deben levantar lentamente ya que un cambio brusco de postura puede provocar un desequilibrio de la presin sangunea. Las rodillas no pueden caerse lateralmente, porque podran luxarse. Al volver a la posicin supina deben tenerse las mismas precauciones.

d) Posicin en Mesa Ortopdica o de traccin: El paciente en posicin decbito dorsal, debe quedar con los pies fijados a las placas mediante una venda y un buen acolchado. Esta posicin permite traccionar, rotar, aducir o abducir las extremidades inferiores, segn sea necesario. El peron debe protegerse tambin. Los brazos del paciente deben descansar sobre el abdomen o sobre el apoyabrazos. Puede usarse intensificador de imagen para visualizar los huesos. Esta posicin se usa para realizar procedimientos de reduccin ortopdica, enclavado endomeular de fmur y pierna y algunas cirugas de fracturas de cadera.

POSICION DECUBITO PRONA O VENTRAL Una vez anestesiado el paciente en decbito supino (dorsal), se voltea sobre el abdomen. Esta maniobra se har con gran lentitud y cuidado. Debe cuidarse que las vas respiratorias estn permeables, se flexionan los brazos hacia delante por sobre la cabeza, bajo el trax, hacia los lados se apoya con cojines para permitir una buena expansin pulmonar y soportar el peso del cuerpo; los pies y tobillos se apoyan sobre un cojn para evitar la presin sobre los dedos; bajo las rodillas se recomienda poner una correa de seguridad.

USOS DE LA POSICION PRONA: Esta posicin se emplea en: - Intervenciones de la parte superior del trax - Intervenciones de columna y cccix - Intervenciones de crneo. Modificaciones de la Posicin Prona: a) Kraske (posicin de Navaja) b) Laminectoma c) Craniectoma a) Posicin de Kraske: Esta posicin se utiliza en ciruga rectal y coccgea, tambin en algunas ciruga de columna lumbosacra. La mesa se quiebra al nivel de la cadera, en un ngulo que puede ser moderado o severo, dependiendo de la necesidad del cirujano. Los apoyabrazos se dirigen hacia la cabecera de la mesa para que los codos se flexionen cmodamente, la oreja en posicin inferior se protege con almohadas grandes, las rodillas se elevan por encima de la superficie de la mesa, mediante la colocacin de una gran almohada debajo de las piernas. Los dedos de los pies no deben descansar en la mesa, sino que deben

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elevarse tambin por una almohada, ni sobresalir del borde de la mesa, los genitales de los pacientes masculinos deben cuidarse que no queden comprimidos y deben caer en forma natural. b) Posicin de Laminectoma: Esta posicin se utiliza particularmente en las laminectomias de la columna torcica y lumbar. Necesita de un soporte que eleve el tronco sobre la mesa, cuidando para que quede un espacio hueco entre dos laterales que permitan un mximo de expansin torcica para una adecuada respiracin. El paciente ser anestesiado en la camilla en posicin supina, una vez que est preparado y con la autorizacin del anestesilogo, el paciente es volcado desde la camilla hacia la mesa de operaciones. Para efectuar esta maniobra se necesitan por lo menos seis personas. Es esencial evitar la torsin de los miembros y mantener la cabeza estrictamente alineada con el tronco durante el movimiento. Las manos deben protegerse del peso del cuerpo que cae sobre ellas, el codo est flexionado cmodamente y acolchado para prevenir la lesin del nervio cubital, las rodillas, las piernas, y pies se acolchan con almohadas, nunca deben dejarse en apoya-pes sin proteccin.

c) Posicin para Craneotoma: Esta posicin se utiliza para craneotoma, cuando el cirujano necesita que el paciente est con el rostro dirigido hacia abajo, la cabeza sobresaliendo del borde de la mesa y la frente apoyada en el soporte especial en que la cabeza queda suspendida y alineada con el resto del cuerpo, los brazos se ubican a los lados del cuerpo protegidos por sbanas, para las piernas y pies se provee de almohadas blandas. Tambin se utiliza para intervenciones posteriores de columna cervical.

POSICION DE SIMS O LATERAL La posicin lateral se utiliza para la ciruga de rin, urteres y pulmn y modificada parcialmente para el abordaje posterior en la ciruga de la artroplastia y reartroplastia de cadera. Es la posicin quizs ms difcil de lograr con seguridad. El paciente yace sobre el lado no afectado, la espalda a nivel del borde de la mesa, los brazos extendidos sobre un apoyabrazos doble. La pierna de abajo se flexiona y la otra se conserva en extensin, colocando entre las rodillas una almohada o sabana doblada para evitar la presin entre ambas. Para mejorar la estabilidad del paciente se coloca una correa de seguridad sobre la cadera pasando por sobre la cresta iliaca, fijndola a ambos lados de la mesa.

USOS DE LA POSICION DE SIMS: La posicin bsica lateral se modifica en operaciones especficas de trax, rin y urteres. La posicin de los brazos vara segn el sitio y la extensin de la incisin torcica. Para mejorar la exposicin, se requiere de apoyos adicionales como cojines de arena, tanto en operaciones de trax como riones. POSICION DE FOWLER O SENTADO Esta posicin se utiliza muy poco, es difcil tanto para el paciente, como para el manejo de la anestesia, ya que debe disponerse de muchos implementos para su estabilidad y control. La posicin se mantiene a travs de un soporte de la cabeza, que consiste en unas tenazas estriles que rodean el crneo y estabiliza la cabeza. Los brazos se cruzan suavemente sobre el abdomen y se sujetan con una cinta o descansan sobre una almohada. Un apoya pie ayuda a mantener firme la posicin, este debe estar cubierto con cojines. Sobre las rodillas del paciente se pone una faja de sujecin. La mesa se quiebra a nivel de las rodillas y cadera, las rodillas se apoyan sobre una almohada. USOS DE LA POSICION FOWLER O SENTADO: - Operaciones a nivel de la columna cervical - Craniectomia posterior - Por va transfenoidal - Procedimientos de cara o boca

POSICIONES PARA LOS NIOS El nio se ubica de acuerdo con lo tratado anteriormente, pero se utilizan paos o sabanas enrolladas y soportes mas pequeos. Para todos los procedimientos, los nios son inducidos en posicin supina.

COMPLICACIONES DE LAS POSICIONES QUIRURGICAS Las posiciones en cierto grado alteran: - La circulacin y respiracin - Modifican los reflejos - Imponen alteraciones y tensin en los diferentes rganos. El equipo quirrgico proteger al paciente anestesiado contra los efectos nocivos de la posicin. Conviene evitar hasta donde sea posible las posiciones extremas, hay que mover a los pacientes con suavidad y lentitud, es necesario que todo el personal profesional, advierta que el paciente anestesiado esta sujeto a alteraciones ms profundas en su fisiologa y que no tiene capacidad para compensar los cambios posturales. A menudo los efectos de la posicin son lentos en su inicio y no se manifiestan clnicamente durante periodos variables. CLASIFICACION: Podemos clasificar las causas de complicacin por posicin en el quirfano en: Reacciones fisiolgicas Efectos anatmicos COMPLICACIONES POR REACCIONES FISIOLOGICAS 1- Respiratorias a) Trastornos mecnicos inmediatos y tardos b) Alteraciones Reflejas (Apnea vagal) 2- Circulatorias a) Mecnicas: como la elongacin del pedculo heptico en el decbito prono, compresin de la vena cava inferior en el decbito prono.

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b) Reflejos EFECTOS ANATOMICOS DE POSICIONES DEFECTUOSAS En nervios craneales En el plexo cervical En el plexo braquial Lesiones de nervios perifricos CONCLUSION La ubicacin correcta del paciente quirrgico es una ms de las mltiples habilidades que deben dominarse en el mbito quirrgico por parte de todo el equipo responsable. Esto se consigue con un completo conocimiento de las diferentes posiciones y su utilizacin segn la ciruga que se va a realizar, conocimiento de la anatoma involucrada en la ubicacin segura del paciente y con la prctica constante. Sin duda es sta una de las acciones que contribuirn directamente a la atencin adecuada del paciente quirrgico; como tambin crear un ambiente favorable para el mejor desarrollo de la ciruga. 2. APLICACIN DEL TORNIQUETE ARTERIAL El propsito de este apartado est en discutir la aplicacin del torniquete arterial, considerando su uso bajo varios tipos de anestesia, general y regional y anestesia regional endovenosa (ARE). En general, la mayora de las recomendaciones son conservadoras y representan sugerencias de diversos autores ms que una "norma" para la prctica. La primera consideracin que deberemos de tener en cuenta es la de que el torniquete arterial no es fisiolgico y est asociado a numerosos problemas. Historia: Torniquete de Esmarch - 1873 (Esmarch). Fue el primero que se utiliz. Consiste en envolver una banda de goma alrededor de la extremidad. El primer problema son las altas presiones generadas. Se han demostrado presiones de ms de 1.000 mm Hg. Tambin se alarga y retuerce la piel durante la aplicacin produciendo en ocasiones un trauma en la piel. Se comprob que exista una incidencia mayor de lesin nerviosa temprana que con el torniquete neumtico. Como resultado de esto el Esmarch ha sido generalmente abandonado dando paso al torniquete neumtico. Torniquete Neumtico - 1904 (Cushing) Indicaciones del Torniquete Arterial: ARE - Contener al anestsico. Primer uso anestsico. Ayuda a la ciruga - El campo quirrgico exange reduce las prdidas de sangre y facilita la identificacin de las estructuras, de este modo se reduce el tiempo y las complicaciones quirrgicas. Posiciones de uso: Brazo, Antebrazo Muslo, Pantorrilla Otros - Dedo, dedo del pi etc. Ms comnmente usado sobre el brazo y muslo. Los torniquetes en dedo son generalmente desaconsejados. La responsabilidad del torniquete, mantenimiento, aplicacin y las posibles complicaciones caen tanto en el cirujano como en el anestesilogo. Legalmente esto es similar a la colocacin del paciente en la mesa quirrgica.

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MANTENIMIENTO DEL TORNIQUETE- COMPROBACIN DEL EQUIPO La mayor parte de la morbilidad del torniquete aparece como resultado de un mal funcionamiento del equipo. Por lo tanto, es importante programar el mantenimiento. Los torniquetes deberan de ser de tipo ortopdico, no deslizable, para todas las aplicaciones incluyendo la ARE. Debera usarse un manguito lo ms grande posible. Tambin, debe verificarse el equipo completo, incluyendo - fuente de presin, indicador de presin, regulador, tubos, conectores. Un problema frecuente es el fallo de los indicadores de presin. El uso de gas automtico, ha sido desaconsejado por ser uno de los factores comunes a las 7 fatalidades informadas secundarias a ARE. (Heath 1982, 1983 / Britain Department of Health and Social Security, Hazard Notice, 1982). EXANGUINACIN DE LA EXTREMIDAD, PORQUE? La exanguinacin de la extremidad antes de inflar el torniquete disminuye la cantidad de sangre distal al manguito. Esto reduce el sangrado en el campo quirrgico y puede limitar los niveles sanguneos de anestsico local (AL) en el caso de (ARE) cuando se desinfla el manguito. Mtodos: Vendaje de Esmarch de distal a proximal para compresin del tejido. Elevar el miembro 2 minutos antes de inflar el manguito. Frula neumtica - comprime el miembro entero hasta el torniquete. Ventajas: rapidez, menos dao potencial para el tejido, uso estril como con otros mtodos. Contraindicaciones relativas a la exanguinacin del miembro: Miembro traumatizado. Reserva cardiaca pobre/especialmente izquierda - puede no tolerar el cambio de volumen. Infeccin importante de la extremidad - posibilidad de diseminacin sistmica. APLICACIN DEL TORNIQUETE No existen normas, sin embargo, han sido propuestas muchas recomendaciones. Cuando se usa para ARE, debe ser aplicado por el anestesilogo responsable. Se coloca primero un relleno liso y cmodo, para prevenir el traumatismo de la piel. Antes de inflar se debe quitar todo el aire del manguito y adaptarlo suavemente sin arrugas. En pacientes obesos, debe de tirarse distalmente de la piel y tejido subcutneo durante la aplicacin. Es preferible la colocacin proximal a la extremidad (en el muslo o brazo) porque las cantidades mayores de tejido y el msculo protegen a los nervios de una lesin potencial. Poner el torniquete sobre el punto de mxima circunferencia de la extremidad. La colocacin debajo de la rodilla o codo invita a un riesgo alto de complicaciones y es desaconsejada por algunos autores. La informacin disponible sobre la comparacin de la colocacin proximal o distal e incidencia de complicaciones es limitada. Evitar aplicar el manguito sobre prominencias de huesos o reas donde la piel, nervios o vasos sanguneos sean comprimidos excesivamente contra una superficie sea dura. Tener cuidado con las deformidades de los huesos y lugares de fracturas previas. Existen al menos dos informes de casos de parlisis del nervio radial por usar el torniquete en pacientes con historia antigua de fractura de hmero. (Ann Plas Surg, 1990; 24; 4; 346). INFLADO DEL TORNIQUETE: El torniquete debe inflarse rpidamente para impedir que la sangre quede atrapada en la extremidad durante el periodo en que la presin del manguito excede a la venosa pero no a la arterial.

Efectos del inflado del torniquete:

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El inflado del torniquete con exanguinacin ocasiona un cambio en el volumen central de sangre y aumento terico de las RVS. Esto conduce a aumentos leves de las presiones arteriales sistmicas y venosas centrales que son generalmente benignas. Estos cambios pueden ser importantes en pacientes con enfermedades cardiovasculares subyacentes. Los cambios de presin son obviamente mayores cuando se ocluyen ambas extremidades.

PRESIN DEL TORNIQUETE: El fin es producir un campo incruento y/o contener anestsico local. Por lo tanto, la presin del manguito necesita ser suficientemente alta para impedir el paso de la sangre arterial y venosa. Sin embargo, el mayor mecanismo de la lesin nerviosa est relacionado con la excesiva presin. Por lo que el objetivo ser producir una presin baja, sin riesgos, que mantenga la oclusin arterial y la hemostasia. Esta presin mnima del torniquete que se requiere para mantener la hemostasia depender: Tamao de la extremidad - Se requieren presiones ms altas sobre el muslo que sobre el brazo porque tienen que ser comprimidas masas de tejido subcutneo mayores para poder comprimir la arteria. Al contrario, hay que bajar las presiones en caqucticos y pacientes delgados. Tipo de manguito y anchura del manguito. - La presin del manguito requerida para eliminar el flujo de sangre disminuye con el aumento de la anchura del manguito. Los manguitos ms amplios transmiten mejor la compresin al tejido, (recordar, que los manguitos demasiado estrechos dan lecturas altas falsas y, se necesitan presiones ms altas para comprimir la arteria). El uso de manguitos ms anchos permiten presiones ms bajas y ayudan a disminuir las complicaciones. Parece razonable usar manguitos tan anchos como sea posible para minimizar la presin sobre nervios y piel. Se recomiendan los manguitos de 7 cm preferentemente a los de 5 cm, espacialmente para la pierna. Enfermedad perifrica vascular. - Sern necesarias presiones altas en pacientes hipertensos y pacientes con vasos calcificados con menor compresibilidad Rango de presin sistlica intraoperatoria. - La presin sangunea alta con presiones sistlicas en picos requieren presiones en el manguito ms altas para una adecuada hemostasia. Rango aproximado = Medida de la presin sangunea preoperatoria del paciente y mirar la grfica de presiones del paciente. Inflar el manguito con 50 a 75 mmHg adicionales para el brazo y 75 a 100 para la pierna por encima de la basal. Esta tcnica ha resultado efectiva en un estudio de 84 pacientes. (Clin Orhto Rel Res, 1983; 177; 230). Nunca se debe de clampar el tubo para prevenir el desinflado, una fuga en el manguito puede no detectarse si la lnea de presin se clampa. TIEMPO DE TORNIQUETE Mnimo - En la ARE se recomienda dar de 15 a 25 minutos, para minimizar la toxicidad sistmica. Con lidocaina al 0.5 %, 2.5 mg/kg en el brazo y desinflando en 5 min., el pico del nivel venoso es < de 2mcg/m. Mximo - Aplicar a cualquier caso. Los lmites absolutos para el torniquete de isquemia y compresin nerviosa no se han establecido. No hay regla sobre cuanto tiempo puede inflarse un manguito sin riesgo. El mximo de tiempo recomendado en la revisin de la literatura oscila de 1 - 3 horas. Normalmente entre 1.5-2 horas. Factores de limitacin: Dolor al torniquete. Dao tisular (muscular, nervioso, etc.) Estos lmites estn basados en estudios bioqumicos, histolgicos y medidas funcionales. Ejemplos: Shaw-Wilgis - Bioqumica (pH venoso, pO2, pCO2 en el brazo (J Bone Joint Surg. 1971; 53-A; 1343) n = 50 pacientes: Valor pH PaO2 PaCO2 Preinflado 7,40 45 68 1 Hora 7,19 20 62 2 Hora 6,90 4 164

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Por lo tanto el tiempo mximo recomendado es de 2 horas. El pH de 6.9 corresponde al punto de fatiga del msculo. Disminuciones adicionales pueden ocasionar dao irreversible que conduce a debilidad muscular. Los estudios histolgicos muestran generalmente cambios tempranos a ms de 1 hora pero la necrosis celular y degeneracin muscular aparece en 2 a 3 horas. Los estudios funcionales muestran que la mayora de los pacientes toleran 2 horas de isquemia con torniquete sin secuelas. Sin embargo, se han registrado parlisis por torniquete cuando el tiempo y la presin estaban en lmites de seguridad. Tambin, se han demostrado anormalidades del EMG y cambios funcionales con tiempos menores de 1 hora. Otros factores son considerados como determinantes del tiempo de torniquete, incluyendo, la salud general del paciente, estado nutritivo, presin del torniquete, trauma de la extremidad, neuropata etc. Estos factores alteran la susceptibilidad de un paciente a las complicaciones e influyen en la decisin de la duracin segura. NO HAY TIEMPO MXIMO DE TORNIQUETE SEGURO. El tiempo ms seguro es el ms corto. La informacin actual sugiere que la aplicacin continua no debera exceder las 2 horas. REPERFUSION: Si a veces es necesaria la prolongacin el tiempo de torniquete, se deberan usar tiempos de reperfusin. Estos permiten la correccin de anormalidades metablicas en la extremidad y restaurar los almacenes depleccionados de energa. Hay estudios que sugieren reperfusiones de 15 a 20 min. La mayora recomiendan 15 a 20 min despus de una aplicacin de inicial de 2 horas. El tiempo ptimo de reperfusin para siguientes periodos de isquemia se desconoce. DESINFLADO DEL TORNIQUETE: Efectos sistmicos del desinflado del torniquete: Desinflar un torniquete conduce a un paso de sangre con pH y PaO2 baja y aumento de la PaCO2, lactato y potasio. Esto conduce a los correspondientes cambios en los valores sistmicos: disminucin del pH, disminucin de la PaO2, aumento de la PaCO2, aumento del potasio, y aumento del lactato. Hay una cada transitoria en la SaO2, pero la hipoxemia sistmica es rara (Sat. O2 normal). Hay un aumento transitorio en la PaCO2 ET. El CO2 ET aumenta unos 8 mm Hg despus de soltar el manguito de un muslo con un aumento de correspondiente de 10 mm Hg en la PaCO2. Estos cambios se han estudiado extensamente y son generalmente bien tolerados y leves. Varios estudios han demostrado que los cambios pico son aproximadamente a los 3 min. y regresan a la basal en 30min. Hay una cada transitoria de la temperatura central de 0.7 C dentro de los 90 seg. del desinflado de la pierna. Hemodinmicos: Cambios hemodinmicos de moderados a leves con una cada transitoria de la PVC y presiones sistmicas arteriales. Descensos medios en la Ps de 14 - 19 mmHg. Incrementos medios en la frecuencia cardiaca de 6-12 lpm. Estos cambios son normalmente benignos, pero pueden ser significativos en pacientes con enfermedad cardiovascular coexistente. Los cambios pueden reducirse con tiempos cortos de torniquete, CO2 ET monitorizada y control de la ventilacin. La preexistencia de anormalidades metablicas y enfermedad subyacente pueden aconsejar una lnea arterial en el paciente de riesgo. La monitorizacin del pulso, presin sangunea, estado

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respiratorio y neurolgico son importantes cuando el torniquete se desinfla y durante la recuperacin de las anormalidades descritas anteriormente. CONTRAINDICACIONES Cuando se debera evitar el torniquete. Muchos son obvios. Enfermedad perifrica vascular. Raynaud. Heridos graves o extremidad traumatizada. Neuropata perifrica o enfermedad del SNC. Infeccin grave en la extremidad. Enfermedad tromboemblica en la extremidad. Cambios artrticos severos/resaltes seos en la extremidad. Condiciones deficientes de la piel de la extremidad. Fstula AV. Carencia de equipo apropiado. Especialmente con la ARE. Hemoglobinopatia de clulas falciformes. El uso en estos pacientes es controvertido. Recordar que la enfermedad es promovida por hipoxemia, acidosis, y xtasis circulatorio. Por lo tanto, un torniquete pone al paciente en riesgo. Las alteraciones metablicas sistmicas inducidas por el desinflado producen potencialmente clulas falciformes en pacientes con anemia de clulas falciformes (Hb SS) y clulas parecidas a las falciformes (Hb AS). A pesar de las contraindicaciones tericas, los datos disponibles no dan a conocer un aumento en la incidencia de problemas en poblacin con Hb SS o Hb AS. Sin embargo, estos informes son pocos y retrospectivos. Por lo tanto, el uso del torniquete arterial en pacientes con Hb SS o Hb AS no puede recomendarse, estando pendiente de estudios adicionales. Si el uso del torniquete es absolutamente necesario, se pueden tomar algunos pasos: o Cambio-transfusin preoperatoria (40% HbAA). o Manejo mdico habitual - evitar hipoxemia, acidosis deplecin de volumen, hipotermia. o Exanguinacin cuidadosa y total. o Minimizar el tiempo de torniquete. o Hiperventilacin moderada antes de la liberacin del torniquete para minimizar la acidosis sistmica. COMPLICACIONES - PROBLEMAS CON EL USO Las complicaciones pueden aparecer por un uso inapropiado y pueden estar asociadas a las diferentes fases del uso del torniquete - exanguinacin de la extremidad, inflado, mantenimiento, fallo en el mantenimiento, y desinflado del torniquete. 1. SOBRECARGA DE VOLUMEN La exanguinacin de una extremidad autotransfunde sangre de la circulacin perifrica a la central. La exanguinacin /torniquete sobre una pierna produce un significativo incremento de la PVC media de 9.7 cm de H2 O. La exanguinacin /torniquete en las dos piernas produce un aumento significativo de 14.5 cm de H2 O mantenido hasta la suelta del manguito en el 80 % de los casos. La exanguinacin estimada de las dos piernas aade de 700 a 800 ml a la circulacin central. Cuando la reserva cardiaca es pobre, esta carga de volumen no puede tolerarse. Se han descrito casos de paro cardiaco posterior a la exanguinacin bilateral de las piernas. Si aparecen signos de desarrollo de sobrecarga de volumen, el uso del torniquete debera abandonarse o usarse con un apropiado manejo de lquidos, vasodilatacin y monitorizacin. 2. EMBOLIA PULMONAR

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Hay dos informes sobre 2 casos mortales por un embolismo secundario a la exanguinacin de la extremidad e inflado del torniquete. Ambos pacientes estaban hospitalizados durante ms de dos semanas con lesiones de la extremidad inferior. (Anesth Analg, 1984; 63:371). La evaluacin preoperatoria de la trombosis venosa es por tanto importante especialmente cuando estn presentes factores de riesgo, como en la inmovilizacin de ms de tres das y traumatismo. Los hallazgos positivos son contraindicaciones relativas a la exanguinacin y torniquete arterial, y es necesario un alto grado de sospecha porque la TVP puede ser clnicamente silente. La embolia pulmonar se asocia tambin con el desinflado del manguito. Hay dos informes de casos de embolismo pulmonar seguidos al desinflado en ciruga de rodilla. Estos pacientes no tenan evidencia de TVP preoperatoria. En un caso fracas el estudio no invasivo preoperatorio para detectar la TVP. En ambos casos a menos de 5 min del desinflado, los pacientes desarrollaron una insuficiencia respiratoria grave que termin en parada cardiaca. 3. TRAUMATISMO DE LA PIEL Puede ocurrir un traumatismo secundario a la inadecuada colocacin del relleno y del manguito. La aplicacin floja o con arrugas puede traumatizar la piel por presin cuando se infla el manguito. Pueden producirse magulladuras, excoriaciones, equimosis, y ampollas que pueden acabar en acciones legales. Pueden producirse quemaduras en la piel cuando las soluciones (como el alcohol yodado) se ponen debajo del manguito. Se han informado quemaduras importantes. Un plstico distal al torniquete anterior podra evitar estas lesiones. 4. FALLO DEL TORNIQUETE Inadecuada hemostasia (4 razones): 1 Inadecuada presin del torniquete - Filtracin arterial y venosa. 2 El torniquete rezuma - Fallo evidente del torniquete; en procedimientos < 30 minutos, puede rezumar secundariamente al flujo medular de la sangre en el hueso, especialmente con el torniquete en el antebrazo. Incrementar la presin del torniquete si no se incrementa el riesgo de complicaciones. 3 Arterias incompresibles calcificadas (<1%). 4 Inadecuada exanguinacin. Si ocurre sangrado, primero verificar la funcin del torniquete y la presin sangunea del paciente antes de hacer cualquier ajuste. Los problemas pueden estar en el paciente y no en el torniquete. Aumentar ciegamente la presin del manguito puede no tener ningn beneficioso y puede aumentar el dao potencial. Toxicidad de los anestsicos locales en la ARE. Puede ocurrir durante el mantenimiento del torniquete y puede ser secundario a la fuga venosa o a la prdida completa de presin. Puede aparecer edema secundario a flujo arterial sin drenaje venoso. 5. CAMBIOS METABLICOS / SANGUNEOS GASEOSOS Discutidos previamente. Disminucin pH, aumento PaCO2, aumento K+, aumento lactato etc. Generalmente estos cambios son ligeros y bien tolerados. Sin embargo, un asunto que ocasionalmente puede ser de importancia es la influencia de las alteraciones del CO2 sobre el FSC. Aumentos en la Pa CO2 pueden conducir a aumentos en el FSC y esto tiene implicaciones en el uso de torniquetes en pacientes con lesiones craneoenceflicas. En un estudio usando Doppler transcraneal para la medida de la velocidad del flujo; aparecen aumentos del 58 % y 13 % entre 4 y 1 min despus de liberar el torniquete. El flujo permaneci elevado durante ms de 7 min despus de la liberacin del torniquete. Este aumento pareca ser CO2 dependiente. (CJA, 1990; 37; 4; S29).

6. DOLOR AL TORNIQUETE

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El torniquete produce dolor en ms del 66 % de los pacientes, despus de 30 a 60 min de inflar el manguito en pacientes que reciben anestesia regional del brazo o pierna. La mayora de los estudios involucra a la anestesia espinal y epidural. Se describe el dolor como mal localizado, profundo, quemante que, aumenta constantemente hasta hacerse insufrible y, que se alivia inmediatamente al desinflar el manguito. Aparece a pesar de una anestesia adecuada para la ciruga, ej. espinal, epidural, bloqueo de miembro sup. etc. Es uno de los factores ms importantes que limitan la duracin del tiempo de torniquete en la anestesia regional. MECANISMO (Observaciones): Hay muchas explicaciones tericas, pero el mecanismo no est completamente aclarado. Algunas teoras: Los impulsos dolorosos pueden transmitirse con fibras (C) amielnicas por encima del nivel de bloqueo espinal. El bloqueo inadecuado de las grandes fibras nerviosas puede permitir el paso de la sensacin de compresin e isquemia. El posible camino a travs de las fibras (C) simpticas amielnicas puede ir por encima de los troncos simpticos y entrar en el cordn medular por encima del nivel de un bloqueo espinal. Entonces estas fibras que no son bloqueadas, son las que podran estar relacionados y ser la causa del dolor reflejo. Posiblemente este mecanismo explicara la aparicin del dolor secundario al bloqueo inadecuado de las grandes fibras nerviosas a causa de una concentracin /dosis inadecuada de anestsico local. Otro mecanismo sera la compresin e isquemia de grandes nervios que puede atravesar el bloqueo y producir dolor. Esto es apoyado por la observacin de que altas dosis de anestsico local producen el mismo nivel espinal y disminuye la incidencia de dolor al torniquete. Correlaciones clnicas: No hay relacin uniforme entre el tamao y presin del torniquete y el dolor al mismo. El dolor reflejo al torniquete es muy difcil de bloquear. El dolor al torniquete no se relaciona con el nivel espinal. Mtodos para disminuir el dolor al torniquete: Han sido propuestas diferentes modalidades de tratamiento. Por lo tanto, es difcil que alguna sea completamente efectiva. o Sedacin - Por disminucin de la conciencia, puede retrasar el inicio. o Opioides iv - Generalmente poco satisfactorios. No impiden el dolor al torniquete. o Doble manguito, con manguito sobre zona anestesiada. (ARE) - No previene el dolor al torniquete, alivia temporalmente de 15 a 30 min. o Bloqueo subcutneo del intercostobraquial - Puede ser inefectivo, pero no en los estudios. Retrasa la iniciacin y no lo previene. o Bloqueo simptico - Inefectivo. (Anesth Analg, 1987;66;1033) o EMLA debajo del manguito - Tolerancia del manguito de 46.4 min a 37.5 min. Concluido este tiene un componente cutneo el dolor al torniquete. (Br J Anes, 1989;63;6;751) o Masaje vibratorio al inflado del manguito, no es efectivo. o TENS - Poco satisfactorio (Anesth Analg, 1981;60;720 ) o Deshinchado - El alivio del dolor se correlaciona con la correccin de las alteraciones metablicas. o Anestesia General. o Liberacin del torniquete. 7. LA HIPERTENSIN DEL TORNIQUETE La hipertensin inducida por el torniquete aparece en el 11-66% de los casos. La iniciacin es anloga a la iniciacin del dolor al torniquete, aproximadamente de 30-60 minutos. La etiologa es incierta. Es

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probable que tenga el mismo origen que el dolor, y requiere un nivel crtico especfico de isquemia celular en el msculo o nervio. Es ms comn con la anestesia general que con la anestesia regional. Hay una incidencia muy baja con la anestesia espinal. La simpatectomia no la bloquea. La anestesia regional puede disminuir la incidencia de hipertensin al torniquete de forma similar a la incidencia del dolor al torniquete. 8. HEMODINMICAS Exanguinacin - Cambio de volumen con aumento de RVS (PA) y PVC. Han sido informadas CHF y parada. Inflado / Mantenimiento - Hipertensin al manguito despus de 30 - 60 minutos. Desinflado - Cambios hemodinmicos de medios a moderados. Cadas transitorias de las presiones venosas y sistmicas como se mencion anteriormente. Comnmente benignas, pero pueden ser importantes en pacientes con enfermedad cardiovascular aadida. Se ha informado de infarto agudo de miocardio y parada cardiaca mortal coincidente con el desinflado. Los factores incluyen la disminucin sbita en las RVS, disminucin de la volemia, y suelta de metabolitos por la isquemia como (e. tromboxano). Implicaciones: Se debe estar dispuesto para tratar los cambios hemodinmicos Considerar monitorizacin invasiva si el estado cardiovascular del paciente lo requiere. 9. LESIN ARTERIAL Puede producirse trombosis arterial por remover placas de la arteria. Ser conscientes de este problema en pacientes con riesgo de oclusin arterial (historia de embolia arterial, ancianos, PVD, drogas, carcinoma, etc). 10. LESIN MUSCULAR El msculo es ms susceptible al dao por isquemia que el nervio. El dao muscular es ms severo debajo del torniquete por exponerse a la presin e isquemia. Con el aumento del tiempo de torniquete hay progresiva hipoxia tisular, acidosis y enfriamiento del miembro ocluido. El dao histolgico del msculo es evidente despus de 30-60 min de tiempo de torniquete. De 2 a 3 horas de isquemia produce necrosis celular y fuga del endotelio capilar. Estos cambios progresan y tienen el pico 24 horas de la suelta del manguito. Despus de soltar el manguito, aumentan los niveles de CK y mioglobina. Las elevaciones importantes no aparecen a menos de pasar en 2 horas el tiempo de isquemia. La funcin fisiolgica es anormal despus del torniquete. La capacidad del msculo de desarrollar tensin puede estar disminuida por das. 11. CAMBIOS TISULARES - EDEMA, SNDROME COMPARTIMENTAL, SNDROME POSTTORNIQUETE Edema: Con el desinflado hay una inmediata hinchazn de la extremidad involucrada. Esto no est relacionado con la presin y el tiempo de isquemia. Es secundaria al retorno de la sangre a la extremidad y a la reaccin hiperhmica a la isquemia. La heparina y los corticoides no han ayudado en su resolucin. Se puede limpiar la extremidad con suero salino fro al soltar el manguito para disminuir el edema y congestin venosa. Sndrome Compartimental: Muy raro. Es necesario incluirlo en el diagnstico diferencial de la disfuncin neurolgica y vascular post-torniquete. Sndrome post-torniquete ": Extremidad plida, hinchada, rgida pero sin parlisis. De una a seis semanas de duracin. La principal etiologa es el edema postoperatorio. 12. HEMATOMA, SANGRADO El sangrado no puede identificarse intraoperatoriamente, por lo tanto el cierre de la herida antes de la suelta del manguito predispone a la formacin de hematoma y/o sangrado. La posibilidad de prdida

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aguda de sangre combinada con cambios hemodinmicos de la anestesia y suelta del manguito debe recordarse. La vuelta del flujo de sangre despus de la liberacin del torniquete: Hematoma Lesin o dao arterial Sndrome compartimental 13. NEUROLGICOS Hay un amplio espectro de lesiones neurolgicas desde parestesias hasta parlisis completa. La incidencia total de disfuncin severa es extremadamente baja pero la incidencia de una ms sutil disfuncin neurolgica es ms grande de lo que apreciamos. La incidencia de tipos especficos de lesin neurolgica atribuible al uso torniquete (parestesia, parlisis, duracin, etc) no puede determinarse debido a una carencia de informacin en los diferentes estudios disponibles actualmente. RECOMENDACIONES Premedicar con sedantes para aumentar la tolerancia al manguito si el procedimiento se espera que dure > 30 minutos con una anestesia regional. Verificar siempre el torniquete como parte de la comprobacin del equipo. Usar nicamente torniquetes neumticos apropiados, evitar torniquetes con banda de goma (Esmarch). El tamao del torniquete debera ser apropiado para el tamao del brazo, los manguitos ms amplios minimizan la presin. Ms grande mejor. Usar presiones bajas de torniquete que den una hemostasia adecuada sin riesgos. No clampar el tubo. Controlar continuamente la presin del torniquete. Cuidar el uso del Smarch en pacientes de alto riesgo para DVT y PE. Mirar cuidadosamente las condiciones de volumen en pacientes con reserva cardiaca limitada cuando se aplique la venda de goma. Aplicar el torniquete donde los nervios estn mejor protegidos por msculos. La colocacin proximal evita que los nervios se compriman fcilmente. Estar dispuesto para tratar los cambios hemodinmicos asociados con el inflado del torniquete, mantenimiento y desinflado. Si el estado cido / base del paciente est comprometido puede ser til la colocacin de una lnea arterial directa. El tiempo ms corto posible de torniquete es importante por muchas razones (dolor, hipertensin, trauma, cambios metablicos, etc). El tiempo puede disminuirse demorando el inflado hasta el punto que sea posible. Una vez que el torniquete se ha desinflado quitar inmediatamente el manguito y el relleno de proteccin para ayudar a disminuir el edema secundario a la obstruccin venosa. Cuando el tiempo de torniquete se prolonga es necesario el uso de un torniquete doble y reperfundir en perodos intermitentes. 3. EMBOLISMO GRASO El sndrome del embolismo graso (SEG) constituye una entidad etiolgica de insuficiencia respiratoria aguda, que rene las caractersticas del SDRA, junto a rash petequial y dficits neurolgicos, y se asocia con la presencia de partculas grasas en la microcirculacin pulmonar. Se produce fundamentalmente por las fracturas de los huesos largos. La presentacin clsica consiste en un intervalo asintomtico seguido de manifestaciones pulmonares y neurolgicas, combinadas con hemorragias petequiales. El sndrome sigue un curso clnico bifsico. Los sntomas iniciales son probablemente causados por un mecanismo de oclusin de mltiples vasos sanguneos por glbulos grasos que son demasiado grandes para pasar a travs de los capilares. El otro acontecimiento de la embolia, es que la oclusin vascular del embolismo graso es frecuentemente temporal o incompleta, porque los glbulos grasos no obstruyen completamente el flujo de sangre de los capilares por su fluidez y deformidad.

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La presentacin tarda se piensa que es el resultado de la hidrlisis de la grasa y la irritacin de los cidos grasos libres que emigran a otros rganos por la circulacin sistmica. Etiologa: La embolia grasa se ha descrito asociada a diferentes etiologas: fracturas de huesos largos, fracturas de pelvis, artroplastia total de cadera o rodilla, linfangiografa, traumatismos que afectan a rganos grasos (hgado), esternotoma media, masaje cardiaco cerrado, transfusin sangunea, transplante de mdula sea, sndrome de descompresin, shock sptico, pancreatitis aguda, diabetes mellitus, by-pass cardiopulmonar, corticoterapia, anemia drepanoctica, quemaduras, infusin de lpidos, administracin de ciclosporina y liposuccin. Aunque la causa ms frecuente es la fractura de huesos largos y de pelvis. Su incidencia, como complicacin de fracturas aisladas de huesos largos se estima entre un 0.5 a un 2%, aunque sta puede llegar a un 10% en fracturas mltiples de huesos largos y pelvis. Tiene ms probabilidad de ocurrir despus de fracturas cerradas que con las abiertas. Dos hechos promueven la entrada del contenido medular en la circulacin despus de una fractura: El movimiento de los fragmentos del hueso inestable y la escarificacin de la cavidad medular durante la colocacin de un dispositivo de fijacin interna. Ambos a causa de esta distorsin, y por el aumento de la presin en la cavidad medular permiten la entrada de grasa de la mdula en los canales venosos rotos que quedan abiertos en el trauma por estar adjuntos circunvalando al hueso. Fisiopatologa: La embolizacin de la grasa de la mdula sea al rbol vascular pulmonar es el evento que inicia el SEG, se produce en minutos, e incluso segundos, tras la lesin sea. Los factores de riesgo para su desarrollo son: ausencia de inmovilizacin de la fractura o inmovilizacin inadecuada, fracturas cerradas de huesos largos y fracturas mltiples con inmovilizacin diferida; as mismo, favorecen su aparicin la hemorragia y el shock concomitantes. Lo ms frecuente es que el cuadro clnico se presente dentro de las 72 horas siguientes al traumatismo, (el 60% en las primeras 24 horas) (Teora mecnica). Una vez que la grasa medular alcanza la circulacin pulmonar, se produce una liberacin de cidos grasos libres debido a la accin de la lipasa pulmonar, estos cidos son txicos y provocan dao endotelial responsable del aumento de la permeabilidad vascular (Teora bioqumica). Los casos de SEG no traumticos, se deben a la grasa procedente de la aglutinacin, calcio dependiente, de quilomicrones y lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL), y sustancias grasas para nutricin artificial. Las consecuencias fisiopatolgicas ms evidentes son las pulmonares, siendo la hipoxemia arterial el dato ms precoz y caracterstico para el diagnstico de este sndrome. La hipoxemia resulta como efecto global de un aumento del shunt pulmonar, y de la presin media de arteria pulmonar y resistencias vasculares, derivados de la oclusin mecnica debida, no slo a la embolizacin de la grasa, sino tambin a la formacin de microtrombos y a la vasoconstricin arteriolar. Adems, la microembolizacin puede afectar al SNC, piel y retina dando lugar a infartos hemorrgicos. Se ha postulado que el paso de la grasa al sistema arterial puede llevarse a cabo a travs de un foramen oval permeable, o por la existencia de shunt broncopulmonares o arteriovenosas en el territorio pulmonar. Clnica: La triada clsica de presentacin del SEG consiste en la aparicin de disnea, confusin mental y petequias. Como ya se ha comentado previamente, las alteraciones pulmonares son las ms caractersticas, tpicamente este sndrome corresponde a un SDRA en donde, la disnea y la taquipnea, junto a hipocapnia e hipoxemia, son los hallazgos clnicos ms evidentes. Es frecuente observar trombocitopenia asociada que se considera un marcador fiable de la severidad del dao pulmonar. Las manifestaciones neurolgicas siguen en frecuencia a las pulmonares, estados de ansiedad, irritabilidad y grados variables de confusin son las ms frecuentes, aunque se han comunicado algunos casos de coma; otros sntomas neurolgicos o dficits focales son muy raros asociado a SEG. La taquicardia y la fiebre inexplicada (38-40), son tambin manifestaciones caractersticas. No obstante, el espectro clnico de este sndrome puede abarcar desde cuadros fulminantes a presentaciones subclnicas que cursan con discreta desaturacin arterial.

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Se usan los criterios de Gurd para diagnosticar Sndrome de embolismo graso. Se requiere un criterio mayor y 4 menores. - Criterios mayores de Gurd. Petequias axilares o subconjuntivales. Presentacin abrupta. Hipoxemia de PaO2 <60 mmHg; FiO2 <= 0.4). Depresin de SNC desproporcionada a la hipoxemia y el edema pulmonar. - Criterios menores de Gurd. Taquicardia (mayor a 110/min). Fiebre mayor a 38.5 C. Embolismo a la exploracin retinal fundoscpica (signo de Purtscher). Grasa en orina. Cada abrupta del hematocrito o en la cuenta de plaquetas sin explicacin. Glbulos de grasa en esputo. La radiografa de trax mostrar infiltrado bilateral, intersticial o alveolar, (Apariencia de tormenta de nieve), cuya aparicin se retrasa entre 12 a 24 horas desde el inicio de los sntomas. La obstruccin de arterias de la retina por mbolos de grasa provoca zonas de isquemia con la aparicin de exudados algodonosos. La recanalizacin de estas arterias hace que los defectos visuales permanentes sean infrecuentes. La observacin de los mbolos a la exploracin del fondo de ojo, que da lugar a reflejos refringentes, conocida como el signo de Purtscher, es rara. La afectacin cutnea da lugar a la aparicin de un punteado petequial, que afecta sobre todo a la piel de la mitad superior del trax, base del cuello, axilas y conjuntivas. Puede existir anemizacin como consecuencia de agregacin eritrocitaria, hemlisis y sangrado pulmonar, se puede detectar coagulopata de consumo, aunque las complicaciones hemorrgicas son infrecuentes. Diagnstico: El diagnstico se basa en los hallazgos clnicos y en la presencia de factores de riesgo para el desarrollo de SEG. Las determinaciones para detectar la presencia de partculas de grasa en esputo y orina y los niveles de lipasa han resultado poco especficas. Tampoco la determinacin de depsitos grasos en los macrfagos alveolares obtenidos por lavado broncoalveolar ha resultado es til aunque algn trabajo reciente encuentra rentable su realizacin dependiendo de la calidad de la muestra. La gammagrafa pulmonar de perfusin puede mostrar defectos subsegmentarios. En resumen, el diagnstico del SEG puede ser difcil porque, excepto por las petequias, no hay ningn signo patognomnico. Tratamiento: Una parte importante del tratamiento se basa en el control de los factores de riesgo. La fijacin precoz de las fracturas disminuye la incidencia de SEG, por lo que se recomienda incluso en pacientes con trauma mltiple; as mismo se deben corregir de forma enrgica los estados de hipoperfusin tisular. El uso de corticoides para la profilaxis de SEG es controvertido. Si bien algunos estudios han mostrado su utilidad, los efectos adversos, sobre todo el riesgo de infeccin, asociados a su uso los desaconsejan de forma rutinaria. 4. USO DEL CEMENTO EN CIRUGA ORTOPDICA. COMPLICACIONES El desarrollo y caracterizacin de cermicas de fosfatos de calcio formuladas como cementos tiene como objetivos principales conseguir biomateriales que tengan utilidad como sustitutivos seos, que puedan ser moldeados antes de la implantacin para adaptarlos correctamente a los defectos seos y que sean capaces de fijarse al hueso en forma ptima para mejorar su estabilidad inicial y alcanzar una apropiada resistencia mecnica. En este grupo de biomateriales se clasifican los cementos basados en compuestos orgnicos,

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como el cemento de polimetilmetacrilato, y aquellos basados en compuestos inorgnicos, dentro de los cuales se incluyen los cementos de fosfatos de calcio. El cemento acrlico de polimetilmetacrilato est compuesto por una fase en polvo de polmero de metilmetacrilato y una fase lquida que corresponde al monmero, cuya mezcla desencadena una reaccin de polimerizacin que se acompaa de importantes efectos exotrmicos (la temperatura generada puede superar los 80 C), hasta que se obtiene finalmente un material slido, resistente e irreabsorbible. En ciruga ortopdica y traumatologa se emplea principalmente para la fijacin de endoprtesis articulares y en el relleno de defectos seos, teniendo en consideracin que este material no se comporta como sustitutivo. Los cementos inorgnicos que pueden emplearse como sustitutivos seos tambin estn constituidos por una fase en polvo que, al ser mezclada con una cierta cantidad de una solucin acuosa, da lugar a la formacin de una pasta con caractersticas plsticas. La transformacin de la pasta inicial del cemento seo en un cuerpo slido se obtiene en dos etapas. Primero, se produce el proceso de fraguado, en que la pasta plstica se transforma en rgida, de manera que si se moldea nuevamente o se mezcla con ms solucin lquida la plasticidad no se recupera. En la segunda etapa ocurre el proceso de endurecimiento, en el que la pasta rgida aumenta su resistencia mecnica hasta transformarse en un cuerpo slido. El cemento seo fraguado puede describirse como un entramado de finos cristales interconectados, que se bloquean mutuamente conformando una estructura rgida. Estas caractersticas permiten postular interesantes aplicaciones mdicas para estos biomateriales, principalmente la sustitucin sea en cavidades o defectos, la mejora de la osteosntesis de fracturas y la facilitacin de la fijacin de endoprtesis articulares. COMPLICACIONES: Las complicaciones asociadas directa o indirectamente al uso del cemento seo acrlico polimetilmetacrilato (PMMA) en la ciruga ortopdica pueden ser muy graves, e incluyen disminucin del gasto cardaco, aumento de la presin arterial pulmonar, hipoxemia, hipotensin sistmica, arritmias, parada cardiaca y muerte sbita. La ms frecuente es la hipotensin, cuya frecuencia vara segn la sensibilidad del mtodo de monitorizacin utilizado, desde un 30% hasta un 100% de los casos. Las teoras implicadas en este fenmeno incluyen embolismo areo, efecto depresor directo de los monmeros de PMMA en el miocardio y el embolismo de componentes celulares intramedulares y grasa, que para algunos autores es el factor ms importante. Varios estudios apoyan la accin depresora directa del PMMA, pudiendo originar un bloqueo auriculoventricular de segundo grado que evoluciona rpidamente a tercer grado y desenlace fatal, arritmias ventriculares o bradicardia seguida de asistolia en el contexto de cementacin con PMMA. Aunque est demostrado, en experimentacin animal, que hay una disminucin en la respuesta cronotrpica al isoproterenol tras exposicin al PMMA, y que por estimulacin neurognica la reaccin exotrmica del PMMA puede producir parada cardiaca, para algunos autores de ello no se desprende que el PMMA sea el principal inductor del llamado "sndrome por cementacin"; de hecho hay datos experimentales contradictorios. En el estudio de McLaughlin et al, la inyeccin intravenosa de monmeros de PMMA a dosis cinco veces mayores que las obtenidas en la ciruga de artroplastia de cadera no tenan ningn efecto sobre la funcin cardiaca o pulmonar de los animales, coincidiendo con las conclusiones obtenidas por otros autores; adems, la utilizacin de cera sea en lugar de cemento acrlico provoc en otro estudio las mismas alteraciones hemodinmicas y respiratorias. En los estudios en los que se realizan mediciones seriadas de la concentracin plasmtica de PMMA, los valores obtenidos son muy bajos; parece, adems, que no existe correlacin entre los valores de PMMA y el grado de hipotensin y, por otra parte, en estudios con Doppler se detect el mismo nmero de cambios ultrasnicos e hipotensin en casos en los que no se us cemento. El embolismo pulmonar (EP) aparece como complicacin frecuente en la ciruga de las artroplastias, sobre todo en las cementadas, con una frecuencia de un 30%, aunque el uso de monitorizacin ms sensible

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llega a detectar fenmenos emblicos en aurcula derecha en un 57% de casos si se usa Doppler y es el 90% si se utiliza ecocardiografa transesofgica (ECT). Una teora que explicara el mayor nmero de EP asociados al uso de PMMA sera la presencia de altas presiones intramedulares durante su insercin, de 500-600 mm Hg aproximadamente frente a 150 mmHg en ausencia del mismo. Este aumento de presin favorece el paso de elementos medulares (grasa y clulas) as como de aire y del propio cemento al interior del lecho venoso; dicho paso tambin se favorecera por la rotura de los vasos producida por la termognesis originada por el cemento, as como por las propias caractersticas del lecho vascular del hueso osteoportico. El paso al torrente circulatorio de estos elementos activa la cascada de la coagulacin, apareciendo micrombolos a nivel intravascular. En efecto, se ha demostrado que el metilmetacrilato libera sustancias vasoactivas, como serotonina, provocando vasodilatacin, y que activa el sistema de complemento; adems, hay estudios que aportan evidencias de que el polmero hidrofbico PMMA fijado a la superficie plaquetaria puede causar activacin de la fosfolipasa C, desencadenando una serie de eventos que favorecen la agregacin plaquetaria. En general, los marcadores circulatorios de trombosis y fibrinlisis (protrombina, complejos trombinaantitrombina, fibrinopptido A y dmero D) aumentan durante la preparacin del fmur y la insercin del componente femoral de la prtesis, sobre todo si ste es cementado. Otro factor que contribuye a la trombosis durante la ciruga de la artroplastia es la duracin y la extensin de la oclusin de la vena femoral; en el abordaje posterior de la ciruga de cadera, la flexin, aduccin y rotacin interna de la pierna provocan una interrupcin del flujo de la vena femoral, con dilatacin del lecho distal, que origina disminucin de la actividad fibrinoltica. Los mbolos formados intravascularmente producen, segn su tamao, un bloqueo mecnico de la circulacin pulmonar, aumentando los valores del shunt pulmonar hasta un 28% en el caso de componente femoral cementado; se produce as una sobrecarga del ventrculo derecho, cuya repercusin clnica depende del estado cardiorrespiratorio previo del paciente. En consonancia con la naturaleza mecnica de la embolizacin y con su relacin con el aumento de presin en el canal femoral, se han diseado estudios para tratar de disminuir dicha presin. As, parece que la trepanacin preventiva del canal femoral por debajo de la insercin de la prtesis disminuye la presin en el espacio intramedular, consiguiendo una disminucin de la morbilidad y quiz de la mortalidad de la EP, aunque no previene totalmente su aparicin; tambin la eliminacin del aire durante la cementacin rellenando el canal medular desde la regin distal hacia la proximal parece que disminuye los efectos adversos del proceso. Dada la importante mortalidad del cuadro clnico, es necesario detectarlo rpidamente y la monitorizacin clnica bsica puede tardar en hacerlo, sobre todo si las alteraciones del ritmo cardaco son tardas y en pacientes intervenidos con anestesia regional en los que no se monitoriza el CO2 espirado. Actualmente la ECT ha demostrado su utilidad en el diagnstico de masas dentro de las cavidades cardacas, y algunos autores defienden la necesidad de monitorizacin intraoperatoria con ECT. Su seguridad, disponibilidad y portabilidad ofrecen ventajas en la sala de operaciones frente a otros medios diagnsticos como la gammagrafa o la angiografa pulmonar. La ECT confirma que los fenmenos emblicos son ms frecuentes en la ciruga de cadera cementadas que en las no cementadas y que la mayora ocurren durante el fresado del fmur y la cementacin. Afortunadamente, la mayor parte del material tiene un tamao < 75 m y no tiene repercusin clnica. Si bien no detecta la naturaleza de los mbolos, lo cierto es que parece existir una correlacin entre la cantidad de material detectado en cavidades cardacas y la posibilidad de desarrollar posteriormente clnica emblica. Pese a su alta sensibilidad, creemos que el uso generalizado de ECT est muy limitado por su elevado coste, sobre todo, y por el entrenamiento tcnico requerido para su realizacin.

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Aunque la monitorizacin invasiva, presin arterial cruenta y catter de Swan-Ganz permite detectar precozmente las complicaciones, resulta insuficiente para revertir el cuadro clnico una vez iniciado, por lo que no creemos que est indicada en la ciruga de artroplastia cementada de forma rutinaria. De entre las medidas ms eficaces, lo ms importante es adoptar una serie de medidas preventivas quirrgicas y anestsicas. La mayor incidencia de paro cardaco se produce en la ciruga de cadera cementada y dentro de stas en las reartroplastias. En diversos trabajos se ha podido comprobar que todos los casos comunicados de pacientes que haban sufrido un paro cardaco eran pacientes con fractura subcapital de fmur o pertrocantrea subsidiaria de hemiartroplastia. Generalmente, eran pacientes de edad avanzada, con enfermedad sistmica previa frecuentemente descompensada por la lesin y en situacin de hipovolemia secundaria a la fractura. Por lo tanto, es imprescindible la reposicin volmica previa a la intervencin quirrgica, ya que se ha demostrado que el potencial de entrada de aire intravascular es mayor en los pacientes con presin arterial baja; tambin es necesaria la compensacin de la afeccin preexistente, ya que como hemos dicho el estado cardiorrespiratorio previo del paciente va a influir en la repercusin clnica de la sobrecarga del ventrculo derecho. Entre las medidas preventivas quirrgicas tiles para disminuir la incidencia de paro cardaco en la ciruga ortopdica cementada se encuentran la trepanacin distal del fmur, el lavado exhaustivo del canal femoral antes de la cementacin, realizar la misma en direccin distal-proximal y utilizar el vstago femoral ms corto posible. La utilizacin de un vstago femoral largo, parece que se relaciona con una mayor cantidad de material emblico, debido a que se precisa un mayor fresado del fmur y ms cantidad de cemento acrlico. Desde el punto de vista anestsico, adems de la adecuada reposicin volmica y el mantenimiento de presiones altas de O2, existen otras medidas como la administracin de dosis bajas (25-50 g) de epinefrina durante la insercin del componente femoral o la inyeccin intravenosa de 1000 UI de heparina sdica al iniciarse el trabajo sobre el componente femoral, aunque todava no estn generalizadas. Las medidas preventivas tanto quirrgicas como anestsicas son las ms fciles de realizar y actualmente las ms eficaces en el tratamiento de los pacientes que van a someterse a una ciruga ortopdica cementada. La monitorizacin hemodinmica invasiva nos permite detectar antes los fenmenos emblicos pero no mejora el pronstico en caso de embolismo masivo, por lo que, excepto la cateterizacin de una va central para controlar el relleno vascular y la administracin de vasopresores si es preciso, creemos que no est indicada en los pacientes sin alteracin grave de la contractilidad miocrdica. Recordar que el mecanismo de produccin de paro cardaco durante la cementacin no est totalmente determinado, aunque existen muchas evidencias de que probablemente sea de origen emblico.

DIFERENTES TIPOS DE CIRUGA TRAUMATOLGICA 1 FRACTURA DEL CUELLO DE FMUR La ciruga del fmur por fractura del cuello es muy frecuente en las personas de edad avanzada. La conservacin del estado de conciencia mediante bloqueos y tcnicas locorregionales, se ha considerado durante mucho tiempo como una gran ventaja con respecto a la anestesia general. Sin embargo, un metaanlisis realizado a partir de 13 estudios, no ha mostrado una diferencia significativa entre ambos tipos de anestesia en lo que se refiere a mortalidad y morbilidad postoperatorias, con excepcin de las trombosis venosas profundas que son ms frecuentes despus de la anestesia general. Un estudio prospectivo que incluy a 1333 pacientes a lo largo de 4 aos y medio, ha confirmado recientemente esos resultados pero no ha demostrado que stos obedezcan a un efecto favorable de la ALR sobre la incidencia de las trombosis venosas profundas.

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2 FRACTURAS MULTIPLES Puede ocurrir que un herido tenga varias fracturas en los miembros. A menudo se trata de jvenes en los que pueden realizarse varias osteosntesis en un mismo tiempo operatorio. La inmovilizacin rpida de los focos de fractura disminuye el riesgo de embolia grasosa y, sobre todo, la gravedad de las mismas. Con respecto a los miembros inferiores, evita el decbito prolongado que, en la persona de edad avanzada en particular, facilita la obstruccin de las vas respiratorias, la infeccin pulmonar y el desarrollo de trombosis venosas profundas, y retrasa la reanudacin del trnsito intestinal. La diversa localizacin de las lesiones as como la duracin de las intervenciones requieren necesariamente una anestesia general, a pesar del inconveniente de la induccin en un paciente con el estmago lleno e hipovolmico. La hemorragia provocada por las fracturas (de fmur y pelvis en particular) y la osteosntesis de las mismas, necesita generalmente una transfusin homologa que puede ser abundante. DIFERENTES TIPOS DE CIRUGA ORTOPEDICA 1 CIRUGIA DEL MIEMBRO SUPERIOR Las tcnicas usuales comprenden los bloqueos de plexos, tronculares, la ALR intravenosa e incluso la anestesia peridural cervical. Actualmente parece indispensable utilizar un neuroestimulador durante la prctica de un bloqueo perifrico. Entre los criterios de seleccin se necesita una corriente de salida constante, una alta impedancia interna, un testigo de cierre del circuito as como un indicador fiable de la intensidad emitida. El tiempo de estimulacin debe ser breve (inferior a 0,2 ms) para permitir una localizacin precisa e indolora. La intensidad liminar debe ser de 0,3 a 0,5 mA. Sin embargo, la polmica persiste con respecto a los porcentajes de fracaso y al riesgo de neuropata segn el mtodo de bloqueo empleado. La mayora de los estudios se refieren al bloqueo del plexo braquial por va axilar y comparan neuroestimulacin, bsqueda de parestesias y/o acceso transarte rial. Varios trabajos con mltiples datos concuerdan en que no existe una diferencia significativa entre los porcentajes de fracasos obtenidos tras neuroestimulacin, parestesias o tcnica transarterial. Otros autores han estudiado la incidencia de las neuropatas postoperatorias y han encontrado un 2,8 % entre 290 pacientes del grupo parestesias, contra el 0,8 % entre 243 pacientes del grupo transarterial. Sin embargo, en un artculo reciente, Winnie destaca que los pacientes del grupo transarterial que desarrollaron una neuropata haban sufrido de parestesias no provocadas; concluye en que la tcnica de acceso transarterial es preferible a la bsqueda de parestesias. De todas maneras, la mayora de los autores aconsejan la utilizacin de agujas de bisel corto y de un neuroestimulador. El porcentaje de xitos, garanta de la aceptacin de la tcnica por el enfermo y el cirujano, depende de la eficiencia de ste. Debe prestarse mucha atencin al tipo de movimiento que desencadena la neuroestimulacin. En caso de bloqueo interescalnico, la abduccin del hombro (el 40 % de los casos) o la flexin del codo (el 45 % de los casos) se asocia a un porcentaje de fracaso relativamente elevado (del 8 al 20 %), mientras que la obtencin de movimientos dstales (mano y mueca), menos frecuentes, garantiza el xito del bloqueo. Cuando se utiliza la va supraclavicular debe buscarse la flexin del antebrazo, ya que la extensin del mismo produce un 5 % de fracasos. En caso de bloqueo axilar, los movimientos proximales (codo) no han de tenerse en cuenta ya que indican una mala posicin de la aguja. HOMBRO La ciruga ortopdica del hombro comprende esencial mente las intervenciones por fractura de la cabeza humeral, rotura del torniquete o manguito de los rotatorios, luxaciones recidivantes, acromioplastia y prtesis de hombro. El paciente se coloca habitualmente en decbito ventral o prono con el hombro fuera de la mesa de operaciones, o en decbito lateral. La artroscopia se- realiza por va posterior subacromial o por va transdeltoidea. La ciruga a campo abierto necesita, en la mayora de los casos, una incisin que rebasa el plexo braquial por delante y por detrs. Para efectuar una maniobra en esta regin, es preciso bloquear' las races C3 a C7, o sea la porcin inferior del plexo cervical y la porcin superior del plexo braquial. Para colocar una

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prtesis en el hombro hay que bloquear adems las races C8 y D1. El bloqueo del plexo de eleccin para la ciruga del hombro es el interescalnico. Este tiene difusin rostral cualquiera que sea la tcnica empleada, y a pesar de la compresin digital por encima del punto de puncin. Para bloquear las races de C5 a C8 con un porcentaje de xito del 70 al 94%, se necesitan de 30 a 40 ml de solucin anestsica. Para evitar los mltiples sitios de inyeccin, en caso de ciruga del hombro con dao tisular, al bloqueo interescalnico se asocia anestesia general. BRAZO Y CODO La ciruga del brazo y del codo se refiere bsicamente a la traumatologa humeral, diafisaria y epifisaria, y a las lesiones de las articulaciones humerorradial y radiocubital. Los territorios correspondientes incluyen de C5 a DI. Principalmente se trata del nervio axilar, braquial cutneo interno, cutneo posterior del antebrazo, braquial cutneolateral y cutneo interno del antebrazo. Las vas selectivas de bloqueo plxico son las supra e infraclaviculares; la va axilar es menos eficaz. Los porcentajes de xito, en trminos generales, van del 75 al 95 %. Se aconsejan de 30 a 40 ml de lidocana 1 o 2 % para las intervenciones que no superan las 2 horas, y de 30 a 35 ml de bupivacana 0,25 o 0,375 % para las intervenciones ms prolongadas; o ropivacaina al 0,33%, tambin aadir un morfnico o clonidina prolonga el tiempo de analgesia. ANTEBRAZO Y MANO La ciruga del antebrazo y de la mano corresponde bsicamente a la traumatologa y a la mano reumtica. Los territorios correspondientes incluyen de C5 a DI. Se trata de los nervios radial, mediano, cubital, braquial cutneo interno y cutneo lateral del antebrazo. Las tcnicas ms utilizadas son el bloqueo axilar y el multibloqueo troncular en el canal humeral, que se completan en caso de necesidad con bloqueos tronculares en el codo o la mueca. Para el bloqueo axilar se utilizan de 30 a 40 ml de lidocana 1 o 2 % o la misma cantidad de bupivacana 0,25 o 0,375 %; en cada nervio localizado mediante electroestimulacin para el bloqueo en el canal humeral, se inyectan de 8 a 10 ml de lidocana 1 %. Los complementos en el codo o la mueca se realizan con inyecciones de 3 a 5 ml de lidocana 1 %. Si se utiliza un torniquete neumtico durante la intervencin, es indispensable practicar una inyeccin subcutnea de 5 ml de lidocana 1 % en las ramas del nervio cutneo interno del brazo. La kinesiterapia postoperatoria de una ciruga tendinosa puede facilitarse si se coloca un catter axilar y una perfusin de anestsico local de bupivacana o ropivacana. Gracias al bloqueo simptico per y postoperatorio que produce una vasodilatacin del miembro, los bloqueos perifricos mejoran el pronstico de la ciruga de reimplantacin. 2 CIRUGIA DE LA PELVIS Y MIEMBRO INFERIOR La anestesia peridural y la raquianestesia se utilizan a menudo, as como los bloqueos perifricos. El uso peroperatorio de ALR requiere una latencia corta, una relajacin muscular ptima (bloqueo motor necesario en las luxaciones y los accesos transmusculares) y una analgesia potente (tracciones ligamentosas, luxaciones, torniquete). PELVIS Y CADERA La ciruga ortopdica de la pelvis y la cadera corresponde bsicamente a la ciruga protsica, traumatolgica o reparadora de la cadera. Las metmeras incluidas abarcan de D 12 a SI. Se trata de los nervios subcostal, cutneo lateral del muslo, femoral y citico. Los bloqueos perimedulares se adaptan bien a esta ciruga. Un nivel metamrico que alcance D 10 es necesario y suficiente. La anestesia peridural se ha utilizado considerablemente en ciruga de la cadera. Sin embargo, existen algunas limitaciones en esta indicacin: el bloqueo motor rara vez es completo, la incomodidad de la posicin difcilmente se tolera ms de 2 horas y la retencin urinaria es frecuente. Adems, la impregnacin de las races L5 - S1 de mayor dimetro a menudo no se consigue, a pesar del incremento de las cantidades de anestsico local, y la distribucin peridural de ste es imprevisible en la persona de edad avanzada.

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La mayora de los autores prefiere la raquianestesia; los progresos tcnicos as como el perfeccionamiento del material (agujas finas 27 G, pabelln cnico o redondeado) facilitan la prctica de este tipo de anestesia en la persona joven, con un porcentaje de cefalea postpuncin de 1,8 %. La lidocana, en cualquier concentracin, causa irritaciones radiculares transitorias en el 16 % de los casos; la bupivacana 0,5 % se utiliza ms frecuentemente. El nivel metamrico alcanzado depende de la posicin del paciente durante la inyeccin del volumen de lquido cefalorraqudeo, de la densidad de la solucin y de la dosis administrada. El bloqueo sensitivo (L5S1) y motor es siempre ms intenso que con la va peridural, con ms razn si se emplean dosis suficientes (de 15 a 20 mg). La asociacin de adyuvantes como la clonidina (de 75 a 150 mg) o el fentanilo (de 40 a 50 g) prolonga el bloqueo sensitivo sin incrementar de manera notable los efectos secundarios. En la persona de edad avanzada se prefiere la raquianestesia continua por las bajas repercusiones hemodinmicas; se inyectan dosis de 2,5 mg de bupivacana 0,5 % de manera reiterada hasta alcanzar el nivel metamrico necesario. El mantenimiento se consigue con nuevas inyecciones cuando el nivel disminuye en dos metmeras. La utilizacin de agujas y catteres muy finos (de 28 a 32 G) para disminuir las cefaleas postpuncin ocasiona, en el 20 % de los casos, dificultades para colocar o retirar el catter. Con esta tcnica se ha referido una incidencia del sndrome de la cola de caballo de 1 en 1 000. Este accidente se produce por mala distribucin de la solucin anestsica en el LCR, adems de la neurotoxicidad propia del anestsico empleado (lidocana 5 %). Se consideran como causas de mala distribucin: la direccin caudal del catter (ms frecuente cuando menor sea el calibre), la lenta velocidad de inyeccin, la posicin del paciente en decbito dorsal durante la inyeccin (lordosis lumbar) y la densidad de la solucin anestsica. Los bloqueos del plexo lumbar por va posterior o anterior (bloqueo 3 en 1, bloqueo de la fascia ilaca) se reservan para la analgesia postoperatoria. FMUR Y RODILLA Esta ciruga comprende la traumatologa femoral, las osteotomas y la ciruga protsica, de ligamentos y artroscpica de la rodilla. Corresponde a las metmeras L3, L4, SI y S2. Los nervios en cuestin son: femoral, cutneo lateral del muslo, obturador y femoral cutneo posterior. El bloqueo peridural garantiza la analgesia postoperatoria, que permite una kinesiterapia activa y una movilizacin postoperatoria precoz de la rodilla. Durante la intervencin se prefiere la raquianestesia. Esta ciruga tambin puede efectuarse con un bloqueo combinado del plexo lumbar y el nervio citico. Para el bloqueo citico es indispensable el neuroestimulador; mejora sensiblemente el resultado de la analgesia (90 % de exitos), en comparacin con el mtodo de las parestesias (44%). La estimulacin de los dos componentes del nervio citico mejora el porcentaje de xitos. Este bloqueo posibilita la anestesia de la parte posterior del muslo y de la regin posteroexterna de la pierna y del pie. El bloqueo proximal del nervio citico es necesario para la participacin del mismo en la inervacin de la rodilla y cada vez que se tiene intencin de utilizar un torniquete. El bloqueo individual del nervio femoral se utiliza a menudo en ciruga femoral; la falta de complicaciones permite el uso de esta tcnica fuera del quirfano. PIERNA Y PIE Esta ciruga comprende esencialmente la traumatologa tibial y bimaleolar y el pie reumtico. Corresponde a las metmeras L3 a SI. Los nervios incluidos son el citico (nervio tibial y peroneo comn) y el safeno. Las tcnicas ms empleadas son los bloqueos combinados y los bloqueos tronculares a la altura del hueco poplteo (tibial, peroneo comn) o del pie (tibial posterior, plantar lateral, safeno externo, peroneo superficial y profundo, sural). En el hueco poplteo, alrededor de cada nervio estimulado se inyectan 10 ml de lidocana 1 % o de bupivacana 0,25 %. En el pie bastan de 3 a 5 ml. La asociacin de un mrfico o de clonidina con la anestesia local proporciona una analgesia postoperatoria de 6 a 12 horas. Si durante la intervencin se utiliza un torniquete, es preciso aadir un bloqueo del nervio femoral. Tambin puede administrarse la ALR intravenosa.

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MANEJO DE LAS PRDIDAS HEMTICAS PEROPERATORIAS La prctica clnica de la transfusin alognica ha variado dramticamente en las ltimas dcadas. Hace, unos 20 aos las indicaciones para una transfusin sangunea estaban basadas sobre la nocin de que esta era una terapia segura y efectiva. Sin embargo, hoy sabemos que la transfusin alognica no es una terapia inocua y que su morbilidad, as como la de sus derivados, es debida a complicaciones a medio/largo plazo y causadas primariamente por enfermedades infecciosas, y a sus efectos sobre el sistema inmunoregulador del organismo, tales como la inmunomodulacin y la disminucin de la respuesta/vigilancia inmunolgica. Por otra parte, la demanda de sangre y/o sus derivados no hace mas que aumentar, mientras que sus recursos, estn estancados o disminuidos por el desproporcional aumento de posibles receptores frente al de donantes, debido entre otras causas a la mejora de la supervivencia de las enfermedades inmunosupresoras y al cncer, al aumento de la edad de la poblacin y el consiguiente aumento y demanda de procedimientos quirrgicos, ej:.ortopdicos, que hace que hoy por hoy esta terapia sea necesaria y no tenga sustitutos. Por todo ello, se impone un cambio en la organizacin o estrategia no solo en nuestra manera de indicar una transfusin alognica, sino probablemente y mas importante, que sangre o quizs de quien la debemos administrar. Se estima que ms del 50% de todas las transfusiones alognicas se administran en el periodo perioperatorio, por lo que el anestesilogo juega un papel fundamental, sino preponderante, en la administracin de esta teraputica. El presente punto pretende aportar una visin actual del problema dando una serie de soluciones que probablemente no son la nicas, sin embargo, si que pretende concienciar al anestesilogo y/o a todos los mdicos relacionados, con los riesgos y complicaciones de la transfusin alognica para reducir en lo posible su uso, adems de aportar una gua para sus posibles alternativas y, en el campo de la ciruga ortopdica porque tras la ciruga cardiaca, es actualmente donde se consumen el mayor nmero de recursos hemticos. Sabemos que la hemorragia peroperatoria depende de la duracin de la intervencin y de las tcnicas quirrgicas. Ser necesario por tanto, desarrollar un control de los pacientes y una utilizacin de la sangre de nivel ptimo en el campo perioperatorio, con el fin de reducir los requerimientos transfusionales. Este objetivo incluye la atencin a los programas de conservacin de la sangre con el fin de reducir la necesidad de las transfusiones alognicas y autlogas sin aumentar el riesgo para el paciente. Dichos programas englobaran: - La evaluacin cualificada de cada uno de los pacientes antes de la ciruga con el fin de precisar mejor sus necesidades en materia de transfusin, y con inclusin de un tratamiento preoperatorio de la anemia en los casos en que sea necesario. - La atencin de los cirujanos a la hora de evitar las prdidas innecesarias de sangre. - La disponibilidad de unos programas adecuados de transfusin autloga. - La utilizacin de estrategias farmacolgicas eficaces demostradas. - El control ptimo de la coagulacin, con inclusin del mantenimiento de la temperatura del cuerpo del paciente a lo largo del perodo perioperatorio. - La evaluacin continuada de la seguridad y eficacia de la sangre y de los productos derivados de la sangre a nivel internacional y local. - El tratamiento preoperatorio de la anemia debe implicar la reposicin de las reservas de hierro y no la utilizacin profilctica de la transfusin sangunea. Para tratar de desarrollar toda esta perspectiva que hemos expuesto y, centrndonos en la prctica transfusional en el mbito periquirrgico desde el punto de vista prctico, podemos trazar un programa para el uso ptimo de la transfusin sangunea y de sus componentes en base a tres pilares

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fundamentales y que, en cierto modo, englobaran todas las tcnicas de ahorro y alternativas a la transfusin de sangre alognica actualmente disponibles en el mbito quirrgico. 1.- Tolerancia a la anemia. Evaluacin del paciente concreto en base a las siguientes premisas o puntos de vista: Situacin clnica del paciente: - patologa asociada (condicin de comorbilidad) - Parmetros hematimtricos iniciales: hemoglobina, hematocrito, estudio de anemia - Estudio de coagulacin Tipo de intervencin quirrgica: - Clculo de las necesidades transfusionales, en base al tipo de ciruga propuesta, el equipo quirrgico y los parmetros hematimtricos basales del paciente. Para ello ser necesario conocer el ndice transfusional propio de cada centro y de cada procedimiento quirrgico. - Segn los clculos establecidos, propondremos la estrategia transfusional ms adecuada y que podremos iniciar ya en el perodo preoperatorio como veremos ms adelante. Umbral transfusional: - Nivel mnimo de hemoglobina aceptable para cada paciente. Esta ha sido una de las primeras medidas adoptadas, por ejemplo en el estudio BIOMED, y que ha proporcionado por s misma reducciones transfusionales hasta en un 40% en distintos tipos de ciruga ortopdica programada. Se le atribuye, dentro del programa de alternativas a la transfusin sangunea, la mxima rentabilidad. - A considerar otros aspectos dentro de este apartado muy relacionados con el umbral transfusional que son: el concepto de normovolemia, el estado del sistema cardiovascular del paciente, y la monitorizacin adecuada para calcular el aporte de oxgeno a los rganos vitales junto con todas las implicaciones que esto comporta. 2.- Optimizacin de la masa eritrocitaria. Incrementar la masa eritrocitaria: de forma farmacolgica - Ferroterapia oral y endovenosa. Siempre que sea posible y desde el primer momento que se incluya al paciente en el programa quirrgico. Actualmente se ha podido comprobar su alto ndice de rentabilidad y su eficacia, sobre todo para optimizar o como soporte a las dos estrategias que comentaremos a continuacin, tratamiento con eritropoyetina y la predonacin de sangre autloga. - Tratamiento con eritropoyetina humana recombinante: papel en la ciruga programada. Desde hace algunos aos, se dispone de una eritropoyetina recombinante humana (EPO), idntica a la endgena, que estimula la produccin de eritrocitos de modo dosis-dependiente y es utilizada en el tratamiento de la anemia asociada a la insuficiencia renal y a los agentes quimioterpicos con muy buenos resultados. A partir del xito de estas aplicaciones, se plante la posibilidad de que su utilizacin en pacientes quirrgicos pudiese elevar los valores preoperatorios de hemoglobina y / o facilitar el predepsito de sangre autloga y disminuir las necesidades o la incidencia de la transfusin alognica. En ciruga ortopdica, esta hiptesis ha sido confirmada por numerosos estudios, lo que ha permitido su registro como indicacin para la prctica clnica. Tambin ha demostrado su eficacia en otros tipos de ciruga como la cardiaca, prosttica, o la oncolgica, precisamente en esta ltima en la que se discute la implicacin de la transfusin alognica como factor en la infeccin postoperatoria y en la recidiva tumoral. Predonacin de sangre autloga y tratamiento con rHuEPO. La progresiva concienciacin de los riesgos de contagio de enfermedades infecciosas mediante la transfusin de hemoderivados, ha hecho que el empleo del predepsito de sangre autloga haya alcanzado gran popularidad. De este modo el donante recibe la transfusin ms segura posible en trminos de riesgo de transmisin de infecciones y aloinmunizacin postransfusional.

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No obstante, la donacin autloga tiene algunos problemas potenciales inherentes a la propia donacin prequirrgica y al almacenamiento, como por ejemplo: o Anemia e hipovolemia relativa o Reacciones adversas durante el proceso de donacin o Unidades perdidas al retrasar o anular la intervencin quirrgica o Posibles errores humanos en la identificacin del receptor, etiquetado y almacenamiento o Aumento del coste, tiempo profesional, burocracia y reacciones del donante Los procedimientos de donacin preoperatoria conllevan adems algunos problemas de ndole logstica, ya que en ocasiones resulta complicado reunir la cantidad suficiente de sangre para cubrir la prdida hemorrgica estimada. Pese a que se dispone de soluciones anticoagulantes conservantes comercializadas que posibilitan el almacenamiento de hemates en fase lquida de 35 a 42 das, todava es necesario realizar las extracciones para el predepsito un mximo de 42 das antes de la intervencin. Debido a ello una parte no despreciable de pacientes que se acogen a un programa de donacin autloga preoperatoria llegan a la ciruga con una cifra de hemoglobina inferior al valor del que partan al incorporarse al programa. As, varios estudios plantean que, en estos pacientes la cifra de hb el da de la ciruga es significativamente menor que los controles, y que por tanto sus requerimientos transfusionales sern mayores. Por ejemplo en el estudio de Beris et al. se postula que si cada volumen de 450 +/- 45 ml de sangre corresponde a 1 gr/dl o a 3 puntos de hematocrito (hto), la donacin de 3 unidades de sangre autloga 3 4 semanas antes de la intervencin quirrgica se traducir en una reduccin preoperatoria de la hb de 2,4 gr/dl. Esto significa que si el paciente parta de una hb entorno a 11 - 12 g/dl, una reduccin aguda de dos puntos, en algunos pacientes puede suponer un riesgo muy importante. Otro punto que merece sealarse es el intervalo entre las sucesivas flebotomas durante el predepsito. Como se necesitan 72 horas para la sntesis y movilizacin de protenas y para el regreso a la normalidad del volumen plasmtico, el intervalo entre las donaciones no debe ser inferior a los 3 das, y la ultima extraccin debe realizarse al menos 72 horas antes de la intervencin. Para los pacientes que necesitan una o dos unidades de sangre, lo razonable es extraer las dos unidades con una semana de diferencia y dejar un perodo de 2-3 semanas para que se recupere el recuento sanguneo del donante. Aquellos pacientes que requieran un predepsito de ms de 4 unidades, y que tengan de partida una anemia moderada (de 10 13 g/dl) tendrn serias dificultades para reunir el predepsito necesario. Estos pacientes son los que ms se beneficiarn de la estimulacin de la eritropoyesis con rHuEPO. Todos los pacientes sometidos a un programa de predonacin de sangre autloga y en tratamiento con rHuEPO debern recibir un suplemento adecuado de hierro (por ejemplo 200 mg diarios de hierro elemental por va oral) durante el tiempo que dure el tratamiento. Si es posible se administrar el suplemento de hierro antes de iniciar el programa y la terapia con rHuEPO alfa para alcanzar unas reservas de hierro adecuadas para asegurar la eficacia de la tcnica. 3.- Minimizar las prdidas hemticas perioperatorias.

En este ltimo apartado incluiramos una serie de apartados que los podramos agrupar dentro de las siguientes categoras:
Planificacin detallada de la intervencin quirrgica. La adecuada planificacin de la intervencin quirrgica va a ser el punto de partida para poner en marcha todo el dispositivo de medidas disponibles para conseguir el objetivo de la no transfusin de sangre alognica. El cirujano debe prever cada una de las complicaciones que puedan presentarse durante la intervencin, disponer del equipo y material adecuado, y tomar todas las precauciones de cara a reducir el tiempo quirrgico y, como consecuencia a disminuir el sangrado en todo lo posible. Relacionadas con le tcnica quirrgica. Es obvio mencionar en este apartado que las prdidas hemticas intraoperatorias estn claramente relacionadas tanto con una buena y correcta hemostasia quirrgica , como con el tiempo o duracin de la intervencin quirrgica. Aunque en ocasiones la

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propia ciruga conlleva una serie de maniobras agresivas que no pueden ser reemplazadas por otros gestos quirrgicos de menor agresividad, no por ello el cirujano debe de ser consciente de realizar en todo momento una hemostasia cuidadosa, para evitar en lo posible un mayor sangrado. En varios estudios se ha establecido correctamente una ecuacin de regresin lineal de la prdida hemtica intraoperatoria con respecto al tiempo operatorio, independientemente de otros factores como la presin arterial . Relacionados con la tcnica anestsica. Dentro de las tcnicas anestsicas destacan el mantenimiento de la normotermia para mejorar la hemostasia; la hipotensin controlada controvertida en segn que pacientes y tipo de cirugas; la anestesia regional y una correcta posicin del paciente, para conseguir una reduccin en la congestin venosa. Recuperacin de sangre intraoperatoria. Es la tcnica menos conocida, extendida y estudiada, posiblemente atribuible a la limitacin de procesos en los que puede ser aplicada. En realidad fue a partir de la dcada de los aos 70 cuando comercialmente se dispone del primer aparato desarrollado por Klebaroff, cuyo uso ha seguido hasta la actualidad con algunas modificaciones tecnolgicas. En general, tcnicamente podemos hablar de tres dispositivos: 1. Dispositivos de flujo semicontinuo-continuo que incorporan un ciclo de lavado 2. Recipientes estancos rgidos dotados de vas desechables para la recogida. La sangre puede lavarse antes de retransfundir o administrarse sin lavar. 3. Reservorios donde va a parar la sangre aspirada y filtrada tras lo que se retransfunde de inmediato. Los primeros, aunque de mayor complejidad son los ms utilizados. El circuito de recuperacin de sangre lavada (desechable) constara de: 4. Lnea de aspiracin de doble luz (aspiracin y anticoagulacin) a) Solucin anticoagulante. Se ha usado heparina y citrato como anticoagulante. La dosificacin de heparina recomendada es de 30UI / ml (300 mg / l). Una vez lavada y concentrada no es habitual encontrar dosis > 0,05 UI / ml. El citrato se ha empleado en el trasplante ortotpico de hgado aunque se ha asociado a mayor deformidad y rigidez de los hemates y mayor presencia de hemoglobina libre. b) Reservorio filtrante con filtros entre 120 180 m. c) Centrfuga. Aunque la centrifugacin se realizaba inicialmente a una velocidad de 5000 rpm, algunos autores recomiendan menor velocidad con el fin de disminuir la hemlisis. En nuestro centro se realiza entre 2500 3000 rpm. d) Lavado. Si bien la mayora recomienda el suero fisiolgico para realizar el lavado, otros autores optan por otras soluciones con el fin de evitar acidosis metablica. Aunque los volmenes de lavado estn estandarizados (ciruga vascular 1 l, ciruga ortopdica 1,5 l, en lquido asctico 2 l) no se debe dejar de lavar hasta que el lquido sobrenadante sea transparente. e) Bolsa de retransfusin con la sangre centrifugada recuperada con filtro de 40 m. f) Bolsa de detritus. En el recuperador continuo la concentracin y el lavado se realizan al mismo tiempo, poseen tres bombas de rodillo, permitiendo trabajar con volmenes sanguneos pequeos (40 ml) lo que los hacen muy tiles en pediatra. La controversia en la utilizacin de las tcnicas de recuperacin intraoperatoria se suscita ante las limitaciones quirrgicas de la tcnica, las complicaciones asociadas a la tcnica y al producto reinfundido, y al rendimiento propio de la tcnica en cuanto a no transfusin de sangre alognica. a) Limitaciones quirrgicas. Creemos que tienen vigencia las contraindicaciones clsicas de: i. Zona sptica. Posibilidad de diseminacin. ii. Ciruga oncolgica. Posibilidad de diseminacin. iii. Ciruga de suprarrenales. Posibilidad de crisis hipertensiva. Algn autor est investigando la posibilidad de utilizarlo en ciruga tumoral tratando la sangre recuperada mediante radioterapia- irradiacin de 50 Gy-.

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b) Entre las complicaciones descritas asociadas a la tcnica, destacan el embolismo areo (apareci en los primeros dispositivos) y los errores en las soluciones del lavado. Aunque la recuperacin intraoperatoria presenta claras ventajas frente a la sangre alognica (evitamos riesgos de transmisin de infecciones, lesin de glbulos rojos por almacenamiento, errores tcnicos y alteraciones de la inmunomodulacin) existe discusin en la calidad del producto reinfundido en lo que respecta a los productos inflamatorios y a la potencial alteracin de la coagulacin (responsables del salvaged blood syndrom descrito por Bull en 1990 con la aparicin de SDRA y CID). La presencia de factores del complemento, mediadores lipdicos, leucocitos polimorfonucleares activados, interleukinas 6 y 8, alfa tumor necrosis factor, complejos trombinaantitrombina y hemoglobina libre, as como la contaminacin bacteriana han sido evaluados y los resultados son dispares ya que lo que para algunos autores y sus estudios slo tendra trascendencia numrica y no clnica, existen aquellos con actitudes ms crticas que dudan de la ausencia de efectos colaterales. Todos coinciden que con la mejora de las tcnicas de lavado ( estudios que demuestran diferencias dependiendo del dispositivo utilizado para el lavado) y la utilizacin de filtros especficos, la problemtica disminuye. Los problemas de coagulacin parecen ms relacionados con una hemodilucin ante transfusiones masivas que la paso de pequeas cantidades de heparina. La calidad hematolgica no es discutida ya que los estudios comparativos nos hablan de supervivencias de hemates a corto y largo plazo superponibles a los de la sangre autloga obtenida por flebotoma y, mayores que los de la sangre homloga. Respecto a su funcionalidad valorada mediante los niveles de 2,3 DPG, stos siempre han sido superiores a los de la sangre homloga de banco. c) La recuperacin de sangre intraoperatoria ha demostrado ser ventajosa en ciruga cardiaca, vascular, ortopdica y traumatolgica relacionada con los grandes volmenes sanguneos perdidos durante ellas. Un reciente meta-anlisis publicado conclua que la tcnica aplicada en ciruga ortopdica disminua la proporcin de pacientes que requeran transfusin en el preoperatorio, pero en el periodo postoperatorio slo era efectivo en ciruga cardiaca. Tanto o ms importante que las prdidas sanguneas estimadas para una ciruga deberamos tener en cuenta que fraccin de estas prdidas es recuperada. Es obvio que no es recuperable la totalidad de sangre perdida: gasas y tallas, prdidas fuera del campo quirrgico, hemlisis, cogulos, prdida de succin. Existen muy pocos estudios que hayan calculado esta fraccin recuperada, pero resulta llamativo que describiendo el mismo tipo de ciruga (ciruga de la columna) la recuperacin oscile ampliamente entre el 35 y el 68%. Si pudiera recuperarse la totalidad del sangrado, la prdida hemtica podra continuar y tolerarse indefinidamente convirtindose matemticamente en una serie geomtrica convergente; pero la realidad es que slo una fraccin es recuperada. La recuperacin intraoperatoria, indudablemente es una tcnica eficaz y segura, pero suele ser limitada. Es una tcnica con costos elevados Medidas farmacolgicas para minimizar la prdida hemtica intraoperatoria. Fundamentalmente los anlogos de la lisina (cido tranexmico y cido -aminocaproico) y la aprotinina. Hemodilucin y prctica transfusional conservadora. La cantidad de masa celular eritroide perdida durante la ciruga puede reducirse si la prdida hemtica es de hematocrito inferior, lo cual se puede realizar al diluir el volumen de la sangre de paciente y, procurando que la transfusin se realice siempre que sea posible al final de la intervencin quirrgica, para que la prdida hemtica intraoperatoria contenga la menor cantidad de masa celular posible. Si disponemos de sangre autloga, aumentaremos la probabilidad de que el paciente no necesite transfusin de sangre alognica y, podemos ser menos agresivos con la hemodilucin. Esta tcnica pasa a ser una opcin, pero actualmente ha demostrado poco rendimiento en cuanto al ahorro de la transfusin alognica.

Conclusiones. A modo de resumen, podramos decir que para hacer un uso ptimo de la sangre en periciruga, deberamos de seguir las siguientes premisas:

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Evaluar la prctica transfusional propia Individualizar la transfusin y ser capaces de aceptar (en la medida de lo posible) umbrales transfusionales ms bajos Establecer todas las medidas de prevencin del sangrado en todo el perodo perioperatorio Mejorar los estados de anemia prequirrgicos Aplicar las tcnicas de ahorro de la transfusin disponibles en aquellos procesos en que hayamos demostrado que la transfusin es comn, para garantizar que estas medidas sean costo-efectivas Tener en cuenta que la aplicacin de una tcnica de ahorro, nos puede conducir fcilmente a la aplicacin de otra.

Sugerencias. El acto transfusional perioperatorio es complejo y problemtico. Es necesario que existe una gran disciplina interna y esfuerzo organizativo entre los diferentes equipos implicados. SUGERENCIAS A MODO DE RESUMEN Artroplastia Primaria de Cadera (Prdida hemtica estimada: 800 1200 ml en las primeras 24 horas) Hemoglobina (g/dl) Recomendaciones > 13 Predepsito autlogo (2 unidades) 11 13 PSA (2 unidades) y/o EPO en periciruga - Ferroterapia 10 11 EPO en periciruga + 2 unidades PSA < 10 Estudio y tratamiento de la anemia Recambio Artroplastia de Cadera (Prdida hemtica estimada: 800 2000 ml en las primeras 24 horas) Hemoglobina (g/dl) Recomendaciones > 13 Predepsito autlogo (2 4 unidades) 11 13 PSA (3 - 4 unidades) + EPO EPO en periciruga - Ferroterapia 10 11 EPO en periciruga + 2 / 3 unidades PSA < 10 Estudio y tratamiento de la anemia

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Artroplastia Primaria de Rodilla (Prdida hemtica estimada: 800 1500 ml en las primeras 24 horas) Hemoglobina (g/dl) Recomendaciones > 13 Predepsito autlogo (2 - 3 unidades) 11 13 PSA (2 unidades) + EPO EPO en periciruga - Ferroterapia 10 11 EPO en periciruga + 2 unidades PSA < 10 Estudio y tratamiento de la anemia Recambio Artroplastia de Rodilla (Prdida hemtica estimada: 1000 1800 ml en las primeras 24 horas) Hemoglobina (g/dl) Recomendaciones > 13 Predepsito autlogo (3 - 4 unidades) 11 13 PSA (3 unidades) + EPO EPO en periciruga - Ferroterapia 10 11 EPO en periciruga + 3 unidades PSA < 10 Estudio y tratamiento de la anemia Artrodesis lumbosacra < 2 niveles (Prdida hemtica estimada: 800 1200 ml en las primeras 24 horas) Hemoglobina (g/dl) Recomendaciones > 13 Predepsito autlogo (2 unidades) 11 13 PSA (2 unidades) EPO en periciruga - Ferroterapia 10 11 EPO en periciruga + 2 unidades PSA < 10 Estudio y tratamiento de la anemia Artrodesis lumbosacra > 2 niveles (Prdida hemtica estimada: 1200 1800 ml en las primeras 24 horas) Hemoglobina (g/dl) Recomendaciones > 13 Predepsito autlogo (2 unidades) 11 13 PSA (2 - 3 unidades) + EPO EPO en periciruga - Ferroterapia 10 11 EPO en periciruga + 2 unidades PSA < 10 Estudio y tratamiento de la anemia Escoliosis idioptica va posterior (Prdida hemtica estimada: 1200 1500 ml en las primeras 24 horas) Hemoglobina (g/dl) Recomendaciones > 13 Predepsito autlogo (3 unidades) 11 13 PSA (3 unidades) + EPO EPO en periciruga - Ferroterapia 10 11 EPO en periciruga + 3 unidades PSA < 10 Estudio y tratamiento de la anemia Escoliosis idioptica doble va (Prdida hemtica estimada: 1800 2200 ml en las primeras 24 horas) Hemoglobina (g/dl) Recomendaciones > 13 Predepsito autlogo (4 unidades) 11 13 PSA (4 unidades) + EPO EPO en periciruga - Ferroterapia 10 11 EPO en periciruga + 3 unidades P < 10 Estudio y tratamiento de la anemia

33 CIRUGA PROGRAMADA (PEROPERATORIO)

1.- Prdida hemtica estimada < 500 ml

Control hemoglobina (no medidas Banco de Sangre)

Estrategia intraoperatoria: Mantener normotermia

2.- Prdida hemtica estimada 500 - 1.500ml

Laboratorio: Tipaje de Grupo Hemoglobina / hematocrito Pruebas coagulacin

predonacin sangre autloga tratamiento con eritropoyetina / hierro evaluacin previa de la causa (hematologa)

Estrategia peroperatoria: Si la hemoblobina > 13 gr/dl Si la hemoglobina 10 13 gr/dl Si la hemoglobina < 10 gr/dl

STOP medicacin antes de la ciruga: Aspirina (1 semana) Anticoagulantes (dicumarnicos, 1 semana) COX-2, AINEs no selectivos (24 horas) Antifibrinolticos preoperatorios (considerar) Mantener normotermia Si la prdida hemtica intraoperatoria es > 1.000 ml

considerar recuperacin intraoperatoria de sangre

3.- Prdida hemtica estimada > 1.500ml

Laboratorio: Tipaje de Grupo Hemoglobina / hematocrito Pruebas coagulacin

predonacin sangre autloga tratamiento con eritropoyetina / hierro evaluacin previa de la causa (hematologa)

Estrategia peroperatoria: Si la hemoblobina > 13 gr/dl Si la hemoglobina 10 13 gr/dl Si la hemoglobina < 10 gr/dl

STOP medicacin antes de la ciruga: Aspirina (1 semana) Anticoagulantes (dicumarnicos, 1 semana) COX-2, AINEs no selectivos (24 horas) Antifibrinolticos preoperatorios (considerar) Mantener normotermia Recuperacin intra y postoperatoria de sangre

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BIBLIOGRAFIA 1. MILLER'S ANESTHESIA, 6th Edition. Ronald D. Miller, MD, CA Consulting Editors Lee A. Fleisher, MD, Roger A. Johns, MD,John J. Savarese, MD, Jeanine P. Wiener-Kronish, MD, William L. Young, MDWith 155 additional contributing experts A Churchill Livingstone, 2004. 2. CLINICAL ANESTHESIA. MD Paul G. Barash, MD Bruce F. Cullen, MD Robert K. Stoelting. Lippincot Raven, 2004. 3. TRAUMA ANESTHESIA & INTENSIVE CARE. Capan L.M. et al. Lippincot Raven, 1994. 4. ANESTHESIA FOR ORTHOPEDIC SURGERY. Conroy JM, Dorman BH. Lippincot Raven, 1994. 5. ANESTESIA EN PACIENTES ORTOPEDICOS. Loach A. Salvat Editores, 1988.