DR ERNESTO EDUARDO FISCAL BAÑALES R2A

08-10-2013

Estómago lleno
 No existe definición en la literatura del paciente con

estómago lleno.
 En 1974, en un artículo no publicado, Roberts y Shirley

consideraron un volumen de 0.4 mL/kg y un pH de 2.5 para producir lesión pulmonar en un solo animal.
 James, et al. realizaron una investigación en ratas

sobre el impacto del volumen y el pH. Su conclusión fue que se requieren altos volúmenes o escasos volúmenes a un pH bajo.

 Uno de los mayores es la broncoaspiración del contenido

estomacal.  La anestesia predispone a la aspiración por su efecto depresor sobre los reflejos protectores.
 Cuando se pierde la conciencia puede regurgitar el

contenido gástrico a través del esófago y de ahí pasa a pulmones y provocar inflamación , que es grave o fatal.
 Si el contenido gástrico es muy ácido, 30 cc puede

provocar una lesión importante.

.  En el resto de los pacientes puede ser ejecutada el mismo día de la cirugía.Visita pre anestésica :  Debe ser efectuada el día previo a la cirugía en pacientes sometidos a grandes cirugías o en aquellos que tienen una patología medica grave.

. al analizar el caso en forma más detenida. según el propio James Simpson. se debió a la aspiración de brandy en 1848.HISTORIA  La primera muerte de causa anestésica. y no al cloroformo como se creyó en un primer momento.

diferenciando la aspiración de material ácido y no ácido y demostrando la utilidad de la neutralización del pH gástrico .  Describe el cuadro clínico producido por la aspiración de contenido gástrico en 66 pacientes en trabajo de parto sometidas a anestesia general.  Hace un modelo experimental en conejos.HISTORIA  La historia actual del manejo anestésico del paciente con estómago lleno comienza s en 1956. con la publicación del clásico trabajo de Mendelson en el American Journal of Obstetric and Gynecology.

 En un paciente despierto con anatomía normal.1 de cada 10.en 3.000 pacientes adultos no obstétricos.  Paciente con estómago lleno.  Se ha reportado una incidencia de regurgitación "silenciosa" hacia la orofaringe de una sustancia radio opaca colocada en los pacientes. ni el vómito ni la regurgitación producen aspiración de contenido gástrico. . existe un desastre con importante morbilidad.Incidencia  Durante la anestesia se eliminan los reflejos de protección de la vía aérea y ocurre aspiración .

resultando neumonitis y sus consecuencias( infecciosas o falla multisistémica).  Por la obstrucción aguda.Mortalidad  La mortalidad depende fundamentalmente del material aspirado y del tratamiento realizado: Es cercana al 100% cuando el ph del contenido aspirado es menor de 1.8 y 25% cuando el ph es entre 1.8 y 2. en el momento de la aspiración.  La aspiración de contenido gástrico causas más comunes de muerte relacionadas directamente con la anestesia . la aspiración va del 1 al 20% de las muertes anestesicas.5.  Un 26% de las muertes en anestesia pediátrica (vómitos o sangre)  En adultos.

Fisiopatología .

Esfínter Esofágico Inferior La prevención del reflujo gastroesofágico se vincula a varios mecanismos:  El ángulo en que el esófago alcanza el fondo gástrico. de 2 a 5 CMS. de largo .  La longitud del esófago intraabdominal  La pinza diafragmática  El esfínter esofágico inferior (EEI). El EEI es una zona más funcional que anatómica.

Presión Gástrica.5 y 44 mmHg si el estómago está descendido o ascendido respectivamente. que corresponde a la diferencia entre la presión gástrica y la presión del EEI Presión de Barrera = Presión del EEI . es de 13 mmHg.Presión de Barrera  La tendencia al reflujo no está relacionada con la presión del EEI.  La presión de barrera crítica.  Normalmente se requieren presiones gástricas de 26 mmHg para producir reflujo entre 7. bajo la cual existe una mayor posibilidad de regurgitación. . sino con la llamada "presión de barrera".

incluye al esfínter esofágico inferior (EEI). . El vómito es un proceso activo y participan en su desarrollo la contracción de los músculos abdominales.  El mecanismo fisiológico que previene la regurgitación y la posterior aspiración del contenido gástrico. al esfínter esofágico superior (EES) y a los reflejos laríngeos. mientras que la regurgitación es un proceso pasivo que incluye a los músculos lisos solamente.

bloqueadores ganglionares y los estimulantes betaadrenérgicos y se señala  Aumenta después de la administración de la metoclopramida y los antiácidos . enflurano. narcóticos. nitroprusiato de sodio. halothano. dopamina. tiopental. propofol. La presión del esfínter E I disminuye después de la administración de : atropina.

Ganglionares Pentotal Tricíclicos Estimulantes beta Halogenados Opiáceos Diacepam Protóxido NO MODIFICAN Propanolol Oxprenolol Cimetidina Ranitidina Atracurio Vecuronio Pancuronio Protóxido .Efecto de las drogas más habitualmente usadas en anestesia sobre el EEI. AUMENTAN Metoclopramida Domperidona Cisaprida Neostigmina Edrofonio Piridostigmina Histamina Succinilcolina Pancuronio Vecuronio Rocuronio Metroprolol Estimulantes Alfa Antiácidos Protóxido DISMINUYEN Atropina Glicopirrolato Succinilcolina Dopamina Nitroprusiato Bloq.

Mejora el confort del paciente disminuyendo la ansiedad .Disminuye el contenido gástrico .No altera el pH gástrico .Atenúa la sed . la ingesta de líquidos claros hasta 2 horas antes del acto quirúrgico. puesto que: . La evidencia actual recomienda indicarles a los pacientes que van a ser sometidos a cirugía electiva o que cursan un trabajo de parto.Disminuye el riesgo de hipoglicemia .Promueve el vaciamiento gástrico .

 Antagonistas H2 y metoclopramida si son administrados por lo menos dos horas antes de la cirugía. . El resultado es mejor cuando se prescriben juntos. Sólo están indicados en pacientes de riesgo de aspiración de contenido gástrico.  Si se dispone de menos de 2 horas pero más de 1 hora. administrar citrato de sodio 30 ml vía oral.

rama del vago. y consiste en un cierre total que finaliza sólo cuando desaparece el estímulo (cierre glótico).Laringe  Los pulmones están habitualmente protegidos de la aspiración de material regurgitado desde el estómago por el reflejo de cierre de la glotis. .  Este reflejo está mediado por el nervio laríngeo superior.

 Situaciones fisiológicas como la edad.  El espasmo de las cuerdas vocales falsas y pliegues ariepiglóticos (laringoespasmo). los agentes anestésicos endovenosos incluida la ketamina .  Ocurre depresión de este reflejo con todos los anestésicos inhalatorios volátiles. como:  Aducción de las cuerdas vocales verdaderas en inspiración (estridor).Laringe  Además existen otros tipos de constricción. pueden disminuir este reflejo protector.

con el objetivo de ocluir temporalmente la parte superior del esófago para disminuir la posibilidad de aspiración pulmonar .  Consiste en una presión ejercida sobre el cartílago cricoides con una fuerza de 30 a 40 newtons.MANIOBRA SELLICK  La presión cricoidea fue descrita por Brian Arthur Sellick en 1961. .

5. que se correlaciona con un mayor daño alveolar . que se correlaciona con un mayor daño del parénquima pulmonar.4 ml/kg (20 a 25 ml en el adulto).5  Volumen crítico: corresponde a un volumen mayor de 0.Factores de que depende la severidad de la aspiración:  pH crítico: es el pH menor de 2. llegándose a un daño máximo con pH 1. A medida que el pH desciende el pronóstico empeora.

 Material infectado: la contaminación bacteriana. empeora el deterioro de la función respiratoria. especialmente en pacientes con obstrucción intestinal . Materias particuladas: los contenidos con alimentos aún no digeridos. pueden provocar la muerte en forma aguda por sofocación y traduce en hipoventilación alveolar e hipercapnea  Tonicidad: a medida que aumenta la osmolaridad del contenido aspirado.

Existen dos grupos de pacientes quirúrgicos en los que puede ocurrir aspiración de contenido gástrico .

Compromiso de conciencia .Cesárea .Se consideran pacientes de riesgo: .Patología gastro-intestinal .Vía aérea difícil .Obesidad mórbida -Trauma .Cirugía de urgencia .

I GRUPO SUSCEPTIBLE Compromiso de conciencia: Anestesia general Patología del SNC (AVE. Traumatismos de la vía aérea Hemorragia orofaríngea Patología esofágica: Divertículo esofágico Lesión obstructiva Acalasia . encefalopatía. coma) Sobredosis de fármacos Intoxicación alcohólica Paro cardíaco Convulsiones y estado postictal Problemas del mecanismo de deglución: Ancianos Traqueostomizados Enfermedades neuromusculares Problemas orofaríngeos: Anomalías anatómicas o trastornos neurológicos que interfieren con el mecanismo de protección normal.

temor. ansiedad · Ingestión de alcohol · Analgésicos narcóticos · Trauma · Embarazo y parto · Shock. coma. diabetes.I GRUPO SUSCEPTIBLE Incompetencia gastroesofágica: · Hernia hiatal · Embarazo · Esclerodermia · EEI incompetente · Sonda nasogástrica Retardo del vaciamiento gástrico: · Dolor. peritonitis · Obesidad · Obstrucción intestinal · Cirugía de urgencia · Cirugía ambulatoria Material en el estómago: · Reciente ingestión de alimentos · Hemorragia digestiva alta .

y que incluso cumplen con los períodos de ayuno habitualmente aceptados.II .Grupo No Susceptible  Son aquellos pacientes que no tienen las patologías o factores predisponentes descritos. . pudiendo producirse regurgitación o vómito en el momento menos esperado.  En este grupo no se toman las medidas de prevención que se hacen rutinariamente en el grupo susceptible.

Grupo No Susceptible  Se trata entonces de un grupo más indefenso a la posibilidad de aspiración y neumonitis.  Extubación antes de la recuperación de los reflejos protectores.II . .  Laringoscopía con relajación inadecuada. especialmente al asociarse a:  Intentos repetidos o fracaso de la intubación.  Inadecuada posición del paciente durante la intubación o en el período de recuperación.

.

té. bebidas carbonatadas) Ayuno mínimo en horas 2 4 6 6 Leche materna Formulas para lactantes Leche no humana Alimentos sólidos Alimentos sólidos adultos 6 8 . café. jugos de fruta sin pulpa.Materias ingeridas Líquidos claros (Agua.

para intubación endotraqueal o ambas. La dificultad para intubar puede provenir de: 1.Una vía aérea puede ser difícil para manejar con mascarilla. .Anatomía inusual o anormal..Posición incorrecta del paciente 2..

.

 La elevación de la cabeza con almohada de alrededor de 10 cm bajo el occipucio con los hombros permaneciendo sobre la mesa permite alinear los ejes faríngeo y laríngeo. para lograr alineamiento de los ejes oral. .Posición correcta:  El paciente debería estar en supina en posición ―de olfateo‖ con el cuello flectado leve a moderadamente sobre el tórax y extendido sobre la articulación atlantooccipital. faríngeo y laríngeo.  En esta posición se obtiene la menor distancia entre incisivos y apertura laríngea y la menor obstrucción por la lengua.

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