EMBOLISMO DE LIQUIDO AMNIOTICO: MANEJO ANESTESICO

Dr. Ernesto Eduardo Fiscal Baales Residente segundo ao de Anestesiologa

EMBOLISMO DE LIQUIDO AMNIOTICO

Se informo por primera vez en 1926 por Meyer, hasta 1941 Steiner y Lushbaug revisaron necropsias, describieron el choque periparto repentino caracterizado por edema pulmonar.

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Evento raro y catastrfico Fisiopatologa an no esta clara Sintomatologa proteiforme Diagnostico tardo Pobres desenlaces Criterios diagnsticos?

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Las embarazadas presentan 3 tipos de embolia. a) Embolia de lquido amnitico. b) Tromboembolia pulmonar(venosa). c) Embolia gaseosa venosa.

Alteran la funcin cardiorrespiratorio, le sigue paro cardiaco y muerte.

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La incidencia es causada por los cambios fisiolgicos de la mujer gestante son: Mayor estsis venosa en los miembros inferiores. Estado de hipercoagulabilidad. Produccin de lesiones en el endotelio vascular durante el parto vaginal o la operacin cesrea.

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Factores que predisponen: Edad avanzada. Multipridad. Feto muerto. Estimulacin oxittoxicos. DPP Parto traumtico y prolongado.

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La etiologa no est perfectamente definida, aunque se acepta que se debe al paso de clulas escamosas a la circulacin materna; sin embargo recientemente se ha mencionado que es la presencia de metabolitos del cido araquidnico. Son los causantes de los cambios fisiopatolgicos y sintomatologa que se presentan en la ELA; la etiologa de la coagulopatia que se produce como parte del cuadro clnico aun esta en discusin.

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Existen cuadros compatibles con ELA en el primer trimestre del embarazo, despus de un aborto en el segundo trimestre y secundario a un trauma abdominal. Los sntomas que presentan estas pacientes son : hipotensin arterial, sufrimiento fetal agudo, edema agudo pulmonar, insuficiencia respiratoria aguda, paro cardiaco, cianosis, coagulopata, disnea, convulsiones, hipotona uterina.

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Este sndrome se presenta: Cuando hay exposicin de la sangre materna a tejido fetal durante el trabajo de parto. Periodo expulsivo. Cesrea. Su recomendacin es que el termino ms adecuado para llamarlo es sndrome anafilactide del embarazo,

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El anestesilogo deber de establecer y conocer el diagnostico de ELA en forma temprana e iniciar las maniobras de reanimacin cardiopulmonar en forma agresiva e inmediata. La administracin de frmacos para mantener la circulacin materna, la intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica, el manejo de la coagulopata y la administracin de lquidos.

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En el caso de que se haya aplicado BEC deber vigilar las funciones sensitivas y motoras para detectar el desarrollo de un hematoma epidural. El catter epidural deber ser retirado hasta que se tenga la certeza de que los problemas de coagulacin han sido resueltos . De requerirse cesrea o frceps y no se tenga un catter epidural previamente instalado antes de la ELA ,deber de estabilizarse a la paciente dentro de lo posible y recurrirse a anestesia general, cuyo riego ser de clase V de acuerdo a la clasificacin de la ASA.

DEFINICIN CASO PROBABLE

SINDROME DE EMBOLISMO DE LIQUIDO AMNITICO Hipotensin aguda o paro cardiaco Hipoxia aguda Coagulopata Inicio durante el trabajo de parto, cesrea, legrado o al menos 30 minutos posterior a evacuacin uterina Ausencia de otra condicin documentada que explique la sintomatologa

EPIDEMIOLOGA
Incidencia Es alrededor de 1 por cada 80 000 nacidos vivos. Responsable hasta 4-12% de los decesos maternos. Incidencia variable de acuerdo a criterios de inclusin Subregistro de casos no fatales

EPIDEMIOLOGA
Mortalidad materna hasta un 60% Mortalidades menores se asocian a criterios diagnsticos mas laxos Causa importante de mortalidad pases desarrollados

Mortalidad neonatal 20-25% Solo 15% de los sobrevivientes neurolgicamente intactos

HISTOPATOLOGIA

No trombo visible Liquido amniotico en tejido pulmonar Celulas escamosas epiteliales fetales Mucina Grasa

FISIOPATOLOGIA
Pobremente entendida Presencia de mucina y clulas escamosas fetales circulacin pulmonar Inicialmente fenmeno embolico Presencia de clulas fetales en circulacin pacientes sin patologa

FISIOPATOLOGIA
Cuadro clnico similar al shock anafilctico Respuesta inmunolgica Presencia en liquido amnitico de sustancias procoagulantes y vasoactivas Niveles bajos de C3 y C4

Liberacin masiva de mediadores inflamatorios Niveles bajos de complemento Sndrome anafilactoide del embarazo

Ruptura de barreras fisiolgicas Venas endocervicales Insercin placentaria Sitios de trauma uterino

CAMBIOS HEMODINAMICOS

<30 min Hipertensin pulmonar aguda(vasoespasmo) Falla cardiaca derecha VD-MTE-dao neurologico- Desviacion septum interventricular Hipoxemia incremento en Shunt por vasoconstriccin

>1hora Falla ventricular izquierda Lesin isqumica Depresin miocrdica directa por LA(Endotelina).

Forma latente del Inhibidor del plasmingeno tipo I Presencia de factor tisular LA Coagulopata de consumo

Activacin masiva del complemento

Multifactorial

Presentacin clnica
Intraparto o posparto inmediato 30 minutos Casos reportados hasta 48h posparto 70% casos previo al parto
Aborto Trauma en el embarazo Amniocentesis/Amnioinfusion Remocin manual de la placenta

Hipotensin

Premonitorios
Nauseas Dolor de pecho Pnico inexplicado Hipoxemia
HIPOTENSION DISNEA COLAPSO CARDIOVASCULAR

Coagulopata

SIGNOS O SNTOMAS
Hipotensin SFA Edema pulmonar SDRA

FRECUENCIA
100% 100% 93%

Paro cardiaco Cianosis

Coagulopata

87% 83%
83% 49& 48% 23% 15% 11% 7% 7% 2%

Sospecha Disnea diagnostica Convulsiones cuadro clnico Atona uterina sugestivo Broncoespasmo Durante Hipertensin la gestacin transitoria Tos y hasta 48 h posparto
Cefalea Dolor de pecho

Paro cardiaco CID SDRA Falla orgnica multisistmica

Gist R Amniotic Fluid Embolism Anesthesia and Analgesia Vol. 108, No. 5, May 2009

DIAGNOSTICO
Leucocitosis

C3 <70 mg/dl HALLAZGOS DE C4 LABORATORIO <16 mg/dl Sensibilidad 88-100% Especificidad: 100%

Tp y TPT prolongados Anemia

Elevacin enzimas cardiacas Anormalidades en el EKG inespecficas GA: Hipoxemia

Laboratorio inespecfico

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
POSIBLES DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Tromboembolismo pulmonar Embolismo areo

Bloqueo conductivo alto

Anafilaxia Infarto Cardiomiopatia periparto Diseccin aortica Aspiracin gastrica Hemorragia posparto Eclampsia
Conde-Agudelo. AFE: an evidence-based review. Am J Obstet Gynecol November 2009.

TRATAMIENTO
Tratamiento de soporte Mantenimiento de la oxigenacin Soporte cardiovascular Correccin de la coagulopata Monitorizacin completa incluyendo PVC Catter de arteria pulmonar/ecocardiografia transesofgica .