Tratamiento con corticosteroides transplacentarios versus corticosteroides fetales directos para acelerar la maduracin pulmonar fetal cuando hay

riesgo de parto prematuro

Debby P Utama, Caroline A Crowther

Cmo citar la revisin: Utama D, Crowther C. Tratamiento con corticosteroides transplacentarios versus corticosteroides fetales directos para acelerar la maduracin pulmonar fetal cuando hay riesgo de parto prematuro (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 9. Art. No.: CD008981. DOI: 10.1002/14651858.CD008981

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Tratamiento con corticosteroides transplacentarios versus corticosteroides fetales directos para acelerar la maduracin pulmonar fetal cuando hay riesgo de parto prematuro

Resumen
Antecedentes
A pesar de los importantes adelantos en la tecnologa mdica, la incidencia de partos prematuros sigue siendo elevada. El uso de corticosteroides prenatales administrados por va transplacentaria, mediante inyeccin intramuscular en las mujeres en riesgo de parto prematuro, ha disminuido la incidencia del sndrome de dificultad respiratoria e incrementado las tasas de supervivencia de los nios prematuros. Sin embargo, esta intervencin tambin tiene sus propios riesgos y efectos secundarios. Los estudios en animales y los primeros estudios en mujeres embarazadas en riesgo de parto prematuro reportaron el uso de una va alternativa de administracin, la inyeccin intramuscular directa de corticosteroides en el feto con gua ecogrfica, en un intento de disminuir el perfil de efectos secundarios. La administracin fetal directa de corticosteroides puede tener beneficios, en comparacin con la administracin materna, en cuanto a la eficacia y la seguridad.

acelerar la maduracin pulmonar fetal cuando hay riesgo de parto prematuro

Los recin nacidos prematuros, antes de las 37 semanas, presentan riesgo de muerte, hemorragia cerebral y problemas respiratorios porque sus pulmones no est plenamente desarrollados. El tratamiento con corticosteroides administrado a la madre antes del parto prematuro ha demostrado ser eficaz para prevenir estos problemas y se ha convertido en atencin estndar en muchos pases. El mtodo habitual para administrar corticosteroides es por medio de una inyeccin intramuscular a la madre. Este tratamiento tiene sus propios riesgos, tales como la disminucin del crecimiento fetal y el desarrollo cerebral, as como el aumento de los riesgos del recin nacido de sufrir enfermedades como diabetes e hipertensin arterial. Es factible inyectar corticosteroides directamente al feto con gua ecogrfica. As se prevendra el riesgo de aumento de la presin arterial, aumento de los niveles de glucemia, predisposicin a sepsis en la madre y se reducira la cantidad necesaria de corticosteroides. Sin embargo, conlleva un riesgo de infeccin intrauterina, lesin fetal y precipitacin del trabajo de parto prematuro. No se hallaron ensayos controlados aleatorios que evalen los efectos beneficiosos y perjudiciales de la inyeccin directa en el feto comparada con la inyeccin en la madre. Para establecer si un mtodo es mejor que el otro, se necesitan ensayos aleatorios de buena calidad.

Objetivos
Evaluar si las diferentes vas de administracin de corticosteroides (materna versus fetal directa) tienen efectos sobre la salud materna y el riesgo de mortinatalidad y morbimortalidad neonatal, perinatal e infantil.

Antecedentes
Estrategia de bsqueda
Se hicieron bsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (16 junio 2011) y en la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (16 junio 2011).

Descripcin de la condicin
La Organizacin Mundial de la Salud define el parto prematuro como el parto que se produce antes de las 37 semanas de gestacin (OMS 1992) y esta condicin se asocia con una elevada morbimortalidad neonatal. La prematuridad es la causa principal de morbimortalidad perinatal en los pases desarrollados. (Evans 1993; Goldenberg 2007). En 2008, el parto prematuro represent el 15,4% de toda la mortalidad perinatal en Australia (Laws 2010). A pesar de los adelantos en la tecnologa mdica, la principal causa de muerte neonatal temprana en los neonatos prematuros sigue siendo el sndrome de dificultad respiratoria (SDR) como consecuencia de la inmadurez pulmonar y la insuficiencia de surfactante. Con el aumento de la edad gestacional, los sistemas orgnicos estn ms maduros y este hecho aumenta la tasa de supervivencia (Doyle 2001; Saigal 2007). Los nios prematuros que sobreviven al perodo neonatal presentan mayor riesgo de discapacidad crnica, incluyendo sin carcter limitativo, la discapacidad neurolgica y la enfermedad pulmonar crnica (Doyle 2001; Evans 1993). Dado que el parto prematuro se asocia con mortalidad elevada y repercusiones adversas para la salud a largo plazo, en comparacin con el parto a trmino, esta situacin significa claramente una prominente carga clnica y econmica para los recursos de asistencia sanitaria (Goldenberg 2007).

Criterios de seleccin
Ensayos controlados aleatorios que comparan la va materna y fetal directa de administracin de corticosteroides prenatales en mujeres en riesgo de parto prematuro.

Obtencin y anlisis de los datos

No se realiz ninguna recopilacin o anlisis de datos.

Resultados principales
No se identific ningn ensayo controlado aleatorio para incluir en esta revisin.

Conclusiones de los autores

Los estudios clnicos disponibles realizados hasta el momento en animales y en seres humanos han revelado que la inyeccin intramuscular directa de corticosteroides en el feto, con gua ecogrfica, es factible, pero faltan datos sobre los resultados de salud. Por lo tanto, persiste la incertidumbre en cuanto a qu mtodo podra proporcionar el mejor perfil de eficacia y seguridad. Se requieren ensayos controlados aleatorios que se centren en los efectos beneficiosos y perjudiciales del tratamiento con corticosteroides fetales directos versus transplacentarios. Hasta que se hayan respondido las dudas, es aconsejable seguir utilizando el estndar actual de tratamiento prenatal con corticosteroides administrados por va materna transplacentaria.

Descripcin de la intervencin
Se ha demostrado que los cursos de corticosteroides prenatales nicos (Roberts 2006) o mltiples (Crowther 2007) en mujeres en riesgo de parto prematuro reducen la incidencia del sndrome de dificultad respiratoria (SDR), tal como lo describi por primera vez Liggins 1972. Los corticosteroides son hormonas esteroideas que actan por medio del aumento de las protenas y la sntesis de fosfolpidos, incrementando los niveles de surfactante en los pulmones del feto y acelerando su maduracin pulmonar (Ballard 1995; Evans 1993). Se ha demostrado que, adems de reducir la incidencia del SDR, el tratamiento con corticosteroides prenatales antes del parto prematuro reduce

Resumen en trminos sencillos

Tratamiento con corticosteroides transplacentarios versus corticosteroides fetales directos para

Traduccin realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. 2

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el riesgo de muerte neonatal, hemorragia intraventricular, infecciones, ingreso a las unidad de cuidados intensivos y neurodiscapacidad infantil (Roberts 2006). Estos resultados tambin dependen de la edad gestacional del embarazo. En muchos pases, los corticosteroides prenatales se han convertido en el estndar de atencin de las mujeres en riesgo de parto prematuro (Haram 2003; Jobe 2004; NIH 1995). Sin embargo, el perfil de seguridad a corto y largo plazo del tratamiento con corticosteroides prenatales an es tema de debate, especialmente en el caso de mltiples administraciones de corticosteroides. Se sabe que los corticosteroides inhiben el crecimiento celular y la replicacin de ADN. Estudios en animales han demostrado que la administracin de corticosteroides a la madre, en la dosis efectiva mnima, inhibe el crecimiento fetal, aumenta la presin arterial fetal y quizs modifique el neurodesarrollo (Fowden 1996; Jobe 1998; Moss 2003). L gravedad aumenta a medida que aumenta la dosis y el nmero de administraciones (Moss 2003). Los efectos a corto plazo conocidos de los corticosteroides prenatales en el feto son la reduccin de la respiracin y los movimientos fetales, y una reduccin del volumen de lquido amnitico (Babovic 2009; Jackson 2003). La exposicin a niveles altos de cortisol en un ambiente de cortisol fetal normalmente bajo, adems de otras hormonas del estrs producidas con el retraso del crecimiento, puede tener efectos permanentes, ya que puede dar lugar a una programacin fetal para ciertas enfermedades en la vida adulta, como la hipertensin, resistencia a la insulina, diabetes mellitus y sndrome metablico (Benediktsson 1993; Dalziel 2005; Newnham 1999). La administracin materna de corticosteroides (por va oral, intramuscular o intravascular) no slo afecta al feto sino que puede tener efectos secundarios negativos en la madre, como el aumento de la presin arterial (Babovic 2009) y las concentraciones sanguneas de glucosa y una mayor predisposicin a sepsis (Evans 1993). Sigue habiendo variacin en la prctica clnica en los temas relativos al uso de los corticosteroides prenatales, incluido el tipo de corticosteroide a utilizar, la dosis y la va ptima de administracin (Brownfoot 2008; Jobe 2004). La va habitual de administracin es intramuscularmente a la madre, con transferencia transplacentaria al feto (Roberts 2006). Los estudios en animales y los primeros estudios en mujeres embarazadas en riesgo de parto prematuro reportaron el uso de una va alternativa de administracin, la inyeccin intramuscular directa de corticosteroides en el feto con gua ecogrfica, en un intento de disminuir el perfil de efectos secundarios. Estos primeros estudios indican que la administracin fetal directa puede ser factible en los seres humanos, pero es necesario que se realicen estudios de investigacin adicionales (Moss 2003).

De qu manera podra funcionar la intervencin

Se cree que la inyeccin fetal directa de corticosteroides con gua ecogrfica induce la maduracin pulmonar del feto prematuro, con diferentes perfiles de efectos secundarios comparada con la administracin indirecta. Las ventajas ms importantes de la administracin directa seran evitar la toxicidad materna y los efectos secundarios metablicos, as como aumentar la eficacia al eludir la placenta y por lo tanto inducir una maduracin pulmonar fetal ms rpida (Evans 1993; Jobe 1993). Uno de los primeros estudios en animales de tratamiento con corticosteroides fetales directos us ecografa para aplicar la inyeccin fetal directa de corticosteroides o un control salino a 36 ovejas preadas. Los corderos prematuros nacieron a los 128 das de edad gestacional para evaluar la funcin pulmonar posnatal (Jobe 1993). Los autores encontraron que, en relacin con el grupo de control salino, los corticosteroides

administrados como una inyeccin nica, 48 horas antes del parto, dieron lugar a una mejora significativa en la funcin pulmonar posnatal. Otro estudio en animales, que compar la administracin fetal directa versus materna de corticosteroides, revel que la administracin de repetidas dosis de corticosteroides directamente al feto no produjo la restriccin del crecimiento inducida por la administracin materna (Newnham 1999). No se hall reduccin del peso al nacer o del peso de los rganos principales, con la excepcin del hgado. El primer estudio realizado en seres humanos administr tratamiento fetal intramuscular directo a seis mujeres en riesgo de parto prematuro (Ljubic 1999). En cinco casos, hubo un resultado sin incidentes de los fetos, lo cual indica que el tratamiento con corticosteroides fetales directos mejor la funcin pulmonar posnatal en los fetos prematuros. Un estudio de seguimiento que compar el efecto de la administracin fetal directa versus materna en 65 mujeres en riesgo de parto prematuro (Ljubic 2000a) revel que el grupo de administracin fetal directa de corticosteroides tuvo mejores resultados neonatales (menos mortalidad perinatal) y maternos (morbilidad relacionada con los corticosteroides, como la hipertensin y la diabetes mellitus). A partir de estos estudios, los autores llegaron a la conclusin de que el tratamiento con corticosteroides fetales directos es seguro y eficaz para la maduracin pulmonar fetal. Otro estudio que incluy a 41 mujeres en riesgo de parto prematuro hall que la administracin directa de corticosteroides caus un aumento de la respiracin fetal pero ningn cambio en el movimiento fetal y los parmetros de crecimiento (Babovic 2009). Un estudio en animales ms reciente sobre la administracin directa de corticosteroides revel mayores concentraciones mximas de corticosteroides en la circulacin fetal, en comparacin con la administracin intramuscular materna de la misma dosis (Moss 2003). Sin embargo, la duracin de la exposicin materna y fetal a los corticosteroides es ms corta despus de la inyeccin fetal directa (Babovic 2009). Se cree que estas diferencias en la concentracin y exposicin son las responsables de la reduccin del riesgo de retraso del crecimiento y otras complicaciones maternofetales (Moss 2003). Los resultados del retraso del desarrollo neurolgico y los efectos a largo plazo sobre el riesgo de hipertensin, diabetes y sndrome metablico con relacin al tratamiento con corticosteroides directos hasta el momento no se conocen. Al ser un procedimiento invasivo, la administracin fetal directa de corticosteroides prenatales conlleva riesgos adicionales que no estn presentes en la administracin materna. Estos riesgos pueden ser similares a los de la amniocentesis, que implica un riesgo de 1:1000 de infeccin intrauterina y un riesgo de 1:100 de prdida del embarazo (RCOG 2006). Adems, existen riesgos potenciales de lesin fetal, precipitacin del trabajo de parto prematuro (Newnham 1999), rotura prematura de membranas, desprendimiento placentario y hemorragia materno-fetal (Gordon 2002).

Por qu es importante realizar esta revisin

A pesar de los importantes adelantos en la tecnologa mdica, la incidencia de partos prematuros sigue siendo elevada. Este hecho podra deberse a mltiples factores, tales como el aumento de las tasas de embarazos mltiples, el mayor uso de tecnologas reproductivas, el aumento de la edad materna y los cambios en la prctica clnica (Beck 2010). El parto prematuro tiene repercusiones significativas en la salud materna, la salud neonatal e infantil, las familias y la economa (Goldenberg 2007; Saigal 2007). La introduccin del uso de corticosteroides prenatales administrados por medio de inyeccin

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intramuscular en las mujeres en riesgo de parto prematuro ha reducido la incidencia del SDR e incrementado las tasas de supervivencia de los neonatos prematuros. Sin embargo, esta intervencin tambin tiene sus propios riesgos y efectos secundarios. An persisten las dudas acerca del tipo de corticosteroide a utilizar y el mtodo ptimo de administracin (Brownfoot 2008). La administracin fetal directa de corticosteroides puede tener beneficios, en comparacin con la administracin materna, en cuanto a la eficacia y la seguridad. Esta revisin evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la administracin directa de corticosteroides al feto prematuro mediante el anlisis de la mejor evidencia disponible.

3.

Hipertensin (como la definieron los autores) Salud fetal y neonatal Puntuacin de Apgar baja (menor de 7 a los 5 minutos) Enfermedad respiratoria (como la definieron los autores) Tamao corporal (peso al nacer, permetro ceflico, talla y espesor del pliegue cutneo) Hemorragia intraventricular Leucomalacia periventricular Enterocolitis necrotizante Media del peso de la placenta Presin arterial del neonato Infeccin sistemtica en las primeras 48 horas de vida Funcin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal (como la definieron los autores) Salud peditrica (del lactante y el nio) Discapacidad neurolgica durante el seguimiento en la niez Enfermedad respiratoria Tamao corporal durante el seguimiento (peso, talla, permetro ceflico y espesor del pliegue cutneo) Presin arterial Intolerancia a la glucosa (como la definieron los autores) Dislipidemia (como la definieron los autores) Deficiencia visual (como la definieron los autores) Deficiencia auditiva (como la definieron los autores) Deficiencia intelectual (definida como un coeficiente intelectual menor de 2 desviaciones estndar por debajo de la media poblacional) Retraso del desarrollo (definido como cociente de desarrollo menor de 2 desviaciones estndar por debajo de la media poblacional) Problemas conductuales Parlisis cerebral (como la definieron los autores) Costo de los servicios sanitarios Duracin de la estancia hospitalaria prenatal materna. Duracin de la estancia hospitalaria posnatal materna. Ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales y duracin de estancia hospitalaria neonatal

Objetivos
Evaluar si las diferentes vas de administracin de corticosteroides (materna versus fetal directa) tienen efectos sobre la salud materna y el riesgo de mortinatalidad y morbimortalidad neonatal, perinatal e infantil.

4.

Mtodos
Criterios para la inclusin de los estudios para esta revisin Tipos de estudios
Ensayos controlados aleatorios que comparen las vas materna versus fetal directa de administracin de corticosteroides prenatales en mujeres en riesgo de parto prematuro. Se planific no incluir ensayos cuasialeatorios y ensayos aleatorios por grupos. Se decidi considerar los estudios presentados slo como resmenes.

5.

Tipos de participantes
Mujeres en riesgo de parto prematuro (menos de 37 semanas) que recibieron cualquier tratamiento con corticosteroides prenatales antes del parto, por va de administracin materna transplacentaria o fetal directa, independientemente del riesgo de parto prematuro.

Tipos de intervenciones
Tratamiento con corticosteroides transplacentarios (orales, intramusculares o intravasculares) versus corticosteroides fetales directos administrados a mujeres en riesgo de parto prematuro (menos de 37 semanas). Se planific considerar cualquier tipo, dosis y rgimen de tratamiento con corticosteroides.

Resultados y Discusin
No se identificaron ensayos controlados aleatorios para la inclusin en esta revisin que compararan los efectos beneficiosos y perjudiciales del tratamiento con corticosteroides transplacentarios versus fetales directos para acelerar la maduracin pulmonar fetal cuando hay riesgo de parto prematuro Los estudios disponibles realizados hasta el momento en animales y seres humanos han revelado que la inyeccin intramuscular directa de corticosteroides en el feto, con gua ecogrfica, es factible, pero faltan datos de buena calidad sobre los resultados de salud. Ante la falta de datos de calidad suficiente sobre los cuales a basar una decisin clnica, persiste la incertidumbre en cuanto a qu mtodo podra proporcionar mejor eficacia y perfil de seguridad. Se requieren ensayos controlados aleatorios, que se centren en los efectos beneficiosos y perjudiciales de la administracin materna del tratamiento con corticosteroides transplacentarios versus el tratamiento con corticosteroides fetales directos. Hasta que se hayan respondido las dudas, es aconsejable seguir utilizando el estndar actual de tratamiento con corticosteroides transplacentarios administrados por va materna (Roberts 2006).

Tipos de medida de resultado

Medidas de resultado principales Mortalidad total (mortinatalidad, mortalidad neonatal, mortalidad del lactante y el nio) Sndrome de dificultad respiratoria (como lo definieron los autores) Medidas de resultado secundarias 1. Edad gestacional al momento del parto 2. Salud de la mujer Corioamnionitis (como la definieron los autores) Pirexia intraparto Pirexia posnatal Ingreso a la unidad de cuidados intensivos Intolerancia a la glucosa (como la definieron los autores)

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Conclusiones de los autores

Implicaciones para la prctica
Debido a la falta de investigacin en esta rea y a la ausencia de datos de buena calidad, es aconsejable seguir utilizando el estndar actual de tratamiento con corticosteroides transplacentarios administrados por va materna.

Implicaciones para la investigacin

No hay ensayos de buena calidad que evalen si el tratamiento con corticosteroides fetales directos es beneficioso para mejorar la tasa de supervivencia de los neonatos prematuros. Se necesitan ensayos controlados aleatorios de alta calidad, que comparen la administracin materna del tratamiento con corticosteroides transplacentarios versus el tratamiento con corticosteroides fetales directos para acelerar la maduracin pulmonar fetal en el parto prematuro. Slo la comparacin de la investigacin en seres humanos de ambos tratamientos puede proporcionar una respuesta definitiva en cuanto a cul de los tratamientos es ms beneficioso.

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