LA OTORRINOLARINGOLOGA EN ESPAA Y LATINOAMRICA

J. Navarro Prez, F. Ferrer Baixauli y J. Marco Algarra

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EL

SIGLO XIX EN

ESPAA

unque la constitucin de las modernas especialidades se inici en Espaa durante la Restauracin, algunos mdicos empezaron a defender el especialismo y a dedicarse preferentemente a determinados campos en las dcadas centrales del siglo XIX, etapa intermedia entre el hundimiento cientfico surgido durante la guerra de Independencia y el absolutismo de Fernando VII y la recuperacin producida durante la Restauracin. La desaparicin de la represin absolutista, y el regreso de cientficos exiliados por motivos polticos, facilit la asimilacin de las novedades europeas ms imporantes, aunque la actividad cientfica se desarroll con una institucionalizacin muy deficiente. Tuvieron un temprano desarrollo la oftalmologa, la pediatra, la ginecologa y la psiquiatra. Entre 1875 y 1895 se produjo un claro aumento del nivel cientfico de la Medicina espaola, en buena parte consecuencia de la trayectoria de la etapa intermedia. De acuerdo con el plan de estudios de 1875, la enseanza mdica comprenda seis aos, dedicndose los dos primeros a las asignaturas de Fsica, Qumica, Historia Natural, Anatoma y Fisiologa; el tercero, a Higiene Privada, Teraputica y Patologa General; los tres ltimos, a Patologa y Clnica Mdicas, Patologa y Clnica Quirrgicas, Obstetricia asociada a enfermedades de la mujer y de los nios, Clnica Obsttrica, Medicina Legal e Higiene Pblica. Con el plan de 1886 se introdujo la Histologa, la Anatoma Patolgica y la Pediatra como asignaturas independientes. Fue ste un perodo donde germin la medicina de laboratorio, se desarroll la nueva ciruga antisptica, se consolidaron las especialidades de tocoginecologa, pediatra y oftalmologa, y dieron sus primeros pasos la Urologa y la Otorrinolaringologa. El plan de estudios de 1902 introducira la Oftalmologa, la Otorrinolaringologa (ORL) y la Dermatovenereologa como asignaturas obligatorias.

La Otologa fue la primera especialidad en desarrollarse como tal durante el siglo XIX. Como primeros precedentes hay que situar el Trait des maladies de lOreille et de lAudition (1821) de Itard, A descriptive Catalogue of Preparations Illustrative of the Disease of the Ear (1837) de Toynbee, Practical Observations on Aural Surgery and the Nature and Treatment of Diseases of the Ear (1853) de Wilde y Die Anatomie des Ohres un ihre Anwendung auf die Praxis und die Krankheiten des Gehrorgans (1861) de von Trltsch. En 1860 se crea en Alemania el Ohrenklub, por Lucae y Schwartze. En 1863 surge la primera revista de la especialidad, Archiv fr Ohrenheilkunde, fundada por von Trltsch. En 1870 se constituyen en Alemania y Austria los primeros ncleos o sociedades de especialistas, crendose en Viena en 1873, por Grber y Politzer, la primera clnica otolgica universitaria ocupando Politzer la primera ctedra de Otologa, y Trck la de Laringologa, lanzando el primer manual (Lehrbuch der Ohrenheilkunde, 1878), obra de Politzer. En 1879 ya hay nueve profesores extraordinarios y ocho Privatdozenten de Otologa en Alemania, y en 1886 Urban Pritchart ocupa la primera ctedra de Otologa en el Reino Unido, creada en el Kings College de Londres1-7. A partir de 1880 surgen en Europa las primeras ctedras de ORL. En Espaa, a partir de los cursos libres y oficiales de Otologa y Laringologa impartidos en la Facultad de Medicina de Madrid desde 1885. El primer profesor libre de Otologa o de Laringologa fue Ramn de la Sota y Lastra, quien en 1872 inici en la Escuela Libre de Medicina de Sevilla sus Cursos Libres de Laringoscopia y Laringologa. Los Cursos Libres de Otologa fueron regulados por el RD de 16 de septiembre de 1886, destacando el Curso especial de Otologa impartido en el Hospital Clnico de Madrid por Sinforiano Garca Mansilla (1886-1895) y Juan Cisneros Sevillano (1895-1902, desde 1896 convertido en Curso especial de Otorrinolaringologa), as como el Curso de Otorrinolaringologa

Tratado de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello

(1900-1902) impartido por Rafael Forns Romans en la Escuela Prctica de Especialidades Mdicas. Por RD de 21 de septiembre de 1902 se introduce en las facultades de Medicina la enseanza obligatoria de las enfermedades del odo, nariz y garganta, impartida en el quinto curso, en el Hospital de San Carlos. Los primeros catedrticos por oposicin de Enfermedades de Odos, Nariz y Laringe con su Clnica fueron, en 1908, en Granada, Valencia y Zaragoza, Federico Olriz Ortega, Juan Bartual Moret e Hiplito Fairn y Andrs, respectivamente; en 1910, en Barcelona, Francisco Sojo Batlle (encargado desde 1902, sucedindole en 1918 su hijo Francisco Sojo Pratdesaba y en 1926 Fernando Casadess Castells); y en 1911, en Madrid, Juan Cisneros Sevillano (estando interinamente a cargo de Forns entre 1902 y 1909 y Cisneros entre 1903 y 1911, sucediendo a este ltimo en la ctedra Garca Tapia en 1926). Fueron precursores de la ORL Marco Vials y Rubio y su estudio Nueva descripcin de la porcin petrosa del temporal, manifestando varios descubrimientos hechos en el rgano interior del odo, presentado a la Real Academia de Ciencias Naturales de Madrid en 1843; Manuel Garca y su espejillo de exploracin larngea (1855); y Martnez y Gutirrez Pacheco, autor de un Tratado Elemental de las Enfermedades de los Odos (1873, Madrid). El desarrollo de instituciones asistenciales especializadas se inici en la dcada de 1860-1870 con la Laringokopische Poliklinik (Leipzig, 1862, fundada por Merkel), surgiendo nuevas clnicas en Breslau (Policlnica privada para Otologa, Rinologa y Laringologa, 1862, fundada por Voltolini), Londres (Metropolitan Free Dispensary for Disseases of the Throat, 1863, fundado por MacKenzie), Nueva York (Clinic for Disseases of the Throat, 1863, fundada por Elsberg), Viena (Klinik fr Otologie, 1870, fundada por Politzer; Klinik fr Laryngologie, 1870, fundada por von Schrtter), Nueva York (Metropolitan Throat Hospital, 1873, fundado por Wagner) y Heidelberg (Ambulatorische Klinik fr Kehlkopf-Hals und Rachenkranke, 1877, fundado por Jurasz). El desarrollo de la especialidad cristaliz de forma clara en Madrid, en torno al Instituto de Teraputica Operatoria, fundado por Federico Rubio Gal en 1880 quien practica la primera laringuectoma en Espaa en 1878, cuatro aos despus de la primera realizada en el mundo por Billroth, con Rafael Ariza como jefe del servicio de ORL (1881) en el que tuvo como colaborador al santanderino Ramn de Sota y Lastra. Le suceden Eustaquio Uruuela Hidalgo (n. 1907) y Luciano Barajas, nombrndose en 1912 Antonio Garca Tapia y Jos Horcasitas Torriglia. Sucede a Garca Tapia en 1918 (quien en 1923 gana la ctedra de Madrid) Juventino Morales. En 1925, tras las dimisiones de Horcasitas y Morales, es nombrado Fernando Casadess (quien en 1926 gana la ctedra en Barcelona), sucedindole en el cargo Fernando Bertran Castillo (1926). El instituto qued rotalmente destruido durante la Guerra Civil. Otros focos institucionales de relevancia fueron el Hospital de la Princesa, donde

Mariani dirige una consulta de enfermedades de la garganta (1882), ms tarde a cargo de Francisco Rueda (1902) y Garca Tapia (1918); el Hospital Clnico de San Carlos, cuyo servicio de ORL dirigen Garca Mansilla (1885), Cisneros (1886), Forns y Romans (1902) y Garca Tapia (1926); el Hospital Provincial, cuyo servicio de Otorrinolaringologa fue creado en 1888, bajo la direccin de Juan Cisneros Sevillano (n. 1925) el primer servicio especializado donde comienza a realizarse ciruga del cncer larngeo de forma sistemtica, siendo discpulos suyos Ernesto Botella y Adolfo Hinojar Pons. Tambin hubo una importante actividad en algunas clnicas privadas, como el Hospital Clnico del Carmen en 1897 su servicio otorrinolaringolgico, por Barajas, transformado en 1912 en Instituto Laringolgico de Madrid, y la Clnica Villa Luz, fundada por Garca Tapia en 1916, verdero centro internacional por donde pasaron figuras iberoamericanas (Lpez Villoria, Torres, Segura y Escard) y europeas (Barany, Moure, Precechtel, Neumann, Forgue, Canuyt y Ary dos Santos). Garca Tapia tambin creara en 1923 la Asociacin Hispano-Luso-Americana de ORL, cuyo primer congres se celebr en Zaragoza en 1925. Tambin Barcelona tuvo instituciones donde destacaron la investigacin y la prctica otorrinolaringolgicas. En 1883 se cre el primer servicio en el Hospital del Sagrado Corazn, y en 1889 en el Hospital de Santa Cruz San Pablo, bajo la direccin de Ricardo Botey sucedindole en el cargo, en 1917, Jos A. Masip Gum; en 1890, Luis Su Molist inicia la direccin del servicio en el Hospital del Nio Dios sucedindole en 1918 Bosch Ucelay; en 1895 se crea el servicio en el Hospital Clnico, a cargo de Falgar sucedindole en 1902 Sojo Batlle y en 1926 Casadess (quien en 1924 es nombrado jefe del servicio de ORL del Instituto de Teraputica Operatoria, obteniendo en 1926 la ctedra en la facultad de Medicina de Barcelona). Otras capitales de provincia tuvieron figuras aisladas de gran renombre como Baltar (Santiago), Santiuste (Santander, sanatorio del doctor Madrazo, 1893), Areilza (Bilbao), Moresco y Portela (Cdiz, Hospital Mora, 1905), Sota y Lastra (Sevilla), Lazrraga (Mlaga), Fairn (Zaragoza), Antol Candela (Valencia), Rafael Lorente de No y Pascual de Juan Rodrguez (Santander, Casa de Salud Valdecilla, 1929). Conviene subrayar la importancia que tuvieron las casas de socorro municipales en el desarrollo de las especialidades mdicas a partir de 1890 y, en el caso de la ORL, el Dispensario Municipal de ORL de Barcelona (1908, Avelino Martn i Motell). La penetracin social de la especialidad cont, junto al desarrollo de los primeros servicios clnicos y las primeras ctedras, con una destacada creacin de revistas, sociedades y congresos. La actividad periodstica se inici con la Revista de Laringoscopia y Otoscopia (1875-1878, fundada por Ariza en el seno de El Anfiteatro Anatmico Espaol). Siguieron esos aos Suplemento Otolgico, de la Clnica Oftalmolgica de

La Otorrinolaringologa en Espaa y Latinoamrica

Cdiz (1878-1883, Moresco), Anales de Otologa y Laringologa (1883-1901, fundada por Ricardo Martnez Esteban en Madrid), Revista de Laringologa, Otologa y Rinologa (1883-1901, fundada en Barcelona por Roquer Casadess, Luis Su i Molist y Pedro Verds i Mauri), Gaceta de Oftalmologa, Otologa y Rinologa (1886-1889, fundada en Madrid por Federico Gmez de la Mata). En 1890 aparece Archivos Internacionales de Laringologa, Otologa y Rinologa, fundada en Barcelona por Botey, convirtindose en la revista otorrinolaringolgica espaola de mayor duracin, si bien pasa a denominarse en 1898 Archivos Latinos de Laringologa, Otologa y Rinologa, y en 1906 y hasta 1925 Archivos de Laringologa, Otologa y Rinologa. Otras revistas fueron Revista de Especialidades Mdicas, la Otorrinolaringologa Espaola (Madrid, 1898-1919 Rafel Forns y Romans) rgano de expresin de la Escuela Prctica de Especialidades Mdicas, Boletn de Laringologa, Otologa y Rinologa (Madrid, 1901-1913, Cisneros), Revista Barcelonesa de las Enfermedades del Odo, de la Garganta y de la Nariz (Barcelona, 1905-1911, Avelino Martn i Montella), Archivo de Oto-Rino-Laringologa (Madrid, 1908-1911, Francisco Rueda Carrera), Revista Espaola de Laringologa, Otologa y Rinologa (Madrid, 1910-1924, Garca Tapia, convertida en Revista Espaola y Americana de Laringologa, Otologa y Rinologa entre 1924 y 1935), La Oto-Rinolaringologa (Barcelona, 1911-1912, Sojo Pratdesaba), Boletn de la Sociedad Barcelonesa de Otorrinolaringologa (1911-1925, Boletn de la Sociedad Catalana de Otorrinolaringologa entre 1925 y 1930, Botey y otros), Revista Vallisoletana de Especialidades: Vista, Garganta, Nariz, Odos, Piel y Vas gnito-urinarias (1915-1920, Mariano FernndezCorredor y Chicote). Otras no especializadadas donde la ORL hall un espacio propio fueron El Anfiteatro Anatmico Espaol (1973), Revista de Medicina y Ciruga Prcticas (1877), El Archivo de Ciruga (1877), Gaceta Mdica de Catalua (1878), Anales del Laboratorio y Academia de Ciencias Mdicas de Catalua (1878), Reseas del Instituto de Teraputica Operatoria (1881), Revista Iberoamericana de Ciencias Mdicas (1890), Anals de Medicina (1907), El Siglo Mdico (secciones de Revista de Laringologa y Rinologa y Revista de Otologa), Anales de la Real Academia de Medicina y Boletn del Instituto Mdico Valenciano. Como sociedades la primera haba sido la New York Laryngological Society (1873, Elsberg) se fundaron la Sociedad Espaola de Laringologa, Otologa y Rinologa (1886-1888, con sede en Barcelona; Ariza, Roquer, Su). la Sociedad Otorrinolaringolgica Matritense (1898-1911, Uruuela, Mariani y otros), la Societat Barcelonesa dOtorrinolaringologa (1910-1936, Su, Botey y otros), la Asociacin Espaola de Oto-Rino-Laringologa (1913-1913, con sede en Barcelona; Botey, Cisneros y otros), la Asociacin Hispano-Americana de Otorrinolaringologa (19221926, con sede en Pars; Botey, Garca Tapia y otros) y la Sociedad Otorrinolaringolgica de Madrid (1923-1935, Maraes y otros). Los congresos nacionales de Otorrinolaringologa se iniciaron en 1896 (Madrid, organizado por Forns, Rueda

y Gmez de la Mata). El segundo (1899, Barcelona) cont con dos secciones: Laringologa (Casadess) y Oto-Rinologa (Verds), y tres ponencias: Diagnstico y tratamiento del cncer larngeo incipiente (Roquer i Casadess), Faringitis diatsicas (Sojo i Batlle) y Tratamiento por electroterapia en las afecciones labernticas (Su i Molist). El tercero (1910, Sevilla) gir en torno a las tcnicas de esofagoscopia, traqueoscopia y broncoscopia, introducidas por Garca Tapia en Espaa. El cuarto (1912, Bilbao) posibilit la fundacin de la Asociacin Espaola de Oto-Rino-Laringologa (con Botey como presidente). El quinto fue, asimismo, el Primer Congreso de la Asociacin Hispano-Luso-Americana de Otorrinolaringologa (1925, Zaragoza). Los congresos internacionales contaron inmediatamente con presencia espaola. En los de Otologa, Ariza present al primero (1880, Miln) sus trabajos sobre tuberculosis larngea; Su al tercero (1888, Bruselas) su lmpara porttil para la otoscopia; al quinto (1895, Florencia) Verds su estudio Los trastornos del odo consecutivos a las grandes detonaciones de dinamita y Su el suyo sobre Particularidades que ofrecen las heridas por arma de fuego en las apfisis mastoides; y al sptimo (1904, Burdeos) Forns propuso la creacin de una Escuela Internacional de Otologa, y Botey present un trabajo titulado Profilaxis de las estenosis del conducto despus de las operaciones radicales, y tcnica de la abertura de los abscesos enceflicos otgenos. En los de Rinolaringologa, Su y Roquer acudieron al primero (Pars, 1889), y Garca Tapia, Botella y Botey al tercero (Berln, 1911), donde fueron reconocidos como verdaderas autoridades mundiales en endoscopia farngea, hipofarngea y esofgica. En los de Otorrinolaringologa destaca la presidencia del segundo por Garca Tapia (Madrid, 1932), con las siguientes ponencias: Estudio del Ocena, Broncoscopia y Esofagoscopia, Tratamiento de los tumores malignos de ORL por radiaciones penetrantes. El mismo Garca Tapia organiz en Madrid (1929) los Congresos de la Sociedad Oto-Rhino-Laringolgica Latina. Dentro de los congresos internacionales de Medicina, en 1897 se celebr el XII en Mosc, acudiendo Botey con el trabajo Tratamiento de las supuraciones tico-mastoideas y de sus complicaciones cerebrales, y en 1903 se organiz en Madrid el XIV, participando Fons con un estudio sobre la inervacin de la membrana timpnica y la mucosa del odo medio, muy aplaudido por Politzer. En la ORL espaola pueden diferenciarse, pues, cinco etapas: 1) el perodo 1875-1885, donde la especializacin en ORL se inicia por la otologa, siendo clave la labor de Ariza en el Instituto de Tcnica Operatoria y de Sota en Sevilla; 2) el perodo 1885-1894, en el que se produce la unin de las tres ramas, con la fundacin de la Revista de Laringologa, Otologa y Rinologa (1885, Su, Roquer y Verds), de la Sociedad Espaola de Laringologa, Otologa y Rinologa (1886, Su, Verds y Ariza) y de los Archivos Internacionales de Laringologa, Otologa y Rinologa (1890, Botey); 3) el perodo 1895-1899, con la cele-

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bracin del Primer Congreso Nacional de Otorrinolaringologa (1896, Madrid) y la creacin de la Sociedad Otorrinolaringolgica Matritense (1899) y del peridico La Otorrinolaringologa Espaola (1899, Forns); 4) el perodo 1900-1910, con la participacin activa de Garca Tapia, Botella y Botey en la introduccin, en el campo de la endoscopia digestiva y respiratoria, de la prctica de esofagoscopias, traqueoscopias y broncoscopias, y maniobras quirrgicas de las afecciones del esfago, la trquea y los bronquios; 5) el perodo 1910-1920, con la introduccin de la ciruga esttica de nariz y cara (Vilar Sancho) y de la ciruga cervical (la laringuectoma)8. Durante este gran perodo de 1890-1936, un 15% de los otorrinolaringlogos se formaron en el extranjero, con preferencia en Alemania y Francia: Ariza en Berln (con Tobold y Lewin) y Mnich (con Ortel); Casadess en Berln (con Gerhardt, Bergmann, Frankel y Krause); Botella en Viena (con Hajeck, von Chiarri y Schrtter); Compaired (con Brindel); Lazrraga en Berln (con Bier); Garca Tapia en Berln (con Glck, Killian y von Eicken), Coll i Trubau, Francisco Vidal Solares y Antol Candela en Pars; y Sota y Lastra y Gmez de la Mata en el Reino Unido; excepcionalmente, Botey se form en Francia, Alemania, Rusia y Gran Bretaa. Las grandes figuras de la ORL espaola fueron Ariza, Botey, Forns y Garca Tapia. La mxima figura de la poca fue Rafael Ariza Espejo (cija [Sevilla], 1826-Madrid, 1887). Se dedic al ejercicio profesional en Sevilla hasta 1873, donde recibi la influencia de los krausistas sevillanos, as como la del cirujano Federico Rubio Gal. Ampli su formacin en el extranjero trabajando, entre otros sitios, en el laboratorio berlins de Rudolf Virchow, de cuyas ideas fue gran divulgador en Espaa. A su regreso, se le encarg la enseanza de la Histologa en la Escuela Libre de Medicina y Ciruga de Sevilla, creada por iniciativa de Rubio tras la Revolucin de 1868. Trasladado a Madrid, ense Histologa Normal y Patolgica en la Escuela Libre de Medicina y Ciruga de Pedro Gonzlez de Velasco y en la Sociedad Histolgica Espaola fundada por Aureliano Maestre de San Juan, contribuyendo poderosamente a convertir el estudio microgrfico en tarea habitual en los grupos ms exigentes de la medicina madrilea. Creador en 1876 de la Revista de Laringologa y Otoscopia, dirigi el servicio de Otorrinolaringologa del Instituto de Teraputica Operatoria, creado por Rubio en el Hospital de la Princesa, que se convirti en la primera escuela espaola de dicha especialidad, a imitacin de los grandes hospitales modernos europeos, de la cual fue el autntico fundador, y en donde imparti su Introduccin al curso de Laringologa y Otoscopia del Instituto de Teraputica Operatoria (1882). Introdujo la otoscopia y la laringoscopia, y public numerosos trabajos acerca de las enfermedades del odo, en especial sobre los diversos tipos de otitis, fue el iniciador de la ciruga endocavitaria, si bien su contribucin ms importante corresponde a la laringologa: los estudios sobre la tuberculosis larngea, siendo uno de los pri-

meros que describi en Europa las formas hipertrficas y vegetantes, y sobre los trastornos de la inervacin de la laringe. Ricardo Botey Ducoing (Barcelona, 1855-1921) durante sus primeros aos de ejercicio profesional se dedic con preferencia a la histologa y bacteriologa. Su aficin por la msica le llev a interesarse por el mecanismo de la voz humana (Higiene, desarrollo y conservacin de la voz, 1886). Su actividad fue centrndose cada vez ms en torno a las enfermedades de la laringe, nariz y odo, establecindose definitivamente como otorrinolaringlogo en 1890, a su vuelta del Congreso Mdico Internacional de Pars, y fundando los Archivos Internacionales de Laringologa, Otologa y Rinologa. Impartiendo desde 1891 clases de Rinologa y Laringologa en su clnica privada, luch activamente para que la especialidad fuese introducida en las facultades de Medicina, lo que se consigui en 1902, al ser creadas por real decreto ctedras de Otorrinolaringologa en todas las facultades mdicas del pas. Botey fue el otorrinolaringlogo espaol de mayor prestigio internacional, siendo autor de un gran nmero de monografas: Higiene, desarrollo y conservacin de la voz (1886), Manual de Tcnica Laringoscpica, Rinoscpica y Otoscpica, para uso de estudiantes y mdicos (1895), Estudios clnicos sobre Laringologa, Otologa y Rinologa, su prctica y enseanza actual en Espaa (1902), Hechos clnicos de Oto-Rino-Laringologa (1902), Tratado de Oto-Rino-Laringologa (1902) y Mis instrumentos de Otorrinolaringologa (1914). Fue creador de abundante instrumental para perfeccionar la exploracin y la terapia en la especialidad, de tratamientos mdicos y aplicaciones anestsicas, y de tcnicas quirrgicas (como la reseccin submucosa del tabique nasal, la ciruga funcional del odo y la laberintectoma en los vrtigos), y modificardor de tcnicas quirrgicas ajenas (como la mastoidectoma de Stacke). Rafael Forns y Romans (Cuevas de Vinrom, Castelln, 1868-1934) estudi Medicina y Farmacia en Barcelona y Madrid, formndose en el Hospital Clnico de San Carlos de Madrid. En 1892 obtuvo la plaza de profesor del Colegio de Sordomudos y Ciegos de Madrid, en 1895 como profesor de Enfermedades del Odo, Nariz y Garganta de la Facultad de Medicina de Madrid, convirtindose en el primer profesor de la especialidad de la universidad madrilea, y en 1897 de profesor libre de Otorrinolaringologa de la Escuela Prctica de Especialidades Mdicas, de la que fue director, organizando una intensa actividad docente. En 1897 fund la revista La Otorrinolaringologa Espaola, rgano oficial de la Sociedad Otorrinolaringolgica Matritense, fundada por Ernesto Botella en 1898 y de la que Forns fue entusiasta colaborador; tambin fund la Revista de Especialidades Mdicas (1900). Gran promotor de la especialidad, organiz el primer y segundo congresos nacionales de otorrinolaringologa, celebrados respectivamente en Madrid (1896) y Barcelona (1899), si bien hall en su seno una reciente discrepancia cientfica con algunos de los principales representantes de la especialidad en Espaa, en

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especial con Ricardo Botey Ducoing y su grupo, que le llevara a un completo aislamiento en el mundo de la otorrinolaringologa oficial, siendo cesado en 1904 de su puesto de catedrtico interino de la Facultad de Medicina de Madrid. Su obra abarca estudios sobre la anatoma, histologa y fisiologa del odo y la laringe su defensa de la existencia de una membrana tabicante de la caja timpnica fue motivo de especial polmica en el seno del Primer Congreso de Otorrinolaringologa celebrado en Madrid en 1896 y de clara oposicin de Rueda y Botey, as como sobre patologa tica, siendo autor de dos monografas: Otiatra, o sea Medicina especial de Odos (1903) y Casustica Oto-Rino-Laringolgica (1898). Aunque no alcanz gran notoriedad como cirujano, aport una nueva tcnica de lo que posteriormente se conoci como laringuectoma horizontovertical. Catedrtico de Higiene en 1908, Forns no pudo obtener la ctedra de Otorrinolaringologa, de la que era interino en la Facultad de Medicina de Madrid desde 1903, ganada finalmente por Cisneros. En 1904 se le cre en el Hospital de San Carlos el servicio de Otorrinolaringologa, ao en que estableci en su consulta particular el Instituto Ortofnico, destinado a la reeducacin de los trastornos de la voz, y particip como representante del gobierno espaol en el Congreso Internacional de Otologa de Burdeos9, 10. Antonio Garca Tapia (Aylln [Segovia], 1875-Madrid, 1950) se estableci en Madrid tras haber sido mdico de la armada, interesndose, junto a Luciano Barajas, por la otorrinolaringologa, especialidad en pleno desarrollo gracias a la aplicacin de las nuevas tcnicas endoscpicas. Puede ser considerado el responsable del mximo desarrollo de la ORL en Espaa. Viaj por toda Europa adquiriendo una completa formacin y familiarizndose, al lado de Thomas Glck y Gustav Killian, con los nuevos mtodos exploratorios y teraputicos. En 1904 describi en la Academia Mdico-Quirrgica Espaola un sndrome conocido internacionalmente como sndrome de Tapia de hemipleja del lado derecho de la laringe y de la lengua con parlisis del esternocleidomastoideo y del trapecio del mismo lado, seguido de hemipleja total pasajera del lado izquierdo, localizando la lesin neurolgica en el tracto vagoespinal por debajo de la salida de los nervios destinados al velo del paladar. Ingres como mdico en el Cuerpo de Beneficencia Municipal de Madrid (1906), fue mdico del Instituto de Teraputica Operatoria y construy un sanatorio privado, Villa Luz, verdadero instituto de enseanza de la laringologa. Fue fundador de la Revista Espaola y Americana de Otorrinolaringologa (1910) y catedrtico de la especialidad de la Facultad de Medicina de Madrid (1926). Su obra incluye trabajos dedicados al estudio de la anatoma de los centros nerviosos de la audicin, del laberinto y del esfago, trabajos sobre fisiologa y fisiopatologa del lenguaje y la audicin, e incluso biografas y patobiografas, si bien la parte ms importante de su obra est dedicada a la clnica y teraputica de las afecciones del odo y la laringe, en especial al cncer larngeo.

Otros avanzados de la otorrinolaringologa fueron Ramn de la Sota y Lastra en Sevilla autor de una monografa sobre Laringitis luposa (1893) y de unos manuales tcnicos-prcticos sobre las enfermedades de la nariz y de sus senos accesorios (1899), de la boca y de la faringe (1902) y de la laringe (1902), Celestino Compaired primera gran figura de la rinologa espaola, y autor de obras como Teraputica general de las enfermedades de las fosas nasales (1894), Teraputica quirrgica en Rinologa (1897) y La ocena y sus complicaciones (1910) y Juan Cisneros Sevillano en Madrid y Casanova y Bartual en Valencia, quienes introdujeron hacia 1890 los primeros servicios y dispensarios especializados. En Valencia, concretamente, los principales especialistas en otorrinolaringologa, Peregrn Casanova y Juan Bartual Moret, fueron ambos catedrticos de disciplinas morfolgicas. Mientras Casanova se dedic principalmente a la otologa, la produccin escrita de Bartual fue menos numerosa y consisti fundamentalmente en la presentacin de casos clnicos, siendo el primero en impartir la disciplina en Valencia, sucedindole en 1932 Jos Campos Igual y en 1945 Rafael Bartual Vicens, primer catedrtico de la especialidad. Tambin se dedic a la especialidad Faustino Barber Mart, y en especial a la sordomudstica, tema en el que destaca su monografa La enseanza del sordomudo segn el mtodo oral puro (1895), siendo tambin autor de las monografas Fisiologa e Higiene de la voz (1896) y La intubacin... y sus aplicaciones al tratamiento de las laringoestenosis y especialmente al del crup (1897). En una distribucin por reas, los estudios morfolgicos evolucionaron desde los tempranos de Vials Rubio sobre el hueso temporal en las dcadas centrales del siglo XIX a los de Forns sobre la membrana tabicante del odo medio hiptesis duramente criticada por Botey en su folleto Sobre la no existencia de una membrana tabicante... (1900) y la membrana timpnica en el cambio de siglo, y los de Garca Tapia y su escuela sobre el laberinto en la segunda dcada del siglo XX, o los histolgicos de Barajas Vilches sobre el sistema vasomotor del odo. La investigacin fisiolgica abarca contribuciones sobre el nistagmo (Olavarra) y el laberinto (Vilar Sancho, Garca Tapia), as como los estudios clsicos sobre la voz y la laringe de Vials Rubio, Manuel Garca y Forns. En el terreno de la anatoma patolgica, a las tempranas contribuciones de Ariza, Botella (el colesteatoma) y Moreno Melgar (las amigdalitis crnicas), se suman las de Garca Tapia (leucoqueratosis larngea) y Garca Vicente (el ocena). Tambin con el nuevo siglo se desarrollaron los primeros estudios epidemiolgicos y preventivos, destacando los realizados por Celestino Compaired: Resumen estadstico de los enfermos que han concurrido a las consultas pblicas de Oto-Rino-Laringologa en la Policlnica Cervera y en la del Refugio de esta Corte... (1898). Los estudios clnicos y teraputicos fueron los ms numerosos. En el mbito del odo, sobre la sordera, Verds Mauri estudi la sordera tonsilar (1889), Martn Mon-

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tella la sordera laberntica (1900) y Torrens Pons la sordera histrica (1906); la sordomudez fue estudiada por Verds (La sordomudez y su curabilidad, 1892), Barber (1895) y Roquer (1898). A la clnica otolgica pertenecen los estudios de Compaired sobre la tos auricular (1891), de Rivera sobre las mastoiditis infantiles (1904) o la teora de los estrechos de Rueda (1906); las otitis fueron estudiadas por Ariza (otitis tuberculosa), Su (otitis gripal), Botella (sfilis laberntica) y Verds (erisipela del odo); Garca Tapia estudi en 1910 las laberintitis. Sobre la nariz destacan el trabajo de Gmez de la Mata sobre el ocena (1886) tema al que tambin contribuyeron Compaired y Olavarra; los estudios sobre rinitis vasomotoras de Lpez Pelez, Sota y Lastra, y Barber; los trabajos de Roquer y Su sobre las neurosis reflejas nasales; y los de Compaired y Lpez Pelez sobre el cncer de cavidad. Sobre la clnica farngea escribieron Soa (lupus farngeo), Compaired (hemorragias farngeas catameniales) y Uruuela (ectasia vascular farngea), destacando el trabajo de Teodoro Gaztelu sobre las psiconeurosis en ORL, siguieron a von Weizscker. Sobre la clnica larngea, Ariza y Sola recomendaron el uso de la cocana como anestsico en la exploracin farngea, siendo Ariza el gran estudioso de la parologa larngea: la tuberculosis farngea (1877), la sfilis larngea (1887) y el cncer de laringe (1888); tambin a este terreno pertenecera la descripcin del sndrome neurolgico de Tapia (1904). En teraputica mdica, Barber introdujo los sistemas de recuperacin por educacin del habla en la sordomudez (1897) y Compaired abord la kinesiterapia auditiva en la sordera (1917); Su llev la miringotoma y la neumoterapia a las otitis; Garca Tapia aplic la tiosinamina en la otosclerosis (1906); Compaired introdujo la sueroterapia antidiftrica en el ocena (1897), Martn Caldern la ionizacin de zinc por electrlisis en las rinitis hipertrficas (1924); la faringe y laringe fueron abordadas con bicarbonato sdico (Rovira, 1886, ante las amigdalitis y faringitis), Uruuela aplic el yoduro potsico en los aneurismas de la arteria farngea inferior (1903), Botella las soluciones mercuriales ante la sfilis (1897) y Prez Fuster el suero antidiftrico de Roux ante la difteria (1895). La intubacin larngea fue introducida por Ramn de la Sota en 1887. En el tratamiento de la voz destaca el Laboratorio de Fontica de Pedro Barnils y su Tratado sobre Estudios Fonticos y defectos del habla. En ciruga, Ariza y Rubio abordaron el odo medio, las mastoides y las estructuras de la base del crneo y cavidad craneana, Botey y Su realizaron las primeras timpanoplastias (1897) y Rueda las primeras mastoidectomas de tipo funcional (1906); Botey tambin introdujo la laberintectoma (1897) y la sinequiotoma en la otosclerosis (1903); Ariza y Rubio realizaron los primeros abordajes otoneuroquirrgicos, siendo Su, y en especial Botey, quienes mejor describieron el tratamiento quirrgico de las complicaciones enceflicas postotticas (1906); la ciruga rinolgica evolucion con cierto retraso: Compaired le dedic una monografa (La Teraputi-

ca quirrgica en Rinologa, 1897), Botey present en el Congreso Mdico Internacional de Roma (1894) las primeras septoplastias y Goyanes (1908) y Botella (1914) primero, y Antol Candela (1923) y Vilar Sancho despus, desarrollaron plenamente las tcnicas rinoplsticas en Espaa; respecto a la faringe y la laringe, fue Botey quien desarroll la amigdalectoma (1895) y la traqueotoma (1911) y Garca Tapia quien modific la tcnica de Glck de la laringuectoma (1929). En el rea exploratoria, Ariza introdujo la otoscopia (1876-1880) Su el otoscopio de Brunton, Fernndez Sanz la nistagmografa y las pruebas labernticas (1911), Garca Tapia las tcnicas exploratorias del odo interno (1915) e Hinojar la audiometra electrnica (1931); Manuel Garca Schesm invent el espejillo larngeo (la laringoscopia indirecta), desarrollndolo Ariza en ORL en 1875, y Casadess introdujo la laringoscopia directa (de Killian) en 1913; la exploracin radiogrfica de la laringe se debe a Garca Vicente (1929). La endoscopia esofgica y traqueal fue muy desarrollada por Compaired (1902), Botey (1911) y, sobre todo, por Garca Tapia (1905-1907). Instrumentos ideados por espaoles fueron el inyector de lquidos en el odo medio (Moresco, 1877), el aparato para la dosificacin de los medicamentos que se introducen en la caja del tmpano (Verds, 1885), el movilizador del tmpano (Verds, 1885), el otoscopio elctrico (Verds, 1885), el insuflador Salelles (Su, 1885), el miringotomo trepanador (Casanova Ciurana), los escoplos para la trepanacin de complicaciones menigocerebrales del odo (Botey, 1896) y el silln rotatorio (Botey, 1916). Botey invent diversas piezas de material quirrgico y exploratorio de la nariz, faringe y laringe, y Garca Tapia lo hizo en el esfago, trquea y bronquios. Dentro de la historia de la ilustracin mdica espaola, merecen destacarse los dibujos sobre aparatos e instrumentos otorrinolaringolgicos de Vidal Solares (1879) publicados en la Gaceta Mdica Catalana. Un anlisis de la produccin cientfica de la otorrinolaringologa espaola durante el siglo XIX centrado en Valencia confirma el retraso lgico que supuso la incorporacin de la Medicina espaola al contexto cientfico internacional, as como la dependencia importante de la produccin francesa (34%), si bien los pases adelantados eran, antes que Francia, Alemania, Estados Unidos e Inglaterra11.

EL

SIGLO XX EN

ESPAA

La otorrinolaringologa del siglo XX se ha caracterizado por la constitucin de una tendencia disgregante hacia la superespecializacin. En concreto, en la otologa, los estudios morfolgicos de Anson y Blast (independencia embriolgica del odo interno), Enjtrom (histognesis), Ledoux (estructura bioqumica) y Lorente de No (localizacin cortical auditiva); los fisiolgicos de Brny y Bksy (exploracin del sistema equilibrador vestibular;

La Otorrinolaringologa en Espaa y Latinoamrica

premios Nobel en 1914 y 1916, respectivamente) y Weber y Lawrence (transmisin acstica del odo medio); y los patolgicos de Ombrdane (hipoacusias infantiles de transmisin), Lempert (otosclerosis), Halpike y Wrigt (vrtigo laberntico) y House (tumores del VIII par) han logrado las principales bases cientficas de la disciplina. En dicho proceso han jugado un papel esencial la introduccin de novedosas tcnicas diagnsticas (microscopio electrnico, registro grfico de equilibracin de sonoridad y valoracin del umbral de discriminacin de intensidad, pruebas labernticas, tcnicas radiogrficas, mtodo de Papanicolaou, etc.) y teraputicas (plasmoterapia, antibioterapia, ciruga funcional)12-15. La ciruga ha consolidado por s misma una de las etapas ms brillantes de la otologa. La ciruga funcional de la otosclerosis se ha beneficiado de las pticas de aumento con luz coincidente con el eje visual. Los trabajos de Sourdille entre 1924 y 1935 permitieron una ganancia auditiva permanente con la prctica de una fenestracin a nivel del caracol semicircular horizontal. Tambin fueron muy relevantes las tcnicas quirrgicas propuestas en el terreno de las hipoacusias de tipo perceptivo por Dandy, Ausbry y Ombrdanne. Desde que Vasalva y Toynbee, con sus observaciones necrpsicas, comprobaron la anquilosis del estribo, surgi la idea de suprimir tal obstculo mecnico para restablecer el camino de las ondas sonoras hacia el odo interno. As, Kesler (1876) practic la primera extirpacin del estribo o estapedectoma, y Boucheron (1888) y Miot (1889) realizaron las primeras movilizaciones. No obstante, en los congresos de Roma (1894) y Pars (1900), las autoridades otolgicas del momento, influidas por los desfavorables resultados de la estapedectoma, se pronunciaron en contra de cualquier intervencin quirrgica de la otosclerosis. Surgieron as las primeras fenestraciones o intentos quirrgicos no agresivos basados en la realizacin de nuevas ventanas en los canales semicirculares. Fue, sin embargo, con Brny y su escuela de Uppsala (Suecia), a partir de 1910, que la ciruga otolgica se convirti en revolucionaria: la fenestracin cerrada en el canal superior de Holmgren (introduciendo la fresa y la amplificacin microscpica) y la timpanolaberintoplexia de Sourdille (incorporando el colgajo timpanomeatal), obtenindose, entre 1925 y 1935, los primeros resultados duraderos. El perfeccionamiento definitivo y difusin de la tcnica de fenestracin se debi a Lempert y Shambaugh, en los aos cuarenta, influyendo en no poca medida la reciente incorporacin de los antibiticos, el desarrollo tecnolgico de la poca y la enorme capacidad de convocatoria de los centros norteamericanos. Durante los aos cincuenta, Rossen y Shea recuperaron la estapedectoma, esta vez mediante el concurso de una asepsia rigurosa, la amplificacin microscpica (el microscopio quirrgico de Zeiss) y la proteccin de la moderna quimioterapia y antibioterapia. Movilizacin, fenestracin y estapedectoma fueron propugnadas alternativamente por las diferentes escuelas hasta que en el

I Coloquio Iberoamericano de Audiociruga (Barcelona, 1961) qued definitivamente establecida la estapedectoma como el mejor medio para la restauracin quirrgica de la sordera otosclerosa. En el desarrollo de la otorrinolaringologa espaola del siglo XX cabe distinguir tres reas de influencia: la gran contribucin de la escuela neurohistolgica de Cajal a la especialidad a travs de la obra de Lorente de No, la definitiva institucionalizacin de la especialidad en la universidad espaola y en la red de hospitales pblicos y la contribucin espaola a la audiociruga. Rafael Lorente de No (1902-1990)16, 17, uno de los ltimos discpulos de Cajal, aun su inters por el sistema auditivo y por la conformacin de la teora neuronal, colaborando, entre 1923 y 1927, con Robert Brny en Uppsala representante, con Meynert y Obersteiner, de la escuela neurolgica vienesa y principal autoridad de la audiologa moderna, en cuyo servicio de clnica otolaringolgica Lorente enriqueci sus conocimientos neuroanatmicos con la investigacin experimental de los mecanismos centrales de los reflejos vestibulooculares, formacin completada en 1926 en Berln, en el Neurobiologisches Institut de Oskar y Cecile Vogt junto a Grnbaum y Sherrington, los primeros en correlacionar la citoarquitectona del crtex cerebral con la estimulacin elctrica, principalmente junto a SE Henschen (de Estocolmo) sobre la representacin de los ojos en las capas granulares de la corteza ptica (rea 17 de Brodman) aplicando el mtodo de Golgi-Cox al crtex de jvenes monos Macaca Nemestrina, llegando a conclusiones muy diferentes a las del Nobel austraco, y A. Blohmke (de Knigsberg) en el estudio del nistagmo elctrico, descubierto por Bechterew en 1912. En 1928 dio por concluida su etapa centroeuropea y regres a Espaa, hacindose cargo, en enero de 1929, del Departamento de Otolaringologa del recin creado Hospital Valdecilla de Santander, a cambio de que fuera dotado de un laboratorio de histologa y fisiologa del sistema acusticovestibular, perodo en el que ampli su formacin clnica junto a A. Garca Tapia en Madrid y quirrgica con Brny de nuevo en Uppsala. En 1931 acept una plaza como director de las investigaciones anatmicas en el Central Institute for the Deaf de St. Louis (Misuri), dirigido por Max A. Goldstein, retomando las investigaciones iniciadas en Uppsala en 1927 sobre la investigacin vestibular y la estructura del ncleo acstico primario, origen de los trabajos unnimamente reconocidos como clsicos Anatomy of eighth nerve. The central projection of the nerve endings of the internal ear, Anatomy of the eighth nerve. General plan of structure of primary cochlear nuclei, Vestibulo-ocular reflex arc (1933) autntica obra de transicin en Lorente de la histologa a la fisiologa y Studies on estructure of cerebral cortex (1934). All concluira la sistematizacin del mecanismo neural de la audicin con la descripcin de las terminaciones nerviosas en la cclea (1937), actualiza-

Tratado de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello

da y pulida cuatro dcadas ms tarde en un incisivo trabajo titulado Some unresolved problems concerning the cochlear nerve (1976). La definitiva sntesis de sus ideas sobre las vas vestibulares y el sistema acstico quedara expuesta en la obra The Primary Acoustic Nuclei (1981). Sus investigaciones sobre fisiologa otolgica lo sitan, asimismo junto con Halpike Dix, entre los introductores en la clnica del estudio de la equilibracin de sonoridad y de la valoracin del umbral de discriminacin de intensidad que, junto a las pruebas labernticas, tanta importancia han tenido en el diagnstico de ciertos procesos del laberinto. Durante las dcadas siguientes a la Guerra Civil, junto a un paulatino proceso de recuperacin cientfica, la otorrinolaringologa espaola consolid su institucionalizacin universitaria. Las principales escuelas estuvieron polarizadas en Madrid y Barcelona. En Madrid, la ctedra estuvo regida por Antonio Garca Tapia, figurando entre sus alumnos Rafael Bartual Vicens (catedrtico de Cdiz y de Valencia), Adolfo Hinojar, Antonio Martn Caldern (catedrticos de Cdiz y de Valladolid), Guillermo Nez Prez (catedrtico de Salamanca y Madrid) y Andrs Snchez Rodrguez (catedrtico de Granada y Zaragoza); Bartual Vicens tuvo como discpulos suyos a Jaime Marco (catedrtico de Granada, Sevilla y Valencia), Miguel Ciges Juan (catedrtico de Granada) y Juan Bartual Pastor (catedrtico de Cdiz); Snchez Rodrguez, a Casimiro del Caizo (catedrtico de Salamanca) y Felipe Rodrguez Adrados (catedrtico de Valladolid y Sevilla). En Barcelona fue catedrtico Casadess, contndose entre sus discpulos Adolfo Azoy (catedrtico de Sevilla y Barcelona), Jos Traserra (catedrtico de Barcelona) y Rosendo Poch Vials (catedrtico de Sevilla y de Madrid). En este perodo se produjo tambin la institucionalizacin de la otorrinolaringologa en el seno de la red hospitalaria pblica (de las Diputaciones Provinciales y de la Seguridad Social). Destacan entre los primeros jefes de servicios otorrinolaringolgicos Teodoro Sacristn Alonso, Rafael Garca Tapia, Aristegui, Csar Gaviln, en Madrid; y Jos Prads, Salv y Andrs Clars, en Barcelona. Protagonistas indiscutibles de la otorrinolaringologa espaola de las dcadas centrales de la centuria fueron Francisco Antol-Candela y Luis Garca Ibez. Garca Ibez realiz en 1946 la primera fenestracin tipo Lempert en Espaa. Ambos aplicaron, entre 1948 y 1953, al vaciamiento radical todos los progresos quirrgicos conseguidos con la fenestracin tipo Lempert-Shambauh: utilizacin de microscopio binocular, aspiracinirrigacin continua, fresas quirrgicas, fotforo elctrico, asepsia y antisepsia. Practicaron la fenestracin del conducto semicircular horizontal, para el tratamiento de la otosclerosis, casi siempre en dos tiempos quirrgicos, utilizando injertos cutneos. Tanto Antol-Candela como Garca Ibez se convirtieron en las principales figuras europeas en el tratamiento quirrgico de la

otosclerosis y en aplicar diferentes tcnicas en la microciruga funcional de las otorreas, destacando su participacin en el Congreso Internacional de Otorrinolaringologa celebrado en Amsterdam (1953). En dicho congreso, Wullstein y Zllner sentaron las bases, a partir de sus tcnicas quirrgicas en las timpanoplastias, de una revolucin de la audiociruga; Antol-Candela y Garca Ibez presentaron en el Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa (1956), bajo la ponencia Ciruga funcional de las otorreas, las primeras modificaciones a las tcnicas de Wullstein y Zllner. En 1959, Fernando Antol-Candela y Garca Ibez presentaron diversas tcnicas de inversin de la propagacin de la onda sonora: el primero, la denominada inversin funcional de las ventanas, y el segundo, la reconocida sonoinversin, modelo ptimo de fenestracin cerrada que obviaba el inconveniente de los controles posquirrgicos y quedara especialmente indicada en la otosclerosis obliterativa. Con fuertes lazos con Iberoamrica, Garca Ibez organiz los dos primeros coloquios iberoamericanos de audiociruga (Barcelona, 1961; Valencia, 1973), reuniones clave donde se congregaron a las principales figuras mundiales de la disciplina; siguieron a estas reuniones el Primer Curso Internacional de Otoneurociruga (1973), el IX Simposio Iberoamericano de Otoneurologa (1978) y la Primera Reunin de Otorrinolaringlogos de la Seguridad Social (1981) esta ltima, organizada por Jos Luis Garca Ibez. Otras contribuciones destacadas de la Otorrinolaringologa espaola fueron la Radical ampliada con audicin de Iturriagagoita (1953), la idea de conservacin de la pared posterior del conducto de Rodrguez Adrados (1959) y Olaizola (1959) este ltimo, mediante la tcnica de macroantro y los trabajos sobre timpanoplastias de Caizo Surez con injertos venosos y de periostio, de Claros-Domnech con injertos peristicos y dermoperisticos y de Olaizola (1985) sobre timpanoplastias a demanda, fresando progresivamente la pared posterosuperior del meato seo hasta que el colesteatoma es visualizado y eliminado completamente. La historia ms reciente de la Otorrinolaringologa espaola est an por escribir. Un anlisis del impacto de la produccin espaola en el Science Citation Index (SCI) durante la dcada de 1981-1990 muestra que la circulacin de las revistas espaolas en la comunidad cientfica internacional era muy escasa. Si bien el nmero de trabajos publicados en revistas indizadas en el SCI es bajo, los autores espaoles ms relevantes publicaron en Acta Otolaryngologica, Clinical Otolaryngology, Laryngoscope, Journal of Laryngology y Archives of Otolaryngology, por orden decreciente. Un hecho llamativo y diferencial es que una buena parte de los trabajos publicados lo fueron sobre investigacin bsica, pese a que la infraestructura de la investigacin espaola en ORL no ha disfrutado de una plena consolidacin18.

La Otorrinolaringologa en Espaa y Latinoamrica

ASPECTOS SOBRE LA HISTORIA DE LA OTORRINOLARINGOLOGA CENTROAMERICANA Y SUDAMERICANA

ALGUNOS

Ciruga de las metstasis ganglionares cervicales Durante la ltima dcada del siglo pasado, Glck y Soerensen examinaron regularmente los vasos cervicales durante una laringuectoma y extirparon las metstasis levantando el msculo esternocleidomastoideo. Jaime del Sel y Alejandro Agra (1947), ambos de Buenos Aires, fueron pioneros, junto a Ogura y Jos A. Bello (Buenos Aires) en 1952, o Justo M. Alonso (Montevideo, Uruguay) en 1952 en presentar resultados tardos del vaciamiento ganglionar y hacer estudios histolgicos adecuados, descubriendo que pueden existir micrometstasis ganglionares cervicales, sin signos clnicos. Esto constituye la base del vaciamiento ganglionar profilctico. Estos descubrimientos impulsaron a Osvaldo Surez, tambin argentino, a describir el vaciamiento ganglionar cervical funcional (1963) como una intervencin quirrgica en la que se combina una concepcin radical en el manejo de las adenopatas cervicales del cncer de cabeza y cuello y la conservacin de ciertas estructuras. En esta tcnica se extirpan los colectores y ganglios linfticos, el tejido conjuntivo, formado por aponeurosis y tejido celular, y se conserva el msculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el nervio espinal, a diferencia del clsico vaciamiento radical20. Aunque Surez no public demasiado sobre los fundamentos del vaciamiento cervical, se debe a l la definicin de los criterios anatmicos y la descripcin quirrgica de la tcnica. Otros cirujanos se han atribuido esta diseccin cervical funcional, debido a que Surez public muy poco sobre el tema, y ninguna publicacin en ingls. As, esta tcnica es mencionada habitualmente en la bibliografa anglosajona como el procedimiento de Bocca, ya que fue ste y Calearo quienes ms la popularizaron en este idioma21. Laringe Sobre ciruga larngea es fundamental resaltar la tcnica de laringuectoma supragltica de Justo Alonso, tambin denominada laringuectoma horizontal supragltica por va lateral, practicada desde 1939 por este cirujano, en la cual se permite un tratamiento oncolgicamente eficaz y que afecte lo menos posible el funcionalismo larngeo. El propio Alonso nos describe este tratado de otorrinolaringologa escrito junto a Tato, otra tcnica propia para tumores de localizacin subgltica, denominada hemilaringuectoma cerrada, vlida en tumores subglticos lateralizados, que no llegan a afectar hipofaringe ni seno piriforme. En 1949, en el Congreso Latinoamericano de ORL (Santiago de Chile), Rodolfo Ries coment la posibilidad de formar un comit para el estudio del cncer larngeo.

El ao siguiente, Justo M. Alonso fue designado presidente de dicho comit. En enero de 1951 comenz a funcionar en Montevideo; luego se formaron comits nacionales en el resto de pases de Amrica Latina. Alonso siempre ha resaltado la importancia de tratar al enfermo de cncer de laringe de una forma globalizada, valorando parmetros como situacin econmica, social y familiar. Ms tarde se form el Comit de Norteamrica, y posteriormente el Europeo, presidido por Leroux Robert. En mayo de 1956 se constituy el Comit Internacional en Washington, presidido tambin por J. M. Alonso (Uruguay), en el que formaron parte las principales figuras de todo el mundo en el estudio y tratamiento del cncer de laringe. Entre los miembros latinoamericanos podemos destacar tambin a Marco Barrientos (Colombia), Plinio de Mattos Barreto (Brasil) y Osvaldo Surez (Argentina). Las investigaciones de Elas Regules nos muestran en la Reunin Anual de la Sociedad Rioplatense de ORL, 9-02-1935, que la excitacin de la parte alta de la laringe provoca el reflejo larngeo. Este hecho se basa en experimentacin animal (perro), concluyendo: Nosotros pensamos que la seccin del nervio larngeo superior, anatmica o fisiolgica, determina fatalmente la penetracin de alimentos en la laringe por falta de reflejo de cierre; lo mismo despus de anestesia regional de la laringe22, 23. Justo Alonso y cols. ensayaron una nueva tcnica en la parlisis de dilatadores o sndrome de Gerhardt. Consiste en abordar la cara posterior del cricoides, siguiendo la va de Graaf Woodman, y sin abrir la faringe ni la laringe, seccionar en V la parte posterior de este cartlago. Luego la parte media liberada se empuja hacia abajo y se fija al resto del cartlago en el momento en que el descenso del tringulo cartilaginoso central haya producido la separacin deseada de las cuerdas vocales. Este proceder ligeramente modificado ha sido empleado por Osvaldo Surez, de Crdoba (Argentina)22. En el estudio del laringocele, que consiste en una hernia de la mucosa larngea que nace en el extremo apendicular del ventrculo de Morgagni, dando lugar a una cavidad de aspecto tumoral y contenido areo, debemos mencionar una serie de publicaciones que Raul Pietra considera relevantes22 en los Anales de Oto-Rino-Laringologa de Uruguay: Los laringoceles, por Oreggia y Apolo, en 1938; Radiografa y tomografa del laringocele, por Flix Leborgne, en 1939; Quistes perilarngeos, por J. M. Alonso y E. Regules, en 1942. En Argentina tambin aparecen importantes trabajos sobre el tema, como la tesis doctoral de Roberto Maisonnave titulada Laringocele, en 1947; y el captulo dedicado al laringocele en el libro de Rodolfo Ries Centeno Ciruga conservadora y funcional de la laringe, publicado en 1946. Adems, en la Reunin Rioplatense realizada en Montevideo en 1951, Osvaldo Surez present un caso interesante de quiste branquial intralarngeo admitiendo que por un trastorno embriolgico del endodermo, a la altura del quinto o sexto arco branquial, despus de que el cuarto

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Tratado de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello

arco ha formado el escudo tiroideo, puede formarse un quiste branquial intralarngeo. En cambio, Holinger y Steinman, despus de comparar la embriologa de la laringe y de los arcos branquiales, dicen que los quistes branquiales tiene que estar siempre fuera y no dentro del cartlago tiroideo. Foniatra Renato Segre (Buenos Aires, 1904-1978) publica en 1950 en la revista Folia Phoniatrica Present situation of logopedics and phoniatrics in varius countries, presentando los resultados de una investigacin de la logopedia a nivel mundial. Este artculo es reconocido internacionalmente como un punto de partida fundamental en el desarrollo de la logopedia24. Julio Bernardo de Quirs nos comenta en el captulo dedicado a alteraciones del habla, del tratado de ORL de Alonso y Tato, que en 1959 se cre en la Facultad de Medicina de Buenos Aires la especialidad mdica en Foniatra y patologa de la comunicacin humana, separada de la Otorrinolaringologa. Odo Justo Alonso y Chiarino propusieron en 1937, y posteriormente Tato, una paratiroidectoma y ligadura de la arteria tiroidea inferior curiosamente para el tratamiento de la otosclerosis25, en la poca en que se utilizaba la fenestracin del conducto semicircular horizontal o el superior como teraputica de esta patologa. Jos Verocay (Montevideo) precis en 1910 el origen y la naturaleza histolgica benigna de los tumores del VIII par. Igualmente cabe resear el importante papel que tubieron los chilenos Riesco McClure y Velasco en el desarrollo de la Otoneurologa en las dcadas de los cincuenta-setenta. Nariz y senos paranasales A finales del siglo XIX se investigan los agentes productores de la ocena. Fernandes Prez (Buenos Aires, 1863-1935) descubre el Coccobacillus foetidus ozaenae en 189926. En 1908 asocia el contagio de la ocena a este cocobacilo. En 1924 concluye que se trata de una enfermedad infecciosa, curable y evitable por vacunacin. En 1905, el propio Prez describe perfectamente las relaciones del odo medio con la cavidad endocraneal, con importantes aplicaciones quirrgicas. Entre las tcnicas de ciruga sinusal es importante resaltar la conocida etmoidoesfenectoma y frontotoma transmaxilar de Ermiro de Lima. Esta intervencin radical del cirujano brasileo, descrita en 1936, est basada en un exhaustivo estudio de la anatoma nasosinusal. Esta tcnica quirrgica estuvo en boga despus de la Segunda Guerra Mundial.

Enfermedades infecciosas En 1900, Seeber, estudiante de la Facultad de Medicina de Buenos Aires, alumno del profesor Wernicke, public el primer caso sobre el Rhisnosporidium, describiendo las formas encontradas en su material proveniente de un plipo nasal. Existe importante tradicin en el estudio y tratamiento de la rinosporidiosis (infeccin de naturaleza fungoide) en Brasil. El primer caso brasileo de rinosporidiosis fue registrado por Montenegro en San Pablo, caracterizado por una masa de aspecto polipoide nasal. En 1935, Amadeo Fialho y cols. encontraron el segundo caso en Ro de Janeiro. Aben-Athar (Brasil) public en 1944 un trabajo sobre sus investigaciones, creando una nueva especie: el Rhinosporidium amazonicum. La blastomicosis paracoccidiodea fue observada por primera vez por Adolfo Lutz (Brasil) en 1905, llamada por esa razn por muchos autores enfermedad de Lutz. El hongo que provoca esta enfermedad es considerado diferente al de la blastomicosis norteamericana, descrita por Gilchrist en 1894. Samuel Taylor Darling (Panam) describi por primera vez la histoplasmosis en 1905, al efectuar una autopsia a un paciente de color y observar numerosos parsitos redondos u ovalados, en su mayora fagocitados en pulmones, bazo e hgado. Durante el ao siguiente encontr dos casos ms con esta enfermedad. La leishmaniasis es una enfermedad endmica, cuyo agente etiolgico es el protozoo Leishmania brasiliensis. Ya exista en Amrica antes del descubrimiento. Los ceramistas del Per precolombino representaron en los huacos, o vasos de terracota, rostros deformados por lceras de nariz y labios que evocan las lesiones cutaneomucosas. En 1909, Lindenberg, y casi al mismo tiempor Carini y Paranhos, de San Pablo (Brasil), descubrieron Leishmanias en las lceras de Baur, cuya descripcin coincide con la de Leishmania tropica del Botn de Oriente. Pedroso e Silva la cultiv poco despus en medio NNN, y Carlos Viana, en 1911, le dio el nombre de Leishmania brasiliensis, y un ao despus descubri el tratamiento especfico con trtaro emtico. En 1912, Migone (Paraguay) describe con precisin la etiologa y clnica de la buba. En Amrica Latina ha sido descrita en casi todos los pases. Slo Chile y Uruguay parecen idemnes27. Por ltimo, destacaremos a Francisco Vzquez Gmez por ser considerado el primer especialista en Mxico de Otorrinolaringologa, segn describe Alcntara Herrera en su artculo en Medicina en 1965.

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