9" JORNADAS -107-108,1995

Sndrome compartimental del miembro inferior

DR. D. SANCHEZ DIAZ; DR. A. JUBERA ; DR. F. CABALLO; DR. A. MORA PUIG; DR. R. NAVARRO GARCIA; DR. A. MARCOS GARCIA
Servicio de Traumatologl y Cirugl Ortopdica. Jefe de Servicio Dr. R. Navarro Garcl. Hospital Insular de Gran Canaria

Definicin y conceptos
El Sndrome Compartimental (S.C.) se define como un cuadro en el que el aumento de presin tisular dentro de un espacio limitado, compromete la circulacin y la funcin de los tejidos all englobados. Los msculos, en las extremidades, se agrupan en unidades funcionales o compartimentos, estos constituyen regiones anatmicas delimitadas por una fascia o aponeurosis superficial poco extensible y un plano seo profundo, entre los cuales se disponen msculos, troncos vasculares y nervios. Las fascias, que delimitan las celdas aponeurticas o compartimentos, estn constituidas por un tejido conjuntivo tenso, cuyas fibras discurren paralelas: sin capacidad de distensin y slo muy ligeramente permeables a lquidos Dentro de cada compartimento existe una presin intracompartimental, que en condiciones normales oscila entre Oy 5 mm de Hg. Existen, dentro de la literatura otras denominaciones del S.C. como las de Isquemia de Volkman, Isquemia local, Tensin traumtica de los msculos, Contractura isqumica inminente, Isquemia del ejercicio, Miopata del ejercicio, Sndrome anterotibial, Sndrome tibial medial, Rabdomiolisis, Hipertensin de la pantorrilla.

Etiologa
Diferenciamos dos grandes grupos entre las causas del S.C., pr un lado las que disminuyan el tamao del compartimento y por otro lado las que aumenten el contenido del compartimento. A) Causas que disminuyen el tamao o la capacidad del compartimento: -Vendajes o yesos constrictivos ( vendajes tras ciruga en la que se ha practicado isquemia, vendajes manchados de sangre que al secarse se contraen) - Suturas aponeurticas atensin - Presin externa local: Por compresin de un miembro, bajo el peso de otro ( como el brazo y antebrazo en el S.C. del drogado o la rodilla y la pierna en el S.C. del operado de columna) o por torniquetes venosos (aumentan la presin venosa, comprometiendo la circulacin arterial, - Quemaduras: Presentan un doble mecanismo, por un lado la escara, que afecta a toda la circunferencia del miembro (en las quemaduras de tercer grado o subdrmicas) comprime de fuera a dentro; y por otro lado el edema intersticial, lo hace de dentro a fuera. B) Causas que aumentan el contenido del compartimento - Fracturas ( es la causa ms frecuente del S.C . ): Tpicamente sern en el miembro superior las fracturas s.upracondileas y de cubito y radio, y en el miembro inferior las fracturas tibiales las que causarn con mayor frecuencia el S.C. Pueden determinar este cuadro por varios mecanismos, bien por isquemia arterial (desgarro, espasmo, compresin arterial ), bien por el hematoma fracturario o bien por la compresin externa que ejerce el yeso, al inmovilizarlas. La frecuencia de aparicin de este cuadro en las fracturas, disminuye notablemente si se reducen e inmovilizan precozmente. -Isquemia arterial: Absoluta (si se restablece en un periodo de 4 a6 horas determina un S.C., si lo hace por encima de las 6 horas causa gangrena) o Relativa (por traccin y elongacin en la reduccin de la fractura, por desplazamiento de los fragmentos seos de la fractura, por cateterismo arterial) -Traumatismos de partes blandas: que pueden ir desde una simple contusin, a un Sndrome de aplastamiento (en el que hay que realizar diagnstico diferencial con el S.C . en base a la Mioglobulinemia, a la prdida extracelular de liquido, a la acidosis, ala hipercalcemia y a la posible aparicin de shock o arritmias cardacas) - Ejercicios musculares excesivos ( sobre todo en el S. Anterior de la pierna) - Ciruga ortopdica - Hemorragias intracompartimentales -Trombosis venosas asociadas a insuficiencia arterial crnica -Infusiones paravena -Inyecciones intra-arteriales de drogas o de agentes esclerosantes

Localizacin
El S.C. puede aparecer en cualquier compartimento, siendo ms susceptibles los compartimentos musculares que contengan elementos vasculares en su interior. Dentro de la extremidad superior su localizacin ms frecuente, va a ser en el antebrazo, a nivel de los compartimentos anterior superficial y anterior profundo; por otro lado en el miembro inferior, aparecer ms frecuentemente este S.C . en la pierna, en los compartimentos anterior, lateral y posterior profundo. A) Anatoma compartimentos anterior superficial (CAS) y profundo (CAP) del ante brazo Estos compartimentos estn limitados externamente por la aponeurosis superficial, reforzada por ellacertus fibroso, e intensamente por el cbito, el radio y la membrana intersea. Dentro del CAS encontraremos la musculatura flexora superficial de los dedos, los nervios cubital y mediano, y las arterias cubital y radial. A nivel del CAP estn localizados los msculos flexores profundos de los dedos. B) Anatoma compartimentos de la pierna. Dentro de la pierna, anatomicamente se diferencian 4 compartimentos: Compartimento Anterior, Lateral, Posterior Profundo y Posterior Superficial. - Compartimento Anterior: Es un espacio casi cerrado, con slo aperturas distales por donde pasan los tendones que van al pie. Est limitado medialmente por la tibia, posteriormente por la membrana intersea, lateralmente por un septum intermuscular y anteriormente por la aponeurosis crural. En su interior encontraremos los msculos extensores de los dedos y el tibial anterior, junto con el nervio peroneo profundo ( tibial anterior) y las arterias y venas tibiales anteriores. - Compartimento Lateral: Va a estar limitado por dentro por el peron y por fuera por la aponeurosis, dentro de l se sitan los msculos peroneos ( lateral corto y largo) y el nervio peroneo superficial. -Compart[mento Posterior Profundo: Sus limites lo constituyen la tibia, la membrana intersea y el peron por delante, y por detrs la fascia que lo separa del compartimento posterior superficial. En su interior se localizan los msculos flexo res de los dedos y el tibial posterior ( msculo que para algunos autores posee su propio compartimento ), el nervio tibial y las arterias y venas tibia les posteriores y peroneas. - Compartimento Posterior Superficial: Sus limites vienen marcados por las aponeurosis, y en su interior se encuentran los msculos gemelos y soleo

Patogenia
La presin aumentada dentro del compartimento, es la causa clave los S.C. Segn el ciclo isquemia-edema, propuesto por Eaton y cols. el traumatismo determinara una oclusin o espasmo arterial, que a su vez causara isquemia muscular con aumento de la permeabilidad capilar, edema intramuscular y aumento de la presin intramuscular, la cual por compresin vascular directa o por vasoespasmo reflejo ocasionara mayor oclusin vascular; establecindose as un ciclo cerrado, que mantenido en el tiempo determinar necrosis de un menor o mayor nmero de fibras musculares. La intensidad de la lesin va a depender del tiempo de isquemia ( a ms tiempo, ms gravedad; de tal modo que si sobrepasa las 4-6 horas es irreversible para el msculo o si sobrepasa las 8-12 horas lo es para el nervio) y de la presin ( el aumento paulatino de presin disminuye la resistencia del msculo y nervio a la isquemia)

IX JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA

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Del documento,los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.

DR. D. SANCHEZ DIAZ; DR. A. JUBERA ; DR. F. CABALLO; DR.A. MORA PUIG; DR. R. NAVARRO GARCIA; DR. A. MARCOS GARCIA

Anatoma patolgica
El msculo aparece en un inicio gris, plido, sin brillo, edematoso (al microscopio se objetiviza una degeneracin cerlea y al tercer da una degeneracin vacuolar granular); posteriormente en un intento de regeneracin acontece una gran proliferacin fibrosa con retraccin muscular. Por su par el nervio sufre inicialmente una neuroapraxia que puede agravarse, si continua el proceso, con una degeneracin waleriana de axones, desestructuracin y fagocitosis de las vainas de mielina; para aparecer ulteriormente una fibrosis endoneural en un intento de regeneracin.

El Electromiograma nos aportar datos sobre la gravedad de la lesin nerviosa y las posibilidades de recuperacin, por lo tanto slo ser til en las fases tardas del proceso.

Tratamiento
En primer lugar, va aser fundamental la prevencin y el diagnstico precoz, as ante fracturas supracondileas o de antebrazo en nios o fracturas tibiales en adultos habr que evitar realizar maniobras intempestivas y reducir precozmente las mismas; en la ciruga habr que respetar lo ms posible los tejidos blandos, realizar fasciotomas profilcticas en intervenciones de alto riesgo y mantener los miembros elevados tras la operacin. En caso de dificultad circulatoria, ser necesario aliviarla. En el caso de vendajes o yesos deberemos abrirlos en su totalidad hasta ver claramente la piel evitando dejar cualquier hebra que actu como torniquete local. Si existe presin intrnsecas sobre los vasos por un fragmento seo ser imprescindible realizar osteosntesis u osteotaxis (esta ltima de eleccin en el sndrome de aplastamiento, puesto que nos permite observar la extremidad susceptible de compromiso vascular). Por lo tanto, ante una clnica sugestiva de S.C. y una presin intracompartimental entre 35-40 mm de Hg, el nico tratamiento valido es la descompresin urgente bajo anestesia general: FASCIOTOMIA longitudinal en todo-s el-los compartimento-s con exploracin de los elementos vasculo-nervios Para la realizacin de dicha fasciotomia describimos dos tcnicas: -Tcnica de Mubarack y Hargens. Se basa en la realizacin de incisiones, una anterolateral para liberar el compartimento anterior y lateral y otra posteromedial para liberar los compartimentos posterior superficial y profundo. -Tcnica de Davey, Rorabeck y Fowler. Recomiendan una nica incisin lateral desde el cuello peroneo hasta 3,4 cm por encima del maleolo externo. Abrir compartimento lateral, replegar la piel de la cara anterior exponiendo la fascia del compartimento anterior abrindolo; replegar la piel de la cara posterior exponer la fascia del compartimento posterior superficial y abrirlo, desinsertar el msculo soleo retrayndolo hacia atrs para descomprimir el compartimento posterior y profundo ( para estos autores el msculo tibial posterior, tiene su propio compartimento que mediante otras tcnicas no es descomprimido). Si la descompresin no fue efectiva, habr que pensar: en un nuevo S.C., en un diagnstico errneo, o en una oclusin arterial (ante la cual reevaluar el cuadro y quizs proceder a realizar una arteriografa) Tras la fasciotomia, cuando el cuadro halla remitido, hay que dejar la piel abierta y proceder posteriormente a un cierre diferido o a un injerto.

Clnica
Habr que sospechar este cuadro ante un traumatismo caracterstico (fractura supracondilea, sndrome de aplastamiento, etc); se presenta con un dolor intenso, persistente, profundo, pulstil, que no alivia con el reposo ni con la elevacin del miembro ni con la toma de analgsicos; el compartimento afecto aparece con la piel tumefacta, tensa, caliente: existe dolor a la extensin pasiva de la musculatura afecta, trastornos sensitivos del nervio incluidos en el compartimento (que pueden ir desde parestesias a anestesia del territorio implicado); el pulso perifrico puede estar presente o ausente (su presencia no descarta la aparicin de un S.C.) y finalmente existir dficit motor, como signo tardo, expresin del mayor o menor sufrimiento muscular y nervioso. Especial atencin merecen los pacientes inconscientes (comatosos, sedados) donde el cuadro puede pasar inadvertido lo que llevar a un diagnstico tardo con todas las consecuencias que de ello se deriva. VA.- S.C. Anterior de la pierna (gangrena de la marcha) Descrito en los aos 1943-45 en reclutas, se caracteriza por un dolor sbito en la regin anterior de la pierna en un paciente joven, con tensin hinchazn y calor sobre el compartimento anterior; dolor a la flexin activa de los dedos; debilidad muscular del extensor largo del primer dedo y del tibial anterior; con alteraciones sensitivas en el primer espacio interdigital (territorio inervado por le nervio peroneo profundo o tibial anterior); pudiendo estar presente el pulso pedio. Todo ello va a llevar a una deformidad del tobillo y del pie en equino y varo. VB.- s.e. Lateral de la pierna ( infrecuente I Sern los mismos sntomas, pero con afectacin de los msculos peroneos; as se presenta como una tumefaccin en la cara lateral de la pierna (sobre el peron ), dolor a la inversin pasiva del pie, debilidad de los msculos peroneos (lateral corto y largo), alteraciones sensitivas en el dorso del pie (nervio peroneo superficial) con pulsos distales presentes. Aparecer as el pie en un leve equino y abduccin por la contractura de la musculatura peronea. ve.- s.e. Posterior Profundo de la pierna Entre sus causas estn las fracturas tibiales, las intervenciones quirrgicas (como la osteotomia tibial alta ). Se caracteriza por tumefaccin y tensin por dentro y atrs en la mitad distal de la pierna entre el tendn de Aquiles y la tibia, con dolor ala extensin pasiva de los dedos, debilidad de los msculos flexo res de los dedos y del tibial posterior, alteraciones sensitivas en la planta del pie ( nervio tibial ), pudiendo estar ausente o presente el pulso tibial posterior. La deformidad que determina este cuadro es la de pie cavo, adduccin antepie y contractura en garra (por contractura sin oposicin de los flexores extrnsecos del pie)

Complicaciones
Entre las complicaciones inmediatas pueden aparecer Mioglobinuria, Insuficiencia renal aguda; por lo que es necesario asegurar una adecuada hidratacin y emisin urinaria (alcalinizando la orina con bicarbonato sdico). Como complicacin tarda est la Retraccin o Contractura isqumica de Volkman, cuadro que se caracteriza por una necrosis muscular que evoluciona con proliferacin fibrosa sustituyendo el tejido necrtico por tejido fibroso retractil en un periodo de 6 a 12 meses. Clnicamente presenta trastornos trficos y cutneos, retraccin muscular permanente y fibrosis (que se manifiesta por dficits en la funcin muscular), trastornos neurolgicos persistentes y malposiciones articulares con luxacin y rigidez articular irreversible. El tratamiento de esta complicacin se basar en fisioterapia pasiva de las articulaciones ( para evitar rigideces) yen la ciruga con extirpacin del tejido necrtico y fibrosado, trasposicin de tendones y el tratamiento de los trastornos nerviosos (extirpacin o sustitucin por injerto). Si no es posible esta ciruga habr que artrodesa las articulaciones en posicin funcional.

Diagnstico
Es fundamentalmente clnico, se basar en exmenes completos y repetidos de la extremidad afecta (investigar cada nervio, el grado de fuerza de la musculatura supuestamente afecta, la presencia de dolor ante estiramientos pasivos de dichos msculos, la existencia de tensin compartimental, la ausencia o presencia de pulsos distales) Tambin podremos medir la presin tisular del compartimento, utilizando una de las siguientes tcnicas: -Tcnica de la inyeccin. Mediante ella mediremos la presin dentro del compartimento al intentar inyectar en su interior una pequea cantidad de liquido, contenido en un sistema tubular cerrado conectado a un manometro. -Tcnica de la infusin. - Tcnica del catter en mecha. Mide la presin con un catter en mecha, colocado bajo anestesia local en el compartimento, conectado con un tubo receptor y este con un manometro. Los hallazgos de laboratorio son inespecficos, excepto el aumento de CPK expresin de la lesin muscular.

Conclusiones
Ante la importancia de las secuelas del S.C. ( sobre todo la Contractura isqumica de Volkman ) habr que pensar en su aparicin ante traumatismos caractersticos ( fracturas, sndromes de aplastamientos, ... ); prestar especial atencin a pacientes inconscientes ( en coma o sedados ); ciruga de alto riesgo realizar fasciotomas profilcticas; y ante sospecha clnica descomprimir urgentemente el compartimento, puesto que si se realiza en las primeras 6 horas, esta descompresin, el ndice de secuelas es del mientras que si se hace por encima de las 12 horas el ndice de secuelas aumenta espectacularmente al 92%.

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