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Edmundo Granda Ugalde

La salud y la vida
V O L U M E N 1

Quito, marzo 2009


La salud y la vida
Edmundo Granda Ugalde
VOLUMEN 1

Quito, Ecuador
Primera edición: marzo del 2009
Índice
2.000 ejemplares
Presentación ........................................................................................................................................... 9
Semblanza: Edmundo de la vida . ....................................................................................................... 13
Ministerio de Salud Pública del Ecuador
Caroline Chang Campos, Ministra
Artículos
Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud - OPS/OMS
Jorge Luis Prosperi, Representante Ecuador Ciencia, Estado y servicios de salud (Quito, 1985) ............................................................................ 33
Consejo Nacional de Salud del Ecuador - CONASA Algunos elementos sobre el desarrollo de la salud pública
Hugo Noboa, Director en América Latina (La Habana, 1990) ................................................................................................ 41
Escuela de Salud Pública: un espacio para la lucha en salud (Quito, 1991) ...................................... 51
Consejo Nacional de Educación Superior
Gustavo Vega, Presidente Práctica en salud y socialismo (Quito, 1992) . .................................................................................... 59
Perspectivas de la salud pública para el siglo XXI (Tegucigalpa, 1996) ............................................. 69
Universidad de Cuenca Algunas ideas sobre la organización de redes en salud (Quito, 1996) . ............................................. 83
Jaime Astudillo, Rector
El sujeto, la ética y la salud (Buenos Aires, 1997) .............................................................................. 97
Universidad Nacional de Loja Salud pública e identidad (Bogotá, 1999) ......................................................................................... 111
Gustavo Villacís, Rector Salud: globalización de la vida y de la solidaridad (La Habana, 2000) ............................................ 135
Integralidad y vida (Porto Alegre, 2001) . ......................................................................................... 155
Asociación Latinoamericana de Medicina Social - ALAMES
Catalina Eibenschutz y Leticia Artiles, Coordinación General ALAMES: veinte años. Balance y perspectiva de la medicina social
Mauricio Torres, Coordinador Región Andina en América Latina (Lima, 2004) ...................................................................................................... 169
El saber en salud pública en un ámbito de pérdida de antropocentrismo
COMITÉ EDITORIAL
Zaida Betancourt, ALAMES y ante una visión de equilibrio ecológico (Quito, 2007) .................................................................. 187
César Hermida, Universidad de Cuenca
Hugo Noboa, CONASA Currículum vítae Dr. Edmundo Granda Ugalde ............................................................................... 225
Martha Rodríguez, OPS/OMS

Diseño e ilustración de portada: Liliana Gutiérrez, Lápiz y papel


Impresión: Imprenta Noción

Impreso en Ecuador

Las opiniones expresadas, recomendaciones formuladas, denominaciones empleadas y datos


presentados en esta publicación no reflejan necesariamente los criterios o las políticas de las
instituciones auspiciantes.

La información de esta obra puede ser utilizada siempre y cuando se cite la fuente.
La salud y la vida 

Presentación
La producción de Edmundo Granda a lo largo de casi cuatro décadas de activista político y ético por
la salud pública, que comenzó en su época de estudiante y dirigente estudiantil en la Universidad
de Cuenca, es tan vasta y diversa, que se requeriría de varios volúmenes para tener una recopilación
completa. Trabajo pendiente que deberá cumplirse en etapas, con una exploración minuciosa en su
taller de mago, disperso entre su oficina, su casa, los afectos, los acordes de jazz y sus computadoras,
en universidades, archivos institucionales y personales, y aun en las casas de muchos amigos y
amigas, que tuvieron el privilegio y honor de compartir largas y ricas tertulias con él.

De hecho, varias de sus obras, trabajadas algunas en forma individual, pero la mayoría colectivamente,
fueron publicadas desde hace algunas décadas en múltiples ediciones a lo largo de Latinoamérica,
convirtiéndose en referentes para universidades, postgrados de salud pública y en general para
militantes por la salud. De entre ellas se destacan de manera emblemática “Investigación de la salud
en la sociedad”, “Ciudad y muerte infantil” o “Deterioro de la vida”.

Sin embargo, mucha de su producción posterior, correspondiente especialmente a las décadas de 1990
y 2000, está dispersa en decenas de artículos, ponencias y debates presentados a lo largo de la Patria
Chica y la Patria Grande, recogiendo momentos simbólicos de rupturas con esquemas ideológicos y
paradigmas que protagonizaron el escenario de la salud pública y la política en el siglo XX.

“El saber en salud pública en un ámbito de pérdida de Antropocentrismo y ante una visión de
equilibrio ecológico” no puede ser más demostrativo de los importantes cambios o reafirmaciones
de profundas inquietudes de Edmundo a lo largo de su vida, desde una militancia ortodoxa de
izquierda hasta una apertura a las concepciones andinas de la vida circular, que ubican al ser humano
como un humilde y privilegiado huésped de la Pacha Mama y no como el dueño de La Tierra y su
brutal depredador. Todo ello, sin perder nunca su gran compromiso ético con la vida, la salud, las
trasformaciones revolucionarias y la tolerancia a la diversidad de pensamiento.

En este sentido y a propósito de las dobles rupturas epistemológicas (en metodología y en metódica)
a la que se refiere citando a Boaventura de Sousa Santos en su severa crítica a la salud pública
convencional, Edmundo concluye que:

“La salud pública, en los momentos actuales, tiene que ofrecer respuestas diferentes a las que
tradicionalmente ha organizado. No puede seguir interpretando la población y la naturaleza como
objetos, sino que tiene necesariamente que comprenderlos como sujetos y proponer nuevas formas
de diálogo. El saber en salud pública requiere cambiar, desde un conocimiento comandado por la
razón indolente o tecnológica hacia un diálogo multicultural que reconoce las potencialidades de
otros saberes. Debe, por otro lado comprender que la acción científica tiene necesariamente que
responsabilizarse por las consecuencias que dicha intervención produce”.

“La salud pública como disciplina, a más de encontrar nuevos derroteros filosóficos, tiene que
encontrar métodos posibles que den cuenta de las necesidades establecidas en este proceso de
transición paradigmática que parece que estamos viviendo. En ese sentido, la necesidad de una doble
hermenéutica o una doble ruptura epistemológica en la aproximación a la realidad en salud parecen
ser interesantes instrumentos de reflexión y acción. Estas nuevas propuestas para organizar el
proceso de conocimiento nos abren las puertas para dar paso a ecologías de saberes que posibiliten
escuchar silencios o visualizar no existencias producidos por la ciencia hegemónica.”
10 Presentación La salud y la vida 11

El presente volumen presenta algunos de los artículos que dan cuenta de la sistemática exploración • El presupuesto filosófico – teórico de la enfermedad y la muerte como punto de partida para la
que Edmundo Granda realizó en la producción científica y filosófica más relevante en el campo de explicación de la salud;
la salud colectiva, salud pública (salud de los públicos como la llamaba) y la medicina social, en los
recovecos de las políticas, institucionalidad e instrumentación, y sobre todo en la realidad lacerante • El método positivista para explicar el riesgo de enfermar en la población y el estructural -
de nuestros pueblos y sus derechos postergados, para tratar de encontrar respuestas comprometidas, funcionalismo para comprender la realidad social; y,
aunque algunas veces en el intento terminemos haciendo y deshaciendo pescaditos de oro como el
Coronel Buendía en Macondo. • El reconocimiento del poder del Estado como fuerza privilegiada para asegurar la prevención
de la enfermedad.
Maturana, Sousa Santos, Giddens, Castells, Beck, Morin, Turaine, Marina o el mismo Heidegger,
fueron algunos de sus compañeros de búsquedas, escarbando en la profundidad de los significados y En futuros volúmenes aspiramos a publicar otros trabajos de Edmundo Granda relacionados con los
los símbolos de lo cotidiano y sus representaciones conceptuales más complejas, que muchas veces recursos humanos en la salud, bioética, metodología de la investigación, salud de los trabajadores
nos fue difícil comprenderlas. y el amplio campo de la promoción de la salud, en donde se puede encontrar artículos desde la
década de 1980 dedicados a la comunicación, 1990 sobre políticas saludables y en los 2000 sobre
Los trece artículos que se presentan en este volumen corresponden a temas relacionados con los ética, medicinas tradicionales, género y salud. Esperamos también recuperar también alguna de su
desafíos de la salud pública en un mundo globalizado y están ligados a la evolución de su pensamiento producción literaria, que sin ser lo más fuerte en su oficio de escritor, representa la diversidad de sus
dentro de la Organización Panamericana de la Salud, en la que trabajó por más de 20 años, y la pensamientos, percepciones y sensibilidades.
Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES) de la cual fue uno de sus fundadores
en 1984, compartiendo múltiples y enriquecedoras reflexiones con sus hermanos y hermanas De esta manera pretendemos mantener vivo y difundir el pensamiento del gran ser humano y
de Cuba, Brasil, Colombia, Venezuela, Bolivia, Perú, Argentina o Centro América y por su puesto polifacético que fue Edmundo Granda, y contribuir a recopilar una parte de la historia de la salud
Ecuador. Se incluye también en este volumen algunos artículos y ponencias de Edmundo Granda pública ecuatoriana y latinoamericana, a la cual el médico y filósofo aportó desde el hacer y el
sobre los servicios de salud y las reformas sanitarias, en los cuales hace importantes aportes sobre pensar.
la construcción de redes, evidenciando su criterio de que el trabajo en red potencializa el oficio de
la salud pública y por supuesto el debate constructivo, como lo demostró durante mucho tiempo al
mantener la red virtual que hoy continúa a través de la Red “Pavito Pakarina” (Pavito – Edmundo, Quito, enero de 2008
Pakarina - Amanecer).
Ministerio de Salud Pública del Ecuador
Los artículos y ponencias, ordenados en orden cronológico, que se presentan en este volumen son: Consejo Nacional de Salud del Ecuador
• Ciencia, Estado y servicios de salud (Quito 1985) Consejo Nacional de Educación Superior
• Algunos elementos sobre el desarrollo de la salud pública en América Latina (La Habana Universidad de Cuenca
1990) Universidad Nacional de Loja
• Escuela de Salud Pública: un espacio para la lucha en salud (Quito 1991) Asociación Latinoamericana de Medicina Social
• Práctica en salud y socialismo (Quito 1992) Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. Representación en el
• Perspectivas de la salud pública para el siglo XXI (Tegucigalpa 1996) Ecuador
• Algunas ideas sobre la organización de redes en salud (Quito 1996)
• El sujeto, la ética y la salud (Buenos Aires 1997)
• Salud pública e identidad (Bogotá 1999)
• Salud: globalización de la vida y de la solidaridad (La Habana 2000)
• Integralidad y vida (Porto Alegre 2001)
• ALAMES: veinte años. Balance y perspectiva de la medicina social en América Latina (Lima
2004)
• El saber en salud pública en un ámbito de pérdida de antropocentrismo y ante una visión de
equilibrio ecológico (Quito, 2007)

Edmundo Granda en muchos de estos artículos es un duro cuestionador de lo que él denomina la


enfermología pública, como una caricatura de la salud pública convencional y hegemónica, a la cual
caracteriza con tres rasgos fundamentales:
La salud y la vida 13

Semblanza Edmundo de la vida

L a intensa vida de Edmundo nos deja pre-


guntas, dudas y certezas. ¿Debemos dejarlo
descansar coincidiendo con el Zen o hacer algo
Escribimos porque nos juntó la búsqueda, a ve-
ces desesperada, de un mundo más saludable,
más ético, más amable.
al unísono de nuestros sentimientos más pro-
fundos? Lo cierto es que su partida se presenta Edmundo Granda fue el filósofo de la medicina
con la energía de los grandes y recorre nuestros social y la metáfora que expresa su afán de com-
cuerpos incrédulos en una intimidad que co- partir, ayudar a interpretar sueños y procesos
bra sentido en el espacio público. Por esto, nos de búsqueda de equidad e igualdad, es la de un
aproximamos a su vida desde un diálogo colecti- mago, promotor continuo de rupturas, marcan-
vo1, pues coincidimos y dijimos sí, hay que hacer do cimas y mesetas. Movía su varita y nuestras
memoria de su legado, para que sus sueños que felicidades y certezas se llenaban de nuevas du-
acompañaron los nuestros, despierten en todos das y preguntas que con un abrazo cálido y una
los niños y niñas, en su nieto y su nieta, y en sonrisa afectuosa eran soltadas al aire, para que
todos los caras sucias de la Tierra. de la vida, de la realidad y de los procesos, ema-
naran nuevas búsquedas de transformación,
Escribimos esta semblanza porque Edmundo más preguntas, algunas respuestas y dudas,
es un ser que permanecerá en la vitalidad de su como la única posibilidad de seguir caminando,
producción; en las personas que formó y cultivó vital y renovado a pesar de los límites del tiempo
valores, sueños, compromisos y esperanza; en y del espacio.
los procesos de cambio y construcción social que
apoyó y en los que estamos insertos. Dejemos que las enseñanzas del mago broten y
que su energía llene de alquimia a la salud públi-
Escribimos porque compartimos con Edmundo ca ecuatoriana y latinoamericana; no solo por-
Granda la alquimia afortunada y a la vez difícil que sentimos que el espíritu de Edmundo está
de convertir los sueños y las ilusiones más ur- con nosotros y nosotras, sino porque es uno de
gentes en realidades pequeñas y fugaces como los personajes clave de la salud pública ecuato-
todas, pero concretas y visibles. riana y continental en las últimas décadas, cuya

1. Esta semblanza recopila algunos de los innumerables homenajes y reconocimientos a Edmundo


Granda Ugalde que se han realizado en Ecuador y Latinoamérica. Es apenas una remembranza de
una parte de su vida, pues estamos conscientes de que todo cuanto se diga o se escriba acerca de él,
será siempre insuficiente y parecerá frío e inerte comparado con el calor y la vida que su presencia
irradiaba.
“Edmundo de la vida” es una invitación a profundizar en su legado y en la trascendencia de su pensa-
miento, fue tejida por Zaida Betancourt con los aportes de quienes acompañaron en algún momento
su caminar por la salud pública: Cristina Acosta, Irina Almeida, Leticia Artiles, Jaime Astudillo, Glo-
ria Briceño, Pedro Barreiro, Edgar Becerra, Oscar Betancourt, Zaida Betancourt, Fernando Borgia,
Alejandrina Cabrera, Arturo Campaña, Ricardo Cañizares, Patricia Costales, Zaida Crespo, Caroline
Chang, Catalina Eibenschutz, María Enireb, Cecilia Falconi, Oscar Feo, Saúl Franco, Max Gonzalez,
César Hermida, Mario Hernández, Amparo Herrera, Giuliana Hidalgo, Marlene Jarrín, Pablo Jimé-
nez, Cristina Merino, Miguel Malo, Tatiana Neira, Hugo Noboa, Monica Padilla, María Elena Pazmi-
ño, Jorge Luis Prosperi, Martha Rodríguez, Rosa Rojas, Edgar Segarra, Roberto Sempertegui, Cecilia
Tamayo, Mauricio Torres, Jaime Urrego, Edith Valle, Gustavo Vega, Ketty Vivanco y José Yepéz.
14 Semblanza La salud y la vida 15

sensibilidad le permitió aportar y trascender las En tiempos de dictadura, Edmundo se enfrentó procesos políticos nacionales e internacionales. de unión y de compadrazgo con un campesino,
fronteras de su natal Cuenca y del Ecuador, en a la policía a quemarropa, llevando como escu- Edmundo fue miembro por más de una década a quien nunca olvidó y siempre regresó a verlo,
su agitado y cariñoso andar por los caminos de do su mandil blanco. En esos tiempos vivíamos del Partido Comunista Marxista Leninista del a conversar, a escucharlo, ávido de su afecto y
nuestra América. la música de Violeta Parra: “¡que vivan los estu- Ecuador. sabiduría. Allí nació su amor profundo por esta
diantes, jardín de alegrías! Son aves que no se provincia del sur ecuatoriano.
Edmundo Granda nació en Cuenca el 27 de julio asustan de animal ni policía, y no les asustan En 1971 fue presidente de la Asociación de Es-
de 1946, hijo de Humberto Granda y Lucrecia las balas ni el ladrar de la jauría. Caramba y zam- tudiantes de la Escuela de Medicina de la Uni- Edmundo se acordaba siempre de sus amistades
Ugalde, a quien todos llamaban “Luquita”. Fue el ba la cosa,…”. La revolución estaba a la vuelta de versidad de Cuenca4 junto a tantos quijotes, del tiempo de “la rural”; algunos se habían ido,
tercer hermano junto con Norma, Wilma2 e Iván la esquina y había que hacer células tupamaras utópicos y ucrónicos, hicieron de la “Semana siguiendo el camino de la migración, otros ha-
Granda y viene a este mundo signado por esas para cambiar la fachada y el alma de las cosas. Médica”, una ventana al exterior de lo que una bían rendido tributo a la vida, pero él los traía,
profundas formas andinas y cuencanas que le Facultad de anacoretas y herméticos, ensayaban contaba sus experiencias, anécdotas, aprendiza-
llevarían a saludarnos con “mi patroncito ¿cómo Eran los dorados años 60, cuando Edmundo se al menos cada año, acercarse al entorno, ajeno jes, sus primeras curaciones de “mordidas de cu-
vas?”. flechó en el Colegio Garaicoa y ese uniforme a los encierros de libros y de salas hospitalarias. lebra”. Se acordaba de su vieja y olvidada afición
femenino azul y blanco hipnotizó sus pupilas y Recibió el premio “Benigno Malo” como mejor de gallero, reconocida y animada por sus amigos
Desde su niñez compartió con el “Mazho” Már- Clara vino a poner claridad en su corazón, quizás egresado de la carrera de Medicina. que le regalaron un ejemplar cruzado con hue-
quez3 uno de sus compas del alma, de quien siguiendo la canción del Che Guevara: ‘’Aquí se requeque, que lo hacía invencible en las lides
nunca se distanciaría y con quien, en reiteradas queda la clara, entraña de transparencia”, con En 1972 con Clarita y Sebastián5, su primer hijo, domingueras y que lo ligaban profundamente
ocasiones, se encontraría en el calor fraterno de la sola diferencia de que ahora el enamorado viajaron a Alamor, provincia de Loja, frontera con el alma y el corazón de los alamoreños y ala-
La Habana, en las adoquinadas calles de Cuenca encubriría aquella palabra gráfica y cris- sur del Ecuador, para vivir el año de medicina moreñas.
perfumadas con dulces de Corpus Cristi o en las talina, con C mayúscula. Así se unió a Clarita rural “obligatorio”, que por la forma de ser y de
largas tertulias de amanecida en el rincón ama- Merchán, cuya significación vital se traduce en sentir de Edmundo, nunca fue obligatorio. Con Veinte años después visitó Alamor, conjunta-
do de Edmundo, Clarita y sus hijos, en el barrio lo que Edmundo afirmaba siempre: “Mi compa- su sencillez y compromiso y su vocación de mé- mente con los equipos de la Organización Pa-
La Concepción de Quito. ñera de la vida. La Suquita nunca deja de estar, dico de cuerpos y espíritus, organizó diversas namericana de Salud (OPS) y de la Facultad de
incluso desde lejos”. actividades comunitarias para cuidar y promo- Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de
Egresó del Colegio Laico Fray Vicente Solano, ver la salud y la vida, vislumbrando desde ese Loja (UNL), para promover el proyecto Espacios
dependiente de la Universidad de Cuenca, en la El Hospital del Seguro Social de Cuenca recibió momento, la superación de conceptos como la Saludables.
cual realizó posteriormente su carrera de medi- a Edmundo para su internado, quien con sus “enfermología” y “salud como descuento de en-
cina. colegas compartió en fructíferos diálogos, las fermedad”, que fueron hitos que marcaron su En 1973, en sus primeros años como médico, se
ideas, los ideales y la emoción de formar parte accionar futuro en las diferentes instituciones y vinculó como docente auxiliar en la Facultad de
En los tiempos de estudiante universitario, Ed- de un proceso que cambiaría al Ecuador. Varios organizaciones que recibieron su comprometido Medicina de la Universidad Central del Ecuador
mundo vivió en una casita parva, de un solo colegas médicos, coordinados por un camarada trabajo. en Quito (UCE) e impulsó con Dimitri Barre-
piso, en la parva Cuenca andina. A las seis y arquitecto, mantuvieron reuniones de estudio, to, Arturo Campaña y Oscar Betancourt, entre
media de la madrugada salía a pie y atravesaba intercambiaron libros, se fascinaron con las re- En Loja dio muestras de su profunda convicción otros compañeros de militancia, la creación de la
todo el casco histórico, bajando por el Padrón, flexiones comunes y las propuestas de acción. humanista y llena de amor por todo lo que sig- Unidad de Medicina Popular, para abrir espacios
tras el río Tomebamba, para llegar a tiempo a la Así aprendieron marxismo leninismo, no en la nifica la vida y sus manifestaciones en cualquier de docencia y servicio en los barrios populares
Facultad de Medicina y al Hospital San Vicente academia sino con misteriosos tutores de porte lugar del mundo, por apartado o pobre que éste de Chiriacu, Ferroviaria Baja y San Juan, lejos
de Paúl, a sus clases y prácticas. Gustavo Vega militar, gruesa chompa y bufanda al sol, en algu- fuese, por todo lo que significan las personas de las aulas y los laboratorios. Este grupo de do-
sabía de su rutina y procuró tantas veces, unir- na célula clandestina que se reunía los domin- en las que creyó y con quienes cultivó y observó centes comprometidos ensayaron sus primeros
se al recorrido -aprendiendo de él, siempre con gos a las cinco de la mañana en sitios estratégi- respeto, lealtad, afecto y solidaridad. A través de artículos en salud desde una mirada social.
frío y buen humor-. cos. Trabajaron intensamente y se vincularon a su primogénito estableció lazos indestructibles

4. Gustavo Vega fue Vicepresidente de la Asociación de Estudiantes de la Escuela de Medicina de la


2. Actualmente es la Presidenta de la Fundación al servicio del enfermo de cáncer “Lola Farfán de Pala- Universidad de Cuenca (1971).
cios” en Cuenca. 5. Su primer hijo, Sebastián, nació el 10 de octubre de 1971; Bernarda, su segunda hija, nació el 31 de
3. Miguel Márquez, médico social cuencano. Vive en Cuba julio de 1974; y Santiago, su último hijo, nació el 8 de noviembre de 1980.
16 Semblanza La salud y la vida 17

De 1974 a 1975 viajó a Brasil con Clarita y sus Sus primeras producciones6 muestran la búsque- sus alumnos los conceptos de totalidad concreta, fue para Edmundo un ingrediente básico para
dos hijos (Sebastián y Bernarda) para realizar la da de los fundamentos sociales de las enferme- del mundo de la pseudoconcreción, de la praxis y generar el mundo soñado, en ese sentido, no
Maestría de Medicina Social en el Instituto de dades y la muerte, así como la necesidad de pulir por qué no decirlo, de la vida en su simplicidad dejaba pasar la oportunidad de resaltar a Cuba
Medicina Social de la Universidad del Estado de el método y las técnicas de investigación. Más y complejidad. Repitió tantas veces, que en la como ejemplo de una glocalización más huma-
Río de Janeiro. Retornó al país para vincularse tarde, este material se constituyó en insumo praxis lo humano se objetiva, se reconoce como na. Destacó el abrazo fraterno de cubanos y cu-
al entonces naciente Ministerio de Salud Pública para la formación de salubristas, que Edmundo tal, toma conciencia de sí mismo, transforma la banas, que más de cuarenta años son dueños de
del Ecuador y estuvo a cargo de la División de asumiría en la Escuela de Graduados a través de naturaleza, crea sociedad y al mismo tiempo la su historia mientras convocan al mundo para
Recursos Humanos e Investigación, hasta 1979, los cursos de Especialización en Investigación y transforma. Crea una realidad humana social y pintar al globo con colores de arco iris.
en la Dirección de Planificación presidida por Administración en Salud (CEIAS), que en Ecua- la comprende.
César Hermida. dor formaron al menos siete promociones, en En 1988, la Facultad de Ciencias Médicas de la
el período de 1980-1988. Entre 1991-1993 la En los años 80, Edmundo escribió algunos artí- Universidad Central del Ecuador, a través del
En 1977 realizó el Diplomado en Planificación octava promoción del CEIAS fue reorganizada y culos7 en los cuales realizó aportes para la cons- Instituto de Investigaciones y del Postgrado
de Salud en la Universidad de Johns Hopkins en transformada en dos maestrías: “Investigación trucción de un marco teórico sobre la relación en Investigación y Administración en Salud,
Estados Unidos. De esta experiencia Edmundo y Administración en Salud” y “Salud Ocupacio- de los procesos científicos tecnológicos en sa- organizó el IV Curso Internacional de Investi-
comentaba sobre una trasnochada que pasó, nal”. Edmundo Granda como Director del curso lud con determinantes sociales. Destacó que la gación en Ciencias de la Salud, centrado en “La
elaborando una estrategia para resolver un pro- de especialización y luego de la maestría, logró ciencia es el “arsenal teórico-metodológico más integración de la epidemiología y la clínica en la
blema formulado en clase y, cuando la presentó la creación de la Escuela de Salud Pública de la alto del que dispone la sociedad para interpretar investigación, teoría y método”. La Asociación
al profesor, éste le dijo: ¡muy bien! Esa es tu es- Universidad Central del Ecuador. y transformar los procesos que conforman su Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES)
trategia A ¿y cuáles son las otras? Al compartir vida”. Fundamentó el uso de categorías como la auspició esta reunión y permitió la confluencia
la anécdota nos invitaba a desarrollar diversas Los primeros contactos de muchos de sus alum- “producción social del conocimiento”, más abar- al Ecuador de personalidades de la medicina so-
miradas sobre un tema y a considerar los múlti- nos y alumnas con el profesor Granda fueron cativa que la de “mercancía-ciencia”, que redu- cial del continente, especialmente de Brasil, Bo-
ples factores intrínsecos y extrínsecos de nues- a través de las clases que impartía con algunos ce el problema a la esfera de la distribución y el livia, Colombia, Estados Unidos de Norteaméri-
tro accionar. colegas y que tenían como título “sociedad y sa- consumo. Examinó la forma en que se desarro- ca y México. En este evento, Edmundo Granda,
lud”, con el fin de “conocer la forma en que se lla y distribuye el poder en la sociedad y cómo como parte del CEAS, coordinó la enseñanza de
En 1979, Edmundo con Jaime Breilh, luego de relacionan los procesos sociales generales, tanto en el campo de las políticas sociales se manifies- la investigación y realizó un esfuerzo articulador
fracasados intentos de concretar la Unidad de estructurales como político-ideológicos, con los tan el poder técnico, el poder administrativo y el entre investigadores nacionales, internaciona-
Estudios Médico Sociales en la Facultad de Cien- procesos particulares: salud-enfermedad colecti- poder político, en un movimiento continuo que les con las nuevas generaciones graduadas en el
cias Médicas de la Universidad Central del Ecua- va, práctica en salud y saber en salud”. Allí inició podría posibilitar dinámicas de poder-contrapo- CEIAS. Además expuso dos artículos, las “Bases
dor, crearon el Centro de Estudios y Asesoría en el encantamiento de algunos de sus alumnos, der para construir procesos emancipatorios. En del desarrollo de la ciencia” y “Construcción del
Salud (CEAS) que sería, a la sazón, la primera pues sus disertaciones y diálogos sorprendían, este tiempo elaboró, desde una postura crítica, problema de investigación: etapas iniciales”. En
organización no gubernamental (ONG) en el no sólo por su contenido sino también porque los primeros abordajes metodológicos para es- el primero hizo un recorrido histórico de cómo
campo de la salud pública en Ecuador. Coincidie- interpretaba las preguntas en forma novedosa y tudiar los procesos mentales. se ha investigado la salud en el Ecuador y cuá-
ron en ese entonces, en la necesidad de tomar planteaba nuevos retos. Edmundo Granda abría les son los énfasis y alertó sobre la necesidad de
distancia de las instituciones clásicas y ponerse un horizonte lejano que invitaba a caminar fas- En 1987, consecuente con su sentimiento soli- trabajar en una seria producción de análisis e
a la tarea de teorizar, debatir y sistematizar una cinados asumiendo el esfuerzo y el riesgo de lo dario, participó en el Colectivo Nicaragüense del interpretación de la salud con una perspectiva
visión innovadora que se contrapusiera a la sa- desconocido. Proyecto de Salud Perinatal, cuya experiencia la totalizante para asumir que la ciencia de la salud
lud pública tradicional y que permitiera definir compartió con la ponencia “Nicaragua: revolu- es “productora y producto, determinada y deter-
contenidos y elaborar herramientas para la ac- “Caminante no hay camino, se hace camino al ción y salud: aporte a la defensa de un pueblo minante”. Llamó al debate y a la forja de un pen-
ción social. andar…”, con esta frase Edmundo desarrolló con agredido por el imperialismo”. La solidaridad samiento crítico en la “búsqueda de una ciencia

6. Se destacan: “Los determinantes estructurales del aborto hospitalario” (1980); “La investigación de la 7. Se resaltan entre otros: “Reflexiones sobre indicadores de ciencia y técnica en salud” (Brasilia-1983),
salud en la sociedad, guía pedagógica sobre un nuevo enfoque del método”; “Ciudad y muerte infantil, “Ciencia, estado y servicios de salud” (1985), “La investigación en salud: un reto de construcción
investigación sobre el deterioro de la salud en el capitalismo atrasado: un método” (1981); y “Los deter- democrática” (Cuenca-1987), y “Algunos problemas metodológicos de la investigación en salud colec-
minantes de la morbilidad en el área urbana de Quito”. tiva” (Curso Internacional de Salud Mental-1989).
18 Semblanza La salud y la vida 19

nacional, popular y democrática” que impida el En este espacio y tiempo de trabajo, la produc- do en su calidad de codirector e investigador Sobre la realidad dijo que ésta no es un “coagu-
fortalecimiento de una ciencia al servicio del ca- ción de conocimiento era extenuante y reflexiva, de esta organización no gubernamental desde lado o cristalizado como estructura” sino es una
pital transnacional. Su segundo artículo fue una matizada por la alegría, el afecto, la fiesta y el 1979 hasta 1990. opción; en ese sentido, llamó al uso de catego-
invitación a bucear en el caos hasta que la meto- placer cotidiano, en un ambiente de confianza rías que asumieran la circularidad del tiempo
dología nos permita construir un pensamiento y compromiso sanitario, en donde la familiari- Entre los años 1992 y 1993, el CEAS, con un para tomar la fuerza del pasado y construir des-
concreto. Años más tarde, abordaría desde Mo- dad brindó la posibilidad de reírse del error, de grupo de investigadores jóvenes10 y el Centro de de las fuerzas presentes un sujeto político. La
rin la complejidad de la realidad y con Matura- compartir la alegría de la construcción teórica y Acción y Promoción de la Mujer (CEPAM Quito), construcción de la totalidad cambia, afirmaba
na confiaría en la homeostasis y la autopoyesis del descubrir, de la solidaridad y el acompaña- realizó la investigación “Mujer, vida reproducti- Edmundo, no se trata de seguir siendo investi-
de los procesos vitales, sean estos el cosmos, el miento. Edmundo fue un maestro en ese senti- va y salud: conocimientos, actitudes y prácticas gadores que quieren construir “seguros” un “de-
cuerpo humano o los procesos sociales. do, pues se arriesgaba más allá de sus límites y sobre el embarazo, parto, posparto, crianza del ber ser”, sino de hacer propuestas que “pueden
nunca dijo no, ni al trabajo, ni a la diversión. La niño menor de un año y planificación familiar en ser”. Éste es “el meollo del pensamiento, de la
La publicación del libro Deterioro de la vida: un risa y la broma tenían como punto de partida a las mujeres de los barrios de influencia del CE- constitución del método, y aún de la formula-
instrumento para análisis de prioridades regionales él mismo, la crítica y la autocrítica iban y venían, PAM”. El proceso de investigación planteó retos ción de las hipótesis”, decía.
en lo social y la salud cristalizó lo que Edmundo en un juego que nos enseñó la fuerza de trabajar metodológicos que propiciaron un rico debate
llamaba la democratización del saber y del hacer. con rigurosidad, amor y placer. Ciertamente que en el CEAS, respecto a la forma de investigar del Ésta fue la tónica de la vida de formación que
Su estilo fue propiciar y aportar a procesos co- su labor vital fue querer todo lo que hizo. marxismo. Edmundo, intérprete de la metodo- tenía Edmundo; reconocía en lo que le rodeaba,
lectivos de producción de conocimientos; su sa- logía y en diálogo con las categorías de clase y de nudos de movimiento, y catapultaba, se confun-
ber hacer se diluía para dar paso a todos; sí, fue La forma en que fluía el conocimiento definía la género, incitaba a romper una forma dogmática día y nos confundía, dejando luego que los pro-
siempre un “buen arroz” pues entre bastidores, particularidad de Edmundo, quien con toda su de interpretar el marxismo y, al mismo tiempo, cesos caminaran a sus ritmos. Imbricaba diver-
acompañó muy bien un sinnúmero de procesos grandeza intelectual mantuvo la humildad del de avanzar en el eje marxista no sólo de inter- sas teorías desde las ciencias sociales, pasando
trascendentales de la salud pública.8 campesino, del indio y nunca ambicionó el bri- pretación sino de transformación. por las comunicativas hasta la física cuántica, al
llo o potenció su ego protagónico. Este es uno desarrollo de la salud pública. Sus mensajes fue-
En estos años, escribió algunos documentos9 de sus legados políticos que marcó en nuestros Destacamos dos elementos de este debate alre- ron que la realidad es dinámica y la teoría no po-
donde sostiene que las modificaciones de la cuerpos la certeza de que para tejer, crecer y ha- dedor del tiempo y la realidad. Sobre el tiempo día ser estática, sino cinética, pues la transfor-
gestión estatal en salud trascienden las simples cer posible los sueños, se deben combinar pen- planteó que la metodología marxista se había mación de la realidad requiere de la vinculación
reformas administrativas y financieras, y exigen samientos y sentimientos, y este legado emerge centrado en abordar el vector pasado-presente, de la teoría con la práctica. Fue un constructor
una profunda revisión de los principios tradicio- de su profundidad epistemológica y humanista. para dar cuenta de lo dado, y de comprender e de pensamiento, y ante todo constructor de ac-
nales que animan la gestión, comenzando por la interpretar lo determinado. Afirmó que esta in- ción. Su prisa por el trabajo se contraponía a su
revisión del concepto mismo de salud. Profundi- En los años 90, el CEAS se había constituido en vestigación era un “manjar diferente, novedoso, paciencia por acompañar a las personas y a los
zó en la relación de la oferta y la demanda con la un referente de la Medicina Social en América que todavía tiene elementos no bien cocidos procesos políticos progresistas. Tenía una capa-
estructura clasista de la sociedad, y en el uso de Latina, y se fortaleció como espacio de investi- pero que auguran digestiones e indigestiones cidad extraordinaria para mirar e impulsar la ca-
los indicadores y de la información como base de gación desde una postura marxista contrahege- futuras de gran repercusión”. Su agudeza trans- pacidad de los otros a quienes exigía disciplina,
una planificación transformadora en salud. mónica. Los cuadernos de Salud Colectiva y Salud cendió a la premonición, al constituir e iniciar el rigurosidad y esfuerzo creativo.
de la Mujer contaron con el aporte de Edmun- énfasis en lo que él llamaba el vector presente-
futuro, para entender y profundizar en lo que se La producción de Edmundo fue reconocida fuera
está dando, cambiando, transformando. del Ecuador11 y trascendió a la metodología de la
investigación en salud, una de sus pasiones. En

8. Las publicaciones colectivas que incluyeron su aporte fueron: El sistema de suministro en los programas
sociales de medicamentos (1990), Debates en medicina social (1991), Salud Pública: hacia una educación
cuestionadora (1994), Proyecto desarrollo espacios saludables… desde espacios y fronteras hacia caminos y
horizontes saludables (2003), entre otras. 10. Entre los investigadores se mencionan a: Rubén Páez, José Yépez, Patricia Costales, Jaime Urrego,
9. Se destacan los siguientes documentos escritos en coautoría con Jaime Breilh: a) el artículo “Clase Cristina Merino y Zaida Betancourt.
social y servicios de salud en el Ecuador” (1984) publicado en la Revista Salud y Trabajo (Portoviejo, 11. En 1991, la Editorial Universidad de Guadalajara publicó el libro Reproducción Social y Salud. La lucha
Ecuador), b) “Notas para la reflexión sobre una política de salud democrática, popular y nacional” por la vida y la salud en la era de las revoluciones conservadoras, que contiene los siguientes artículos
(1987) , c) “La crisis y su impacto en la salud en el Ecuador” (1988), d) el capítulo “Usos de la in- de Edmundo Granda: “El compromiso social de la investigación en salud”, “Método epidemiológico:
formación cantonal en el marco de una propuesta para salud” del libro Deterioro de la Vida, y e) “La conocimiento y política” y “Elementos para la construcción de lo concreto en la investigación médico-
investigación en la construcción de una propuesta popular en salud” (1991). social”.
20 Semblanza La salud y la vida 21

los años 90 incursionó en la crítica del modelo comprometida con el logro de la nacionalidad, Edmundo enseñó que observar, analizar y teori- y culturales y desde la Escuela de Salud Públi-
flexneriano-biologicista en la formación de los con la solución de los problemas de nuestro pue- zar es un modo de ayudar a construir un mun- ca posicionó la planificación estratégica, y con
recursos en salud, que impedía una mirada so- blo, con el avance de la ciencia y la cultura, con do diferente. Proporcionó preguntas esenciales Mario Rovere centró la problemática y el cono-
cial y cultural de los profesionales recién gradua- la defensa de lo público, con la docencia demo- más que respuestas, pues éstas últimas decía, cimiento de la salud pública desde los actores.
dos que se enfrentan a los espacios rurales.12 crática, con el don de resucitar a los muertos que se cuajan en la especificidad temporal de las di- Impulsó espacios de encuentro y alianzas regio-
hablan sobre la vida, con el arte y con el amor”. versas sociedades y de sus actores. Ésta fue la nales y latinoamericanas para la reflexión sobre
El 12 de diciembre de 1991, en el discurso inau- base de su constante superación, su capacidad la transformación de la salud.
gural de la Escuela de Salud Pública de la Facul- En 1992, en su artículo “Práctica en salud y so- de creer en la racionalidad y en la posibilidad de
tad de Ciencias Médicas de la Universidad Cen- cialismo: elementos para la reflexión”13 el filó- apelar a la razón, sin convertirla en diosa; creer En 1994 debió dejar la Escuela de Salud Pública
tral del Ecuador, de la cual fue el primer director, sofo irrumpe en una defensa de la vigencia del en las potencialidades de la acción social signifi- y la Maestría, perseguido no por la derecha, sino
reconoció los cimientos de dicho acto en los 12 socialismo, con una crítica desde el corazón so- cativa y de la política transformadora, sin verse por la propia izquierda dogmática, que no quería
años del CEIAS, el aporte del CEAS, de la Fun- cialista. Afirmó que lo que se encuentra en crisis arrastrado hacia los rápidos mortales de las uto- dejar a sus dioses y se negaba a ampliar el hori-
dación Eugenio Espejo y de la Comuna Sanitaria es la interpretación de la construcción del socia- pías absolutas; y creer en el poder liberador de zonte de reflexión y de construcción. La salida
Virchow. Desde una denuncia del neoliberalis- lismo, por lo que es necesario un pensamiento la identidad, sin aceptar el individualismo o la del partido, además del impacto afectivo en el
mo que se enquistaba también en la formación y una práctica renovados: “necesitamos desco- apropiación por el fundamentalismo14. Pavo –como cariñosamente apodábamos a Ed-
del recurso humano en salud, criticó el nuevo lonizar nuestro pensamiento para encontrar en mundo-, constituyó, en cierto modo, un arqueti-
orden mundial cuya revolución tecnológica es- nuestro mundo indígena y mestizo las potencia- En 1991 fue invitado por OPS a participar, jun- po de quiebre de toda una generación -o varias-
taría al servicio de la dominación y aumentaría lidades de construcción de una sociedad más hu- to con Oscar Feo y Laura Nervi, como relatores de la izquierda latinoamericana.  La dolorosa
las disparidades entre naciones pobres y ricas. mana a través de la abolición de la explotación de la Reunión de Consulta sobre Desarrollo de la separación del “refugio materno”, ese marxismo
Una vez más la circularidad de su pensamiento y la dominación”. Nuestro Arguedas salubrista Teoría y Práctica de la Salud Pública en la Región doctrinario ligado a una militancia tan necesaria
mostró una profunda comprensión de los pro- repreguntaba si el socialismo que se estaba cons- de las Américas (Nueva Orleans, 21-24 de Octu- como el aire, que nos impidió ver con objetivi-
cesos pasados, presentes y futuros. truyendo en el mundo, tenía el suficiente condu- bre de 1991).15 dad las realidades alrededor nuestro. El Pavo,
mio para ser llamado así. Apostaba no a grupos siempre en constante reflexión y adaptación,
Edmundo forjó el sueño de una Escuela de Sa- vanguardistas que se creen “depositarios de la En 1993, como director de la Escuela de Salud pudo dar el salto y continuó produciendo inte-
lud Pública “como colectivo de organizaciones verdad absoluta sobre el mañana, sino gente con Pública y conjuntamente con la Organización Pa- lectualmente “sin perder el sur oriente”,  porque
populares, instituciones públicas de servicios, mayor o menor conocimiento que puede hacer namericana de la Salud/Organización Mundial tenía el bagaje intelectual y la suficiente sensi-
organizaciones no gubernamentales, instancias previsiones con amplios márgenes de error”. de Salud (OPS/OMS), promovió la “I Reunión bilidad humana para hacerlo. Nunca su alma de
de formación de recursos humanos”, en la gene- Andina sobre Desarrollo de la Teoría y Práctica luchador fue vencida, siempre fue un vencedor,
ración de un “proyecto pluralista liderado por Inspirado en Gramsci y con las lecturas de en Salud Pública” que reconoció la orfandad y gracias a su espíritu tenaz y comprometido.
sólidos principios y un indeclinable compromiso Kautsky, Martov, Mandolfo, Panekeuk, Mattik, la crisis de una salud pública enquistada en un
de transformación de las condiciones de salud Djilas, Betelheim, Lukacs, Foucault y Heller, Ed- Estado benefactor, que tiene como única posi- Edmundo dinamizó otros espacios: ALAMES, la
de la mayoría”. Afirmó que el quehacer sanitario mundo Granda criticó el centramiento de la acu- bilidad emancipadora “ampliar su horizonte de Universidad Nacional de Loja (UNL) y la Organi-
debía mantener viva en la memoria colectiva a mulación de poder en una forja socialista que visibilidad, reconstruir su método y propiciar zación Panamericana de la Salud/Organización
“Marx, Lenin, Daquilema, Alfaro, Agustín Cue- llevó a la “conformación de estados panópticos una nueva práctica, con el fin de apoyar la cons- Mundial de Salud (OPS/OMS), en la Represen-
va, Espejo, Ricardo Paredes”, y que debíamos regentados por déspotas que negaron las pro- titución de un sujeto social que luche por el de- tación del Ecuador.
seguir inspirándonos en “Virchow, Neumane, puestas marxistas de humanidad”. Reafirmó la recho a la salud y conmine al Estado a mantener
Stern, Sigerest, Rosen y Juan César García”. necesidad de abrir la mente para encontrar en la su deber de garantizarlo”.16 En la Universidad Nacional de Loja (UNL), como
realidad las potencialidades del quehacer y “no lo hacía en los diferentes espacios locales, nacio-
Apostó a la construcción de un movimiento en encerrarnos en los escritos sagrados del marxis- Como investigador centrado en mirar los deter- nales y de Latinoamérica, por donde regaba sus
salud, donde la labor de la Escuela de Salud Pú- mo-leninismo celosamente guardados por sus minantes, dialogó con otras ciencias políticas simientes y al mismo tiempo se nutría, contri-
blica fuera la participación en la “lucha por la vicarios terrenales”.
organización democrática de una salud pública

14. Castells M. La era de la información: La sociedad red. Alianza Editorial. España 2001. Pág. 34.
12. Ponencia en el Encuentro Nacional “Campesinado Medicatura Rural” en 1991. 15. Ver Publicación Científica # 540 de la OPS, La crisis de la salud pública: reflexiones para el debate,
13. Ponencia presentada en el Seminario Internacional “Socialismo: Vigencia, Renovación o Crisis” reali- Washington, 1992
zado en Quito en abril de 1992. 16. Las memorias de este encuentro se publicaron en el libro Salud Pública: ciencia, política y acción 1993.
22 Semblanza La salud y la vida 23

buyó a la construcción de una nueva propuesta cución de un sueño colectivo que con el nombre vicios con los derechos de los trabajadores y los Andina Simón Bolívar, de la constitución de re-
de formación en salud pública. Su accionar fue de “Desarrollo de Espacios Saludables”, se con- objetivos institucionales. des y de la potencialidad de la comunicación.17
clave para promover la participación en el dise- cretó con la participación de cinco municipios
ño de la Maestría de Salud Pública (MASAPU), de frontera (Zapotillo, Puyango, Calvas, Macará Su mirada de la salud y la vida alimentó el para- En su artículo “Salud pública e identidad”18 de-
de organizaciones e instituciones vinculadas y Espíndola), las organizaciones populares y so- digma de la promoción de la salud y acompañó sarrolló algunas metáforas para afianzar el para-
con la salud y la comunidad en donde se encuen- ciales, la Organización Panamericana de la Salud el proceso de construcción de espacios saluda- digma de la salud y realizó acercamientos a su
tra “el mundo de la vida” y la complejidad, que a (OPS), el Ministerio de Salud Pública (MSP), el bles en la provincia de Loja, del cual fue gestor visión del salubrista intérprete mediador como
veces se pierde en la academia. Ministerio de Educación y Cultura (MEC), ac- junto con Miguel Malo y Max González. Defen- superación del salubrismo tradicional, calcula-
dor y positivista. Esta visión fue fundamentada
cionando como ente articulador la Maestría en dió la necesidad de aprender de estas formas
con mayor profundidad en su artículo “Salud:
Edmundo de la vida, le decíamos sus compas de Salud Pública de la Universidad Nacional de Loja de cooperación internacional que descentran el globalización de la vida y de la solidaridad” que
Loja. Allí, seguramente encontró un nido que (MASAPU). quehacer al sur del Ecuador y en continuos diá- fue la Conferencia Inaugural “Juan César García”
abandonó o del que fue excluido, y construyó logos epistémicos con el equipo base -muchos del VIII Congreso Latinoamericano de Medicina
un nuevo concepto de salud como una forma de La Universidad Nacional de Loja, en un acto que de ellos jóvenes profesionales lojanos- recrearon Social: “Globalización, reformas y equidad en la
vivir autónoma y solidaria, consustancial con la la enaltece y humaniza, un 27 de abril de 2000, metodologías que cristalizaron las posturas de salud. Construyendo una agenda política en de-
cultura humana, dependiente y condicionante reconoció a este ser humano singular en su Maturana al proceso de promoción de la salud fensa de la salud”19.
de las relaciones que se establecen con la natu- vida académica, como Profesor Honorario, ante cuyos instrumentos pioneros se extendieron a
raleza, la sociedad y el Estado. Esta concepción lo cual, Edmundo, con mucha emoción afirmó: otras geografías. En los últimos años insistió en la necesidad de
alternativa devino en nuevas metodologías; se “cuando termine este acto, continuaré confun- cambiar la mirada del quehacer en salud y rea-
superó, por ejemplo, lo presencial o semi pre- dido con ustedes en el abrazo productivo y en la En un tiempo en que el “mercado había fijado su lizó una crítica a aquellas tendencias que con
sencial en la academia, por lo presencial en la producción cariñosa que ha caracterizado nues- atención únicamente en la posibilidad de trans- rostro de “alternativas” continúan enfatizando
academia y presencial en el servicio, entendien- tra relación con la Universidad Nacional de Loja; formar la gerencia de los servicios de atención a en la enfermedad, en los servicios de salud y el
do con esto que el accionar en los servicios y ese es mi compromiso”. En verdad cumplió, la enfermedad en buenos prospectos de acumu- quehacer del estado, y en una ciencia positivis-
en la comunidad es fuente de aprendizaje co- pues, en los siguientes programas de su Maes- lación de capital”, Edmundo estableció alianzas ta. Nos invitó a acercarnos al mundo de la vida
tidiano, que junto a las reflexiones teóricas en tría (MASAPU) estuvo siempre presente para para posicionar la prevención de la enfermedad y a la salud, a servirnos de la hermenéutica y a
la academia, constituyen una indispensable y trabajar: los enfoques de la salud pública, la pla- y la promoción de la salud, hoy en desmedro por considerar las múltiples identidades. Esta fue
poderosa praxis para transformar el status quo nificación estratégica en salud, y la investigación su carácter no rentable. una de sus mayores consecuencias, tendía puen-
individualista y fragmentado, en beneficio del en salud pública, así surgió, “mágicamente”, una tes en su intenso caminar. Ahora esta mirada es
bien común. propuesta para investigar en salud pública, dife- En una continua producción de conocimientos, nuestra mayor urgencia, para que efectivamente
rente, alternativa, cualitativa y cuantitativa… de apoyó nuevas formas de producirlos, desde su el quehacer en salud se nutra de los colores de la
Esta visión permitió en la práctica ampliar los nosotros y nosotras. defensa de que todo hacer es conocer y todo diversidad vital y la recreemos con todo nuestro
ámbitos de la salud. Edmundo se integró con conocer es hacer, posicionó la sistematización conocimiento, arte y afecto.
pertinencia, en los ámbitos político-institucio- Edmundo Granda fue un trabajador incansable al interior de la Organización Panamericana de
nal, cultural, educacional, ambiental, socioeco- en la OPS/OMS y un referente en el país, en Salud, que posibilitó la Sistematización del Pro- Su “certeza de que no existen certidumbres” fue
nómico y de atención a la enfermedad, y pro- América Latina y El Caribe, para los procesos yecto de Espacios Saludables de Loja. el eje de su trayectoria. Esa paradoja liberadora
pició que la Maestría (MASAPU), sus docentes fundamentales que se construyeron en el con- le permitió caminar sin pensar en llegar, y buscar
y sus maestrantes se involucraran, comprome- tinente en torno al desarrollo de los recursos Su crítica a la enfermología le llevaría a múltiples sin esperar encontrar. El camino es más impor-
tieran y construyeran las problemáticas y las humanos en salud, la ciencia y la tecnología, la aperturas. Era un aliado de las mujeres que in- tante que el lugar de destino y Edmundo caminó
soluciones en sus comunidades y en sus respec- investigación y la bioética. En las instituciones corporaban el género en la salud, de la medicina las diversas rutas de la medicina social. Abando-
tivos servicios. Así, lo que venía sembrando en nacionales y en el Consejo Nacional de Salud, tradicional en el Área de Salud de la Universidad nó la obsesión de explicarse el mundo convenci-
el Movimiento de Medicina Social en América, posicionó el Observatorio de Recursos Huma-
iba naciendo. nos en Salud, la Carrera Sanitaria y la Biblioteca
Virtual en Salud del Ecuador, como estrategias
Estas formas de sentir/pensar/accionar sirvie- para armonizar el derecho a la salud de la po- 17. En 1997 presentó la ponencia “Medicina tradicional, sistemas de salud no formales y reforma de ser-
ron de fundamento para la construcción y eje- blación, los derechos de los usuarios de los ser- vicios de atención médica” en el Taller de Medicinas Tradicionales y Sistemas No formales de Salud
en la Universidad Andina Simón Bolívar (Sede Ecuador), organizado por el área de salud.
18. Escrito en 1999, “Salud pública e identidad” se publicó en la revista # 1 SALUDYVIDA de la Maestría
de Salud Pública de la Universidad Nacional de Loja (MASAPU).
19. Este congreso se realizó en La Habana (Cuba) entre el 3 y de julio de 2000.
24 Semblanza La salud y la vida 25

do de que las explicaciones deben imbricarse en Ecuador. Asimismo, los Foros Nacionales de In- para accionar renovadas propuestas de organi- luz a sus amigos, sus discípulos, sus maestros,
una construcción y acción colectiva que ayude a vestigación en Salud (FORNISA) son el espacio zación del Estado y de la vida, para buscar en el siempre discípulos éstos, frente a él. El siempre
transformarlo desde lo cotidiano y lo pequeño privilegiado de debate y construcción colectiva sumak kawsay nuevas formas de organización maestro.
de la norma, la política pública, el congreso, el de propuestas, a los cuales, desde el primero política al servicio de una construcción humana
seminario, la docencia, el encuentro. hasta el sexto dedicó su infatigable esfuerzo y igualitaria y equitativa. Edmundo no registró jamás en su diccionario la
compromiso21. palabra petulancia. Su grandeza fue la sencillez.
Trabajar con Edmundo siempre fue una oportu- Líderes, directivos, colegas, estudiantes, amigos El carisma si existe -es la ausencia de majestad-
nidad de revitalización, él escuchaba atentamen- En esta época participó activamente en el proce- y amigas, lo buscábamos innumerables veces frase de Pérez de Cuellar. En tiempos de rim-
te y se tomaba el tiempo necesario; luego recrea- so venezolano, como asesor del nuevo Ministe- para consultarlo. Sus herramientas fundamen- bombancia, la sencillez no es solo fortaleza sino
ba, es decir interpretaba con esquemas, dibujos, rio de Salud y docente de las promociones de sa- tales fueron las ideas, como dispositivo para la heroicidad. Edmundo iluminó las noches pardas
relaciones y su palabra ayudaba a resignificar la lubristas comprometidos con el fortalecimiento interpretación y la mediación con el mundo real de la ignorancia y enderezó sin proselitismos y
propuesta. Luego escribía, facilitaba bibliogra- de la salud. y caminos de trasformación. Fue indudablemen- con sobra de tolerancias, el extremo equivocado
fía y cuando era tiempo de editar compartía la te un intelectual militante, un militante intelec- de las gentes.
autoría del diálogo. Tenía un respeto profundo El quehacer en la OPS/OMS le permitió estar tual -que hizo lo que quiso y quiso lo que hizo-.
a sus interlocutores así como a la construcción donde fuera requerido y llevar su semilla desde Uno nunca sabía qué disfrutar más cuando se ALAMES fue una de sus preocupaciones desde
colectiva. De pronto fue así, porque estaba con- Chiapas hasta Argentina. Los salubristas lati- acercaba a él: si su vitalidad desbordada, la fuer- su fundación en 1984, en un continuo diálogo a
vencido que “a través del lenguaje no solo des- noamericanos reconocen el aporte de Edmundo za de su abrazo fraterno, la lucidez de sus ideas lo interno del Ecuador y con una profunda rela-
cribimos y transmitimos sino que activamos, y a las múltiples escuelas de formación de recur- o la firmeza de su compromiso. Era imposible no ción con ALAMES en Latinoamérica. En 198922,
al hacerlo, creamos y transformamos nuestras sos humanos y a los diversos procesos de lucha. quererlo. Era difícil no admirarlo. Era un placer y el CEAS convocó a los salubristas del Ecuador
identidades y el mundo en que vivimos”. Nunca dejó de responder a un llamado de los di- un reto discutirle. Era un privilegio sentirlo ami- y se constituyó la Asociación Ecuatoriana de
ferentes actores sociales. Tal vez por eso, la pre- go, hermano, compañero. Era un lujo ser alum- Medicina Social con una estructura básica, ins-
No todo lo que escribió fue fácil, al contrario, sencia de su pensamiento atraviesa las distintas na o alumno del maestro “Granda de Cuenca”, pirados en la necesidad de articular un espacio
varios amigos y amigas decían que cuando uno generaciones de actores políticos del Ecuador y como solía presentarse. amplio que inserte los fundamentos de la me-
entendía en una primera lectura lo que “el Gran- de América Latina, y ante todo en las enseñan- dicina social en la política social en salud.23. Sin
da” había escrito, estaba tan perdido como él. zas, en el trabajo, en la tenacidad de los más di- Disfrutábamos y aprendíamos de su conoci- embargo, esta iniciativa duró poco tiempo, lo
Infinidad de diálogos, que intercambiaban sig- versos avances y propuestas locales innovadoras. miento, de su análisis objetivo, crítico y cons- cual coincidió con la crisis de las izquierdas y el
nos y significados íntimos que deben materiali- Por ello cuando Pachakutik, que había llegado al tructivo, pero además, y esto es clave para en- debilitamiento de las instituciones sociales que
zarse en el empeño de trascender en la práctica Congreso Nacional en 1996, le invitó a apoyar la tender la gran aceptación y aprecio humano que afincaban las ideas marxistas.
una mirada tradicional de salud y converger en construcción del quehacer de la salud, fue par- por donde iba recibía, su innata capacidad para
una minga para re-vivir, re-pensar y re-mirar la te del espacio dialógico. Así, apoyó la reflexión reconocer las ideas y contribuciones de los otros, Desde el año 2002, en algunas ciudades del
salud. del quehacer del Movimiento Pachakutik desde incluso con los que no coincidían con él. Esto fue Ecuador (Quito, Guayaquil, Cuenca y Loja) se
el Congreso en 1996 y desde el Ejecutivo en el así, por su sentido ético-estético que amalgamó analizaron elementos de concreción de un nú-
En el año 2000 participó en los debates sobre 2003; igual que aportó en el proceso de propues- lo bello aún en la crítica. cleo de ALAMES Ecuador. Edmundo estaba
el diseño y la definición de la “Política de Salud ta de la Nueva Constitución en el 2007 y 2008. presente y con su embrujo tejedor latinoameri-
en el Ecuador” y la “Ley Orgánica del Sistema de Edmundo irradiaba luz; hombre-ninacuro, ha- canista trascendió los territorios ecuatorianos,
Salud”. Edmundo fue parte de la organización Creía en la organización de los movimientos cía ver desde su propia lámpara en la oscuri- manteniendo una comunicación creciente con
de los tres primeros Congresos por la Salud y la indígenas ecuatorianos que planteaban que el dad, como el búho de Minerva mira en la oscu- las nuevas generaciones alameñas, escuchando,
Vida (COSAVI)20 que han definido aspectos fun- solidario de ayer puede transformarse, a través ridad, como la filosofía elucubra –ponevelas; para orientando, apoyando el hacer imperfecto como
damentales del Sistema Nacional de Salud del de un nuevo Pachakutik entre indios y mestizos, descubrir logris-, el pavo Granda encendía la parte del proceso de aprendizaje sobre el que

20. El primer Congreso por la Salud y la Vida (COSAVI) se organizó en Quito en mayo del 2002, el II se
cumplió en Guayaquil en septiembre del 2004 y el III en Cuenca en Abril del 2007. El IV COSAVI se
realizará en Loja y llevará el nombre “Edmundo Granda Ugalde”. 22. Jaime Breilh fue en ese tiempo el Coordinador Andino de ALAMES y había participado en el VI Con-
21. El I FORNISA se realizó en Quito en el 2002, el II en Ibarra en el 2003, el III en Loja en 2004, el IV en greso Mundial de Medicina Social en Tenerife (10 de septiembre de 1989).
Cuenca en el año 2005, el V en Guayaquil en 2006, el VI en Ambato en el 2007 y, el VII en Quito en 23. Edmundo Granda y Jaime Breilh presentaron un extracto del artículo “Lineamientos para una políti-
2008. Este último llevó su nombre. ca social en salud: fundamentos de política y bases para proyectos prioritarios”.
26 Semblanza La salud y la vida 27

hay que reflexionar. En esos tiempos nos con- También fue un momento de inflexión en la re- mano de la ciencia del sentir y disfrutar aunque las referidas a los pueblos indígenas del cauca o
vocó a leer y discutir las tesis de Hardt y Negri lación con OPS. Edmundo facilitó una reunión no fuera medible y “demostrable pa´ los de arri- las persecuciones a guaraníes y mapuches. ¡De-
sobre el Imperio. con la Directora General que generó las bases ba”. Habló del autor que pregunta de inicio “¿y jando claro, siempre, de que lado está!
de acuerdo que, por un lado confluyó al involu- usted de qué lado está?”, y presentó a Boaven-
Edmundo fue una de las fuentes ineludibles de cramiento de ALAMES en la estrategia de tra- tura de Sousa Santos. Edmundo Granda colocó En noviembre de 2007 participó en el V Congre-
consulta y de apoyo político-científico-afectivo bajo de determinantes sociales de la salud OPS/ ideas fuerza que no sólo les reunió nuevamente, so Internacional de Salud Pública: “Salud, am-
en la organización del IX Congreso de ALAMES OMS, y por otro a la formalización de un conve- sino que acompañó los desvaríos al arriesgarse biente y desarrollo: un reencuentro con los te-
en Lima, en el año 2004, se le encomendó la nio marco de relacionamiento OPS-ALAMES, el a abrir nuevos lugares de reunión, encuentro y mas fundamentales de la salud pública”, donde
realización de una ponencia de síntesis de este que fuera firmado en el X Congreso de ALAMES conversación. En ese sentido, acompañó el dise- presentó uno de sus últimos escritos “El saber
andar: “ALAMES: veinte años, balance y pers- (Salvador de Bahía-julio, 2007). ño del Diplomado en Salud Colectiva en Chia- en salud pública en un ámbito de pérdida de an-
pectiva de la medicina social en América Lati- pas, que durante el 2008 se desarrolló en San tropocentrismo y ante una visión de equilibrio
na” 24 donde llamó a organizarnos en red y una Hacia fines del 2005 apoyó decididamente la Cristóbal de las Casas, desde su opción decidida ecológico”, trabajo que tuvo su característica
de sus apuestas que se sumó al deseo de Mario realización de la “III Reunión de Ciencias Socia- por la interculturalidad y la ecología de saberes. humildad y sabiduría pedagógica.
Hernández fue hacer de “ALAMES una forma de les y Salud Juan César García” en la ciudad de
organización y gestión que permita sumir el reto Quito, propiciando una vez más la participación El X Congreso de ALAMES fue para él y para no- En suma, la propuesta de renunciar al rol de
de propiciar cambios estructurales en nuestros de compañeros y compañeras de ALAMES de di- sotros una oportunidad de reencuentro, “troca” interventor en el campo de la salud,  a ser me-
sistemas y políticas de salud para avanzar signi- versos lares de América Latina e insistiendo en de saberes, experiencias y afecto. Fue quizás la diador e intérprete de procesos, lo vivimos con
ficativamente en el derecho a la salud en todos la relevancia de construir una alianza sólida en- instancia más latinoamericana de encuentro an- él. Edmundo colocó en el hacer, no sólo en el
nuestros países. Como estamos hoy, apenas lo- tre ALAMES y la Fundación Juan César García tes de su partida, y por ello, la más colectiva. Allí pensar, una forma de militancia urgente en
gramos hacer congresos cada cierto tiempo. Pero para la preservación de su memoria, la divulga- no solo compartimos saberes, sino compromi- ALAMES, conformada por la sabiduría que for-
hacia adelante se requiere mayor organización, ción de su legado y la demostración de la vigen- sos políticos, humanos, éticos y de solidaridad. jó en el diálogo con todos y todas y un fuerte
recursos, movilización, capacidad de respuesta cia no dogmática ni endiosada de su pensamien- Eso no impidió que planificara para el mes ante- compromiso políticamente afectivo. A partir de
oportuna, entre otras cosas”. to, sino crítica, reflexiva y solidaria. rior el Segundo Congreso de Salud Pública con marzo de 2008 contribuyó como tutor en el pro-
María Isabel Rodríguez y Eduardo Espinosa en yecto de investigación-acción de ALAMES-Uru-
Su vocación articuladora fue una oportunidad En el 2005, ALAMES México26 invitó a Edmun- la República de El Salvador. guay: “¿Cuál es el rol de la Atención Primaria de
para que en la Asamblea Mundial de Salud de los do al taller del Pensamiento Médico Social en la Salud Integral y de las policlínicas comunitarias
Pueblos (Cuenca-julio, 2005) se faciliten encuen- Práctica en los Servicios de Salud, y él colocó una Tal vez, al igual que los sabios campesinos de en el novel Sistema Nacional Integrado de Sa-
tros de ideas, experiencias, éxitos y fracasos en mirada diferente a los escondrijos conceptuales Alamor pueden reconocer la calidad de la cose- lud?, percepciones, propuestas y acciones co-
la lucha social, con la posibilidad de imbricarnos en los que estaban los estudiantes colectivistas. cha por el color y aroma de esas tierras, inclu- munitarias”.
a los latinoamericanos en los desafíos globales Ellos conocieron un discurso crítico, sí, pero so antes de que se vean los primeros brotes, así
de la salud de los pueblos del mundo. Fue un no paralizante y enseñó el oficio de tejedor de sabía Edmundo escudriñar en nuestras mentes Sabemos que la Asociación Latinoamericana
momento propositivo de renovación de la vo- ideas y no vendedor de ellas, la disciplina de ser para valorar nuestras ideas antes de que éstas de Medicina Social (ALAMES), su ALAMES, no
luntad de trabajo conjunto de la Universidad de disidente intelectual, el arrojo de romper ideas estuvieran maduras. Es así que se dispuso a apo- será igual sin él. El fue de ALAMES antes de que
Cuenca con Cuba, El Salvador y el Cono Sur25 en inservibles y usar las posibles que den sentido yar la iniciativa del Ministerio de Salud de Boli- ALAMES fuera. Y vivirá en ella ahora que él se
el marco del Proyecto Magisterio de formación a la vida y construyan humanidad, más que la via, bajo la conducción de Nila Heredia, de llevar ha ido. Él la soñó con algunos de nosotros. Él
en salud. Fue entonces cuando surgió la iniciati- búsqueda del castigo ideológico sin salida. La adelante una residencia médica familiar, co- la acunó, la cultivó, ayudó a orientarla, a pasar
va de “actualizar y comparar la investigación de curiosidad de explorar otras lógicas en la cons- munitaria e intercultural. En este ámbito pudo los malos y los buenos ratos. Le regaló una pieza
Juan César sobre la formación médica en Amé- trucción del conocimiento y principalmente la también vivenciar la transformación soñada de histórica cuando merecidamente tuvo el honor
rica Latina”, que contaría con la coordinación de invitación de colocarse, sin indolencia científica esos otros hermanos del sur andino. de dictar la conferencia inaugural Juan César
Miguel Márquez y María Isabel Rodríguez y la ante el sufrimiento humano, en un lugar no sólo García en el primer congreso de la Asociación en
participación de Patricio Yépez y Leticia Artiles, centrado en la razón como poder único sino en Su especial sensibilidad por los pueblos origina- este milenio en La Habana. La acompañó hasta
entre otros. la capacidad poco desarrollada en el campo hu- rios, no solo puede verse en su trabajo con ellos, horas antes de su muerte, cuando todavía soña-
sino en la actitud de denuncia permanente so- ba en “empujar la producción del libro” sobre su
bre la injusticia y la violencia para con los mis- historia. Ahora esa historia se ensombrece con
24. Ponencia presentada en el IX Congreso Latinoamericano de Medicina Social “La salud: un derecho a mos. Edmundo canalizó nutrida información y su muerte. Pero se iluminará sin duda con su
conquistar”. recurrentes denuncias, un ejemplo de ello son ejemplo y su legado.
25. El Coordinador de ALAMES Cono Sur fue en ese momento Fernando Borgia.
26. La Coordinadora de ALAMES México fue en ese tiempo Alejandrina Cabrera.
28 Semblanza La salud y la vida 29

La docencia fue una de sus pasiones, la cual inició su muerte. Al final de sus días también lanzó su estos ocho años y voy a seguir haciéndolo muy com- alguna vez, es una de las 50 ninfas de mar que
en la Facultad de Medicina de la Universidad de varita, para anunciarnos con valentía y sereni- prometido con las urgencias del presente; más aún representan todo aquello que hubiese de hermo-
Cuenca en el año 1969, continuó en la Facultad dad que tenía leucemia. Una nueva varita fue ahora que parece que ha cambiado un tanto esa for- so y amable en los mares. ¡Que mejor compañía
de Medicina de la Universidad Central del Ecua- lanzada cuando asumió el reto de curarse con ma de caminar. en este nuevo trayecto para un hombre con alma
dor, en la Escuela de Graduados, en su Escuela un tratamiento experimental que lo enfrenta- femenina como él!
de Salud Pública y en la Maestría de Salud Públi- ría a una quimioterapia agresiva, aniquilando Les digo que parece que aquel desfiladero en el que
ca de la Universidad de Loja (MASAPU). Fue do- su sistema inmunológico; literalmente se quedó todos circulamos en nuestra frágil embarcación (de Edmundo Granda Ugalde murió el 24 de abril de
cente invitado en Investigación, Epidemiología, sin un solo glóbulo blanco, lo que no le impidió la que nos habla la mitología griega), ha cambiado 2008 en Cuenca, ahí tuvo su primer aliento y su
Ciencias Sociales en Salud, Desarrollo y Salud, dejar de producir. un tanto. Recuerdan que a un lado de ese desfilade- último suspiro, como buen morlaco, a la sombra
Planificación y Administración en Salud en cur- ro se encuentra Escila, el monstruo de seis cabezas del capulí y cerca del cantar de los ríos. Los Ugal-
sos de postgrado de las distintas universidades Trabajó hasta 24 horas antes del 24 de abril y el que intenta engullirles e impedir su avance, pero de fácil pasan de noventa y hasta surcaron la
del Ecuador y de América Latina. Es relevante su Hospital de SOLCA le adecuó un lugar para que no pueden hacerse al otro lado porque en ese otro centuria. Pero el medio ambiente ¿por qué ra-
participación en la planificación o docencia de pueda enviar sus emails, para que su generosi- lado se encuentra un tremendo remolino llamado zones vengativas? se burla de la herencia: vivir
algunas maestrías en Salud Pública o Medicina dad y su más sana obsesión se expresara hasta el Caribdis que corresponde a la puerta del infierno. solo sesenta y un años para un Ugalde es algo
Social de Latinoamérica.27 último minuto, la de vivir y vivir para los demás, exótico. El barquero le invitó temprano a Ed-
que es la más justificada, aunque la más difícil Parece que me encuentro ya dando vueltas en el mundo a la proa, para surcar el río Aqueronte y
En varias de las universidades latinoamericanas forma de estar vivo. remolino, luchando por salir nuevamente hacia el tocar la otra orilla de la vida.
fue declarado Profesor Honoris Causa28, por su desfiladero. Estoy descubriendo nuevos recodos de
vocación de servicio que le permitió otros reco- En sus últimos días se acercó al libro Anatomía mi vida, puedo mirar con cierta oscuridad la muer- Nos cuesta mucho pensar que no lo veremos
nocimientos como ser Miembro Honoris Causa del espíritu de Carolina Myss y comentó con uno te desde la vida, sentir la fuerza de gravedad tan más, con su andar pausado, ese gran maletín
de la Asociación Boliviana de Medicina Social, de sus amigos médicos “este libro ha cambiado distinta de Caribdis: como y enflaquezco (Caribdis donde seguro no llevaba sólo libros y documen-
Integrante del Comité Ejecutivo de Social Scien- la óptica de mi vida… voy a pensar más en mí quiere llevarte liviano), hago esfuerzos y Caribdis tos, sino todos los sueños que acumulaba en su
ce and Health, capítulo Latinoamericano, 1995- mismo”. La metáfora de la muerte se presenta se los come. paso por los caminos de América.
1996; Ciudadano de la Ciudad Alta de la Paz en ahora. Edmundo en ese principio-fin, a lo mejor
Bolivia, así como miembro de comités editoria- nos dice que iba a pensar más en sí mismo, por- Aquí aparece entonces, una de las cabezas de Escila, A través de su legado sigue entre nosotros acom-
listas de algunas revistas de su especialidad en el que las revoluciones y las transformaciones pro- representada por la medicina occidental que como pañándonos y estamos seguros que se fue con
Ecuador y Latinoamérica. Su aporte a los boleti- fundas solo se edifican desde y para el cuerpo.  todas las cabezas de Escila tiene características po- la certeza de mejores días, de respuestas aserti-
nes de OPS, son otro mecanismo de proyección   sitivas y negativas. La medicina occidental surge, vas y de procesos articuladores para la salud de
a la América Latina. En todo caso, su espíritu inquebrantable se ex- de esta manera como un auxilio importante, no me los ecuatorianos y latinoamericanos. Nos deja
presó para nosotros en sus últimos días. El 16 de importan las normas, las limitaciones, los cateteris- también hermosas enseñanzas sobre el con-
Su vida nos reafirma en la alquimia que posibi- abril nos dice en un correo electrónico: “Siempre mos, los pinchazos, la náusea, la fiebre; pienso que sustancial ciclo del ser humano, el de la vida y
litaba Edmundo, llamaba brujas a sus amigas, y he considerado, conforme me instruyó Canguilhem con ella lograré fuerzas para salir del remolino, pero la muerte. Lo asumió con estoicismo, equilibrio
creemos que solo se proyectaba, porque él, cier- que “salud y enfermedad son formas de caminar por existe otra medicina indispensable representada emocional y hasta con optimismo. Lúcido hasta
tamente, era un brujo, y lo fue en su vida y en la vida”. Entonces, he seguido caminando durante por el cariño de mi familia, de ustedes, mis amigos y el final, supo infundir confianza y tranquilidad
amigas, que me alimentan mi propio ser, que me re- en sus seres queridos.
cuerdan quien soy, que me reidentifican con mi vida
anterior, que me permiten situarme en el presente Edmundo pensador, luchador, creador, líder,
27. Entre las maestrías se mencionan a: la Universidad Autónoma de Santo Domingo (República Domi- a pesar de la fuerza del remolino, que me permiten esposo, padre, abuelo, el último título que ganó
nicana), la Maestría de Medicina Social, Universidad Autónoma Metropolitana-Unidad Xochimilco luchar contra la cabeza de Escila iatrogénico…”. feliz. Profesor, investigador, maestro, maestro
(México), INCAP (Guatemala), Facultad de Enfermería y la Facultad Nacional de Salud Pública de de maestros, amigo, compañero, hermano. Her-
la Universidad de Antioquia en Medellín (Colombia), Universidad Mayor de San Andrés (Bolivia), Nosotros sabemos que no fue devorado por las mano único, hermano hospitalario, hermano
Universidad de Costa Rica, Universidad de Bahía (Brasil), Universidad de Barquisimeto (Venezuela),
siete cabezas de Escila, ni succionado por la fuer- acogedor, hermano de esos que sin saberlo ni os-
Universidad de Carabobo-Corposalud Aragua-Escuela de Malariología (Venezuela), Centro de Salud
Pública y Universidad Cayetano Heredia (Perú). za de Caribdis. Tetis le guió para atravesar el pe- tentarlo practicaba lo de la canción: “en mi casa
28. Se destaca también que el 9 de octubre del 2006 fue nombrado Profesor Honorario de la Facultad ligroso Estrecho de Mesina. Tetis, como nos dijo un asado no es de nadie y es de todos”.
de Salud Pública y Administración Carlos Vidal Layseca de la Universidad Cayetano Heredia (Perú);
y en noviembre del 2007 recibió la condecoración Al Mérito de la Facultad Nacional de Salud Pública
“Héctor Abad Gómez” de la Universidad de Antioquia, en esta última, fue ponente por varios años en
el Congreso Nacional de Salud Pública que organiza esta universidad colombiana.
30 Semblanza

Acaso nunca desaparezca la pena de no contar no solo en la física sino también en el espíri-
contigo para consultarte, para escuchar tus co- tu: “Nada se crea, nada se destruye, todo se
mentarios profundos, para reír junto a tu agudo transforma”.
humor, y para compartir los sueños de la justicia
social y la equidad. Nos conforma saber que una Edmundo descansa ahora, como hombre andino
persona muere solo cuando se le olvida y a Ed- y latinoamericano integral, cuidado por monta-
mundo, no lo olvidaremos. ñas que matizan el color de los tiempos; de sol,
lluvia y neblina; abrigado por su sonrisa, la risa
Somos polvo de estrellas, alerta en su Cánti- de su nieto y el eco de las nuestras. Sentimos
co Cósmico, Ernesto Cardenal, robusteciendo que la energía solo se transforma y que en el
el concepto de la evolución total. Venimos del absoluto del espíritu, no caben discusiones. Nos
agua, del espacio, de los fondos telúricos de quedan grandes retos y Edmundo nos inspira.
piedras, minerales, átomos, células y, volve-
mos con la muerte a ser polvo de estrellas. La Nos volveremos a ver, hasta siempre querido
segunda ley de la termodinámica se cumple amigo.

Quito, 28 de enero de 2009.


La salud y la vida 33

Artículo 1 Ciencia, Estado y servicios de salud*

C omo primer paso para la discusión de este


tópico es necesario establecer la relación
existente entre ciencia, Estado y servicios de sa-
poder para hacerlo; la comprensión de la forma
como se generan las políticas radica entonces
en la posibilidad de entender la manera cómo
lud. En forma muy sintética se puede decir que el surge, se desarrolla y distribuye el poder en la
Estado define, como parte de las políticas socia- sociedad.
les, las políticas de salud y más específicamente
aquellos elementos pragmáticos que se relacio- Un segundo problema radica en la delimitación
nan con el desarrollo de los servicios de salud. del sector salud y en la posibilidad de su análi-
La ciencia, por otro lado, se presenta como un sis individualizado. La realidad es una totalidad
instrumento idóneo para el conocimiento de concreta donde los “sectores” están íntimamen-
la problemática de salud y para su transforma- te relacionados y determinados. La política del
ción a través de la tecnología. En este sentido, la “sector” es parte de la política general, que res-
ciencia cumple un importante papel, tanto para ponde a las leyes de la sociedad global, pero que
la definición de políticas como para el manejo de presenta ciertas particularidades dadas por el
los servicios. Hablaremos más bien de ciencia, propio objeto de trabajo, el método y la situación
políticas y servicios de salud. organizativa específica. El análisis de la particu-
laridad “sector salud”, sin perder de vista las de-
Abordar el tema de políticas sociales e intentar terminaciones y relaciones generales, constituye
analizar su definición en un ámbito específico, la esencia de esta segunda problemática.
en este caso el sector salud, es empresa bastan-
te difícil. Descubrir el papel que juega la inves- Al ser la realidad una totalidad concreta es posi-
tigación científica en la definición de políticas ble inferir que el saber, la ciencia y la investiga-
de salud constituye una problemática aún más ción tienen relación con la definición de políti-
compleja. cas. Explicar las modalidades en que la ciencia se
transforma en poder y obra sobre la formulación
La dificultad radica en el hecho de que una defi- de políticas, constituye un tercer problema que
nición política no significa otra cosa que la pro- debe ser ventilado en la discusión de este tema.
puesta de distribución de poder entre grupos o Por último, el hombre construye el mundo hu-
sectores sociales y, para que se lleve a cabo di- mano social, siendo la ciencia un instrumento
cha distribución, debe al mismo tiempo existir de enorme importancia tanto para su compren-
la fuerza o poder suficiente para lograr que esa sión como para su transformación, pero tam-
política tenga el contenido y dirección deseados. bién la ciencia puede ser utilizada para impedir
Dicho de otra forma, una política nace siempre y dicha transformación. El conocimiento científi-
cuando se visualicen determinadas necesidades co puede ser un vehículo de incuestionable apo-
sociales y se decida encaminar acciones prácticas yo para la forja de una política de sustento de
para dar satisfacción a las mismas. La sociedad las actuales condiciones de dominación o para
lleva a cabo acciones prácticas si se produce el implementación de políticas más democráticas

* Ponencia presentada en el Centro de Estudios y Asesoría en Salud (CEAS), en Quito, 1985.


34 Ciencia, Estado y servicios de salud La salud y la vida 35

de transformación del sector salud. La interpre- la hegemonía o contrahegemonía) y económicos Los cambios fenosituacionales son variaciones ticas adecuadas, en métodos y prácticas conve-
tación de esta problemática y la visualización (reproducción de la fuerza de trabajo, circulación en torno a los diversos mecanismos homeostá- nientes. Este requerimiento supone la compren-
de caminos alternativos constituyen un cuarto y consumo de mercancías por parte de los secto- ticos funcionales del sistema, son por ejemplo sión de dos aspectos fundamentales:
problema a ser estudiado. res sociales)2 los que definen los contenidos y la cambios en la eficiencia de los servicios de salud a) La transformación de la ciencia en poder y,
dirección de las políticas sociales. o en la cobertura a la población. b) Los determinantes del desarrollo de la
Es imposible abordar en este trabajo todos los ciencia.
asuntos anotados. Debo partir del convenci- Las políticas del sector salud se comportan de Las reformas estructurales son cambios signifi-
miento de que en múltiples oportunidades an- la misma forma. Éstas variarán en función del cativos en elementos importantes de la esencia
teriores se ha descrito y explicado la dinámica poder que las origina e impulsa. Mario Testa di- del sistema social dirigidos a la mantención del a) La transformación de la ciencia en poder
de la definición de políticas, así como las carac- ferencia tres formas de poder que obran sobre el mismo y a garantizar su reproducción más efi-
terísticas del sector salud en Ecuador, razón por sector salud: caz. “Son concesiones que la clase dominante La ciencia es en sí poder técnico, permite en pri-
la que tan solo buscaré delimitar sus aspectos a) Poder técnico: expresado por la capacidad de hace a la clase dominada como requisito inevita- mer lugar la descripción del fenómeno sectorial
esenciales, sobre cuya base intentaré discutir el generar, acceder y manejar información de ble de la correlación de fuerzas necesarias para en sus tres expresiones:
papel que puede cumplir la ciencia en la conse- distintas características. mantener la esencia de las estructuras que cons- - como fenómeno salud enfermedad;
cución de políticas y estrategias más consecuen- b) Poder administrativo: o capacidad de apro- tituyen el aporte de dicha clase”5 y son, diríamos - como fenómeno servicios de salud y,
tes con los requerimientos de nuestra sociedad. piación o asignación de recursos. nosotros, logros de las clases dominadas sobre - como saber en salud.
c) Poder político: o capacidad de movilizar gru- las dominantes en su lucha por la consecución
pos sociales en demanda o reclamo de sus de la hegemonía. Permite, por otro lado, la comprensión de la
La definición de políticas sociales necesidades o intereses.3 esencia de dichos fenómenos, es decir, el conoci-
La transformación, según Matus, “es un cambio miento científico factibiliza la interpretación de
Las políticas sociales de un país capitalista no Para que una política sea viable y factible, es de- excepcional en la historia … y se caracteriza por la realidad de los distintos elementos ligados con
constituyen sino la resultante del conflicto y lu- cir, para que se formulen las estrategias, se esta- la alteración del modo de producción”.6 el sector salud. La base para la transformación
cha existente entre las clases dominantes y las blezcan los métodos y se organicen las acciones, de un proceso se encuentra en su conocimiento,
dominadas, en su pugna frente a la hegemonía y es consecuentemente necesario disponer: a) el El interés de la planificación científica en salud en la posibilidad de que la imagen subjetiva sea
la acumulación del capital. conocimiento sobre la situación a estudiarse, b) consiste en comprender en qué forma los cam- un reflejo de la realidad objetiva. Cuanto más
los recursos y c) la fuerza humana social nece- bios que se impulsan en el sector, pueden apoyar completa la descripción del fenómeno y más
Para Gómez “los problemas que envuelve el pro- saria. la transformación de la sociedad. Dicho de otra abarcativa la explicación de sus relaciones y de-
ceso de formulación e implementación de una forma, el interés radica en identificar la lucha terminaciones regidas por leyes, más factible es,
política social son complejos exactamente por- Ahora bien, de acuerdo a las contradicciones particular en el ámbito de la salud con la estra- para el planificador, predecir su comportamien-
que envuelven una multiplicidad de intereses existentes en la sociedad global y en el sector tegia general de transformación histórica de la to futuro y formular políticas más coherentes.
distintos —intereses de naturaleza política y salud en particular, es posible que en la reali- sociedad.
económica de las clases sociales diversas y tam- dad objeto de acción de la política se reproduzca La investigación epidemiológica de las dos últi-
bién de los propios dirigentes del Estado”.1 constantemente sin cambios o se originen en mas décadas ha logrado, en cierta medida, pro-
ésta cambios que de acuerdo a Matus4 pueden El conocimiento científico en la formulación ducir conocimientos a través de los cuales se han
Para los efectos de la presente discusión es im- ser de tres tipos: de las políticas de salud para el cambio identificado las profundas desigualdades en las
portante anotar que una política social en nin- potencialidades de salud y vida, y en los ries-
gún momento responde a determinantes única- 1. transformación de la situación, El problema esencial sobre la relación entre la gos de enfermar y morir de las distintas clases
mente técnicos, como sostiene la tecnoburocra- 2. reforma estructural, ciencia y la formulación de políticas de salud se sociales. Actualmente existen posibilidades de
cia, sino que son los intereses políticos (logro de 3. cambio fenosituacional. centra en el requerimiento de comprender el forjar políticas heterogéneas basadas en infor-
proceso a través del cual el conocimiento cientí- mación fidedigna y se disponen de importantes
fico se transforma en poder, en fuerza capaz de aportes teóricos, a través de los cuales es posible
apuntalar la producción de propósitos de polí- entender los determinantes y relaciones del pro-

1. Mentado por Fleury, S., Estado capitalista o política social. Quito: policopiados del CEAS; 1985.
2. Fleury, S Op. cit.
3. Testa, M. y col. Estructura del poder en el sector salud. Caracas: Universidad de Venezuela y Cendes;
1981. 5. Matus, C. Op. cit., pág. 301.
4. Matus, C. Planificación en situaciones. Caracas: Cendes; 1977, primer tomo. 6. Matus, C. Op. cit., pág. 302.
36 Ciencia, Estado y servicios de salud La salud y la vida 37

ceso salud enfermedad. Los aportes de Laurell, En el campo de la investigación epidemiológi- Sociales (evaluación de los servicios de salud ru- La producción y distribución del poder popular
Diercksens, Breilh y muchos otros investigado- ca, el esfuerzo de los dos últimos años nos ha ral) y a nivel del Centro de Estudios y Asesoría en salud es de inmenso interés dentro de la for-
res permiten en el momento actual delinear las llevado a constatar hipótesis de gran valor. Es en Salud (distribución y producción de acciones mulación de políticas de salud. El poder o fuerza
regularidades del carácter particular y general necesario en este momento desarrollarlas y pro- odontológicas; oferta y demanda en centros de fundamental para la constitución de una políti-
de la problemática salud enfermedad. fundizarlas, así como también buscar nuevas salud urbanos; coberturas de servicios y mortali- ca democrática se encuentra en el propio pueblo.
generalizaciones que enriquezcan las teorías dad infantil) utilizando planteamientos teórico- El estudio de los determinantes del surgimiento
El impulso de la investigación epidemiológica existentes a partir de los hallazgos efectuados metodológicos más abarcativos han permitido, de la necesidad en salud, el análisis de las con-
en Ecuador ha producido frutos muy importan- en investigaciones particulares. Es igualmente al menos, cuestionar la hegemonía y deficiente cepciones populares en salud y la comprensión
tes, instituciones como el curso de Posgrado de necesario buscar una integración de los conoci- prestación de servicios públicos y privados de de la dinámica de su demanda constituyen es-
Investigación y Administración en Salud y Ase- mientos obtenidos por la investigación clínica este país. El esfuerzo teórico-metodológico que labones importantes para la forja y apoyo de los
soría en Salud, el Instituto de Investigaciones para enriquecer aquellos logrados por la epide- debe cumplirse en este campo posibilitará avan- movimientos sociales reivindicativos en este
Nutricionales y Médico Sociales, la División de miología y viceversa. zar en la investigación y factibilizará forjar pro- campo. Es conocida la crítica que hace la teoría
Nutrición del Consejo Nacional de Desarrollo puestas de políticas basadas sobre conocimien- social sobre este tipo de movimientos, pero es
(CONADE), la Fundación Juan César García y La investigación sobre servicios de salud no ha tos fidedignos. conveniente anotar que, por lo general, éstos
nuevos institutos de investigación como aque- tenido en Ecuador el desarrollo que ha encon- han dado paso al avance organizativo. El conoci-
llos de las facultades de Ciencias Médicas de las trado en el campo de la epidemiología. La mayor En el área del saber en salud, Ecuador ha llevado miento sobre la práctica social y el saber en salud
universidades de Cuenca y Guayaquil han hecho parte de investigaciones han respetado los cá- a cabo importantes experiencias en el ámbito de es, por otro lado, importante como elemento de
aportes importantes para la comprensión de la nones tradicionales. Disponemos de muy esca- la docencia-aprendizaje (transformación del sa- asesoría sobre los partidos políticos democráti-
mencionada problemática. Mayores y diferentes sos conocimientos sobre los determinantes que ber oficial). Las reformas curriculares ejecutadas cos, que constituyen, a través de su lucha, otra
esfuerzos deben llevarse a cabo, disponemos de explican la distribución de servicios y el finan- en las distintas escuelas y particularmente en el fuerza para la forja de políticas alternativas en
una interpretación sobre la relación salud en- ciamiento en el sector salud, así como tampoco campo de enfermería esperan ser sistematiza- este país.7
fermedad -modo de producción, clase social y conocemos acerca de la estructura de poder en el das; se necesitan teorías construidas a través de
algunos aspectos de proceso de trabajo, pero es ámbito de la salud. la generalización de los logros en las experiencias En resumen, es posible afirmar que la investi-
necesario en estos momentos investigar sobre particulares para no caer en las reformas fenosi- gación científica constituye un elemento funda-
los componentes más específicos de la repro- No existe un estudio serio que intente dar cuen- tuacionales de las que se habló anteriormente. mental para la formulación de las políticas en el
ducción social y en especial sobre el consumo ta de la producción de acciones de salud. El La experiencia vivida por el curso de Posgrado sector salud. Es en sí poder técnico y puede la
simple y ampliado. análisis de los micropoderes como alternativa de Investigación y Administración de Salud debe investigación científica apoyar el logro del poder
a los tradicionales abordajes sobre eficiencia y también ser analizada. Es urgente preguntarnos administrativo y poder político, tanto para lo-
Aspectos teóricos sobre la dinámica del consu- eficacia puede abrir caminos para la forja de es- si estamos cumpliendo con el compromiso de grar cambios sustanciales en el sector particular
mo deben ser desarrollados y en la relación más trategias adecuadas, dirigidas al logro del poder formar profesionales con un sólido conocimien- como para integrar las propuestas y acciones es-
específica entre la determinación social y los administrativo alrededor de los sectores más to científico y suficientemente concientes para pecíficas dentro de la estrategia de la lucha por
procesos biológicos requieren un especial énfa- democráticos de la burocracia estatal y trabaja- apoyar desde cualquier área de especialización o la transformación global de la sociedad.
sis de estudio. Por otro lado, la coyuntura actual dores de la salud, así como para la consecución trabajo la formulación de políticas comprometi-
obliga a responder con conocimientos científicos de un nivel de conciencia y organización de los das con los intereses populares. Es conveniente,
en campos, donde las reivindicaciones concretas que laboran en este sector. La influencia de las por otro lado, que nos preguntemos si las facul- b) Los determinantes del desarrollo de la ciencia
de los sectores populares se hacen presentes; transnacionales a través de la circulación y con- tades de ciencias de la salud están produciendo
ejemplos de este comportamiento constituyen sumo de fármacos e insumos médicos, tampoco los conocimientos científicos que ayudarán a El reconocimiento de la importancia de la cien-
las investigaciones del mencionado curso de ha sido estudiada y no tenemos conocimientos potenciar las fuerzas generadoras de políticas cia en la definición de políticas de salud nos lle-
posgrado acerca de los trabajadores de asbesto adecuados sobre las repercusiones que han teni- alternativas. La investigación sobre esta proble- va a reflexionar sobre los determinantes para su
y de la industria eléctrica, que han permitido do las nuevas políticas de salud implementadas mática podrá darnos contestaciones adecuadas. desarrollo.
producir conocimientos que han sido utilizados ante la crisis del capitalismo (atención primaria,
por los obreros en su lucha sindical. Es decir, en tecnología apropiada, etc.).
estos casos, la investigación científica enriquece
las consignas del proletariado y, por ende, el co- Contados esfuerzos nacionales en la investiga-
nocimiento ha tenido un impacto y fuerza más ción del sector salud originados a nivel del Insti-
directo. tuto de Investigaciones Nutricionales y Médico 7. Es conveniente anotar que en las décadas de los 20-40 se forjó en Argentina el Partido de Salud
Pública, dirigido por un médico que incluso llegó a presentarse en elecciones a nivel nacional.
Referido por Testa, M. Op. cit.
38 Ciencia, Estado y servicios de salud

El avance de la actividad científica no está condi- Considero que es conveniente, con miras a de-
cionado únicamente por el desarrollo de la con- sarrollar la ciencia comprometida con las verda-
figuración interna de cada ciencia y sus recursos deras necesidades sociales, hacer énfasis en los
especializados, sino fundamentalmente por las siguientes puntos:
presiones y demandas concretas que enfrentan
el quehacer científico en un escenario histórico a) Forjar líneas de investigación que posi-
determinado.8 biliten el desarrollo de proyectos com-
plementarios entre sí, que den cuenta
Aquel principio de determinación no opera me- de problemas cruciales para la formula-
cánicamente, ni anula de modo general la crea- ción de políticas alternativas.
tividad y ánimo de independencia de los investi-
gadores aislados o de pequeños grupos, sino que b) Buscar la dinamización de la investiga-
fija los límites históricos dentro de los cuales se ción necesaria a nivel de centros acadé-
desenvuelve no solo la producción de los cientí- micos, gremios y servicios de salud, for-
ficos, aun de los más críticos e independientes, taleciendo sus expresiones de trabajo
sino la viabilidad social de esa producción, su ca- investigativo.
pacidad de penetrar en extensión y profundidad
en una colectividad. c) Desarrollar los medios de intermedia-
ción científica: documentación, aseso-
Pero es cierto que la propia investigación ha de- ría, procesamiento de información y
mostrado que en los países cuya estructura so- publicaciones.
cial y conformación ideológica y política están d) Emprender reformas curriculares que
regidas por los intereses hegemónicos del capi- posibiliten aunar la docencia con la
tal, los cuales contradicen las aspiraciones y ne- investigación, con el fin de abandonar
cesidades de las masas poblacionales, la marcha los procesos circulares y repetitivos de
de la investigación está necesariamente inmersa enseñanza. Al respecto es importante
en un ámbito de contradicciones y por ello apa- analizar la experiencia de las escuelas
recen, cíclicamente, puntos de conflicto que se de enfermería para profundizar y am-
manifiestan tanto en las esferas de los servicios pliar sus logros.
estatales como en el mundo académico, y que ge-
neralmente se tornan más visibles en las épocas e) Procurar que la investigación en salud
de mayor crisis económica y social, porque en responda a los requerimientos popula-
éstas se agudiza el enfrentamiento alrededor de res más importantes y suscitadores que
la riqueza producida y de la orientación práctica se originan en este campo.
que se pretende dar a los recursos de la ciencia.
f) Avanzar en la consolidación teórico-
Es lógico suponer que la investigación necesaria metodológica de los ámbitos científicos
para la formulación de políticas alternativas es que prometan mayores logros dentro
difícil que se desarrolle, porque las fuerzas so- de la lucha histórica en el campo de la
ciales dominantes la impiden, en efecto, ningún salud.
sistema apoya su autodestrucción. Por esta ra-
zón es conveniente utilizar al máximo los esca-
sos recursos existentes, así como presionar para
lograr su ampliación y fortalecimiento.

8. Mikulinski, S. La cienciología: problemas e investigaciones de años 70. Viprosi Filosofi, 7:40-47; 1975.
La salud y la vida 41

Artículo 2 Algunos elementos sobre el desarrollo de la


salud pública en América Latina*

Uno de los problemas complejos que tiene ctico, en la forma como entendí (con mis limi-
aquel que intenta comprender el desarrollo de taciones prácticas y teóricas) lo propuso Marx y
un determinado proceso es el que hace referen- Lenin. Aquí radica nuevamente la problemática
cia a su periodización. Es obvio considerar que de mi partidismo, toda vez que en la actualidad
la periodización de un hecho social que sucede se requiere, de acuerdo a las “personalidades”
y se transforma como es la salud pública, res- versadas en el asunto, analizar las nuevas ver-
ponde a las transformaciones estructurales y siones e interpretaciones sobre el cambio social
supraestructurales que ocurren en un determi- que actualmente pululan en el mundo. Ahora
nado contexto. Si se intenta hacer ese tipo de bien, esto no quiere decir que lo que yo deje de
periodización, es fundamental llevar a cabo un lado constituye una falla interpretativa de la
estudio más profundo y respetuoso de la reali- teoría de la cual hecho mano para sentirme más
dad, aspecto que no puede ser cumplido por el tranquilo, sino falla de mi ignorancia. Interpre-
que escribe estas notas, bajo la presión de un to que las limitaciones son más fuertes que las
tiempo sobrecargado de actividades diversas posibilidades, pero al mismo tiempo considero
que impiden dicha seriedad. Lo que me anima es que estos balbuceos pueden ser de utilidad para
plasmar en este documento una especie de “acta quien me encomendó que lo haga, mi maestro,
de guerra” en la que he participado, expresar las compañero y hermano Miguel Márquez, en un
ideas, producto de una práctica que obviamente contexto particularmente retador. Me refiero a
responden a una visión limitada de un individuo ese sueño hecho realidad que constituye el so-
que observa, a pesar de sus esfuerzos, solo par- cialismo cubano, sueño que lo he reelaborado a
cialmente la realidad, porque vale la pena aclarar distancia por más de veinte años.
que, considero que toda práctica es partidaria y
sobre todo cuando es desarrollada por alguien
que renuncia a ser un observador imparcial de Un intento de periodización
la realidad y más bien ha decidido participar en
su transformación, lo cual supone que tiene una Encuentro que la salud pública en América La-
idea adelantada en el tiempo de cómo debe ser tina, en los últimos treinta años, ha tenido tres
el producto de esta transformación. En esa me- momentos de conflictivo desarrollo. Un primer
dida, la búsqueda es intencionada y la memoria momento podría caracterizarse por lo que yo
tan solo recupera aquellos elementos que intervi- llamaría la instrumentalización del quehacer en
nieron, deteniendo o aclarando el proceso sobre salud pública, un segundo momento caracteri-
el cual se intenta intervenir. Me salva, en alguna zado por la constitución teórica de un proyecto
medida, pero solo en alguna medida, el hecho de popular en salud pública, y un tercer momento
basar el análisis en una teoría interpretativa que caracterizado por el fortalecimiento y lucha de
en el curso de la historia demostró ser válida: el las corrientes en salud pública.
materialismo histórico y el materialismo dialé-

* Ponencia presentada en La Habana, mayo de 1990.


42 Algunos elementos sobre el desarrollo de la salud pública en América Latina La salud y la vida 43

Momento de instrumentalización del queha- El Estado burgués pasó entonces a ampliar su esta forma, a valorar el avance o estancamiento que aquella era capaz de ser sustituida solamen-
cer en salud pública: la década de los sesenta espacio de acción. Algunos gobiernos, como el de nuestras Facultades de Ciencias de la Salud te por la razón.
de Ecuador, descubrieron en este tiempo que por la presencia y desarrollo de las Ciencias del
El desarrollo de la salud pública en América La- también los campesinos se enfermaban, que Comportamiento. Ahora bien, el movimiento planificador debía
tina está profundamente determinado por la lu- ellos también podían ser vistos desde el Estado sustentarse sobre una casa bien administrada y,
cha político ideológica que ocurre en los últimos con ojos de benefactor, a pesar de su compor- Pero no solo era necesario comprender el com- además, sobre el avance en la comprensión de
treinta años en el subcontinente. tamiento de intensa contraposición con él. La portamiento de nuestras poblaciones, no se po- las causas de nuestros problemas de salud más
preocupación fundamental radicaba en exten- día solamente drogar para siempre la conciencia frecuentes. No podemos negar que en esta épo-
Desde el imperialismo y la burguesía depen- der la cobertura y fortalecer el aparato del Es- de nuestras poblaciones desde la salud (no hay ca avanzamos notoriamente en la interioriza-
diente apareció como fin fundamental utilizar tado encargado de la salud. Apareció, entonces, mal que dure cien años ni nadie que lo soporte), ción de técnicas más sofisticadas en epidemiolo-
el quehacer en salud dentro del proyecto desa- como necesidad fundamental para la burguesía sino que también debían producirse cambios gía, planificación y administración. El salubrista
rrollista propuesto en Punta del Este con amplia y el imperialismo, desarrollar la administración mínimos y visibles en sus vidas, conservando fue de esta manera transformado en una espe-
participación de la Alianza para el Progreso y la estatal en salud y crear los laboratorios de la co- intocado el sistema de dominación. La salud pú- cie de antropólogo funcionalista, encargado de
aprobación del Departamento de Estado. La Re- munidad que tanto peso tuvieron en la década blica debía, lógicamente, eficientizar el sistema traducir las necesidades de libertad y autarquía
volución Cubana fue una enseñanza muy dura de los 60. Allí aprenderían nuestros técnicos administrativo a través de nuevas formas de pla- de nuestro pueblo en necesidades mínimas de
para el imperialismo: no era posible mantener a mirar lo que el imperio necesitaba y a desoír nificación y administración. No importaba aún salud, cargado de una fe infinita en esas técni-
las condiciones de depauperación del pueblo, lo que nuestro pueblo quería y allí, sobre todo, copiar la forma de planificación socialista; ésta, cas de planificación, administración y epidemio-
existía un intenso movimiento social que había aprendería nuestro personal de salud a ver lo al fin y al cabo, no tendría mayor repercusión si logía que todo lo solventarían. Al fin y al cabo,
sido acallado por las armas en años anteriores que la burguesía y el imperio querían para con- se conservaba la base del poder burgués, había con el conocimiento que le ofrecían las Ciencias
en Bolivia y Guatemala, pero en algunos mo- servar el sistema y a retraducir las necesidades que desarrollar un sistema de planificación eco- del Comportamiento estaba en capacidad de in-
mentos era posible hacerlo, puesto que el apoyo populares de libertad y conciencia en dádivas nómica redistributivo que impidiera la acumula- terpretar las “necesidades” de la población que
popular a la Revolución Cubana así lo había de- baratas. ción exagerada de riqueza. El capital comenzaba había sido malévolamente movilizada por las
mostrado. Era necesario desarrollar económica entonces a hablar un lenguaje casi incompren- fuerzas de izquierda y con el conocimiento em-
y socialmente al submundo latinoamericano. La Esta estrategia planteada por el imperio debía sible, se criticaba de su propio ser, ya no quería pírico de la epidemiología, la administración y la
estrategia burguesa-imperialista se dirigió en- necesariamente cambiar la constitución de las apuntalar la riqueza… pero solo durante un mo- planificación tenía a mano instrumentos funda-
tonces a: Escuelas de Salud Pública. El problema era grave mento y en los países donde no había regímenes mentales para sostener el avance democrático,
porque la salud pública latinoamericana estaba fuertes y donde la lucha de clases no ponía en que era interpretado desde su limitación como
a) Lograr la presencia del Estado burgués en cargada de una proyección profundamente peligro el esquema de dominación, porque en desorden e imposibilidad de progreso.
todos los ámbitos del espacio nacional a yankee. Nuestros maestros habían sido otros países aconsejaba la continuación de “mi-
través de proyectos de desarrollo, construir formados en sus claustros, habían traído toda lagros” tales como el brasileño donde a fuerza Mientras el imperialismo y la burguesía pre-
la imagen de un Estado benefactor y, sobre la carga tecnológica de las universidades de del garrote se detenía cualquier aspiración po- paraban con denuedo la ya antes mencionada
todo, exorcizar los demonios del movimien- Johns Hopkins, de Harvard, de Columbia, de pular. proyección en salud, la izquierda se encontraba
to social democratizante que allí se enraiza- Puerto Rico. Estaban entregados a una práctica también profundamente ocupada con la lucha
ba. tecnicista y biologista que hacía tabla rasa de La salud pública latinoamericana se embarcó, por el cambio. No había tiempo para pensar en
b) Expandir el espacio de intervención del ca- todo lo que olía a ciencias sociales. Pero, en como producto de esta necesidad, en un activo construir una proyección teórica particular en
pital con miras a modernizarlo y lograr el esos momentos, no se necesitaba únicamente proceso de reflexión e implementación de pla- salud, ésta no tenía gran importancia en aquel
necesario desarrollo. eso, la salud pública requería que la práctica nes de salud que prometían mucho, pero no pu- momento, había que utilizar todos los recursos
c) Implementar las medidas de protección de técnica se cargue de ideología. No importaba el dieron brindar gran cosa. Los técnicos naciona- en el terreno. El espacio y el movimiento social
la fuerza de trabajo necesarias para la tarea problema de salud, sino la posibilidad de bajar la les reconocieron que el pecado capital consistía eran fundamentales, había que instrumenta-
desarrollista. temperatura de los pueblos que, con el ejemplo de en su miopía que impedía ver los beneficios de lizar todo. No importaba que el imperialismo
la Revolución Cubana, la veían tras de la puerta. la planificación, que eran técnicos malos, que el estuviera desarrollando nuevos elementos de
El quehacer en salud constituía un excelente me- Se requería incidir sobre el comportamiento de socialismo había avanzado en salud solamente comprensión de la dinámica social porque la iz-
dio para logar dichos propósitos. Cada programa nuestro pueblo. Y así, por necesidades del propio por su habilidad planificadora. Que debíamos quierda estaba insertada en el seno mismo del
de desarrollo se encargó de un componente de sistema, las ciencias del comportamiento fueron traducir los planes económicos y hacerlos en- pueblo desde donde combatía. De lo que se tra-
salud, donde fueron fortificados los organismos introducidas en nuestros círculos, se pusieron tendibles y utilizables por la burocracia en salud taba era de apoyar con acciones prácticas el ím-
encargados de esa responsabilidad. de moda y desde el pregrado hasta el posgrado y que no había necesidad de ninguna revolución, petu revolucionario, que era tangible, se lo veía,
acompañaron a los estudiantes. Pasamos, en
44 Algunos elementos sobre el desarrollo de la salud pública en América Latina La salud y la vida 45

se lo olía; nada de teorización, las acciones de Si ni siquiera en pregrado podíamos traducir La izquierda se refugió en las universidades que inusitada. La izquierda empezaba a advertir, con
salud eran más importantes, valía más apoyar al nuestro discurso, era aún más difícil llevarlo al mantenían su autonomía, o creó, o pobló cen- bases científicas, que no es posible administrar
cuadro, al posible compañero, a la persona inde- posgrado, razón por la cual esa efervescencia tros de investigación, donde, al menos, podían en salud sin investigar, que no es posible actuar
cisa, o a cualquiera que sea, porque todos eran discursiva no produjo modificaciones curricu- continuar pensando y creando. Este exilio obli- sin una sólida formación teórica porque los
posibles revolucionarios. Cuba lo hizo, también lares de importancia en la enseñanza en salud gado (obligado por la represión o por la nece- vericuetos del capital son complejos y pueden
podíamos lograrlo nosotros, nada de teoriza- pública y era lógico esperar aquello, porque el sidad de comprensión científica de la realidad) fácilmente conducir a perderse en el camino
ción, nada de particularidades, la mecha de la proletariado y el pueblo en general estaban ha- produjo resultados beneficiosos en el campo de porque la izquierda no dispone de una brújula
bomba se había prendido, tan solo teníamos que ciendo su lucha política posible y los intelectua- la salud. En efecto, la izquierda se comprometió que la guíe desde el Estado, como ocurre en
calentar más el ambiente para ayudarla a explo- les de izquierda tan solo nos hallábamos en una en muchos países a iniciar y en otros a continuar Cuba, sino que la burguesía crea interesantes
tar. ¿Que no teníamos una realidad particular práctica de apoyo (que considero fue adecuada) el esfuerzo iniciado, por lograr una interpreta- subterfugios que los pinta con graciosos colores,
por la cual teorizar?, sí pero el momento no nos sin producir los elementos necesarios para la lu- ción distinta sobre la producción y distribución que los acompaña con cantos de sirena, que
permitía, lo que importaba era la unidad, por- cha ideológica en este campo. de la salud enfermedad. Debía darse una inter- los enreda con modernas teorías para distraer
que las particularidades no podían ser tomadas pretación científica de la salud desde las ciencias la atención de los cuadros que se encuentran
en consideración. No importaba desarrollar las sociales, debía traducirse a Marx y Lenin en sa- accionando en salud, para lo cual, para esa
mismas acciones que hacía la burguesía, porque Constitución teórica de un proyecto lud. Debían crearse elementos científicos para práctica, no hay otra posibilidad, como lo decía
la izquierda la hacía para su campo. Brindando popular en salud: la década de los desde, la particularidad en salud, apuntalar la Lenin y lo dice el comandante Fidel Castro, que
atención médica individual conseguiríamos de- setenta marcha revolucionaria, al mismo tiempo que poseer una clara teoría y mantenerse junto al
mostrar que podíamos hacer igual que ellos, me- la salud debía nutrirse del propio avance revo- pueblo.
jor que ellos. Toda persona que atendíamos era No tardaría mucho tiempo para que el imperia- lucionario. Pero no solamente se debían com-
un potencial compañero. lismo y la burguesía de nuestros países definie- prender los determinantes de la producción y la Además, el administrador revolucionario que
ran que no podían seguir jugando en esa forma distribución de la salud-enfermedad, sino que se ubica en el Estado burgués —comprendía
¿Y qué ocurría en nuestras Escuelas de Salud Pú- en un espacio tan incierto. Los años finales de la debía comprenderse la dinámica de los servicios la izquierda— debía poseer un sólido conoci-
blica? Pues éstas también se cargaron de un dis- década de los sesenta y los iniciales de la década porque la población los demanda, y aún más, se miento para actuar en las resquebrajaduras que
curso revolucionario (al menos las que yo llegué de los setenta se caracterizaron por un cambio debía comprender cómo surge el saber popular, existen en el aparato estatal y gubernamental.
a conocer, muy pocas por supuesto). Pero este fundamental en los procedimientos. En Uru- cuáles son los determinantes de la producción Que su papel no era modernizar el Estado, sino
discurso no caminaba más allá de sus límites dis- guay comenzaría la noche para la democracia de la ciencia y técnica en salud, y se debía apren- solamente cuando aquello permitía lograr más
cursivos porque no sabíamos cómo traducirlo en soñada y un poco más tarde este manto se ex- der a transmitir los conocimientos en salud en fuerza para apuntalar el poder popular, que de-
la práctica. Introdujimos en los currículos de los tendería al Chile de Allende y a Argentina, y des- una forma diversa. bía saber hacer lo que hace el burócrata típico,
pregrados (donde teníamos mayor control) cá- pués… sería largo contar. Las dictaduras o esta- pero de mejor manera para poder mantener-
tedras y materias que tenían nombres rimbom- dos de excepción en América Latina pasarían a En la mayor parte de países se hizo un esfuerzo se en el Estado, porque debía aprender a sub-
bantes. Creíamos que los estudiantes al recibir ser la regla y la democracia burguesa un estado grande para consolidar un marco interpretativo sistir en la lucha; supervivir y luchar, pero no
una moderada dosis de materialismo histórico de excepción. Los compañeros de izquierda que distinto sobre la salud. Para finales de la década de entregarse en los brazos de las necesidades de
y materialismo dialéctico harían una síntesis lograron salvar sus vidas buscarían su exilio en los setenta ya se habían elaborado importantes supervivencia, sino supervivir para luchar y en
por arte de magia en su enfrentamiento con la los países donde todavía podían seguir respi- avances teóricos, metodológicos y técnicos en esa lucha realizarse humanamente. Porque se
realidad de salud y no comprendíamos que esa rando. Los iniciadores de ese entonces que ya este campo y se había logrado demostrar que la interpretaba que el administrador en salud en el
síntesis lo hacían los cuadros que no tenían ese buscaban una comprensión más profunda de la salud se hallaba profundamente relacionada con capitalismo debe dirigir su mirada con el fin de
abundante condumio teórico. Creíamos que la problemática de salud colectiva debieron huir y lo social, que no es posible el cambio en salud sin visualizar la posibilidad de fortalecimiento del
dialéctica era posible aprenderla en el pizarrón. algunos de ellos fueron asesinados; basta recor- un cambio en la estructura social, que la práctica poder popular a través del control social sobre
Sin embargo, nos ayudaba aquella efervescen- dar a Miguel Pavlov y Claudio Jimeno, quienes en salud y la atención médica debe partir desde los servicios. Debe buscar cómo transformar el
cia estudiantil de la década de los sesenta que, jugaron un papel fundamental en los primeros el pueblo, que la salud es un campo de lucha saber popular en salud de carácter alienado en
sin lugar a dudas, nos posibilitó llevar algunos momentos de constitución del pensamiento so- política y la lucha en el ámbito específico debía conciencia sanitaria, debe comprender cómo el
cuadros desde el pizarrón a la realidad, pero nos cial en salud. Los movimientos populares fueron hallarse profundamente imbricada con la lucha reino de las necesidades inmediatas del pueblo
encontrábamos en la imposibilidad de transfor- barridos y el holocausto de los dirigentes de iz- política general. Las ciencias sociales pasaron puede ser transformado en un paraíso de liber-
mar aquel legado de los clásicos en un discurso quierda latinoamericana como una pesadilla de a tener un enorme peso, la epistemología, la tad a través de la lucha. Que debe aprender las
particular en salud, en un instrumento metodo- horror y de rabia. economía política, la antropología, la teoría técnicas adecuadas para apoyar la creación de
lógico para actuar en el campo de la salud. sobre el estado, la teoría de la comunicación un movimiento en salud democrático, popular y
y educación, entre otras, ganaron una fuerza nacional. Pero que no solamente debía quedarse
46 Algunos elementos sobre el desarrollo de la salud pública en América Latina La salud y la vida 47

allí, sino que era necesario tener conocimiento Se nos presentaba el dilema de que no bastaba pios de la década con los trabajos de Ilich sobre tradicionales como los cursos de posgrado de
sobre cómo funciona el movimiento particular solo investigar y actuar, sino multiplicar ese es- la Némesis médica y después adquiriría una con- medicina social, impulsan una apertura notoria
con aquel general que sustentan los partidos de fuerzo para formar uno, diez, cien gentes que notación profundamente reaccionaria pero con hacia las ciencias sociales, las ciencias políticas y
izquierda que buscan el poder. Para escrudiñar reprodujeran ese empeño, que lo ampliaran, que una apariencia contestataria. las ciencias filosóficas. Las dos corrientes nece-
nuestro ser nacional y cultural, comprender lo superaran, razón por la que teníamos que en- sitaban la corriente fenomenológica para encon-
cómo nos adormecieron y rescatar las formas contrar nuevas formas de docencia para trans- Para la fenomenología no era necesaria la evolu- trar una contrapartida al materialismo histórico
de resucitar, accionando sobre nuestras propias mitir los nuevos conocimientos, porque estába- ción social, aún más, era posible llegar a niveles y al materialismo dialéctico y también (y esto es
posibilidades. mos convencidos de que las formas anteriores de salud superiores reconquistando la estructu- fundamental) para encontrar una salida ante la
de enseñanza terminarían anquilosando nues- ras mediadoras, lo cual significaba reconstruir crisis económica que actualmente vive el capita-
No era suficiente aquello. Debíamos comprender tras pretensiones. La docencia debía basarse en la familia, rescatar la etnia, las instituciones lismo. Es que era y es necesario apuntalar el pa-
cómo podíamos desarrollar la ciencia en salud y una interpretación distinta: debíamos enseñar culturales, la religión, los clubes barriales, etc., pel de apoyo acumulador que cumple el Estado,
cómo direccionarla para sacarla del marasmo en aprendiendo de la realidad, debíamos constituir dominados por las megaestructuras estatales desviando los gastos sociales hacia la inversión
que se encontraba, pero no interpretando que la una práctica docente que al mismo tiempo fuera capitalistas y desde ese nivel impulsar la salud productiva en este momento de aguda crisis fis-
ciencia-en-sí produce la revolución, sino cuan- investigativa. Ese esfuerzo investigativo tenía de la población. El milagro radicaría en que en cal y encargando a la sociedad el cuidado de su
do tenemos el poder para manejarla. Entonces, que estar profundamente conectado en el que- esas instituciones primarias el hombre constitu- propia salud y de su bienestar, era y es necesa-
teníamos que comprender cuáles son sus de- hacer práctico, con la elaboración de los instru- ye un ser y si aquellas se rompen, éste cae en la rio abaratar los servicios. La medicina social, en
terminantes en nuestro contexto, cuáles ramas mentos de transformación. Mas no podíamos anomia, en la alienación y, por ende, en la enfer- cambio, requería y las requiere para sustentar su
científicas debían ser fortalecidas a través de la caer en el pensamiento elitista de que sólo el medad. Rescatándolas, sería posible reconstruir lucha, para describir en las enredadas madejas
movilización democrática y popular. Debíamos investigador transformaría la realidad, sino que la acción social que es un producto de los actos del capital los hilos de su destrucción.
entender qué aspectos debían tener mayor prio- debía realizarse una interpretación correcta so- individuales trascendentes y que, por lo tanto,
ridad y cómo atraer los recursos hacia dichos bre su papel como intelectual orgánico, y, en esa no está supeditado a ninguna ley, sino tan solo
campos y sobre todo formar un personal cien- medida, nos remitía a la necesidad de politizar a regularidades siempre cambiantes porque así La lucha de las corrientes: década de los
tífico profundamente politizado y comprometi- el método. somos los hombres. De un plumazo, la fenome- ochenta
do. Pero esos investigadores no desarrollarían nología niega la ciencia marxista sobre la socie-
su conciencia sino trabajábamos sobre opciones A finales de la década de los 70 estábamos mu- dad y, por otro lado, excluye a la revolución como Considero que la lucha no solamente consiste
más democráticas para encausar las investiga- nidos de los instrumentos básicos para retornar eje principal de la transformación y el logro de la en oponer al enemigo sino en minarlo, para mi
ciones, lo cual nos enfrentaba en la disyuntiva a la sociedad, para cuestionar a las instituciones salud. Según ellos, es mejor concentrarse en los modo de ver esto está ocurriendo en la medicina
de encontrar formas metodológicas que engar- del Estado, para comprender el papel que juega aspectos posibles y más ligados con los cambios social o salud colectiva latinoamericana.
cen a los investigadores en un quehacer dia- la cultura en la salud y en la demanda de servi- necesarios referidos a la vida del consumo indi-
léctico que les permita comprender su objeto cios, en la posibilidad de inquirir sobre el movi- vidual humano, sin tocar los aspectos producti- La corriente fenomenológica logró constituirse,
profundamente imbricado con la totalidad que miento social y la salud, a preguntar con algún vos, sin hablar sobre la alienación del hombre en no solamente ha avanzado en el plano teórico,
lo atraviesa, que lo produce y, al mismo tiempo, nivel de solvencia sobre el papel del Estado en la el trabajo, porque seguramente eso está dado y no solo tiene una sólida base interpretativa uni-
factibiliza su necesaria articulación con el pue- salud, a figurarnos una respuesta inicial sobre la no se debe ni siquiera mencionar. lateral de la realidad social, sino que además ha
blo y que le permite observar y comprender su distribución de la salud en el espacio, a ubicar las desarrollado métodos de conocimiento y acción
vida. Se trataba, entonces, de superar el empíri- diferencias sociales en salud, etc. etc. La teoría y método fenomenológicos cobran una importantes que le permiten dar respuestas más
co-análisis para buscar nuevas alternativas que inusitada fuerza en la salud pública latinoameri- rápidas y eficientes a la burguesía de lo que da el
debían focalizar nuestra atención en la dialécti- Mientras tanto el imperialismo avanzaba tam- cana y pasa a constituirse en un marco teórico estructural-funcionalismo. Por otro lado, el lar-
ca, que no había sido desarrollada en el campo bién en forma notoria en la consolidación de un alternativo fuerte que sustituye al estructural go período uterino que tuvo la medicina social y
específico de salud; debíamos desarrollarla. De- marco interpretativo y metodológico en salud funcionalismo, al cual critica y se contrapone a el abandono del trabajo estratégico de reflexión
bíamos rescatar a los clásicos, buscar a un Marx pública: la fenomenología había sido físicamente la interpretación marxista-leninista y aún logra sobre la práctica utilitaria inmediata que se desa-
y Engels metodólogos, a un Lenin metodólogo, utilizada en el área de salud. Las investigaciones impregnar la nueva corriente científico social, rrolla desde el Estado, que debía haber cumplido
a un Hegel metodólogo, para aprender a ver la desarrolladas en los países capitalistas centrales que la izquierda la había bautizado como “medi- la medicina social con miras a su supervivencia
parcela específica de salud profundamente in- habían permitido constituir una teoría lúcida en cina social” o “salud colectiva”. y avance, han apoyado el fortalecimiento de la
terrelacionada, no solamente para comprender- este campo. El movimiento se hacía ya presente primera, sumado esto a nuestra incapacidad de
la sino para transformarla. con un cuño radical en América Latina a princi- ¿Qué es lo que ocurre en la formación de los salu- encontrar las formas docentes más adecuadas
bristas? Pues, tanto las escuelas de salud pública (a excepción de Brasil, México y posiblemente
48 Algunos elementos sobre el desarrollo de la salud pública en América Latina La salud y la vida 49

Ecuador). Pero considero que esto no constituye dualmente dar el cambio a la sociedad política u ¿Cuál es su impacto en la salud pública? Pues niveles de salud y calidad de vida de nuestros
el problema más grave, sino una simbiosis ne- órgano del poder. De esta manera evitaríamos la algo así como nefasto. La medicina social que pueblos y para el desarrollo de servicios de salud
gativa que ocurre entre materialismo histórico- violencia y, al mismo tiempo, educaríamos a ese intentaba constituirse como una respuesta mar- acordes con nuestras necesidades. La posibili-
dialéctico y fenomenología que, actualmente, proletariado que ha construido estados tan re- xista-leninista latinoamericana se halla coloca- dad de avance de la corriente marxista-leninista
produce una pérdida de armas por parte de los presivos. Francamente como idea es genial, si se da en un desfiladero entre el Escila del empi- en salud (creo que así va a tener que comenzar
investigadores, docentes y trabajadores en salud pudiera hacer el cambio en esta forma, sería una ro-positivismo y estructural funcionalismo y el a identificársela) dependerá de su posibilidad
pública. En otras palabras, este planteamiento bendición; ¿para qué la lucha armada?, ¿para Caribdis del movimiento fenomenológico-seu- de articulación con las necesidades de las clases
está minando nuestras posibilidades. qué tanto sacrificio de los revolucionarios? Lo dogramsciano, luchando por un costado con el sociales portadoras de la fuerza transformadora
único que nos preguntamos, ¿alguna vez en la catecismo de una interpretación todopoderosa fundamental, de nuestras posibilidades de ele-
A través de una lectura unilateral y deformada historia alguna clase social cedió el poder con de la técnica sobre la salud y la vida social y, por var la conciencia sanitaria popular, de articular
de Gramsci, la interpretación fenomenológica tanta generosidad? Lo único que nos pregunta- otro lado, con esta nueva versión que intenta en- este esfuerzo particular con las organizaciones
se fortalece en las propias filas de la medicina mos, ¿el imperialismo nos dejará tomar el poder contrar las fallas del sistema para modificarlas, de izquierda que tengan aspiraciones de poder.
social. Ya lo había advertido Juan César García con tanta facilidad? Lo que recordamos es que para dar las respuestas adecuadas para, según Su fortalecimiento dependerá de la formación
hace ocho años en su trabajo La formación del no permitió que Chile lo hiciera, que Brasil lo hi- lo alcanzo a entender, producir un capitalismo de mayor número de cuadros con una sólida for-
médico en la realidad social de cada país. El teórico ciera, que se opone a que Nicaragua lo haga. más humano. En esa encrucijada me parece que mación y una clara definición política, así como
revolucionario italiano Gramsci pasa por boca se sitúa la salud pública cubana cuando intenta la acumulación de nuevos conocimientos que
de los teóricos doctos a hablar un lenguaje bas- mirar a la salud pública latinoamericana. apoyen la comprensión del abigarrado proceso
tante complejo de ser entendido por parte de las Perspectivas latinoamericano y mundial. Sin lugar a dudas, la
huestes revolucionarias. La toma del poder era Creemos que los próximos años presentan re- salud pública cubana jugará un papel muy im-
necesaria (hasta aquí no existe problema), pero ¿Cuáles son las repercusiones en el campo de la tos de enorme importancia para el desarrollo portante en esta endemoniada partida de aje-
en un segundo momento. ¿Cuál es el primer salud pública? Pues sencillamente encontramos del pensamiento científico en salud pública, drez.
momento? Bueno, algo así como la educación o que esta nueva moda de interpretar el cambio para la formación de los cuadros portadores de
“culturización” de los “actores sociales” a través social nos desarma. Ya no se habla de imperialis- una conciencia nacional, democrática y popular
del trabajo político-cultural-ideológico desarro- mo, parece que no existe a pesar de que lo senti- en salud, para la lucha por el logro de mejores
llados en las instituciones de la sociedad civil, las mos con fuerza diariamente. El análisis leninis-
mismas que están constituidas por todas aque- ta sobre el imperialismo ha sido sustituido por
llas expresiones culturales y de bienestar social una contraposición entre occidente y oriente. Ya
que constituyen la sociedad. En otras palabras, no se habla de clase social porque aquello pare-
deberíamos trabajar con un nuevo mensaje cul- ce que ya no tiene vigencia, sino sobre “actores
turizador o democratizante en el seno de escue- sociales” que parecen no tener clase. Ya no se
las, colegios, universidades, círculos artísticos, habla sobre poder y partido, éstos han sido sus-
organizaciones primarias, tales como la familia, tituidos por un intento de lucha democratizante
los grupos étnicos, los grupos religiosos, para y por movimiento social (el partido conduce a la
posteriormente producir una posibilidad de toma del poder, entonces parece ser negativo).
cambio paulatino y gradual, no violento. ¿Qué Para aquellos que nos conservamos un poco más
resultados benéficos produciría esta modalidad antiguos y, si se quiere, ortodoxos (quién sabe
de cambio? Pues, por un lado, evitar la desastro- que lo seamos) nos parece que esta corriente no
sa dictadura del proletariado que ha producido tiene mucho que ver con el marxismo, a pesar de
tantos males en la tierra como, por ejemplo, los que dice interpretar desde el punto de vista gra-
archipiélagos Gulag, la represión rumana y otros msciano que hasta donde se conoce es un mar-
desastres, todos ellos relacionados con una rup- xista, y tiene más similitud con la fenomenolo-
tura de la democracia que aparece como un bien gía que tanto peso ha adquirido en estos últimos
supremo y sin apellido, porque parece que es tan tiempos impregnando la teoría, el método, los
benéfica la democracia burguesa cuanto la demo- movimientos sociales y aun el plato de sopa que
cracia socialista. Entonces, una vez que la gente nos servimos.
gane un espíritu democrático lograremos gra-
La salud y la vida 51

Artículo 3 Escuela de Salud Pública:


un espacio para la lucha en salud*

I naugurar hace referencia a comenzar, prin-


cipiar, iniciar, pero también se relaciona con
definir. Parece que los inicios siempre se acom-
de ataduras negativas del pasado, potenciadoras
de lo positivo, fundadoras de lo nuevo.

pañan de la búsqueda de una definición y que las El problema “inaugural” radica en la dificultad
definiciones son más simples en los comienzos. de definir las estrategias que permitan acumular
En efecto, el inicio se muestra como un momen- la suficiente fuerza o poder de diferente calidad,
to donde pesa la fuerza del presente acariciado necesario para apagar las deudas de enfermedad
por los sueños del mañana que diseñan con mu- y muerte del pasado, evitar que éstas crezcan
cha soltura propósitos y metas que aparente- como hasta ahora lo hacen y, al mismo tiempo,
mente son fácilmente alcanzables con la buena propiciar nuevas acciones que abran horizontes
voluntad. En esa medida, el amplio camino del diferentes de salud y de vida; todo esto en un
mañana, libre de todo escollo, subyuga nuestra momento de crisis económica, política e ideo-
mente y nos propone un fácil compromiso con lógica que dificulta aún más el trabajo de los
el “deber ser” que se coloca como la única fuerza “augures”. Ésa es posiblemente la preocupación
dirimente para el logro de la figura de lo que se diaria de todos los individuos e instituciones
intenta hacer. del país y ésa debe ser también la preocupación
de la Escuela de Salud Pública de la Facultad de
Pero lo cierto es que toda estructura social que Ciencias Médicas de la Universidad Central del
nace es producto del legado histórico con el que Ecuador. En otras palabras, la Escuela de Salud
encuentra y sobre el que vive el “hoy” mientras Pública debe preguntarse qué hacer desde la
diseña su propio “mañana”. En otras palabras, docencia para apoyar en la solución de las en-
toda institución mientras vive su presente, dibu- fermedades ligadas con el deterioro simple que
ja su futuro, impulsada por el pasado. El “ayer” cada vez crecen más y se hacen presentes como
y el “mañana” obran ineluctablemente sobre el tasas de tuberculosis, malaria, cólera, que incre-
“ahora”, momento privilegiado en el cual se de- mentan diariamente y que, como demonios del
sarrollan las acciones o prácticas humanas, y por pasado, se unen en matrimonio con aquellas en-
lo mismo obligatoriamente definibles. El inaugu- fermedades que acompañan la modernización
rar hoy constituye en cierta medida, continuar impuesta e importada y que muestran su rostro
el ayer y propulsar el mañana siempre abierto, como violencias, enfermedades hipertensivas,
un momento de ajuste de cuentas con lo que se sicosomáticas, drogadicción, SIDA, etc. ¿Qué
hizo y se dejó de hacer y el diseño de lo que se hacer con ese pasado que se ensaña, que resu-
hará; es un momento complejo de definición en cita en el presente solo como fuerzas negativas
el que la acción se siente atrapada por lo que se que matan a nuestra gente y se niega a recupe-
viene haciendo y busca ansiosamente romper rar nuestras glorias de shamanes preincásicos,
ese encanto para huir hacia el deber ser poten- de sociedades más sanas, felices y productivas?
cial. En esa medida, la inauguración es, al mismo La Escuela de Salud Pública tiene que pregun-
tiempo, augurio de acciones futuras, liberadas tarse qué hacer con los servicios públicos de sa-

* Discurso pronunciado en la inauguración de la Escuela de Salud Pública de la Facultad de Cien-


cias Médicas de la Universidad Central del Ecuador, en Quito, diciembre de 1991, en su calidad
de primer director.
52 Escuela de salud pública: un espacio para la lucha en salud La salud y la vida 53

lud que cada día se deterioran más, traicionan- recursos para preservar limpio el aire para sus Ser es el Capital y esta repugnante dependencia damental encontrar una nueva filosofía que guíe
do así el sueño de Eloy Alfaro, el pensamiento pulmones. cada vez más sufrida y que la más grande confir- nuestra práctica política democrática en el cam-
liberal progresista de inicios del presente siglo mación constituye el viaje de Europa del Este en po de la salud, es necesario desobedecer cientí-
y el sueño de aquellos trabajadores de la salud Quinto: debe, además, comprender que ahora, búsqueda del socialismo y su encuentro con el ficamente las órdenes del imperio. Para ello no
que fundaron el Ministerio del ramo, con el fin cuando la Escuela intenta inaugurar su vida, los sagrado mercado. es que debemos crear todo, sino que, en buena
de extender la acción protectora del Estado bur- augures de la humanización se encuentran per- medida, debemos desempolvar viejos pensa-
gués, qué hacer con los salarios que disminuyen seguidos y se nos quiere convencer de que los En esta noche de inauguración deberíamos estar mientos de salubristas nacionales y extranjeros;
por debajo de los niveles alcanzados en la déca- dioses se han llevado a Prometeo junto con su tranquilos en nuestros ánimos porque la Escue- tenemos que rescatar la sabiduría popular y las
da anterior, con las jornadas de trabajo cada vez fuego. Se habla más bien del fin de la historia, la de Salud Pública ya no tiene que atravesar ese experiencias vividas por los pueblos, con el fin
más extenuantes y prolongadas, con las pésimas del ocaso de la razón, de la imposibilidad de ha- desfiladero de definición entre la lucha por el de construir nuevos epistemes y elaborar reno-
condiciones de vivienda y la problemática situa- cer este mundo más humano, del fracaso de la cambio o por la conservación del statu quo, des- vadas explicaciones que posibiliten acumular
ción del transporte, con la alienante educación y lucha por la libertad, de la negación de la solida- filadero por el que atravesaron todas las genera- fuerza para dirigir nuestro empeño.
la destructiva comunicación social, con el margi- ridad, del entierro de Marx, Lenin, Daquilema, ciones anteriores con sus instituciones, porque
namiento de las mayorías, y con el irrespeto de Alfaro, Agustín Cueva, Espejo, Ricardo Paredes, intentaron convencernos que el presente y el fu- En ese sentido, no es posible que la Escuela de
nuestra cultura nacional. de la imposibilidad de resucitar nuestros muer- turo supuestamente están definidos, que como Salud Pública pueda tener repercusión alguna, si
tos para conquistar nuestra propia vida, de que técnicos salubristas lo único que debemos hacer no logramos, como colectivo de organizaciones
La Escuela de Salud Pública no puede, por otro no podemos ser nosotros a pesar de los quinien- es encontrarnos con nosotros mismos, esto es populares, instituciones públicas de servicios,
lado, dejar de reconocer y analizar los problemas tos años de resistencia, a pesar de tantos sue- con la tecnología importada que debe sustituir organizaciones no gubernamentales, instancias
y amenazas que se ciernen sobre las tres cuar- ños de Bolívar, a pesar de tantas luchas y tantos la filosofía que tanto mal y angustia nos cau- de formación de recursos humanos y demás
tas partes de la población conocida como tercer muertos. Se plantea que ya no existe ninguna só; con esa tecnología que nos factibilizará ser gente preocupada por la salud de la población,
mundo o países explotados, con los cuales nos posibilidad de definir el sentido de nuestra vida, eficientes, ser productivos, ser instrumentales, generar un proyecto pluralista, liderado por sóli-
hermanamos en la miseria, en la lucha y en la puesto que el significado general está dado como trasnformarnos en una pieza científica de esta dos principios y un indeclinable compromiso de
irrenunciable construcción de la esperanza. ley o naturaleza absoluta representada por la inmensa maquinaria que requiere caminar en transformación de las condiciones de salud de
cultura del capital; que no es factible hablar otro completa coherencia… donde nuestra obedien- las mayorías.
Primero: el nuevo orden mundial, la transna- idioma que el del mercado; que no se halla defi- cia es fundamental, ya que la obediencia debe,
cionalización, la distinta competición entre los nida nuestra dependencia, que lo único que pue- por supuesto, sustituir al pensamiento y accio- Para hacer aquello, consideramos que es conve-
grandes bloques, la aparición de un ejército de cambiar son las nuevas formas de lo mismo; nar políticos. niente:
norteamericano-cancerbero brutal y un Estado que lo público no es bueno, que el Estado bene-
mundial impositivo, con la concomitante ame- factor es una equivocación fabiana o un trasno- Pero lo anterior no nos convence, atravesamos 1. Reconocer el grave y constante deterioro de
naza de una relegación más profunda y duradera chamiento keynesiano, que el propio Estado ca- el mismo desfiladero, nuestro pueblo está cada la salud de la población y los problemas ex-
de nosotros, los países dominados. pitalista tradicional es demasiado benéfico para día más enfermo, sí, nuestro pueblo ecuatoria- puestos anteriormente, porque de esta for-
el pueblo y que debe ser sustituido por uno que no y nuestro ochenta por ciento poblacional ma podremos confirmar la urgencia de unir-
Segundo: la nueva revolución tecnológica que permita mayor acumulación de la riqueza basa- del mundo subdesarrollado y cada vez crecien- nos para enfrentarlos.
abrirá inmensamente el futuro, pero que, si no da en la disminución de los gastos sociales que tes porcentajes del pueblo de los países desa- 2. Analizar críticamente los postulados teóri-
podemos comprenderla y avanzar, propiciará deben focalizarse para cubrir únicamente a cier- rrollados, nuestras instituciones se deterioran; cos, metodológicos y técnicos dominantes
una dominación más perversa. tos grupos que más problemas pueden causar, nuestra naturaleza cada día es menos nuestra; en el pensamiento y la práctica de la salud
destruyendo. Incluso la falsa igualdad y derecho nuestra cultura es más extraña y no nos recono- pública. Es importante anotar que en los paí-
Tercero: las disparidades cada vez crecientes ciudadanos; que la eficiencia de lo privado debe cemos en ella. No podemos seguir fortaleciendo ses centrales, donde por lo general se origina
entre naciones ricas y pobres, entre clases domi- sustituir a la maquinaria lenta e inútil de los ser- nuestro extrañamiento, no es posible buscar el pensamiento hegemónico en este campo,
nantes y explotadas, entre países del hemisferio vicios colectivos para terminar sirviendo solo a únicamente la tecnología para ratificar nuestro se reconoce su falta de coherencia y profunda
norte y del hemisferio sur. los que sean competitivos, traicionando en esta desencuentro. Estamos en el mismo desfiladero crisis, sin embargo, en los países dependien-
forma los anhelos del pueblo organizado que por el que transitó el pensamiento revoluciona- tes como el nuestro, en muchos momentos
Cuarto: la Escuela de Salud Pública deberá apuntaló ayer con su lucha el nacimiento de esas rio del siglo XIX, esto es, la supervivencia de lo se defiende lo indefendible y se intenta vita-
considerar cómo países del norte, luego de ha- instituciones públicas para que respondan a sus humano mismo, la construcción del socialismo. lizar los postulados que han demostrado sus
ber agotado irresponsablemente la naturaleza, necesidades. Nos proponen que todo está dado, No podemos aceptar la falacia de que la tecno- limitaciones. Parece que tenemos miedo de
ahora pretenden que no utilicemos nuestros que hemos encontrado al Uno, al Absoluto, el logía producida y empaquetada en los países descubrir lo nuevo y sobre todo redescubrir
centrales constituye nuestra salvación, es fun- lo nuestro. Este momento de crisis, “en que
54 Escuela de salud pública: un espacio para la lucha en salud La salud y la vida 55

el objeto se aferra a su espacio actual y (al Los avances hechos por la epidemiología crí- del saber en salud pública que no puede so- soñaron que a través del Ministerio de Salud
mismo tiempo se visualiza) su emergencia tica latinoamericana son importantes, pero lucionar los crecientes problemas de la salud, Pública se podría dinamizar el cuidado de
evolutiva hacia un espacio potencial”, debe deben ser complementados en un esfuerzo estaremos en capacidad de priorizar en me- la salud de nuestro pueblo, la disminución
ser rescatado por la salud pública ecuato- conjunto tendiente a estudiar y analizar los jor forma los problemas y evaluar la eficacia de las tasas de enfermedad, la consecución
riana. Es fundamental que se construya ese determinantes más particulares. Además, se humana de nuestras acciones. En resumen, de mayores niveles de salud; algunos, como
espacio potencial y aquello, nos parece, debe requiere que los hallazgos producidos en los podremos cumplir con la recomendación de Pepe Álvarez, han muerto ya acompañados
ser hecho a través de la acción práctica actual centros de investigación y en las instancias Ricardo Paredes de politizar nuestra acción por la frustración, otros continúan en la
que busca solucionar los grandes problemas académicas sean llevados con más fuerza a en la medida en que ubiquemos a la técnica lucha por modernizar esta institución, por
de salud de nuestra población, profundamen- los trabajadores de la salud y a la población en su puesto y demos sentido al quehacer. superar su ineficiencia, por democratizarla,
te sustentada en los principios de la teoría en general, para apuntalar la construcción de por encontrar medios más adecuados para
científico-social, cuyas bases se encuentran una nueva conciencia en salud y propulsar el c) Posibilitar el avance de la administración dar un vuelco a las actuales condiciones; al-
en los trabajos de Virchow, Neumane, Stern, movimiento de voluntades alrededor de una tradicional en salud a través del abordaje gunos han conducido acciones gigantescas
Sigerist, Rosen, Juan César García, Lauren y reforma sanitaria de carácter nacional, po- de la planificación y administración estra- consignadas en voluminosos planes que, en
muchos otros a nivel internacional; así como pular y democrática. tégicas que presentan importantes aportes muchas ocasiones, no han sido casi tomados
en los aportes de Espejo, quien nos da el aval en América Latina. Los nombres de Matus en consideración por los políticos de turno y
para sustentar que nuestra utopía tiene un b) Superar el método empírico-positivista y Testa aparecen como productores de un que como sucede en todos los procesos so-
largo añejamiento, que es aun anterior a la para dar paso a un planteamiento dialécti- pensamiento a ser repensado, criticado y ciales habrá algún momento que escribir la
conformación del pensamiento moderno co y participativo en la interpretación de la superado, como debe hacerse con todo pen- historia de los hombres sin historia. Oswal-
europeo, y que los grandes revolucionarios problemática de salud. El conocimiento que samiento antiguo o moderno. Pero para do Egas es uno de los hombres que dejó su
del siglo XIX confirmaron y fortalecieron pretende ser científico debe confirmar su hacerlo, es importante mirar hacia atrás y salud en planes monumentales que ayu-
nuestro empeño, aportando un criterio cien- cientificidad mediante la transformación del analizar nuestro deambular práctico en la daron a normar las ideas, que permitieron
tífico. Que aquella teoría científica continuó problema abordado. Al mismo tiempo que se salud pública, aprender lo que nos dejó como idear críticas y aún fundamentar la posibili-
fortaleciéndose en el país, en este siglo, con aprehende la realidad, es necesario delinear enseñanza la beneficencia pública de la Re- dad de hablar de la superación de su propia
los planteamientos de Pablo Arturo Suárez, los caminos posibles y potenciales para el volución Liberal; estudiar los elementos pro- planificación normativa; Oswaldo es solo un
Santiana, Arcos y muy especialmente de Ri- cambio propuesto, mientras las acciones que gresistas de la asistencia pública propiciada figura representativa de cientos de personas,
cardo Paredes y más recientemente con la se desarrollan para dicho cambio generan por la Revolución Juliana; analizar con ex- que desde diferentes puestos intentan atra-
brillante y crítica producción de Jaime Breilh nuevos conocimientos. El cambio, entonces, tremo cuidado el primer plan cuadrienal de par los sueños de las anteriores y actuales
y el equipo del CEAS, con los aportes de Ve- no se propone llevarlo a cabo a través de una salud realizado con la participación de Enri- generaciones de salubristas que planteamos
lasco, León, Estrella, el IDICSA y, en general, sola intervención de la tecnología importada, que Garcés, Elías Gallegos Anda y otros pro- un servicio de salud nacional con unidad de
con esa producción comprometida y amplia sino que se propone realizarlo con esa tecno- fesionales progresistas donde se establece, comando, sólidamente sustentado en prin-
de la medicina social ecuatoriana y latinoa- logía, pero reinterpretada y dirigida por la como dice Margarita Velasco, “el principio cipios nacionales, democráticos y populares;
mericana. fuerza social que pone su vida para transfor- de la salud como un derecho universal y se equitativo e integral, de amplia cobertura y
marla. Así, la tecnología existente es rescata- traza una línea divisoria con la política social con participación social. El equipo de salud
Consideramos que, en base al aporte inno- da como una fuerza instrumental útil, pero entendida hasta esos años como atención a del Frente Social hace, en este momento, un
vador del pasado y del presente, en el plano es fácil comprender que se requiere de otra los pobres”, aspecto que no constituye otra esfuerzo por avanzar en ese empeño que, sin
teórico-metodológico es fundamental: “tecnología” que ponga sentido a dicho cam- cosa que la expresión, como pensamiento en lugar a dudas, deberá contar con el impulso
bio, esto es, de la “tecnología política” que salud, de aquel inmenso movimiento popu- crítico y autónomo de la fuerza popular para
a) Superar el encuadre flexneriano-biolo- se expresa como poder y lucha por el resca- lar que culminó como Revolución de Mayo o asegurar su adecuado cumplimiento.
gicista de la salud pública tradicional, inte- te de nuestra nacionalidad, como búsqueda “Gloriosa”. Revisar, además, aquel esfuerzo
grando los avances de la epidemiología social de nuestra identidad, como planteamiento realizado por los salubristas, quienes con su Para construir un pensamiento estratégico
o crítica, porque es esta rama del saber la que de nuevas utopías en las que se hagan pre- accionar posibilitaron la apertura del Minis- en salud con sabor nacional, no es solo nece-
permite la ampliación del horizonte de visibi- sente nuestra ira ante la represión y nues- terio de Salud Pública. Ellos son y fueron sario mirar y comprender lo que los distintos
lidad de nuestro objeto de estudio, integran- tra obsesión por construir nuestro futuro a verdaderos obreros que han depositado su trabajadores de la salud hacen e hicieron, sino
do, al mismo tiempo, la historia en su real través del accionar práctico actual. Con un esfuerzo e inteligencia en productos colecti- entender que las expresiones progresistas en
dimensión, la heterogénea realidad estruc- planteamiento dialéctico podremos superar vos que toman las formas de leyes, normas, salud siempre se generaron bajo el empuje
tural como determinante fundamental y la la no-filosofía y la obediencia impuestas por coordinaciones, evaluaciones y servicios popular; cuando en las distintas coyunturas,
dinámica social como eje de interpretación. el imperio, ayudaremos a superar la crisis captados por la población. Son personas que el hambre, la miseria y la opresión produje-
56 Escuela de salud pública: un espacio para la lucha en salud La salud y la vida 57

ron eclosiones; o cuando las organizaciones ción de lo social. Gracias al Dr. Dimitri Ba- respuesta de altura ante las necesidades de nuestra autarquía, luchando por construir la
populares y sus intelectuales pudieron re- rreto, decano de la Facultad por su empeño. salud de nuestro pueblo, ante los requeri- auténtica autonomía nacional. Esto es, for-
unir en un colectivo la fuerza de sus indivi- Gracias a los que vengan como futuros de- mientos del pensamiento crítico que siem- jando la organización capaz de reproducir
dualidades que dinamizaron las aletargadas canos; esperamos que los inmensos recursos pre debe surgir desde la Universidad, ante nuestra propia vida, nuestra identidad, nues-
mentes de los investigadores y burócratas depositados por el BID en esta Facultad, al los servicios, ante la educación y ante el re- tra ciencia, nuestra cultura, nuestra salud
en salud, despertando amaneceres distintos, menos, salpiquen a la Escuela de Salud Pú- querimiento de apuntalar la construcción de pública. Planteamos no aceptar obediencias
llenos de sol, ciencia y esperanza. Es por eso blica. De todas maneras en este deambular las utopías en salud. de derecha o izquierda porque la obediencia
que no aceptamos que nos hayan arrebatado de doce años, hemos conocido y vivido con siempre es dañina, porque forja obedientes,
a Prometeo, por el contrario, se encuentra gente que dio tanto empeño para que prosi- 3. Es necesario reformular la práctica social no deliberantes, inhumanos en potencia.
entre nosotros como una CONAIE que bus- ga el CEIAS, y posibilitó que se confundan en salud, requerimos buscar lo que nos une Proponemos forjar espacios de debate en los
ca entre las montañas de los Andes nuestro en una sola expresión fraterna, objetivos, y superar lo que nos separa. Hacemos un que intentemos encontrar teorías y métodos
Ser constantemente avasallado y nuestra productos, recursos, logros y frustraciones; planteamiento de unir esfuerzos, de buscar para hallar la verdad en la propia realidad, es
nacionalidad denegada, que con sus bocinas me refiero al Centro de Estudios y Asesoría identidades, de plantear objetivos prácticos decir, en comunicación con el pueblo.
anuncian una nueva esperanza de romper en Salud (CEAS), sin el cual no hubiésemos de trabajo. Creemos que es posible forjar un
este sentimiento doloroso de soledad, al pro- podido acumular la pequeña experiencia do- movimiento en salud. Consideramos que po- Habíamos dicho que el inaugurar es iniciar,
poner una nueva potencialidad de recrear cente cumplida por nosotros, sin ellos y ellas dríamos, como Universidad, como Escuela es comenzar y es definir, pero también es
nuestra solidaridad desgarrada. Prometeo no nos hubiese sido posible resistir, no hu- de Salud Pública, participar en su construc- mirar hacia atrás y augurar el mañana en el
se presenta como una Coordinadora Popular biésemos podido crear y soñar en continuar ción, porque al mismo tiempo creemos que intento de que la historia se transforme en
que reflexiona y promete nuevas luchas en y crecer. También encontramos otras organi- la Escuela es un espacio de debate en el cual política, los recuerdos en sueños, la heren-
salud, como organizaciones sindicales, feme- zaciones como el Ministerio de Salud Pública podemos compartir todos los espíritus abier- cia del ayer en fuerza del mañana. Los “au-
ninas, barriales, cristianas de izquierda, que que siempre estuvo presente con su crítica, tos a las posibilidades del hoy que buscan po- gures” anunciaban el futuro en el vuelo de
traen fuego siempre renovado. apoyo y constante preocupación, al igual que tencialidades del mañana. No consideramos las aves, en esa acción se originó la palabra
la Organización Panamericana de la Salud que podemos ser vanguardia, porque las van- inaugurar. Creo que nuestro pueblo lanza a
La Escuela de Salud Pública deberá compren- que siempre nos brindó el apoyo financiero guardias se forjan junto a la sociedad civil, en volar constantemente suficientes mensajes
der que la base del pensamiento y acción y técnico indispensable. En los últimos años, concreta y real comunión con los problemas que auguran luchas futuras y, por lo tanto,
científicos en salud se encuentra en la solu- la Fundación Eugenio Espejo y la Comuna populares, pero sí podemos participar en la espacios abiertos para todos los que quieren
ción de nuestros problemas, que el Prometeo Sanitaria Virchow cumplieron un papel im- construcción de un planteamiento nacional construir. Definimos entonces nuestra labor,
de la ciencia es el pueblo. portante y desinteresado. Treinta docen- en salud que dé respuesta a los requerimien- hasta cuando estemos en este espacio pasaje-
tes han constituido el corazón del curso de tos que surjan en un crisol democrático en el ro de la vida, como lucha por la organización
d) Superar la concepción bancaria y anqui- posgrado, muchos de ellos nunca recibieron que todos los que intentan apuntalar la de- democrática de una salud pública compro-
losada de la educación tradicional con miras financiamiento, la mayor parte no pertene- finición de los problemas en salud colectiva metida con el logro de la nacionalidad, con la
a generar una propuesta más ágil, moderna cen a esta Facultad; algunos se despidieron y los derroteros de su construcción tengan solución de los problemas de nuestro pueblo,
y comprometida con las necesidades nacio- rápidamente, otros persistieron con una ne- un puesto. Personalmente, considero que con el avance de la ciencia y la cultura, con la
nales. En este sentido, es importante res- cedad infinita… Nelson Reascos representa la Escuela de Salud Pública debe irrespetar defensa de lo público, con la docencia demo-
catar el esfuerzo cumplido por el curso de la persistencia de enseñar y criticar a pesar la falsa autonomía universitaria que fue in- crática, con el don de resucitar los muertos
Posgrado de Investigación y Administración de todos los problemas, limitaciones y dife- terpretada como cómoda separación de los que hablan sobre la vida, con el arte y con el
en Salud, CEIAS que como antecesor de esta rencias; muchos otros tuvieron similar com- problemas nacionales y la formación de caci- amor.
Escuela organizó una experiencia de resis- portamiento en estos doce años, estoy solo cazgos y sectarismos improductivos y malsa-
tencia por el lapso de doce años, durante los mencionando nombres como ejemplos. nos, debemos continuar por ese sendero de
cuales neciamente intentó traducir los sue- activa interrelación con la población, con las
ños de la medicina social latinoamericana La vida y acción del curso de Posgrado de instituciones de servicio, con los organismos
en acciones de docencia e investigación que Investigación y Administración en Salud es no gubernamentales comprometidos, con las
debieron cumplirse entre las limitaciones de fundamental para el inicio de la escuela de organizaciones internacionales que respeten
una Facultad de Ciencias Médicas pobre en Salud Pública. Demostramos que es posible
recursos pero que, parece, solo ahora com- resistir y buscar nuestra identidad en el que-
prendió la importancia de la salud pública, hacer nacional, es posible decir que a pesar
porque antes dio prioridad a todo, a excep- de las limitaciones hemos intentado dar una
La salud y la vida 59

Artículo 4 Práctica en salud y socialismo*


Elementos para la reflexión

Según Marx, el socialismo debía ser la antesala superación será la creación de las posibilidades
de: de una evolución histórica en la que se termine
la contraposición entre la riqueza, la multilate-
“el comunismo, en cuanto abolición-su- ralidad de la sociedad y la impotencia, la pobre-
peración positiva de la propiedad privada, za, la unilateralidad de los individuos. Pobreza
en cuanto autoalienación humana, y por e impotencia individual que se han hecho pre-
lo tanto, real apropiación del ser humano sentes como tasas crecientes de enfermedades
por y para el hombre; por lo tanto en cuan- modernas, producto del gran desarrollo desor-
to regreso pleno consciente y devenido en denado de la existencia humana, mezcladas con
el marco de toda la riqueza de la evolución enfermedades antiguas que traducen esa pobre-
anterior, del hombre para sí mismo como za típica del hombre que le imposibilita todavía
hombre social, o sea, como hombre huma- desarrollar en buena medida las fuerzas de tra-
no. bajo y conseguir los elementos necesarios para
su supervivencia.
Este comunismo… es la verdadera resolu-
ción del conflicto entre el hombre y la natu- El socialismo constituiría, por otra parte, el pau-
raleza y el hombre y el hombre, la verdadera latino logro de la libertad por parte del hombre.
resolución de la pugna entre la existencia y Libertad que aparece en la obra de Marx con dos
el ser o esencia, entre la objetivación y la sentidos íntimamente vinculados, uno abstrac-
autoactuación confirmadora, entre la liber- to-negativo y otro concreto-positivo. En sentido
tad y la necesidad, entre el individuo y el gé- negativo aparece como capacidad del hombre de
nero. Es el enigma resuelto de la historia, y superarse, de rebasarse constantemente, de ser
se sabe a sí mismo como tal resolución”.1 el eterno movimiento del devenir, de transfor-
mar su propia naturaleza mediante una activi-
Constituye el socialismo, a su vez, el inicio de dad consciente,3 mientras que en sentido posi-
la superación del capitalismo, en cuanto for- tivo, “… el derribo real de las barreras, que es
ma suprema de la alienación, momento en el al mismo tiempo un desarrollo muy positivo de
cual fuerzas productivas sociales se desarrollan la fuerza productiva, energía real y satisfacción
“como fuerzas del capital independizadas frente de necesidades inacallables, ampliación de fuer-
al trabajo y, por lo tanto, en contraposición di- zas de los individuos”.4 Libertad como princi-
recta a su propio desarrollo, al desarrollo del tra- pio negativo necesario para el desarrollo de una
bajador”.2 La alienación, de acuerdo a la concep- personalidad fuerte, creativa, que siempre se
ción de Marx, no es más que la contraposición rebasa a sí misma, que busca nuevos horizontes,
entre el ser humano y la existencia humana, y la que lucha contra los demonios de la enfermedad

* Ponencia presentada en Quito, abril de 1992.


1. Marx, K. “Teorías sobre el plusvalor”. Capital, tomo III.
2. Marx, K. F, Op, cit.
3. Markus, G. Marxismo y antropología. Barcelona: 1993, pp. 100.
4. Marx, K. y Engels, F. Ideología alemana. Buenos Aires: 1975.
60 Práctica en salud y socialismo. Elementos para la reflexión La salud y la vida 61

mental. Libertad, en sentido positivo, que posi- “el proletariado se valdrá de su dominación Los primeros pasos de la implantación del socia- “lo único que se puede prever ‘científica-
bilitaría el desarrollo tecnológico al servicio del política para ir arrancando gradualmente a lismo en los países de Europa del Este y la Unión mente’ es la lucha, no en sus momentos
hombre para liberarlo del trabajo malsano, para la burguesía todo el capital, para centralizar Soviética (por no hablar del resto de socialismos concretos, que solo pueden ser resultado
apuntalar el desenvolvimiento de sus potencia- todos los instrumentos de producción en reales) se cumplieron, pero no fue posible cami- de fuerzas en contraste, constantemente
lidades biológicas, para prevenir las enfermeda- manos del Estado, es decir, del proletariado nar lo suficiente para llegar a “la verdadera reso- en movimiento y no reducibles a cantida-
des, para curar las que ocurren, así como actual- organizado como clase dominante, y para lución del conflicto entre el hombre y la natura- des fijas, porque en ellas la cantidad muta
mente sucede en Cuba. aumentar con la mayor rapidez posible la leza y el hombre y el hombre, la verdadera reso- siempre en cualidad. Hay ‘previsión’ efec-
suma de las fuerzas productivas. lución de la pugna entre la existencia y el ser o tiva cuando se es activo, cuando se aplica
El socialismo permitiría al hombre disponer de esencia, entre la objetivación y la autoactuación la voluntad y, por lo tanto, se contribuye
una prueba intuible, irresistible, de su nacimien- Esto, naturalmente, no podrá cumplirse al confirmadora, entre la libertad y la necesidad, concretamente a producir el resultado ‘pre-
to por obra de sí mismo, de su proceso genético, principio más que por una violación des- entre el individuo y el género”.8 visto’. Consiguientemente, la previsión no
porque para él toda la llamada historia universal pótica del derecho de propiedad y de las es un acto científico de conocimiento, sino
no es más que la producción del hombre por el relaciones burguesas de producción… para En otras palabras, no se ha resuelto el enigma expresión abstracta del esfuerzo por crear
trabajo humano, el devenir de la naturaleza para transformar radicalmente todo el modo de de la historia, sino que ese enigma se presenta una voluntad colectiva”.10
el hombre.5 Socialismo que permitiría al hombre producción… suprimiendo al mismo tiempo con fuerza renovada ante el engendro de socie-
encontrarse más allá de la lucha contra el capital las condiciones para la existencia del anta- dades endemoniadas que terminan deglutiendo La previsión científica únicamente podría darse
en un mundo de su propia construcción, donde gonismo de clase y de las clases en general… los sueños y acciones alimentados durante cien con hombres que desarrollen una praxis total-
los objetos construidos serían parte del hombre En sustitución… surgirá una asociación en años en millones de cabezas de individuos que mente racional, en la que se identifique integral-
al ser producto de su propia voluntad social y no el que el libre desenvolvimiento de cada uno pensábamos vivir en un mundo humano social mente la necesidad científica con la voluntad so-
de la imposición y alienación. En otras palabras, será la condición del libre desenvolvimiento más justo y bello en el futuro próximo. cial, lo cual no puede existir en el capitalismo ni
donde el futuro tendría la seguridad del presen- de todos”.6 en el socialismo, razón por la que se debe luchar
te, seguridad necesaria para construir un mun- La presencia del enigma nos lleva a preguntar- por la fundación de una sociedad en la que se so-
do saludable. Todo lo cual posibilitará la conformación de una nos si lo que cayó fue verdaderamente el socia- cialice verdaderamente el poder, donde se tenga
etapa marcada por: lismo, si es que éste se degeneró en el camino o como fin abolir la explotación y la opresión, pero
Como el hombre no puede llevar una vida hu- tal vez nunca tuvo suficiente condumio para dar que no se construya todos los días la segunda a
mana, no puede ser hombre como tal más que a) la propiedad común, social, sobre los me- la posibilidad de ser llamado socialismo. pretexto de abolir la primera, porque el fin nun-
en su relación con los otros hombres, el socia- dios de producción; ca justifica el medio.
lismo permitiría la estructuración de la relación b) la remuneración de los productores confor- Entonces, a pesar de que en muchas ocasiones
necesaria para el desarrollo de la individualidad me al trabajo aportado a la sociedad; se intenta ratificar apriorísticamente la necesi- Es posible afirmar que el marxismo aporta, en el
en íntima relación con la colectividad. Donde el c) la supervivencia del Estado a la vez que se dad sicológica del valor y eternidad del socialis- momento actual, conocimientos fundamentales
hombre individual sería tal en la medida en que inicia, desde el Estado mismo, el proceso de mo e indicar que éste seguirá adelante porque para hallar los determinantes científicos ocurri-
se relaciona en comunidad con sus similares, su propia extinción; así tiene que ser, porque el socialismo es un su- dos históricamente (vector pasado-presente),
forjando una totalidad plena de diversidades d) la apertura de un espacio cada vez más am- ceso histórico que se halla ubicado en la cadena y apoya la previsión de la praxis humana en el
particulares. plio a la democracia al transformar radical- evolutiva de la sociedad, me permito cuestionar vector presente-futuro. En esa medida, dispone-
mente el principio de la representatividad, que no creo que la cosa sea así. “Que el futuro mos de los instrumentos científicos legados por
La conquista de la sociedad comunista, según y e) la autogestión social a devolverse a la no está dado de antemano como resultado de al- Marx para conocer el funcionamiento del capital
Marx, debía siempre darse a través de un proce- sociedad las funciones que usurpaba el Es- guna necesidad o teleología social; que el futuro y sus determinaciones, tenemos las propuestas
so revolucionario, en el que: tado.7 no se produce sino como resultado de la práctica científicas de Lenin para analizar la situación re-
revolucionaria. Aún más: el futuro no es ni si- volucionaria, que fueron obtenidas en su prácti-
quiera inteligible sino como objeto de la práctica ca revolucionaria que culminó en la Revolución
revolucionaria”,9 como lo diría Gramsci: de Octubre, pero no conocemos a ciencia cierta

5. Marx, K. Manuscritos económicos filosóficos. México: Ed. Grijalbo; 1985.


6. Marx, K. y Engels, F. Manifiesto del Partido Comunista. Pekín, Ediciones en Lenguas Extranjeras;
1973. 8. Marx, K. Teorías sobre el plusvalor. Op. cit.
7. Sánchez Vásquez, A. “Ideal socialista y socialismo real” en: Los nuevos procesos sociales y la teoría política 9. Markus, G. Marxismo y antropología. Op. cit., p. 90.
contemporánea. Nuevo México: Siglo XXI; 1996. 10. Gramsci, A. El materialismo histórico y la filosofía de Benedetto Croce. México: Juan Pablo Editor; 1975.
62 Práctica en salud y socialismo. Elementos para la reflexión La salud y la vida 63

los determinantes del fracaso del así llamado so- siguiente resistencia poblacional, como ocurrió dos panópticos regentados por déspotas que ne- aun cuando éstas sean homogéneas con el gru-
cialismo real y su retorno al capitalismo, lo cual con las nacionalidades soviéticas o con el indio garon las propuestas marxistas de humanidad? po territorial dominante”.12 En otras palabras,
es fundamental conocerlo, porque podemos ma- de los Andes. creo que debemos preguntarnos: ¿es necesario
ñana intentar volver a vivir el pasado con sus En este punto es fundamental volver a estudiar la implementación de un proceso concomitante
fracasos. Si hacemos un esfuerzo grande para aprehen- las críticas hechas por distintos luchadores re- de construcción del poder a partir de la transfor-
der la caída de los socialismos realmente exis- volucionarios alrededor de la implantación del mación humana amplia y profunda de la socie-
A pesar de todos los conocimientos que dispo- tentes, será posible extraer grandes enseñanzas socialismo en la ex Unión Soviética. dad a través de la lucha; esto es, el avance de la
nemos y con los que produzcamos, realmente para aminorar nuestros errores. No considero iniciativa y responsabilidad de las masas como
no tenemos ni podremos disponer de los instru- que nos ayuda en lo absoluto la calificación de Es necesario releer a Kautsky y a Martov que cri- requisito indispensable para la construcción del
mentos para preveer científicamente la forma que es un proceso equivocado porque se alejó ticaron ampliamente la supresión de la democra- poder o es necesario únicamente concentrarnos
en que debemos actuar en la organización de de las verdades canónicas depositadas en los ar- cia formal; a Rodolfo Mandolfo, que en 1918 ya en la construcción del poder del partido, para el
las voluntades que llevan a la construcción de la chivos marxistas, porque ninguna norma es lo denunciaba que en la Unión Soviética se cons- partido o por el partido…?
sociedad socialista, sino que debemos mirar al tan amplia para poder interpretar la compleja y truía un capitalismo de Estado; o Panekeuk y
futuro desde el presente y al presente desde el rica realidad en que se produce el problema. Por Mattik que insistían en la consolidación de una La utilización de todos los hombres, de todas las
futuro,11 para encontrar opciones de acumular otro lado, no creo que podemos entregar la res- contrarrevolución burocrática; a Djilas y Charles artes, de todos los conocimientos, de todas las
democráticamente poder humano que permita ponsabilidad a una persona o dirigente sobre los Betelheim que demostraron la existencia de cla- formas organizativas para la consolidación y de-
direccionar nuestros esfuerzos para transfor- problemas ocurridos, porque cualquier suceso ses sociales en los así llamados países socialis- sarrollo del poder policial y el partido, mató las
mar la sociedad. social que ocurre en un momento dado es pro- tas; a Luckacs y a Agnes Heller que denunciaron posibilidades del desarrollo de la segunda mitad
ducto del legado histórico y de las circunstancias el avasallamiento de la individualidad; a todos del “Dios” que el socialismo ofrecía encontrar
No existe en el mundo vanguardia o grupo hu- nacionales e internacionales que lo rodean. aquellos que informaron sobre existencia de vas- para el hombre, esto es la unión comunitaria, la
mano que pueda ser el depositario de la verdad tos campos de concentración en los que se asesi- praxis colectiva, creativa y humanizante.
absoluta sobre el mañana, sino gente con mayor A partir de lo anterior, es fundamental pregun- naba a los opositores y se depuraba a los propios
o menor conocimiento que puede hacer previ- tarnos cuáles fueron los determinantes funda- constructores del socialismo que no creían exac- Por esta razón tuvo el hombre que salir en nueva
siones con amplios márgenes de error. mentales y cómo obraron éstos para que en la tamente en lo que el tirano de turno establecía. odisea a buscarlo por fuera de la sociedad que
construcción del ‘socialismo’ se produzca una Creo que debemos releer las denuncias que se intentó construir, porque ésta se transformó en
En efecto, el hombre como ser autopoiético está paulatina y ascendente negación de la libertad, transformaron en documentos prohibidos por una nueva forma de acumulación tardía del ca-
supeditado a las leyes que hereda históricamente socializadad, universalidad, trabajo como obje- la nomenclatura, porque en América Latina no pital y de reconstitución del capitalismo con una
y, por esto, le es posible conocer científicamente tivación y conciencia del pueblo perteneciente a tenemos otra opción que avanzar hacia un so- dominación más abyecta.
su ser actual, pero en su juego situacional pue- los socialismos reales; en otras palabras, ¿cómo cialismo que intente abolir la explotación y la
de producir hoy y mañana nuevas regularidades se organizó una formación social que terminó dominación imperantes y porque necesitamos Es obvio pensar que no existe una respuesta úni-
fenoménicas o nuevas acumulaciones de poder negando su propio fin? En este aspecto, es im- crear autónomamente nuevos puntos de vista. ca y siempre correcta sobre el ‘qué hacer’, por-
capaces de cambiar el sentido de las determi- portante averiguar el papel que jugó el modelo que las estrategias son infinitas en función de
naciones esenciales. En esa medida, los sucesos dominante de construcción del socialismo, vi- Debemos hacernos la pregunta sobre la viabili- las especiales relaciones de fuerza, pero lo que sí
socio-políticos del futuro son factibles de cálculo gente en los últimos setenta años, que siempre dad de acumular poder al mismo tiempo que se requerimos es abrir la mente para encontrar en
pero no posibles de predicción, porque el futu- privilegió la acumulación y centralización del lleva a cabo un proceso de lucha por la eman- la realidad dichas potencialidades y no encerrar-
ro, al igual que el presente y el pasado, es uni- poder partidario a nivel del Estado y el cercena- cipación cultural de las clases desposeídas para nos en el planteamiento de que existe la verdad
dad en la diversidad y para que sea totalmente miento concomitante de las instituciones de la promover la democratización verdadera en la cifrada en los escritos sagrados del marxismo-le-
dominable deben haberse suspendido todas las sociedad civil. construcción socialista y evitar en esta forma ninismo celosamente guardados por sus vicarios
diversidades, lo cual puede ocurrir en la medida “Las manifestaciones patológicas del centralis- terrenales; ningún libro tiene la verdad absolu-
en que exista una total identificación racional ¿Hasta dónde es posible mantener las propues- mo burocrático (las mismas que) se deben a la ta, sino un planteamiento metodológico general
y democrática de las necesidades de todos los tas tradicionales de forja del socialismo basados falta de iniciativa y responsabilidad de la base, es que apuntala la interpretación de la realidad con
hombres o, por el contrario, el avasallamiento únicamente en la acumulación del poder, que decir, al atraso político de las fuerzas periféricas, sus particularidades a ser descubiertas.
de dichas diversidades por la fuerza con la con- terminó conduciendo a la conformación de esta-

12. Gramsci, A. Notas sobre Maquiavelo, sobre política y sobre el Estado moderno. México: Juan Pablo Editor;
11. Zemelman, H. De la historia a la política. México: Siglo XXI; 1989. 1975.
64 Práctica en salud y socialismo. Elementos para la reflexión La salud y la vida 65

En este sentido, considero que debe darse un partidos de izquierda se encuentran consterna- tativo de tipo biologicista sobre el proceso salud- solo focalizan el sustento del ego privado hasta
especial énfasis al análisis de la dialéctica entre dos por la caída de sus dogmas, por la explicación enfermedad, incorporando los aportes teóricos, necesidades que intentan construir el grupo, los
los movimientos y los partidos; la realidad lati- de sus retrocesos burocráticos, por la justifica- metodológicos y técnicos de la epidemiología grupos, lo social.
noamericana ha superado con su ingenio y lucha ción de los errores cometidos. Los movimientos crítica que ha tenido un gran avance en Ecuador,
los preceptos organizativos tradicionales para sociales se encuentran, en cambio, hablando so- así como continuar en el camino de la construc- La reforma sanitaria propone la forja de un mo-
encontrar nuevas formas de hacer política, de- bre la vida cotidiana, sobre la visualización de ción de aquellos conocimientos necesarios para vimiento sanitario que permita la unidad de to-
mostrando muchas veces que los planteamien- días mejores a pesar de la crisis, sobre el avance el desarrollo de un práctica individual y colectiva dos los sectores comprometidos con la lucha por
tos de los partidos de izquierda han sido caducos de la lucha por reivindicaciones concretas, sobre comprometida, que requiere los aportes teóri- el derecho a la salud. Su estrategia radicaría en
a pesar de que supuestamente se han manteni- la posibilidad de encontrar direcciones conjun- cos, metodológicos y técnicos de la administra- la ampliación del horizonte de visibilidad, cuali-
do en la ortodoxia. Entonces, la misma conno- tas, sobre la unión y lo colectivo: en resumidas ción crítica, para posibilitar el control social de ficación organizativa y trascendencia de acción
tación del término ortodoxia debe ser revisada cuentas, están construyendo el socialismo que los servicios de salud. de todos los sectores inmensos en este movi-
con miras a comprender que la única ortodoxia debe ser reinterpretado por el partido para ga- miento. Así, es fundamental la deselitización de
existente es la dialéctica de la realidad concreta nar multilateralidad con el fin de posibilitar una En este mismo campo, deberán forjarse todos los investigadores y docentes en salud, es nece-
que debe ser diariamente reproducida espiritual dirección amplia y humana. De lo que se trata, los medios y recursos para la consecución de saria la superación de la actitud corporativista
y racionalmente en la cabeza de todos los que según entiendo, es de apuntalar en mejor forma una nueva conciencia sanitaria en la población, de los profesionales, técnicos y, en general, de
estamos interesados en la transformación so- el crecimiento de estas expresiones y encontrar en base a los aportes científicos brindados por los trabajadores de la salud, y el fortalecimiento
cial, constituyéndose así en intelectuales de los en la dinámica social los ejes de la dirección, di- las ciencias de la comunicación, las ciencias de de las organizaciones populares en su lucha más
procesos particulares en los que nos movemos y námica que conjunciona el ser con el deber-ser la salud en general y la medicina social, así como integral por la salud. Este planteamiento debe-
en militantes de la vida. y con el poder-ser, trilogía fundamental para la del saber y cultura popular en salud. Será de ría propender a la búsqueda mancomunada del
búsqueda de estrategias. gran importancia el compromiso que asuma la ejercicio del derecho a la salud como expresión
Solo así podremos encontrar en la diversidad de universidad para desarrollar y enriquecer esta particular de la lucha por la abolición de las de-
nuestro trabajo la posibilidad de que podamos Considero que en el momento actual es funda- propuesta. La conciencia sanitaria de la que ha- sigualdades económicas y sociales.
empujar unitariamente el carro humanizado de mental buscar la fuerza y la vida en la propia so- blamos se identifica como un compromiso para
la historia con una dirección prefijada, dirección ciedad civil, descubriendo sus necesidades que se el cambio en salud que busca la universalización La reforma sanitaria propone, por otro lado, que
que pasa a constituirse en partido, el mismo que expresan diversamente, relacionándolas entre sí de los derechos sociales y la garantía del control el movimiento sanitario ejecute las medidas más
prodiga la visión general necesaria. En otras pa- y buscando su posible unidad. Es en esa socie- social por parte de la población sobre los servi- adecuadas para lograr una racionalización de las
labras, considero que cualquier dirección, para dad civil donde debe buscarse la dialéctica de la cios. En este punto, es fundamental reconocer acciones que actualmente desarrollan los servi-
ser adecuada, no puede surgir de las cabezas ilu- realidad que se da al margen del “Comintern” y que requerimos abrir caminos a través de los cios de salud, así como su redireccionamiento,
minadas de los dirigentes, sino de la propia di- de las decisiones partidarias sobre el deber-ser. cuales se puede construir tanto la democracia ampliación y dinamización de acuerdo a los re-
námica social particular que tiene que ser com- Es en la sociedad donde deben descifrarse los re- formal como la democracia directa. querimientos populares en salud. Los aspectos
prendida con la mayor cientificidad como parte querimientos y la forma de fortalecimiento de de planificación y gestión de acción deben ser
de una totalidad y que debe recibir el mayor em- sus organizaciones y la defensa y control social Si se habla de construcción y desarrollo de la encaminadas a cumplir los objetivos de una am-
peño para el logro de su transformación. de instituciones públicas que, sin embargo, son cultura de las bases sociales, se debe al mismo plia participación administrativa por parte de la
importantes para el avance de la lucha. A la luz tiempo identificar sus necesidades y las opcio- población.
La dirección, entonces, no es dogma sino inter- de estos planteamientos en el ámbito de la sa- nes de avanzar hacia la lucha por la libertad y
pretación y voluntad en acción para el avance de lud, desde diferentes campos parecen que se van el logro de conciencia de la población. En esta Para la efectivización de la reforma debe tomar-
todo, como comprensión explícitamente repro- conformando posibilidades del surgimiento de forma será posible organizar la lucha desde las se en consideración la lucha por la asignación
ducida o teoría, y es, a su vez, autoconciencia de un movimiento de reforma sanitaria que pre- necesidades sociales que ocurren en el presen- de recursos presupuestarios indispensables, así
que la lucha revolucionaria constituye la única tende elevar el nivel de conciencia de la pobla- te con miras a buscar las opciones políticas para como la reformulación de las actuales disposi-
forma de proponer en el presente la superación ción y busca su movilización con miras a lograr su avance y transformación en requerimientos ciones legales que impidan su desarrollo.
futura de la escisión entre ser y la existencia, la niveles más altos de salud al mismo tiempo que cada vez más humanos. En otras palabras, se
ruptura de lo individual y lo colectivo, la abo- pretende apuntalar, desde lo particular, el avan- estaría abogando por la construcción no filosó- En general, el movimiento sanitario, a través de
lición del doloroso mundo de la seudoconcre- ce de la lucha y la transformación general de las fica del sujeto social, sino por su construcción su reforma, propendería, en primer lugar, a fun-
ción. condiciones de vida. real, a partir de las necesidades que surgen des- damentar y activar la defensa de los componen-
de la propia población, que avanzan a través de tes de la calidad de vida o reproducción social de
En esa medida, los movimientos sociales ganan El movimiento de reforma sanitaria considera la lucha, desde necesidades utilitaristas hasta la población ecuatoriana en los diferentes ám-
especial vigencia en este momento en que los que es fundamental cambiar el marco interpre- necesidades humanas, desde necesidades que bitos: trabajo, transporte, educación, alimenta-
66 Práctica en salud y socialismo. Elementos para la reflexión

ción, vivienda, recreación, comunicación, medio la democracia “no es un problema ético, ni es-
ambiente, etc. Además, impulsaría la reforma tético; al contrario, es el único modo posible en
en el sistema de salud con miras a lograr que el cual las relaciones de explotación y de domi-
el movimiento sanitario viabilice una unidad nación pueden ser comenzadas a reducirse o a
de dirección sobre las distintas instituciones y extinguirse en el trayecto, pero no de la manera
acciones en salud, y, por otro lado, se luche por artificial”.14 Es la manera en que lo particular no
la universalización, la equidad, la integridad, la sea deglutido por las ansias de poder externo,
descentralización y el control social sobre los sino que se construya poder porque se avanza en
servicios de salud. la democratización.

El movimiento de reforma sanitaria permitiría Si hacemos un esfuerzo por comprender el plan-


transformar a la población y a los servicios de teamiento de Marx, en la forma genial como él
la salud en intelectuales de un cambio que bus- lo propuso, veremos que el socialismo se produ-
can en la dialéctica de su realidad y en su praxis ce diariamente como potencialidad, se engendra
la verdad, es decir, su transformación. En esta como actividad seudoconcreta y gana ribetes
medida, la verdad aparecería como un proceso reales y racionales en todos los espacios de la
que permite, por un lado, cambiar o transformar vida.
la objetividad de las condiciones de salud de la
sociedad mientras viabiliza, al mismo tiempo, a El socialismo tiene plena vigencia aunque se en-
sus gestores a trascenderse, rebasarse como se- cuentre en crisis una interpretación de su cons-
res que cada día son diferentes porque cambian trucción, por lo que requiere un pensamiento y
las propias relaciones humanas. una práctica renovadas. Necesitamos descoloni-
zar nuestro pensamiento para encontrar ahora
El planteamiento de forja de un movimiento en nuestro mundo indígena y mestizo las poten-
sanitario en salud constituye una de las formas cialidades de construcción de una sociedad más
posibles de apuntalar la consolidación de una humana a través de la abolición de la explota-
nueva conciencia en salud. Es una de las múlti- ción y de la dominación. “No queremos, cierta-
ples salidas para activar la búsqueda de nuevas mente, que el socialismo sea en América calco y
formas de lucha. Es una de las maneras como se copia. Debe ser creación heroica. Tenemos que
intenta construir una práctica en salud que trata dar vida, con nuestra propia realidad, en nues-
de “cuidar del cuerpo del hombre para que pueda tro propio lenguaje, al socialismo indoamerica-
trabajar, amar y batallar”.13 Es el intento de en- no”.15
contrar en la creatividad humana posibilidades
de construir democráticamente poder, donde

13. Testa, M. Desarrollo de la teoría y práctica de la salud pública. Mimeografiado. Buenos Aires: 1991.
14. Quijano, A. “Sobre el socialismo”. En: Después de la caída. Quito: Flacso; 19.
15. Mariátegui, J. “Aniversario y balance”. En Amauta: 17(2), Lima; septiembre, 1927.
La salud y la vida 69

Artículo 5 Perspectivas de la salud pública para el


siglo XXI*

Introducción formulación. El Estado benefactor ha sido


grandemente cuestionado y con esta insti-
Hablar sobre las perspectivas de la salud pública tución también se ha criticado su proyección
para el siglo XXI no constituye un encargo fácil social en general y en salud en particular.
por varias razones:
• La dinámica social ha cambiado enorme-
• Atravesamos un momento de profundos mente al haberse entregado al mercado un
cambios en todos los órdenes de la vida so- rol protagónico. Los planteamientos orga-
cial. Estos cambios son complejos y rápidos nizativos de las comunidades y colectivos
y en ocasiones contradicen cualquier tipo de se han modificado produciéndose un mayor
predicciones. debilitamiento de los grupos que supuesta-
mente requieren mayor fuerza organizativa
• La salud pública se encuentra en algunos para alcanzar la salud, mientras que otros se
países profundamente debilitada, confusa han fortalecido a expensas del propio sector
en otros, buscando nuevos derroteros en al- salud transformado en negocio.
gunos o arraigada a sus viejas tradiciones en
ciertos lugares. La incapacidad de modificar La salud pública, espacio de entrecruzamiento
las deterioradas condiciones de salud de las de múltiples saberes, ciencias y prácticas, ínti-
poblaciones, la presencia de enfermedades mamente atada al quehacer del Estado desde su
emergentes y reemergentes, el deterioro propia constitución en cuanto acción institu-
de los servicios de salud, la imposibilidad cionalizada: brazo de normatización del Estado
de desarrollar masivamente la promoción y absolutista, agente social del Estado benefactor,
prevención han mermado su credibilidad y apoyo de saneamiento del Estado colonizador en
legitimación. tierras lejanas, elemento ideologizador en todos
ellos, siempre tuvo que cambiar ante las nuevas
• Muchos de los saberes, ciencias y prácticas necesidades y requerimientos estatales.
que constituyeron el seguro asidero de la
salud pública también se encuentran en pro- El momento actual reclama nuevamente el cam-
ceso de reformulación y cambio, buscando bio de la salud pública, pero parece que este cam-
ellas mismas una posibilidad de delimitar bio es de tal magnitud que todavía no es posible
nuevos paradigmas. delimitar con claridad su posible forma futura.
Es por esto que desde inicios de la presente dé-
• Los soportes políticos que anteriormente cada se habla de la existencia de una profunda
posibilitaron el desarrollo de la salud pública crisis,1 entendida ésta como la “incapacidad de
se encuentran en un proceso de amplia re- la mayoría de sociedades de promover y prote-

* Conferencia sustentada ante el personal del Ministerio de Salud Pública de Honduras, junio 28
de 1996.
1. OPS. La crisis de la salud pública. Washington D. C.: Publicación Científica N° 540-OPS; 1992.
70 Perspectivas de la salud pública para el siglo XXI La salud y la vida 71

ger la salud en la medida en que sus circunstan- reducible superiores al 50%, bajo peso al nacer pacio potencial”. En el campo de la salud públi- allá de sus posibilidades de compra y venta. En
cias históricas lo requieren”. entre 5 y 18% de los recién nacidos, desnutri- ca, concomitantemente, se prefigura la necesi- esa medida, el neoliberalismo ha sido muy mo-
ción entre 3 y 37% de la población infantil. dad de apuntalar la creación de un nuevo Estado ral con el dólar, pero profundamente inmoral
Si bien la crisis de la salud pública es “visible” que dé cuenta de la salud de la población. con el hombre; ha impulsado aquellas cuestio-
por su incapacidad de promover y proteger la sa- Reemergencia de enfermedades transmisibles y nes visibles para dinamizar la economía concen-
lud de las poblaciones, también existen aspectos carenciales, así como incremento de enfermeda- Las funciones del Estado siempre cambian ante tradora, pero ha irrespetado aquellas cuestiones
“invisibles” que explican su difícil deambular y des crónico-degenerativas. las presiones de los poderes que buscan un nuevo invisibles y profundamente necesarias para
que deben ser brevemente analizados con miras contrato social. En el momento actual, las fuer- conformar la socialidad y el mundo de la vida de
a dibujar sus posibles tendencias futuras. Esto En el ámbito de la práctica en salud, la crisis se zas del capital aconsejan fortalecer el mercado nuestras instituciones y poblaciones.
es importante, porque la crisis es “un momento manifiesta por una marcada ineficiencia en la como elemento ordenador fundamental. Serían
de verdad en el que el objeto se aferra al espacio provisión de servicios de salud y mayor deterio- las supuestas “leyes” del mercado las que debe- El problema es que en estos momentos vivimos
actual (pero al mismo tiempo se vislumbra) la ro de los mismos; grandes problemas de cober- rían delinear el desarrollo de las fuerzas produc- saturados por una sola “verdad-moralidad-eti-
emergencia evolutiva hacia un espacio poten- tura; gasto en salud per cápita que varía entre tivas y las relaciones de producción. En ellas se cidad-estética”; aquella que nos posibilita mirar
cial”.2 En otras palabras, los momentos de crisis $566 y 9; disminución del gasto público en salud encontraría todo el saber, la capacidad de auto- el neoliberalismo. De lo que se trata es de hacer
indican insuficiencias en el pensar y hacer ac- en la mayor parte de países. rregulación y la posibilidad de ordenación de las una lectura diferente de la realidad, que nos po-
tuales pero también anuncian potencialidades relaciones entre los hombres. El mercado nos sibilitaría visualizar otras fuerzas que podrían
de cambio y avance o de retroceso y mayor de- Los datos anteriores ratifican las inmensas entregaría la verdad, la moralidad, la politicidad, diseñar otros escenarios para la salud pública,
terioro; de lo que se trata es que podamos “sacar disparidades existentes; altos niveles de enfer- la socialidad, el acicate para la producción, la muy distintos al dominante. En otras palabras,
partido” de este momento de indefinición. medad y deficientes servicios para los grupos clave para la redistribución e intercambio de la es recomendable considerar a la salud pública
pobres y marginados, que se contraponen con riqueza generada y aseguraría el adecuado con- como un acontecimiento, es decir como un he-
bajos niveles de enfermedad y adecuados servi- sumo de toda la población. En otras palabras, el cho que ocurre hoy, que fue diferente en el pa-
Lo visible cios para los grupos pudientes y reconocidos de neoliberalismo sería nuestra salvación. sado, pero que podría ser distinto en el futuro,
la sociedad. La crisis vuelve, entonces, a hablar porque este acontecimiento es un evento con
Si nos ubicamos en América Latina y el Caribe, sobre lo ya conocido desde hace mucho tiempo, Sin lugar a dudas, el poder dominante hace visi- sentido. En esa medida, el evento salud pública
los elementos visibles de la supuesta crisis de la pero ahora parece indicarnos que el deterioro ble o transparenta ciertas cosas pero oculta otras. es una resultante momentánea de un intrincado
salud pública se hacen presentes en la incapaci- de la salud de los grupos menos protegidos se Lo más visible que tenemos en estos momentos cruce de fuerzas que halan desde diversos cam-
dad de dar cuenta de las inequidades en la salud profundiza y, sobre todo, nos llama la atención son los cantos de sirena del neoliberalismo y el pos e intentan encontrar distintas direccionali-
de la población y en su acceso a los servicios de sobre la imposibilidad de encontrar salidas a tra- redescubrimiento de las supuestas bondades del dades o sentidos.
salud. “Además de las inequidades entre países, vés de los mismos procedimientos. mercado. El problema radica en que, al mismo
se verifican inequidades de salud al interior de tiempo que se han hecho visibles las bondades Si lo anterior tiene alguna coherencia, podría-
cada uno de ellos, afectando principalmente a Anteriormente, el incremento de las tasas de del mercado, también se han desembozado sus mos decir que la figura visible de la actual salud
los grupos sociales más pobres, las mujeres y enfermedad y las deficiencias de servicios, por maldades. Es verdad que el neoliberalismo ha pública es una resultante de un arreglo de fuer-
niños, los grupos indígenas y los trabajadores lo general, se transformaban en correcciones podido acumular y concentrar el capital en una zas, donde algunos poderes tienen preeminen-
informales que viven en las periferias urbanas y en la eficiencia y eficacia del Estado benefactor forma por demás rápida y eficiente, pero es tam- cia mientras que otros han sido subsumidos. Las
en el área rural”.3 en salud, pero en este momento aquellas reco- bién verdad que ha producido una atroz exclu- fuerzas ahora dominantes podrán avanzar aún
mendaciones no pueden tener asidero ante un sión de masas poblacionales con el consecuente más o, por el contrario, podrán debilitarse para
Estas inequidades se expresan, entre otros as- Estado que se enflaquece paulatinamente y que incremento de los niveles de pobreza. dar paso a aquellas que actualmente se encuen-
pectos, en la mortalidad infantil con disparida- reconoce su ineficiencia e ineficacia anterior. tran subsumidas y que podrían a su vez fortale-
des entre 7,5 y 109,8 por 1000 nacidos vivos, la La crisis nos lleva a reconocer que no es posible Es cierto que el neoliberalismo nos ha permitido cerse. El análisis de las posibilidades de consti-
mortalidad materna entre 3 y 270 defunciones “aferrarnos al espacio actual sino que debemos hacer una crítica a la politicidad anterior, nos ha tución y desarrollo de los diversos poderes cons-
por 100.000 nacidos vivos, tasas de mortalidad visualizar la emergencia evolutiva hacia un es- recomendado descentralizar los poderes político tituye el eje fundamental para prever el futuro
y económico, reconocer el valor de lo local como de la salud pública, trabajo por demás complejo
sumatorio de individuos productores y compra- y que escapa a las posibilidades de esta conver-
dores de mercancías pero, por otro lado, ha de- sación. Es por esto que tan solo intentaríamos
jado de lado la verdadera politicidad de nuestras delinear algunos de los componentes más im-
2. Bejin, A. y Martin, E. El concepto de crisis. Buenos Aires: Communications, N° 25; 1979. poblaciones, su identidad histórica situada más portantes para aventurar algunas previsiones.
3. BID, BIRF, CEPAL, OEA, OPS/OMS, UNFPA, UNICEF, USAID. Acceso equitativo a los servicios básicos
de salud: hacia una agenda regional para la reforma del sector salud. Washington D. C.; 1996.
72 Perspectivas de la salud pública para el siglo XXI La salud y la vida 73

Las diferentes fuerzas determinantes que pueden cambiar la direccio- tervención propias del Estado y de esta manera der cómo se genera y reproduce la salud en el
nalidad del futuro y establecer múltiples poten- participa en su afán normatizador cuando aquel propio mundo de la vida y tampoco se preocupa
• La fuerza del conocimiento cialidades del desarrollo de la sociedad y de su proyecta su espíritu absolutista, luego participa por la construcción de un Estado más democrá-
salud-enfermedad. en la colonización de nuevos territorios colonia- tico.
La salud pública asienta su posibilidad de cono- les y más tarde cumple con las limitadas funcio-
cimiento de la enfermedad colectiva en la epide- La epidemiología crítica no puede interpretar la nes sociales del Estado benefactor. ¿Qué es lo que ocurre cuando el aparato de Es-
miología. Son grandes los avances de esta rama riqueza del presente y su capacidad de cambiar tado propone minimizar las acciones de salud?
científica en las últimas décadas, y América La- los derroteros establecidos por el pasado, no es La salud pública visualiza siempre la enfermedad Sin lugar a dudas, se produce una crisis en los
tina ha tenido una importante participación en capaz de mirar el mundo del sentido, no puede como un peligro para la normalización, o para la objetos-poblacionales que recibían dicha acción
el empeño a través del desarrollo de la epidemio- ver la salud-enfermedad como un acontecimien- colonización o para el ejercicio de los derechos y obviamente aparecen mayores tasas de mor-
logía crítica. to que se da y que puede ser diferente. Aconse- sociales limitados. La enfermedad tiene preemi- talidad, morbilidad, etc., pero la mayor crisis
ja cambiar la estructura en cuanto objetividad, nencia sobre la salud porque la primera puede ocurre entre los sanitaristas que quedan sin la
La epidemiología crítica latinoamericana ha le- pero no puede visualizar la estructuración de lo transformarse en un desviante que podría im- estructura y la fuerza necesaria para seguir apli-
vantado una inteligente crítica sobre las bases potencial. El mundo de la epidemiología crítica pedir el normal funcionamiento de la estructura cando sus recetas. El enflaquecimiento del apa-
fundamentales de la epidemiología empiricista está dado para siempre y lo único que se debe- económica o impactar sobre la legitimación del rato de Estado en salud produce, entonces, una
y ha planteado una ampliación del horizonte de ría hacer es revolucionar las bases estructurales Estado. En otras palabras, la enfermedad es vis- crisis objetiva y una crisis subjetiva.
visión de la causalidad de la enfermedad. Al cri- dadas para el alcance de una mejor salud; en esa ta desde el centro y para el centro. Los procesos
ticar el planteamiento etiológico-naturalista de medida, no toma en cuenta lo diverso, lo local, mórbidos ganan importancia en la medida en La crisis objetiva es aquella que a breves rasgos
la segunda, vuelca su esfuerzo en comprender la historicidad, el mundo del sentido y las posi- que éstos también puedan causar morbilidad al hemos planteado en párrafos anteriores. La cri-
los determinantes sociales, económicos y polí- bilidades de reformar el presente como alterna- Estado en cuanto aparato constituido. sis subjetiva es aquella que vivimos hoy todos
ticos de la enfermedad colectiva. Logra, en esta tiva para la organización de poderes capaces de los que nos preocupamos por la salud del pú-
forma, importar el conocimiento y método de redimir el pasado y construir otros escenarios La salud pública se transforma de esta forma en blico y también nos dolemos por nosotros, los
las ciencias sociales y económicas, encontrando futuros. un medio necesario para cumplir un fin. El fin accionadores acomodados en el aparato estatal
importantes regularidades en la producción y es diseñado por fuerzas que dominan el Estado: que no encontramos una nueva alternativa.
distribución de la enfermedad. La epidemiología crítica nos invita, entonces, acumulación de riqueza y control del desorden
a mirar con mayor amplitud la determinación, en el capitalismo; acumulación de poder políti-
La epidemiología crítica interpreta el tiempo en pero nos siembra en la eternidad, nos obliga a co y económico y control de la producción en el Hacia un nuevo contrato social
tanto historia, el lugar como espacio socialmen- ver un mundo dado para siempre, que camina socialismo real. En esta forma, la salud pública
te determinado y la persona adquiere un estatu- por rieles donde el fin pensado como una ver- pierde su ser y se transforma en un ente funcio- La filosofía de la conciencia que nos llevó a pen-
to económico-social en tanto clase social. Logra sión de una verdad universal debe cumplirse cie- nal, en un tornillo de la máquina estatal. La sa- sar que la mente iluminada de los científicos po-
en esta forma interpretar más abarcativamente gamente para alcanzar la salud. lud pública es incapaz de ver y entender el mun- sibilitaría poner el fin y el medio para organizar
la determinación de la enfermedad colectiva y do de la vida, lo diferente, lo local, solo puede la sociedad que viaja hacia un fin determinado
posibilita visualizar la necesidad de cambios in- De lo que se trata es de tomar aquella apertura entender lo que es funcional al poder. por alguna filosofía de la historia, fuertemente
tegrales para la consecución de la salud. en la determinación que nos ofrece la epidemio- anclada en el paradigma productivista, se ha
logía crítica, rescatar los avances de la epide- Así definida la salud pública, ésta puede ser ad- venido abajo. Ahora ya no podemos pensar que
Si bien la epidemiología crítica ecuatoriana (con miología empiricista y crear nuevas propuestas ministrada en una vertiente única: la fuerza de el pasado es igual al futuro y que es suficiente
la que he estado relacionado en los últimos quin- metodológicas que posibiliten superar sus limi- la técnica puede ser movilizada a través de las comprender las causas para asegurar los efectos.
ce años) logra ampliar el horizonte de visión, en taciones. cosas y manejada por salubristas que depositan Cada día, desde la física, la biología, las ciencias
cambio, no cambia la forma de mirar la realidad. acciones normalizadas sobre una población que sociales aparecen otras versiones que nos invi-
Para ella, el pasado es igual al futuro; en esa me- supuestamente ganará su salud en cuanto mer- tan a mirar la realidad en forma distinta. Cada
dida, el pleno conocimiento del pasado supues- • La fuerza de la acción ma la enfermedad. En otras palabras, la salud momento la propia ciencia nos advierte que es
tamente asegura la total predicción del futuro: pública interpreta que la fuerza del aparato de fundamental que el hombre ponga los fines y
causa plena y efecto completo, diría Leibniz. El La salud pública no solo necesita explicar la en- Estado es el único poder capaz de modificar la que la ciencia tan solo ponga los medios.4
mundo está plenamente determinado por las fermedad-salud colectiva sino que también tie- enfermedad y no hace un esfuerzo por compren-
supuestas leyes de la historia que determinan el ne que intervenir sobre ella y sobre sus causas.
comportamiento del fenómeno. En esa medida, La acción pública en salud desde el momento de
no existe ninguna posibilidad del juego de in- su institucionalización adopta las formas de in-
4. Prigogine, I. y Stengers, I. Entre o tempo e a eternidade. São Paulo: Editora Schwarcz Ltda.; 1992.
74 Perspectivas de la salud pública para el siglo XXI La salud y la vida 75

Desde las ciencias sociales se elaboran nuevas También encontramos una seria reflexión y re- bio de los productos físicos e intelectuales, como Ni estados totalitarios que forjan sociedades
propuestas. Se reconoce que el hombre se cons- chazo al nuevo dogma que conquistó nuestro espacio de intercambio de equivalentes (valores panópticas, ni mercados totalitarios que des-
tituye como ser epistémico, social e individual pensamiento en estas últimas décadas. Me re- de cambio), que a su vez representan valores conocen las necesidades humanas. De lo que
en el mundo de la vida; cada vez se acepta con fiero al pensamiento neoliberal que partiendo de uso posibles de ser adquiridos por posibles se trata es de fundar un nuevo contrato social
mayor credibilidad que el hombre crea su cul- de su crítica al Estado propuso la organización demandantes, pero el espacio del mercado no que reconozca nuestra infinita posibilidad de
tura o verdad, su moralidad y politicidad, su de un mundo diverso, dinámico, abierto, pero puede quedar al margen de los requerimientos llegar a consensos y negociaciones que respeten
personalidad y estética a través de la acción co- profundamente supeditado a las supuestas “le- sociales y políticos que forjan los hombres. En lo diverso y lo local, pero que al mismo tiempo
municativa dirigida al entendimiento.5 En esa yes” del mercado. El hombre, para el neolibera- otras palabras, no es posible aceptar que tan construyan una centralidad o totalidad estatal
medida, se reconoce que la voluntad necesaria lismo, debe tener toda la creatividad para poder solo existe el mercado como único representan- democrática.
para el accionar social en general y en la salud comprar y vender y en esa medida supeditarse te relacional de la sociedad civil, sino que tam-
en particular se constituye con mayor fuerza a al mercado. El neoliberalismo propone crear una bién existen otras relaciones interindividuales La elaboración de un nuevo contrato social
nivel de la vida familiar, grupal, de la etnia, de la diversidad homogenizada por el mercado. Es de- e intergrupales que no se comportan bajo una que desarrolle una contractualidad central y, al
cotidianidad, etc. cir, ya no habría posibilidad de un contrato so- lógica fin-medio y que más bien responden a la mismo tiempo, promocione contractualidades
cial a través del cual los distintos actores lleguen constante necesidad de reproducir lo humano interindividuales diversas es tarea compleja y
Desde las ciencias políticas aparece una fuerte a un acuerdo, sino que la valorización del valor, en cuanto acción realizativa de socialidad, mo- antinómica. Aquí radica la riqueza del animal-
crítica a la propuesta de forjar un mundo domi- la circulación del capital, la dinámica del mer- ralidad y personalidad. hombre que quiere vivir en constante tensión
nado por una supuesta verdad que se desplaza cado, aconsejarían nuestra forma de entender- entre estos dos extremos, aspecto que ya fue
desde el ser-en-sí al ser-para-sí y que impide nos. En esa medida, el neoliberalismo abstrae la El mercado reproduce al sistema; esto es, ratifica lanzado al tapete de la discusión por la moder-
comprender al hombre en su ser-así, en su ri- preexistencia de una centralidad que posibilita el valor y la importancia del mundo del dinero nidad. El constante análisis de esta antinomia y
queza y pobreza, en su diversidad. Desde todos obtener mayores beneficios para aquellos que y del poder, pero también el mercado tiene que la búsqueda de soluciones temporales es la ca-
los ámbitos se reprocha el sacrificio del hombre tienen mayor poder en el intercambio. Para el apuntalar la reproducción humana o mundo de racterística más saliente de la libertad que busca
común en aras de una supuesta utopía homo- neoliberalismo, el mercado es el fin y el medio. la vida. El mercado necesariamente debe mirar justicia y equidad.
genizadora. Se plantea que la forja del mundo hacia el sistema y hacia el mundo de la vida, ra-
futuro debe ser hecha desde el mundo presente El final de esta década parece que nos trae al- zón por la que no puede, en ningún momento,
y a través de la interrelación de voluntades que guna claridad: no es posible defender un estata- transformarse en una fuerza natural con leyes El nuevo contrato social de la salud
intentan construir un mundo mejor que siem- lismo a rajatabla, el mismo que históricamente propias que regulan toda la vida social confor- pública
pre será diverso, amplio y complejo. nos llevó a forjar sociedades panópticas repre- me nos sugiere el neoliberalismo. Al contrario,
sentadas por los socialismos reales ni tampoco el mercado debe ser constantemente regulado Ante el debilitamiento de la salud pública, pare-
En esa medida, se interpreta que es fundamen- es posible forjar sociedades únicamente coman- por la voluntad colectiva que se conforma como ce que no es posible plantear un nuevo contrato
tal que se luche por crear la unidad en la diver- dadas por el dinero y el poder. La dictadura del Estado. social en su interior (más bien es posible hablar
sidad. Es decir, se construya esa unidad o cen- poder burocrático o la dictadura del dinero y el de un nuevo contrato de la salud pública). Con
tralidad estatal, pero que aquella no colonice la mercado producen grandes beneficios para mi- Tampoco podemos interpretar que la solución se esto, queremos indicar que es fundamental de-
diversidad, porque en ella se halla la salud y la norías y se oponen a los requerimientos de la halla en la conformación de un inmenso aparato finir y encontrar los nuevos actores que pueden
vida. Para que aquello se cumpla no es posible salud pública. de Estado que engulle toda diferencia e intenta participar en el intento de autoconstituirse en
que tan solo entreguemos todo el peso al co- dirigir y homogenizar la vida social. Aquel expe- sujetos de la misma.
nocimiento, a la razón basada en la fría lógica Surge, por lo tanto, la necesidad de fundar un rimento dio resultados nefastos y nos entregó
cartesiana, sino que descubramos otras formas nuevo contrato social que reconozca tanto la luces para comprender que mucha vida ocurre al La constitución de la salud pública en tanto labor
de razón más humanas que permiten el transpa- contractualidad central o estatal, como la con- margen de las conciencias iluminadas de supues- de protección del Estado benefactor y al margen
rentamiento de lo humano y las potencialidades tractualidad interindividual o intergrupal. En tos prometeos que intentan establecer verdades de actores vivientes parece que está agotada. Por
de reproducirlo. Al respecto, los planteamientos esa medida, es indispensable reconocer el mer- totalizantes y eternas. Las verdades están cons- otro lado, la constitución de la salud pública en
de Giddens, Habermas, de la hermenéutica, del cado como una realidad históricamente existen- tantemente dándose en la inagotable riqueza, tanto labor dirigida por y para el mercado tam-
interaccionismo simbólico, de la etnometodolo- te, los trabajos de Habermas ofrecen elementos creatividad y libertad de los sujetos individuales bién se agota porque esta última estrategia ha
gía, brindan importantes asideros para esta for- importantes para esta aproximación. Esto es, y colectivos que constantemente plantean nue- demostrado que únicamente ha logrado mejo-
ma distinta de pensar. creada por el hombre para asegurar el intercam- vos derroteros. rar la salud del dólar. La primera versión avan-

5. Los trabajos de Habermas ofrecen elementos importantes para esta aproximación.


76 Perspectivas de la salud pública para el siglo XXI La salud y la vida 77

zó hacia la construcción de una salud del y para El negocio de la enfermedad y muerte no absor- les, ciencias económicas y epistemología. Pero al ción dirigida al entendimiento. Pero esto no es
el aparato estatal, mientras que la segunda ha be plenamente nuestro diario deambular. Solo mismo tiempo que amplió el campo de visión y suficiente, Giddens recomienda no únicamente
buscado la salud del y para el mercado. La po- ha inquietado, y con mucha fuerza, al aparato se unió con nuevas disciplinas, también se sepa- permanecer en la acción comunicativa, sino es-
blación, en ambos casos, ha permanecido muda, estatal, al mercado y a la ciencia. Para el primero, ró aún más del mundo de la vida. La epidemiolo- tudiar las otras prácticas relacionadas con cir-
su lenguaje ha sido acallado por el discurso de la la enfermedad ha significado siempre un posible gía crítica pudo explicar más pero también llegó cunstancias físicas y artefactos humanos asocia-
ciencia, del poder o del dinero. dogal mientras que para el segundo siempre ha a comprender menos. Ubicada en un presente dos con actividades institucionalizadas que se
constituido un potencial ámbito de ganancia. inexistente, constantemente aconsejaba revolu- presentan durante el curso de rutinas sociales.
¿Es posible que puedan aparecer los “objetos- La ciencia, en cambio, ha querido explicar la en- cionar la estructura como única posibilidad de Éstos constituirían los primeros pasos obligato-
población” nuevamente comunicándose y, a tra- fermedad y la muerte sin llegar a comprender la llegar a un nirvana homogenizante manejado rios para el salubrista interesado en compren-
vés de la comunicación y la acción, logren cons- salud y la vida. por una burocracia sapiente. La población lla- der la forma en que la gente forja sus criterios
tituirse en actores y sujetos de su propia salud? na y simple que vive en el último momento de preteóricos sobre salud, elabora sus principios
A nuestro parecer, éste es el reto del final de este Múltiples actores y sujetos que hablan variados la prehistoria sería salvada de la irracionalidad ético-morales, construye su personalidad y de-
oscuro siglo que produce destellos de novedad lenguajes llenos de vida y de sueños. Ésa es la mediante la luz de la razón burocrática. sarrolla su práctica cotidiana. El salubrista tiene
para la salud pública. realidad tan simple y tan compleja que la salud entonces la posibilidad de buscar más tarde el
pública no pudo interpretar ante la lujuria del No es posible llegar a un nuevo contrato social de apoyo de la lógica científica a través de una her-
En primer lugar, la salud pública por fin empeza- poder, del dinero y del saber. Es el momento de la salud pública con esta forma de mirar la reali- menéutica 1, con el fin de ampliar el horizonte
ría a hablar de la salud y vida y relegaría a un se- que aprendamos a interpretar ese lenguaje, para dad. Para nuestro modo de ver, es fundamental de visibilidad y apoyar a la colectividad en el lo-
gundo plano la problemática de la enfermedad desde allí apoyar a través de la ciencia, la técnica partir desde las prácticas, verdades, eticidades e gro de conocimientos objetivos sobre su propia
y la muerte. En nuestro accionar cotidiano nos y la fuerza del Estado-mercado una acción más intereses de esa población llana y simple con mi- vida, colaborar en el fortalecimiento de la orga-
consume la vida y consumimos vida mientras acorde con esas necesidades. ras a interpretar dichos saberes preteóricos para nización propia y apuntalar los aspectos que po-
que la enfermedad aparece como un accidente. ampliar, a través de la ciencia, las posibilidades sibilitan el fortalecimiento de su identidad.8
Buscamos diariamente alimentarnos, cubrir Es obvio que no podemos pensar que este reto de llegar a un enriquecimiento de la objetividad,
nuestro cuerpo, recrear nuestra mente y espí- que se configura en el campo de la salud puede de la politicidad y al fortalecimiento de la per- La búsqueda de la comprensión del mundo de
ritu, amar, defender lo que es nuestro, proyec- hacerse sin la participación de la población, las sonalidad de los individuos que se conforman la vida, privilegiando la comunicación y la prác-
tarnos más allá de nuestros límites corporales demás disciplinas, sectores e instituciones, pero como actores y avanzan en su constitución de tica, y al mismo tiempo la apertura hacia la
a través de la procreación de nuevos vástagos al mismo tiempo es necesario reconocer que sujetos del conocimiento y de la acción. ciencia posibilitaría una ampliación de nuestra
que ratifican nuestra inmortalidad. Buscamos desde nuestra particularidad es fundamental tradicional forma de entender la realidad, pero
expandir nuestros sentidos a través de la tec- comprender cómo podemos transformarnos en Nuevas propuestas epistémico-epistemológicas tampoco esto sería suficiente, porque tanto las
nología y constantemente queremos aprender. intérpretes comprometidos con la salud del pú- han tomado cuerpo en la teoría social posempí- verdades como las eticidades y los elementos de
Nos unimos con los otros para vencer nuestras blico. rica. La propuesta de Habermas7 de comenzar emocionalidad y estética se alimentan también
propias debilidades, para dialogar con la natura- por una hermenéutica 0, a través de la cual lo- de nuestro mundo simbólico. Los simbolismos
leza y extraer su riqueza, y para conjuntamente graríamos comprender el mundo de la vida con fundamentados en el mito son muy fuertes en
forjar versiones de unidad que nos permita pro- Mirando casa adentro sus verdades, rectitudes y valores estético-emo- América Latina. No es posible que podamos
yectarnos en el mañana. Así forjamos todos los cionales para de allí valorar la cultura, la sociali- comprender las diversas interpretaciones sobre
días e infinitamente realidades públicas y nocio- Nuevamente la epidemiología dad y la individualidad de los actores que buscan la salud y la enfermedad, si no buscamos inter-
nes de Estado. También sufrimos, tenemos mie- realizar sus propuestas, nos posibilita encontrar narnos en el mundo simbólico de nuestras po-
do y enfermamos, pero en ningún momento las Habíamos dicho que la epidemiología crítica po- una nueva racionalidad basada en la comunica- blaciones.9
ideas de muerte y enfermedad dominan nues- sibilitó una ampliación del reducido horizonte
tras vidas, sino cuando ya no podemos norma- de visibilidad de la epidemiología empirista, por
lizar nuestro propio ser.6 lo cual tuvo que pedir ayuda a las ciencias socia-

7. Habermas, J. Teoría de la acción comunicativa: racionalidad de la acción y racionalización social. Madrid:


Taurus.
6. “Estar sano no es solamente ser normal en una situación dada, sino también ser normativo en esa 8. Una explicación más amplia sobre este tópico puede encontrarse en “Grupo de desarrollo de la teoría
situación y en otras situaciones eventuales. Lo característico de la salud es la posibilidad de superar y la práctica en salud pública. Salud pública: hacia la ampliación de la razón”. En: Salud al final del
la norma que define momentáneamente lo normal, la posibilidad de tolerar infracciones a la norma milenio. Guadalajara: Universidad de Guadalajara; 1995.
habitual e instituir nuevas normas en situaciones nuevas”. Canguilhem, G. Ideologia y racionalidade 9. Es posible encontrar algunos elementos alrededor de esta problemática en Granda, E. El cólera en
nas ciencias da vida. Lisboa: Edicoes 70. Guayaquil, algunas reflexiones, Quito: Fundación Ciudad; 1996.
78 Perspectivas de la salud pública para el siglo XXI La salud y la vida 79

La epidemiología debe, entonces, tomar un nue- rar la naturaleza, la misma que por influencia de cado”. Nosotros, los salubristas tendríamos que la característica fundamental es la diversidad, la
vo derrotero. La epidemiología-empiricista nos nuestro desarrollo moderno unilateral cada vez transformarnos en corredores de bolsa: nuestro vida y la salud. De obedientes a las normas es-
apoya en la explicación del evento epidemioló- la destruimos más. En este siglo hemos luchado fin estaría en la salud del dólar y nuestro me- tatales tenemos que pasar a ser intérpretes de
gico íntimamente ligado a la determinación más duramente contra el ambiente y hemos logrado dio sería la enfermedad de la gente. Aún más, el esa diversidad y constructores de ideas de regu-
cercana, mientras que la epidemiología crítica derrotarlo; en esta forma estamos logrando des- mercado es un ente constituido desde hace tanto laridad que posibilitan encontrar solapamientos
nos lega los instrumentos y métodos para com- truirnos a nosotros mismos.10 La epidemiología tiempo que no ha podido ser destruido a pesar entre particulares. De obedientes pasaríamos a
prender la determinación más amplia: aquella tendrá que comprender que no solo el hombre de ochenta años de experimentos desarrollados ser deliberantes.
que surge desde las formas de arreglo social y sano, sino la naturaleza sana es aquella que en los socialismos reales. Parecen recomendar-
económico. Esa explicación no es suficiente para puede instituir nuevas normas en situaciones nos que no nos queda otra alternativa. Pero para llevar a cabo la empresa anterior, tene-
la acción, es además necesario que comprenda- nuevas. En esa medida tendrá que buscar que en mos que utilizar nuevos medios donde la creati-
mos la salud en cuanto acontecimiento, esto es su aproximación metodológica no se produzca Una alternativa más compleja y más humana vidad reclama un puesto muy importante para
como un evento con significado. El apoyo de los una separación tan brusca entre la naturaleza y radica en ubicar nuestra acción en la pobla- interpretar el complejo y dinámico comporta-
nuevos planteamientos surgidos desde las cien- el hombre, es por esto que muchos de los ecó- ción y junto con ella construir Estado en salud. miento humano. Comportamiento humano que
cias sociales y la antropología podría ayudarnos logos están planteando instituir una nueva for- Tendríamos que resignificar nuestro quehacer constantemente construye unidad o diferencia.
en este empeño. En otras palabras, es necesario ma comunicativa con la naturaleza, a través de administrativo que siempre tendrá que ser po- Es por esto que también tendremos que apren-
construir el conocimiento en forma tal que fac- la cual nuestra racionalidad medio-fin dé paso lítico. Administrar las diversidades pero buscar der a dar campo a lo temporal: normas que apa-
tibilice que el propio individuo o población sea a una nueva racionalidad antiguerrerista para las regularidades que nos permitan construir recen y se esfuman ante el peso de la cambian-
un sujeto de ese conocimiento con significado: no derrotarla, porque la necesitamos sana para centralidad. Dicho en otra forma, es fundamen- te vida poblacional, pero que muchas de ellas
el conocimiento ilumina, el significado mueve. construir nuestra salud. Además de un nuevo tal administrar la creatividad y la libertad de los permanecen y se transforman en historicidad
El conocimiento sin significado puede trans- contrato social, requerimos un nuevo contrato actores individuales y colectivos que proponen e institucionalidad (el tiempo y la eternidad se
formarse en cadena que ata al sujeto transfor- con la naturaleza. formas de unión inéditas. encuentran constantemente y deambulan por el
mándolo en objeto del que conoce, el significado mismo camino).
sin conocimiento puede llevar a un movimiento La administración de las diversidades es más
sin direccionalidad. El saber que surge desde la Otra vez la acción compleja que aquella a la que estuvimos acos- El matrimonio del tiempo y de la eternidad nos
propia acción comunicativa y es iluminado por tumbrados. La forma administrativa dominante obliga siempre a descubrir las diversidades,
la ciencia posibilita una proyección más real y Habíamos dicho que la crisis subjetiva en la sa- centraba su labor en las normas previamente a buscar lo que los une, a luchar por el avance
libre. lud pública se demuestra en ese sentimiento de constituidas y desde ellas bajaba hacia la po- de identidades individuales y grupales, pero, al
orfandad de los sanitaristas ante el enflaqueci- blación transformada en objeto. Las normas mismo tiempo, procurar las maneras de interre-
La epidemiología tiene necesariamente que miento y a veces retiro del Estado de su deber establecen el fin, la tecnología y los insumos se lacionar dichas individualidades y particularida-
explicar la realidad y apoyar el desarrollo de la con la salud del público. Al menos el Estado constituyen en medios. Las normas ratifican el des. En otras palabras, requerimos conformar
creatividad y libertad para que la población pue- enfriaba las calenturas y calentaba los tiempos interés del Estado, los medios reconocen la su- nuestro cuerpo subjetivo y nuestra corporeidad
da “instituir nuevas normas en situaciones nue- fríos de la salud poblacional. Era un Estado que premacía de la ciencia y de las cosas. ¿Dónde se objetiva, orgánica e inorgánica. Siempre tuvi-
vas”, conforme nos aconseja Canguilhem. Nece- como dice Rovere “quería pero no podía”. Siem- encuentran los hombres y mujeres que adminis- mos dos cuerpos, uno que está por dentro de
sitamos una epidemiología que pueda conocer pre vivíamos esperanzados en que algún mo- tran y que reciben la acción? nuestra piel y otro, por fuera del mismo, y am-
las determinaciones, pero al mismo tiempo mento si podrá, al menos, un poco más. Ahora bos son fundamentales para la vida y la muer-
tenga capacidad de asombrarse ante las indeter- que el Estado “no quiere ni puede”, el dilema es El enflaquecimiento del Estado produce, al mis- te, la salud y la enfermedad. Es por esto que la
minaciones que surgen desde la propia práctica muy complejo. mo tiempo, el enflaquecimiento de las normas, acción en salud pública no puede quedar como
poblacional y comprenderlas. Necesitamos un mientras que la falta de recursos para el man- una labor únicamente administrativa sobre los
nuevo contrato epidemiológico. La complejidad radica en que el pensamiento de tenimiento y la adquisición de nueva tecnología cuerpos individuales y particulares creativos y
moda recomienda encontrar nuestra alternativa produce también el debilitamiento de los me- libres, sino que también requiere apuntalar la
En ese ejercicio de mirar las indeterminaciones, en el mercado. En otras palabras, se nos reco- dios. Nos vemos compelidos a encontrar la nor- construcción de nuestra corporeidad inorgánica
tendremos que también cambiar la forma de mi- mienda que “a falta de Estado, bueno es el mer- matividad en la propia vida poblacional, donde que se hace presente como lo público: comuni-

10. Bateson, G. Pasos hacia una ecología de la mente. Buenos Aires: Editorial Planeta; 1992.
80 Perspectivas de la salud pública para el siglo XXI La salud y la vida 81

dad, institucionalidad y Estado. La salud pública Perspectivas nuestras acciones alrededor de una nueva ver- mana, porque a pesar de la supuesta oscuridad
tiene, entonces, que conquistar un nuevo plano dad que nos constituya en sujetos. Esto posibi- que nos presenta el fin del siglo, éste está plaga-
de la política. Los físicos han introducido conceptos tales litará avanzar o retroceder, cumplir éticamente do de destellos que nos ratifica nuestro derecho
como sensibilidad, inestabilidad, bifurcación. con el encargo que nos hace la época o participar a la esperanza. Esperanza que necesariamente
Una política que parte desde el plano comunica- La sensibilidad une la definición del sistema a en el banquete cínico que nos propone el neoli- requiere un “empoderamiento” diferente.
cional de los hombres y mujeres, viejos y niños su actividad; la inestabilidad hace relación a la beralismo, avanzar con la población hacia más
que departen con miras al entendimiento, pero sensibilidad del sistema a sí mismo, a las fluc- altos niveles de salud o embarcarnos en el culti-
que en esa propia comunicación originan pode- tuaciones de su propia actividad, y la bifurcación vo de la enfermedad.
res, en tanto interrelación de voluntades. Pode- describe el sistema cuando éste se torna inesta-
res para mantener las verdades preteóricas que ble y puede evolucionar en la dirección de varios Los signos de los tiempos son difíciles de desci-
posibilitan crear la cultura y defender criterios regímenes de funcionamiento. Prigogine y Sten- frar, lo único que nos resulta claro es que la nue-
de objetividad; para fortalecer las moralidades y gers dicen “... en estos puntos de bifurcación un va época puede ser nuestra, puede ser más hu-
eticidades que viabilizan uniones; para sostener mejor conocimiento no nos permitiría deducir
y desarrollar las personalidades que ratifican las lo que ocurriría y sustituir las probabilidades
individualidades; y para desarrollar acciones. por certezas... Hoy se conoce que un mismo sis-
tema puede, en la medida en que se aumenta su
La voluntad se forja legítimamente a través de desvío, atravesar múltiples zonas de inestabili-
la cooperación argumentativa. Y ésta, “por ser dad en las cuales su comportamiento se modi-
común al trabajo de la ciencia y al de la política, ficará de manera cualitativa y podrá adquirir un
a la elaboración teórica de lo que es y de lo que régimen caótico, en que su actividad puede ser
debe ser, restaura la unidad de la razón. De esta definida como el inverso del desorden indiferen-
manera, resulta apropiada para el proyecto de te que reina en el equilibrio: ninguna estabilidad
la articulación del hombre natural y del hombre garantiza más la pertinencia de una descripción
ético”.11 Pero el orden político debe ser concebi- macroscópica, todos los posibles se actualizan,
do como razón en el ejercicio de la potestad. coexisten e interfieren, el sistema es al mismo
tiempo todo lo que puede ser”.13
El poder solo existe como potestad en la medida
de que sea capaz “de constituir la potestad de los Los procesos de inestabilidad son grandes en la
individuos, de integrar a cada uno de ellos en la salud pública y pueden llevar a la bifurcación de
elaboración de la vida pública de modo tal que caminos donde un mejor conocimiento no nos
encuentre en la misma la posibilidad de realizar permitiría deducir lo que ocurriría, ni sustituir
sus potencialidades”.12 Solo existe como potes- las probabilidades por certezas. La sustitución
tad en la medida que construya democracia. del desorden indiferente que reinó en el equili-
brio anterior de la salud pública bajo el Estado
Se abre para la acción en salud pública un reto benefactor o el Estado autoritario del socialismo
importante: avanzar en la construcción de for- real ha llevado a un régimen caótico que propo-
mas administrativas y políticas que partiendo ne un orden inverso al anterior.
desde el ser de nuestra gente, desde su realidad
óntica, sobremonte lo particular y apoye la cons- La sensibilidad que logremos desarrollar, tanto
trucción del nuevo Estado en salud. Éste será los sectores democráticos de la sociedad civil
parte del reto para constituir un nuevo contrato como el Estado para interpretar estas nuevas
social en salud pública. realidades, también nos ayudará a organizar

11. Bidet, J. Teoría de la modernidad. Buenos Aires: Letra Buena; 1993, p. 105.
12. Ibídem, p. 106.
13. Prigogine, I. y Stengers, I. Entre o tempo e a eternidade. Op. cit, p. 65.
La salud y la vida 83

Artículo 6 Algunas ideas sobre la organización


de redes en salud*

Antecedentes problemática específica, sino que únicamente


tendrá un posible valor como apoyo para pensar
En reuniones mantenidas con varios subsectores sobre el tema.
del sector salud en la provincia de Loja, con miras
a iniciar un proceso de discusión sobre la reforma
del sector salud, se estableció la necesidad de La organización en red
profundizar en la discusión y acción alrededor
de múltiples y amplios problemas de salud de la Los aportes de la nueva teoría de la organización
zona. y sobre todo el pensamiento alrededor de nodos
conectados en red, que mantienen su autonomía
Uno de los puntos levantados en dichas pero que necesariamente deben relacionarse,
reuniones hace referencia a la conformación podría apoyar el intento organizativo del trabajo
de una estructura administrativa que posibilite que se lleva a cabo en el Azuay alrededor de la
coordinar los pensamientos y actividades a reforma sectorial.
través de la generación de relaciones entre los
distintos actores que participan actualmente en Ahora bien, la red debe preocuparse por apoyar
este esfuerzo y entre los nuevos actores que se la constitución de la identidad de los grupos
integrarán más tarde. comunitarios que sustentan diversidad de
proyectos individuales y colectivos capaces de
La necesidad de construir una estructura potenciarse entre sí y, al mismo tiempo, cumplir
nueva conlleva a idear renovadas formas de con un proceso técnico-político en el campo de
organización y gestión de las acciones en el la salud. En otras palabras, la red debe respetar
campo. Por ello se había considerado que algunos e impulsar dichos grupos en cuanto nodos de
productos inacabados que se han elaborando en seres portadores de una propuesta cultural,
el país podrían apoyar el debate que se llevará social e individual y en cuanto participantes de
a cabo en el proceso. El presente documento un sistema político y económico.
constituye una aproximación a la problemática
organizativa y de gestión que en este momento La problemática que se abre ante el requerimiento
se discute alrededor del proyecto Espacios de conformar una red de servicios para la
Saludables, pero que podría ser de apoyo a atención integral entraña el tratamiento de la
los actores que participarán en el seminario antinomia existente entre la constitución de la
que llevará el Comité Ejecutivo Provincial de identidad de los pobladores y su pertenencia a
Salud del Azuay. En esa medida, éste no es un un sistema. Es, por lo tanto, fundamental que
documento producido para el análisis de la la red ofrezca una respuesta ante la necesidad

* El presente documento es parte de un trabajo más amplio elaborado junto con los integrantes
de la Corporación Utopía. Además, muchos de los criterios han sido elaborados con los inte-
grantes del proyecto Espacios Saludables de la OPS/OMS. Quito, mayo 31 de 1996.
84 Algunas ideas sobre la organización de redes en salud La salud y la vida 85

de tratar a los pobladores dentro de su mundo posible diseñar el modelo organizativo de la b) Organizar la fuerza o poder que se origina en en una racionalidad fin-medio, pero, desde otra
de la vida y como integrantes reales del sistema red a partir de una propuesta administrativa las distintas acciones que se llevan a cabo en perspectiva, ésta aparece muy limitada para in-
político-económico. tradicional, ni tampoco es posible creer que la sociedad como expresiones particulares terpretar las formas de organización que deben
con los planteamientos de la moderna teoría de las organizaciones no gubernamentales y llevarse a cabo cuando se privilegia la “acción en
En el mundo de la vida, los pobladores se administrativa se podría dar cuenta de la servicios públicos y privados (nodo 2). el mundo de la vida” como categoría de análisis.
constituyen, a través de la acción comunicativa compleja organización que se requiere. Vale la Es por esta razón que, para la comprensión de
y de otras actividades, en seres epistémicos, pena reflexionar al respecto: c) Organizar la fuerza que se genera por la la red y sobre todo la organización de los gru-
sociales e individuales1; en otras palabras, propia acción de la población (nodo 3) en su pos comunitarios, se parte de los criterios de la
constituyen sus verdades o cultura, su sistema La teoría administrativa tradicional considera al avance hacia sujetos sociales. teoría comunicacional de Habermas y algunos
de valores o moralidad, su personalidad y cliente como un consumidor que va a ser influen- de los aportes de la etnometodología y herme-
reproducen su biología. El eje de su desarrollo ciado por la propaganda para que se introduzca d) Construir canales de comunicación y coordi- néutica, para luego utilizar aspectos de la teoría
no se asienta en una racionalidad medio- al mercado; en esa medida, el cliente no consti- nación entre las diversas fuerzas. decisional de racionalidad medio-fin limitada de
fin imperante en el sistema, sino que prima tuye otra “cosa” que el realizador del valor de la Simon2 y seguidores.
una racionalidad comunicativa dirigida al mercancía. En cambio, la nueva teoría adminis- e) Organizar la red.
entendimiento. Pero, además, los pobladores trativa concibe al cliente como un consumidor
requieren participar en tanto ciudadanos y que opina, como un consumidor que desea. De f) Proponer los elementos de gestión de la red.
trabajadores en la consolidación o cambio esta forma, la nueva teoría administrativa ele- Abordaje genético-analítico:
del sistema, donde impera una lógica fin- va al cliente a la categoría de “actor” directo del Antes de establecer una aproximación global o las distintas fuerzas
medio que generalmente es antinómica con la escenario mercado y actor indirecto en el pro- estructural que posibilite reflexionar sobre la
anterior. Así, por ejemplo, el sistema siempre ceso productivo. La nueva teoría administrativa forma de construir los canales de comunicación El nodo 1, Estado, cuyos ejes representativos
reclama trabajadores que produzcan riqueza podría, por lo tanto, dar apoyo para administrar y coordinación entre las diversas fuerzas o nodos más fuertes están representados por el Ministerio
y desarrollen el sistema político imperante, en los programas relacionados con la comunidad que integrarían la red, es fundamental apuntar de Salud (Dirección Provincial de Salud),
esa medida, el sistema únicamente es capaz de concebida como productora-compradora, pero algunas características analítico-genéticas de Ministerio de Educación, Universidad Nacional
ver la población unilateralmente, en cuanto no da la posibilidad de interpretarla en cuanto cada uno de los nodos con miras a comprender de Loja y otros entes estatales. El Estado tendría
ciudadanos-productores, dejando de lado las cuerpo, cultura, moralidad, personalidad y civi- las características particulares de sus fuerzas y a su cargo desarrollar los siguientes objetivos:
historicidades particulares que posibilitan el lidad. La teoría administrativa es muy limitada las posibles formas de engarce con la red. Para
desarrollo de la personalidad de la comunidad, para ofrecer las bases conceptuales para forjar llevar a cabo esta empresa no es posible traba- a) planificación y programación general del
fundamentan sus eticidades, reproducen su la red y tan solo debe ser considerada como un jar con la teoría de sistemas, donde existen los proceso;
cultura y posibilitan su especial desarrollo instrumento de apoyo operativo, porque de otra mayores aportes en lo que se refiere a teoría or- b) coordinación general;
corporal. forma puede ocurrir que sus conceptos fuertes ganizacional, porque en esta perspectiva, las or- c) ejecución de políticas, normalización, regu-
que provienen del mercado terminen “engullen- ganizaciones son frecuentemente interpretadas lación y acreditación;
Por otro lado, la constitución en el presente do” o colonizando los conceptos débiles u oscu- como respuestas naturales a diferentes necesi- d) control administrativo-técnico.
(el ahora) de la identidad de las poblaciones ros que todavía acompañan nuestra reflexión dades originadas en los macrosistemas, que son
en cuanto cuerpo, personalidad, cultura y alrededor de las poblaciones donde trabajamos. fundamentales para el mantenimiento del equi- La Comisión Provincial de Salud concentraría la
moralidad no da cuenta íntegramente de sus librio del mismo y deja de lado todo lo que es labor de planificación y control administrativo-
requerimientos como ciudadanos-productores, A partir de lo anterior, la teoría organizativa poder, interés y genética. Se considera, por otro técnico y, al mismo tiempo, se transformaría en
si es que no se analizan los determinantes más sobre la red debe posibilitar: lado, que las teorías racionalistas pueden dar el nivel ejecutivo de las políticas, normatización,
allá del mundo de la vida y se visita su actual o aportes para la comprensión de los nodos que regulación y acreditación.
potencial vinculación al trabajo, al mercado y al a) Organizar la fuerza o poder que viene des- necesariamente deben basar su organización
mundo de la política. de el Estado (nodo 1) que busca construir
la centralidad general, en cuanto políticas
Esta antinomia obliga a desarrollar una relacionadas con las comunidades: munici-
propuesta organizativa que no responda a pios, Ministerio de Salud, IESS, Ministerio
una sola racionalidad sino que combine las de Educación y Cultura, universidades, etc. 2. Las ideas más interesantes de Simon se encuentran depositadas en sus primeras publicaciones y so-
dos racionalidades. En otras palabras, no es bre todo en su obra Administrative Behavior, publicada en 1947. Existe una traducción de esta obra al
portugués: Simon, H. Comportamento administrativo, Río de Janeiro, Fundacao Getúlio Vargas, 1967.
Además, en otros trabajos como Models Of Man. New York, Jonh Wiley and Sons, 1957; Organization
1. Habermas, J. Teoría de la acción comunicativa. Madrid: Taurus; 1987. Man: Rational or Serlf-Actualizing-Public Administration Review, 33: 346-353 jul/ago, 1973.
86 Algunas ideas sobre la organización de redes en salud La salud y la vida 87

Estas funciones, a nivel de la red, se transfor- que en los primeros momentos de construcción complejas que deben ser analizadas en forma mación del servicio y personal ante la población
man en fuerzas dinámicas generalizantes, que de la red, la visión estratégica de acumulación distinta a como se hizo con la fuerza central re- servida.
no pueden (y muchas ocasiones no deben) vi- de poder, por lo general, oscurece la complejidad presentada por los entes estatales normatizado-
sualizar lo diferente y lo local. Bajo la necesidad del panorama. La planificación y administración res. Los servicios públicos apoyarían a la red en
de cumplir metas de los programas que se for- estratégica, sin lugar a dudas, apoyará inmensa- cuanto fuerza de conocimiento y acción que
jen, todas las acciones que se desarrollan en los mente en el momento de gestión. Las ONG y servicios privados desarrollan un busca transformaciones en los pobladores, pero
nodos 2 y 3 deben ser transformadas en medios proceso productivo que busca resultados e im- la red debe construir los mecanismos para que
y evaluadas en función a dichas metas en cuanto El problema radica en que la red tiene necesaria- pactos. Tanto los resultados (productos teóricos, sus acciones puedan encontrar la necesaria au-
operaciones. El Municipio o Dirección Provin- mente que descubrir las fuerzas diversas que se metodológicos, técnicos o actividades) como los tonomía y legitimación ante las instituciones a
cial o grupo colegiado crearía en esta forma la forjan en los distintos nodos y que permiten la impactos (logros, transformaciones en la pobla- las que pertenece el componente. Al parecer, los
unidad y necesariamente debería homogenizar dinamización de su existencia heterogénea. ción objeto) podrían responder a un compromi- servicios públicos se ubican más cerca del mode-
la diversidad, con lo cual se aseguraría la co- so originado dentro de la propia red (programas lo de atención y de la población, mientras que las
herencia de los programas generales. Por más Nodo 2, organizaciones no gubernamenta- y proyectos propios de la red) cuanto en coman- ONG parecen ubicarse más cerca de los recursos
esfuerzos que haga la inteligencia planificado- les y servicios llevarían a cabo los siguientes dos que nacen en ámbitos externos a la red. técnicos que deben ser dinamizados.
ra central no puede introducir en su vector de objetivos: Estos ámbitos externos se ubican en la propia
fuerza elementos que impidan su propio desa- supervivencia y crecimiento de los servicios pri- Los servicios públicos como las ONG al insertar-
rrollo. El programa, entonces, ordena y produce a) producción de acciones técnicas de servicio; vados y ONG, en las políticas de financiamiento se en la red desde una visión de particularidad,
progreso en una misma dirección y tiene nece- b) producción de conocimientos; de organismos nacionales y/o extranjeros con se constituyen también como fuerzas particula-
sariamente que desoír y no mirar aquellos vec- c) asesoría. los que se hallan relacionados. res que critican constantemente el vector direc-
tores que impidan llegar a las metas y atenten cional del programa general. Estas fuerzas si no
contra los invariantes que necesariamente debe En primer lugar, vale la pena indicar que en este Las ONG introducen, por lo tanto, un compo- son debidamente tratadas producen ruido en la
establecer. Una visión estratégica no mitigaría mismo nodo han sido introducidas todas las nente de particularidad que visualiza ciertos red y pueden disminuir o detener su movimien-
este problema sino que únicamente le llevaría a organizaciones gubernamentales y no guberna- elementos programáticos que al mismo tiempo to. En estos casos es importante, a más de intro-
“traducir” todas las acciones que se generan en mentales que desarrollan actividades a nivel de posibilitan su mantenimiento o crecimiento así ducir elementos de flexibilidad en las relaciones
los otros nodos en flujos, poderes o reglas que las comunidades donde se trabaje con el fin de como su legitimación ante los financiadores. Los entre los nodos de la red (los mismos que deben
deben ser impulsadas, siempre y cuando posibi- tratarlas como instituciones de servicio. servicios privados y las ONG necesariamente captar y procesar las diferencias para dinamizar-
liten acumular poder direccional o a ser neutra- deben ser eficientes. Por lo tanto, la red, a través la), establecer aspectos claros de normatización
lizadas si no lo hacen.3 Esto no quiere decir que Las funciones que desarrollan estas organizacio- de los servicios privados y ONG, puede ser dina- general, mecanismos de concertación y negocia-
la visión estratégica debe ser abandonada, sino nes se transforman a nivel de la red en fuerzas mizada en sus componentes técnicos parciales, ción y criterios para el tratamiento de conflic-
pero al mismo tiempo la red debe visualizar la tos.
necesidad de introducir una cierta cultura de
mercado para factibilizar la participación y efi- Nodo 3, la población. Los dos nodos ante-
ciencia de los servicios privados y ONG partici- riormente analizados constituyen poderes real-
3. La profundidad del abordaje de Simon parece que no ha sido realmente desarrollada en muchas de las pantes. mente existentes, que tienen un espacio social,
obras que posteriormente han publicado sus supuestos seguidores, ya que el reconocimiento de los económico y político, poseedores de una meto-
límites de la racionalidad fin-medio inherente al campo administrativo no significa que desaparezca la
Los servicios públicos (en este bloque se intro- dología de producción, dueños de una legalidad
racionalidad, sino que por detrás de ella existe otra. En términos diferentes, en la administración y en
todos los actos de la vida social, económica, política existen límites comprensivos para la racionalidad duce también a los servicios de la Dirección Pro- propia, son nodos que se producen y reprodu-
medio fin, por lo que se requiere la aplicación de otra racionalidad basada en la acción comunicativa. vincial de Salud) producen acciones que, por lo cen. El nodo 3, en cambio, tiene una existencia
Por esta razón, consideramos que muchos de los best sellers de la administración que preconizan la general, buscan la eficacia técnica. Por cuanto, dispersa y en algunas ocasiones dependiente.
intuición, lo ilógico, la sinrazón como panacea para administrar con más eficacia y eficiencia en este en la mayoría de las veces son partes de progra-
mundo “posmoderno”, posiblemente, en el futuro podrán organizar este “festín de ilogicidad” bajo mas forjados en las diversas entidades públicas, Por ello, la red debe cuidar por la constitución
una nueva lógica o racionalidad. Nos referimos a Peters T., Waterman R., Culligan M., Keatins S.,
más que nada buscan impactos sobre la pobla- de la identidad de este sujeto y también por su
Young A., Parson M., Mccormack M., Ackoff R. y muchos otros.
Existen importantes críticas en tomo a las posibilidades y limitaciones del pensamiento estratégico. ción. Los impactos posibilitan la legitimación definición en cuanto actor o sujeto de un siste-
En el plano de la salud, Uribe J. aborda desde la visión de la planificación una interesante crítica a del propio componente ante el departamento ma. La red no puede únicamente conformar los
Matus, Testa y otros, mientras que Rojas, C. Recursos humanos de la salud pública: de actores a sujetos. o programa y ante la institución a la que perte- servicios para la constitución del poblador en
Quito: OPS/OMS; 1994, lo aborda desde la epistemología. Granda, E. y col. Salud pública: hacia la necen, validan el conocimiento y la acción de la cuanto fin administrativo del Estado o interven-
ampliación de la razón. Guadalajara: Universidad de Guadalajara; 1995, lo abordan desde el ámbito de burocracia a cargo. Además, procuran la legiti- ción técnica de los servicios públicos y privados
la salud pública.
88 Algunas ideas sobre la organización de redes en salud La salud y la vida 89

y de las ONG, sino que la red debe impulsar la De lo que se trataría es de que las poblaciones Al aparecer los pobladores como “exploradores” dividuales e intergrupales comunitarias
autopoiesis, la autonomía y el control social por donde se intervenga puedan constituir grupos de su propia subjetividad y como impulsores de y transacciones estratégicas con el siste-
parte de la población. dirigidos al desarrollo de los siguientes objeti- su ser-así en el paso a sujetos sociales, entrega- ma.
vos internos: rían a la red su fuerza que al mismo tiempo la
Por las razones anotadas, es difícil en un pri- dinamizaría y la construiría, pero que también • Definición y solución de necesidades en
mer momento establecer las funciones que debe a) problematizar su mundo; criticaría sus fines y bombardearía constante- cuanto identidad comunitaria y en cuan-
cumplir el nodo. Es más fácil que la población mente las invariantes sobre las que se apoya to supervivencia de la red.
sea visualizada desde las funciones que debe b) sustentar sus interpretaciones subjetivas y cualquier programa. Es por esto que aquellas
cumplir ante el sistema: fuerza de trabajo actual las relaciones que mantienen con el entorno invariantes deben ser amplias y deben, en un Las funciones que desarrollaría este nodo debe
o potencial y comprador para la economía (eje social; primer momento, impactar sobre los aspectos basarse en una teorización y avance práctico so-
producción-mercado), ciudadano para el Estado, más generales que posibiliten la participación bre los siguientes aspectos:
feligrés para la iglesia, etc.; en otras palabras, la c) develar sus pretenciones de validez sobre la de los proyectos que conformen los grupos po-
comunidad estaría siendo visualizada como un problemática levantada, esto es, su verdad blacionales. Mientras las diferencias poblacio- a) Liderazgo y organización comunitaria: la
medio para el cumplimiento de diversos fines y preposicional, su rectitud normativa, su ve- nales critican la abstracción de los programas teoría sobre liderazgo proviene fundamen-
donde la red podría, además, apoyar este come- racidad o autenticidad; generales haciéndolos más reales, en cambio, los talmente desde los ámbitos empresariales
tido al construirlo como un medio para el cum- programas deben devolver a los grupos comuni- o desde los espacios de la política. Ambas
plimiento de los fines del Estado y ONG-servi- d) establecer los acuerdos basados en el recono- tarios la posibilidad de fortalecer sus proyectos versiones basan sus propuestas sobre una
cios. Sin embargo, al ser visualizada la población cimiento intersubjetivo sobre la validez de distintos que posibilitarán forjar y fortalecer la racionalidad medio-fin. En los últimos años
únicamente desde el sistema no se agota, como sus interpretaciones y sobre las acciones ne- unidad. se han generado importantes trabajos sobre
se ha explicado anteriormente, la supuesta iden- cesarias para dar respuesta a los problemas; organización cultural y liderazgo, con lo cual
tidad de la población. Aquella identidad cultu- Así planteado el análisis genético del nodo 3, se ha logrado ampliar la visión eminente-
ral, social e individual se produciría a nivel del e) fundamentar proyectos que posibiliten avan- es posible establecer sus objetivos relacionados mente etnográfica que dominaba el campo,
mundo de la vida de la comunidad y a partir de zar en la construcción de su propia identidad con la red: habiéndose introducido una aproximación
la acción comunicativa, dirigida al entendimien- (verdad, rectitud y veracidad) y, al mismo clínica o hermenéutica. Es posible que estos
to. En ese mundo de la vida y a partir de la razón tiempo, interrelacionarse con los apoyos que a) Organización, con miras a dar campo a la ge- aportes puedan ser enriquecidos con los es-
comunicativa, los pobladores construirían las pueden recibir desde la red; neración de procesos de problematización y co- peciales comportamientos de las culturas de
verdades sobre sí mismos tomando, tanto los municación que busquen: la provincia.
significados del sistema y cultura hegemónica, f) estudiar los aspectos de viabilidad;
como los simbolismos propios de sus culturas • Creación y transparentamiento de la cul- b) Cultura, moralidad y personalidad pobla-
locales y diversas; construirían, así mismo, sus g) desarrollar los elementos técnico-operativos tura, la moralidad y la personalidad po- cional: los nuevos aportes que ha brindado
criterios de rectitud y desarrollarían su persona- necesarios para la administración de los pro- blacional. la filosofía posmetafísica y la comunicación
lidad. En otras palabras, el planteamiento radi- yectos; pueden constituir un serio aporte para pla-
caría en concebir que la cultura, la moralidad y la • Constante aprendizaje sobre su identidad nificar el trabajo.4 Al respecto, es fundamen-
personalidad poblacional también estarían for- La red podría recibir la fuerza de la población, en cuanto sujeto epistémico, social e in- tal trabajar sobre el desarrollo del yo y del
jándose al margen de la vigilancia disciplinadora siempre y cuando cuide promover procesos au- dividual y en cuanto actor o sujeto de un nosotros comunitario desde el ámbito del
del Estado, las normas, el dinero, los partidos, topoiéticos, a través de los cuales las comunida- sistema. lenguaje, del conocimiento y de la acción, así
etc. Esta constitución de la identidad poblacio- des construyan su propia identidad y requieran como integrar los avances sobre la moralidad
nal sería distinta, a veces local, pero siempre por parte de la red los recursos e insumos nece- • Construcción y/o fortalecimiento de lide- y la identidad del yo. La red debe ganar su
posible de comprendérsela porque se asentaría sarios para dar cuenta de sus problemas. Si no razgo comunitario con miras a desarro- particularidad a través de un tratamiento
en una epistémica universal cual es la comunica- ocurre aquello, la red centraría su trabajo en la llar las relaciones comunicativas interin- más profundo de la comunidad.
ción, pero no sería posible ser explicada a través dinamización de los programas estatales y en los
de la racionalidad científica medio-fin porque fines de las ONG-servicios para que depositen
pertenecería al mundo de la vida y se movería productos en los objetos-pobladores.
con una racionalidad distinta.

4. Nos referimos a los importantes desarrollos que han aparecido en los últimos sesenta años en el
ámbito del lenguaje, comunicación, semántica. Nombres como Gadamer, Sicourell, Witgenstein,
Austin, Habermas, Giddens son algunos de los más representativos.
90 Algunas ideas sobre la organización de redes en salud La salud y la vida 91

c) Aprendizaje comunitario: la crítica a la pe- nal para la definición y delimitación de dichos propone sus modificaciones necesarias en vista En resumen, las relaciones entre los nodos exis-
dagogía de la transmisión y a la pedagogía problemas. Esta propuesta partiría desde el al fortalecimiento de los programas existentes o ten como tales y se estructuran a partir de los
del adiestramiento y los nuevos desarrollos presupuesto de una igualdad de fuerzas de los por plantearse. requerimientos de la red, pero estas relaciones
de la pedagogía de la problematización basa- diversos actores y de una posibilidad de que los siempre están transformándose y fortaleciéndo-
da en la mayéutica y en los grandes aportes problemas aparezcan con gran transparencia. Relación nodo 1- 2: el nodo 1 presenta un menú se a partir de la propia dinámica de los nodos.
de Paulo Freire constituirían apoyos impor- Además, se requiere que la comunicación se lle- de actividades que se desprenden de los progra- Las fuerzas particulares de los nodos recompo-
tantes para el desarrollo del proceso.5 ve a cabo en forma ilocucionaria y que no exis- mas y proyectos, que pueden ser desarrolladas nen constantemente la fuerza general de la red,
tan presiones que produzcan perlocución. por el nodo 2 y contrata con los elementos con- mientras que la fuerza de la red impulsa y con-
d) Administración: las nuevas metodologías formantes del mismo. Coordina las acciones que trola estratégicamente su avance.
abiertas de planificación, programación, ad- Partiendo de que los distintos nodos represen- desarrolla el nodo 2 y busca su acoplamiento
ministración de problemas y necesidades y tan intereses diferentes y tienen fuerzas muy con las necesidades generales de la red y muy
para la conformación de proyectos ofrecen desiguales, parece que es imposible que se cum- especialmente con las necesidades del nodo 3. Organización general de la red
importantes bases para el aprendizaje de plan con los presupuestos indicados. Por esta Controla y evalúa los resultados e impactos.
nuevas metodologías para la acción.6 razón se considera que es fundamental que la La organización de la red parte desde una aproxi-
red siempre se preocupe por el fortalecimiento Relación nodo 2-1: el nodo 2 estudia los reque- mación crítica a la racionalidad moderna, pero
del nodo 3 con miras a lograr la generación de rimientos de la red y propone el desarrollo de en ningún momento entra en una crítica radi-
proyectos que sean defendidos por protosuje- componentes que fortalezcan los programas o cal. Intenta recuperar los avances que produjo
Abordaje estructural: las relaciones de tos que van adquiriendo capacidad de liderazgo apoyen los proyectos producidos por el nodo 3 aquella racionalidad fin-medio, que posibilitó la
la red y desarrollan habilidades táctico-operativas. Al y que han sido sancionados por el nodo 1. Los conformación del inmenso edificio de las cien-
mismo tiempo la red puede desarrollar progra- servicios públicos que actualmente desarrollan cias sociales, políticas, administrativas y médi-
El abordaje analítico-genético posibilitó definir, mas que posibiliten la interconexión entre los actividades en las áreas donde trabajaremos cas, pero se resiste al mismo tiempo a recono-
en alguna medida, las fuerzas diversas que par- nodos 1 y 2. acoplarían sus propuestas a partir del requeri- cer aquella racionalidad como la única que debe
ticiparían en la red y, al mismo tiempo, sus dis- miento de los programas de la red y de los re- comandar el pensamiento y la acción, razón por
tintas intencionalidades, siempre conflictivas y Acompañados por la constante e intransigente querimientos de los proyectos generados desde la que rescata la racionalidad comunicativa que
en algunos momentos antinómicas. Esta situa- necesidad de fortalecimiento del nodo 3 es posi- el nodo 3. Así mismo, hacen propuestas para también se mueve bajo criterios de universali-
ción constituye, en sí, un complejo problema a ble diseñar las relaciones de los distintos nodos modificación de los programas y la red. dad. La primera posibilita proponer una noción
resolver. de la red en la siguiente forma: de orden, centralidad, planificación, tecnología,
Relación nodo 3-2: el nodo 3 selecciona las ins- regulación, el pasado y el futuro en cuanto histo-
La respuesta más simple ante los conflictos y Relación nodo 3-1: el nodo 3 introduce en la tituciones pertenecientes al nodo 2 con las cua- ria; mientras que la segunda posibilita rescatar
antinomias ha consistido en la prevalencia de red proyectos que son receptados por los pro- les podría trabajar, selección que debe ser san- la noción de lo nuevo, lo local, lo diferente, la
la intención comandada por el sector con mayor gramas sancionados por el nodo 1. Algunos de cionada por el nodo 1 a partir de la sustentación dinámica, la identidad, la historicidad y el pre-
poder y la coptación o desconocimiento de los los proyectos generados por el nodo 3 pueden de argumentaciones que justifiquen la misma. El sente como realidad existente y no únicamente
sectores débiles. Una versión muy similar y con no ser receptados por ninguno de los programas nodo 3, por otro lado, recibe el apoyo de las ins- como fenómeno. La red busca construir demo-
apariencia de mayor cientificidad ha consistido del nodo 1, lo cual debe llevar a un análisis con tituciones del nodo 2 seleccionadas por el nodo cracia y equidad.
en la prevalencia de la propuesta más racional miras a establecer si se lo apoya, lo cual debería 1 cuando sus proyectos conforman parte de los
que se la identifica como “fin” y en la transfor- darse en la medida en que fortalezca la identi- programas de la red. El nodo 3 participa junto El uso de las dos racionalidades posibilita
mación de las restantes propuestas en “medios” dad del nodo 3, ya que aquello redundará en el con el nodo 1 en la evaluación de los servicios proponer la existencia de una organización
de satisfacción de la racionalidad más alta. Las fortalecimiento futuro de toda la red. prestados por el nodo 2. El nodo 3 presta todas jerárquica donde la Dirección Provincial
versiones más modernas intentan abordar los las facilidades y la colaboración para el desarro- de Salud cumple un papel rector como
problemas a partir de una mirada situacional Relación nodo 1 -3: el nodo 1 normaliza, coor- llo de la labor del nodo 2. representante político y administrativo del
e intersubjetiva de los distintos actores, que dina, busca apoyo del nodo 2 y controla el desa- poder descentralizado, las ONG y los servicios
posibilitaría entrar en un campo comunicacio- rrollo de los proyectos generados en el nodo 3 y Relación nodo 2-3: el nodo 2 propone apoyos públicos también desarrollan sus labores
técnicos alrededor de las actividades que desple- técnicas y de asesoría y los grupos poblacionales
ga el nodo 3, propone cambios que deberían de- buscan construir su identidad al mismo tiempo
sarrollarse en los proyectos que cumple el nodo que participan en el logro de una centralidad
5. Las nuevas reflexiones en el ámbito del aprendizaje llevan necesariamente a tomar en consideración 3 y sustenta ante el nodo 1 las modificaciones más democrática y equitativa. Se trata entonces
a Bleger J., Bruner J., Apple M., Davini M., Pichón Riviere E. y otros. que deberían implementarse en la red. de mirar el presente desde el futuro y el futuro
6. Nos referimos a los trabajos de Testa M., Rovere M., Bennis J., etc.
92 Algunas ideas sobre la organización de redes en salud La salud y la vida 93

desde el presente,7 cuidando de no caer en un esa medida, los programas tendrían ya una defi- pia lógica dura que acompañan a los programas ejecutarlas: se busca la persona adecuada para
presentismo congelante ni encarrilarse en un nición, mientras que los proyectos se definirían y disciplinas, éstos podrían independizarse de la el lugar adecuado. Este procedimiento produce
supuesto futuro profetizado por alguna filosofía en el transcurso de la implementación y desa- dinámica de la red. algunos problemas: se subutiliza una gran par-
de la historia. rrollo de la red, siempre y cuando ésta decida te de las habilidades individuales, se impide el
poner como eje del pensamiento y la acción el Los proyectos forjados en el seno de las propias desarrollo de un trabajo creativo, y se generan
La red intentaría imprimir una nueva dinámica fortalecimiento y desarrollo del nodo 3. Por otro colectividades serán los que posibiliten a la red, rutinas de trabajo no interesantes y poco satis-
sobre el quietismo burocrático férreamente en- lado, la red establece algunos objetivos que de- programas y proceso administrativo, “aterrizar” factorias.
cerrado en el estuche de la tecnología objetivista berían ser discutidos con profundidad con miras en la realidad del mundo de la vida de las comu-
(“hard”) para posibilitar una apertura hacia una a forjar las bases necesarias para mantener la co- nidades. De otra forma la red y los programas Las propuestas administrativas más recientes
versión autopoiética que rescate tecnologías herencia estructural de la red. podrían “volar” hacia el campo disciplinario y proponen romper este planteamiento y rescatan
“soft”, criticando de esta forma al inflexible pa- burocrático-administrativo. Por otro lado, si los el trabajo por equipos, en los cuales se relativiza
radigma productivista y a una supuesta teoría Proyectos, programas y objetivos podrían ser la proyectos no se relacionan con los objetivos ge- la definición de las tareas, para dar paso a una
científica de la práctica que solamente visualiza base para la estructuración del proceso de ges- nerales de la red y con los objetivos de los pro- visión-en-equipo del problema y de los objetivos
el trabajo, mas no la socialización de los indivi- tión de la red, que podría tener las siguientes gramas, la propia naturaleza local de los proyec- previamente delineados. De esta manera surgen
duos y su posibilidad comunicativa. características:8 tos posibilitaría su marginamiento. patrones organizacionales de diferenciación y
a) Basada en objetivos, por problema y por área especialización de tareas que aparecen dentro
geográfica. Existen problemas completamente indefini- del propio equipo y que no son impuestos aprio-
La gestión dinámica de la red b) Basada en equipos de trabajo. dos y que hacen especial relación al nodo 3. En rísticamente desde el pensamiento burocrático.
c) Descentralizada y autonomista. otras palabras, el nodo 3 constituye un inmenso
Hasta aquí podríamos aseverar que la organi- d) Redundante. problema con subproblemas de conocimiento, Esta forma de gestión posibilitaría la creación de
zación de la red dependería fundamentalmente e) Integrada por comunicación intensiva. organización, liderazgo, aprendizaje, enferme- nuevas formas de adhesión grupal basada en la
de los factores o determinantes externos que dad-salud, etc. que definirán paulatinamente posibilidad real de uso de habilidades individua-
conforman la vida de las colectividades donde a) Basada en objetivos, por problemas y por sus objetivos. les, factibilizaría la construcción de la “redun-
se intervenga. La estructura administrativa, área geográfica dancia” que siempre requiere una red, se cons-
entonces, no puede únicamente visualizar los La diversidad de las zonas geográficas donde truiría una forma de liderazgo grupal distinta y
aspectos internos relacionados con la técnica, Existen algunos objetivos delineados para cada actuaríamos podrían levantar igualmente diver- se llevaría a una mayor autonomía grupal para
sino que tienen que hacer una simbiosis con los uno de los nodos. La totalidad de los objetivos sidad de problemas que podrían así mismo dife- tratar los diversos y complejos problemas que
aspectos sociales. Como la estructura interna de todos los nodos pasan a constituir los objeti- renciar los objetivos. tiene que afrontar la red.
del proceso administrativo depende de lo que vos de la red. Al mismo tiempo, cada uno de los
los administradores reconocen como “factores nodos reproduce íntegramente los objetivos de La coherencia del sistema organizacional debe c) Descentralizada y autonomista
ambientales”, no existe la mejor manera de ad- toda la red. Así mismo, todos los equipos que se necesariamente ser mantenida a través de la
ministrar la red, pero sí existe la posibilidad de conformen deben reproducir los objetivos gene- coherencia de los objetivos y de las políticas de La red mantendrá un nivel de jerarquía para
seleccionar factores ambientales que, al mismo rales. Es por esto que la red tiene una naturaleza crecimiento y sobrevivencia, es por esto que en asegurar su coherencia, estructuración constan-
tiempo, conduzcan al logro de una necesaria co- “holográfica”, donde el todo está representado el proyecto de estructura de la red deben ser te y continuidad, pero el propio diseño de la red
herencia estructural. en cada una de las partes. considerados prioritariamente sus objetivos y puede atentar contra su dinámica, razón por la
su división por criterios sustantivos. que se propone llevar a cabo un tipo de gestión
Por lo general, las distintas agencias estatales y En la medida en que los objetivos de los progra- descentralizada.
no gubernamentales que participarían en esta mas se interrelacionen con los objetivos gene- b) Basada en equipos de trabajo
propuesta desarrollan distintos programas, a rales de la red, éstos podrán desarrollarse con La descentralización posibilitaría colocar las po-
través de los cuales organizan sus acciones. En miras a fortalecerla, de otra manera, por la pro- La base de la organización del trabajo que ha sibilidades de decisión técnica y práctica a nivel
prevalecido en el mundo occidental es la estruc- de los equipos y lo más cercanamente de los pro-
turación de tareas. La división y la especializa- blemas que levantan las poblaciones. Las deci-
ción del trabajo según objetivos organizacio- siones localizadas son más rápidas, más baratas,
7. Los trabajos desarrollados por Zemelman, H. alrededor de la epistemología política tienen mucho nales duros ha sido siempre la base primaria y más congruentes con las necesidades locales.
interés al respecto. antecedente a todas las funciones de gestión. Esta forma de gestión, obviamente, conduce a
8. Esta propuesta toma como base a Motta, P. A ciencia e a arte de ser dirigente. Río de Janeiro: Editora Solamente después de la estructuración de las una mayor autonomía del equipo, pero esto no
Record; 1991. Otros autores que son de importancia para una propuesta parecida son: Mintzberg H., tareas se definen las habilidades necesarias para quiere decir independencia absoluta puesto que
Toffler A., Bennis W., Pettgrew A., Pfrffer. J. y otros.
94 Algunas ideas sobre la organización de redes en salud

la comunicación intensiva, los objetivos genera- e) Integrada por comunicación intensiva


les y particulares, la normalización y el control
dinámico centralizado conduce a reproducir Una estructura diferenciada a través de trabajo
constantemente la unidad en la diversidad. en equipos, descentralizada y autónoma, tiene
un gran peligro de incoordinación de las accio-
d) Redundante nes. Esto, por lo general, es solventado a través
del montaje de un sistema dinámico de comuni-
La redundancia funcional es consecuencia natu- cación. La red debería transformarse en un gran
ral de la descentralización, trabajo en equipos, sistema de procesamiento de información que
diferenciación sectorial y por objetivos. Cuanto rápidamente es utilizada y criticada en la medi-
mayor es la descentralización y la autonomía da que la red no puede sobrevivir sin ella, depen-
mayor es la duplicación y superposición de fun- de y se integra a través de la información.
ciones. La redundancia no es mala sino que posi-
bilita que cada sector desempeñe con autonomía Los pensamientos anteriores constituyen, como
y mayor eficacia sus funciones y elimina grandes se había dicho anteriormente, elementos que
unidades burocráticas de control. pueden apoyar el debate alrededor de la cons-
trucción de un proceso organizativo y gerencial
La red necesariamente tiene que desarrollar un de lo que puede ser el núcleo de discusión de re-
tipo de organización holográfica que reproduzca forma del sector salud en la provincia de Loja.
en cada sector la idea del todo, en esta forma,
es posible abordar los problemas y resolverlos
sin que se tenga que recurrir a cada momento al
centro. La problemática de la duplicación y su-
perposición de funciones y recursos es costosa
cuando ocurre en sistemas empresariales pro-
ductivos con altos costos en capital constante,
pero en el trabajo que se intenta desarrollar a
través de la red, aquello no es costoso y al con-
trario produce un gran ahorro en cuanto logro
de una clara idea y acción en red y gran eficiencia
y eficacia productiva por parte de los equipos de
trabajo.
La salud y la vida 97

Artículo 7 El sujeto, la ética y la salud*

Introducción que utilizábamos y ya no aceptamos las solucio-


nes convencionales. En esta medida, se ha com-
Sin lugar a dudas, el momento que vivimos en plicado más nuestra tarea, tanto con relación a
América Latina y en el mundo es bastante con- las preguntas como a las respuestas.
flictivo. En los planos objetivo y subjetivo la si-
tuación se ha enrevesado y ha mostrado aristas En efecto, el legado del iluminismo que nos pro-
que rasgan las seguridades anteriores sobre las metía fundar un mundo de abundancia, libertad
que nos movíamos, lo cual nos obliga a generar y felicidad, con el solo ejercicio de la razón, la
propuestas que tienen que visitar campos de ciencia y la administración científica de las cosas
mayor complejidad y dejan cuestionamientos y de los hombres a través del Estado, ha pasado
sobre los que debemos constantemente volver. a construir una ideología constantemente des-
Todo que lo hoy hacemos tiene una característi- mentida por la historia.
ca inacabada y temporal y no goza de la seguri-
dad predictiva con la que solíamos antes propo- El siglo veinte amaneció con los fulgores de una
ner las cosas. modernidad boyante y ahora anochece con una
propuesta antimoderna. Se despertó con una
La realidad de salud de la población latinoameri- idea sobre la infinita potencialidad de produc-
cana se deterioró enormemente durante la déca- ción, dominio de la naturaleza, viaje hacia el
da perdida y todavía no existen indicadores que encuentro de la razón absoluta, total libertad
nos anuncien que las condiciones hayan cam- y auténtica felicidad-igualdad. Ahora anochece
biado en la década de los 90. En otras palabras, con la realidad de una producción que domina,
la situación, tanto la problemática salud-enfer- esclaviza y apoya la forja de Estados panópticos
medad como la respuesta social alrededor de la o mercados inhumanos, causa dosis crecidas de
misma, se ha deteriorado más con el debilita- infelicidad y profunda descomposición social e
miento o paulatino retiro de la responsabilidad inequidad. La modernidad para muchos auto-
del Estado sobre la enfermedad colectiva y con res ha estallado, se ha hecho mil pedazos en los
la propuesta de mercantilizarla y privatizarla. A que podemos encontrar muy poco de lo que nos
esto se suma el hecho consistente en que, desde ofreció.
el plano subjetivo, nos resistimos a aceptar las
mismas formas de ver tradicionales, no quere- En el campo de la salud nos embarcamos cientí-
mos priorizar las mismas categorías de análisis fica e ingenuamente a dar cuenta de su negativo:

* Ponencia presentada en la mesa redonda “El derecho a la salud. Estrategias y acciones: los
actores sociales ante los nuevos escenarios”, en el VII Congreso Latinoamericano de Medicina
Social, en Buenos Aires, 17 al 21 de marzo de 1997. OPS-OMS-Ecuador-UNL.
El presente trabajo recoge las discusiones y esfuerzos por comprender la realidad en salud, el
proceso de reforma del sector y el papel de la universidad en este campo, llevado a cabo por
los integrantes de la Maestría de Salud Pública de la Facultad de Ciencias Médicas, Universi-
dad Nacional de Loja, con quienes ha venido trabajando la representación de la OPS/OMS en
Ecuador en estos últimos años. En esa medida, muchos de los pensamientos depositados en
el documento fueron elaborados junto con los diferentes actores involucrados y traducen las
limitaciones propias de un grupo en proceso de aprendizaje.
98 El sujeto, la ética y la salud La salud y la vida 99

la enfermedad, con la esperanza de producir, por al ensombrecido sujeto individual, los movi- de riqueza mejorada en su eficiencia por la cien- mostraciones de que la sumisión al orden na-
descuento, la salud. Ofrecíamos a principios de mientos sociales, la comunidad, la cultura. cia, la tecnología y la administración, posibilitar tural de las cosas procura placer y corresponde
siglo extirpar, erradicar muchas enfermedades, la centralización y concentración del poder en a las reglas del buen gusto. De esta manera el
pero más tarde nos vimos obligados a pensar en Embarcados en el viaje hacia la objetividad que el Estado y la ley y, de esta manera, construir ciudadano, a más de ser un revolucionario por-
controlarlas, después aceptamos que sería más hacía tabla raza de todas las “tradiciones, vín- el bien común. Correspondencia de una cultura tador de la ciencia, debe someter su gusto y pla-
conveniente vigilarlas y en estas últimas déca- culos y creencias, o sea la colonización de la científica, de una sociedad ordenada y de indi- cer a la razón. Como diría Locke: “la naturaleza
das más bien observamos angustiados como experiencia vital por la previsión y el cálculo”1, viduos libres comandados por la razón que al se imprime en el hombre por los deseos y por
vuelven a reemerger en nuestra América Latina parece que debemos encontrar un puerto en la mismo tiempo define el ser del ciudadano. “La la felicidad que procura la aceptación de la ley
viejos males de los que casi nos habíamos olvi- subjetividad sin abandonar la ciencia y la técni- razón se encarna en la sociedad moderna y la natural o por la desgracia que es el castigo de
dado, los mismos que se mezclan y danzan con ca. Nuevamente tenemos que recordar que las conducta normal es la que contribuye al buen quienes no lo siguen”.4 De lo que se trata es de
enfermedades que sellan nuestra incursión en mujeres y los hombres debemos establecer los funcionamiento de la sociedad. El hombre es unir, a través del discurso moderno y racional, al
una modernización impuesta. fines mientras que la ciencia tan solo proseguirá ante todo un ciudadano”.3 hombre con el mundo y borrar cualquier dualis-
siendo un medio.2 mo: el ser humano es natural y está supeditado
Nuestros sueños de salud fueron también sue- La idea de modernidad sustituye a Dios por a las leyes naturales, lo cual pasa a ser la esencia
ños científicos. Pensábamos que la razón-cien- la ciencia, la misma que deber ser el principio del ciudadano.
cia-técnica daría total cuenta de nuestros pro- El ciudadano organizador de la vida personal y colectiva aso-
blemas. El extraño matrimonio de la ciencia con ciándola al tema de la secularización y alejando La sociedad remplaza a Dios como principio
la enfermedad produciría, paradójicamente, la Hemos vivido dos siglos bajo el convencimiento toda idea de “fines últimos”. El ciudadano debe de juicio moral y se transforma en la base de
salud; la intervención científico-técnica sobre el de que la razón y el Estado nos entregarían la encargarse de este cometido y cualquier elemen- explicación y de juzgamiento de los deberes de
cuerpo individual y la acción científico-estatal solución de todos nuestros problemas económi- to finalista debe quedar consignado en su vida los ciudadanos que aceptan someterse por li-
sobre los cuerpos colectivos transformados en cos, sociales o políticos. También hemos creído privada o transformarse en ascentismo dentro bre y voluntaria decisión al poder del Leviatán
objetos asegurarían el éxito. que la razón posibilitaría establecer un contrato, del trabajo. Por otro lado, para que avance la o voluntad general (Hobbes y Rousseau) y que
a través del cual nos sería posible organizar un modernidad, el ciudadano debe comprometerse se expresa en el Contrato Social. En esta forma,
Sanitaristas, enfermeras, médicos y personal de centro o Estado, que fundamentado en el co- revolucionariamente con la total racionalización el poder de la política sustituye al poder de la
salud nos asomamos al siglo XX con la seguridad nocimiento científico podría acumular todo el de la vida social, es decir, la destrucción de los la- religión: la nación es la razón, el civismo es la
infinita en nuestro conocimiento y en nuestros poder necesario para comandar la producción zos sociales, de los sentimientos, de las costum- virtud. El hombre se transforma en ciudadano
instrumentos —que constantemente se perfec- de bienes materiales y espirituales, distribuir bres convencionales que oscurecen y estrechan o actor definido por las obligaciones y roles que
cionarían—, para controlar desde fuera la má- igualitariamente la riqueza producida, instituir su vida, lo cual es logrado por la misma ciencia, deben jugar en su sociedad; no tiene necesidad
quina corporal, prevenir las enfermedades, cu- la ley, asegurar la libertad de los individuos y la tecnología, la educación —mediadora entre el de mirar sus orígenes, su subjetividad, su reli-
rar y rehabilitar sus maltrechos mecanismos. brindar la felicidad a todos. alumno y los valores universales de la verdad, lo gión, su cultura, su mundo local, sino que única-
bello y lo bueno— y las políticas sociales de mo- mente tiene que reflexionar sobre lo que es útil
Al apagarse este oscuro fin de siglo empezamos Con esta idea en mente pudimos solucionar el dernización que hacen tabla raza de las creen- o nocivo para el desarrollo y supervivencia del
nuevamente a comprender algo que sabíamos conflicto entre la racionalización y la subjetiva- cias y formas de organización que no descansan organismo social. El actor se fundó con el siste-
desde antaño: que la orgullosa, eterna y univer- ción existente en el mundo dualista cristiano sobre postulados científicos. ma, el individuo con la ley, la felicidad con la vir-
sal ciencia de la enfermedad no puede interpre- y cartesiano que había acompañado nuestra tud. “La concepción clásica de la modernidad es,
tar íntegramente la compleja, diversa, particular reflexión durante los siglos anteriores. Los de- Este proyecto conducirá a los modernistas al pues, ante todo, la construcción de una imagen
y temporal salud de los sujetos. Sueños deifica- rechos del hombre y el ciudadano que fueron sueño de crear una sociedad nueva y un hombre racionalista del mundo que integra al hombre en
dos que se han transformado en pesadillas que explicitados todavía en su dualidad en 1789 se nuevo a los que en nombre de la razón impon- la naturaleza, al microcosmos en el macrocos-
nos obligan a despertar. unificaron con la preeminencia de la noción de drán coacciones mayores que las de las monar- mos, y que rechaza todas las formas de dualismo
ciudadanía. El ciudadano debía tomar como eje quías absolutas, coacciones que constantemente del cuerpo y del alma, del mundo humano y de la
Enceguecidos por la luz de la razón parece que de su preocupación y acción la utilidad social, han sido justificadas a través de supuestas de- trascendencia”.5
en este momento es obligatorio también mirar esto es, trabajar para factibilizar la producción

3. Touraine, A. Op. cit., p. 448.


4. Locke, J. “Tratado sobre el gobierno”. Mencionado por Russell, B. La sabiduría de Occidente. Madrid:
1. Touraine, A. Crítica de la modernidad. Madrid: Ediciones temas de Hoy; 1993. Aguilar; 1975.
2. Prigogine, I. y Stenger, I. Entre o tempo e a eternidade. São Paulo: Editora Schwarcz Ltda.; 1992. 5. Touraine, A. Op. cit., p. 47.
100 El sujeto, la ética y la salud La salud y la vida 101

El modernismo es el rechazo a toda revelación, derecho, moralidad y potencialidad productiva, en los espacios gobernados por las autoridades la filosofía de la historia y el paradigma produc-
crea un vacío moral que es colmado por la idea mientras esclaviza y reprime a quien no es ciu- tradicionales, pero se transformó también en tivista que han guiado nuestro pensamiento
de sociedad o unidad social. El ser humano no dadano y, por lo tanto, se opone a la razón his- una experiencia tenebrosa cuando se vistió con en diferente medida y con distinta intensidad
es más que un ciudadano, donde su caridad debe tórica. el ropaje del taylorismo o se expresó a través de durante estos dos siglos han llevado, según Ha-
transformarse en solidaridad social, su concien- experimentos guiados por la filosofía de la his- bermas, a la colonización del mundo de la vida
cia debe transformar en respeto a las leyes y toria. La razón nos posibilitó descubrir nuevos por parte del sistema y el aparecimiento de las
donde los juristas y administradores sustituirán ¿De qué ciudadano hablamos? mundos, relacionarnos, romper con las tradicio- patologías sociales, culturales y de la persona-
a los profetas de sus abuelos: desencanto, secu- nes que nos ataban, ampliar nuestra capacidad lidad que en estos momentos vivimos. Giddens
larización, ética de la responsabilidad, raciona- Conforme habíamos dicho anteriormente, para explicativa, pero también su luz ha comenzado a analiza los ímpetus de la expansión capitalista,
lización, autoridad racional legal —conceptos la Filosofía de la Luces, el ciudadano debería enceguecernos, su ruido nos enloquece, la falta la forja del sistema de estados-naciones, el de-
acuñados y constantemente repetidos por We- centrar su preocupación y acción en la utilidad de sentido nos congela y nos produce profundas sarrollo de la vigilancia y la administración y el
ber en sus estudios sobre la modernidad. Pero social, esto es, trabajar para factibilizar la pro- nostalgias del Ser. Somos ciudadanos modernos crecimiento del poder militar como elementos
también, y como contrapartida, según el propio ducción de riqueza mejorada en su eficiencia encargados de empujar el eterno cambio, la des- constitutivos de la modernidad y su impacto so-
Weber, es resistencia antimodernista y rebelión por la ciencia, la tecnología y la administración, trucción creadora que busca mayor razón, tec- bre el sí mismo (self).6 7. Videt encuentra que la
de la dualidad humano-social que se sintetiza en posibilitar la centralización y concentración del nología, riqueza, pero al mismo tiempo somos modernidad tomó en consideración únicamente
términos conflictivos: racionalización y guerra poder en el Estado y en la ley, y de esta manera destructores de todo lo que no huela a moder- la contractualidad central o estatal y la contrac-
de los dioses, autoridad legal y carisma, capita- construir el bien común, el mercado y el interés nidad. tualidad interindividual o mercantil y dejó de
lismo y nación. nacional compatible con el interés y libertad lado la socialidad, lo cual, a su vez, influyó nega-
personal. Más tarde, el historicismo le encarga La modernidad vive en estos momentos un tivamente sobre el desarrollo de la democracia y
El siglo XIX posibilita que la modernización eco- realizar la razón histórica y someterse íntegra- proceso de agotamiento y sin derroteros claros. la vida social.8
nómica acelerada transforme los principios del mente al poder absoluto de la élite política su- Horkheimer y Adorno hablaron sobre el “agota-
pensamiento racional en objetivos sociales y puesta representante de la verdad y del pueblo. miento de la razón”, debido a lo cual parece que Touraine encuentra que la modernidad ha esta-
políticos generales. Las leyes naturales se trans- el papel tradicionalmente encargado al ciuda- llado y que la idea clásica de unidad es en la ac-
forman en voluntad colectiva y surge la idea de El ciudadano, en esta versión, constituye la dano por parte de la razón debe ser repensado, tualidad nada más que una nostalgia. El primer
progreso. La modernidad se embarca en el tiem- esencia de la racionalización y, al mismo tiempo, con el fin de encontrar si es posible apoyar hoy fragmento está constituido por el deseo del Ser,
po y se transforma en historicismo donde la idea la casi total negación de la subjetivación. La per- y aquí el empeño por forjar una sociedad mejor por el Ello nietzscheano expresado en la sexua-
de progreso afirma la identidad entre políticas sona pasa paulatinamente a ser representada en y no solamente continuar impulsando este in- lidad, que aparece como resultante de una lucha
de desarrollo y triunfo de la razón. su interés y libertad de consumir los bienes ma- cansable e infinito movimiento que ha impuesto por la liberación del cuerpo y el deseo, pero que
teriales y simbólicos que circulan en el mercado, la modernidad. Por otro lado, ¿quién cree en los al mismo tiempo anuncia el peligro de la mar-
Esta idea bendice la total subordinación del in- al mismo tiempo que construye la sociedad en momentos actuales en la identidad del interés ginación en el ego. El segundo fragmento está
dividuo a la sociedad y de la sociedad a la moder- tanto totalidad. del Estado y de los individuos, en la identidad de representado por una sociedad de consumo de
nización y al poder del Estado, lo cual posibilita la acción y de la razón, en la identidad del hom- masas dominada por el mercado y el marketing,
una movilización colectiva a la que no pudo llegar Sus verdades preteóricas no pueden aproximar- bre y del ciudadano para emprender una cruza- que expresa, por un lado, la libertad individuali-
la convocatoria, siempre elitista, de la racionali- se ni competir con las verdades científicas, sus da para su rescate? zada en el consumo y, por otro, el peligro de una
zación; el progreso puede convocar en alta voz eticidades no pueden ponerse al lado de la moral sociedad concentrada en el interés y el tecnolo-
a las fuerzas revolucionarias que deben cumplir que se manifiesta como utilidad social y ley. Sus gismo. El tercer fragmento constituye la organi-
un encargo cifrado por la historia. El historicis- veracidades y sentimientos quedan atrapados El ciudadano en la modernidad zación representada por las empresas y el capi-
mo del siglo XIX “absorbe al sujeto en la razón, en la vida personal y no pueden vulnerar la gran fragmentada talismo financiero, que posibilita la expansión
la libertad en la necesidad histórica, la sociedad totalidad social. Sus prácticas y costumbres tie- de la producción, pero al mismo tiempo lleva a
en el Estado”. El ciudadano se identifica como nen que modificarse o revolucionarse para poder El exceso y la coacción de la razón que nunca la profundización de las desiguales sociales. El
actor revolucionario con una misión histórica y revolucionar la sociedad y, a la vez, constituirse debería coaccionar, la filosofía de la conciencia, cuarto fragmento constituye las luchas naciona-
se somete al poder absoluto de una élite política como ciudadano. El sujeto es absorbido por la
que proclama su legitimidad en nombre de un sociedad, el mundo de la vida por el sistema, el
supuesto conocimiento de las leyes de la histo- saber por la ciencia, la ética por la moral.
ria. La búsqueda del Uno, la nación o el poder
absoluto en nombre del pueblo termina destru- La racionalización cumplió un papel muy im- 6. Giddens, A. Consecuencia de la modernidad. Madrid: Alianza Editorial; 1994.
yendo la propia modernidad y sus principios de portante cuando introdujo el espíritu crítico 7. Giddens, A. Modernity and Self-Identity. California: Stanford University Press; 1993.
8. Bidet, J. Teoría de la modernidad. Argentina: Ediciones Letra Buena; 1993.
102 El sujeto, la ética y la salud La salud y la vida 103

les que se separan cada vez más de la razón y La idea de ciudadanía se oscurece en la moder- ción de actuar conforme a las posibilidades que miento del otro y el fortalecimiento del movi-
rescatan su sentimiento de identidad y cultura, nidad fragmentada. La razón transformada en le entrega la división del trabajo y las relaciones miento social.
pero que también entrañan el peligro de nacio- técnica es muy débil para convocarla. El ciudada- de dominación, sino siempre superándolas y
nalismo a ultranza, el retorno a la tribu y a la no es halado por las fuerzas fragmentarias que humanizándolas. Busca siempre que la propia Ahora bien, la constitución del sujeto no sig-
dictadura de la subjetividad. convocan contradictoriamente su presencia. La organización de la sociedad, en cuanto situacio- nifica únicamente el logro de su identidad en
noción de ciudadano ya no puede responder a su nes y leyes, posibilite tanto la constitución de la soledad, sino que éste se constituye en cuanto
Estos cuatro fragmentos parecen moverse inde- definición clásica, porque la propia constitución subjetividad del actor como la estructuración de reconocimiento del otro como sujeto inmerso
pendientemente conformando una no-sociedad, de la modernidad ha cambiado y no puede retor- la sociedad.11 El actor busca construir una so- en su cultura y a través de la oposición a todo lo
ya que la personalidad, la cultura, la economía y nar a lo que fue. ciedad para el hombre y no un hombre para la que sea dominación. Por lo tanto, el nuevo ciu-
la política parecen ir cada una en una dirección sociedad. dadano necesariamente tendría que participar
que la aleja de las otras. La modernidad esta- en los movimientos que intentan unir inestable-
llada, según Touraine no constituye una nueva El sujeto El sujeto de hoy no tiene nada que ver con aquel mente subjetividad y racionalidad a través de la
etapa de la misma sino su descomposición; de- sujeto de la Filosofía de las Luces. Para ésta, el construcción de la democracia. De otra manera,
muestra un movimiento disociador entre el ser Cuando más avanza la modernidad, más se se- sujeto constituía la universalidad, las leyes de la noción del ciudadano, acuñada por la Filosofía
y el cambio, entre los hechos y el sentido, entre paran el sujeto y los objetos, mientras que en la naturaleza o el sentido de la historia, hablaba de las Luces, pasaría a ser una categoría que ya no
la economía y la cultura. la visión premoderna estaban confundidos. Al con la única voz de la razón. El sujeto, ahora, es tiene fuerza y que habría muerto para dar paso a
mismo tiempo, la modernidad se ha definido el Yo que habla como Yo, pero que también ha- una nueva categoría: la de sujeto social.
Sexualidad, consumo mercantil, empresa y na- por la eficacia de la racionalidad instrumental, bla como un Ello, como una historicidad cultu-
ción, tan solo se encuentran atados por la razón y dominio del mundo por la ciencia y la tecno- ral, como un nosotros familiar y como un actor
instrumental o técnica, considerada como la logía, pero ha dejado de lado el mundo de la social.12 De lo que se trata es evitar el triunfo El sujeto y la ética
búsqueda de medios más eficaces para alcanzar subjetividad, el mismo que fue sustituido por el del pensamiento instrumental que conduce a la
objetivos que escapan a los criterios de raciona- sujeto representado por las leyes racionales e in- opresión, mientras que el exceso de subjetivis- La modernidad de las luces estableció la razón
lidad. Racionalidad instrumental que ya no obe- teligibles al pensamiento del hombre. mo lleva a la falsa conciencia. como único postulado de verdad. Más tarde, el
dece a la diosa razón sino a las presiones de los historicismo, al encargar la ejecución de la ver-
fragmentos disociados, debido a lo cual termina En la modernidad fragmentada nuevamente se La necesidad de reflexionar la manera de actuar dad a la voluntad colectiva representada por la
movilizando elementos modernizadores, que en hace presente la subjetividad como sexualidad y en la modernidad estallada lleva a proponer que clase que debería redimir la historia, entregó a
muchas veces son no-modernos “todo es moder- cultura que reclaman el lugar del que fueron re- los fragmentos actualmente existentes: empre- la élite política, supuesta exegeta de esa clase,
no y antimoderno, hasta el punto de que apenas tiradas, hablan sobre el sujeto olvidado, sobre la sas, nación, vida y consumo se integren a través la autoridad para que esa verdad sea interpreta-
se exageraría diciendo que el signo más seguro necesidad de control por parte del individuo de de la razón y el sujeto, lo cual establecería una da como eficacia y justicia. En otras palabras, la
de la modernidad es el mensaje antimoderno lo vivido para que tenga un sentido personal, so- posibilidad de considerar que la noción de ciu- verdad se transformó en moral y política.
que emite”.9 bre el requerimiento del individuo de transfor- dadanía debería dar un paso a similar imbrica-
marse en actor que se inserta en las relaciones ción. En otras palabras, el ciudadano ya no ten- Después de la caída de los gobiernos autorita-
La técnica no constituye el elemento fundamen- sociales transformándolas, pero sin identificar- dría solamente la responsabilidad de dar cuenta rios y totalitarios del socialismo real, no queda
tal a ser criticado, más bien es el único compo- se íntegramente con las mismas, ni con las leyes de la constitución de la razón que posibilitó la en duda que aquella razón que quería transfor-
nente que permite alguna unidad e impide, por que sostienen esa sociedad, ni con los grupos de forja de la sociedad moderna, con su Estado, su marse en justicia y eficacia, resultó ser antiéti-
otro lado, la dominación de alguno de los frag- poder que las mantienen. ciencia, sus leyes y su moral, sino que al mismo ca, injusta, bastante ineficaz y muy eficiente en
mentos. La verdadera crisis de la modernidad tiempo estaría a cargo de luchar por la constante cuanto dominación de los seres humanos.
radica en “la descomposición del modelo racio- Entonces, en esta época surgen las voces del construcción del sujeto en cuanto yo, reconoci-
nalista, roto por la modernidad misma y, por actor y del sujeto. En lo que se refiere al actor,
tanto, por el desarrollo separado de lógicas de se reconoce que éste no tiene por qué actuar de
acción que ya no se refieren a la racionalidad: acuerdo al lugar que le asigna la sociedad, sino
búsqueda de placer, del estatuto social del bene- que siempre tiene el derecho a criticar y modifi-
ficio y de la potencia”.10 car el entorno natural y social; no está en obliga-

11. Giddens, A. The Constitution of Society: Outline of the theory of structuration. Berckeley: University of
California Press; 1984.
9. Touraine A. Crítica de la modernidad. Op. cit., p. 137. 12. Morin, E. “La noción del sujeto”. En: Nuevos paradigmas, cultura y subjetividad. Buenos Aires: Paidós;
10. Ibídem, p. 139. 1914.
104 El sujeto, la ética y la salud La salud y la vida 105

Hemos perdido la confianza en la teleología, el ética como eje de reflexión que se dirige al Yo, sujeto, debe aprender a mirar cómo ve la gente le unen relaciones de poder… que se expresan en
evolucionismo social y el providencialismo,13 al otro, al movimiento y a la construcción de la y tiene que interpretar la forma cómo la gente cuanto mercancía, empresa o Estado”.21 El prin-
nos queda una convicción de que el sistema no democracia (Touraine). No se trataría en este comprende.17 cipio ético más amplio, bajo este planteamien-
puede ser identificado con el mundo de la vida, momento de construir únicamente la verdad, to, es la construcción de la democracia, ámbito
conforme sustenta Habermas.14 Que el ser hu- sino rescatar “valores verdaderos” como propo- Pero la gente constituye su ver y comprender en el que podría desarrollarse una eterna lucha
mano es un animal que habla y que cuando nos ne Agnes Heller,16 (libertad, personalidad, igual- al mismo tiempo que construye su identidad por la conquista de lo subjetivo y lo objetivo, la
entendemos con él no encontramos “un univer- dad, humanidad, felicidad y vida humana) que como “self ” (Habermas, Giddens), o como Yo identidad, el otro, el movimiento, la razón y la
so pre-dado de objetos, sino con uno que está constituirían guías o visiones que iluminan el que intenta liberarse del “self ” (Nietzsche, economía.
constituido y constituyéndose por la acción de futuro. O verdades intersubjetivas que se cons- Freud, Touraine). En otras palabras, el peso de la
sujetos” y que, por lo tanto, requerimos una truirán a través de la acción comunicativa con epistemología va cediendo paso a la ontología18 En esta forma, la ética de la convicción reaparece
doble hermenéutica para descubrir cómo la “es- miras al entendimiento, conforme recomienda y a una nueva metafísica (Heidegger, Giddens), para hacer juicio junto con la ética de la respon-
tructura es constituida a través de la acción… y Habermas, las mismas que aparecen en un pri- la teoría del conocimiento a la teoría de la acción sabilidad, mientras que la moral de la intención
recíprocamente, cómo la acción es constituida mer momento como verdades preteóricas que se (Gadamer, Garfinkel, Mead), la pendencia hace presencia con la moral del deber.
estructuralmente”.15 En resumen, las ciencias hallan profundamente atadas a las eticidades y humana ante la ciencia a una creación de la
sociales sostienen que el mundo humano es un veracidades propias de la interacción de las co- realidad por acción del ser humano, donde el Para Charles Taylor, la moral moderna debe sin-
mundo dual de racionalidad y subjetividad. munidades en el mundo de la vida, que luego ver (Foucault) y la palabra (Austin, Witgenstein, tetizarse en el respeto de los derechos del hom-
pueden ganar mayor objetividad con el apoyo Searle, Gadamer) tienen una importancia bre, la noción de vida completa y autónoma y el
Las ciencias sociales han debido huir del deter- de la ciencia. O verdades epistémicas emitidas central, ya que según Maturana,19 vemos con sentido de dignidad de cada uno en la vida públi-
minismo para buscar una doble hermenéutica, por actores siempre calificados que estructuran nuestro cerebro y a través de nuestros ojos para ca,22 mientras que Rawis abre la posibilidad de
una visión dual, que les permita no caer en la su mundo social y que pueden ser interpretadas emitir palabras que conforman nuestro mundo considerar la equidad en cuanto libertad del ser
dictadura de la razón o en la dictadura de la sub- por el investigador en “mutuo conocimiento” de realidad20 y guían nuestras acciones, que humano y justicia social, reactivando, en esta
jetividad. con los actores, según sostiene Giddens. estructuran nuestra subjetividad y, a su vez, forma, la necesidad de poner nuevamente sobre
apoyan la constitución del mundo social. el tapete de discusión los derechos del hombre y
Si la razón no es aceptada como la verdad, sino A pesar de que los diferentes autores mencio- del ciudadano.23
como una de las verdades existentes, mientras nados no coinciden íntegramente en su aproxi- A nivel del yo, el principio fundamental de mo-
que otras verdades son construidas por los pro- mación, sin embargo, es posible indicar que el ralidad se transforma en libertad y creatividad; El principio moral en relación al nuevo ciudada-
pios sujetos o actores, ya sea en el mundo de inmenso peso adjudicado a la verdad científica en cambio, a nivel del reconocimiento del otro no hace relación a la visualización conjunta de
la vida, conforme sustenta Habermas; o en la por parte de la Filosofía de la Conciencia y la como sujeto dueño de sus expresiones amorosas felicidad, libertad y abundancia, donde la felici-
lucha por la constitución del Yo, en el reconoci- Filosofía de la Historia, ha dado paso a un tipo y erotismo, es la condición primera de la justicia dad y la libertad no pueden quedar al margen
miento del otro como sujeto y en la oposición de verdad que primero reconoce la necesidad de y, por lo tanto, de la liberación de sus obligacio- de la propia realización del ser humano, fuera
a la dominación, conforme propone Touraine; o una aproximación ética al sujeto en cuanto pro- nes y papeles impuestos socialmente. En refe- de la constitución de su yo en el recuerdo de su
en la estructuración de la sociedad, como esta- ductor de su mundo subjetivo y de su relación rencia al movimiento social, la ética del grupo se cultura, del reconocimiento del otro y de la lu-
blece Giddens, entonces la razón que se trans- con el mundo social. La verdad científica ya no hace presente en la apropiación de los “valores y cha contra la dominación y por la equidad, pero
forma en moral propuesta por la modernidad puede dictaminar lo que es y lo debería ser, sino de las orientaciones culturales de una sociedad al mismo tiempo hace relación al rescate de la
y por el historicismo deja de tener el peso que que primero tiene que interpretar al actor en su que se opone a la acción de un adversario al que razón en cuanto apoyo de su propia liberación,
anteriormente la concedíamos y da paso a la pensamiento y en su práctica. Tiene que oír al

17. Bateson, G. Pasos hacia una ecología de la mente. Buenos Aires: Editorial Plante, 1992.
18. Cohe, I. “Structaration Theory and Social Praxis”. En: Social Theory Today. California: Stranford Uni-
13. Giddens, A. A Contemporary Critique of Historical Materialism. California: Stanford University Press; versity Press; 1993.
1995. 19. Maturana, H., Uribe, G. y Frenk, S. G. A biological theory of relativistic colour codding in the primaate
14. Haberman, J. Teoría de la acción comunicativa. Madrid: Taurus; 1994. retina. Archivos de Biología y Medicina Experimentales; 1968, Suplemento N° 1, p. 1-30.
15. Giddens, A. New Rules of Sociologica. Madrid: Ediciones Temas de Hoy; 1994. 20. Von Foerster Heinz. “Visión y conocimiento: disfunciones de segundo orden”. En: Nuevos paradig-
16. Heller, A. A Filosofía radical. Mencionado por De Mello Filho, D. Contribuiçao a comprensao e crítica de mas, cultura y subjetividad. Buenos Aires: Paidós; 1994.
epidemiología social. Disertaçao apresentada ao Programa de Posgraduçao da Universidade Federal de 21. Touraine, A. Crítica a la modernidad. Op. cit.
Bahía, como requisito parcial, para obtençao do título de Mestre em Saúde Comunitaria, Salvador, 22. Taylor, Ch. Sources of the Self: The Making of Modern Identy. USA: Cambridge University Press; 1989.
1994. 23. Rawls, J. A Theory of Justice. Claredon: Oxford University Press; 1972.
106 El sujeto, la ética y la salud La salud y la vida 107

ampliación del horizonte de visibilidad, explica- lógico para interpretarlo, como dice Edgar Mo- En estos momentos existe gran urgencia en com- Concomitantemente, la constitución de am-
ción de los fenómenos, desarrollo tecnológico y rin25 en su auto-eco-organización, lo cual posibi- prender y defender la vida, como bien lo expuso bientes aptos para el ser humano entero reclama
elemento de nuevo diálogo con la naturaleza y lita tratar al ser humano como un ser, máquina Saúl Franco en el VI Congreso Latinoamericano también la atención del ciudadano. En el ámbito
con la sociedad. En otras palabras, la constitu- y una computadora. Pero al mismo tiempo que de Medicina Social. La vida como el sí-mismo específico de los servicios de salud, es funda-
ción del ciudadano reclama la vuelta del sujeto se constituye como un sí-mismo biológico, su biológico humano y no humano que constante- mental comprender que éstos tratan sujetos en-
—que fue expulsado por el siglo de las luces y yo también le permite construirse a través del mente se depreda; la vida como humanidad de fermos, donde el primado de la razón científico-
el historicismo y que no pudo ser barrido por lenguaje, la acción y por su principio de exclu- un Yo que tiene derecho a establecer un lugar en tecnológica debe dialogar con la estética, con la
Foucault y por el posmodernismo—, pero al sión como ser humano individual y ratificar su el mundo. La vida como el deber cultural y moral ética, con la cultura propia del paciente, con las
mismo tiempo requiere la razón para su propia yo. Por el principio de inclusión, se constituye, de reconocer al otro como sujeto vivo y libre y prácticas tradicionales de comportamiento y con
constitución. en cambio, en un ser social, en un sí-mismo que nunca supeditado al mercado de cuerpos y órga- aquellas que hagan relación a su cosmología. El
había múltiples lenguajes articulados por su yo, nos,28 la vida y la salud como realidad cultural, simbolismo propio de las comunidades alrede-
el otro, nosotros, el Ello. Un ser-así.26 ética y veraz, que se produce en el cotidiano vivir dor del saber y accionar en la salud y la enfer-
La ética en las prácticas de la salud de la gente. La vida como lucha contra los frag- medad reclaman un puesto de importancia en
como posibilidad de construcción de En esa medida, tanto en el ámbito biológico mentos estallados de la modernidad, sean éstos, todo lugar, pero con mayor énfasis en aquellos
ciudadanía como en su individualidad y sociabilidad, la en- empresa, mercado y Estado que en ocasiones la países donde las diferencias culturales internas
fermedad no constituye sino un accidente. En desconocen en nombre del poder o del dinero. son grandes.31
Posiblemente, uno de los cometidos éticos más nuestro accionar cotidiano producimos y con-
importantes en el campo específico de la salud sumimos vida. Buscamos diariamente alimen- La ética tiene una palabra fuerte y comprometi- Pero el ambiente de la salud va más allá de los
radica en el retorno a una filosofía y a una prác- tarnos, cubrir nuestro cuerpo, recrear nuestra da, en relación a la vida, su criterio moviliza a ac- servicios. El ambiente natural fue explicado por
tica que entregue mayor importancia y peso a mente y espíritu, amar, defender lo que es nues- tores comprometidos con ella. De esta forma, la las ciencias pero parece que no llegó a compren-
la salud y a la vida, sin olvidar los inmensos de- tro, proyectarnos más allá de nuestros límites ética construye ciudadanos de nuevo tipo. Como derla. Nuestro espíritu guerrero y racionalista
sarrollos científicos y tecnológicos alrededor de corporales a través de la procreación de nuevos dicen Berlinguer y Garrafa, “Ante la perspectiva está derrotando a la naturaleza32 y ha logrado
una enfermedad. vástagos. Buscamos expandir nuestro sentido a del avance del mercado ilegal de órganos huma- globalizar el mundo produciéndonos una visión
través de la tecnología y constantemente que- nos … es preferible confiar más en el progreso caleidoscópica y centrada en el cálculo de uti-
La enfermedad ha estado profundamente rela- remos aprender. Nos unimos con los otros para cultural y moral que en las normas jurídicas”.29 lidad, donde existen sujetos desgarrados, una
cionada con la ciencia, el Estado y el mercado. vencer nuestras propias debilidades, para dialo- El retorno del sujeto significa, al mismo tiempo, modernidad estallada y una naturaleza resenti-
La clínica se construyó alrededor de la mirada gar con la naturaleza y extraer su riqueza y para el retorno a la vida y a la salud. da. Es urgente forjar un diálogo ético con la na-
sobre el cuerpo biológico enfermo.24 El Estado conjuntamente forjar versiones de unidad que turaleza para no terminar de derrotarla.
también privilegió, como policía médica pri- nos permita proyectarnos en el mañana; así for- Con esto no queremos dejar de lado la enferme-
mero y en cuanto política social más tarde, su jamos todos los días e infinitamente realidades dad y la muerte, las mismas que tienen que ser Hasta aquí, nuestra reflexión sobre la ética, la
accionar alrededor de la enfermedad, mientras públicas y creamos nociones de centralidad o Es- penadas en torno a la vida y no únicamente en salud y los ciudadanos nos lleva a ratificar la
que el mercado en la misma, su factibilidad de tado. También sufrimos, tenemos miedo a en- relación a la racionalidad y a la ciencia. La iatro- necesidad de establecer nuevas formas de ver
intercambio y ganancia. fermarnos, pero en ningún momento las ideas genia, el exceso tecnológico, la prolongación de lo antiguo o a rehabilitar viejas formas de ver lo
de enfermedad y muerte dominan nuestras la vida de seres que ya no pueden establecer su nuevo que fueron dejadas de lado por la moder-
El retorno del sujeto entraña comenzar com- vidas sino cuando ya no podemos “normalizar autonomía o definir su autodependencia consti- nidad,33 pero el encargo más difícil relacionado
prendiendo al ser humano en su sí-mismo bio- nuestro ser”.27 tuyen aspectos de singular importancia y que se con el tema se refiere al hacer humano.
encuentran en el tapete de discusión.30

24. Foucault, M. El nacimiento de la clínica: una arqueología de la mirada médica. México: Siglo XXI; 1966.
25. Morin, E. La noción del sujeto. Op. cit.
26. Rojas, C., Orellana, T., Mera, P. Los lugares creados por la libertad. Cuenca: Universidad del Azuay; 28. Berlinguer, G., y Garrafa, V. O Mercado Humano: Estudio Bioético da compra e venda de partes do corpo.
1994. Brasilia: Editora UNB; 1996.
27. “Estar sano no es solamente ser normal en una situación dada, sino también ser normativo en esa 29. Ibídem, p. 1195.
situación y en otras situaciones eventuales. Lo característico de la salud es la posibilidad de superar 30. Domínguez, F. La ética y la dignidad humana ante la muerte.
la norma que define momentáneamente lo normal, la posibilidad de tolerar infracciones a la norma 31. Granda, E. El cólera en Guayaquil. Quito: Fundación Ciudad; 1996.
habitual e instituir nuevas normas en situaciones nuevas”. Canguilhem, G. Ideología y Racionalidade 32. Bateson, G. Pasos hacia una ecología de la mente. Op. cit.
nas Ciencias da Vida, Lisboa; Edicoes 70. 33. Bateson, G. Pasos hacia la ecología de la mente. Op. cit.
108 El sujeto, la ética y la salud La salud y la vida 109

Si partimos del planteamiento anterior, en el que mida y reinterpretada a partir del recuerdo de simbolismo mítico andino tan importante para La necesidad de mirar con mayor fuerza hacia
insistíamos que el retorno del sujeto entraña, al su cultura particular, el reconocimiento al otro la constitución de las verdades preteóricas y las prácticas y constitución de poderes en las
mismo tiempo, el pensar sobre la salud, volver como sujeto y la forja de movimientos sociales para las acciones en salud. El mito ancla al in- propias colectividades, nos ha llevado a trabajar
a las enseñanzas de Mario Testa, Canguilhem, que oponen la dominación y fortalecen institu- dividuo en una matriz premoderna y le trans- con Giddens, quien ofrece elementos para inte-
Bacilio de Ancira, Avicena, pero, por otro lado, ciones capaces de mirar hacia el sujeto y hacia la forma en un sí-mismo (self) comunitario que, al grar planteamientos de la teoría cultural dentro
también necesitamos volver al yo, al nosotros, a razón, posiblemente constituye una alternativa mismo tiempo que le relaciona con su cultura y de una visión más amplia de la praxis. Por otro
la cultura y al ambiente. Pero aquí tenemos que importante a ser discutida en nuestro empeño le protege contra la dominación, le dificulta mu- lado, la propuesta de volver al análisis del yo y
hacernos algunas preguntas ¿es posible la con- de pasar de una democracia de participación a chas veces ver que no puede ver más allá de su del “self ” recomendado por Touraine, a partir de
vivencia del interés por la salud en un mundo una democracia de solidaridad y liberación. práctica y su lenguaje y, en alguna medida, im- Nietzsche y Freud, podría apoyar una compren-
centrado científica, económica y políticamen- pide tomar los recursos de la modernidad y de sión del saber preteórico y su interrelación con
te sobre la enfermedad? ¿Podemos volver a un En el campo de la democracia, la ética tiene un la razón instrumental para constituir y ejercer el conocimiento científico intermediado por el
nuevo diálogo con la naturaleza en un momento papel fundamental en su empeño por buscar la con mayor eficacia la defensa de su yo y de su requerimiento de la liberación del yo y del noso-
en que se predica la conquista y la subyugación síntesis, siempre inestable, de esta antimonia comunidad ante el avance caleidoscópico de la tros en el intento por constituirnos en sujetos.
de la misma? ¿Es viable volver al sujeto ante la existente entre individuo y sociedad, entre sub- globalización.
preeminencia del objeto? ¿Es factible volver al jetividad y objetividad, entre mundo de la vida
yo y al nosotros cuando estamos tan dominados y sistema. La ética constituye el eje permanente
por una identidad que nos divide entre el interés del empeño puesto por la democracia que busca
privado y el dinero y la obediencia a la norma que la objetividad estructurada en cuanto socie-
que nos reproduce como reproductores del statu dad gane subjetividad expresada como libertad
quo? y felicidad, con el fin de lograr una democracia
que como dice Touraine “no se define por el con-
La tentación más grande es lanzar nuestro pen- senso ni por la participación, sino por el respeto
samiento hacia el futuro y unirnos con la Filo- a las libertades y a la diversidad”.34
sofía de la Historia para ofrecer nirvanas que
serían alcanzados con la guía de prometeos que En esta forma la noción de la ciudadanía tiene
supuestamente conocen las leyes racionales de que ampliarse para que pueda ser vista, no úni-
la historia; en otras palabras, encontrar la po- camente como un sí-mismo dominado por la
sibilidad de realizarnos como parte de un suje- razón, la sociedad y el Estado, sino como un in-
to universal en el mañana, pero ésta parece ser dividuo, un ser-así, libre que también pertenece
una ideología muchas veces desmentida por la a las colectividades.
propia historia. Extraña paradoja; una historia
que desmiente a sus hijos, los filósofos de la his- El plano específico de la salud entraña com-
toria. prender la forma cómo el individuo y los grupos
constituyen su saber y conocimiento en salud a
No tenemos otra posibilidad, sino traer la his- partir de sus experiencias individuales y parti-
toria al aquí y ahora, conforme nos recomienda culares, en su mundo de la vida. Especial impor-
Benjamin y tratar de encontrar una noción que tancia hemos adjudicado a las recomendaciones
nos ayude a navegar en este mar sin muchas brú- de Habermas con relación a la constitución de
julas. La noción de democracia fundamentada verdades preteóricas, eticidades y veracida-
en un sujeto que como actor constituye su per- des”.35 Más tarde, a partir de las propuestas de
sonalidad libre afirmada en su experiencia asu- Rojas,36 hemos reflexionado sobre el mundo del

34. Touraine, A. ¿Qué es la democracia? Op. cit.


35. Granda, E. “Salud pública: hacia la ampliación de la razón”. En: La medicina al final del milenio. Guada-
lajara: Universidad de Guadalajara-Alames; 1995.
36. Rojas, C. Recursos humanos en salud: de actores a sujetos. Quito: Organización Panamericana de la Sa-
lud; 1995.
La salud y la vida 111

Artículo 8 Salud pública e identidad*

L os organizadores de este evento me solici-


taron abordara el tema “Salud pública en el
siglo XXI”, lo cual no constituye una tarea fácil
1. Los cambios que actualmente ocurren en el
mundo son sumamente violentos, globales,
y desordenan rápidamente las relaciones
de llevarla a cabo. económicas, políticas, sociales y culturales
dentro de las que me había acostumbrado
El hecho de encontrarnos ante las puertas del vivir. Mucho de mi tiempo se consume en
siglo XXI constituye para nosotros una cues- el intento por sobrevivir, comprendiendo
tión muy especial. Pensamos que esas puertas difícilmente el hoy y defendiendo algunos
podrían ser abiertas para visualizar el devenir resquicios de supuesta humanidad y cohe-
de nuestras vidas en los próximos cien años y rencia.
en el milenio que viene. Este deseo no es raro;
siempre el ser humano ha intentado conocer el 2. La salud pública es una práctica social/dis-
futuro y siempre se ha preocupado por asegurar ciplina/acción estatal joven que intenta
el mañana ante las contingencias de su existen- interpretar y actuar sobre los públicos o
cia; por eso creó espacios llamados cielos, nirva- colectivos humanos con miras a promover
nas, lugares del retorno al absoluto y también su salud, prevenir las enfermedades y apo-
construyó caminos místicos, mágicos o “cientí- yar el tratamiento y rehabilitación de sus
ficos” para alcanzarlo. En efecto, el Siglo de las enfermedades haciendo uso de los conoci-
Luces constituye un lapso en el que la capacidad mientos, saberes, prácticas y tecnologías
predictiva oficialmente entregada a los exégetas disponibles. En esa medida, las transfor-
de la revelación divina pasa a ser ejercida por los maciones conceptuales, tecnológicas, so-
científicos, dueños de la razón, capaces de leer ciales, políticas, culturales que actualmen-
los eventos, descifrar sus causas y recordar el te ocurren en el mundo, producen grandes
mañana. “desórdenes” al interior de las disciplinas
aplicativas como la salud pública, razón por
Acompañados de esta extraña capacidad predic- la que es muy difícil visualizar sus nuevos
tiva que heredamos de Descartes y sus innume- límites y características disciplinarias, no
rables seguidores, parece que sería posible de- se alcanza a entender cómo se reconfiguran
rribar las puertas del nuevo siglo y visualizar el sus potencialidades y limitaciones prácticas
comportamiento de la salud pública en el futu- y cómo cambian las nuevas demandas que
ro, pero aquella propuesta no es tan viable para se generan desde el Estado y la sociedad.
el que les habla por algunas razones: Esta situación conflictiva fue calificada por

* Ponencia presentada en el Foro “Modelos de Desarrollo, Espacio Urbano y Salud”, en Santa Fe de Bo-
gotá, 29 y 30 de abril de 1999, auspiciado por la Alcaldía Mayor de Santa Fe de Bogotá, la Secretaría
Distrital de Salud y la Organización Panamericana de la Salud. El presente trabajo es parte de las re-
flexiones desarrolladas junto con los compañeros de la Representación de la Organización Panameri-
cana de la Salud y muy especialmente con Gloria Maira, Julio Suárez y Miguel Malo. Además, es parte
del trabajo y constante debate en el seno de la Maestría de Salud Pública de la Universidad Nacional
de Loja y muy especialmente con Max González. En la Maestría de Salud Pública de la Universidad
de Maracay se discutió alrededor de identidad marginal (el mundo subterráneo) con José Mendoza y
María Vale.
112 Salud pública e identidad La salud y la vida 113

la Organización Panamericana de la Salud, a A partir de las disquisiciones anteriores permí- El “éxito” de la medicina clínica que, sin lugar a animales, plantas, cosas y relaciones entre indi-
inicios de la década de los noventa, como la tanme recordar algunos rasgos de la constitución dudas ha sido bastante notorio, ha dependido viduos que podrían causar las enfermedades. La
“crisis de la salud pública”1. de la salud pública como disciplina positiva, ana- del logro de su positividad a través de su engarce salud pública ocupa, entonces, un espacio dis-
lizar en forma rápida algunas de las “metáforas” con la enfermedad y la muerte. De esta manera, tinto de aquel que es ocupado y dominado por la
Ante la supuesta indefinición de esta dis- que se han hecho presentes en el pensamiento y una buena parte de los problemas de la “máquina clínica, pero siempre relacionado y supeditado
ciplina práctica y dependiente, es bastante la práctica de la salud pública en América Lati- corporal” ligados con desarreglos de su estruc- al espacio sagrado de la máquina corporal, de-
difícil predecir su comportamiento futuro. na, interpretar las transformaciones que actual- tura y función por “causas” externas e internas finido y legalizado por la medicina. En otras pa-
Aquello no ocurre con otras ramas del saber mente ocurre en los campos económico, social, han podido ser explicados, neutralizados o abo- labras, los espacios donde se mueven animales,
y prácticas dominantes que se ligan con la político y cultural, y luego tratar de comprender lidos, con lo cual se ha logrado producir “máqui- cosas y otros individuos capaces de producir en-
producción de bienes materiales; por ejem- las posibles demandas que se generan alrededor nas corporales” menos enfermas y que tardan fermedades son mirados a través del prisma de
plo, en este momento en que se ha forta- de esta disciplina. más en morir. Por otro lado, el descubrimiento la clínica y no solo con sus mismos lentes sino,
lecido la tecnología digital y también se ha paulatino de las causas que producen desequili- en muchas ocasiones, con los mismos métodos
consolidado el “capitalismo informatizado” brios en el buen funcionamiento de las partes de y técnicas positivas.
a escala mundial, es posible prever que la La enfermología pública la “máquina corporal”: células, tejidos, órganos y
ciencia de la computación avanzará y se in- sistemas han posibilitado la conformación igual- Un segundo hecho que debemos destacar como
troducirá en todos los resquicios de la vida La medicina clínica constituyó su mirada, su sa- mente paulatina y creciente de “evidencias” que parte de este “trampolín” filosófico es que la
social, económica, política y cultural de los ber, sus métodos y técnicas alrededor de la en- constituyen la base de la medicina científica y “enfermología pública” al constituirse como un
grupos humanos hegemónicos que se en- fermedad y la muerte. Foucault, en el Nacimien- ahora también permiten recomendar la forja de “discurso científico”, desde un inicio, se mueve
cuentran conectados a la red internacional. to de la Clínica, afirma lo siguiente: “Cuando la una “medicina basada en evidencias”5... Intere- en una temporalidad distinta. La clínica actúa
muerte se ha convertido en el a priori concreto sante historia del pensar positivista: Bichat bus- aquí y ahora sobre la “máquina corporal” enfer-
3. El problema puede no radicar en las carac- de la experiencia médica3, es cuando la enferme- caba a principios del siglo XIX las “evidencias” ma. En otras palabras, la magia de la medicina
terísticas contextuales generales, ni en las dad ha podido desprenderse de la contranatura y que llevarían a confirmar “en singular coloquio” depende, en mucho, del abordaje fundamental
características propias de la salud pública, tomar cuerpo en el cuerpo vivo de los individuos”. con el ser humano individualizado su nuevo mé- al paciente en el momento presente, momen-
sino en las limitadas capacidades persona- Luego dice lo siguiente: todo de curación, mientras que en este momen- to en el que se expresa la vida humana llena de
les de quien intenta hablar sobre el com- to es posible hablar de las “evidencias” sobre el dolor y angustia coaguladas como enfermedad,
portamiento de esta disciplina en el futuro. “Es que el hombre occidental no ha podido ser, al margen de lo específicamente humano en pero también cargada de esperanzas de cura-
Tan es así que desde algunos sectores se in- constituirse a sus propios ojos como obje- una ciencia que pretende ser humana. ción. El salubrista tiene, en cambio, que mirar al
terpreta más bien que en los actuales mo- to de ciencia, no se ha tomado en el inte- individuo desde un momento anterior al que se
mentos se encuentran más claros los límites rior de su lenguaje y no se ha dado en él y Ante el “éxito” de la medicina clínica sobre la constituye en paciente, es decir, tiene que obser-
y cometidos de la salud pública. Ocurre lo de por él, una existencia discursiva sino en la enfermedad individual, también se consideró var el riesgo que el individuo sano se transforme
siempre, algunas metáforas ayudan a trans- apertura de su propia supresión: de la ex- a principios de este boyante siglo XX, que era en un enfermo o muera.
parentar lo que ocurre, mientras que otras periencia de la sinrazón han nacido todas posible construir una “enfermología social” lla-
oscurecen la realidad; parece que los seres las psicologías y la posibilidad misma de la mada salud pública, supuestamente capaz de Por ello, la salud pública pasa a trabajar con
humanos no tenemos la capacidad de mirar psicología; de la integración de la muerte, dar cuenta de la enfermedad colectiva o públi- ideas sobre potenciales pacientes, pero con rea-
la realidad con nuestros ojos, sino que a tra- en el pensamiento médico, ha nacido una ca, como sumatorio de enfermedades perso- lidades constituidas por posibles relaciones con
vés de ellos únicamente logramos reprodu- medicina que se da como ciencia del indi- nales o particulares. La salud pública no debía animales, vegetales, cosas y otras personas que
cir la realidad construida biológica y cultu- viduo”.4 encargarse del tratamiento del cuerpo enfermo pueden causar riesgos de enfermar y morir. En
ralmente;2 en esa medida, debemos aceptar que correspondía a la medicina clínica, sino que resumen, la salud pública se ubica por “fuera” y
que visualizamos variadas realidades. se responsabilizaría de las “causas” que se en- en un antes de que el sumatorio de “máquinas
cuentran por “fuera” de la “máquina corporal”. corporales” enfermen. Ubicada la “enfermolo-
En esa medida, la salud pública podría “salirse” gía pública” en el espacio y el tiempo del riesgo,
del cuerpo humano y encontrar las causas en los ella cumpliría su práctica fundamental: prevenir
1. Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. La crisis de la salud pública.
Washington: OPS; 1993.
2. Maturana, H. Per Capiere. Arch. Biol. Med. Exp.: 255-269; 1983.
3. Foucault se refiere a la anatomía patológica cuando habla de que la “muerte es el a priori concreto de
la experiencia médica”.
4. Foucault, M. El nacimiento de la clínica. México: Siglo XXI; 1966, p. 276. 5. Hidalgo, R. Medicina basada en evidencias. Quito: PUCE; 1999.
114 Salud pública e identidad La salud y la vida 115

las acciones de posibles entes patógenos, ya que Ahora bien, la medicina clínica tiene como fin organizar los servicios para la curación de per- midad en nombre de un supuesto conocimiento
cuando éstos “anidan” en el cuerpo de la perso- fundamental curar, y en esa medida acepta, al sonas, donde los médicos aplicarían su bisturí y de las leyes de la historia.
na y la enferman, ese espacio será ocupado por constituirse como disciplina científica, centrar su conocimiento.7
el médico. su preocupación alrededor de la enfermedad y De esta manera, la salud pública organiza su
la muerte. Sin lugar a dudas, la enfermedad de Recordemos que con esta idea en mente (como base de sustento sobre un trípode constituido
Al respecto, recordemos que la salud pública la persona sería “exorcizada” y su muerte, evi- habíamos indicado en otro trabajo8), se pudo por:
adquiere carta de naturalización científica en tada a través de la intervención sabia del pen- solucionar el conflicto entre la racionalización y
este continente en la Universidad Johns Hop- samiento y bisturí manejados por la mirada y la la subjetivación existente en el mundo dualista a) El presupuesto filosófico-teórico de la enfer-
kins (morada del Dr. Flexner, padre del modelo mano del médico. Pero para la salud pública, el cristiano y cartesiano que había acompañado medad y la muerte como punto de partida
médico de formación centrada en la investiga- problema es más complejo y debe contestar la nuestra reflexión durante los siglos anterio- para la comprensión de la salud.
ción biomédica de cuidado hospitalario) quien, pregunta ¿Dónde se encuentra el pensamiento y res. El ciudadano debía tomar como eje de su b) El método positivista como base explicativa
junto con los Dr. Welch y Howel organizaron bisturí públicos para explicar el riesgo y prevenir preocupación y acción la utilidad social, esto de la “verdad” sobre el riesgo.
la Escuela de Salud Pública de esa Universidad, o exorcizar la enfermedad y muerte públicas? es, trabajar para factibilizar la producción de ri- c) La aceptación del poder del Estado como
que luego sería el paradigma de la verdad en La salud pública los ubica en la tecnología po- queza mejorada en su eficiencia por la ciencia, fuerza privilegiada para asegurar la preven-
educación e investigación en este campo. Esta sitivista manejada por el Estado. Al igual que la la tecnología y la administración, posibilitar la ción.
Escuela tenía a su nacimiento dos departamen- medicina transforma al médico en el mago que centralización y concentración del poder en el
tos: Higiene Fisiológica e Higiene Patológica. La explica la enfermedad y que al mismo tiempo la Estado y en la ley y, de esta manera, construir La salud pública, así fundamentada, puede
Higiene Patológica estaba dirigida a la “cacería cura, así también la salud pública transforma al el bien común, el mercado y el interés nacional avanzar y cosechar algunos éxitos en su labor
de agentes patológicos de las enfermedades, Estado en el mago que explica el riesgo y lo pre- compatible con el interés y la libertad personal. en América durante los primeros setenta años
sean éstos bacterias, virus, insectos, protozoos viene. Correspondencia de una cultura científica, de de este siglo; recordemos el gran apoyo presta-
y parásitos”.6 La Higiene Fisiológica abordaba una sociedad ordenada y de individuos libres co- do por esta disciplina, a través del control de la
la enseñanza de la nutrición, las reglas del buen Esta metáfora del “Estado mago y exorcista so- mandados por la razón. “La razón se encarna en fiebre amarilla, la malaria y otras enfermedades
vivir, la administración, la epidemiología y la in- bre el riesgo y la enfermedad públicos” es ple- la sociedad moderna y la conducta normal es la infecciosas al proceso de expansión de la indus-
geniería sanitaria. namente coherente con la concepción social que contribuye al buen funcionamiento de la so- tria agrícola y la limpieza de los puertos necesa-
dominante durante el siglo anterior y a inicios ciedad. El hombre es ante todo un ciudadano”.9 rios para el intercambio comercial. Otros éxitos
Si reflexionamos sobre la organización de la Es- de la presente centuria. Es también coherente De lo que se trata es de unir, a través del discur- como la erradicación de la viruela, el avance en
cuela de Salud Pública de la Universidad de Johns con las utopías reinantes en ese momento. Re- so moderno y racional, al hombre con el mundo la explicación de muchos trastornos crónico-de-
Hopkins encontramos que el Departamento de cordemos que hemos vivido dos siglos con la y borrar cualquier dualismo: el ser humano es generativos, etc., han fundamentado su impor-
Higiene Patológica se preocupaba por aquellos idea que la razón (instrumental) y el Estado nos natural y está supeditado a las leyes naturales. tancia y capacidad de crecimiento. Sin embargo,
elementos animados que podrían ser elementos entregarían la solución a todos nuestros proble- desde otros sectores han aparecido fuertes críti-
de riesgo, mientras que en el Departamento de mas económicos, sociales, políticos y culturales. Esta idea bendice la total subordinación del in- cas ante sus limitaciones y fracasos, sobre todo
Higiene Fisiológica dirigía sus baterías hacia las También hemos creído que la razón posibilita- dividuo a la sociedad y de la sociedad a la mo- en estos últimos decenios donde los problemas
acciones humanas de naturaleza riesgosa o que ría establecer un contrato, a través del cual or- dernización y al poder del Estado. Por último, el de enfermedad y muerte han golpeado las con-
en su defecto, movilizan elementos que pueden ganizaríamos un centro o Estado soberano, el historicismo del siglo XIX termina “absorbiendo ciencias de todos los convencidos de que la salud
transformarse en riesgo. Las acciones huma- mismo que fundamentado en el conocimiento al sujeto en la razón, la libertad en la necesidad llegaría para todos, fundamentalmente por des-
nas, bajo esta última perspectiva, son riesgo- científico podría acumular todo el poder necesa- histórica, la sociedad en el Estado”.10 El ciudada- cuento de enfermedad.
sas cuando contravienen la “verdad” científica rio para comandar la producción de bienes ma- no se identifica como actor revolucionario con
positiva o irrespetan las normas estatuidas: las teriales y espirituales, distribuir igualitariamen- una misión histórica y se somete al poder abso- Tanto las críticas como las propuestas de avan-
palabras enfermedad-muerte, verdad científica te la riqueza producida, instituir la ley, asegurar luto de una élite política que proclama su legiti- ce han surgido desde distintas “metáforas” que
positiva y norma, son las que guían hasta ahora la libertad de los individuos, brindar la felicidad
el pensamiento y el accionar de la “enfermología a todos, y en el campo de la salud, explicar los
pública”. riesgos, prevenir las enfermedades colectivas y

7. Granda, E. “Sujeto, ética y salud”. En: Salud pública. Experiencias y reflexiones N° 3. Quito: septiembre
de 1997.
8. Ibídem.
6. Fee, E. Disease and Discovery. A History of the Johns Hopkins School of Higiene and Public Health, 9. Touraine, A. Crítica a la modernidad. Madrid: Ediciones Temas de Hoy; 1993, p. 448.
1916-1939. Baltimore: The Jonhs Hopkins University Press; 1987. 10. Ibídem, p. 110.
116 Salud pública e identidad La salud y la vida 117

han sido construidas enfatizando alguna de las ofrece explicar los riesgos de enfermar colecti- mas y estructuras para su autoproducción, Estas críticas alrededor de la “enfermología pú-
“patas” del mencionado trípode. En esa medida, vamente y el Estado propone tomar a cargo la mientras que todos los seres vivos son au- blica” evidencian algunos peligros:
podríamos hablar de una corriente que critica el prevención de la enfermedad, no importa desde topoiéticos, producen sus propias normas y
extraño “enamoramiento” de la salud pública por un auténtico utilitarismo que tanto la medicina estructuras de autoproducción, no se digan • No es conveniente que se intente intervenir
la enfermedad y la muerte y visualiza su poten- clínica como la “enfermología pública” surjan y las poblaciones humanas. sobre la vida y la salud al margen de las mis-
cial avance a través de un giro de ciento ochenta fundamenten su pensamiento y práctica sobre mas: “La salud se ubica en el punto ciego de
grados, lo cual le permitiría ir al encuentro del los ejes de la enfermedad y la muerte. Claro que • El vivir genera la salud y ésta no se da úni- las ciencias de la salud”, nos advierte Nao-
“poder de la vida”. Una segunda “metáfora” de- ocurren algunas limitaciones que desde la metá- camente por descuento de la enfermedad; mar Almeida Filho.
bate acerca del limitado conocimiento y tecnolo- fora del “poder por la vida” son denunciadas: “salud es una forma de vivir autónoma y
gía que acompaña a la salud pública y recomien- solidaria, consustancial con la cultura hu- • La excesiva confianza y uso de teorías y mé-
da un mayor y más profundo engarce con el “po- En la medicina clínica el saber del paciente no mana, dependiente y condicionante de las todos de conocimiento construidos para ex-
der del conocimiento”. Una tercera línea critica hace parte del conocimiento científico acumu- relaciones de poder que se establecen con la plicar e intervenir sobre cuerpos inanima-
la forma de ejercicio del poder y habla acerca de lado (la evidencia) ni su libre voluntad juega en naturaleza, la sociedad y el Estado”.13 dos (físicos), que son diametralmente dis-
la posibilidad de que la salud pública avance a la curación, sino que el individuo tiene que su- tintos a los cuerpos animados y sobre todo
través de la construcción del “buen poder políti- peditarse, tanto en el ámbito de la comprensión • Si en el diario deambular de las poblaciones a los humanos.
co”. Es lógico suponer que este intento de mirar como en su accionar, a los dictámenes del mé- se produce su salud, la fuerza o poder fun-
la salud pública desde las tres “metáforas” limita dico representante del conocimiento constitui- damental para alcanzarla se encuentra en • Las dos disciplinas científicas fundamenta-
grandemente su campo y no permite ver otros do y del método; en esta forma, en palabras del las poblaciones mismas y en su vida. No es les que sustentan la “enfermología pública”,
aspectos que para muchos podrían ser muy im- Foucault, “el individuo es suprimido”, es barrido posible confiar únicamente en el poder del epidemiología y administración en salud,
portantes, pero, ése es el costo de usar metáfo- como “evidencia”. Así también, en la “enfermo- Estado y en el poder de la ciencia positiva explican los riesgos de enfermar y apoyan la
ras o imágenes, éstas iluminan ciertos campos y logía pública”, los colectivos tienen que supedi- para alcanzar la salud. normatización y acción preventiva por par-
oscurecen otros, producen, como diría Morgan, tarse al conocimiento sobre el riesgo sustentado te del Estado sobre la “máquina corporal”,
conocimientos unilaterales y distorsiones; son por la ciencia epidemiológica y en esa medida no • Si se considera que la propia vida engendra pero no aportan mayormente en la inter-
inherentemente paradójicas, ya que “al mismo puede jugar ningún papel la cultura local ni las salud, se requiere interpretar la vida a tra- pretación de la vida y la salud y en su cons-
tiempo que ayudan a ver, llevan implícitamente diversidades humanas históricamente consti- vés de lógicas recursivas y aproximaciones trucción y fortalecimiento.
a no ver”11. En esta forma, estamos sustentando tuidas, que supuestamente se rendirán ante la ontológicas que privilegian al organismo
que lo que hemos redactado y lo que sigue no es presencia “civilizadora” de la razón y la moral. como eje del conocimiento, el aprendizaje y • La excesiva confianza en el poder del Esta-
más que una interpretación entre muchas y que Por otro lado, las prácticas necesarias para la la acción de cambio.14 “Estar sano no es so- do para el logro de la salud. El Estado en las
no creemos que existe la única interpretación prevención deben ser diseñadas y ejecutadas por lamente ser normal en una situación dada, sociedades capitalistas tienen como fin fun-
verdadera. Consideramos más bien que la “ex- el Estado, en su labor igualmente “civilizadora” sino también ser normativo en esa situa- damental acumular el capital, mientras que
plicación más adecuada es aquella que posibilita ayudará a superar y universalizar las prácticas y ción y en otras situaciones eventuales. Lo en las sociedades estatalistas su fin radica
generar (en la práctica) aquello que explica”,12 poderes locales necesariamente irracionales; las característico de la salud es la posibilidad de en la acumulación y defensa del poder de las
con lo cual estaríamos proponiendo discutir al- colectividades, en palabras de Foucault, habrían superar la norma que define momentánea- clases dirigentes; en esa medida la salud y la
rededor de la salud pública posible en este mo- sido “suprimidas” o transformadas en objetos mente lo normal, la posibilidad de tolerar vida son miradas a través de esos cristales,
mento de grandes cambios. con vida, lo cual, para esta metáfora, es profun- infracciones a la norma habitual e instituir mientras que sus intervenciones persiguen
damente contradictorio por las siguientes razo- nuevas normas en situaciones nuevas”.15 los fines económicos y políticos primarios.
nes: Al respecto, recordemos las críticas al Esta-
La metáfora del “poder de la vida” y la
salud pública • No pueden existir objetos conscientes con
vida, éstos, necesariamente, son sujetos.
Por cuanto la razón médica y la tecnología ins-
trumental ofrecen explicar y curar la enferme- • Los objetos siempre son alopoiéticos, es
dad individual, mientras que la ciencia positiva decir, no pueden producir sus propias nor- 13. Maestría de Salud Pública de la UNL. 1997-1999. Plan de Estudios. Loja: Universidad Nacional de
Loja; 1997.
14. Nietzsche, Wiener, Von Glaserfeld, McCulloch, Von Foerster, Maturana, Heiddeger, Varela, Echever-
ría, Foucault, Habermas y muchos otros elaboran propuestas epistemológicas y ontológicas distintas
11. Morgan, G. Images of Organization, Executive Edition. California: Sage Publications; 1998. que ofrecen alternativas interesantes para tratar esta problemática.
12. Maturana, H. La objetividad, un argumento para obligar. Santiago: Dolmen; 1997. 15. Canguilhem, G. Ideologia y racionalidade nas ciencias da vida. Lisboa: Edicoes 70.
118 Salud pública e identidad La salud y la vida 119

do por parte de Ivan Illich en su libro La né- tica diferente sobre ella. Si la salud es la ca- una necesidad evolutiva. La metáfora del normatividad necesaria para lograr la salud,
mesis médica o aquellas que levanta Enrique pacidad de autonormatizar el buen funcio- “poder de la vida” recomienda más bien que sino que la acción fundamental radica en la
Nájera en sus trabajos relacionados con la namiento corporal y psíquico, podremos ha- se piense en la salud como la capacidad de constante e infinita normatividad que ela-
salud pública.16 blar de una normatividad biológica común romper las normas impuestas y construir bora el propio organismo viviente en su aco-
para la especie, pero también existirá una nuevas normas bajo los requerimientos de plamiento estructural y consensual, acción
normatividad cultural propia del mundo adaptación al cambiante mundo. Al respec- que la salud pública debería constantemen-
Elementos positivos que aporta la epistémico, social, de prácticas y poderes en to Humberto Maturana interpreta que el or- te interpretar y reinterpretar. En este cam-
metáfora del “poder de la vida” los que aprendió la población a ser humana. ganismo, para sobrevivir, requiere acoplarse po, también existe un marcado debate entre
También existirá una normatividad indivi- a sus especiales requerimientos organiza- los que preconizan la metáfora del “poder
La metáfora del “poder de la vida” aporta en dual propia de cada persona, de su especial tivos que establecen su propia identidad, de la vida” a rajatabla y aquellos que esta-
múltiples campos: historia de vida, personalidad y respuestas a para lo cual en ocasiones tiene necesidad de blecen una propuesta más amplia. Para los
las demandas del medio ambiente. Si es así, cambiar sus relaciones con el medio. “Todo primeros, lo fundamental es la variabilidad
• Propone y obliga a la salud pública a que la salud pública deberá cumplir un papel de lo que en los seres vivos ocurre no respon- y su concomitante imposibilidad de estable-
reflexione sobre la salud y busque aproxi- intérprete de las especiales circunstancias de a especificaciones del medio, sino a sus cer planteamientos de estabilidad, mientras
maciones filosóficas alternativas a la domi- particulares de vida de la población, donde propias determinaciones estructurales. Lo que para los segundos existe al mismo tiem-
nante, muy centrada en la enfermedad y la se encuentran las mayores potencialidades único que el medio puede hacer es ‘gatillar’ po la eternidad y la temporalidad; “la eter-
muerte. Al respecto, aportes filosóficos más de salud. determinadas reacciones definidas por la nidad como eterno reinicio”, como nos dice
relacionados con la vida y la salud como los estructura del ser vivo”.17 En otras palabras, Prigogine18 o la existencia de “multiversos”
de Canguilhem, Piaget, Maturana, Morin, Lo anterior nos lleva a pensar que el méto- Maturana establece que el acoplamiento como realidades construidas por observa-
Castiel, por ejemplo, así como otros que vie- do científico positivista basado en la idea de estructural entre el organismo y el medio dores acerca de un universo real existente,
nen desde otros ámbitos, como Atlan, Pri- que la verdad es universal deberá dar paso se da cuando el organismo puede producir como propone Maturana.19
gogine, Von Foerster, Stengers, Von Glasar- a una propuesta metodológica que también cambios que son aceptados por su identi-
feld, dan pautas interesantes para posibili- considere las “verdades” particulares y di- dad, cambios que serán siempre repetición La metáfora del “poder de la vida” nos ha
tar un enriquecimiento de la salud pública. versas, ya que la salud ocurriría en la me- de su determinación estructural pero cons- llevado a interpretar el futuro en forma dis-
dida en que el organismo social y el cuerpo tante variabilidad de su especial relación tinta a la clásicamente estatuida: esta metá-
• La reflexión alrededor de la salud y no solo humano “instituyen nuevas normas”. En con el medio en ese momento. Cosa similar fora no acepta la evolución como un hecho
sobre la enfermedad, necesariamente, nos este campo existe un importante debate en- ocurre en su acoplamiento consensual con necesario, previamente establecido por las
lleva a visitar propuestas teóricas y metodo- tre aquellos que sustentan la metáfora del los otros seres humanos, con quienes cons- leyes existentes dentro de un universo ce-
lógicas diversas de las recomendadas por la “poder de la vida” a rajatabla y aquellos que truye el lenguaje y la cultura. rrado. Si la propia vida tiene una capacidad
epidemiología y la administración en salud aceptan que la salud está determinada por autonormativa o autopoiética, entonces el
tradicionales, tan enmarcadas en la enfer- las formas de vida propias de cada grupo y La salud pública, para la metáfora del “po- universo siempre es abierto y la evolución es
medad y la muerte y en el método positivis- cada persona, pero también está determina- der de la vida”, tiene que necesariamente más bien el resultado de una deriva natural,
ta. da por lo “dado”, esto es, por la estructura ya aceptar la temporalidad y en esa medida conforme lo sustentan Varela y Maturana,20
constituida con que se encuentran los seres está compelida a entender que los plantea- mientras que la sociedad parece ser una
En este punto es importante discutir sobre vivientes cuando aparecen a la vida. mientos requeridos para la superación de “máquina loca”, como lo define Giddens,
algunos aspectos: la salud no se encuentran únicamente en la “que sigue un camino más allá de la gente” y
El método de la salud pública también ten- construcción de una “ciencia” representati- que “es necesario deshacerse de esa idea de
Si se plantea que la vida es lo más impor- drá que repensar sobre el tiempo, procedien- va de toda la supuesta verdad y en un Esta- una dirección consciente y de un dominio
tante para entender la salud, también es do en forma muy diferente a como lo hace el do o centro intérprete y legislador de toda sobre nuestro destino, tal como lo contem-
necesario, como hemos mencionado, que se método positivista que acepta la existencia
interprete la vida o se ejerza una hermenéu- de una supuesta “eternidad” en las leyes y

17. Echeverría, R. El búho de Minerva. Tercera edición. Santiago de Chile: Dolmen Ediciones; 1997.
18. Prigogine, I. E Stengers, I. Entre o tempo e a eternidade. São Paulo, Editora Schwarcz Ltda.; 1992.
16. Najera, E. “La salud pública: un sector estatal, ciencia aplicada o ideología de lo posible”. En: La crisis 19. Maturana, H. Ibídem, p. 26-30.
de la salud pública, Washington D. C.: OPS/OMS; 1993. 20. Maturana, H. y Varela. El árbol del conocimiento. Novena edición. Santiago: Dolmen; 1993.
120 Salud pública e identidad La salud y la vida 121

plaban los sociólogos clásicos”.21 Esto es im- La metáfora del “poder por la vida” da un conocimientos, saberes y prácticas con las der la salud pública desde la vida misma y
portante porque cada día aparece con más énfasis grande a la acción que había sido de- otras culturas.25 La ampliación de la razón no como un riesgo que ocurre por fuera y
fuerza la idea de primero mirar el presente jada de lado por el peso avasallador del “co- nos lleva, por otro lado, a reconocer que la antes que la “máquina corporal” enferme.
para interpretar la vida de los organismos y gito” cartesiano. Descartes propuso: “Pien- “verdad” científica no es necesariamente El riesgo se internalizaría y se encontraría
poblaciones, para explicar la forma en que so, luego existo”, con lo cual nos llevó a creer buena, sino que lo adecuado tiene que siem- ubicado en la propia vida del individuo y del
emergen las normas propias de la sociedad, que más allá del pensamiento, no existía pre ser juzgado por la ética, con lo cual se grupo, con lo cual la salud pública se imbri-
del organismo o del cuerpo, que entran en verdad posible ni tampoco se podía accionar estaría justificando el requerimiento de una caría con el afán de construcción de la iden-
conflicto o en acuerdo con aquellas que ya sin que el pensamiento presida y preceda la reflexión fuerte sobre este tópico.26 tidad individual y colectiva. Una de las ma-
están establecidas en el universo realmente acción; en esta forma, no existía otra racio- neras de promover la salud radicaría en que
existente: en esa relación los propios orga- nalidad que aquella ejercida por el pensar ya Si la razón instrumental creada por el pen- la población aprenda a manejar los riesgos,
nismos y poblaciones generan la potenciali- que cualquier accionar no pensado era ne- samiento occidental ya no es aceptada como más que querer dominarlo todo, porque lo
dad de cambiar o desintegrarse. cesariamente irracional. Ante el peso de las “la verdad”, sino como una interpretación que con seguridad hemos aprendido en esta
imágenes del “poder por la vida”, la acción de la realidad, que es más factible ser descu- época de increíble desarrollo científico es
Si la norma se halla ubicada en la vida mis- vuelve a tomar fuerza y se reconocen otras bierta por el accionar humano diverso, local, que no es posible controlar las consecuen-
ma del organismo y en la dinámica o vida so- racionalidades, como la razón comunicativa complejo y temporal, se desprende que para cias imprevistas: Chernobyl, la crisis de los
cial, es difícil recomendar que el presente se preconizada por Habermas. Además, las di- encontrar la “verdad” sobre la salud es fun- mercados en los países asiáticos, etc. son
supedite a una imagen del futuro elaborada cotomías teoría-práctica y sujeto-objeto son damental volver sobre la identidad, sobre el muestras importantes.
con cualquier teleología de tipo cientificista cuestionadas y se plantea que “todo conocer sujeto, sobre el organismo. Para Morin,27 el
porque, para las metáforas del “poder de la es hacer” y “todo hacer es conocer”,22 con lo retorno del sujeto entraña comenzar com-
vida”, todas las predicciones se transforman cual se reconoce que el “pienso, luego existo” prendiendo al ser humano en su sí-mismo La metáfora del “poder del
en previsiones relativizadas por la fuerza de es posterior al “acciono, luego existo”, con- biológico para interpretarlo, en su auto-eco- conocimiento” y la salud pública
las normas que emergen en el presente por forme propone Heidegger23 o al “distingo, organización, lo cual posibilita tratar al ser
la dinámica de la materia o por la capacidad luego existo” como habla Von Glaserfeld24. humano como un ser, una máquina y una El aporte de la ciencia y la tecnología a la salud
autopoiética de la vida natural o social. En- En resumen, las metáforas del “poder de la computadora. Pero al mismo tiempo que se pública es por demás conocido por todos. Como
tonces la seguridad del futuro únicamente vida” nos llevan a reconocer y dar importan- constituye como un sí-mismo biológico, su se ha sostenido en páginas anteriores, la salud
será posible construirla a través de la acción cia a otras racionalidades y en esa empresa, yo también le permite construirse a través pública se constituyó sobre los postulados de la
que se desarrolla aquí y ahora. también reconocen que el accionar es racio- del lenguaje, la acción y por su principio de ciencia positivista, la misma que ha permitido
nal aun antes de que el pensamiento se haga exclusión como ser humano individual y ra- obtener los logros a los que nos hemos referi-
La imagen del “poder de la vida” propone presente. Si es así, la salud se produce dentro tificar su yo. Por el principio de inclusión, se do brevemente. No es necesario insistir sobre
una interpretación diferente, no solo del de la propia racionalidad del accionar, con lo constituye, en cambio, en un ser social, en el mito consistente en que la ciencia soluciona-
tiempo, sino también del espacio. La expre- cual la noción promoción gana una fuerza un sí-mismo que habla múltiples lenguajes rá todos los problemas, en todo lugar y en todo
sión “aquí y ahora” considera la noción de lo inusitada, pero no solo como una concep- articulados por su yo, el otro, nosotros, el tiempo, que nos han acompañado durante estos
local como ámbito privilegiado para el pen- ción de promocionar los comportamientos ello.28 trescientos últimos años en los que hemos creí-
samiento y la práctica. En la localidad sería y “estilos de vida” universalmente recono- do que la salud la lograremos por descuento de
más factible descubrir los rasgos caracte- cidos por la epidemiología occidental, sino Es interesante reconocer que la metáfora enfermedad.
rísticos de la vida que se teje como acción como comportamientos autopoiéticos bio- del “poder de la vida” propondría compren-
interindividual. La concepción de “espacios lógica y culturalmente desarrollados por las
saludables” posiblemente tiene como fun- propias poblaciones, con lo cual el carácter
damento esta aproximación. “civilizatorio” o mesiánico de la ciencia oc-
cidental perdería su puesto para compartir
25. González, M. Educación, universidad y posmodernidad. Poligrafiados de la UNL, Loja; 1999.
26. Los trabajos de Berlinguer y Garrafa sobre ética son de gran importancia. El Programa de Bioética de
la OPS también ha apoyado grandemente en el tratamiento de este tema. El que escribe también ha
realizado un módico aporte en el artículo “El sujeto, la ética y la salud”. En: Salud pública: Experiencias
y reflexiones N° 4. Quito; septiembre de 1997.
21. Giddens, A. Entrevista. 27. Morin, E. “La noción de sujeto”. En: Nuevos paradigmas, cultura y subjetividad. Buenos Aires: Paidós;
22. Maturana, H. y Varela, F. Op. cit. 1994.
23. Heidegger, M. El ser y el tiempo. México: Fondo de Cultura Económica; 1997. 28. Rojas, C., Orellana, T. Mera, P. Los lugares creados por la libertad. Cuenca: Universidad del Azuay;
24. Von Glaserfeld. Distinguishing de Observer. www.oikos.org/vonobserv.htm, 1999. 1994.
122 Salud pública e identidad La salud y la vida 123

Por otro lado, parece que avanzamos hacia una mente dos ámbitos de la ciencia “dura” jugarán Han pasado escasos cuatro años de la admoni- su materia prima. No como sucede en otras
sociedad global impulsada, entre otros factores, un papel clave en el desarrollo de la salud pú- ción hecha por los dos autores y en este momen- modalidades en que la información sirve
por el avance de la ciencia y los cambios tecno- blica, éstos son la informática y la biogenética. to ya existe una carrera loca en el ámbito empre- para actuar sobre la tecnología.
lógicos increíblemente rápidos. La oferta de la La segunda tendrá un papel muy grande en el sarial para lograr a toda costa sustentos legales y
“enfermología pública” de obtener la salud a descubrimiento de las causas de enfermedades financieros para patentar privadamente el geno- • La posibilidad de diseminarse rápidamente
través del control de la enfermedad ha tenido, y en su prevención, mientras que la primera ten- ma humano. Para la “enfermología pública” se en todos los campos de la vida social, políti-
como hemos indicado anteriormente, algunos drá un papel muy importante en el accionar de abre, con la biotecnología, inmensas potencia- ca y económica.
éxitos de resonancia. No hay duda de que en el la salud pública. lidades en el ámbito del poder hacer pero tam-
momento actual existen países con más “máqui- bién puede profundizarse la crisis, en este caso • “Lógica de red”, donde la interacción de di-
nas corporales” menos enfermas y que mueren Con relación a la biogenética, transcribo una ad- ético-financiera en el campo del deber hacer y ferentes nodos que se interconectan abren
más tarde, pero también encontramos países monición hecha por Jeff Lyon y Peter Gorner: permanece abierto el cuestionamiento sobre la inusitados e infinitos procesos creativos.
donde las “máquinas corporales” siguen portan- posibilidad de la aplicación real de los adelantos
do enfermedades muy antiguas que les llevan “Nosotros podríamos en unas pocas ge- científicos técnicos en las grandes masas pobla- • “Flexibilidad”. La lógica de red puede estruc-
a muertes prevenibles y que no se compadecen neraciones librarnos de ciertas enferme- cionales y, sobre todo, en los habitantes de aque- turar lo desestructurado manteniendo la
con el desarrollo de la ciencia y la tecnología ac- dades mentales, tal vez de la diabetes o de llos “agujeros negros” que cada día se forman y flexibilidad. “Los procesos no son solamen-
tuales. Ésta fue una de las características funda- la hipertensión arterial o tal vez de cual- crecen en el capitalismo informatizado. te reversibles, sino que las organizaciones e
mentales levantada por la mencionada reflexión quier enfermedad que seleccionemos. La instituciones pueden ser modificadas, y aun
sobre la “crisis de la salud pública”: el desfase en- cuestión importante que debemos man- El segundo campo de desarrollo científico ver- fundamentalmente alteradas por rearreglo
tre lo que la salud pública puede hacer y lo que tener en mente es que nuestra decisión daderamente impactante en estos veinte años de sus componentes”.34
verdaderamente hace. dictamina que lo que escojamos hacer sea hace referencia a la tecnología informática que
sabio y correcto... La forma poco gloriosa incluye el “set convergente de tecnología en • “La convergencia de tecnologías específicas
El poder para hacer depende, en mucho, del po- en que la élite científica y administrativa microelectrónica, computación (programas y en un sistema altamente integrado”. Así la
der del conocimiento y de la tecnología,29 pero está manejando los frutos de la terapia maquinaria) telecomunicaciones y optoelectró- microelectrónica, las telecomunicaciones, la
lo que verdaderamente se hace en salud pública genética es vergonzosa... Nosotros, los nica”31... “que sin necesariamente rendirse a un optoelectrónica y las computadoras se com-
depende también de otros poderes que han sido humanos hemos evolucionado intelec- relativismo histórico, puede decirse que la revo- binan en un sistema informático que tam-
tomados en consideración por otras metáforas. tualmente al punto que, relativamente lución tecnológica de la informática fue cultural, bién entra en clara relación con la biotecno-
Quién sabe, el problema fundamental de la me- pronto, estaremos en capacidad de en- espacial e históricamente contingente a un es- logía. Los grandes progresos alcanzados en
táfora sobre el “poder del conocimiento” radica tender la composición, funciones y diná- pecial manojo de circunstancias cuyas caracte- estas dos últimas décadas en biotecnología
en la fe ciega en que la ciencia y la tecnología mica del genoma en mucho de su íntima rísticas diseñaron su evolución futura”.32 no hubieran sido posibles sin la informáti-
“hard” resolverán todos los problemas existen- complejidad. Emocionalmente, sin em- ca, pero también la microelectrónica se ha
tes en el mundo. bargo, nosotros somos todavía simios, La salud pública tendrá necesariamente que in- alimentado del uso de material biológico
con todo el bagaje de cuestiones com- corporar los avances de esta tecnología informá- y sobre todo la cibernética ha avanzado al
La salud pública se verá beneficiada grandemen- portamentales que esto trae. Quizás, la tica, cuyas características, de acuerdo a Carlota analizar la lógica de lo viviente35. Este últi-
te por los inmensos avances que se producen forma más sofisticada de terapia genética Pérez,33 son las siguientes: mo punto tiene especial importancia y en-
en el momento actual en los ámbitos científicos para nuestra especie deberá ser dirigida tra en contacto con la metáfora del “poder
y tecnológicos. Es conveniente anotar que en a lograr avanzar sobre nuestra herencia • “Tecnologías para actuar sobre la informa- de la vida” que abordamos en párrafos ante-
esta breve presentación será imposible abordar básica y aprender a aplicar este nuevo co- ción”, es decir, la información constituye riores.
un tópico tan amplio como el cubierto por esta nocimiento sabia y benignamente”.30
metáfora, pero vale la pena indicar que posible-

31. Castells, M. Op. cit., p. 30.


29. Tecnología como “el uso del conocimiento científico para especificar maneras de hacer cosas en una 32. Ibídem, p. 52.
forma reproducible”. Definición de Harvey Brooks en “Technology and Ecological crisis”. Menciona- 33. Pérez, C. Structural change and the assimilation on new technologies in the economic and social systems.
do por Castells, M. The rise of network society. Oxford: Blackwell; 1996. Futures, 15:357-75; 1983.
30. Lyon, J. and Gorner, P. Altered Fates: Gene Therapy and the Retooling of Human Life. New York, W. W. 34. Castells, M. Op. cit., p. 62.
Norton; 1995 (Traducción: E. Granda). 35. Von Glaserfeld, E. Cybernetics and the art of living. www.oikos.org, 1998.
124 Salud pública e identidad La salud y la vida 125

La tecnología de la informática abre para la sa- Para la metáfora del “buen poder socialista”, el de la salud pública es aceptable, pero puede ser fía de la historia y paradigma productivista con
lud pública un campo de inmensas perspectivas. Estado capitalista se mueve en una contradic- mejor a través de la presencia y empuje de la vo- su respeto a la razón instrumental medio-fin.
Las nuevas formas organizativas que preconiza ción básica, ya que por un lado intenta garan- luntad popular. La salud pública debe ayudar a
la lógica en red, posibilitan encontrar maneras tizar la reproducción ampliada del capital y por construir el buen Estado y el buen ciudadano, Como dice Cristina Laurell, “resulta pertinente
inéditas de comunicación entre los distintos otro cumple una función legitimadora del régi- que a su vez ayudará a construir la buena salud hacer notar que estas corrientes de pensamien-
nodos y propone formas de gobierno y acción men de explotación, la misma que es ejecutada pública y el buen Estado. to no han cuestionado los derechos sociales y las
más democráticos. Si la promoción de la salud a través de la representación subordinada de los obligaciones públicas o estatales que de ellos se
pasa a ser una propuesta fuerte en la salud públi- intereses de las clases subalternas.37 Lo anterior, que no constituye sino una caricatu- desprenden; no han propuesto una reducción de
ca, es posible que la informática pueda ser usada ra de los rasgos más salientes de esta metáfora, los beneficios sociales a un mínimo indispensa-
para interconectar experiencias diversas, tem- Para las versiones más “tradicionales” de la me- se diversifica y amplía produciendo importantes ble para la supervivencia, ni han concebido la
porales, locales que persigan la forja de normas táfora del “buen poder socialista”, la problemá- aportes en todos los campos de la salud pública: satisfacción de las necesidades sociales como
basadas en la vida en sus variadas expresiones. tica fundamental en la salud pública no radica una responsabilidad privada. Su crítica tiene
Las aplicaciones de estos hallazgos en el área ge- en su eje filosófico-teórico que gira alrededor de • En el ámbito de la epidemiología se avanza un fondo ético y humanista ya que objeta que
rencial certifican la gran capacidad de difusión la enfermedad y la muerte, conforme denuncia en el estudio de los determinantes sociales, el bienestar social y la salud se conviertan en un
de los avances de la informática; así también es Foucault y la fenomenología, tampoco radica en económicos y políticos sobre las enferme- medio de la economía y de la ganancia capita-
posible que en la salud pública puedan introdu- las limitaciones científicas, sino fundamental- dades. Las diferencias en las tasas de enfer- lista, o bien en un simple instrumento político.
cirse grandes cambios que posibiliten configurar mente en la ubicación y forma de ejercicio del medad de acuerdo a modos de producción, Sostienen que el bienestar social y la salud son
una administración de acciones constructoras poder. Para otras versiones, las limitaciones no clases sociales, perfiles reproductivos son fines en sí mismos y constituyen un objetivo so-
de salud y no solamente dinamizar la adminis- se reducen únicamente al manejo del poder, sino aportes fundamentales. La categoría traba- cietal de máxima prioridad.38
tración de servicios de atención a la enfermedad también a la pobreza de la teoría epidemiológi- jo es ampliamente analizada y pasa a for-
con miras a lograr la salud del dólar. ca tradicional y a las limitaciones conceptuales mar parte en la investigación epidemioló- La crisis económica de la década de los 80 posi-
relacionadas con la organización de la respuesta gica y en los estudios sobre práctica y saber bilita el aparecimiento de la nueva metáfora del
Es importante reflexionar sobre el hecho que la social en el campo de la salud, las mismas que no en salud. “buen poder del mercado” que basa su discurso
tecnología en sí, como dice Melvin Kranzberg, logran superar una visión eminentemente bio- • En el ámbito de las políticas y acciones en en que el mercado es la solución para la crisis
“no es ni buena ni mala, tampoco es neutra”36, logista en la primera y utilitarista en la segunda, salud se establecen sus limitaciones cuan- porque constituye el espacio que mejor satisfa-
razón por la que la salud pública podrá utilizarla razón por la que recomienda visitar los campos do están supeditadas al patrón de acumu- ce las necesidades y redistribuye la riqueza. En
adecuadamente en la medida en que se la ponga de la determinación social. lación dominante en el capitalismo o a las esa medida, lo que se tiene que hacer es levantar
al servicio de lo humano. formas de dominación vigentes. aquellas trabas que impiden su buen funciona-
Si el poder pasa desde los dueños del capital miento, es decir, todos aquellos elementos que
hacia los representantes de la voluntad de las • El saber en salud no cumple con las necesi- conforman el Estado de bienestar social.
La metáfora del “buen poder político” clases subalternas, aquello posibilitará una am- dades sociales por razones de la alienación
y la salud pública pliación de coberturas, eficiencia y eficacia de y supeditación a la ideología capitalista. La solución consiste en fortalecer el mercado,
los servicios de salud, consecuente con las aspi- impulsar la competencia y profundizar el indivi-
A partir de la década de los setenta, la izquierda raciones de las mayorías, se avanzaría en la pro- De lo que se trata es de liberar el pensamiento dualismo, para lo cual es fundamental reducir el
política generó en América Latina una fuerte y pia profundización de la teoría y la práctica de la y la acción en salud del férreo bloqueo produci- papel del Estado en el bienestar social, incluida
profunda crítica a la “enfermología pública” de salud pública, la misma que se depurará de sus do por el desarrollo capitalista vigente. En esa la salud. El Estado debe retirarse del bienestar
naturaleza distinta a la que hemos descrito en contenidos negativos, se logrará un mayor con- medida, la salud pública tiene que ayudar a ese social porque aquello pertenece al ámbito de lo
las dos metáforas anteriores. Su preocupación trol social y se construirá ciudadanía en salud, cambio, puesto que el cambio social, a su vez, privado: la familia, la comunidad y las organiza-
radicaba fundamentalmente en denunciar las al mismo tiempo que se avanzará en la forja de posibilitaría la constitución de una salud pública ciones de la sociedad civil. El Estado solo debe
limitaciones del Estado capitalista en su explica- un Estado que brindará beneficios más equita- más científica, equitativa y democrática. Es im- hacerse cargo de lo público, ahora interpretado
ción del riesgo y en su propuesta preventivista. tivamente. En última instancia, la teoría básica portante anotar que esta metáfora se basa en el como lo que tiene externalidades: en el campo
trípode clásico: filosofía de la conciencia, filoso- de la salud serán aquellas enfermedades que

36. Kransberg, M. “The information age: evolution or revolution?”, mencionado por Castells, M. The Rise
of the... Op. cit., p. 64.
37. Laurell, C. La reforma contra la salud y la seguridad social. México: Era; 1997. 38. Ibídem, p. 14-15.
126 Salud pública e identidad La salud y la vida 127

“salen” del ámbito personal o individual y que tramos es el debilitamiento de las instituciones ye en sí un trabajo inmenso, razón por la que la salud. Éste es un primer aspecto que tie-
pueden producir problemas a otras personas o públicas que anteriormente sirvieron para el intentaré establecer tan solo aquellos aspectos ne que ser tomado en consideración por la
individuos, como las enfermedades infecciosas. ejercicio de la “enfermología pública”, la reemer- que, interpreto, tienen más repercusión sobre la salud pública.
Dentro de lo público también son clasificados los gencia de enfermedades olvidadas y el avance de salud de la gente y la salud pública, considerada
bienes que al ser consumidos por una persona otras ligadas con el desarrollo “moderno”, una como práctica social/disciplina/acción estatal. El capitalismo informatizado no solo gene-
no se agotan, como el aire. El Estado debe, ade- mejoría de la “salud” del dólar al haber logrado ra desocupación sino que también produce
más, brindar servicios a los comprobadamente introducirse en ámbitos que anteriormente no • Las relaciones de producción en este nuevo inmensos bolsones de exclusión social e
indigentes. se encontraban colonizados por la competencia mundo del capital han cambiado: la produc- indigencia que, como Castells afirma, cons-
y la ganancia, y una falta de respuestas alterna- tividad y la competencia son los ejes funda- tituyen verdaderos “agujeros negros” que
La anterior propuesta constituye un golpe de tivas dirigidas a lograr la salud a través del im- mentales; la productividad basada en la in- son completamente innecesarios dentro de
gracia a la “enfermología pública”, ya que la pulso de formas de vida saludables. novación, la competencia en la flexibilidad. la red de producción y competencia. Este
metáfora del “Estado mago y exorcista sobre La tecnología informática cumple el papel “cuarto mundo” es posible encontrarlo no
el riesgo y la enfermedad públicos” estaría en fundamental en la constante innovación, solo en los países “subdesarrollados” sino
proceso de disolución. Lo público deja de ser un La salud pública en el nuevo mundo donde los recursos humanos tienen que también al interior de las zonas no apete-
derecho constituido por un acuerdo social sobre mantenerse en constante cambio para cum- cidas por el capitalismo informatizado de
el bien común y se transforma en un hecho em- Manuel Castells, en su libro El fin del milenio, ter- plir con los requerimientos innovativos. La los países del mundo “desarrollado”. Junto
pírico, medible y confirmable a través de la cien- cer tomo de la Era de la información: Economía, educación posibilita al trabajador reprogra- a esta problemática, en el capitalismo infor-
cia positivista; así reducido lo público, tan solo sociedad y cultura, afirma lo siguiente: “Un nue- mar su conocimiento constantemente para matizado cada día aparecen nuevas redes de
queda como una externalidad, mientras que la vo mundo está tomando forma en este fin del dar cuenta de las cambiantes demandas del comercio criminal que cubren más áreas y
propuesta de lograr la salud por descuento de la milenio. Se originó en la coincidencia histórica, mercado y del proceso de trabajo. Quien no poblaciones, debido a lo cual es posible ha-
enfermedad a través del Estado pasa a ser res- en los últimos años de la década de los 60 y los puede hacer esto, se transforma en un “ter- blar de una globalización de la violencia y
ponsabilidad del mundo privado y de las organi- mediados del 70, de tres procesos independien- minal humano”,41 que puede ser sustituido del delito; al respecto, los aportes de Saúl
zaciones de la sociedad civil. tes: la revolución de la tecnología informática, la por una máquina con el consecuente incre- Franco en este campo son muy aleccionado-
crisis económica tanto del capitalismo como del mento de desocupación y fragmentación del res.42
La metáfora del “buen poder del mercado” pro- estatismo, y su subsecuente reestructuración, y trabajo.
pone entonces remercantilizar los servicios de la aparición de movimientos sociales culturales El nuevo mundo, del que estamos hablando,
salud y fundamenta sus razones en la “escasez tales como el libertarianismo, derechos huma- En el industrialismo, el desempleo fue so- está produciendo sin lugar a dudas un incre-
de los recursos públicos, en la inequidad e in- nos, feminismo y ambientalismo. La interacción lucionado en los países centrales a través mento de la inequidad social, polarización
eficacia del sector público... y en el ataque a los entre estos procesos, y las reacciones que estos del Estado benefactor y las reivindicaciones de las poblaciones y creciente exclusión so-
grupos organizados de la sociedad, en especial a gatillaron, dieron a luz una nueva estructura so- fueron llevadas a cabo por los sindicados y cial. Por otro lado, uno de los aspectos más
los sindicatos o a las corporaciones, con el argu- cial dominante, la sociedad en red; una nueva organizaciones gremiales. En este momento salientes de la época es la separación cada
mento de que ejercen una presión ilegítima so- economía, la economía informacional/global; y de flexibilización, debilitamiento del Estado vez más abismal entre la lógica de la red de
bre los gobiernos para apropiarse de una parte una nueva cultura, la cultura de la realidad vir- benefactor y ruptura de solidaridad, el pro- flujo del capital y el mundo cotidiano de los
desproporcionada de los fondos públicos y gene- tual. La lógica embebida en esta economía, esta blema se hace más complejo porque desapa- trabajadores y masas poblacionales, razón
rar así la inequidad”.39 sociedad y esta cultura definen la acción social y recen los espacios e instituciones histórica- por la que Castells acusa una nueva y com-
las instituciones a través de un mundo interde- mente encomendados a responsabilizarse pleja contradicción entre la red y la identi-
Si la metáfora del “buen poder socialista” pro- pendiente”.40 por la enfermedad pública y también se dad (net and self), que está llevando a que
dujo importantes avances en diferentes ámbitos rompen los lazos de solidaridad necesarios los “excluidos construyan su mundo al mar-
de la salud pública, todavía no es posible hablar Este nuevo mundo tiene impactos profundos para generar ámbitos de defensa de la vida y gen de los excluyentes”.43
de los aportes de la metáfora del “buen poder sobre la teoría y la práctica de la salud pública.
del mercado”. Hasta el momento, lo que encon- El análisis de todas las repercusiones constitu-

41. Ibídem, p. 340.


39. Ibídem, p. 18. 42. Franco, S. “Dimensiones internacionales de la violencia en Colombia”. En: Cuadernos médico sociales
40. Castells, M. The Information Age: Economy, Society and Culture, volume III, End of Millenium. Oxford: 73: 81-99; mayo de 1988.
Blackwell; 1998, p. 336. (Traducido por E. Granda). 43. Castells M. The Rise of the Network... Op. cit., p. 3.
128 Salud pública e identidad La salud y la vida 129

• El Estado, como habíamos indicado en pá- tienden su movimiento y pueden al mismo pero sí puede influir ante las macrofuerzas • Construcción de entornos saludables
rrafos anteriores, entra en una profunda tiempo interpretar la cultura de las masas. supranacionales y ante las microfuerzas y mejoramiento de las condiciones de
crisis; su autoridad y legitimidad son cues- Pero ese poder que se hace presente en la subnacionales para que acepten su inclu- vida.
tionadas y se debilita su carácter soberano. cultura y se asienta en la arena de la comu- sión. Sin lugar a dudas, el Estado juega un • Desarrollo y fortalecimiento de una cul-
El Estado deja de ser el representante de la nicación de masas, donde se encuentran los buen papel intermediador en el flujo del po- tura de la vida y la salud.
nación para más bien transformarse en un actores sociales, las instituciones y los mo- der supra-subnacional, pero dejó de ser el • Generación de inteligencia en salud;
intermediador estratégico44 entre el capital vimientos culturales, es a su vez movilizado poder y pasó a ser uno más. • Atención a las necesidades y demandas
globalizado, las instituciones internaciona- por la dinámica de la red de acumulación de en salud.
les y multilaterales y los poderes regionales y capital que también es una red de flujo de Ante esa realidad, es más adecuado pensar • Garantía de la seguridad y calidad de bie-
locales descentralizados. El poder estalla, se información y manipulación de símbolos. en que la salud pública pueda transformarse nes y servicios relacionados.
difumina el Estado-nación y aparecen nue- en una práctica social/disciplina/potencial • Intervención sobre riesgos y daños co-
vos actores que intentan desesperadamen- La salud pública, habíamos dicho, es una poder en el flujo, donde el Estado es un nodo lectivos a la salud.
te defender sus reivindicaciones privadas y práctica social/disciplina/acción estatal. más y muy importante. Con esto no quere-
grupales contra otros individuos y grupos; ¿Dónde queda la acción estatal en el ámbito mos decir que el Estado ha dejado de tener Para cada una de estas prácticas sociales existen
unos buscando apoyo en los poderes multi- del bienestar social y la salud? Creo que esta obligaciones sobre la salud de la población, funciones esenciales y el Estado tendría ciertas
nacionales, mientras que otros pueden en- pregunta está parcialmente contestada en el sino que ante la pérdida de su poder y so- atribuciones que, por lo general, son de carácter
contrarlo en los gobiernos nacionales y los breve análisis que cumplimos cuando abor- beranía, el cumplimiento de sus deberes de- intermediador. Como ejemplo tomemos la prác-
de más allá en los gobiernos locales (recor- damos la metáfora del “buen poder neolibe- pende de la aceptación de las fuerzas supra tica social de desarrollo y fortalecimiento de una
demos lo que sucede en Kosovo). ral”. Habíamos dicho que el Estado, en este y subnacionales. En esa medida, los esfuer- cultura de la vida y la salud que es una preocupa-
momento, se responsabilizaría de los servi- zos realizados por la Organización Paname- ción que correspondería a la metáfora “poder de
Parece que el poder ha desaparecido, pero cios para los comprobadamente indigentes ricana de la Salud para definir las “funciones la vida” y atención a las necesidades y demandas
no es así, ha estallado y se ha afincado en la y también reconoce su responsabilidad so- esenciales de la salud pública”45 y el papel de salud, que corresponde a la metáfora “poder
cultura diluyendo o debilitando las formas bre las externalidades. Lo demás, es decir, la del Estado tienen plena vigencia, porque es del conocimiento” y analicemos sus funciones y
organizativas anteriores: partidos políticos, obligación por velar por la salud y la enfer- muy importante tener claro lo que el Estado atribuciones.
gremios clasistas y expresiones ideológicas. medad del público desaparece o se debilita, debe hacer, el problema radica en encontrar
En sustitución han aparecido movimien- pero algunos componentes podrían volver los poderes o palancas que puedan viabili-
tos estratégicos de diferentes “jugadores” a ser preocupación pública en la medida zar la acción del Estado-intermediador-es-
que apuntan ganar o defender; líderes que que pasen a ser elementos de importancia tratégico en su juego político y negociación
supuestamente encarnan aspiraciones po- estratégica dentro del teatro político, pero, con los poderes supra e infranacionales. In-
pulares, que logran comprender los códigos para entrar al “tablado”, requerirán ser bien teresante paradoja: para Hobbes, Rousseau,
culturales a través de los que la gente y las apreciados en el “bazar” de la red de capital Locke, el Estado es el poder y el mercado es
instituciones entienden su vida y llevan a financiero internacional. Es cierto que no un espacio de negociación; ahora el mercado
cabo decisiones. De la época en la que el po- desaparece el Estado-nación, pero también y los actores supra e infranacionales son los
der se hallaba acumulado en las institucio- debemos reconocer que pierde su poder al que tienen el poder, mientras que el Estado
nes políticas, pasamos a un mundo donde el debilitarse su soberanía; en otras palabras, debe aprender a negociar.
poder está en el propio flujo, el mismo que el Estado ya no puede decir qué acciones de
puede ser capitalizado por líderes que en- salud pública deben ser o estar presentes, Al respecto, la OPS define en su documento
Las funciones esenciales de la salud pública las
siguientes prácticas sociales:

44. “Las formas emergentes de gobierno de los mercados internacionales y otros procesos económicos
envuelven la mayor parte de gobiernos nacionales pero en un nuevo rol: los estados pasan a funcio-
nar no tanto como una entidad ‘soberana’ y más como componentes de la ‘política’ internacional.
La función central del Estado-nación llegará a ser aquella de proveer legitimidad y asegurar el buen
funcionamiento (acountability) de los mecanismos de gobierno supranacionales y subnacionales.
Hirst, P. and Thompson, G. Globalization in question: the International Economy and the Possibilities of 45. Organización Panamericana de la Salud. Las funciones esenciales de la salud pública. Washington D. C.:
Governance. Cambridge: Politiy Press; 1996. OPS/OMS; 1998.
130 Salud pública e identidad La salud y la vida 131

Principales Todas las atribuciones del Estado son de natu- van conformando como nuevos movimientos
Funciones esenciales Función rectora del raleza intermediadora y aún en su función de sociales.
Práctica social atribuciones del
de la salud pública Ministerio de Salud
Estado atención a las necesidades y demandas en salud,
Desarrollo y • Promover el respeto • Formular una políti- • Conducción que constituyó para el Estado benefactor uno de “El espacio social y político se vacía o se desplo-
fortalecimiento de una a la vida, la salud ca nacional de salud • Modulación del sus deberes, llega a un máximo de garantizar el ma, dominado por un lado por las realidades téc-
cultura de la vida y la como valor y la equi- de carácter suprasec- financiamiento aseguramiento. En la práctica referida al desa- nicas y económicas y, por el otro, por la presión
salud. dad de oportunida- torial. rrollo y fortalecimiento de una cultura de vida de los nacionalismos o los integrismos y los pro-
des. • Establecer los obje- y salud, se reconoce como función esencial de la blemas de la vida diaria”47 nos dice Touraine. A
• Promover la parti- tivos nacionales de salud pública “Afirmar y defender los derechos primera vista parece que lo que plantea el autor
cipación, el control salud.
y la responsabilidad • Legitimar y apoyar individuales y colectivos” relacionados con esta no fuera verdad, parece más bien que estaríamos
de los individuos, los intereses y la práctica, pero en ningún momento el Estado viviendo en un mundo hecho exclusivamente de
comunidades y orga- movilización de la tendría el deber de hacer cumplir dicho derecho. “mercados, redes individuos y organizaciones
nizaciones sobre lo sociedad civil en ¿Quién hace cumplir ese derecho? ¿Es posible estratégicas, aparentemente gobernados por
que afecta su salud. salud. que aparezca una fuerza que sustituya al débil patrones de ‘expectativas racionales’, excepto
• Afirmar y defender • Favorecer la partici- Estado? cuando estos ‘individuos racionales’ inespera-
los derechos indivi- pación activa de la damente disparan a su vecino, violan una niña
duales y colectivos. sociedad civil en la
formulación de las “Gobernar un país consiste hoy, ante o lanzan gases tóxicos en una estación de me-
políticas de salud. todo, en hacer que su organización eco- tro”.48
• Acción intersectorial nómica y social sea compatible con las
en salud a los niveles exigencias del sistema económico inter- Los dos extremos: una sociedad totalmente
local, regional y nacional, en tanto las normas sociales se organizada por obra y gracia de la racionalidad
central. debilitan y las instituciones se vuelven instrumental, el “mundo feliz” de Huxley, y en
cada vez más modestas, lo que libera un el otro extremo los claros signos de un total
Atención a las • Asegurar el acceso • Determinar la im- • Conducción.
necesidades y demandas universal a servicios portancia financiera • Articulación de la espacio creciente para la vida privada y desenfreno, violencia y pérdida de humanidad.
en salud de salud integrados, y los roles respecti- provisión. las organizaciones voluntarias. ¿Cómo Pero también es posible encontrar otras expre-
continuos y de cali- vos de los sectores • Modulación del podría hablarse aún de ciudadanía y de siones de identidad que se han formado a tra-
dad. público y privado, financiamiento. democracia representativa cuando los vés de la resistencia y que actualmente pasan
• Asegurar una orga- y entre los niveles • Garantía del asegura- representantes electos miran hacia el a conformar identidades proyectivas que in-
nización integrada, central y descentrali- miento. mercado mundial y los electores hacia tentan organizar nuevas relaciones de poder y
eficiente y respon- zados. • Regulación.
su vida privada?”46 nuevas propuestas de globalidad. Me refiero a
sable del sistema de • Determinar el equili-
salud. brio adecuado entre los movimientos de resistencia feministas que
• Asegurar la infraes- los tipos de servicio: El poder de la identidad: ante el reconocido de- ahora se proyectan como movimientos genéri-
tructura necesaria. institucional/comu- bilitamiento del Estado frente a la salud pública cos que proponen formas generales de vida más
nitario/ recupera- y ante su transformación en intermediador, se humanas, que luchan porque las diferencias de
ción/prevención/ requiere encontrar un elemento vicariante que género no se transformen en inequidades. Mo-
promoción; pueda llenar el vacío de poder dejado por el Es- vimientos genéricos que proponen políticas de
• Establecer una polí-
tado. Este poder podría hallarse en gestación en carácter personal, donde lo privado y lo público
tica de desarrollo de
tecnologías para la aquellos grupos de excluidos que constituyen su borran diferencias. También me refiero a mo-
salud. identidad al margen de los excluyentes y que se vimientos nacionalistas que caminan hacia la
• Formular una po-
lítica de desarrollo
de infraestructura,
con énfasis en los
recursos humanos y
financieros.
46. Touraine, A. ¿Podremos vivir juntos? La discusión pendiente: El destino del hombre en la aldea global. Méxi-
co: Fondo de Cultura Económica; 1998, p. 13.
47. Ibídem, p. 297
Tomado de Funciones esenciales de la salud pública (OPS/OMS) 48. Castells, M. The Power of Identity. Oxford: Blackwell; 1997.
132 Salud pública e identidad La salud y la vida 133

construcción de instituciones políticas y nuevas miento obrero logró aminorar el impacto avasa- fora del “poder de la vida” que hablamos al inicio unido a otros actores y pretenden transformar-
formas de soberanía. Movimientos étnicos que, llador del capital y planteó sus reivindicaciones de esta presentación. Esta salud pública surgiría se en “públicos por la salud”.51 La salud pública
habiendo nacido desde la resistencia a la opre- que fueron también oídas en la “casa de la salud” desde lo local, del mundo del presente, respetaría también se ha innovado en los propios movi-
sión, convocan más tarde a otras identidades ante lo cual se planteó la necesidad de la medici- lo temporal, intentaría comprender lo complejo, mientos de mujeres, de derechos humanos, de
también dominadas. Medioambientalistas que na estatal49 para detener las epidemias de cólera no desecharía lo diverso, daría un gran valor a lo defensa del ambiente, etc., que, sin ese apelati-
se engarzan en luchas ecológicas más amplias y otras enfermedades. autopoiético, reconocería varias racionalidades, vo, han aportado para la salud mucho más que
y plantean la integración de la humanidad con y entre ellas la científica (metáfora del “poder los que hemos estado introducidos en el “estu-
la naturaleza. Movimientos religiosos que bus- Parece que en este momento hablan y gritan del conocimiento”); tendría un eje ético muy che duro” de la “enfermología pública”.
can la realización individual en el absoluto, pero con más fuerza las “tribus” excluidas que inten- fuerte, con lo cual apoyaría el fortalecimiento de
también intentan ver al otro y comprender sus tan transformarse en sujetos sociales, públicos los movimientos sociales50 con los que, a su vez, Si lo anterior es una realidad aceptable, esta-
aspiraciones. Nuevos movimientos obreros que organizados o movimientos sociales. “Tribus” podría presionar con más fuerza al Estado inter- ríamos hablando de una salud pública que está
hacen propuestas organizativas y políticas más que en un comienzo oponen y resisten la agre- mediador estratégico y enfrentar las presiones construyéndose sobre un trípode diferente:
autónomas. siva exclusión por parte de la red, más tarde de los poderes supra y subnacionales (metáfora
construyen su identidad al margen de esa red del “buen poder socialista”), para vivir un mun- 1. Presupuesto filosófico-teórico de la salud y la
Los nuevos movimientos sociales buscan cons- excluyente y, por último, muchas de ellas propo- do más humano y no necesariamente para to- vida.
truir sujetos que puedan integrar en su vida nen y convocan a buscar salidas más solidarias. mar el poder del Estado (nuevamente metáfora 2. Un método que integra diversas metáforas,
su yo con todo su recuerdo cultural, pero tam- Siempre parten de sentires diversos, hablan len- del “poder de la vida”). que hace variadas hermenéuticas (interpre-
bién puedan ver al otro, construir un nosotros guajes distintos, se mueven con racionalidades taciones) pero con un importante peso de la
y luchar contra la opresión. Plantean integrar diferentes, pero todos esos sentires, lenguajes, Quien sabe que lo anterior estaba sucediendo metáfora del “poder de la vida”.
lo subjetivo con lo objetivo, unir la cultura y la racionalidades y acciones surgen de su experien- desde hace mucho tiempo, sino que ahora esas 3. El poder de la identidad: el poder del indivi-
ciencia para la vida, mientras no aceptan el do- cia inmediata vulnerada, de su mundo comunal experiencias han adoptado nombres llamativos duo, de la “tribu” de los públicos o movimien-
minio de la vida por la ciencia y la técnica. Opo- amenazado, de su vida diaria conflictuada, de y “serios” tales como “Municipios Saludables”, tos sociales que promueven la salud, conmi-
nen la cultura dominante de la realidad virtual sus identidades desgarradas. “Frentes por la Salud y la Vida”, “Consejos Lo- nan al Estado a cumplir su deber y entran en
con su propio recuerdo y experiencias; definen y cales de Salud”, “Organizaciones por la Salud y acuerdos-desacuerdos con los poderes supra
defienden su espacio contra la lógica de la ausen- El industrialismo tuvo que interpretar el lengua- la Naturaleza”, etc., los mismos que actualmen- e infranacionales.
cia de espacio que caracteriza esta época y usan je del movimiento obrero y en esta forma pudo te constituyen “tribus” que defienden su salud
la información tecnológica para la comunicación crear una época, en la que fue posible construir y que en muchas ocasiones ya han convocado y
horizontal mientras se niegan a desarrollar una un tipo de sociedad, en la que los derechos so-
nueva idolatría alrededor de la tecnología. ciales se encontraban presentes como responsa-
bilidad del Estado y donde la respuesta social en
El capitalismo informatizado excluye todo aque- salud se organizó a través de aquella “enfermo-
llo que no pueda participar en su lógica y movi- logía pública” de la que hemos hablado.
miento, por esto la red financiera internacional
excluye con creciente fuerza cada vez más vida En esta época de capitalismo informatizado, ne-
humana que no puede apoyar la productividad y cesitamos escuchar con más atención las voces
la innovación. Volvemos a vivir aquello que ex- de los movimientos sociales para reconstruir
perimentamos al inicio de la revolución indus- nuestra salud pública con mayor pertinencia; al
trial, cuando el maquinismo se transformó en hacerlo, podríamos conformar una respuesta un
un sediento consumidor de sangre de obreros, tanto diferente a la que estuvimos acostumbra-
madres, viejos y niños. En ese tiempo, el movi- dos a mirar y quizás un tanto cercana a la metá-

50. Paulo Buss habla de la movilización de la sociedad y de la construcción de alianzas pro-salud y calidad
de vida. Buss, P. “Enfoques prioritarios en salud pública”. En: Funciones esenciales de la salud pública.
49. En 1842, Edwin Chadwick publicó en Inglaterra su libro General report on the sanitary conditions of Retos para el desarrollo de los recursos humanos frente a la reforma sectorial. Quito: MSP, OPS/OMS,
the labouring classes of Great Britain y, en 1871, se organizó un primer curso de posgrado en Medicina CEPAR; (en prensa).
Estatal. Para más información revisar Fee, E. and Acheson, R. A History of Education of Public Health. 51. Hevia, P. “De la salud pública a los públicos por la salud”. Salud pública: reflexiones y experiencias N° 5,
Oxford: Oxford Medical Publications; 1991. Quito; marzo de 1997.
La salud y la vida 135

Artículo 9 Salud: globalización de la vida y de la


solidaridad*

¿Hacia dónde se mueve ahora? ¿Hacia dónde nos Cuba, país que desde hace mucho tiempo está
movemos nosotros? convencido en dar una especial forma y conteni-
¿Lejos de todos los soles? ¿No estamos en una do a su realidad y a sus relaciones autonómicas
caída sin fin? con el mundo. El pueblo cubano, para cumplir
¿Vamos hacia atrás, hacia un lado, hacia adelante, con ese objetivo, ha decidido recordar el ayer,
hacia todos los lados? resucitar sus muertos, oír sus consejos, resca-
¿Hay todavía un arriba y un abajo? ¿No erramos tar su cultura y sus costumbres, creer en la vida
como a través de una nada infinita? y en el ser humano (Castro. 2000, p. 3), con lo
Nietzsche cual ha podido profundizar su interlocución con
la ciencia, con la técnica y con sus convicciones
Un inmenso honor para mí compartir con us- para forjar la argamasa del presente y definir sus
tedes ideas, angustias y esperanzas en esta posibles “condiciones de desarrollo y de vida”
primera sesión inaugural del XI Congreso de la (Céspedes. 1996, p. 11).
Asociación Internacional de Políticas de Salud
y VIII Congreso Latinoamericano de Medicina Pero Cuba cuenta también con otra caracterís-
Social. Solamente la inmensa generosidad de los tica especial. En la mochila de sus recuerdos
organizadores de este evento y el entramado de posee un 1959 en cuanto ruptura integradora;
cariño y solidaridad que se teje en el trabajo y momento en el cual dice ¡basta!, e inicia un pro-
sueños conjuntos en la ALAMES y la IAHP ha- ceso de exorcismo de los demonios del ayer, afi-
cen que me encuentre tratando de abordar los lia las voluntades de todos sus hijos, descubre
complejos dilemas hilvanados en la globalización, y desarrolla sus potencialidades internas, neu-
la reforma y la equidad en salud, en reminiscencia traliza los obstáculos externos y decide parecer-
del maestro y compañero Juan César García y en se a sí misma. La historia de los pueblos tiene
la bella, solidaria y ejemplar Cuba. momentos de reflexión-acción importantes que
los llevan a reencontrarse con Parménides y Ta-
Para hablar de lo global es mejor hacerlo desde les de Mileto al preguntarse por su realidad, y a
lo local, tan es así que Robertson (Robertson. conversar con Pitágoras con miras a definir su
1992) habla de glocalización como noción que patrón organizativo. Estos momentos se carac-
describe en mejor forma la potencialidad de par- terizan, entre otros elementos, porque la gente
ticipar en el convite global manteniendo siem- descubre su propia forma de autoorganizarse y
pre nuestra historia, cultura y políticas locales. propone su autonomía que al mismo tiempo es
Es interesante analizar la globalización desde autodependencia (Morin. 1994, 1997). Éste es

* Conferencia Juan César García, presentada en el “XI Congreso de la Asociación Internacio-


nal de Políticas de Salud, VIII Congreso Latinoamericano de Medicina Social, Globalización,
Reforma y Equidad en Salud, Construyendo una agenda política en defensa de la salud”, en
La Habana, julio 3 al 7 de 2000. Las discusiones, sugerencias y aportes entregados por Max
González, César Hemida, Roberto Sempértegui, Julio Suárez y Sebastián Granda fueron esen-
ciales para la elaboración de este trabajo. Muchas de las ideas depositadas en este documento
las debo a ellos, mientras que los errores pertenecen a quien figura como autor.
136 Salud: globalización de la vida y de la solidaridad La salud y la vida 137

el valor de encontrarnos en Cuba hablando so- para proponer nuevas metáforas relacionadas El nuevo mundo mercantil global, la aparición de una cultura vir-
bre globalización, porque este país constituye, al con el hacer y el conocer en el ámbito de la salud tual, la constitución de empresas y organismos
mismo tiempo, un ejemplo invalorable de gloca- colectiva. “Poco a poco y de repente el mundo se hace transnacionales y el desordenamiento del cua-
lización, donde se conjugan con mucha fuerza la grande y pequeño, homogéneo y plural, com- driculado geográfico de los, cada vez más, débi-
equidad y la solidaridad. Al mismo tiempo que saludamos la presencia puesto y multiforme. Simultáneamente a la glo- les estados naciones.
de Juan César en nuestro recuerdo, también balización, se dispersan los puntos de referencia
Pero también es importante que solicitemos la agradecemos la compañía de Miguel Márquez, dando la impresión de que se mueven, flotan, se Cuando algo nuevo y complejo ocurre en nues-
presencia del maestro Juan César García du- Giovanni Berlinguer, Francisco Rojas Ochoa, pierden”, expresa Ianni (Ianni. 1999, p. 58). tro panorama y los seres humanos no dispone-
rante el desarrollo del evento. Él siempre con- José Teruel y muchas otras figuras solidarias mos de respuestas seguras y probadas, recurri-
sideró que lo particular y lo coyuntural tienen con quienes el maestro delineó el entramado de Desde muchos sectores se declara que un nuevo mos a diversas metáforas que son construidas
relaciones y determinaciones más amplias, ra- la medicina social. La continuidad de su vida y mundo está conformándose, acontecimiento al desde distintos puntos de vista y con variados
zón por la que, para comprender la parte, era lucha es indispensable guía para nuestra proyec- cual se lo denomina globalización. Pero también, materiales. Esto es lo que posiblemente está
indispensable explicar el todo. Recordemos tan ción futura. desde otros lados, se sostiene que no ocurre ocurriendo con la globalización: el aparecimien-
solo como ejemplo de lo que estamos diciendo nada especial, que estamos viviendo una etapa to y apareamiento1 de múltiples propuestas in-
su trabajo La articulación de la medicina y la edu- Este evento discutirá sobre la globalización, la más de la evolución del capitalismo. De todas terpretativas, unas que buscan una lógica única
cación en la estructura social, donde plantea que equidad y las reformas con miras a proponer maneras, observamos que inmensos grupos po- tal como lo hace Wallerstein (Wallerstein. 1988,
“... la concepción y la proposición de alternativas una Agenda política en defensa de la salud. Los blacionales experimentan cambios en su modo 1991), quien interpreta que la globalización
educacionales y médicas no surgen por un sim- distintos expositores y participantes durante el de vida aumentando la pobreza y la inequidad, tiene una determinación clara y precisa, que es
ple juego de pensamiento, sino tienen la expe- desarrollo de las áreas temáticas y talleres nos muchas instituciones públicas en el “tercer la propia evolución del capitalismo y la consi-
riencia de los individuos con el mundo material apoyarán en el afán de ampliar y profundizar mundo” desaparecen o se debilitan notoriamen- guiente institucionalización de la economía y el
objetivo, en las relaciones prácticas del hombre nuestro conocimiento sobre los mencionados te mientras que otras privadas crecen exorbitan- mercado mundial. Otros dan un especial énfa-
con las cosas y en las relaciones de los hombres tópicos, lo cual me exime de la responsabilidad temente, circulan monstruosas cifras de dinero sis a la política; dentro de este grupo, algunos
entre sí” (García. 1994). Juan César reconoce, para enfrentar dicho reto. Además, las dimen- con gran celeridad, se empequeñecen el tiempo privilegian las relaciones posinternacionales o
entonces, en su producción el carácter global de siones y la complejidad de la problemática plan- y el espacio, la propia naturaleza expresa males- transnacionales y la política mundial policéntri-
los procesos, pero al mismo tiempo resalta la ne- teada sobrepasan con creces las limitadas posi- tares globales, viejas enfermedades reemergen ca (Rosenau. 1990); otros, el primado de la po-
cesidad de tomar en consideración lo subjetivo: bilidades teóricas y prácticas personales. mientras que otras nuevas nos atormentan, lítica nacional-estatal hegemónica y permisiva
“... las categorías en el campo de la salud... no unos pocos empiezan a mirar el presente y el que posibilita la formación de un mercado inter-
solo tienen un significado objetivo, sino tam- Acogiéndome a estas realidades, considero que futuro como un reto o un negocio, mientras los nacional (Gilpin. 1987); los de más allá dan peso
bién una historia objetiva y subjetiva” nos dice, lo más adecuado podría consistir en observar más, perplejos, lo ven como un abismo. a la ruptura de la autonomía y soberanía estatal
“una historia objetiva, porque ciertas categorías por un momento lo que sale de la “caja de Pan- como base para la globalización (Held. 1987).
presuponen un estado específico de evolución dora” de la globalización, analizar algunos de sus Ante estos acontecimientos, las ciencias sociales Desde la cultura aparecen interpretaciones de
del movimiento de la materia”; (mientras que) impactos sobre la equidad y la salud, y encon- y políticas tienen dificultades para interpretar naturaleza diversa que se resisten en aceptar la
“la historia subjetiva de las categorías está en su trar términos fuertes que apoyen nuestro cono- este oscuro y enrevesado objeto de estudio. Al mcdonalización del mundo y la posibilidad ho-
descubrimiento por parte del conocimiento hu- cimiento y acción en salud colectiva. Personal- fin y al cabo la sociología se constituyó como mogeneizante de los medios de comunicación
mano” (García. 1994, p. 151). mente considero que las palabras fuertes vida, una disciplina capaz de interpretar la sociedad sobre la cultura (Barbero. 1998), y defienden
ética, política y solidaridad posiblemente siguen contenida en el “receptáculo” del Estado, mien- más bien la “glocalización” como proceso lleno
El maestro nos lega un pensamiento sólido y siendo las viejas compañeras para este viaje por tras que ahora esa sociedad se desdibuja ante la de contradicciones (Robertson. 1992) o el poder
amplio que es de gran valor para explicar la co- los oscuros y peligrosos desfiladeros de la globa- aceleración de las migraciones poblacionales, la de la imaginación (Appadurai. 199) o las globa-
yuntura que vivimos. Es obvio que han ocurrido lización. La vida natural se halla globalizada (Lo- ruptura de fronteras, la constitución de una red lizaciones tangenciales (García Canclini. 2000)
muchos cambios desde junio de 1984, cuando velock. 1979, 1991) (Margulis. 1995) desde hace
escribe su último artículo Ciencias sociales en varios millones de años, pero los seres humanos
salud en América Latina: Juan César García entre- no podremos globalizar plenamente nuestra
vista a Juan César García, y es cierto que nuevas vida social si no ponemos mucho énfasis en una 1. Julio Suárez considera que en este momento no solo aparecen múltiples propuestas interpretativas,
categorías han surgido producto de la propia ética política que construya solidaridad; de allí sino también algunas propuestas contrapuestas se juntan (se aparean). Al respecto, el célebre pintor
evolución de la materia y de la generación de el título de mi conversación con ustedes: Salud: expresionista Kandinsky escribió en la década del 30 un interesante artículo, al que lo denominó “Y”
nuevas formas de imaginar la realidad, pero el globalización de la vida y de la solidaridad. en el cual concibe que la humanidad había comenzado a vivir una época caracterizada por el predo-
legado de Juan César es por demás importante minio de la conjunción “y”, en contraposición al dominio que tuvo la conjunción “o” durante el siglo
XIX e inicios del XX. (Kandinsky. 1982).
138 Salud: globalización de la vida y de la solidaridad La salud y la vida 139

o la globalización de la riqueza y localización Para el autor, esta globalización tendría como talismo como del estatalismo, y su subsecuente 2. En la reestructuración de la producción cap-
de la pobreza estudiada por Bauman (Bauman. un diferenciador esencial su ser irreducible, lo reestructuración, y la aparición de movimientos italista también jugó un papel importante
1998). Por último, algunos autores establecen cual significa que “existe una afinidad entre las sociales culturales como el libertarismo, los de- la tecnología informática, en el proceso de
propuestas de naturaleza abarcativa, de difícil distintas lógicas de las globalizaciones ecológi- rechos humanos, el feminismo y el ambienta- globalización de las principales activida-
clasificación y que pueden ser de especial inte- ca, cultural, económica, política y social, que no lismo. La interacción entre estos procesos y las des, la organización flexible y la entrega del
rés para abordar esta problemática, me refiero son reducibles —ni explicables—las unas a las reacciones que éstos gatillaron dieron a luz una mayor poder al gerente con el consiguiente
a Manuel Castells (Castells. 1996, 1997, 1998), otras, sino que, antes bien, deben entenderse y nueva estructura social dominante, la sociedad debilitamiento del trabajo organizado, base
Anthony Giddens (Giddens. 1991, 1994, 1996, resolverse en sí mismas y en mutua interdepen- red; una nueva economía, la economía informa- del contrato social de la primera moderni-
1998, 1999b) Octavio Ianni (Ianni. 1999) Alain dencia” (Ibídem. 29). Beck continúa y dice: “Esto cional/global; y una nueva cultura, la cultura de dad y sustento del Estado de bienestar. La
Touraine (Touraine. 1993, 1994, 1997, 1998) y significa que vivimos en una sociedad mundial la realidad virtual” (Castells. 1998, 336). tecnología ha facilitado, por otro lado, la
Ulrich Beck (1997, 1998a, 1998b). políticamente multidimensional, policéntrica y movilización de más de un trillón de dólares
contingente, en la cual agentes transnacionales 1. La revolución de la tecnología informática diarios a través de los mercados globaliza-
A más de las distintas lógicas de abordaje men- y nacionales juegan al gato y al ratón. Así pues, indujo —según Castells— la producción dos (Giddens, A. 1999b).
cionadas es conveniente diferenciar, conforme globalidad y globalización también connotan informatizada. Con ello, la generación de la
propone Ulrich Beck, los términos globalidad, no-Estado mundial; dicho más exactamente, riqueza, el ejercicio del poder y la creación La reconstitución del estatalismo represen-
globalismo y globalización. Globalidad significa sociedad mundial sin Estado mundial y sin go- de códigos culturales pasaron a depender de tado por la Unión Soviética y los países de
que “hace ya bastante tiempo vivimos en una bierno mundial. Estamos ante un capitalismo la capacidad tecnológica de los individuos y Europa del Este no fue posible y este hecho
sociedad mundial... percibida y reflexiva, donde globalmente desorganizado puesto que... no sociedades. trajo el colapso del “socialismo real”, fin de
‘mundial’ significa ‘diferencia y pluralidad’ mien- existe ningún poder hegemónico ni tampoco la Guerra Fría y la expansión del capitalis-
tras que ‘sociedad’, significa estado de ‘no-inte- ningún régimen internacional” (Beck. 1998a, p. La posibilidad de la comunicación instantá- mo con sus reglas económicas por todo el
gración’, razón por la que la globalidad se puede 164), ante lo cual es posible proponer una direc- nea desde cualquier parte del mundo está orbe, con la consiguiente constitución del
entender como ‘pluralidad sin unidad’” (Beck. cionalidad política diferente. El dominio econo- produciendo cambios increíbles en nuestra globalismo a través del dominio del mercado
1998a: p. 28-29). micista actual no es irreversible como preconiza vida: el espacio y el tiempo ya no constituyen mundial.
el neoliberalismo. barreras importantes para la comunicación:
Por globalismo, en cambio, Beck entiende “la podemos transformarnos en espectadores y 3. Castells también concede gran importan-
concepción según la cual el mercado mundial de- La diferenciación entre estos tres términos es aún participar en experiencias que acaecen cia a los movimientos sociales, que explo-
saloja o sustituye el quehacer político; es decir la de singular importancia para nuestra aproxi- en lugares diversos y al mismo momento. taron simultáneamente en todo el mundo
ideología del dominio del mercado mundial o la mación, puesto que tratamos de descubrir las Como dice Appadurai, “... las personas se industrializado. Se trataba de movimientos
ideología del liberalismo”. En esta forma, el neo- potencialidades del obrar ético-político desde encuentran por doquier en la situación de culturales que buscaban el cambio y no la
liberalismo reduce la pluridimensionalidad de la el campo de la salud en un ambiente inmensa- conseguir por sí solas desde cualquier rin- toma del poder “... y más bien expresaban
globalización a una sola dimensión, la económi- mente complejo de la globalización y totalmente cón del mundo las informaciones que más su oposición ante la autoridad arbitraria,
ca y minimiza las otras dimensiones: ecológica, diferente a la nueva simplicidad cínica del glo- les interesan”, pero también las culturas la injusticia, las restricciones en la libertad,
cultural, política y social. El globalismo pretende balismo, defendido por el neoliberalismo, que globales carecen de contexto y son “una ver- mientras proponían un mundo de nuevas
que la complejidad del Estado, la cultura, la so- supuestamente está llevando a cabo una revolu- dadera mezcolanza de componentes dispa- experiencias personales y grupales” (Cas-
ciedad, la política exterior sean tratados como ción racional totalmente apolítica. res, recogidos de todas partes y de ninguna, tells. 1997, p. 355-362). Desde las semillas
una empresa, con lo cual se origina “un imperia- salidos del carromato moderno del sistema de estos movimientos de las décadas de los
lismo de lo económico bajo el cual las empresas ¿Cómo emergió esta sociedad políticamente de comunicación global” (Appadurai. 1996). sesenta y setenta se originaron o fortalecie-
exigen las condiciones básicas para poder opti- multidimensional, policéntrica y contingente? ¿Qué significa esto? Que la imaginación ad- ron las propuestas feministas, medioam-
mizar sus objetivos” (Ibídem. 27). Como hemos mencionado, no existe un acuer- quiere un poder único en la vida de los seres bientalistas, de derechos humanos, libera-
do, pero en este punto Castells podría ayudar- humanos, pero también la vida real y la vida ción sexual, igualdad étnica, democracia bá-
Por último, la globalización, como “los procesos nos a organizar nuestras respuestas: él dice que posible se ven influenciadas por el poder del sica, etc. y se entregó una gran fuerza a las
en virtud de los cuales, los Estados nacionales este nuevo mundo “se originó en la coincidencia mercado de vidas imaginarias y adheridas a políticas identitarias. Estos movimientos
soberanos se entremezclan e imbrican mediante histórica, en los últimos años de la década de los prototipos creados por la industria de la permanecieron alejados de la tecnología y el
actores transnacionales y sus respectivas proba- los 60 y los mediados del 70, de tres procesos cultura. Estado, pero jugaron un importante papel
bilidades de poder, orientaciones, identidades y independientes: la revolución de la tecnología en la democratización de la primera y en el
entramados varios”. informática, la crisis económica tanto del capi-
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debilitamiento del segundo, a más de haber quintil más rico ha incrementado en cambio conocido país del empleo, hay un tercio de la rísticas del analista simbólico y las sintetiza
apoyado la construcción de ideas y acciones del 70 al 85% en el mismo tiempo. En los población en edad de trabajar plenamente en cuatro capacidades básicas: abstracción,
que circularon a nivel internacional, apun- países del África Sub-Sahara, veinte países empleada... La flexibilización del trabajo no pensamiento sistémico, experimentación y
talando de esta forma la construcción de un tienen ingresos per cápita inferiores a los de ha hecho otra cosa que esconder la enferme- capacidad de trabajo en equipo.
mundo interdependiente. hace dos décadas” (Giddens. 1999b); mien- dad del paro, con lo cual el globalismo está
tras que en algunos países de América Lati- dirigiendo a la sociedad hacia un capitalis- Lo anterior nos situaría en un momento en
Este nuevo mundo tiene impactos profundos na el 10% más rico de la población recibe 84 mo sin trabajo y a la precarización del tra- que sería posible superar la dicotomía tra-
sobre la teoría y la práctica de la salud pública, veces los ingresos recibidos por el 10% más bajo que sobra. dicional que siempre ha existido entre los
medicina social o salud colectiva y sobre la for- pobre (OPS. 1999). En Ecuador el 69% de ideales educativos modernos y las exigen-
mación del salubrista. El análisis de todas las re- la población fue catalogada como pobre en La deforme naturaleza de la producción en cias reales de la producción, trabajo indus-
percusiones constituye en sí un trabajo inmen- 1999 (UNICEF, 2000). Junto con esta pro- el neoliberalismo o globalismo atenta con- trial y el mercado (Tedesco. 1995), lo cual
so, razón por la que me parece más conveniente blemática, en el capitalismo informatizado tra la vida y contra el propio trabajo. El tra- debe ser muy bien registrado por todos los
focalizar nuestra atención hacia aquellos aspec- cada día aparecen nuevas redes de comercio bajo tiene dificultades para ubicarse como niveles de educación; porque este nuevo
tos que podrían tener más importancia para criminal que cubren más áreas y poblacio- intermediario entre el mundo objetivo y el requerimiento obliga, por otro lado, a bus-
nuestro cometido: nes, por lo cual es posible hablar de una glo- mundo subjetivo, porque el trabajo ahora car un puente de unidad, ahora sí más real,
balización de la violencia, de la corrupción se alinea contra la vida y, paradójicamente, entre la educación y el trabajo. Si bien ésta
1. Las relaciones de producción en este nuevo y del delito. contra el trabajo. Este hecho es muy impor- es una apertura para los mundos de la edu-
mundo del capital han cambiado: la produc- tante para la medicina social porque noso- cación y del trabajo, aquello se desvanece
tividad y la competencia son los ejes fun- El nuevo mundo, del que hablamos, está tros históricamente hemos basado nuestra ante el interés globalista en formar personal
damentales, donde los recursos humanos produciendo sin lugar a dudas un incremen- reflexión sobre la categoría trabajo, que únicamente para producir más y no con la
tienen que mantenerse en constante cam- to de la inequidad, polarización de las po- ahora parece debilitar su capacidad para estrategia martiana de “ser cultos para ser
bio para cumplir con los requerimientos blaciones y creciente exclusión social, ree- organizar nuestro pensamiento. Spinosa, libres”.
innovativos. Quien no puede hacer esto se mergencia de enfermedades antiguas que Kant, Hegel y Marx posiblemente nos recla-
transforma en un “terminal humano” (Cas- se suman con nuevas. Por otro lado, uno de men ante este acontecimiento, pero parece Los cambios ocurridos en el ámbito edu-
tells. 1998. p. 340), que puede ser sustituido los aspectos más salientes de la época es la que no tenemos otro remedio que conside- cacional generan retos importantes para la
por una máquina con el consecuente incre- separación cada vez más abismal entre la ló- rar primero la vida como punto de partida formación de recursos humanos en salud
mento de desocupación y fragmentación del gica globalista de la red de flujo del capital y para nuestra reflexión. colectiva, pero al mismo tiempo, al ser las
trabajo, en un momento en que también se la lógica del mundo cotidiano de los trabaja- necesidades educacionales introducidas en
debilitan o desaparecen los espacios e ins- dores y masas poblacionales, lo cual genera En este punto es importante abordar, con la lógica economicista, engendran una serie
tituciones solidarias y la protección ante el una nueva y compleja contradicción entre un poco más de detenimiento, los cambios de problemas ya anotados: ruptura del con-
desempleo. la red y la identidad (net and self), que está que están ocurriendo en la educación. La trato social, precarización, desocupación
llevando a que los excluidos construyan su educación está emigrando desde el espacio masiva, rutinización para las grandes ma-
El globalismo no solo genera desocupación mundo al margen de los excluyentes (Caste- de la ideología hacia el ámbito de la pro- sas, conflictividad laboral y complicaciones
sino que también produce inmensos bol- lls. 1996, p. 3). A su vez, Zygmunt Bauman ducción, donde la aparición de las fábricas en la gestión del personal.
sones de exclusión social e indigencia que, advierte que los ricos, que casualmente son flexibles (entre las que comienzan a ubicar-
como Castells afirma, constituyen verdade- los actores con más recursos y mayor poder se los servicios de salud), adaptables a los 2. El Estado entra en una profunda crisis; su
ros agujeros negros que son completamente en la escena política, no necesitan de los mercados cambiantes, dan nacimiento a autoridad y legitimidad son cuestionadas y
innecesarios dentro de la red productivista pobres ni siquiera para la salvación de sus nuevos requerimientos que Robert Reich se debilita su carácter soberano. El Estado
y competitiva. Este “cuarto mundo” es posi- almas... Los pobres no son los hijos de Dios, (Reich. 1992) las reconoce como caracte- tiene problema en ser el representante de la
ble encontrarlo no solo en los países “sub- con los que se practica la reparadora bene-
desarrollados”, sino también al interior de ficencia, no son el ejército de reserva... no
las zonas no apetecidas por el capitalismo son consumidores... no tienen ninguna uti-
informatizado de los países del mundo de- lidad” (Bauman. 1998, p. 87-98). 2. Hirst y Thompson sostienen que “las formas emergentes de gobierno de los mercados internaciona-
sarrollado. Las estadísticas son espantosas: les y otros procesos económicos envuelven la mayor parte de gobiernos nacionales pero en un nuevo
“el quintil más pobre del mundo ha reducido Lo nuevo de la era global es que se ha perdi- rol: los estados pasan a funcionar no tanto como una entidad ‘soberana’ y más como componentes
su participación en el presupuesto mundial do el nexo entre pobreza y riqueza, no solo de la ‘política’ internacional. La función central del Estado-nación llegará a ser aquella de proveer
del 2,3 al 1,4 en los últimos diez años; el en el tercer mundo. En Gran Bretaña, el re- legitimidad y asegurar el buen funcionamiento (acountability) de los mecanismos de gobierno supra-
nacionales y subnacionales”.
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nación, para transformarse en un interme- tución de su autonomía y su soberanía. Al orientaciones, identidades y entramados conceptos y prácticas distintas alrededor
diador estratégico2 (Hirst, P. 1996) entre el respecto Beck, al igual que Soros (hasta hace varios”. Personalmente considero que lo se- del trabajo, la economía, la moral, el arte,
capital globalizado, las instituciones inter- poco tiempo exégeta del globalismo), consi- gundo aparece como el cometido que desde la comunicación (los mismos que obligan a
nacionales y multilaterales y los poderes re- deran (Soros. 1999) necesario la inmediata todos los planos debe ser impulsado, para las personas a vivir en constante riesgo y a
gionales y locales descentralizados. Daniel implementación de medidas regulatorias disminuir los estragos del globalismo eco- enfrentar futuros mucho más abiertos que
Bell dice: “La nación parece como muy pe- internacionales que impidan la expoliación nomicista neoliberal y encontrar alternati- antes). A esto se suma los grandes avances
queña para resolver los problemas grandes del Estado y la sociedad por parte de las em- vas más democráticas. de la genética que nos ofrece grandes apor-
y muy grande para resolver los pequeños”, presas transnacionales. tes para la vida humana, pero que al ser in-
mientras que David Held sostiene que: “la 3. La globalización del riesgo: La manera en troducida en una lógica globalista, presen-
capacidad de los estados en un entorno in- Con todos estos cambios a nivel de la políti- que nos hemos relacionado con la natura- taría riesgos insospechados.
ternacional que se torna cada vez más com- ca cabe preguntar: ¿Dónde queda la acción leza durante el industrialismo y la forma
plejo cercena estas dos cosas: la autonomía estatal en el ámbito del bienestar social y en que procedemos en el globalismo gene- Nuestra época no es más peligrosa ni más
estatal (en algunos ámbitos de manera ra- la salud? Para el globalismo, el Estado debe ra grandes peligros de destrucción para los riesgosa que otras, pero actualmente vivi-
dical) y la soberanía estatal” (Held. 1998, p. retirarse del bienestar social porque perte- procesos vitales naturales y sociales: pién- mos en un mundo en el que por nuestra
65). nece al ámbito de lo privado: la familia, la sese en la catástrofe de Chernobyl, el hueco capacidad de intervención científica y téc-
comunidad y las organizaciones de la socie- en la capa de ozono, el calentamiento del nica, los riesgos, que son en su mayor parte
Parece que el poder ha desaparecido, pero dad civil. El Estado solo debe hacerse cargo globo terráqueo, etc. fabricados, pierden su delimitación espa-
no es así, ha estallado y se ha afincado en la de lo público, ahora interpretado como lo cio-temporal para convertirse en globales y
cultura diluyendo o debilitando las formas que tiene externalidades y brindar servicios Parece que con la ciencia y la técnica he- permanentes, por lo que es difícil estable-
organizativas anteriores: partidos políticos, únicamente para los comprobadamente in- mos triunfado y ahora vivimos la muerte cer las causas específicas como estuvimos
gremios clasistas y expresiones ideológicas, digentes. de la naturaleza; es decir, mucho de lo que acostumbrados a hacerlo. Los riesgos fabri-
pero también el poder económico y tecnoló- antes era totalmente natural, ahora no lo cados generados en los países desarrollados
gico se ha concentrado en pocas manos. De El neoliberalismo propone, entonces, remer- es. Como afirma Giddens: “... muy recien- son, por lo general, globales, mientras que
la época en que el poder fluía desde las ins- cantilizar los servicios de salud y fundamen- temente, en términos históricos, comen- los que se generan en los países del llamado
tituciones políticas, pasamos a un mundo ta sus razones, como indica Cristina Laurell, zamos a preocuparnos menos por lo que la tercer mundo son, por lo general, de carác-
donde el poder está en el propio flujo, que en la “escasez de los recursos públicos, en la naturaleza puede hacer de nosotros y más ter local.
puede ser capitalizado para bien o para mal inequidad e ineficacia del sector público... por lo que hemos hecho con ella” (Giddens.
por líderes que entienden su movimiento y en el ataque a los grupos organizados de 1999b). El problema radica en que la acción La aparición del riesgo fabricado también
y pueden, al mismo tiempo, interpretar la la sociedad, en especial a los sindicatos o a humana siempre ocurre en medio del des- obliga a la epidemiología, ciencia del riesgo
cultura de las masas. las corporaciones, con el argumento de que conocimiento de algunas condiciones re- a considerar los cambios que debe llevar a
ejercen una presión ilegítima sobre los go- queridas para esa acción y tampoco es po- cabo en su proyección filosófica y metodo-
El poder instrumental del Estado de la pri- biernos para apropiarse de una parte des- sible controlar todas las consecuencias no lógica.
mera modernidad se ve minado por el glo- proporcionada de los fondos públicos y ge- deseadas de nuestro accionar. De allí que
balismo económico, la globalización de la nerar así la inequidad” (Laurell. 1997). en este momento vivamos lo que Ulrich 4. La reglobalización de la razón instrumental:
comunicación y la globalización del crimen. Beck denomina la globalización de los efectos “Mientras el pensamiento de la posmoder-
También se halla debilitado por el juego La pregunta actual radica: ¿el Estado na- secundarios o consecuencias no intenciona- nidad afirma y reafirma la disolución de la
vicariante ejercido por las organizaciones, cional está ineludiblemente condenado a das (Beck. 1996, p. 11-60). totalidad, del gran relato, de la interpreta-
eventos, comunidades y estructuras trans- desaparecer o a transformarse en un inter- ción amplia e histórica, la razón instrumen-
nacionales (Rosenau. 1990, p. 17) y por los mediario de las empresas transnacionales?, Los riesgos manufacturados no solamente tal penetra hondo en todos los rincones de
requerimientos del multilateralismo ante o en su defecto, ¿es posible reconstruir su se relacionan con la naturaleza, también la sociedad”, nos dice Ianni. (Ianni. 1999, p.
el incremento de la tecnología de guerra poder en una versión democrática?, ya que se extienden a la vida social e impactan 124).
(Castells. 1997, p. 262-266), así como por la única forma de alcanzar una razonable las bases culturales de nuestra existencia.
el fortalecimiento de los gobiernos locales globalización radica, según Beck, en crear Actualmente, es posible registrar grandes En efecto, el pensamiento posmoderno
y las identidades de diversa naturaleza. Es “procesos en virtud de los cuales los estados cambios en los roles del hombre y de la abrió una interesante crítica a la razón ins-
por esta razón que desde diferentes ámbi- nacionales soberanos se entremezclen e im- mujer; importantes transformaciones en trumental y su incapacidad para compren-
tos se habla sobre la necesidad de una nueva briquen mediante actores transnacionales las relaciones de pareja que cuestionan al der lo diverso, lo temporal, lo complejo.
teoría del Estado que posibilite la reconsti- y sus respectivas probabilidades de poder, matrimonio y a la familia tradicionales; y
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Cuando se creía que el pensamiento había lo cual, la propuesta globalista neoliberal no los movimientos de resistencia feministas Oponen la cultura dominante de la realidad
entrado en la posmodernidad, la ¡causa del constituye sino una receta ideológica sin que ahora se proyectan como movimientos virtual con su propio recuerdo y experien-
dinero! se corona como nueva teleología y gran sustento científico, que compite con genéricos que proponen formas generales cias; definen y defienden su espacio contra
el relato neoliberal se presenta como la su- otros paradigmas más sólidos. de vida más humanas, que luchan porque la lógica de la ausencia de espacio que carac-
puesta “verdad” que gobierna todas las par- las diferencias de género no se transformen teriza esta época y usan la información tec-
ticularidades. La ganancia se transforma en 5. El poder de la identidad: “El espacio social en inequidades. Movimientos genéricos que nológica para la comunicación horizontal
medio y fin, y la racionalidad instrumental y político se vacía o se desploma, domina- proponen políticas de carácter personal, mientras se niegan a desarrollar una nueva
economicista pasa a ser el parámetro de do, por un lado, por las realidades técnicas donde lo privado y lo público borran dife- idolatría alrededor de la tecnología.
evaluación de la vida material y espiritual. y económicas y, por el otro, por la presión rencias. También me refiero a movimientos
de los nacionalismos o los integrismos y nacionalistas que caminan hacia la cons- El globalismo excluye todo aquello que no
Al mismo tiempo, la ciencia había rescata- los problemas de la vida diaria”, nos dice trucción de instituciones políticas y nuevas pueda participar en su lógica y movimien-
do o elaborado lógicas y racionalidades di- Touraine (Touraine. 1998, 297). A prime- formas de soberanía. Movimientos étnicos to, por esto la red financiera internacional
versas a la instrumental economicista. Así, ra vista da la impresión que lo que plantea que, habiendo nacido desde la resistencia excluye, con creciente fuerza, cada vez más
por ejemplo, la ecología y la biología teórica el autor no fuera verdad, parece más bien a la opresión, convocan más tarde a otras vida humana cuando ésta no puede o no
plantean que la vida natural tiene regulari- que estuviéramos viviendo en un mundo identidades también dominadas. Medio- quiere apoyar la productividad y la innova-
dades tales como su capacidad autopoiéti- hecho exclusivamente de “mercados, redes ambientalistas que se engarzan en luchas ción. Volvemos a vivir aquello experimen-
ca, la relación en redes autodependientes, de individuos y organizaciones estratégicas, ecológicas más amplias y plantean la inte- tado al inicio de la revolución industrial,
la característica sistémica abierta desde el aparentemente gobernados por patrones de gración de la humanidad con la naturaleza. cuando el maquinismo se transformó en un
punto de vista material y energético, pero ‘expectativas racionales’, excepto cuando Movimientos religiosos que buscan la reali- sediento consumidor de sangre de obreros,
cerrada hacia la información, la emergencia estos ‘individuos racionales’ inesperada- zación individual en el absoluto, pero tam- madres, viejos y niños. En ese tiempo, el
de nuevas características de acuerdo al nivel mente disparan a su vecino, violan una niña bién intentan ver al otro y comprender sus movimiento obrero logró aminorar el im-
de complejidad organizativa (Capra. 1996), o lanzan gases tóxicos en una estación de aspiraciones. Nuevos movimientos obreros pacto avasallador del capital y planteó sus
todo lo cual ha factibilizado la globalización metro (Castells, M. 1997). O lo que cuenta que hacen propuestas organizativas y polí- reivindicaciones que fueron también oídas
de la vida natural desde hace millones de Saúl Franco en su libro sobre la violencia en ticas más autónomas. en la “casa de la salud” ante lo cual se orga-
años, manteniendo la unidad en la diversi- Colombia El Quinto: No Matar: “Merece des- nizó la medicina social, aspecto sobre el que
dad infinita de sus innumerables géneros, tacarse el hecho de una especie de autoge- Los nuevos movimientos sociales buscan nos habla Juan César en su último escrito.3
especies, individuos, organismos. neración de la violencia, de una inercia muy construir sujetos que puedan integrar en Parece que en este momento hablan y gritan
fuerte que hace que cada vez sea de esperar- su vida su yo con todo su recuerdo cultural, con más fuerza las “tribus” excluidas que in-
Por otro lado, las ciencias humanas también se más y más violencia. La banalización y pero también puedan ver al otro, construir tentan transformarse en sujetos sociales,
interpretan que es posible construir la uni- cotidianidad de la violencia, el acostumbra- un nosotros y luchar contra la opresión públicos organizados o movimientos socia-
dad en cuanto acuerdos intersubjetivos y miento de los actores a matar y del conjunto (Touraine. 1993, 1994). Plantean integrar lo les. “Tribus” que en un comienzo oponen y
por la acción comunicativa, como preconiza de la sociedad a ver matar…” (Franco. 1999, subjetivo con lo racional, unir la cultura y la resisten la agresiva exclusión por parte de
Habermas (Habermas. 1992), o a través de p. 195). ciencia para la vida, mientras no aceptan el la red, más tarde construyen su identidad al
la acción que posibilita la construcción de dominio de la vida por la ciencia y la técnica. margen de esa red excluyente y, por último,
la estructura mientras que recíprocamente Los dos extremos: una sociedad totalmen-
la acción es constituida estructuralmente te organizada por obra y gracia de la racio-
como propone Giddens (Giddens. 1993), o nalidad instrumental y la informática, el
como unión de sujeto y razón como reco- “mundo feliz” de Huxley, y en el otro extre-
mienda Touraine (Touraine. 1993) En otras mo los claros signos de un total desenfre-
palabras, las ciencias sociales reconocen que no y pérdida de humanidad. Pero también 3. Juan César García escribe al respecto: Mil ochocientos cuarenta y ocho (1848) es el año de nacimien-
la unidad en la diversidad es posible alcan- es posible encontrar otras expresiones de to del concepto de medicina social. Es también el año de los grandes movimientos revolucionarios en
Europa. Al igual que las revoluciones, el concepto de medicina social surge casi simultáneamente en
zar en la medida en que se parta desde la identidad que se han formado a través de la
varios países europeos. Salomón Neumann y Rudolf Virchow hablan de medicina social en Alemania,
interpretación o comprensión de lo diverso, resistencia y que, actualmente, pasan a con- Jules Guérin en Francia, William Farr en Inglaterra y Francesco Puccionotti en Italia. Es también
lo subjetivo, lo cultural, y se establezcan a formar identidades proyectivas que inten- el año de los poetas políticos: Heinrich Heine y Lamartine. ¿Qué relación existe entre todos estos
través de acción ética y política: acuerdos, tan organizar nuevas relaciones de poder y acontecimientos? ¿Una simple coincidencia o algo más profundo que liga hechos tan dispersos en un
pactos, contratos siempre revisables. Ante nuevas propuestas de globalidad. Hablo de todo estructurado? En las respuestas a estas preguntas yace la fascinación de numerosos escritores,
economistas, poetas, sociólogos y políticos que se han dedicado a estudiar este particular período
histórico. (continúa en la siguiente página)
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muchas de ellas proponen y convocan a bus- Globalización y salud colectiva 2. El método positivista como base explicativa nía, transformándose en intermediador de
car salidas más solidarias. Siempre parten de la “verdad” sobre el riesgo. intereses distintos y, por lo general, contra-
de sentires diversos, hablan lenguajes dis- La coyuntura actual reclama de la salud colectiva puestos.
tintos y se mueven con racionalidades dife- un pensamiento lo suficientemente amplio para 3. La aceptación del poder del Estado como
rentes, pero todos esos sentires, lenguajes, interpretar y explicar la situación actual de salud fuerza privilegiada para calcular el riesgo y Expliquemos estos hechos con un poco más de
racionalidades y acciones surgen de su expe- y de los servicios, apoyar el avance de las condi- asegurar la prevención. detenimiento: el Estado-nación, contenedor del
riencia inmediata vulnerada, de su mundo ciones de vida y salud cada vez más deterioradas quehacer en salud pública y principal impulsor
comunal amenazado, de su vida diaria con- de las mayorías poblacionales, promover y for- El salubrista, entonces, se constituyó en un de la misma, ha debilitado su autonomía y so-
flictuada, de sus identidades desgarradas. talecer las expresiones individuales y colectivas agente del Estado y de la ciencia, un interven- beranía transformándose en un intermediario
progresistas que impulsen la salud y apoyen la tor técnico-normativo, que a través de su ac- sin gran poder para definir y defender las políti-
El globalismo engendra sus propios retos y construcción de un Estado democrático cohe- cionar lograba efectivizar en las instituciones cas sociales en el campo de la salud colectiva. Al
sus opositores en la forma de identidades rente con estas necesidades y derechos, el mis- de atención médica y en la población el propio mismo tiempo nuevos poderes han aparecido
de resistencia o proyectivas. De esta mane- mo que, a su vez, debe ser capaz de tejer redes de poder del Estado y ejecutar la “verdad” de la representados por las identidades defensivas y
ra, se forja un nuevo tipo de poder que ya no cooperación internacional en este campo. ideología científico-tecnológica positivista, con proyectivas, las mismas que defienden aspectos
se halla localizado en los viejos receptáculos el fin de prevenir los riesgos de enfermar de la íntimamente ligados con su mundo de la vida
representados por el Estado y las institucio- Por lo general, cuando las prácticas se complican población a su cargo transformada en objeto, la y proyectan su accionar político hacia otros ac-
nes tradicionales, sino que se halla en las y el panorama social se vuelve caótico, tratamos misma que no solo recibía la intervención “civi- tores y ámbitos de la sociedad. En esa medida,
propias redes de relaciones que conforman de encontrar en nuestras teorías y en los cáno- lizatoria” de la ciencia y la técnica sino que te- desde la medicina social debemos comprender
los movimientos sociales a través de los que nes disciplinarios de la salud pública la tabla de nía, además, que aprender a olvidar su cultura que nuestra potencialidad actual para apuntalar
se expresan las identidades. En esta forma, salvación o al menos la tabla de surfing para po- particular siempre riesgosa por no responder al el fortalecimiento de la salud de las colectivida-
el poder ya no fluye de contenedores sino der movernos en las olas del cambio, pero aque- universalismo de la razón. des, el fortalecimiento de las instituciones debi-
que se halla en el flujo. Pero el flujo que al llo no es tan aconsejable ya que las bases filosó- litadas y el propio desarrollo de nuestra discipli-
mismo tiempo es poder radica en la propia ficas y teóricas que han sustentado el deambular El accionar del salubrista se fundamentaba, de na radica en la necesidad de transformarnos en
vida de sentido de las poblaciones y en sus de nuestra disciplina durante el siglo XX posi- esta manera, en el mito de que la ciencia posi- intérpretes-mediadores de esas nuevas fuerzas
imaginarios, razón por la que las identi- blemente no tienen la fortaleza para soportar el tiva, la técnica y el Estado solucionarán todos que surgen en este momento de globalización.
dades que, por lo general, tejen relaciones embate actual del globalismo. los problemas de salud. Es por esto que la salud
entre la naturaleza, la historia, la geografía pública fue bastante consistente durante el si- En esa medida debemos cambiar las formas de
y la cultura producen procesos duraderos En efecto, la salud pública que ha guiado nues- glo anterior. Pero en este momento de globali- ver, interpretar y actuar:
aunque silenciosos, batallas que en muchas tro pensamiento y acción en América Latina du- zación es necesario reconocer que el trípode so-
ocasiones no se sellan con éxitos sino con rante el siglo XX (Granda. 1999, p. 83-84) se ha bre el que nos sustentamos y que nos permitió La mirada: la salud pública convencional miró a
mayores y más amplias dosis de vida. Me sustentado en un trípode constituido por: cosechar algunos éxitos en el control de enfer- la población como objeto a ser intervenido por
parece que desde la medicina social se abre, medades tropicales, la erradicación de la viruela parte de la norma y ciencia positiva, mientras
con los movimientos, un reto diverso. 1. El presupuesto filosófico-teórico de la enfer- y poliomielitis, el avance en la explicación de que ahora requerimos mirar cómo los sujetos
medad y la muerte como punto de partida muchos trastornos crónico-degenerativos, etc., individuales y colectivos producen su salud en
para la comprensión de la salud. debe ser repensado. Parece que hemos llegado el diario vivir.
al convencimiento que:
La interpretación: es fundamental que com-
a) No es posible lograr la salud únicamente por prendamos los lenguajes de la vida natural y en
3. (continuación) el descuento de enfermedad. este campo tanto la ecología como la biología
El Dr. Guérin estampa el término en una revista médica editada en París que tiene una duración de b) La aproximación positivista que excluye al han avanzado notoriamente en la comprensión
pocos meses. En Berlín, el Dr. Virchow introduce el término en otra revista cuya duración también sujeto como generador de su propio conoci- de la vida como autopoiesis, relación en redes
será breve. En ambos casos, el contenido de las revistas tenía un carácter combativo, apoyando los
miento y de la acción también ha sido gran- autodependientes, sistemas complejos, etc.,
principios fundamentales de las revoluciones de 1848. El concepto, a pesar de que era utilizado en
una forma ambigua, trataba de señalar que la enfermedad estaba relacionada con “los problemas demente criticada. avances que en alguna medida van integrándo-
sociales” y que el Estado debería intervenir activamente en la solución de los problemas de salud. Asi- c) El Estado, supuesto “mago y exorcista sobre se a la medicina social y que nos brindarán nue-
mismo, el término de medicina social se entrelazaba con las nuevas concepciones cuantitativas sobre el riesgo y la enfermedad públicos”, ha debi- vos elementos para una mejor comprensión del
la salud y la enfermedad, abandonando la visión de la diferencia cualitativa entre estos estados. Así, litado grandemente su autonomía y sobera- complejo mundo de la vida (Almeida. 1999).
la medicina social aparece como una concepción ‘moderna’ adecuada a las nuevas formas productivas
que se estaban desarrollando en Europa” (García. 1994, p. 185).
148 Salud: globalización de la vida y de la solidaridad La salud y la vida 149

Pero, además, es fundamental que también cam- 1. Presupuesto filosófico-teórico de la salud La salud pública confió en que la población al- distintos países de América Latina son diversos
biemos nuestras formas de interpretar la vida y la vida, sin descuidar la prevención de la canzaría la salud a través de la sustitución de su y sería muy largo explicitar los detalles, pero sí
social. Al respecto, las ciencias sociales, como enfermedad. cultura por el mensaje civilizatorio de la ciencia es conveniente expresar que el afán economicis-
hemos dicho anteriormente, han avanzado no- 2. Un método que integra diversas metá- positiva; en cambio, la medicina social reconoce ta no ha dejado de estar presente, conduciendo
toriamente y plantean la necesidad de llevar a foras y hace variadas hermenéuticas (in- el valor de la ciencia positiva pero requiere in- en algunos casos a la implementación de refor-
cabo una doble hermenéutica. Una primera her- cluida la científica positivista), pero con terpretar que “vivir es conocer y conocer es vi- mas “contra la salud y la seguridad social”, como
menéutica directa con la población, con lo cual un importante peso de las metáforas del vir” (Maturana. 1993), lo cual ubicaría a nuestra nos relata Cristina Laurell (Laurell. 1997), quien
se defiende el carácter siempre calificado que “poder de la vida”. multidisciplina en la capacidad de producir co- prevé creciente exclusión y pronunciada estrati-
detenta todo miembro poblacional para forjar 3. Un accionar que integra diversos pode- nocimientos más pertinentes, siempre y cuando ficación en el acceso a los servicios y beneficios
sus propias verdades, eticidades, veracidades, res y actores: el poder del individuo, de tenga la capacidad de interpretar las formas de sociales, pérdida de derechos, disminución de la
prácticas y estrategias de organización de su los públicos o movimientos sociales y vida diversas de las distintas identidades étni- protección económica en la tercera edad y ante
poder, a través de todo lo cual genera metáfo- poderes locales que promueven la salud, cas, genéricas, territoriales, etc., en la capacidad las contingencias de condiciones incapacitantes,
ras propias sobre su salud y enfermedad. Pero, controlan socialmente el cumplimiento de criticar y enriquecer sus verdades preteóri- así como la estratificación de los servicios de sa-
además, las nuevas ciencias sociales defienden de los deberes encomendados al Estado, cas, sus pretensiones de validez, rectitud y vera- lud disponibles a distintos grupos, destrucción
la necesidad de una segunda hermenéutica, con luchan por su democratización y entran cidad (Habermas. 1992), sus acuerdos intersub- o debilitamiento de las instituciones públicas e
miras a enriquecer, con el aporte de la ciencia en acuerdos-desacuerdos con los poderes jetivos y sus acciones relacionadas con la salud. incremento de beneficios para los grupos finan-
y la técnica, las formas de vida cotidiana de los supra e infranacionales. Al respecto, en los productos elaborados por el cieros privados.
grupos sociales. Dr. Carlyle Guerra de Macedo dentro del proyec-
En general, este nuevo trípode rescata los as- to “Salud pública en las Américas” (OPS/OMS. Juan Arroyo, desde Perú, nos advierte que los
La acción: al proceder en esta forma, lograría- pectos positivos alcanzados por la salud pú- 1999b) se rescata como prácticas fundamenta- “las microreformas sin un proyecto holístico...
mos una mayor imbricación de la salud con la blica, critica su especial enamoramiento con la les la cultura por la vida y la salud y la construc- producen, a la vez, microeficiencia e inequidad
propia vida poblacional, pero al mismo tiempo enfermedad y la muerte y su proyección inter- ción de entornos saludables, lo cual ratificaría sistémica, pues la debilidad de un planteamien-
nos vemos en la necesidad de desarrollar nue- ventora técnico-normativa para establecer un este empeño por el cambio. to sistémico de reforma, empuja a los estable-
vos instrumentos filosóficos, teóricos, metodo- énfasis notorio en dos aspectos: cimientos a una planificación hacia adentro”,
lógicos y técnicos para llevar a cabo la tarea de a) el poder de la vida, aspecto que ya fue realza- El siglo anterior encomendó al salubrista ad- como parte de la reforma silenciosa que se lleva
interpretación y traducción de las necesidades do por Saúl Franco en Guadalajara; ministrar las instituciones y recursos públicos a cabo en Perú (Arroyo. 2000, p. 23-24).
poblacionales en acciones desarrolladas por b) lo ético en la política con miras a generar estatales dirigidos a la salud; la medicina social
la propia población, pero enriquecidas con los conocimientos y acciones de defensa de la requiere en este momento no solo administrar Jairo Restrepo realza los elementos positivos de
insumos de la ciencia y la técnica, en acciones salud, la vida y la democracia, bajo el con- las instituciones y recursos, sino comprometer- la reforma colombiana (Restrepo. 1999), pero
llevadas por las instituciones existentes y de lu- vencimiento de que lo ético viabiliza al ser se ética y políticamente con los diversos actores en un estudio de casos en el Departamento de
cha solidaria por la defensa de la salud y por la humano, como nos dice Bolívar Echeverría, democráticos de la sociedad y del Estado en la Antioquia, el autor advierte, entre otros as-
protección de la vida de la naturaleza, de la so- “vivir él mismo su propio drama y no como defensa de esas instancias, en la reforma de las pectos, el estancamiento del aseguramiento, la
ciedad y de sus instituciones. En este momento ahora un drama ajeno que lo sacrifica día a mismas y en la ampliación y diversificación de persistencia de desigualdades, el descuido de las
de globalismo es fundamental, entonces, para día y lo encamina, sin que él pueda interve- las acciones y responsabilidades sociales y eco- labores de promoción, prevención y vigilancia,
la medicina social impulsar la lucha por la sa- nir para nada, a su destrucción” (Echeverría. nómicas con la salud (Granda. 1997). el aumento de costos (Restrepo. 1998).
lud sustentada en sólidos principios éticos, que 1998, p. 1998).
deben estar dirigidos a defender la salud pobla- En efecto, en estas épocas de globalismos, es fun- Silva Paim expresa su preocupación por el des-
cional, la dinámica ecológica, las diversidades La salud pública tradicional priorizó la razón damental la participación crítica de la medicina monte de los ministerios de salud, responsables
sustentadas por las distintas identidades y sus instrumental y la norma estatal para alcanzar social en las reformas sectoriales, que han pasa- de la gestión nación de los sistemas de salud
instituciones. la salud colectiva, pero ahora requiere visualizar do a constituir el espacio de debate y acción por (Silva Paim. 2000).
en primer término la vida, la ética y la política parte de las distintas fuerzas que pugnan por
En esa medida, el trípode que constituyó la base como fines y medios capaces de movilizar volun- controlar los flujos de poder económico, político Los ejemplos anteriores nos llevan a considerar
de la salud pública tradicional deberá transfor- tades, culturas y conocimientos dirigidos hacia y técnico que se mueven a través de la estructura que ante el proceso de reforma y sus resultados
marse para dar paso a uno diferente fundamen- el logro de la salud y la equidad. instalada de nuestros servicios de salud. Al res- concretos, es fundamental que partamos desde
tado en: pecto, los análisis realizados sobre los resultados una ética de principios y de equidad para juzgar
alcanzados por las reformas sectoriales en los sus resultados. Esta “ética dura”, como la califica
150 Salud: globalización de la vida y de la solidaridad La salud y la vida 151

Garrafa (Garrafa. 2000, p. 1-2), defiende “como una propuesta solidaria contra el embauque Bibliografía
moralmente justificable, entre otros aspectos: la economicista, pero al mismo tiempo que aquellas
priorización de políticas y tomas de decisión que identidades oponen, también transparentan Almeida, Naomar y Silva Jairnilson. “La crisis García Canclini, Néstor. La globalización imagi-
privilegien el mayor número posible de personas, senderos ignotos de unión y organización de la salud pública y el movimiento de la salud nada. Buenos Aires: Paidós; 2000.
incluso en perjuicio de ciertas situaciones indi- inventados, que nos obligan a realzar la colectiva en Latinoamérica”. En: Cuadernos Mé-
viduales, con excepciones a ser discutidas... Así, creatividad siempre presente en la especie dicos Sociales. (75): 5-30; 1999. Céspedes, Luis. “Comentarios a la tercera edi-
esta nueva propuesta exige una alianza... con el humana. En otras latitudes, el Ejército Zapatista ción”. En: El derrumbe del modelo eurosoviético,
lado históricamente más frágil de la sociedad”. propone formas de organización, comunicación Arroyo, Juan. Salud: La reforma silenciosa. Lima: visión desde Cuba (tercera edición ampliada). La
En otras palabras, se requiere una ética política y acción política y ética impactantes, mientras Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2000. Habana: Editorial Félix Varela; 1996.
que nos permita llegar a acuerdos responsables que los indígenas ecuatorianos organizados en
entre estados democráticos y con aquellas nacio- la CONAIE se toman carreteras, plazas, calles Appadurai, Arjun. “Disjuncture and Difference Castro, Fidel. Entrevista con Federico Mayor Zara-
nes y movimientos progresistas en lucha contra e imaginarios para comunicar que el solidario in the Global Culture Economy”. En: The cultural goza. www3.cuba.cu/, 2000.
el capital transnacionalizado. Por otro lado, la ayer puede transformarse, a través de un nuevo studies reader.
propuesta ética debe permear todos los campos Pachacutic entre indios y mestizos, en renovadas Echeverría, Bolívar. Valor de uso y utopía. Méxi-
de la acción y del conocimiento, incluido el cam- propuestas de organización del Estado y del Barbero, Jesús Martín. De los Medios a las Me- co: Siglo XXI; 1998.
po económico, tal como recomienda Amartya mundo de la vida. Los cubanos se unen en un diaciones. Quinta edición. Bogotá: Convenio An-
Sen: “... la economía, tal y como ha evoluciona- abrazo fraterno y demuestran que durante drés Bello; 1998. Franco Saúl. El Quinto: No matar. Santa Fe de
do, puede hacerse más productiva prestando una cuarenta años pueden continuar siendo dueños Bogotá: Tercer Mundo; 1999.
atención mayor y más explícita a las considera- de su historia mientras convocan al mundo para Bauman, Zygmunt. Mencionado por Beck,
ciones éticas que conforman el comportamiento pintar al globo con colores de solidaridad. Ulrich. ¿Qué es la globalización? Barcelona: García, Juan César. Pensamiento social en salud en
y el juicio humano” (Sen. 1989, p. 27). Editorial Paidós; 1998. América Latina. Washington: OPS/OMS; 1994.
La medicina social latinoamericana se forjó en
Esta proyección vital y ética del quehacer polí- el momento en que el nuevo mundo del cual he- Beck, Ulrich. The Reinvention of Politics. Cam- Garrafa, Volnei. “Bioética fuerte: Una perspec-
tico de la medicina social entraña cambios en mos hablado también se conformaba. No creo bridge: Blackwell; 1997. tiva periférica a las teorías bioéticas tradiciona-
los ámbitos de la formación de sus recursos, la que Juan César García pudiera prever la caída les”. Ponencia presentada al Congreso de Bioéti-
investigación y la tecnología y hacia los espacios del muro y el inmenso enredo social, económi- Beck, Ulrich. ¿Qué es la globalización? Barcelona: ca de Panamá, mayo de 2000.
donde la globalización más impacto está causan- co, político y cultural que actualmente vivimos, Editorial Paidós; 1998a.
do y que fue ya analizado anteriormente. Me re- pero lo que siempre visualizó fue la solidaridad Giddens, Antony. New Rules of Sociological Me-
fiero al cuidado y defensa de la naturaleza, salud internacional como eje de desarrollo de la IAHP Beck, Ulrich. La sociedad del riesgo. Buenos Aries: thod (second edition). Stanford: Stanford Uni-
de los trabajadores, salud y transformaciones de y ALAMES, aspecto que hemos tratado de vivir Paidós; 1998b. versity Press; 1993.
la vida individual y familiar, género y salud, et- en estas tres décadas. La solidaridad debe for-
nias, etc. tificarse a través de este nuestro movimiento y Capra, Fritjof. La trama de la vida. Barcelona: Giddens, Antony. The constitution of Society. Ber-
podamos no solo convocarnos por ideas y accio- Anagrama; 1996. keley: University of California Press; 1986.
El nuevo mundo global en el que vivimos nes en nuestros ámbitos disciplinarios, sino por
produce inmensos cambios en la vida social, la generación de metáforas seductoras de salud Castells Manuel. The Information Age: Economy, Giddens, Antony. Modernity and Self Identity.
cultural, política y económica, pero también abre y vida, que nos permitan ser locales y naciona- Society and Culture, volume I, The Rise of the Net- Stanford: Stanford University Press; 1991.
espacios de solidaridad diversos. Recordemos les, pero también apoyar la creación de poderes work Society. Oxford: Blackwell; 1996.
tan solo las últimas manifestaciones de Seattle y políticas que posibiliten una glocalización más Giddens, Antony. Consecuencias de la moderni-
y Washington, lugares donde se expresaron humana. Castells, Manuel. The Information Age: Economy, dad. Madrid: Alianza Editorial; 1994.
rechazos globales contra el globalismo. La Society and Culture, volume II, The Power of Identi-
globalidad de esos rechazos se caracterizaron ty. Oxford: Blackwell; 1997. Giddens, Anthony. Más allá de la izquierda y la de-
por la variedad de actores que coligieron en recha: El futuro de las políticas radicales. Madrid:
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La salud y la vida 155

Artículo 10 Integralidad y vida*

¿Cuál es el significado de la integralidad en este tidad’ (Castells. 1996, 3), donde la red excluye a
momento en el que vivimos, caracterizado por la las identidades que no pueden apoyar su consti-
idea de que es posible integrar o unificar el mun- tución, mientras que los grupos excluidos cons-
do a través de una sola razón, la ideología del truyen sus identidades al margen de esa red ex-
mercado, pero junto con esta idea aparecen múl- cluyente y en muchas ocasiones hacen conocer
tiples expresiones de particularidad e identidad sus propuestas con inmensa violencia, negando
sustentadas en racionalidades diversas que opo- cualquier posibilidad de apertura, y sustentan-
nen dicho planteamiento globalista? do esa identidad en bases tradicionalistas indis-
cutibles.
Comenzar por esta pregunta es fundamental
porque nos permite, en primer lugar, ubicar la Vivimos, entonces, un momento en que desde
relatividad del término integralidad y más bien el un extremo se reclama la existencia de una in-
resaltar la importancia de la matriz de sentido tegralidad ya constituida, racional y única, que
o paradigma básico desde donde se parte para conduce, insufla esencia y da forma a todos los
definir su significado, buscar su valor, establecer elementos integrantes mientras que, por otro
su validez o encontrar su utilidad. lado, también hemos vivido en estas últimas
décadas una importante negativa sobre la po-
Ianni describe el momento que estamos vivien- sible existencia de integralidad alguna. Ianni al
do en la siguiente forma: “Poco a poco y de re- respecto opina: “Mientras el pensamiento de la
pente el mundo se hace grande y pequeño, ho- posmodernidad afirma y reafirma la disolución
mogéneo y plural, compuesto y multiforme. Si- de la totalidad, del gran relato, de la interpre-
multáneamente a la globalización, se dispersan tación amplia e histórica, la razón instrumental
los puntos de referencia dando la impresión de penetra hondo en todos los rincones de la socie-
que se mueven, flotan, se pierden” (Ianni. 1999, dad” (Ianni. 1999, 124).
58). En otras palabras, vivimos un momento en
que el todo y las partes, la unidad y la diversi- En efecto, el pensamiento posmoderno abrió
dad reverberan y se oponen; momento en que una interesante crítica a la razón instrumental
el todo, bajo el nombre de globalismo, quiere y su incapacidad para comprender lo diverso, lo
que las partes existan únicamente como fun- temporal, lo complejo. Cuando se creía que el
ciones o dependencias de dicha totalidad, o de pensamiento había entrado en la posmoderni-
otra forma, sean borradas o desconectadas de la dad, la “¡causa del dinero!” se corona como una
red global; momento en que las partes, por otro nueva teleología y el relato neoliberal se presen-
lado, reclaman el valor de su diversidad y des- ta como la supuesta “verdad” que debería go-
conocen la autoridad del todo, lo cual conduce bernar todas las particularidades. El mercado se
a Castells a considerar que ‘nuestras sociedades transforma en medio y fin y la racionalidad ins-
se van estructurando crecientemente alrededor trumental economicista pasa a ser el parámetro
de una oposición bipolar entre la red y la iden- de evaluación de la vida material y espiritual.

* Trabajo presentado en la mesa redonda Integralidade: qual seu significado afinal?, Universidade
Federal do Rio Grande do Sul, Escola de Administração, Programa de Desenvolvimento da
Gestão em Saúde, Encontro Treze Anos de Reforma da Saúde no Brasil, Porto Alegre, 10 a 12
de diciembre de 2001.
156 Integralidad y vida La salud y la vida 157

Nuestra época es una de antípodas: para unos, la ciar los términos globalidad, globalismo y globali- sociedad mundial sin Estado mundial y sin go- tica social/disciplina/función estatal, ámbito en
integralidad existe y es fundamental y obligato- zación. Globalidad significa que “hace ya bastan- bierno mundial. Estamos ante un capitalismo el cual laboro y conozco un poco más.
rio supeditarse a ella; para otros, la integralidad te tiempo vivimos en una sociedad mundial… globalmente desorganizado puesto que... no
es imposible. Esta antípoda dibuja a su vez las percibida y reflexiva, donde ‘mundial’ significa existe ningún poder hegemónico ni tampoco Cuando hablamos de integralidad, hacemos refe-
propuestas políticas del hoy y del mañana: ‘diferencia y pluralidad’ mientras que ‘sociedad’ ningún régimen internacional” (Beck. 1998a, p. rencia a un pensamiento que posibilite mirar en
significa estado de ‘no integración’, razón por la 164), ante lo cual es posible proponer una direc- forma articulada los diversos elementos o com-
a) podremos avanzar hacia la felicidad, la opu- que la ‘globalidad’ se puede entender como “plu- cionalidad política diferente. El dominio econo- ponentes que integran el campo de la salud pú-
lencia y la libertad siempre y cuando nos ralidad sin unidad” (Beck. 1998, 28 y 29). micista actual no es irreversible como preconiza blica y proponer acciones que, a su vez, integren
supeditemos a la integralidad globalista y el neoliberalismo. las prácticas sociales en salud y las funciones
acabemos con toda expresión diversa por su Por globalismo, en cambio, Beck entiende “la estatales en este campo de una manera un tanto
naturaleza errada y terrorista; o concepción según la cual el mercado mundial de- La diferenciación entre estos tres términos es de diferente a la tradicional.
b) es imposible la integralidad, la propia super- saloja o sustituye el quehacer político; es decir la singular importancia para nuestra aproximación
vivencia de los grupos humanos radica en el ideología del dominio del mercado mundial o la al tema de la integralidad, puesto que su discusión
logro de una identidad cerrada a cualquier ideología del liberalismo”. En esta forma, el neo- y comprensión tiene plena vigencia en este mo- Las bases de la integralidad tradicional
intento de integración con lo global porque liberalismo reduce la pluridimensionalidad de la mento en que nos proponen la existencia de una
aquello significa su negación, su muerte. globalización a una sola dimensión, la económi- integralidad en cuanto globalismo. Al contrario, La integralidad tradicional se ha sustentado en
ca y minimiza las otras dimensiones: ecológica, diríamos que la integralidad en cualquier campo una visión dominante del mundo concebido
Las antípodas social y política dominantes de la cultural, política y social. El globalismo pretende que intentemos estudiar tiene aquella caracte- como sistema mecánico compuesto de piezas; la
presente época también se hacen presentes en que la complejidad del Estado, la cultura, la so- rística de “pluralidad sin unidad” de la que habla del ser humano como máquina corporal; la de la
el campo de la salud generando propuestas di- ciedad, la política exterior sean tratados como Beck, pero que puede adoptar un planteamiento vida social como una lucha competitiva de ciu-
vergentes. Para unos la integralidad será lograda una empresa, con lo cual se origina “un imperia- de unidad a partir del acuerdo social. Éste es un dadanos por su supervivencia cobijados por un
a través de la razón del mercado que propone lismo de lo económico bajo el cual las empresas aspecto fundamental y totalmente nuevo de las Estado que al estar supuestamente fundamen-
remercantilizar los servicios públicos de salud, exigen las condiciones básicas para poder opti- propuestas de integralidad que emergen en este tado en el conocimiento científico es capaz de
los mismos que han perdido su eficacia debido mizar sus objetivos” (Ibídem. 27). momento de modernización tardía: parece que acumular todo el poder necesario para coman-
a la “escasez de recursos públicos, a la inequidad por fin queremos entender que el mundo se de- dar la producción de bienes materiales y espi-
e ineficacia del sector público… y al peso negati- Por último la globalización, como “los procesos sarrolla y se expresa como “pluralidad sin uni- rituales, distribuir igualitariamente la riqueza
vo de los sindicatos y corporaciones, que ejercen en virtud de los cuales, los estados nacionales dad”, como desorden, como movimiento, pero producida, instituir la ley, asegurar la libertad
una presión ilegítima sobre los gobiernos para soberanos se entremezclan e imbrican mediante que es posible llegar al orden y a la unidad como de los individuos y brindar la felicidad a todos;
apropiarse de una parte desproporcionada de actores transnacionales y sus respectivas proba- acuerdos producidos dinámicamente. En otras y la creencia en el progreso material ilimitado a
los fondos públicos y generar así la inequidad” bilidades de poder, orientaciones, identidades y palabras, vivimos un momento, como diría través del crecimiento económico y tecnológico.
(Laurell. 1997). Para otros, la razón mercantil entramados varios”. Kandinsky en que la conjunción “o” que juzga la Todas estas ideas nos han acompañado duran-
no es la respuesta, sino la reconstitución de la diferencia tajante entre la teoría verdadera o la te largos años y constituyeron los componentes
integralidad conducida por la razón del Estado y Para el autor esta globalización tendría como un falsa, entre el futuro seguro o inseguro, entre la del paradigma de integralidad dominante, que
de la ciencia. Mientras que los de más allá ase- diferenciador esencial su ser irreducible, lo cual cultura o la barbarie, entre lo bello o lo feo, etc. ha sido criticado y ha demostrado limitaciones
veran que la salida radica en una no-integralidad significa que “existe una afinidad entre las dis- y que dictamina la necesidad de la separación, la para interpretar y explicar muchos de los nue-
que preconiza el retorno a la subjetividad, a la tintas lógicas de las globalizaciones ecológica, especialización, la calculabilidad del mundo, ha- vos acontecimientos.
vida grupal basada en identidades primarias, sin cultural, económica, política y social, que no son bría perdido fuerza para transformarse en una
la intervención del Estado ni de la ciencia por reducibles (ni explicables) las unas a las otras, época caracterizada por la conjunción “y” que Algunas características de este paradigma:
razones de su carácter iatrogénico. sino que, antes bien, deben entenderse y resol- preconiza la multiplicidad, la simultaneidad, la
verse en sí mismas y en mutua interdependen- complejidad, la síntesis, la incertidumbre (Kan- • Un mundo muerto. Al respecto veamos lo
Ante las propuestas tan disímiles y contradicto- cia” (Ibídem. 29). Beck continúa y dice: “Esto dinsky. 1982). que dice Laing:
rias sobre la posibilidad de armar una propuesta significa que vivimos en una sociedad mundial
más integral en el campo de la salud, es menes- políticamente multidimensional, policéntrica y Un segundo aspecto que es necesario indicar es “El programa de Galileo nos ofrece un
ter en primer lugar manifestar que el globalismo contingente, en la cual agentes transnacionales que la presente aproximación al término integra- mundo muerto: fuera quedan la vista,
neoliberal no constituye necesariamente la al- y nacionales juegan al gato y al ratón. Así pues, lidad intenta reflexionar sobre algunos aspectos el sonido, el gusto, el tacto y el olor, y
ternativa de integralidad. Al respecto, es conve- globalidad y globalización también connotan que ayuden a pensar alrededor de la integralidad con ellos desaparecen la sensibilidad es-
niente, conforme propone Ulrich Beck, diferen- no-Estado mundial; dicho más exactamente, en el campo de la salud pública en cuanto prac- tética y ética, los valores, las cualidades,
158 Integralidad y vida La salud y la vida 159

el alma, la conciencia y el espíritu. La esencia. Es la típica separación entre lo uno lidad sobre la que actúa. Actor que al accionar ge que un ser vivo no puede distinguir ilusión y
experiencia como tal queda excluida del o lo otro, conforme nos indica Kandinsky. conoce y al conocer acciona, creando a través de percepción. Por ejemplo, podemos generar sen-
reino del discurso científico. Probable- su lenguaje las ideas sobre integralidad. saciones luminosas (ver luces) como efecto de
mente nada haya cambiado tanto nues- • La matriz complementaria sujeto-objeto. un golpe que recibimos en el globo ocular o por
tro mundo en los últimos cuatrocientos Surge como figura esencial la de un sujeto Integralidad y creación el incremento de la claridad; es decir, diferentes
años como el ambicioso programa de consciente, la de un sujeto que piensa y, por estímulos (golpe o luz) producen las mismas re-
Galileo. Tenemos que destruir el mundo lo tanto, de un sujeto cognoscente. Al ser la noción de integralidad una creación del acciones neuronales, ver luces.
primero en teoría, para poder hacerlo actor, lo primero que debemos percatarnos es
después en la práctica” (Capra. 1990). • El logocentrismo. No solo existe la primacía que aquella noción nunca será un reflejo, mode- Lo anterior nos informa sobre la limitación bio-
del sujeto, sino la primacía de la conciencia lo o representación de la realidad, porque el ser lógica del ser vivo para representar la realidad
Foucault en el Nacimiento de la clínica y su capacidad para determinar íntegramen- vivo es un sistema autopoiético abierto desde el o medio, y sobre la incapacidad para distinguir
hace una aseveración similar: te la acción humana. “Desentrañar o develar punto vista material y energético y, por tanto, entre percepción e ilusión. Solo a través de a) la
el carácter de la acción humana es acceder a se encuentra en constante intercambio con el reflexión; b) los ojos de los demás; y c) el len-
“Es que el hombre occidental no ha la conciencia que la genera. Promover una medio, pero desde el punto de vista de la infor- guaje, el ser humano puede de alguna manera
podido constituirse a sus propios ojos determinada acción entre los hombres obli- mación es un sistema cerrado. En esa medida, corregir su ilusión, aunque en muchas ocasiones
como objeto de ciencia, no se ha tomado ga, desde esta perspectiva, a generar, antes los seres vivos no pueden ser instruidos por el “nuestros sistemas de ideas (teorías, doctrinas,
en el interior de su lenguaje y no se ha que nada, las condiciones de conciencia des- medio, sino que únicamente éste “gatilla” las ideologías) son sujeto de error y, además, pro-
dado en él y por él, una existencia dis- de las cuales la acción puede ser entendida” respuestas del primero. “El supuesto de que los tegen los errores e ilusiones contenidas en esos
cursiva sino en la apertura de su propia (Echeverría. 1997, 299). seres vivos son receptores de información de su sistemas” (Morin. 2001, 19) a través de racio-
supresión: de la experiencia de la sinra- medio (el supuesto de que perciben el medio) no nalizaciones, errores intelectuales, paradigmas
zón han nacido todas las psicologías y • El lenguaje como instrumento asertivo. tiene fundamento biológico” (Echeverría. 1997, enceguecedores, ideas posesivas, etc., razón por
la posibilidad misma de la psicología; de La conciencia se manifiesta a través de las 287). Las respuestas del ser vivo ante los estí- la que es importante considerar que cualquier
la integración de la muerte, en el pensa- acciones del cuerpo dirigidas por ella y por mulos del medio están ya preelaboradas, gra- propuesta de integralidad, debe ser interpretada
miento médico, ha nacido una medicina medio de su instrumento privilegiado de cias a la determinación estructural que los seres como una creación cultural temporal, producida
que se da como ciencia del individuo” manifestación directa: el lenguaje, que tiene vivos han ganado en su desarrollo filogenético por acuerdos intersubjetivos y debe necesaria-
(Foucault. 1966, 276). la capacidad de dar cuenta de la realidad, de y ontogenético (Maturana H. 1993). En otras mente soportar cierto margen de incertidum-
cumplir una función “notarial” o asertiva. palabras, el ser vivo ve u oye lo que su sistema bre.
• Desmenuzar para comprender. Al respecto nervioso (determinación estructural) le permite
veamos lo que nos trae Capra: • El conocimiento como representación. ver y oír: El párrafo anterior nos conduce a la necesidad de
El sujeto cognoscente es capaz de registrar siempre pensar sobre el pensar, esto es conocer
“El universo material, incluyendo los las características del objeto y reflejarlas en “El que los seres vivos sean sistemas la forma en que conocemos, requisito indispen-
organismos vivos, era para Descartes cuanto conocimiento objetivo, modelo o re- determinados estructuralmente tiene sable para generar una idea de integralidad posi-
una máquina que podía ser enteramen- presentación. las siguientes consecuencias: 1) que su ble e incierta. En segundo lugar, la necesidad de
te comprendida analizándola en tér- estructura determina lo que ocurre en que los ojos de los demás constituyan los nece-
minos de sus partes más pequeñas… ellos en cada instante; 2) que su estruc- sarios generadores de la integralidad habla sobre
consecuentemente el mecanicismo car- ¿Es posible una integralidad tura determina qué admite como per- la necesidad de construirla participativamente
tesiano quedó expresado como dogma alternativa? turbación o como una interacción des- a través de acuerdos y, por último, el requeri-
en el concepto de que, en última instan- tructiva; y c) que un agente externo solo miento de que lo hagamos a través del lenguaje
cia, las leyes de la biología pueden ser La generación de una idea de integralidad alter- puede desencadenar, gatillar, en ellos, reclama una interpretación distinta del mismo,
reducidas a las de la física y la química” nativa reclamaría la necesidad de visualizar un un cambio de estado o una desintegra- en cuanto creador de mundos y no únicamente
(Capra. 1999, 39 y 40). mundo vivo y en constante autoorganización ción que está determinada en su estruc- como instrumento notarial o asertivo.
y autopoiesis, que puede ser explicado parcial- tura” (Maturana. 1983, 131).
• El dualismo como matriz primaria. Radi- mente al ser “desmenuzado”, pero que para ser
cal separación entre conciencia y materia, comprendido más integralmente requiere ser Si las interacciones con el medio solo pueden Integralidad y vida
entre mente y cuerpo, entre finalidad y cau- contextualizado e interpretado en su compleji- gatillar estados que están estructuralmente pre-
salidad, entre sentimiento y razón, entre dad, multidimensionalidad y globalidad, donde determinados en el ser vivo, tales estados son Ahora bien, los seres vivos existen solo mientras
libertad y determinismo, entre existencia y el sujeto cognoscente es parte integral de la rea- producto suyo y no del medio. De esto se coli- conservan su organización y su adaptación al
160 Integralidad y vida La salud y la vida 161

medio. Su organización establece su identidad, la integralidad no puede definirse únicamente a Vida e integralidad Esos secretos arrancados a la naturaleza permite
mientras que su adaptación expresa su capaci- partir de la razón instrumental y al mundo de la construcción de máquinas, que pueden cons-
dad de interaccionar con su medio evitando su las cosas, sino que deberá considerar primera- En el acápite anterior se sustentó la necesidad tituir metáforas (integralidades) válidas para in-
desintegración y ratificando su organización. En mente aquellas otras racionalidades ligadas al de que la integralidad sea construida respetan- terpretar todo, desde los cuerpos físicos hasta el
esa medida no existen seres vivos más o menos mundo de la vida. do la especial característica vital del ser humano ser humano, conforme propone Descartes: “veo
adaptados, si están vivos es porque están adap- productor de las ideas sobre dicha integralidad. el cuerpo humano como una máquina… En mi
tados. Al intentar establecer una integralidad donde la En otras palabras, sostenemos que la integra- opinión… un enfermo y un reloj mal hecho pue-
vida es el eje ordenador, es por lo tanto indis- lidad, a estas alturas no es posible entenderla den compararse con mi idea de un hombre sano
Por otro lado, si están adaptados y pueden con- pensable interpretar las características propias como un “reflejo” de la realidad, sino como una y un reloj bien hecho” (Capra. 1982: 65). Más
servar su organización, si pueden vivir, es por- de la realidad antes de tratar de explicarlas. El creación o construcción humana que trata de in- tarde, la mecánica newtoniana concebirá que
que conocen el medio. Por tanto, vivir es conocer método tradicional concibió la realidad como terpretar el mundo siempre cambiante y como todos los fenómenos físicos se reducen al movi-
y conocer es vivir. La última frase nos pone en un autómata ordenado y racional, donde “Dios acción biológica y cultural. Pero, además, es con- miento de partículas de materia provocado por
conflicto con la afirmación cartesiana “pienso, no juega a los dados”, conforme sostiene Eins- veniente concebir que esa integralidad en cuanto su atracción mutua, esto es, por la fuerza de gra-
luego existo”, que nos conduce a concebir que el tein; en esa medida, el mundo siempre era ex- “modelo” de la realidad se ha complejizado no- vedad. “A consecuencia de esta idea, el mundo
conocimiento está fundado, por completo, en el plicable bajo el amparo de la razón positivista. toriamente en los últimos cincuenta años. comenzó a ser considerado un sistema mecánico
pensamiento o en la razón; al contrario, el co- En los momentos actuales la concepción de la que podía describirse objetivamente sin tomar
nocimiento se hallaría más bien fundado en el realidad, como Stapp indica, “es fundamental- La integralidad constituida desde el siglo XVII en cuenta al observador humano, y esta descrip-
vivir, donde la potencialidad de aprendizaje ra- mente anárquica o fundamentalmente indivisi- hasta el XX y que se prolonga con fuerza en el ción objetiva de la naturaleza se tornó el ideal de
dicaría en el cambio de formas de convivencia. ble” (Randall. 1976), lo cual comanda en todo XXI, es una integralidad muy diferente a la que todas las ciencias” (Capra. Ibídem, 70).
En esa medida, requerimos primero interpretar momento a tratar de interpretar los caprichos necesitamos ahora. Galileo nos dice “La filoso-
el conocimiento que ocurre en práctica ya que de la realidad antes de explicarla. En las ciencias fía está escrita en el gran libro que se abre ante La física moderna ha reemplazado la imagen
“todo hacer es conocer y todo conocer es hacer” sociales, Giddens nos recomienda cumplir en nosotros, pero para entenderlo tenemos que mecánica de integralidad del universo por una
(Maturana. 1993), para luego acometer el cono- primer término una hermenéutica a través de la aprender el lenguaje y descifrar los caracteres de unidad en que todas las partes están inter-
cimiento que se da a través del pensar. inmersión del investigador en la vida de la po- con los que está escrito. El lenguaje es la ma- conectadas. A nivel subatómico, lo esencial no
blación para construir con ésta un primer saber temática y los caracteres son los triángulos, los constituyen las partículas que pueden a su vez
En esa medida, cualquier propuesta de integra- mutuo que posibilite más tarde llevar a cabo una círculos y las demás figuras geométricas” (Ran- ser ondas, sino las relaciones e interacciones
lidad tiene que hacer referencia a las formas de segunda hermenéutica de carácter explicativa, dall. 1976). Es decir, desde Copérnico y Galileo, existentes entre ellas. “Hay movimiento pero,
práctica y convivencia, crisol donde se funden enfrentando dicho conocimiento mutuo a las la construcción de una idea de integralidad tan no hay, en el fondo, objetos que se muevan; hay
las ideas que necesariamente recolocan al ser teorías científicas existentes (Giddens. 1993). solo fue posible a través de la comparación de actividad, pero no hay actores; no existe danzan-
humano como un ser complejo, definido por su las cosas, esto es, a través de las matemáticas, tes, solo existe la danza” (Capra. Ibídem, 101).
racionalidad, pero también por su irracionali- Para poder cumplir aquel primer momento in- haciendo oídos sordos a las voces de la vida y
dad; por su capacidad de trabajo y producción, terpretativo, la ciencia ha debido recurrir a de esas mismas cosas en cuanto cambio, movi- El mundo fenoménicamente se presenta siem-
pero también por su realidad lúdica; por su ca- formas lógicas recursivas que den cuenta de la miento, autoorganización. pre para nosotros como nuevo, como variable,
rácter pragmático, pero también por su fuerza naturaleza autoorganizativa de la naturaleza, como cambiante, pero la física clásica lo redujo a
imaginativa; por su capacidad económica, pero autopoiética de la vida y autonómica del sujeto, La necesidad de transformar todo en cosas ina- apariencias. El siglo XIX interpretó la vida como
también por sus necesidades de consumo; por mientras que las ciencias sociales proponen re- nimadas y desconectadas procede posiblemente constante evolución y entró en conflicto con los
su vida prosaica, pero también por su esencia gistrar no solamente las expresiones humanas del interés de domeñar la naturaleza para ha- postulados de la ciencia newtoniana, pero aho-
poética. guiadas por la conciencia discursiva, sino que cerla nuestra. Al respecto, recordemos lo que ra la moderna física ha demostrado a finales del
aquellas acciones conducidas por formas de nos recomendaba Bacon: la naturaleza debe ser siglo XX que no solamente las estrellas nacen,
Por cuanto el conocer está íntimamente imbrica- conciencia práctica. En otras palabras, la lógica “acosada en sus vagabundeos”, “sometida y obli- viven y mueren, sino que como el propio univer-
do con el vivir y viceversa, es mandatorio pensar instrumental medio-fin que posibilitó la cons- gada a servir”, “esclavizada”, “torturada hasta so tiene una historia, las partículas elementales
que cualquier propuesta de integralidad siempre titución de la modernidad tiene que necesaria- arrancarle sus secretos” (Merchant. 1980)1. no paran de crearse, de desaparece y transfor-
expresará las bases biológicas y culturales de mente ser complementada con una lógica que marse.
sus creadores pero, además, tendrá que integrar posibilite interpretar aquel mundo interconec-
las características complejas del ser humano ya tado y autoorganizado del que hablamos.
enunciadas anteriormente. En otras palabras, 1. Este comportamiento es muy peligroso: “La unidad de supervivencia es el organismo más el am-
biente. Estamos aprendiendo a través de la amarga experiencia que el organismo que destruye su
ambiente se destruye también a sí mismo” (Bateson. 1992, 516).
162 Integralidad y vida La salud y la vida 163

Para poder entender este universo como eterno sistema es al mismo tiempo todo lo que puede creadora de cuestiones y de significaciones y, en teracción con las estructuras. Es por esto
reinicio, la física ha debido: ser” (Prigogine y Stengers. 1992). ningún momento, está destinada a basarse en que no vivimos en un universo sino en un
una racionalidad instrumental destinada a des- multiverso (Maturana. 1997).
a) Crear una noción de evolución y aceptar la En esta forma, la física quiebra su noción de truir lo que no puede comprender. Los físicos
irreversibilidad de los procesos, esto es la ciencia modelo, siempre basada en las leyes in- y los biólogos han comenzado a aceptar que la • Al no existir una integralidad dada, ésta
quiebra entre el antes y el después, el apare- variantes y nunca cercanas a las variaciones, al definición de su objeto no está dada de una vez deviene en cuanto tal a través de la acti-
cimiento de lo nuevo. cambio. El requerimiento de la invariabilidad, por todas, sino que puede depender de la mane- vidad relacionada de los actores: la “dan-
b) Integrar la noción de acontecimiento, que no del equilibrio estaba siempre concebido, como ra intrínseca del régimen de actividad de lo que za” de la que nos habla Capra, o las “redes
puede ser deducido de una ley determinista: habíamos dicho anteriormente, a la necesidad estudian. Así también, los cientistas sociales, en autodependientes” del mismo autor, la
lo que aconteció podía no haber acontecido de mantener los sistemas sometidos a quien los su intento de conocer la sociedad, están obliga- “interacción” que nos refiere Maturana, el
y, por lo tanto, las posibilidades de que nin- manipula, pero hoy debe reconocer que fuera dos necesariamente a tomar en consideración la “poder del flujo” que nos hace referencia
gún saber puede reducir, remiten más bien del equilibro esa definición debe ser abandona- forma en que los seres humanos crean el sentido Castells (Castells. Op. cit.).
a una propia normatividad de la materia en da para dar paso a nuevas nociones de inestabi- del mundo en que viven, tal como nos propone
actividad. lidad, coherencia, sensibilidad y bifurcación. Beck al analizar la globalización. A pesar de que • La integralidad en cuanto actividad de la
c) La noción de coherencia como realidad que los hechos tienen grandes diferencias, se visuali- materia o acción biológica o acción social
ocurre en los procesos fuera de equilibro, Lejos del equilibrio los procesos no pueden ser za un germen de una nueva coherencia entre las que ocurre en la realidad se traducirá en
que producen una autoorganización, esto es, comprendidos dentro del esquema compensato- aproximaciones científicas natural y social. Con creaciones biológico-culturales diversas
originan nuevos comportamiento colecti- rio causa-efecto, sino que éstos se articulan en lo cual se estaría planteando el requerimiento, por parte de los observadores humanos,
vos de partículas correlacionadas que gene- arreglos singulares, sensibles a las circunstan- como habíamos dicho anteriormente, de siem- ya que cada grupo humano privilegiará en
ran transformaciones cualitativas (Granda. cias que les rodean, capaces de cambios cualita- pre comprender los fenómenos y no pasarlos su accionar ciertos aspectos de esa reali-
1995, 207). tivos, abiertos a la bifurcación de sus trayecto- por alto en nuestro intento de generar las ideas dad para construir su propia integralidad
rias, originadores de lo nuevo. “Desde el origen, sobre integralidad.
Ésta es la razón por la cual la física ha introduci- la física fue dilascerada por la oposición entre el • Las integralidades humanamente cons-
do conceptos tales como sensibilidad, inestabili- tiempo y la eternidad: entre un tiempo irrever- truidas son, entonces, integralidades
dad, bifurcación. La sensibilidad une la definición sible de las descripciones fenomenológicas y la Integralidad: ¿cuál es su significado? siempre parciales, inciertas y cambian-
del sistema a su actividad, la inestabilidad hace eternidad inteligible de las leyes que debían per- tes. Éstas podrán ganar mayor veracidad
relación a la sensibilidad del sistema a sí mis- mitirnos interpretar esas descripciones feno- Hemos resaltado algunos rasgos de lo que ocu- siempre y cuando el observador realice
mo, a las fluctuaciones de su propia actividad, menológicas. Hoy, el devenir y la inteligibilidad rre en las ciencias sociales, biológicas y físicas, un acercamiento a la realidad de natura-
y la bifurcación describe al sistema cuando éste ya no se oponen, pero la cuestión de la eternidad con miras a utilizarlos en nuestra aproximación leza contextualizada y la interprete en
se torna inestable y puede evolucionar en la di- ni por eso abandonó la física… ella aparece bajo a una noción de integralidad: su complejidad, multidimensionalidad y
rección de varios regímenes de funcionamiento. nueva luz, en la posibilidad de un eterno reco- globalidad, valiéndose además de los ojos
Prigogine y Stengers dicen “… en estos puntos menzar, de una serie infinita de universos a tra- • El mundo en sus versiones social, bioló- de los demás. De esta manera, la cons-
(de bifurcación) un ‘mejor conocimiento’ no nos ducir la eternidad incondicionada de esa flecha gica y física se caracteriza por una diver- trucción de la integralidad es un devenir
permitiría deducir lo que ocurriría y sustituir las del tiempo que confiere a nuestra física su nue- sidad sin unidad dada, sin integralidad práctico-teórico
probabilidades por las certezas… Hoy se conoce va coherencia… La idea de eternidad parece que constituida, sino constantemente dándo-
que un mismo sistema puede, en la medida en impuso una confrontación trágica entre el hom- se o constituyéndose • La categoría integralidad es fundamental
que se aumenta su desvío, atravesar múltiples bre, cuya libertad impone y afirma el tiempo, y para intentar comprender cualquier pro-
zonas de inestabilidad, en las cuales su compor- un mundo pasivo, dominable y transparente al • Vivimos acontecimientos: lo que acon- ceso, fenómeno o parte; dicho en otras
tamiento se modificará de manera cualitativa conocimiento humano” (Prigogine y Stengers. teció podía no haber acontecido, lo cual palabras, sin noción de integralidad es di-
y podrá adquirir un régimen caótico, en que su Ibídem). remite a la propia normatividad de la fícil conocer.
actividad puede ser definida como el inverso del materia en actividad, a la capacidad de la
desorden indiferente que reina en el equilibrio: Esa idea rompió el diálogo entre ciencias natura- vida para autoinventarse (autopoiesis) o • Si no se forja la categoría integralidad,
ninguna estabilidad garantiza más la pertinen- les y sociales, diálogo que al final del siglo XX pa- a la dinámica de la acción social y su in- ésta será sustituida por la noción seudo-
cia de una descripción macroscópica, todos los rece haber reiniciado, ya que la ciencia, al igual
posibles se actualizan, coexisten e interfieren, el que el arte y la filosofía, es experimentación
164 Integralidad y vida La salud y la vida 165

concreta globalismo o por una integralidad ideología científico-tecnológica positivista, con representados por las identidades defensivas poder, a través de todo lo cual genera metáfo-
producto de la relación abstracta entre el fin de prevenir los riesgos de enfermar de la y proyectivas, que defienden aspectos íntima- ras propias sobre su salud y enfermedad. Pero,
cosas. población a su cargo transformada en objeto, la mente ligados con su mundo de la vida y pro- además, las nuevas ciencias sociales defienden
misma que no solo recibía la intervención “civi- yectan su accionar político hacia otros actores y la necesidad de una segunda hermenéutica, con
lizatoria” de la ciencia y la técnica sino que te- ámbitos de la sociedad. En esa medida, desde la miras a enriquecer, con el aporte de la ciencia
Integralidad y salud colectiva nía, además, que aprender a olvidar su cultura medicina social debemos comprender que nues- y la técnica, las formas de vida cotidiana de los
particular siempre riesgosa por no responder al tra potencialidad actual para apuntalar el forta- grupos sociales.
La coyuntura actual reclama de la salud colectiva universalismo de la razón. lecimiento de la salud de las colectividades, el
un pensamiento sobre integralidad lo suficiente- fortalecimiento de las instituciones debilitadas La acción: al proceder en esta forma, lograría-
mente amplio y comprometido para interpretar El accionar del salubrista se fundamentaba, de y el propio desarrollo de nuestra disciplina radi- mos una mayor imbricación de la salud con la
y explicar la situación actual de salud y de los esta manera, en una mítica idea sobre integra- ca en la necesidad de transformarnos en intér- propia vida poblacional, pero al mismo tiempo
servicios, apoyar el avance de las condiciones lidad consistente en que la ciencia positiva, la pretes-mediadores de esas nuevas fuerzas que nos vemos en la necesidad de desarrollar nue-
de vida y salud cada vez más deterioradas de las técnica y el Estado solucionarán todos los pro- surgen en este momento de globalización. vos instrumentos filosóficos, teóricos, metodo-
mayorías poblacionales, promover y fortalecer blemas de salud. Es por esto que la salud pública lógicos y técnicos para llevar a cabo la tarea de
las expresiones individuales y colectivas progre- fue bastante consistente durante el siglo ante- En esa medida debemos cambiar las formas de interpretación y traducción de las necesidades
sistas que impulsen la salud y apoyen la cons- rior. Pero en este momento de globalización es ver, interpretar y actuar: poblacionales en acciones desarrolladas por
trucción de un Estado democrático coherente necesario reconocer que el trípode sobre el que la propia población, pero enriquecidas con los
con estas necesidades y derechos, el mismo que nos sustentamos y que nos permitió cosechar La mirada: la salud pública convencional miró insumos de la ciencia y la técnica, en acciones
a su vez debe ser capaz de tejer redes de coope- algunos éxitos en el control de enfermedades a la población como objeto a ser intervenido por llevadas por las instituciones existentes y de lu-
ración internacional en este campo. tropicales, la erradicación de la viruela y polio- parte de la norma y la ciencia positiva, mientras cha solidaria por la defensa de la salud y por la
mielitis, el avance en la explicación de muchos que ahora requerimos mirar cómo los sujetos protección de la vida de la naturaleza, de la so-
La salud pública que ha guiado nuestro pensa- trastornos crónico-degenerativos, etc., debe ser individuales y colectivos producen su salud en ciedad y de sus instituciones. En este momento
miento y acción en América Latina durante el repensado. Parece que hemos llegado al conven- el diario vivir. de globalismo es fundamental, entonces, para
siglo XX (Granda. 1999, 83-84) se ha basado en cimiento de que: la medicina social impulsar la lucha por la sa-
una propuesta de integralidad tradicional de la a) no es posible lograr la salud únicamente por La interpretación: es fundamental que com- lud sustentada en sólidos principios éticos, que
que hemos hablado, sustentada en un trípode el descuento de enfermedad; prendamos los lenguajes de la vida natural y en deben estar dirigidos a defender la salud pobla-
constituido por: b) la aproximación positivista que excluye al este campo tanto la ecología como la biología cional, la dinámica ecológica, las diversidades
sujeto como generador de su propio conoci- han avanzado notoriamente en la comprensión sustentadas por las distintas identidades y sus
1. El presupuesto filosófico-teórico de la en- miento y de la acción también ha sido gran- de la vida como autopoiesis, relación en redes instituciones.
fermedad y la muerte como punto de parti- demente criticada; y autodependientes, sistemas complejos, etc.,
da para la comprensión de la salud. c) el Estado, supuesto “mago y exorcista sobre avances que en alguna medida se integran a la En esa medida, el trípode que constituyó la base
el riesgo y la enfermedad públicos”, ha debi- medicina social y que nos brindarán nuevos ele- de salud pública tradicional deberá trasformar-
2. El método positivista como base explicativa litado grandemente su autonomía y sobera- mentos para una mejor comprensión el comple- se para dar paso a uno diferente fundamentado
de la “verdad” sobre el riesgo. nía, transformándose en intermediador de jo mundo de la vida (Almeida. 1999). en:
intereses distintos y, por lo general, contra-
3. La aceptación del poder del Estado como puestos. Pero, además, es fundamental que también cam- 1. Presupuesto filosófico-teórico de la salud y la
fuerza privilegiada para calcular el riesgo y biemos nuestras formas de interpretar la vida vida, sin descuidar la prevención de la enfer-
asegurar la prevención. Expliquemos estos hechos con un poco más de social. Al respecto, las ciencias sociales, como medad.
detenimiento: el Estado-nación, contenedor del hemos dicho anteriormente, han avanzado no- 2. Un método que integra diversas metáforas
El salubrista, entonces, se constituyó en un quehacer en salud pública y principal impulsor toriamente y plantean la necesidad de llevar a y hace variadas hermenéuticas (incluida la
agente del Estado y de la ciencia, un interven- de la misma, ha debilitado su autonomía y so- cabo una doble hermenéutica. Una primera her- científica positivista), pero con un impor-
tor técnico-normativo, que a través de su ac- beranía transformándose en un intermediario menéutica directa con la población, con lo cual tante peso de las metáforas del “poder de la
cionar lograba efectivizar en las instituciones sin gran poder para definir y defender las políti- se defiende el carácter siempre calificado que vida”.
de atención médica y en la población el propio cas sociales en el campo de la salud colectiva. Al detenta todo miembro poblacional para forjar 3. Un accionar que integra diversos poderes y
poder del Estado y ejecutar la “verdad” de la mismo tiempo nuevos poderes han aparecido sus propias verdades, eticidades, veracidades, actores: el poder del individuo, de los públi-
prácticas y estrategias de organización de su cos o movimientos sociales y poderes locales
166 Integralidad y vida La salud y la vida 167

que promueven la salud, controlan social- notorio en tres aspectos: a) el poder de la vida; Bibliografía
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Granda Edmundo y col. Salud pública: hacia la


ampliación de la razón. Guadalajara: Universidad
de Guadalajara y ALAMES; 1995.
La salud y la vida 169

Artículo 11 ALAMES: veinte años. Balance y perspectiva de


la medicina social en América Latina*

Introducción Rasgos históricos y significado del


término medicina social
Es muy difícil abordar en toda su amplitud las
diferentes facetas de ALAMES durante sus vein- En 1984, año de nacimiento de la Asociación
te años de vida. ALAMES es una asociación que Latinoamericana de medicina social (ALAMES),
une personas e instituciones ubicadas en dife- Juan César García1, en el último documento que
rentes ámbitos: academia, movimientos socia- escribe y que trata sobre la Presentación del li-
les, políticas y servicios de salud, investigación; bro Ciencias Sociales y Salud en la América Latina,
que dirige su atención a la producción de cono- contesta a la pregunta ¿cuál es la historia y el sig-
cimientos en el campo, pero que a su vez tiene nificado del término medicina social? en la siguien-
una definida intencionalidad política y que obra te forma:
como un engarce solidario entre sus miembros. “Mil ochocientos cuarenta y ocho (1848)
es el año de nacimiento del concepto de
ALAMES tiene una historia que une varias his- medicina social. Es también el año de
torias, las mismas que deberían ser contadas los grandes movimientos revoluciona-
a partir de un proceso de investigación más rios en Europa. Al igual que las revolu-
profundo y serio de lo que trata de hacer este ciones, el concepto de medicina social
documento. En esta aproximación, tan solo in- surge simultáneamente en varios paí-
tentaremos hablar sobre algunas cuestiones: a) ses europeos. Salomón Neumann y Ru-
rasgos históricos y el significado del término dolf Virchow hablan de medicina social
medicina social y b) la definición de nuestras en Alemania; Jules Guérin en Francia;
señas particulares. Proponemos, por otro lado, William Farr en Inglaterra; y Francesco
visitar tres movimientos simultáneos que van: Puccionotti en Italia. Es también el año
- desde la preocupación centrada alrededor del de los poetas políticos: Heinrich Heine
concepto salud-enfermedad al énfasis en la ca- y Lamartine. ¿Qué relación existe en-
tegoría práctica de salud; - desde la insistencia tre todos estos acontecimientos? ¿Una
por establecer las diferencias disciplinarias a la simple coincidencia o algo más profun-
búsqueda de unidad en la acción; y - desde el es- do que liga hechos tan dispersos en un
pacio académico a otros espacios de la práctica; todo estructurado? En las respuestas
para por último centrarnos en visualizar algu- a estas preguntas yace la fascinación
nas perspectivas. de numerosos escritores, economistas,

* Conferencia presentada en el IX Congreso Latinoamericano de Medicina Social, mesa redonda


La salud: un derecho a conquistar, en Lima, 11 al 15 de agosto de 2004.
1. García, Juan César. Pensamiento social en salud en América Latina. México: McGraw-Hill - OPS/OMS;
1994.
170 ALAMES: veinte años. Balance y perspectiva de la medicina social en América Latina La salud y la vida 171

poetas, sociólogos y políticos que se región, alrededor de la posibilidad de forjar una “... movimiento ideológico que inten- nes entre lo biológico y lo psicosocial…
han dedicado a estudiar este particular disciplina diferente a la salud pública y a la me- taba transformar las representaciones Se trata de un discurso que procura su
período histórico”. dicina preventiva, la misma que debía tener las sobre las prácticas médicas sin inten- organicidad en la contradicción de las
cuatro características indicadas: integrar el pen- tar, con todo, ser un movimiento polí- clases sociales, asumiendo una posición
Y luego prosigue: samiento social, supeditarse a los cánones de la tico que realmente transformase estas delante de estas contradicciones”.5
ciencia, ampliar la responsabilidad del Estado y prácticas. De esta forma, su discurso
“El concepto, a pesar de que era utiliza- tener un compromiso político con el cambio. mantenía una relación de organicidad El carácter social de la enfermedad y la “tentativa
do en una forma ambigua, trataba de con el movimiento histórico vivido por de redefinir la posición y el lugar de los objetos
señalar que la enfermedad estaba rela- La medicina social intenta lograr su identidad la sociedad norteamericana, represen- dentro de la medicina, de hacer demarcaciones
cionada con los “problemas sociales” y en contraposición con la salud pública, la misma tando una lectura civil y liberal de los conceptuales, de colocar en cuestión los cuadros
que el Estado debería intervenir activa- que desde su nacimiento en Inglaterra se “orien- problemas de salud… la medicina pre- teóricos, de estudiar las relaciones entre lo bio-
mente en la solución de los problemas taba (en las palabras de Franco y Nunes) más a ventiva parece como una práctica ideo- lógico y lo psicosocial, de lograr su organicidad
de salud. Asimismo, el término de me- las acciones prácticas relacionadas con medidas lógica ligada a los grupos hegemónicos en la contradicción de clases sociales, asumien-
dicina social se entrelazaba con las nue- de saneamiento y consideraba al Estado como de la sociedad civil y existiendo como do una posición”, obligan a la medicina social a
vas concepciones cuantitativas sobre la un agente complementario de la iniciativa pri- una norma que se instaura, por sus pro- reflexionar sobre las ciencias sociales que habían
salud y la enfermedad abandonando la vada”.2 Mientras que la versión norteamericana pias contradicciones, en el terreno de la venido guiando el pensamiento y la práctica de
visión de la diferencia cualitativa entre con asiento en la Universidad Johns Hopkins, articulación de la medicina con lo eco- la salud pública convencional y de la medicina
estos estados. Su uso siempre tenía... que luego se difundiría por todo el continente nómico”.4 preventiva. Al respecto, los participantes en la
un carácter combativo, apoyando los americano, la salud pública dirige su atención a “Reunión sobre enseñanza de las ciencias so-
principios fundamentales de las revolu- la formación de los oficiales públicos de los de- En cambio la medicina social, en sus orígenes ciales en las Facultades de Ciencias de la Salud
ciones de 1848”. partamentos de salud estatales, bajo el plantea- europeos aparece para Arouca como... “un movi- (Cuenca I)”6 en Cuenca, mayo de 1972, critican
miento que miento de modificación de la medicina, ligada a la aproximación funcionalista de la sociología
“... los profesionales públicos entrena- los propios cambios de la sociedad”. médica dominante, en la siguiente forma:
Cuatro son las características fundamentales dos en salud pública resolverán los peo- “El análisis funcionalista —centrado
que Juan César asigna al término medicina so- res problemas sociales y de salud de las Adquiere también otra tendencia que la ubica en el análisis estático de los fenómenos
cial acuñado en la Europa del siglo XIX: a) la na- ciudades industriales, incrementarán en sociales, eliminando el carácter de pro-
turaleza social de la enfermedad; b) la respon- la salud de los trabajadores agrícolas, “... los límites de las ciencias actuales... ceso de dichos fenómenos, y desligado
sabilidad del Estado en la solución de la misma; mitigarán los extremos de riqueza y po- una tentativa de redefinir la posición y el de la base material en la cual estos se
c) la posibilidad de ser analizada cuantitativa- breza, aumentarán los niveles de pro- lugar de los objetos dentro de la medici- producen— se transformó en el modelo
mente, haciendo uso del creciente instrumental ductividad y eficiencia, y conservarán na, de hacer demarcaciones conceptua- prevalente de ordenamiento del conoci-
matemático estadístico producido por las cien- los recursos humanos que son la base les, colocar en cuestión los cuadros teó- miento en ciencias sociales… Las con-
cias naturales y d) el carácter combativo y revo- de la riqueza nacional”.3 ricos, en fin, se trata de un movimiento secuencias teóricas de esta integración
lucionario de la propuesta. a nivel de la producción de conocimien- son que la sociología médica, entendi-
La naciente medicina social critica a la salud pú- tos que, reformulando las indagaciones da ésta como la aplicación del análisis
Juan César García es, sin lugar a dudas, uno de blica su proyección elitista e idealista y su énfa- básicas que posibilitaron la emergencia funcionalista a los problemas de salud,
los impulsores de la medicina social latinoame- sis tecnicista y estatalista, así como su vocación de la medicina preventiva, intenta defi- ha contribuido a una concepción estáti-
ricana y, bien podríamos decir, un fundador de conservadora. nir un objeto de estudio en las relacio- ca y a una descripción formalista de la
ALAMES, razón por la que reproducimos sus
ideas como una síntesis interpretativa de los También se diferencia de la medicina preventi-
debates que venían sucediéndose desde la déca- va. En las palabras de Arouca, la medicina pre-
da de los cincuenta y sesenta del siglo XX en la ventiva constituye un
4. Arouca, Sergio. O dilema preventivista: Contribuição para a compreensão e crítica da Medicina Preventiva.
Campinas: Tesis de doctorado presentada a la UNICAMP; 1975.
5. Ibídem.
6. Álvarez, Manila José; Apezechea, Héctor; Cordeiro, Hésio; Duarte, Everardo; Gandra, Domingos;
2. Franco, Saúl y Nunes, Everardo. “Presentación”. En: Debates en medicina social. Quito: ALAMES-OPS/ Escalante, Carlos; García, Lourdes; García, Juan César; Jimeno, Claudio; Machado, Yolanda; Mercer,
OMS; 1991. Hugo; Rubín de Celis, Emma; Villagrán, Francisco; Yépez, Rodrigo. “Aspectos teóricos de las ciencias
3. Fee, Elizabeth. Disease and Discovery. Baltimore: Johns Hopkins University Press; 1987. sociales aplicadas a la medicina”. En: Educación Médica y Salud, 8(4): 390-407; 1974.
172 ALAMES: veinte años. Balance y perspectiva de la medicina social en América Latina La salud y la vida 173

relación entre dichos problemas y otras 3. Las investigaciones históricas so- fenomenología, reconociendo que la proyección social estaban y están de acuerdo que la base de
esferas de los procesos productivos en bre la formación, el desarrollo y radical en el campo de la salud por parte de la sustento y de unión del pensamiento y del que-
general. En estas condiciones, la salud la consolidación de las organiza- fenomenología había tomado ribetes reacciona- hacer en este campo es la idea del cambio, esto
aparece como un valor, como una fun- ciones prácticas y de la educación rios al coincidir con las propuestas neoliberales es la transformación de la situación de salud de
ción y como un servicio con vida au- médica en el continente… deberán de reducción de la responsabilidad del Estado nuestras poblaciones.
tónoma dentro de cualquier sociedad, inscribirse dentro de la relación di- en salud y de traslado de la misma a la sociedad
impidiendo entender las relaciones di- námica entre modos de producción civil. ALAMES al nacer en 1984 en Riberao Preto
námicas entre la salud y otras esferas y formaciones socioeconómicas reúne diversas tendencias bajo el paraguas del
del proceso social”. específicas, y la definición episte- Juan César García, como habíamos indicado, marxismo, el mismo que constituye la amalga-
mológica de las relaciones entre las considera con mucha decisión y claridad que el ma que posibilita la unión de los similares y la
ciencias sociales y las ciencias bio- avance de la medicina social radica en su ma- convocatoria a los diferentes, dinamiza una im-
Medicina social latinoamericana: señas lógicas concordantes con este nue- trimonio con el marxismo y deslinda cualquier portante producción teórico-metodológica, apo-
particulares vo modelo…” posibilidad que otras corrientes puedan liderar, ya el desarrollo de importantes acciones y pro-
aunque sí apoyar el empeño. En otras palabras, ductos relacionados con la salud, pero también,
Los participantes en dicha reunión recomiendan Ante las limitaciones encontradas con el funcio- la potencialidad de integrar el pensamiento so- para algunos de los que participan en nuestras
construir un modelo alternativo que debe reunir nalismo y ante los requerimientos anteriormen- cial con la medicina, su proyección científica, la reuniones y congresos, configura, en un inicio,
las siguientes características: te indicados, se considera que la única vertiente potencialidad de analizar y recuperar la respon- un cierto “dogmatismo”, una imagen de “secta-
• “Centrarse en el análisis del cam- del conocimiento y de la acción que pueden dar sabilidad del Estado en la salud, y el compromi- rismo” y de un posible alejamiento de la “reali-
bio. respuesta a la complejidad de la demanda de so político con el cambio deberían ser asumidas dad real”, con el consiguiente enamoramiento
• Incluir elementos teóricos que per- la realidad actual y de las propuestas teóricas a través del método histórico-estructural. de una “realidad creada” en las academias.
mitan investigar la realidad en tér- y prácticas para construir el quehacer en salud
minos de sus contradicciones inter- futuro es el materialismo histórico y dialécti- Considero que esta proyección tuvo mucha fuer- No quiero discutir aquí sobre las posibilidades
nas. co. Juan César García, en su trabajo “Medicina za en el momento mismo del nacimiento de absolutas o relativas del marxismo pero sí es im-
• Permitir el análisis tanto de niveles y sociedad: las corrientes de pensamiento en el ALAMES aunque no fue la única, ya que desde portante indicar que aquellas nociones de la me-
específicos de la realidad como de campo de la salud,”7 publicado en 1983 analiza otros sectores de la misma medicina social se dicina social decimonónica europea, las mismas
niveles estructurales y las relacio- esta situación y delimita el ámbito filosófico en consideraba que los marxismos se encontraban que ya las he mencionado: compromiso político
nes entre ambos”. el que debe moverse la medicina social. Recono- en debate; otros, en cambio, creían que la ciencia con el cambio, salud-enfermedad como hecho
ce en este documento la existencia de corrientes no constituía la respuesta única a todos los ma- social, importancia de la ciencia en la construc-
Proponen, además, algunos lineamientos meto- idealistas y materialistas y obviamente se define les existentes en el campo; o que los servicios de ción de la disciplina y la responsabilidad del
dológicos básicos que deberían tomarse en con- por las materialistas. Dentro de las materialis- salud proporcionados por el Estado benefactor Estado en este campo fueron excelentemente
sideración: tas establece que el marxismo es el que permi- limitado de América Latina debían ser defendi- amalgamadas por el marxismo. En esa medida,
te el análisis más adecuado y científico ya que dos pero también criticados ante su burocrati- los productos teóricos y metodológicos en los
1. “Las relaciones entre el concepto posibilita “conocer objetivamente la esencia de zación; o que el pensamiento excesivamente de- primeros años de existencia de ALAMES y en el
salud, los modos de producción y los objetos del mundo exterior, oponiéndose a terminista por parte de lo estructural y lo econó- decenio anterior a su nacimiento tienen un se-
las formaciones socioeconómicas. todas las formas de agnosticismo, como el posi- mico sobre la enfermedad y sobre las respuestas llo histórico-estructural marcado y es el que al
2. Las relaciones entre la organiza- tivismo y el kantismo”. Se inclina, además, por sociales en salud conducía a nuevas versiones de mismo tiempo define nuestras señas particula-
ción de la acción de salud, los mo- las tendencias analíticas marxistas que entrega funcionalismo de izquierda; o que la ausencia de res que nos llevaron a diferenciarnos de la salud
dos de producción, las formaciones mayor énfasis a las fuerzas productivas antes una reflexión profunda sobre la categoría salud pública convencional y de la medicina preventi-
socioeconómicas y los conceptos de que aquellas que dan primacía a las relaciones no diferenciaba grandemente esta iniciativa de va norteamericana. La naciente medicina Social
salud. de producción. Critica al neopositivismo y a la la criticada salud pública tradicional. A pesar de vive un momento, como lo demostró la segunda
las diferencias, todos los actores de la medicina reunión de Cuenca8 en 1983, caracterizado por

7. García, Juan César. “Medicina y sociedad: las corrientes de pensamiento en el campo de la salud.
Educación Médica y Salud”. En: Pensamiento social en salud en América Latina. México: Interamericana- 8. Duarte, Everardo (organizador). Ciencias sociales y Salud en América Latina. Montevideo: OPS-CIESU;
OPS/OMS; 1994. 1986.
174 ALAMES: veinte años. Balance y perspectiva de la medicina social en América Latina La salud y la vida 175

el intercambio de conocimientos entre grupos salud. Al fin y al cabo, toda medicina es social, “y La salud colectiva brasileña propone que nues- De la diferenciación disciplinaria a la
de investigación y docencia, fundamentalmen- lo que no existe es una medicina no social”,9 nos tro objeto de reflexión e intervención no sean unidad en la acción
te ubicados en las universidades, que ratifican había dicho Foucault. meros individuos, sino sujetos sociales y tam-
el papel determinante de lo social y económi- bién recomienda dislocar el acento puesto so- Si bien, en nuestros primeros años de vida, nos
co sobre el comportamiento de la salud-enfer- Sonia Fleury propone “tomar lo colectivo en sus bre la cuestión de la salud/enfermedad hacia la esforzamos insistentemente por establecer
medad y sobre las respuestas sociales en este manifestaciones histórico-concretas… como ob- práctica de la salud, lo cual (para mi modo de nuestras señas particulares e hicimos énfasis en
campo; en otras palabras, la epidemiología va jeto de análisis y campo de intervención”.10 Al entender) apoya la ampliación del horizonte de las diferencias con la medicina preventiva y la
ganando un condumio social al introducir desde así proceder estableceríamos un objeto que se visión y acción de la salud colectiva-medicina so- salud pública; con la ampliación de nuestro ob-
el materialismo histórico las categorías produc- halla caracterizado por las “prácticas sociales de cial y posibilita una relación mucho más directa jeto de estudio hacia la práctica de la salud y el
ción y trabajo como ejes del pensamiento. Igual la medicina que procuran recuperar o mantener con aquellas prácticas médicas y no médicas que compromiso con el cambio como eje permanen-
ocurre con la administración en salud, la misma la salud, y comprendería también los procesos ayudan a promover la salud y prevenir y tratar la te en nuestra proyección, nos fue posible identi-
que también amplía su horizonte de visibilidad mismos que mantienen la salud o provocan la enfermedad. ficar recursos teóricos, metodológicos, técnicos,
hacia el ámbito del análisis del Estado, la polí- enfermedad… así, el objeto de esta disciplina éticos, estéticos en múltiples disciplinas, prácti-
tica, la crítica a la planificación tradicional, las no estaría representado por cuerpos biológicos La medicina social, bajo la recomendación de la cas sociales y funciones estatales, que podrían
tecnologías en salud. El área de la educación del sino por cuerpos sociales; en otras palabras, no salud colectiva, debería ampliar su preocupación apoyar la comprensión y acción en nuestro cam-
personal de la salud es considerada como un es- se trata de meros individuos, sino de sujetos so- hacia las prácticas y no solo al desciframiento de po. En otras palabras, aceptamos que los que
pacio de producción de ideologías y de talentos, ciales, de grupos y clases sociales y de relaciones los determinantes de la enfermedad. Al así proce- laboramos bajo el manto de la medicina social,
profundamente determinada por lo que ocurre sociales referidas al proceso salud-enfermedad”, der podría también ampliar su campo de visión, la salud colectiva y la salud pública alternativa
en la formación económica social. nos propone Pereira.11 Al así pensar y proceder ya que no vería solo la enfermedad y la muerte, podemos caminar juntos en la medida en que
es posible cumplir con aquello que habían visua- sino que también podría mirar la salud y la vida; logremos establecer una propuesta similar de
lizado Donangelo y Campos, esto es: no solo explicaría las causas de la enfermedad, transformación de las prácticas de salud; es de-
Del concepto salud-enfermedad a la “1. La relativa superación del proyecto sino que también podría interpretar las formas cir, podamos identificarnos en cuanto programa
categoría práctica en salud original de la medicina preventiva en su de vida que producen salud; no solo analizaría político de cambio que lucha por el derecho a la
subordinación inmediata al objeto de la la medicina determinada por el desarrollo de las salud a ser construido con el aporte de volunta-
Las cuatro nociones que menciono, dinamiza- clínica. Consecuentemente, la posible fuerzas productivas, sino que ampliaría su pre- des diversas y métodos consensuados. Ésa pare-
das en el yunque del método histórico-estruc- reorientación de lo colectivo, que ya no ocupación y acción hacia las prácticas médicas o ce ser la identidad de la medicina social y es la
tural posibilitaron, en un inicio, cumplir con está reducido necesariamente al con- no médicas determinadas o emergentes relacio- que nos habría facilitado hacer un uso crítico de
nuestra necesidad de diferenciarnos de la salud junto de influencias sociales que inciden nadas con la salud y la enfermedad. las teorías, proponer aproximaciones metodoló-
pública y la medicina preventiva con miras a es- sobre el individuo; 2. El aumento, si no gicas distintas y utilizar diferentes técnicas en
tablecer nuestra señas particulares y construir la propia dislocación, del acento pues- La salud colectiva brasileña propone dislocar el la medida en que todas ellas puedan dar cuen-
los elementos conceptuales de la medicina so- to en la cuestión de salud/enfermedad, acento puesto en la salud/enfermedad hacia la ca- ta de los compromisos del presente y de fines
cial, pero en el mismo momento en que nacía la en relación con la cuestión de la prácti- tegoría práctica de la salud, pero aquella voz no u objetivos amplios como la reforma sanitaria
medicina social, los compañeros y compañeras ca de la salud de acuerdo con distintas se halla sola, sino que desde otros ámbitos tam- brasileña, o el gobierno en salud de la Ciudad de
de Brasil nos recomendaban reflexionar sobre la perspectivas (de la administración de bién se recomienda que la reflexión y la acción México, o el comando del Ministerio de Salud de
potencialidad de utilizar otra categoría, cual es servicios al análisis de la práctica sani- de la medicina social se dirija hacia el ámbito de Venezuela, o del Foro Salud del Perú; u objetivos
la de salud colectiva para acoger a toda esta nueva taria en sus articulaciones políticas e la práctica; uno de ellos es, por ejemplo, Mario más circunscritos relacionados con reivindica-
proyección teórica y práctica en el campo de la ideológicas)”.12 Testa quien, en ese entonces, había producido ya ciones sociales dirigidas a la salud, o propuestas
una buena parte de los sustentos para repensar relacionadas con el avance de las instituciones
la planificación como una práctica política y no públicas para el mejor desarrollo de las acciones
solo como una propuesta técnica. de salud.
9. Foucault, Michele. Primera conferencia. Instituto de Medicina Social. UERJ. Río de Janeiro: policopia-
do; 1975.
10. Fleury, Sonia. “Las ciencias sociales en salud en el Brasil”. En: Duarte, Everardo. Ciencias sociales y
salud en América Latina. Op. cit.
11. Pereira, J. C. A pesquisa na área da saúde coletiva no Brasil. Mencionado por Fleury Sonia. Las Ciencias…
Op. cit.
12. Donnangelo, M. y Campos, O. Formação de quadros de pessoal para a saúde e produção de conhecimentos
na área médica. Mencionado por Fleury Sonia. Ibídem.
176 ALAMES: veinte años. Balance y perspectiva de la medicina social en América Latina La salud y la vida 177

Para mi modo de ver, la potencialidad actual y produce su salud y que a través de su acción la tonormatizar el buen funcionamiento corporal como “una capacidad autónoma de lidiar, como
futura del trabajo conjunto entre medicina so- defiende), que producir una supuesta evidencia y psíquico, entonces podremos hablar de una una capacidad de hacer con autonomía, en una
cial, salud colectiva y salud pública puede pro- desgajada de la práctica social. normatividad biológica común para la especie, lid permanente contra las dificultades del pro-
ducirse por la apertura de esa puerta que per- pero también existirá una normatividad cultural pio organismo y del medio ambiente. La salud
mite a la medicina social-salud colectiva mirar En otras palabras, estaríamos ampliando nues- propia del mundo epistémico, social, de prácti- tiene que ver, por un lado, con los ajustes que
las prácticas en salud y comprometerse con su tro campo de acción que al inicio se constituía cas y poderes en los que aprendió la población cualquier animal opera en relación a su medio, y,
transformación. Si se procede de esta manera, la como un quehacer de intervención técnico-nor- a ser humana. Existirá, además, una normativi- por otro lado, con la creatividad espontánea del
medicina social pasa paulatinamente desde una mativa a una acción interpretativo-mediadora dad individual propia de cada persona, producto ser humano socializado que es siempre capaz de
propuesta disciplinaria a un movimiento que no o cuidadora. Al respecto, Ayres sostiene que la de su especial historia de vida, personalidad y inventar formas de vivir mejor”.17
pretende determinar cursos inflexibles de inter- salud colectiva tiene una doble posibilidad de acoplamiento al medio ambiente.
vención técnico-normativos, sino que más bien encaminar su quehacer, puede dirigirse al éxi- La investigación relacionada con el accionar
parece conformarse como una fuerza que inter- to técnico o al logro práctico. “La idea de logro La medicina social comprende que el método en medicina social demanda, así también, una
preta los acontecimientos y propone potencia- práctico (nos dice Ayres) se orienta para un científico positivista basado en la idea de la ver- aproximación interpretativa y al mismo tiempo
lidades de fortalecimiento de la acción que ayu- nítido cambio de los horizontes normativos, dad universal a través de la mathesis o “compara- explicativa. A través de la aproximación interpre-
den a dinamizar y mejorar el presente, así como buscando la subsunción del control de la enfer- ción de las cosas en el mundo”14 debe dar paso a tativa se intenta descubrir las diversas formas
inventar futuros nuevos y más equitativos. medad hacia el reconocimiento y respeto a las una propuesta metódica que también considere de comportamiento humano de los individuos
necesidades fundamentales del ser humano”,13 las verdades particulares y diversas, ya que la y grupos que participan tanto en la oferta como
Pasamos, entonces, en la medicina social desde y luego continúa, “en efecto, si tratamos de sub- salud ocurriría en la medida en que el organis- en la demanda de las acciones de salud, mientras
el afán de poseer la verdad hacia una propuesta sumir el control de las enfermedades en concep- mo social y el cuerpo humano conservan su ca- que a través de la aproximación explicativa in-
de construcción conjunta en tanto práctica de ciones de logro que no se dejan traducir única- pacidad de instituir nuevas normas. Esta forma tenta dar cuenta del funcionamiento estructural
transformación. Esta situación corrige en buena mente a tareas técnicas, si la felicidad contenida de ver complejiza los métodos de investigación constituido por normas y recursos.18
medida aquella proyección un tanto “dogmáti- en nuestras intervenciones nos obliga a dialogar tradicionales utilizados por la epidemiología y
ca” y “prometeica” de algunos de nosotros en con intereses de naturaleza estética, emocional, fundamentados en una visión de riesgo, al verse La ampliación de la razón: la medicina social
nuestros momentos constitutivos, para pasar a moral, etc. entonces los constructos científicos obligados a diferenciar la susceptibilidad grupal entrega atención a la acción que había sido de-
proponer una medicina social abierta a nuevas no serán suficientes. Claro que no se trata de e individual y la acción de los factores asociados jada de lado por el peso avasallador del cogito
metáforas que traen nuevas interpretaciones y abolir la ciencia del ámbito de validación de las al problema que se intenta estudiar.15 Al respec- cartesiano. Además, las dicotomías teoría-prác-
variados métodos. Es el momento en que la me- prácticas médico-sanitarias, más de rescatar la to, Naomar Almeida, desde la epidemiología, tica y sujeto-objeto serían cuestionadas para
dicina social tiene que hacer una reflexión sobre dignidad de otros tipos de sabiduría en la cons- hace aportes importantes para abordar ésta y plantear que “todo conocer es hacer y todo ha-
la necesidad de que la ciencia camine con la éti- trucción de las verdades útiles para la construc- otras problemáticas al introducir tres dimensio- cer es conocer”,19 con lo cual se reconocería que
ca, en la medida en que cada día comprendíamos ción de la salud; de los conocimientos académi- nes: la dimensión de las instancias, la dimensión el “pienso, luego existo” es posterior al “acciono,
mejor que la ciencia moderna transformada en cos nomológicos, como la filosofía, el derecho y de los dominios y la dimensión de los niveles luego existo”, conforme propone Heidegger20, o
fin y medio debía reconocer que los hombres y demás ramas de las ciencias humanas, hasta las de complejidad,16 mientras que Roberto Passos al “distingo, luego existo” como habla Von Gla-
mujeres siempre pondrán los fines mientras que diversas sabidurías prácticas transmitidas secu- Nogueira insiste en actualizar aquella idea Illi- serfeld.21
la ciencia constituirá nada más que un medio. En larmente por las diversas tradiciones culturales. chiana constante en la Némesis médica de salud
esa medida, los afanes excesivos por una cienti- La necesidad de reconocimiento y respeto de las
ficidad positiva de los albores de la ALAMES dan necesidades fundamentales del ser humano nos
paso a la concepción que la razón instrumental conduce, entonces, a sustentar una práctica que
constituye nada más que una forma de produ- se mueve en la interpretación-cuidado de las po-
cir conocimientos y de accionar alrededor de la blaciones”. 14. Ayres, José Ricardo. Op. cit.
salud, pero no como la única forma de hacer- 15. Castiel, David. O buraco e o avestruz: A singularidade de adoecer humano. Campinas: Papirus; 1994, p.
lo. Me parece que también comprendemos que Lo anterior también obliga a la medicina social 158.
16. Almeida, Filho Naomar. La ciencia tímida: ensayos de deconstrucción de la epidemiología. Buenos Aires:
más vale sumergirse en la realidad y producir a hacer algunas otras consideraciones sobre el
Lugar Editorial; 2000.
un saber conjunto con la población (que al vivir método, ya que si la salud es la capacidad de au- 17. Passos Nogueira, Roberto. A saúde pelo avesso. Natal: Seminare Editora; 2003.
18. Granda, Edmundo; Puente, Eduardo; Mayorga, José; Segovia, Rocío. Salud pública: Acción, vida y cono-
cimiento: Taller de investigación en salud pública. Quito: poligrafiados de UCE/UNL; 2001.
19. Maturana, Humberto y Varela, Francisco. El árbol del conocimiento. Op. cit.
13. Ayres, José Ricardo. “Conceptos y prácticas en salud pública: algunas reflexiones”. Revista Facultad 20. Heidegger, M. El ser y el tiempo. México: Fondo de Cultura Económica; 1997.
Nacional de Salud Pública. 20(2): 67-98, julio-diciembre de 2002. 21. Von, Glaserfeld. Distinguishing de Observer. www.oikos.org/vonobserv.htm, 1999.
178 ALAMES: veinte años. Balance y perspectiva de la medicina social en América Latina La salud y la vida 179

La medicina social y la salud pública alternati- do y ahora vivimos la muerte de la naturaleza; la ruptura del antiguo contrato social entre el Los nuevos espacios de la práctica en salud re-
va nos están llevando a reconocer y dar impor- es decir, mucho de lo que antes era totalmente capital y el trabajo, la precarización del trabajo, quieren visualizar aspectos que posibiliten, por
tancia a otras racionalidades y, en esa empresa, natural, ahora no lo es. Como afirma Giddens: la desocupación y la globalización de la violen- un lado, impulsar la participación social como
también reconocen que el obrar se acompaña de “... muy recientemente, en términos históricos, cia. Además, en nuestro cuarto mundo la necesa- medio para pavimentar los caminos de la demo-
una conciencia práctica22 y, por lo tanto, tam- comenzamos a preocuparnos menos por lo que ria migración de la fuerza de trabajo en busca de cracia y la equidad y, por otro lado, luchar por
bién es racional aun antes de que la conciencia la naturaleza puede hacer de nosotros y más por sustento, con lo cual se rompe aún más los lazos la corrección de los defectos encontrados en
discursiva se haga presente. Si es así, la salud se lo que hemos hecho con ella”.25 El problema ra- de solidaridad y apoyo tradicionales. Todas es- nuestras instituciones de salud, como la frag-
produce dentro de la propia racionalidad del ac- dica en que la acción humana siempre ocurre tas situaciones golpean las puertas de la medici- mentación de los servicios públicos, presupues-
cionar, con lo cual la noción promoción gana una en medio del desconocimiento de algunas con- na social para su concurso, análisis y acción. tos disminuidos, infraestructura deteriorada y
fuerza inusitada, pero no solo como una con- diciones requeridas para esa acción y tampoco un descrédito de lo público. La medicina social
cepción de promocionar los comportamientos y es posible controlar todas las consecuencias no ha podido sustentar, cuando se encuentra en
estilos de vida racionales y universalmente re- deseadas de nuestro accionar. De allí que en este De la academia a otras prácticas de el espacio del gobierno de la salud, como bien
conocidos por la epidemiología occidental, sino momento vivamos lo que Ulrich Beck denomi- salud indica Cristina Laurell en su experiencia en la
como comportamientos autopoiéticos biológica na la “globalización de los efectos secundarios o ciudad de México, “que la salud es un derecho de
y culturalmente desarrollados por las propias consecuencias no intencionadas”.26 La salud pú- Nacida la medicina social (al igual que la salud la población y una responsabilidad del gobierno
poblaciones en su diario accionar, con lo cual el blica alternativa al igual que la medicina social colectiva) en las aulas e institutos de investiga- como guardián del interés público”. Pero dicha
carácter civilizatorio o mesiánico de la ciencia estarían tomando en consideración este hecho ción universitarios, ha debido paulatinamente declaración ha podido verse operacionalizada a
occidental perdería su poder omnímodo para y cambiando su forma de mirar a la naturaleza aprender a enfrentar el complejo problema de través de acciones que llevan a coberturas cada
compartir conocimientos, saberes y prácticas no como objeto a ser intervenido sino como su- comprender los lenguajes del conocimiento y vez más amplias de la población, la redistri-
con otras culturas.23 La ampliación de la razón jeto dialogante con el fin de descubrir su racio- las artes e instrumentos del poder que se ma- bución progresiva del presupuesto en salud y
nos lleva, por otro lado, a reconocer que la ver- nalidad inherente y diversa. De la aproximación nejan en las instituciones de salud; ha debido cambios organizativos y de gestión profundos y
dad científica no es necesariamente buena, sino únicamente explicativa y utilitaria están pasan- comprender el mundo del poder-ser, a más de globales para lograr lo que Laurell propone: “de-
que lo adecuado tiene que siempre ser juzgado do a una aproximación interpretativa. explicar el mundo del deber-ser. La salud co- mocratizar el cuidado de la salud, reducir des-
por la ética (a través del acuerdo intersubjetivo, lectiva brasileña había venido extendiéndose y igualdades en la enfermedad y la muerte y re-
establecemos que es bueno para la vida), con lo La sociedad del riesgo: los riesgos manufactu- conquistando estos nuevos espacios de la prác- mover obstáculos económicos, sociales y cultu-
cual se estaría justificando el requerimiento de rados no solo se relacionan con la naturaleza, tica al ritmo y calor de la reforma sanitaria; en rales para el acceso; fortalecer las instituciones
una reflexión fuerte sobre este tópico24. también se extienden a la vida social impactan- otras palabras, la reforma sanitaria ha dibujado públicas como la única opción socialmente justa
do las bases culturales de nuestra existencia. Ac- los nuevos paisajes que la salud colectiva debe y económicamente sustentable que garantiza el
La globalización del riesgo: la manera como tualmente, es posible registrar grandes cambios pintar; salud colectiva y reforma sanitaria pa- acceso igual y universal a la protección de la sa-
nos hemos relacionado con la naturaleza duran- en los roles del hombre y de la mujer; importan- recen tocar una sinfonía en un mismo piano a lud; alcanzar la cobertura universal disolviendo
te el industrialismo y la forma como estamos tes transformaciones en las relaciones de pareja dos manos. Esto no es igual en otros países de la conexión entre acceso y capacidad económica
procediendo en el globalismo genera grandes y conceptos y prácticas distintas alrededor del América Latina, donde la medicina social tiene o posición en el mercado de trabajo; ampliar los
peligros de destrucción para los procesos vita- trabajo, la economía, la moral, el arte, la comu- que abrir estrechas puertas que en ocasiones se servicios para la población no asegurada; lograr
les naturales y sociales: piénsese en la catástrofe nicación (los mismos que obligan a las personas cierran inmediatamente; otras veces, abre puer- igualdad en el acceso a los servicios existentes; y
de Chernobyl, el hueco en la capa de ozono, el a vivir en constante riesgo y a enfrentar futuros tas o derriba muros para deambular por nuevos crear solidaridad a través del financiamiento fis-
calentamiento del globo terráqueo, etc. Parece mucho más abiertos que antes). Junto con las espacios donde no dispone de la habilidad y los cal y distribución de los costos de la enfermedad
que con la ciencia y la técnica hemos triunfa- transformaciones del mundo familiar, se suma instrumentos adecuados para ocuparlos; otras entre los enfermos y los sanos”.27
ocasiones intenta posicionar sus propuestas en
ámbitos donde las agencias financieras suprana- Lo importante de la medicina social cuando hace
cionales ponen las reglas del juego cifradas en gobierno constituye, entonces, la posibilidad de
las leyes del mercado y en el costo beneficio. ejercer una acción guiada por principios ético-
22. Giddens, Anthony. Central Problems in Social Theory. Berkeley: University of California Press; 1979.
23. González, Max. Educación, universidad y postmodernidad. Loja: poligrafiados de la UNL; 1999.
24. Los trabajos de Berlinguer y Garrafa sobre ética son de gran importancia. El Programa de Bioética de
la OPS ha apoyado grandemente el tratamiento de este tema. El que escribe también ha realizado un
módico aporte en el artículo El sujeto, la ética y la salud.
25. Giddens, Anthony. Globalization. Op. cit. 27. Laurell Asa, Cristina. What Does Latin American Social Medicine Do When It Governs? The Case of the
26. Beck, Ulrich. The Reinvention of Politics. Cambridge: Blackwell; 1997. Mexico City Covernment. American Journal of Public Health. (93)12: 2021 – 2024.
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políticos, que a su vez dirigen las intervenciones que se encuentra y que, por lo general, se con- complejidad de la acción-investigación por parte Testa nos habla de la necesidad de una aproxi-
técnicas, económicas y administrativas. La re- solida en cuanto estructura, pero a su vez busca de la medicina social radica en que se aproxima mación amorosa. En otras palabras, la medicina
forma sectorial para la medicina social no cons- construir el mundo del mañana con un sentido en el mundo de lo dado a un objeto que apare- social-salud colectiva o salud pública alternativa
tituye una propuesta de simple mejoramiento definido. El juego de sentido-significado-deter- ce como biosicología individual que también es estaría buscando que “aquel camino trágico para
del quehacer, sino una labor de posicionar los minación-constitución es un juego complejo ca- social en razón del acoplamiento estructural y la humanidad (del que nos habla Madel Luz) en
fines y derechos humanos para ordenar y dina- paz de caminar con algún éxito entre el Escila del consensual del que nos habla Maturana;30 por lo que verdad y pasión, razón y emoción, senti-
mizar los medios. subjetivismo y el Caribdis del objetivismo. Pero tanto el salubrista lidia con un objeto que siem- mientos y voluntad, belleza y sentidos se dieron
además del logro metodológico indicado, tam- pre es sujeto. Pero no solo es social sino que está el adiós”, se vuelvan ahora a encontrar.33
Pero los fines y derechos humanos no pueden al- bién posibilita al trabajador de la salud colectiva constantemente dándose, es decir, es una biosi-
canzarse sin el empoderamiento de la población constituirse como sujeto y buscar la construc- cología individual que está dándose por propia La medicina social ha debido ejercer transfor-
para que los demande y los defienda. La medici- ción del sujeto colectivo o público por la salud, autopoiesis individual y por la interrelación so- maciones en el ámbito de la formación del per-
na social y la salud colectiva han sido fieles desde como fuerza fundamental para la conservación cial. En otras palabras, trabajamos siempre con sonal. Al respecto la formación tradicional del
su nacimiento a esta necesidad. Las reflexiones y avance de los logros en la salud colectiva. objetos que son sujetos y con individuos que son salubrista adecuado para la metáfora de la en-
y experiencias vividas alrededor de este tópico sociales, pero que nunca pierden su carácter in- fermología pública se relacionaba con una ima-
han constituido, posiblemente, uno de los apor- Bajo este requerimiento Mario Testa reconoce dividual por su característica autopoiética con- gen del salubrista interventor técnico-normativo,
tes más importantes que la medicina social en la necesidad de una doble hermenéutica. Una forme indica Castiel31. mientras que el momento actual reclama, como
cuanto disciplina ha podido brindar al pensa- primera hermenéutica a través de la inmersión hemos dicho, un sujeto intérprete-mediador, es
miento y práctica social en salud. En otras pala- directa de la medicina social con la población y Esta situación complica aún más la efectividad decir: intérprete de las maneras como los ac-
bras, la medicina social-salud colectiva ha pues- en su mundo de la vida, con lo cual se defiende operacional de la medicina social, porque no tores individuales y sociales, en su diario vivir,
to por delante los fines y derechos humanos en el carácter siempre calificado que detenta todo solo debe dar cuenta de un objeto-sujeto que construyen sus saberes, desarrollan las accio-
el pensamiento, acción y gobierno en salud y, al miembro poblacional para forjar sus propias está dándose en cuanto actor social sino que nes relacionadas con la promoción de su salud
mismo tiempo, ha concebido que aquellos fines verdades, eticidades, veracidades, prácticas y debe también dar cuenta de un actor sociobioló- y cuidan su enfermedad; y mediador estratégico
y derechos no podrán alcanzarse sin el control estrategias de organización de su poder. Pero gico. En otras palabras, debe imbricar la aproxi- con los poderes científico, político y económico
social poblacional. Al respecto los avances que además, una segunda hermenéutica, con miras mación que propone Testa con aquella mirada para apoyar la elevación de los niveles de salud
presenta Mario Testa en su libro Saber en salud a enriquecer aquella vida social con el aporte de del epidemiólogo, conforme reclama Almeida y vida.
resumen en buena forma lo que discutimos en las posibilidades explicativas de la ciencia. Filho32 en su obra La ciencia tímida. Pero no es
este momento. Mario28 considera que el accio- suficiente que el salubrista se aproxime al actor Con el primer punto, la formación intentaría dar
nar en el campo de la salud colectiva se desarro- En efecto, el mundo en que se mueve la medi- sociobiológico para comprenderlo, sino que tam- cuenta de aquel descuido de la salud pública por
lla en un doble movimiento de determinación- cina social es un mundo que está dado29 y que bién comprenda que el actor sociobiológico debe la salud y aportaría elementos filosóficos, teóri-
constitución y de significado-sentido. En otras también está dándose. Está dado como estructu- lograr su constitución en cuanto tal durante la cos, metódicos y técnicos para la interpretación
palabras, es fundamental que la acción obre con ra en la que es posible encontrar recursos físicos, propia interrelación. Este último requerimien- de la salud pero, al mismo tiempo, estaría reco-
un criterio de búsqueda de las determinacio- ecológicos, biológicos, financieros, tecnológicos, to, conforme habíamos indicado anteriormente, nociendo la necesidad de apoyar la comprensión
nes de su objeto de estudio, esto es, descubra etc. por un lado, pero también normas, leyes, es abordado por Ayres, quien recomienda una por parte de los estudiantes de que una fuerza
las “fuerzas positivas que establecen los límites reglamentos, directivas reconocidas e institu- aproximación regida por el concepto cuidado fundamental para la producción de la salud y
dentro de los cuales puede ocurrir el fenómeno”. cionalizadas. Está además dándose (ocurriendo) para alcanzar aquello que él denomina logro prác- para controlar socialmente el ejercicio económi-
Además en la acción en salud colectiva, el tra- como la autopoiesis vital individual y social y tico en contraposición al éxito técnico que apare- co, técnico y político del sistema se encuentra en
bajador se construye en cuanto sujeto, pasando como producto del accionar de la gente con sus ce como unilateral e incompleto, mientras que la propia forja de los públicos por la salud.
por sujeto de la vida, sujeto epistémico, sujeto verdades, eticidades, veracidades, prácticas y es-
público para, por último, reconstituirse como trategias de organización de su poder.
sujeto de la vida comprometido con el cambio
requerido. Para hacerlo el salubrista debe com- La medicina social requiere conocer-accionar
30. Maturana, Humberto y Varela, Francisco. El árbol del conocimiento. Op. cit.
prender y explicar el mundo de significado con en ese doble mundo de lo dado y del dándose. La
31. Castiel, David. O buraco e o avestruz: A singularidade de adoecer humano. Campinas: Papirus; 1994.
32. “Las teorías contemporáneas de la planificación-gestión en salud son cada vez más basadas en el
concepto práctica, todavía se las aplican sin el instrumental de la epidemiología, como si la epidemio-
logía no tuviera nada que decir a los planificadores de las escuelas de Carlos Matus o Mario Testa…”
Almeida-Filho, Naomar. La ciencia tímida: ensayos de deconstrucción de la epidemiología. Buenos Aires:
28. Testa, Mario. Saber en salud: la construcción del conocimiento. Buenos Aires: Lugar Editorial; 1997. Lugar Editorial; 2000.
29. Zemelman, Hugo. Los horizontes de la razón (tomo 1). México: Antropos; 1992. 33. Luz, Madel. Op. cit., p. 8.
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Con la segunda característica, la formación del Conforme habíamos indicado anteriormente, El compromiso de la medicina social-salud colec- productor de emergencias, las mismas que cons-
profesional intentaría dar una respuesta dife- parece que a través de la medicina social ve- tiva con las prácticas sociales sectoriales y extra- tantemente debe ser interpretadas y explicadas.
rente ante los cambios que vivimos, esto es: es- nimos construyendo nuestra identidad como sectoriales que apoyan el desarrollo de la salud o En otras palabras, parece que se han esfumado
tablecer como eje la vida y el accionar poblacio- programa político de cambio que lucha por el el control de las enfermedades, imbricadas con los modelos únicos, científicamente probados o
nal para entender y movilizar los conocimientos derecho a la salud a ser construido con el aporte esa búsqueda de sentido y significado, constitución políticamente sancionados o económicamente
científicos y no científicos existentes, viabilizar de voluntades diversas y métodos consensua- y determinación que nos recomienda Testa, nos perfectos para construir la salud soñada, parece
las fuerzas políticas, y encaminar los recursos dos. En esa medida, la potencialidad de nuestro obliga a encontrar aquellas cuestiones que ma- más bien que nos hallamos en un momento en
necesarios para el mejoramiento de la salud y avance radicará en la ampliación de experiencias yor importancia tienen en este momento para que es posible diseñar propuestas alternativas
vida poblacional. Esta acción mediadora obliga, de transformación en el ámbito de la salud colec- la defensa de la salud del público. Uno de estos que tengan sabores culturales particulares pero
por otro lado, a las instituciones formadoras de tiva que permitan abrir espacios y caminos para aspectos constituye la defensa y reconstitución que rescaten e integren los productos universa-
personal en salud colectiva o medicina social a la lucha por salud como un derecho a través del de las estructuras de salud tan venidas a menos les científico-tecnológicos para utilizarlos con
mantener una posición ética de defensa de la compromiso y empoderamiento poblacional. luego de veinte años de reforma neoliberal. Los miras a mejorar las condiciones de salud y vida,
vida, la equidad y la construcción de una nue- ejemplos de gobierno de la medicina social de así como para prevenir y curar la enfermedad.
va ciudadanía. Requiere, también, adoptar una Lo anterior obliga a todos los que somos parte los que hemos hablado constituyen importantes Aquello no podemos hacer sin el concurso de
actitud reflexiva sobre nuestras propias capaci- de la medicina social a enfrentar constantemen- canteras para inventar nuevas formas de pro- nuestras universidades.
dades de conocer y actuar, y sobre el uso de la te el reto de criticar, conservar y superar nues- yección y relación con las políticas, estructuras
ciencia y la tecnología. tros horizontes de visión y conocimientos y, al e instituciones del campo con miras a lograr ma- Ahora bien, la medicina social podrá dinamizar
mismo tiempo, fortalecer aquellas prácticas que yores dosis de democracia, eficacia y equidad. En su compromiso solamente a través del trabajo
buscan no solo éxito técnico sino logro prácti- el campo de las instituciones, también es funda- conjunto de la sociedad organizada, con iden-
Perspectivas co, es decir, ejercer el deber y derecho de cuidar mental volver la mirada hacia la academia, lugar tidades o movimientos sociales que protegen
nuestras poblaciones. Al hacerlo, desarrollar ese en el que nació la medicina social y que estos y desarrollan sus instituciones, controlan el
Cuatro son las características fundamentales cuádruple movimiento que nos recomienda Tes- veinte años de neoliberalismo también ha debi- cumplimiento de las obligaciones estatales en
que Juan César García había asignado al térmi- ta de construcción de sentido y significado, de litado su potencialidad reflexiva y de compromi- salud y tejen redes de apoyo mutuo nacionales
no medicina social acuñado en Europa del siglo constitución y determinación, comprendiendo so con el avance de la salud, ante la necesidad de e internacionales oponiendo como resistencias
XIX, y que podrían constituir guía para nuestra además que aquello podrá darse siempre y cuan- supervivencia ante las demandas del mercado. globalizadas35 las viejas y nuevas formas de do-
acción en América: a) compromiso político con do los actores individuales y sociales se consti- La medicina social pudo construir su estructura minación. Al respecto, el mantenimiento y for-
el cambio; b) salud-enfermedad como hecho so- tuyan igualmente en sujetos que construyen su analítica a través del aporte de las ciencias socia- talecimiento de las relaciones y trabajo conjunto
cial; c) importancia de la ciencia en la construc- salud, “en una lid permanente contra las dificul- les, estableció sus señas particulares con el mar- con los foros sociales parece ser una cuestión de
ción de la disciplina; y d) responsabilidad del tades del propio organismo y del medio ambien- xismo y ganó su identidad al proponerse como vital importancia para la medicina social.
Estado en el campo de la salud. te”,34 enriqueciéndose con el aporte científico programa político de cambio que lucha por el
que traen las ciencias y tecnologías y ejerciendo derecho a la salud a ser construido con la parti- Después de 1999, fecha del otro Davos y de
Hemos intentado delinear en esta aproximación su poder y derecho en cuanto ciudadanía. La re- cipación de voluntades diversas y métodos con- Seattle, la globalización de las resistencias ha to-
algunas cuestiones: a) los rasgos históricos y el flexión amplia y diversa que lleva al rescate de sensuados, pero no podrá avanzar si al m