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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de la pirosis retroesternal

. lvarez Snchez, E. Rey Daz-Rubio y M. Daz-Rubio
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
La pirosis es la sensacin de ardor o quemazn iniciada en regin xifoidea y que asciende hasta el cuello. Se considera junto a la regurgitacin cida como el sntoma ms frecuente de la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE). La prevalencia de la pirosis en Espaa se ha determinado recientemente. Se calcula que en torno al 4% de la poblacin presenta al menos un episodio de pirosis semanal, situndose la prevalencia global de sntomas tpicos (pirosis y/o regurgitacin cida) frecuentes cercana al 10%1. Estos sntomas son conocidos como tpicos, porque aun desconociendo su capacidad predictiva, suelen ser habitualmente muy especficos de la ERGE. As, el diagnstico de ERGE es muy fidedigno cuando la pirosis ocurre al menos dos o ms das por semana2. Es importante precisar la naturaleza de la sensacin percibida, ya que tanto sta como la forma de expresarla vara de paciente a paciente. Debe diferenciarse la pirosis del ardor epigstrico, que puede indicar otro tipo de patologa. La frecuencia y el tiempo de evolucin deben investigarse, ya que permiten en cierta medida cuantificar la intensidad de la pirosis y proporcionan una referencia posterior. La pirosis puede aparecer como nico sntoma o junto a otros (sntomas asociados o sntomas de alarma) (fig. 1).

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Pirosis como nico sntoma

Cuando un paciente refiere pirosis asociada o no a regurgitacin (llegada a la boca de un material amargo, cido, alimento o simplemente caliente sin nusea previa) como nicos sntomas (o como sntomas que claramente predominan) se puede establecer de forma fiable un diagnstico de ERGE. Si se realizara un estudio exhaustivo en estos pacientes encontraramos que el 90%-95% de ellos tienen alguna evidencia objetiva de ERGE. En el caso de que los sntomas no se controlen con un tratamiento especfico (modificaciones higinico-dietticas, anticidos o antisecretores) o aquellos sean muy frecuentes o afecten la calidad de vida, puede realizarse un ensayo teraputico con antisecretores ya que tienen un valor diagnstico alto3. Se trata de una prueba simple y mejor tolerada que la endoscopia, y cuando se utilizan inhibidores de la bomba de protones a dosis estndar durante 2 a 4 semanas tiene una alta sensibilidad.

Pirosis asociada a otros sntomas esofgicos

La disfagia ocupa un lugar relevante entre los sntomas esofgicos por su posible trascendencia. Cuando es de localizacin baja, ms para slidos y progresiva suele ser indicativa de estenosis pptica. Con menos frecuencia, la disfagia es intermitente, no progresiva y ms para lquidos pudiendo relacionarse con un trastorno motor esofgico o una alteracin estructural esofgica (anillo, divertculo) en el caso de que sea ms para slidos. Otro sntoma esofgico asociado es la odinofagia (deglucin dolorosa). La odinofagia suele indicar la presencia de lesiones y en pacientes con pirosis suele corresponder a la presencia de una lcera esofgica o esofagitis. La presencia de sntomas atpicos asociados (dolor torcico, manifestaciones otorrinolaringolgicas o pulmonares) es relativamente frecuente1 y exige un estudio multidisciplinario con otros especialistas.

Pirosis como sntoma asociado

En los casos en que la pirosis se encuentre asociada a otros sntomas, el diagnstico clnico de ERGE es mucho menos fiable, ya que el 30%-50% de los pacientes no tendrn ERGE tras un estudio exhaustivo. As, existiran tres tipos de asociaciones:
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Pirosis asociada a otros sntomas digestivos altos no esofgicos

La presencia de pirosis en el seno de otros sntomas disppticos (dolor epigstrico, distensin o pesadez posprandial, saciedad precoz, nuseas, vmitos) no tiene un valor diagnstico especfico de ERGE y la aproximacin diagnstica debe
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Pirosis y/o regurgitacin cida

nico sntoma

Sntomas de alarma

Sntomas asociados

Sntomas atpicos

Sntomas leves o infrecuentes

Sntomas frecuentes

Estudio multidisciplinario Endoscopia Esofagitis

Ensayo teraputico (IBP, 4 semanas) Ausencia de esofagitis

Suspensin del tratamiento pHmetra esofgica ambulatoria

Sin xito

Tratamiento farmacolgico

Recidiva sintomtica Tratamiento emprico

Normal

Anormal

Valorar otros diagnsticos

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico de la pirosis retroesternal.

alta. La existencia de hemorragia digestiva en forma de hematemesis, melenas, ferropenia o sangre oculta en heces positiva en un paciente con pirosis puede depender de la presencia de lesiones mucosas graves y generalmente de ulceracin esofgica; aunque no pueden descartarse otras posibles causas. La prdida de peso en pacientes con pirosis debe considerarse a priori indicativo de alarma, puesto que la pirosis raramente condiciona una restriccin significativa de la ingesta.
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IBP: inhibidores de la bomba de protones.

incluir la realizacin de una endoscopia alta con objeto de descartar un origen orgnico de los sntomas.

Pirosis asociada a sntomas de alarma

La presencia de hemorragia digestiva, la prdida de peso y la disfagia son sntomas de alarma que obligan siempre dentro del estudio diagnstico a la realizacin de una endoscopia
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA PIROSIS RETROESTERNAL

En resumen, la historia clnica proporciona una base bastante segura para el diagnstico de la pirosis. El papel de otras pruebas diagnsticas complementarias est condicionado a la presencia o no de otros sntomas adems de la pirosis y/o regurgitacin cida o a la gravedad y frecuencia de los mismos. La endoscopia es la tcnica de eleccin para valorar la presencia de esofagitis y para descartar otra patologa orgnica. La valoracin funcional esofgica, y ms en concreto la pHmetra esofgica ambulatoria, se reservar para confirmar la presencia de reflujo gastroesofgico en aquellos pacientes que no responden al tratamiento emprico y presentan una endoscopia sin hallazgos patolgicos, as como en el estudio de los pacientes con sintomatologa atpica.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. Daz-Rubio M, Rey E, Moreno C, Rodrguez Artalejo F. Prevalence of gastro-oesophageal reflux in Spain: A population based study. Gut 2002;
2. Dent J, Brun J, Fendrick AM, Fennerty MB, An evidence-based appraisal of reflux diseaseJanssens J, Kahrilas PJ, et al. management. The Genval 3. Marzo M, Bonfill X, Fernndez M, Fernndez J, Martnez G, et al. Gua Alonso P,sobre el manejo del paciente con enfermedad por reprctica flujo gastroesofgico (ERGE). Gastroenterol Hepatol 2002;25:85-110. Workshop Report. Gut 1999;44(Suppl 2):S1-S16. 51(Suppl III):A223.

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