Ley 20.

201 Decreto 170/2009 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO NICO DISCAPACIDAD VISUAL

El Formulario debe ser completado en el establecimiento escolar por el profesor de educacin diferencial. Debe incluir la informacin de diversas fuentes, tales como padres/cuidadores, el nio/a, personal de la escuela, equipo JUNAEB, consultas en centro de salud, u otros.

I.- IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE (Complete con letra clara y legible o marque con una
equis (x) segn corresponda)

Cargo

Nombres y Apellidos Fecha nacimiento

(dd/mm/aaaa)

Edad (en aos y meses)

Nacionalidad

M Sexo

RUN

Lengua que usa habitualmente: Fecha autorizacin

Lengua familia de origen

Nombre Madre/Padre/Tutor responsable: Establecimiento educacional

Fono/E-mail de contacto Profesor/a Jefe

Rut

II.- IDENTIFICACIN DEL PROFESIONAL ESPECIALISTA

Nombre del profesional

Curso/Nivel educativo

Especialidad Perodo Informado

Registro profesional

Fono/E-mail contacto Firma profesional

Fecha informe

III. DIAGNSTICO MDICO Diagnstico:

Indicaciones mdicas:

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FORMULARIO NICO DISCAPACIDAD VISUAL IV. EVALUACIN DE LA VISIN Sin dficit Baja visin Ceguera Adquisicin Congnita Adquirida Edad en que se diagnostic Campo visual : Agudeza visual OD: OI : Porcentaje de discapacidad: Causas Genticas Perinatales Procesos infecciosos Frmacos Traumatismos Diabetes Mellitus Hipertensin Otra(s):

Rango de prdida visual

Pronstico (en

relacin a la probabilidad de aumento de la prdida visual para estudiantes con baja visin)

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V. EVALUACIN DIAGNSTICA DE LA DISCAPACIDAD VISUAL Ley 20.201 Decreto 170/2009

(Marque con una Evaluacin Diagnsticadiagnsticos que presente el o laEspeciales X aquellos criterios Integral de Necesidades Educativas estudiante)

FORMULARIO NICO La capacidad visual est significativamente afectada (remanente visual de 0.33 o menos en su DISCAPACIDAD VISUAL medicin central y/o su campo visual es de 10 o menos grados). Presenta limitaciones cuantitativas y cualitativas en la recepcin, integracin y manejo de la informacin visual. Su remanente visual limita su actividad y/o restringe su participacin en situaciones cotidianas. VI. DESCRIPCIN DE LAS CONDICIONES PARA EL APRENDIZAJE (Segn su propia
estimacin, seale las posibilidades con que cuenta el estudiante para funcionar en el contexto escolar con la implementacin visual en el caso que la utilice).

Comunicacin Su comunicacin escrita es preferentemente a travs de: Tinta Macrotipo Braille Otra:

Aprendizaje

Su aprendizaje es del preferentemente por va: Visual Visual con ayuda tctil Visual con ayuda auditiva Visual con ayudas tctil y auditiva Tctil Tctil con ayuda visual Tctil con ayuda auditiva Fortalezas con las que cuenta el o la estudiante para enfrentar el proceso educativo Rendimiento acadmico adecuado Buen desarrollo de habilidades sociales Pregunta cuando no entiende Busca informacin en distintas fuentes Cumple reglas Es responsable Tiene hbitos de estudio Se relaciona bien con compaeros/as Se relaciona bien con los adultos Trabaja bien solo Tolera la frustracin (acorde a edad) Tiene motivacin por sus logros Es solidario/a Es persistente Es creativo/a Apoyo de la familia Otro(s) (especificar):

Nivel lector y comprensin lectora Escriba caractersticas estudiante:

Sus restos visuales le permiten en el aula: Reconocer personas Trabajar a nivel de escritorio No tiene visin funcional Su trabajo en el aula se optimiza utilizando: Luz natural directa Luz natural indirecta indirecta Atril de lectura y escritura VII. APOYOS SUGERIDOS Tcnicos: Requiere: Lentes (OD; OI ) En el aula

Reconocer lo escrito en la pizarra

Luz artificial directa

Luz artificial

Otro tipo de ayuda ptica:

Uso de aparatos tecnolgicos adaptados Ubicacin preferencial (especificar): Apoyo de aparato grabador (especificar): O USO INDEBIDO SER LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN PENADO POR LA Apoyo pedaggico (especificar LEY modalidad):

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FORMULARIO NICO DISCAPACIDAD VISUAL En el establecimiento Requiere: Sealtica tctil y/o auditiva que indique dependencias, vas de evacuacin, informacin de rutinas escolares Vas de desplazamiento despejadas Vas de desplazamiento sin obstculos en altura Apoyo de gua vidente para su desplazamiento Uso de bastn para su desplazamiento Actividades planificadas para el logro de la autonoma en el mbito de la vida diaria Aprendizaje de orientacin y movilidad (orientacin espacial, conceptos y uso de Para su desplazamiento en exteriores Requiere: Apoyo de gua vidente Bastn Otro Otros apoyos Profesionales: Otros de la salud: Familiares: Otros (especificar): De la educacin:

OBSERVACIONES:

VIII. CONTEXTO FAMILIAR Y SOCIAL DEL ALUMNO/A El contexto familiar (Seale las herramientas con las que cuenta la familia para apoyar al estudiante) facilita dificulta su aprendizaje su participacin la entrega de apoyos El entorno sociofacilitacultural dificulta su aprendizaje su participacin la entrega de apoyos

(Seale los apoyos que requiere la familia para ayudar al estudiante a progresar en sus dificultades)

Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados: Informe o exmenes mdicos Anamnesis Observacin Aplicacin de instrumentos (cules): Entrevista a la familia

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