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Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales (Decreto Supremo 170/09) FORMULARIO NICO EVALUACIN DE INGRESO TRASTORNO DE DFICIT

T ATENCIONAL (TDA) Este Formulario debe contener la sntesis del proceso de evaluacin diagnstica integral realizado al estudiante con NEE, y sus resultados. Debe ser completado por un profesional responsable del establecimiento educacional y adjuntar la evidencia de las evaluaciones realizadas.

I.- SNTESIS GENERAL DE EVALUACIN ESTUDIANTE CON NEE 1.- DATOS DE IDENTIFICACIN
A) DEL ESTUDIANTE
Nombres y Apellidos

F
Edad (en aos y meses)

M
Gnero

RUN

Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa)

Nacionalidad

Idioma/lengua en que se comunica

Direccin del estudiante (calle, block, N) Curso ingreso al establecimiento


La familia usa lengua distinta al castellano?

Comuna Curso Actual


SI

Ciudad Beneficiario Ley SEP Beneficiario JUNAEB


comprende habla lee escribe

Regin

NO

Cul?

Participacin anterior en PIE


Si marc SI, seale dominio del castellano

usa seas no comprende

B) DEL ESTABLECIMIENTO
Nombre del Establecimiento


Tipo dependencia


Ciudad RBD

Regin

Direccin (calle, N) Nombre Director/a

Comuna Fono / E-mail contacto

Firma Director/a
Fecha registro:

C.- DE LOS PROFESIONALES RESPONSABLES


Profesional responsable del proceso de evaluacin integral al estudiante.

Nombres y Apellidos

Profesin/ Especialidad

RUN Firma del profesional Fono/E-mail Registro profesional

Cargo en el establecimiento educacional Profesionales (Nombre completo)

Fono contacto Profesin/ Especialidad/ Cargo

E-mail contacto

Profesionales que han participado en el proceso de evaluacin diagnstica integral Evaluacin diagnstica integral solicitada por : escuela familia servicio de salud otro (especifique)

2.- SNTESIS DIAGNSTICA DE NEE


A) DIAGNSTICO DEL TRASTORNO ASOCIADO A LAS NEE (Seale el diagnstico emitido para el/la estudiante): Trastorno de Dficit Atencional sin Hiperkinesia (TDA) Fecha emisin diagnstico Trastorno de Dficit Atencional con Hiperkinesia (TDA-H) Fecha consentimiento familia No cumple criterios para TDA (Seale hiptesis diagnstica y sugerencias, en observaciones) B) SITUACIN ESCOLAR ACTUAL DEL ESTUDIANTE CON NEE (Marque lo que corresponda) CONTEXTO SOCIO FAMILIAR Dificultades ms relevantes que presenta el alumno o alumna en su situacin escolar actual:
Escasos logros de aprendizaje Retraso curricular significativo Alteraciones de salud Extrema vulnerabilidad social Es autnomo Es creativo Es persistente Participa en clases Se motiva con facilidad Tiene motivacin de logro Su autoestima es buena Tolera frustracin (acorde a edad) No participa en el aula Dificultades de comunicacin Dificultades adaptacin social Asistencia irregular Cumple con sus tareas Pone atencin al profesor/a Sigue instrucciones Respeta las normas del aula Asiste con agrado a la escuela Tiene buena asistencia Se relaciona bien con pares Se relaciona bien con adultos Presenta conducta disruptiva Escaso apoyo familiar Vulneracin de derechos Otras (registre en observaciones ) Familia comprometida, brinda apoyo Comunicacin fluida familia-escuela Familia estructurada, organizada Adecuado clima escolar de aula Buen nivel educacional en la familia Escuela con orientacin inclusiva Entorno comunitario apoyador Otro (consigne en observaciones)
Su contexto familiar Facilita Dificulta

su aprendizaje su participacin
la entrega de apoyos Su contexto familiar Facilita Dificulta

Fortalezas personales y contextuales con que cuenta el alumno/a para enfrentar su proceso educativo

su aprendizaje su participacin
la entrega de apoyos

OBSERVACIONES:

3. DOCUMENTOS (EVIDENCIAS) DEL PROCESO DE EVALUACIN QUE SE ADJUNTAN A ESTE FORMULARIO


Informes/ Certificados/ Evaluaciones: Anamnesis Entrevista a la familia Informe Escolar Informe Social Ev. Psicolgica Ev. Fonoaudiolgica Examen general de salud Examen especializado de salud (seale cul) Otro(s) (especificar): Observacin en la escuela Ev. Pedaggica

Consentimiento familia Ev. Psicopedaggica

N documentos

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Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales (Decreto Supremo 170/09) FORMULARIO NICO EVALUACIN DE INGRESO TRASTORNO DE DFICIT ATENCIONAL (TDA)
RUN estudiante:

II.- PROCESO DE EVALUACIN DIAGNSTICA INTEGRAL E INTERDISCIPLINARIA DE NEET


1. - EVALUACIN DIAGNSTICA ESPECIALIZADA - NEET ASOCIADAS A TRASTORNO DE DFICIT ATENCIONAL (TDA) A) ANTECEDENTES ESCOLARES Y PEDAGGICOS: Para ser llenado en el establecimiento educacional por equipo de aula y profesionales (psiclogo) que
realizan la evaluacin psicoeducativa al estudiante. Debe incluir informacin de diversas fuentes: padres/cuidadores, estudiante, personal escuela, equipo psicosocial u otros.

- TRAYECTORIA ESCOLAR DEL ESTUDIANTE: Edad de ingreso al Asisti a jardn infantil sistema escolar Si No

(curso /ao) (curso /ao) (curso /ao) N de colegios en Modalidad de Motivo de los que ha estudiado enseanza cambios -Aspectos destacados en su historia educativa anterior (refiera antecedentes relevantes de anamnesis u otros obtenidos durante la evaluacin, respecto de la conducta, rendimiento, participacin, relaciones sociales, etc., del/la estudiante y las barreras o dificultades que ha debido enfrentar en su contexto escolar y/o familiar)

Ha repetido curso(s) Si No

Curso(s) que ha repetido

- DESEMPEO EN EL APRENDIZAJE Curso / Nivel actual: Seale aprendizajes relevantes (curriculares y/o de desarrollo) logrados por el/la estudiante, respecto de las Asignaturas
asignaturas u objetivos de aprendizaje de su curso o nivel de referencia. Lenguaje y comunicacin Matemticas Ciencias Artes Ed. Fsica Otro(s)

Seale aprendizajes (curriculares y/o de desarrollo) no logrados y asignaturas principales en las que el/la estudiante presenta dificultades en su aprendizaje.

-HABILIDADES DEL ESTUDIANTE PARA APRENDER Y PARTICIPAR EN LA SALA DE CLASES - Habilidades Seale logros y dificultades relevantes respecto del desarrollo de sus habilidades y competencias para aprender y - Cognitivas participar en el aula. - Comunicativas - Sociales y afectividad - Hbitos de trabajo - Autonoma y cuidado s mismo - Motricidad - Capacidades senso-perceptivas - mbito laboral y participacin en la comunidad (si corresponde) -MEDIDAS PEDAGGICAS IMPLEMENTADAS EN CONTEXTO ESCOLAR DURANTE EL PERODO DE DETECCIN DE NEE ASOCIADAS A TDA: Seale las estrategias pedaggicas u otras medidas de apoyo, utilizadas previamente en el establecimiento educacional para ayudar al estudiante a progresar2 respecto a sus dificultades). Adjunte antecedentes de evaluaciones pedaggicas de progreso, u otras.

B) EVALUACIN PSICOEDUCATIVA ESPECIALIZADA DE TDA (realizada por educador/a especial/diferencial y psiclogo)


OBSERVACIN DE DFICIT ATENCIONAL (en base a antecedentes entregados por profesor/a regular y la familia)
Marque con una (X),las dificultades del/la estudiante Seale instrumentos y/o pruebas utilizadas para la evaluacin de la sintomatologa del TDA. Registre en observaciones Grado de Actividad Un Nada Bastante Mucho (Test Conners abreviado) poco (0) (1) (2) (3) 1. Inquieto, hiperactivo 2. Perturba a otros nios 3. Excitable, impulsivo 4. No termina lo que comienza 5. Constantemente movindose en la silla 6. Desatento, fcilmente distrctil 7. Debe satisfacrsele pedidos de inmediato, fcilmente frustrable 8. Llora fcil y frecuentemente 9. Cambios de humor rpidos y drsticos Puntaje Total

Se distrae con facilidad en tareas y juegos Comete errores por descuido Con frecuencia pareciera no escuchar lo que se le dice A menudo no cumple tareas asignadas (escolares u otras) Le cuesta organizarse en el trabajo escolar Olvida, pierde objetos con frecuencia (tiles, objetos personales) Frecuentemente en la luna A menudo responde antes de que se le haga la pregunta completa Le cuesta esperar su turno en situaciones grupales A menudo interrumpe a los dems en actividades, conversaciones o juegos Con frecuencia habla en exceso, Le cuesta cumplir reglas o adecuarse a las limitaciones sociales. Reacciona mal frente al fracaso o la crtica Observaciones:

Observaciones:

Criterios diagnsticos de TDA que se cumplen en el/la estudiante evaluado: (Marque lo que corresponda) Dichos comportamientos se Presenta un comportamiento El comportamiento anterior Dicho comportamiento observan en el alumno/a produce malestar significativo generalizado con presencia se evidencia en: desde antes de los 7 aos. o alteracin en su clara de: rendimiento social El hogar Si Si Dficit de atencin La escuela No Impulsividad No En actividades sociales (Refiera evidencia y fuentes Hiperactividad Otros (Describa ) de informacin) OBSERVACIONES:

Dichos comportamientos producen un malestar significativo o alteracin en su rendimiento acadmico Si No


}

(Describa porqu)

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Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales (Decreto Supremo 170/09) FORMULARIO NICO EVALUACIN DE INGRESO TRASTORNO DE DFICIT ATENCIONAL (TDA) RUN estudiante: C) OTRAS EVALUACINES DE ESPECIALISTAS (no mdicos) (fonoaudilogo, psiclogo, asistente social, u otro que corresponda)
Seale otras evaluaciones y/o interconsultas realizadas, para concretar o complementar diagnstico de DEA o por otras razones. Indique cul(es): Evaluacin de CI Otra (especifique): Registre motivo e informacin relevante de los resultados de las evaluaciones realizadas. Diagnstico psicosocial Evaluacin emocional Audiometra Examen visual

OBSERVACIONES:

2.- EVALUACIN MDICA TDA


Registre informacin relevante en A) o B), segn corresponda. Incluya las indicaciones y/o recomendaciones centrales de apoyo dadas para el estudiante en el mbito de la salud. Consigne especialidad(es) mdica(s) y fecha en que se recomienda reevaluar al estudiante en el rea especfica.

VALORACIN DE SALUD GENERAL DEL ESTUDIANTE


(Aspectos tales como: estado nutricional, obesidad, alergias, tabaquismo, ingesta substancias, etc., presencia de enfermedades crnicas u otras patologas que puedan estar condicionando las dificultades de aprendizaje del alumno/a. Identificacin de la presencia/ausencia de patologas).

DIAGNSTICO O DESCARTE DEL DFICIT, TRASTORNO O CONDICIN DE SALUD (obligatorio para TDA).
Identificacin del dficit. (Diagnstico realizado por: neurlogo, o psiquiatra o pediatra o mdico familiar (DS N170, Artculo 16) El cuadro puede considerarse: Con hiperactividad de tipo combinado Se indica tratamiento farmacolgico? SI NO
FECHA EVALUACIN FECHA PRXIMO CONTROL:

Trastorno de Dficit Atencional

Con predominio del dficit de atencin Con predominio hiperactivo-impulsivo

Otro (seale hiptesis diagnstica) OBSERVACIONES:

Leve Moderado Severo

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Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales (Decreto Supremo 170/09) FORMULARIO NICO EVALUACIN DE INGRESO TRASTORNO DE DFICIT ATENCIONAL (TDA) RUN estudiante: III.- APOYOS ESPECIALIZADOS
1.- APOYOS ESPECIALIZADOS SUGERIDOS PARA EL/LA ESTUDIANTE CON NEE - TRASTORNO DE DFICIT ATENCIONAL Seale los mbitos generales en los que el/la estudiante requiere respuestas educativas y/o apoyos especializados: curricular general funciones cognitivas asignaturas especficas funciones ejecutivas lenguaje oral comunicacin afectivo social adaptacin social funcionamiento adaptativo otro(s) autonoma

2.- APOYOS PRIORITARIOS PARA FAVORECER EL APRENDIZAJE Y LA PARTICIPACIN EN EL CONTEXTO ESCOLAR Y FAMILIAR. Describa de manera general los apoyos requeridos. Seale quines los proveern (profesor de educacin especial, psicopedagogo, profesor de asignatura, psiclogo, familiares, intrprete lengua de seas, grupo de pares, otros., y en qu contextos: sala de clases, aula de recursos, biblioteca, en el hogar, etc.).
PERSONALES - principales apoyos personalizados complementarios a la funcin docente , que requiere el/la estudiante. CURRICULARES principales adaptaciones curriculares que se requiere para ajustar la respuesta educativa a las NEE que presenta el/la estudiante: adaptaciones en la evaluacin, en la metodologa, en las actividades, en los objetivos y contenidos de aprendizaje, etc. MEDIOS Y RECURSOS MATERIALES medios y recursos materiales que debern estar disponibles para favorecer su aprendizaje y la participacin: material de enseanza adaptado o especializado, recursos tecnolgicos, equipamientos especficos, eliminacin de barreras arquitectnicas, sistemas de comunicacin alternativo o aumentativo, etc. ORGANIZATIVOS principales estrategias organizativas que se implementarn para responder a las NEE: adecuacin de los tiempos y espacio; formas de agrupamiento y distribucin del alumnado; trabajo colaborativo y tutora entre pares; apoyos especiales en y fuera del aula, etc. FAMILIARES principales apoyos de la familia que el/la estudiante requiere para progresar en la superacin de sus dificultades, y OTROS.

Fecha registro apoyos:


MBITO/ TIPO DE APOYO

Personal

DESCRIPCIN

QUIN LO PROVEER

CONTEXTO /PERODO Aula de recursos Aula comn En el hogar Otro (especificar): Aula comn Aula de recursos Biblioteca Otro (especificar): Establecimiento Aula comn Aula de recursos En el hogar Otro (especificar): Aula de recursos Aula comn Patio Otro (especificar): Aula de recursos Hogar Otro (especificar):

Curricular

Medios y recursos materiales y/o tecnolgicos

Organizacin y agrupamiento en el aula

Familiar

Otros (Indicar):

3. SEALE LAS HERRAMIENTAS CON QUE CUENTA LA FAMILIA Y LOS APOYOS QUE NECESITA PARA AYUDAR AL ESTUDIANTE A PROGRESAR EN SUS DIFICULTADES.

IV.- OBSERVACIONES GENERALES


Seale conclusiones, aspectos a destacar, compromisos de la escuela, compromisos con la familia, aspectos importantes a destacar en el informe para la familia, u otros aspectos relevantes que desee dejar consignados.

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