Evaluacin Integral de Necesidades Educativas Especiales.

Decreto Supremo N 170/2009

FORMULARIO UNICO SINTESIS EVALUACIN DE INGRESO - DISCAPACIDAD MLTIPLE

Este Formulario debe contener la sntesis del proceso de evaluacin integral realizada al estudiante con NEE, y sus resultados. Debe ser completado por un profesional responsable del establecimiento educacional e incluir evidencia de las evaluaciones realizadas.

1-. DATOS DE IDENTIFICACIN (Escriba con letra legible o marque con una equis (x) segn corresponda) A. DEL ESTUDIANTE
F Nombres y Apellidos Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) Comuna Fono contacto Curso ingreso al establecimiento Edad (en aos y meses) Ciudad Nacionalidad Regin M Gnero RUN

Fecha

Direccin del estudiante (calle, block, N) E-mail contacto

Lengua(s) de uso habitual en la familia, distinta al castellano Curso Actual Alumno/a prioritario (Ley SEP) Alumno beneficiario JUNAEB

B.- DEL ESTABLECIMIENTO

Tipo dependencia: Nombre del Establecimiento Direccin (calle, N) Nombre Director
Escuela Especial PIE

RBD Regin

Comuna Fono / E-mail contacto

Ciudad Firma

C.- DEL PROFESIONAL/ES RESPONSABLE/S

Profesional responsable del proceso de evaluacin integral del estudiante.
Nombres y Apellidos Profesin/ Especialidad E-mail contacto Cargo Firma del profesional Profesin/ Especialidad/ Cargo RUN Fono contacto Fecha de registro de la informacin Fono/E-mail Registro profesional

Profesionales que han participado en el proceso de evaluacin diagnstica

Profesionales (Nombre completo)

Evaluacin diagnstica integral solicitada por :

escuela

familia

servicio de salud

otro (especifique)

2.- SINTESIS DIAGNOSTICA

a-. DIAGNSTICO (este recuadro puede ser completado por un profesional competente, Art.16/Decreto N170. Es necesario adjuntar certificado (s) del (los) profesional
(es) de la salud).

Discapacidad Intelectual Discapacidad Motora Discapacidad Auditiva Discapacidad Visual

Disfasia Severa o Trastorno Complejo o Central del Lenguaje Trastorno del Espectro Autista Trastorno Generalizado del Desarrollo Otros:

Fecha emisin del ltimo diagnstico mdico

Marque con una X los criterios diagnsticos que estn presentes en el o la estudiante) Presenta una combinacin de necesidades fsicas, mdicas y educacionales. Presenta prdidas sensoriales, neurolgicas y dificultades de movimiento. Presenta problemas conductuales que impactan de manera significativa en el desarrollo educativo, social y vocacional.

2.1. DOCUMENTOS (EVIDENCIAS) DEL PROCESO DE EVALUACIN QUE SE ADJUNTAN A ESTE FORMULARIO
Documentacin que se adjunta Certificado mdico neurlogo Certificado mdico fisiatra Certificado mdico oftalmlogo Certificado mdico otras especialidades (Cules?) Otro(s) (especificar): Certificado mdico otorrino Certificado fonoaudiolgico Informe psicolgico Anamnesis Entrevista a la familia Registros de observacin Consentimiento de la familia Seale el N de documentos que se adjuntan: Evaluacin pedaggica Evaluacin psicopedaggica Valoracin de salud

ESTE ES UN DOCUMENTO OFICIAL. LOS DATOS CONTENIDOS EN L SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY.

Evaluacin Integral de Necesidades Educativas Especiales. Decreto Supremo N 170/2009

FORMULARIO UNICO SINTESIS EVALUACIN DE INGRESO - DISCAPACIDAD MLTIPLE RUN estudiante: 3. RESUMEN PROCESO EVALUACIN DIAGNSTICA INTEGRAL E INTERDISCIPLINARIA 3.1 EVALUACIN PSICOPEDAGGICA O PSICOEDUCATIVA
a) ANTECEDENTES RELEVANTES RECOGIDOS DE LA ANAMNESIS
Seale aquella informacin relevante en el desarrollo del o la estudiante segn datos recogidos en la entrevista de Anamnesis.

b)

SITUACIN ESCOLAR ACTUAL DEL ESTUDIANTE CON NEE (Marque lo que corresponda)
Escaso apoyo familiar Vulneracin de derechos Asistencia irregular

Dificultades ms relevantes que presenta el alumno o alumna en su situacin escolar actual Escasos logros de aprendizaje No participa en el aula Retraso curricular significativo Dificultades adaptacin social Extrema vulnerabilidad social Problemas de salud
Otra:

c)

ANTECEDENTES ESCOLARES Y PEDAGGICOS

Para ser llenado en el establecimiento educacional por el equipo de aula y/o profesional(es) que realiza la evaluacin psicopedaggica al estudiante. Debe incluir informacin de diversas fuentes, tales como padres/cuidadores, estudiante, personal escuela, equipo psicosocial u otros. - Trayectoria escolar del estudiante: Ha repetido curso(s) Curso(s) que ha Edad de ingreso al Asisti a jardn infantil Si No Si No repetido sistema escolar (curso /ao) (curso /ao) (curso /ao) Opcin educativa N de colegios en que Motivo de los ha estudiado
(escuela comn, especial, adultos, otra)

cambios

- Aspectos destacados en su historia educativa

En base a los antecedentes obtenidos durante la evaluacin, seale aspectos relevantes de la conducta, rendimiento, participacin, relaciones sociales, etc.

d) CONTEXTO FAMILIAR Y SOCIAL (Seale las herramientas con las que cuenta la familia para apoyar al estudiante) El contexto familiar del alumno/a Facilita Dificulta su aprendizaje su participacin la entrega de apoyos El contexto socio-cultural del alumno/a Facilita Dificulta su aprendizaje su participacin la entrega de apoyos EVALUACIN DE OTRAS ESPECIALIDADES (fonoaudilogo, psiclogo, terapeuta ocupacional, otro) CON FOCO EN LO EDUCATIVO
Fono / E-mail contacto Fecha Firma (Seale los apoyos que requiere la familia para ayudar al estudiante a progresar en sus dificultades)

e)

Nombres y apellidos del profesional que evala esta rea Profesin/ Especialidad Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro) Registre informacin relevante del diagnstico emitido por el o los especialistas.

Consigne especialidad y fecha en que se recomienda revaluar al estudiante. EVALUACIN DE OTRAS ESPECIALIDADES (fonoaudilogo, psiclogo, terapeuta ocupacional, otro) CON FOCO EN LO EDUCATIVO Nombres y apellidos del profesional que evala esta rea Profesin/ Especialidad Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro) Registre informacin relevante del diagnstico emitido por el o los especialistas. Fono / E-mail contacto Fecha Firma

Consigne especialidad y fecha en que se recomienda revaluar al estudiante.

ESTE ES UN DOCUMENTO OFICIAL. LOS DATOS CONTENIDOS EN L SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY.

Evaluacin Integral de Necesidades Educativas Especiales. Decreto Supremo N 170/2009

FORMULARIO UNICO SINTESIS EVALUACIN DE INGRESO - DISCAPACIDAD MLTIPLE

4.- EVALUACIN ESPECFICA O ESPECIALIZADA A) EVALUACIN AREA SENSORIAL (canales sensoriales bsicos para la comunicacin) - EVALUACIN DE LA VISIN Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados:
Informe o exmenes mdicos Aplicacin de instrumento cules): Sin dficit Anamnesis Entrevista a la familia Observacin RUN estudiante:

Seale grados (esta informacin debe ser entregada por el mdico especialista) Campo visual No se ha precisado Porcentaje de discapacidad Seale la fraccin: (esta informacin debe ser entregada por el mdico especialista) Agudeza visual OD OI Causas Genticas Diabetes Mellitus Perinatales Otra(s) No se ha precisado

Rango de prdida visual

Baja visin Ceguera

Pronstico (en relacin a

la probabilidad de aumento de la prdida visual para estudiantes con baja visin)

Adquisicin Congnita Adquirida Edad en que se diagnostic:

Traumatismos Hipertensin Frmacos Procesos infecciosos

Sus restos visuales le permiten en el aula: Reconocer personas Trabajar a nivel de escritorio Su trabajo en el aula se optimiza utilizando: Luz natural directa Luz natural indirecta Atril de lectura y escritura Otra(s)

Reconocer lo escrito en la pizarra

No tiene visin funcional

Luz artificial directa

Luz artificial indirecta

APOYOS ESPECIALIZADOS SUGERIDOS PARA EL ESTUDIANTE

Tcnico (esta informacin debe ser entregada por el mdico especialista): Requiere: Lentes (Indicar grado) (OD OI ) Otro tipo de ayuda ptica No se ha precisado En el aula requiere: Material en sistema Braille Apoyo de aparato grabado Programas de estimulacin visual Material concreto en relieve Lminas con dibujos en alto contraste En el establecimiento Grosor de lpiz (especificar) Ubicacin preferencial (especificar) Uso de aparatos tecnolgicos adaptados (especificar) Material en macrotipo (especificar tamao)

Requiere: Sealtica tctil y/o auditiva que indique dependencias, vas de evacuacin, informacin de rutinas escolares Vas de desplazamiento despejadas Vas de desplazamiento sin obstculos en altura Uso de bastn para su desplazamiento Para su desplazamiento en exteriores Requiere: Apoyo de gua vidente Otros apoyos Profesionales: Familiares: OBSERVACIONES: Otros de la salud:

Apoyo de gua vidente para su desplazamiento Actividades planificadas para el logro de la autonoma en el mbito de la vida diaria Aprendizaje de orientacin y movilidad (orientacin espacial y uso de bastn) Otros (especificar):

Bastn

Otro: De la educacin: Otros (especificar):

EVALUACIN DE LA AUDICIN
Anamnesis Entrevista a la familia Observacin

Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados: Informe o exmenes mdicos Aplicacin de instrumento cules): Normal (hasta 20 dB) Leve (20 40 dB) Moderada (40 70 dB) Normal (hasta 20 dB) Leve (20 40 dB) Moderada (40 70 dB) Severa (70 90 dB) Profunda o sordera (sobre 90 dB) Localizacin Severa (70 90 dB) Profunda o sordera (sobre 90 dB)

OD Rango de prdida auditiva OI:

Neurosensorial Conductiva Mixta

ESTE ES UN DOCUMENTO OFICIAL. LOS DATOS CONTENIDOS EN L SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY.

Evaluacin Integral de Necesidades Educativas Especiales. Decreto Supremo N 170/2009

FORMULARIO UNICO SINTESIS EVALUACIN DE INGRESO - DISCAPACIDAD MLTIPLE

Adquisicin Causas
Prenatales Genticas Adquirida por virus en la madre (Rubola, Sfilis, etc.) Drogas ototxicas en la madre Malformaciones congnitas Asociada a algn Sndrome (Especificar) Otras: Perinatales Prematuridad Bajo peso Anoxia neonatal Incompatibilidad Rh Empleo de drogas ototxicas Hiperbilirrubinemia Otras: RUN estudiante: Postnatales Meningitis Ototxicos Otitis Afecciones Virales (sarampin, parotiditis, etc.) Otoesclerosis Traumatismos Otras: Su audicin le permite (con implementacin, si la utiliza): Reconocer sonidos del ambiente Identificar sonidos del lenguaje oral Comprender el lenguaje oral No tiene audicin funcional

Prelocutiva Postlocutiva Edad de diagnstico:

Implementacin auditiva utilizada: Audfonos (OD OI ) Implante Coclear Frecuencia de uso: Permanentemente

Otros:

Slo en el contexto escolar

Slo en el hogar

No lo usa

Estado de funcionamiento: Su aprendizaje es preferentemente por va: Auditiva Auditiva con ayuda visual Visual con apoyo auditivo Visual Tctil con apoyo auditivo Tctil Su estilo de aprendizaje es: Activo Reflexivo Sensorial Intuitivo Verbal Secuencial Global Visual

APOYOS ESPECIALIZADOS SUGERIDOS PARA EL ESTUDIANTE

Tcnicos (esta informacin debe ser entregada por el mdico especialista): Audfonos (OD OI ) Implante Coclear Equipo FM Requiere: En el aula Requiere: Compaero/a tutor/a Resumen escrito de los contenidos Ubicacin preferencial (especificar) Estrategias especficas (sealar): Otros: Otros:

Intrprete o facilitador de Lengua de Seas Chilena

En el establecimiento
Requiere: Sealtica visual que indique dependencias, vas de evacuacin, informacin de rutinas escolares (carteles con lenguaje claro y simple, incorporando alfabeto manual o lengua de seas chilena, timbres de luz, etc.) Talleres de lengua de seas chilena para compaeros, profesores, funcionarios, etc. Espacios para compartir con sus pares sordos, sordociegos y oyentes

Otros apoyos
Profesionales Otros de la salud: De la educacin: Familiares: Otros (especificar):

OBSERVACIONES

ESTE ES UN DOCUMENTO OFICIAL. LOS DATOS CONTENIDOS EN L SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY.

Evaluacin Integral de Necesidades Educativas Especiales. Decreto Supremo N 170/2009

FORMULARIO UNICO SINTESIS EVALUACIN DE INGRESO - DISCAPACIDAD MLTIPLE

DESCRIPCIN DE LAS CONDICIONES PARA EL APRENDIZAJE a-. REA COMUNICACIN
Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados: Anamnesis Entrevista a la familia Aplicacin de instrumento (cules): Su nivel expresivo es preferentemente a travs de: Lengua oral Lengua oral/ gestos Escritura Otro: Observacin en el contexto escolar (Indicar: ) RUN estudiante:

Gestos Lengua oral y lsch Lengua de seas tctil

Lengua de seas chilena (LSCH) Tablero de comunicacin con smbolos pictogrficos Gestos y sonidos

Su nivel receptivo es preferentemente por va (puede marcar ms de una casilla si es necesario: Auditiva Visual Tctil Olfativa Gustativa Otro: Su comunicacin escrita es preferentemente a travs de: Macrotipo Smbolos pictogrficos Braille Fichas con palabras Escritura convencional Con puntero en teclado Fotos o imgenes No se comunica por esta va Otro:

DETERMINACIN DE APOYOS
En el aula Requiere: Que el docente maneje la forma de comunicacin utilizada por el estudiante (lengua de seas, pictogramas, braille, entre otros) Experiencias de aprendizaje que consideren la etapa y forma de comunicacin que presenta el estudiante Trabajo articulado con la familia para favorecer este mbito Otro (seale)

b-. REA COGNITIVA

Nombres y apellidos del profesional que evala esta rea Fono / E-mail contacto Fecha Firma

Profesin/ Especialidad Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro) Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados: Anamnesis Entrevista a la familia Aplicacin de instrumento (cules): Estilo de aprendizaje: Activo Verbal Reflexivo Secuencial Observacin

Sensorial Global

Intuitivo Visual

Otro

Seale las vas preferentes por las cuales explora el medio (puede marcar ms de una casilla si es necesario): Auditiva Visual Tctil olfativa gustativa kinestsica Otro:

Nivel de desarrollo de habilidades cognitivas Nomina Describe Retiene y reproduce informacin Otro: Clasifica Compara Transfiere o generaliza lo aprendido a otras situaciones Asocia Interpreta Generaliza

DETERMINACIN DE APOYOS
En el aula Requiere: Experiencias de aprendizaje que utilicen diversas vas sensoriales Adecuacin en la cantidad y extensin de informacin que se entrega Otorgar mayor tiempo de espera de respuesta Materiales con diversas texturas, colores y relieves Otro (seale)

OBSERVACIONES

ESTE ES UN DOCUMENTO OFICIAL. LOS DATOS CONTENIDOS EN L SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY.

Evaluacin Integral de Necesidades Educativas Especiales. Decreto Supremo N 170/2009

FORMULARIO UNICO SINTESIS EVALUACIN DE INGRESO - DISCAPACIDAD MLTIPLE

c-. REA MOTRIZ
Nombres y apellidos del profesional que evala esta rea Profesin/ Especialidad Informe o exmenes mdicos Aplicacin de instrumento cules): El o la estudiante presenta: Compromiso motor: Espstico Anamnesis Fono / E-mail contacto Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro) Entrevista a la familia Fecha Firma RUN estudiante:

Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados: Observacin

Atetsico

Atxico

Mixto

hipotnico

Compromiso topogrfico: Hemiparesia (compromiso de un lado del cuerpo) Tetraparesia (compromiso de las 4 extremidades) Severidad del compromiso: Sin compromiso Leve Se desplaza preferentemente: Gateando Con apoyo de una persona

Diparesia (compromiso de extremidades inferiores)

Moderado Caminando En silla de ruedas

Severo

Grave

Con apoyo de bastones (muletas) Otro:

Evaluacin funcional de su capacidad motora (MB: Muy Bien B: Bien R: Regular D: Deficiente)
Movilidad Desplazamiento Manipulacin Control postural Autonoma

Sus posibilidades motoras le permiten desplazarse: Solo(a) Acompaado Solo/a con apoyos (especificar):

DETERMINACIN DE APOYOS
Tcnicos: Requiere: Bastones Otros: En el aula requiere: Ubicacin preferencial (especificar): Mobiliario escolar adaptado a las necesidades del estudiante Adaptar altura de tableros, espejos, perchas En el establecimiento requiere: Rampas de acceso a las distintas dependencias Lugar adecuado para muda o cateterismo antideslizantes Baos adaptados Otros: Otros apoyos Profesionales: Familiares: Otros (especificar): Otros de la salud: De la educacin: Apoyo pedaggico Material adaptado a sus posibilidades motrices Otros: Computador personal Silla de ruedas Switch Puntero ceflico

Baranda escaleras Ancho de puertas Gomas

OBSERVACIONES

ESTE ES UN DOCUMENTO OFICIAL. LOS DATOS CONTENIDOS EN L SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY.

Evaluacin Integral de Necesidades Educativas Especiales. Decreto Supremo N 170/2009

FORMULARIO UNICO SINTESIS EVALUACIN DE INGRESO - DISCAPACIDAD MLTIPLE

d-. REA ACADMICA FUNCIONAL
Asignaturas o mbitos de Aprendizaje RUN estudiante: Seale los aprendizajes ms relevantes logrados por el/la estudiante (lo que sabe y es capaz de hacer) respecto del currculum del curso al que pertenece.

Lenguaje y comunicacin Matemticas Ciencias Artes (en el caso de Educacin Bsica) Otro(s) Registre las dificultades ms importantes que presenta en el aprendizaje escolar.

Formacin Personal y Social Comunicacin Relacin con el medio natural y cultural Otro(s)
(en el caso de Educacin Parvularia)

e-. REA DE DESEMPEO PERSONAL Y SOCIAL

reas del Desempeo Personal y Social: Seale la intensidad de los apoyos que requiere el o la estudiante en las diferentes reas: I: Intermitente (naturaleza episdica) L: Limitado (apoyo intensivo por tiempo limitado) E: Extenso (en varios contextos y a la largo plazo) G: Generalizado (constante en distintos entornos, con elevada intensidad y a travs de la vida) Autocuidado Vida Domstica Habilidades Sociales Utilizacin de la Comunidad Autodireccin Salud y Seguridad Habilidades Acadmicas Funcionales Ocio y Tiempo Libre

OBSERVACIONES

ESTE ES UN DOCUMENTO OFICIAL. LOS DATOS CONTENIDOS EN L SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY.

Evaluacin Integral de Necesidades Educativas Especiales. Decreto Supremo N 170/2009

FORMULARIO UNICO SINTESIS EVALUACIN DE INGRESO - DISCAPACIDAD MLTIPLE

5. APOYOS ESPECIALIZADOS SUGERIDOS PARA EL/LA ESTUDIANTE
RUN estudiante:
Describa de manera general los APOYOS PRIORITARIOS que se requiere implementar para favorecer el aprendizaje y la participacin del/la estudiante en el contexto personal y social. Considere los siguientes tipos de apoyos: PERSONALES CURRICULARES MEDIOS Y RECURSOS MATERIALES ORGANIZATIVOS FAMILIARES

Principales apoyos personalizados complementarios a la funcin docente, que requiere el/la estudiante. Principales adaptaciones curriculares que se requiere el/la para ajustar la respuesta educativa a las NEE que presenta el/la estudiante: adaptaciones en la evaluacin, en la metodologa, en las actividades, en los objetivos y contenidos de aprendizaje, etc Medios y recursos materiales que debern estar disponibles para favorecer su aprendizaje y la participacin: material de enseanza adaptado o especializado, recursos tecnolgicos, equipamientos especficos, eliminacin de barreras arquitectnicas, sistemas de comunicacin alternativo o aumentativo, etc Principales estrategias organizativas que se implementarn para responder a las NEE: adecuacin de los tiempos y espacio; formas de agrupamiento y distribucin del alumnado; trabajo colaborativo y tutora entre pares; apoyos especiales en y fuera del aula, etc Principales apoyos de la familia que el/la estudiante requiere para progresar en la superacin de sus dificultades QUIN LO PROVEER DESCRIPCIN (considerando las reas de desempeo personal y social)
(profesor/a, profesional asistente de la educ., familiar, director, sostenedor, miembro de la comunidad, otro)

TIPO DE APOYO
(personal, curricular, medios y recursos materiales y/o tecnolgicos, familiar, entre otros)

CONTEXTO
(aula de recursos, aula comn, patio, hogar, comunidad, otro)

Pruebas/procedimientos aplicados: SIS (adaptacin espaola, 2007) CAP (adaptacin espaola, 1993) Inventario de Destrezas Adaptativas, CALS Instrumento para la Evaluacin Funcional Visual y Auditiva Centro Nacional Fernando Centero G. San Jos, Costa Rica, 2000. Evaluacin de Caractersticas Fsicas de Acceso al Computador (PCA) traducida por Claudia Marimn Rigollet, 1992.

Vineland (adapt. chilena, Otero Quiroz, 1959) COACH (Giangreco, Cloninger, 2008) Evaluacin funcional de la comunicacin (Docto. traducido y adaptado del programa PADD, Helen Keller NY por Elizabeth Camacho H., Costa Rica, 2002). Matriz de comunicacin (Oregon Health an Science University. Adaptado por Charity Rowland). Otro(s)(especifique):

Evaluado por:
(Declara no ser inhbil de acuerdo a lo dispuesto en el artculo 9 del DFL N 2/1998 del Ministerio de Educacin)
ESTE ES UN DOCUMENTO OFICIAL. LOS DATOS CONTENIDOS EN L SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY.