EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD Y SUS EMERGENTES

DESDE UNA PERSPECTIVA COMPLEJA

MARTIN DE LELLIS - SCHELICA MOZOBANCYK
CATEDRA I DE SALUD PUBLICA / SALUD MENTAL
FACULTAD DE PSICOLOGIA
UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES









MAYO DE 2009


INDICE

Pg.
Introduccin

1
1. Del Paradigma Reduccionista-Mecanicista al
Paradigma de la Complejidad

2
1.1. El Paradigma Cartesiano

2
1.2. El Nuevo Paradigma Emergente

3
2. El Paradigma de la Complejidad

5
2.1. Antecedentes

5
2.2 Caracterizacin

6
3. EL PARADIGMA DE LA COMPLEJIDAD Y LA SALUD
PBLICA

11

3.1. La Nocin de Proceso

12
3.1.1. La Nocin de Proceso en el Campo de la Salud Pblica

13
3.2. Niveles de Anlisis

18
3.2.1. La Nocin de Niveles de Anlisis en el Campo de la Salud
Pblica

21
3.3. Causalidad Compleja

25
3.3.1. La Causalidad Compleja en el Campo de la Salud Pblica

26
3.4. Auto-Organizacin

30
3.4.1. La Autoorganizacin en el Campo de la Salud Pblica

34
3.5. Diversidad

37
3.5.1. La Diversidad en el Campo de la Salud Pblica

37
BIBLIOGRAFA

40

Mg. Martn de Lellis

PROFESOR TITULAR REGULAR
CATEDRA I SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL

Lic. Schelica Mozobancyk
PROFESORA ADJUNTA
CATEDRA I SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL


" En todas las ficciones, cada vez que un hombre se enfrenta
con diversas alternativas, opta por una y elimina las otras;
en la del casi inextricable Tsui Pn, opta -simultneamente-
por todas. Crea, as, diversos porvenires, diversos tiempos,
que tambin proliferan y se bifurcan.

J. L. Borges, El Jardn de los Senderos que se Bifurcan.



Introduccin

En el presente captulo nos proponemos explorar las implicancias que tiene para la salud
pblica, el observar los procesos y emergentes propios de este campo desde los principios del
paradigma de la complejidad.

Desde una perspectiva epistemolgica el pensamiento complejo ya se ha constituido en un
verdadero paradigma para la mayora de las disciplinas y reas del conocimiento. En el campo
sanitario, sin embargo, todava la formacin profesional, las concepciones y prcticas no logran
desprenderse de las severas limitaciones que impone un paradigma reduccionista-mecanicista,
condicionando, gravemente, la eficacia -y aun el sentido tico- de las acciones en salud.

Por ello, en estas pginas, proponemos un recorrido inevitablemente breve e incompleto, pero
comprehensivo y articulado que nos permita acceder a una primera visin, aunque ms no sea
somera, del enorme potencial que implica el anudamiento entre el paradigma de la
complejidad y el pensar y hacer en salud colectiva.

Al aplicarse a las problemticas sanitarias emergentes, las ciencias de la salud en general y, la
psicologa en particular, se ven enfrentadas a cuestiones que se plantean en muy distintas
reas o niveles de anlisis: el impacto de la globalizacin econmica, la degradacin de los
ecosistemas a causa de presiones econmicas y demogrficas, las nuevas enfermedades
transmisibles emergentes y reemergentes, los problemas de anomia y desintegracin que
plantea una cada vez ms creciente inequidad en el seno de las sociedades, los efectos del
debilitamiento de las redes de apoyo sobre la salud de individuos, grupos y comunidades, los
comportamientos de riesgo a que es empujada la poblacin en un contexto de presiones
sociales que multiplican los valores del capitalismo global y estimulan intensamente el
consumo a travs de los medios de comunicacin masiva.

Es ya un hecho reconocido que el paradigma reduccionista, establecido a partir del
pensamiento cartesiano, ha exhibido claramente sus limitaciones para dar cuenta de la
complejidad de dicho escenario, que actualmente atraviesa todo el campo de las problemticas
de la salud pblica. Las concepciones lineales originan respuestas fragmentarias, que
desatienden la trama de relaciones que configura la realidad e impiden la construccin de un
conocimiento ms integrado de la misma. Se hace ya imprescindible introducir una mirada que
rena los fragmentos dispersos por la hiperespecializacin y proponga un enfoque que aborde
los objetos y sus contextos articuladamente.

Hoy, las certidumbres arraigadas se despedazan por su propia ineficacia para asir la realidad y
resolver las cada vez ms complejas demandas que presenta el escenario de la salud pblica.
Como respuesta a la necesidad de un enfoque que d cuenta de las actuales problemticas
sanitarias emergentes, se configura un riqusimo conjunto de conceptualizaciones que se
enmarcan en lo que hoy se denomina el paradigma de la complejidad. Configurado por
hallazgos cientficos surgidos en distintas reas del saber y una epistemologa renovadora, este
paradigma se ha constituido en una propuesta transformadora que ha revolucionado todo el
campo filosfico y cientfico.

La comunicacin de la articulacin que proponemos no es sencilla, debido a que, por la propia
complejidad y mltiple inter-imbricacin de todos los conceptos abordados, el campo se nos
presenta como una verdadera red conceptual compleja (como no poda ser de otro modo).

Optamos por organizar el trabajo del siguiente modo: en la primera parte del trabajo, se
comparar el paradigma reduccionista-mecanicista con el paradigma de la complejidad,
presentando al segundo como una respuesta superadora de las limitaciones que, a lo largo del
siglo XX, fue evidenciadno el primero, para dar cuenta de fenmenos que se fueron
presentando sucesiva y consistentemente, en distintos campos del saber cientfico. En segundo
trmino, describimos los rasgos centrales que caracterizan el paradigma de sistemas
complejos. En la tercera parte del trabajo vinculamos el paradigma de la complejidad con
procesos y emergentes actuales del campo de la salud pblica. As, vamos tomando,
sucesivamente, cada una de las caractersticas que consideramos centrales del paradigma de
los sistemas complejos (la visin de proceso, la nocin de niveles de anlisis de los
emergentes, la causalidad circular compleja, la problemtica de la autoorganizacin y la
manifestacin de la diversidad) y, luego de examinarla un poco ms detenidamente, aplicamos
el constructo para analizar distintos procesos y fenmenos del campo de la salud colectiva. El
ejercicio no tiene ninguna pretensin de exhaustividad, simplemente persigue el propsito de
dejar en evidencia las implicancias (en cuanto a potenciacin de capacidad explicativa,
multiplicacin de posibilidades de intervencin y eficacia en el accionar) que tendra dejar a un
lado las constricciones del pensamiento reduccionista-mecanicista, para abordar las
problemticas de salud colectiva desde una mirada expansiva y expandida, como lo es el
paradigma de la complejidad.

1. Del Paradigma Reduccionista-Mecanicista al Paradigma de

la Complejidad

1.1. El Paradigma Cartesiano

La ya clsica nocin de paradigma de Kuhn (1971) entiende a stos como una serie de
supuestos aceptados y compartidos por la comunidad cientfica, en un determinado momento
histrico, que definen un modo particular de aprehender la "realidad y entonces, orientan el
desarrollo de la ciencia en ese perodo.

El modo de conocimiento cientfico es una produccin del pensamiento humano y, como tal,
est sujeta a sus limitaciones y a determinantes socio-histricos.

Resulta claro que, si bien los paradigmas son encarnados por algn cientfico en particular que
los representa (por ej. Descartes) son, en verdad, emergentes de todo un contexto y proceso
de desarrollo histrico-cultural-social.

El pensamiento cientfico, con las caractersticas con que hoy lo conocemos, nace en el siglo
XVII, en los primeros siglos de la modernidad. El contexto socio-econmico de su nacimiento
es el surgimiento del capitalismo, con sus valores e ideales concomitantes. Esta particular
formacin econmico-social y el desarrollo del pensamiento cientfico, podra decirse que co-
evolucionaron, en el sentido de que se impulsaron mutuamente.

El nuevo contexto de produccin y comercializacin que gener el descubrimiento de Amrica
primero, y la revolucin industrial despues, plante demandas especficas a la ciencia y su
aplicacin, la tecnologa. A su vez, los avances de stas ltimas impulsaron y orientaron el
proceso de desarrollo econmico-social capitalista. El avance cientfico-tecnolgico, expresin
emblemtica del ideario moderno, fue entramndose en una lgica de intereses (econmicos,
polticos) que han sido solidarios a lo largo de la historia.

Si el nacimiento del pensamiento cientfico es un producto de la modernidad, la ruptura con
este pensamiento, el nuevo paradigma de la complejidad, emerge en el contexto de la
posmodernidad y del proceso de globalizacin econmica y cultural.

En los primeros siglos de la Edad Moderna nacieron las dos primeras propuestas
epistemolgicas que encarnaron dos aspectos opuestos (pero complementarios) de la
racionalidad cientfica: el empirismo, representado por Bacon y Locke y el racionalismo
fundado por el filsofo francs Ren Descartes (1596-1650). Mientras que el empirismo
sostena que la experiencia sensible de la realidad es la nica fuente vlida de conocimiento, el
racionalismo entenda que el conocimiento vlido slo es posible a partir de las evidencias que
nos aporta la razn.

A travs de su mtodo, la duda radical, que consista en dudar sistemticamente de todo,
Descartes lleg a la conclusin que de lo nico que no poda dudar era de su propio pensar. Su
afirmacin "pienso, luego existo" lo identifica con el ser pensante y excluye, irremediablemente
de su ser, la corporeidad. El mtodo cartesiano separ radicalmente el mbito de la mente del
de la materia, introduciendo una escisin dualista de las sustancias en "extensas y
"pensantes y estableciendo una disyuncin neta entre el sujeto pensante y la cosa pensada,
dando origen, as, a las posturas objetivistas en ciencia.

La naturaleza, que quedar identificada con el objeto, ser observada, medida, controlada y
explotada por el sujeto pensante, de acuerdo a ideales de progreso perpetuo propios de la
modernidad.

Para Descartes toda experiencia del mundo y todo objeto animado o inanimado, puede
descomoponerse en los elementos simples que lo componen. El mtodo cientfico que
propona, en consecuencia, consista en descomponer los problemas en problemas ms simples
y resolver cada uno en forma independiente, asumiendo que la solucin del todo es
equivalente a la solucin de la suma de las soluciones de sus partes, mtodo conocido como
reduccionismo.

Este proceder sentar las bases para el nacimiento de los campos disciplinares, cada uno de
los cuales estudia, en forma independiente, un sector parcializado de la realidad, al que toma
por objeto de estudio.

Los aportes de la mecnica de Newton (1643-1727) teora considerada punto culminante de la
revolucin cientfica del siglo XVII (y an de toda la historia de la ciencia) terminaron de
configurar el paradigma reduccionista-mecanicista. Sus postulados introdujeron la visin del
mundo como un mecanismo de relojera perfecto, gobernado por leyes matemticas exactas,
universales e inmutables. La estabilidad y previsibilidad de los fenmenos permiten su
prediccin, explicndose los mismos mediante una relacin simple causa-efecto, esquema
conocido como determinismo.

1.2. El Nuevo Paradigma Emergente

Hacia el siglo XX, la ciencia comienza a preocuparse por el estudio de fenmenos que no
podan ser descritos por el modelo mecanicista, socavando los cimientos del paradigma en
vigencia, al evidenciar que muchos fenmenos no pueden explicarse por modelos lineales,
precisos y simples.

A nivel del macrocosmos, Einstein inaugura la fsica moderna con su trabajo de 1916 "Teora
de la relatividad general momento a partir del cual revoluciona el mundo cientfico al
demostrar que la masa no es una propiedad intrnseca de la materia, sino que sta vara en
funcin de otras variables, que la energa puede transformarse en masa -y viceversa- y que el
espacio y el tiempo no son entidades absolutas sino relativas.

Tambin es revolucionaria su perspectiva sobre los fenmenos electromagnticos que jug un
papel clave en el desarrollo de la teora cuntica que acab con la idea clsica de los objetos
"slidos.

De hecho, a pesar de que el conocimiento cientfico iba identificando porciones cada vez ms
pequeas del mundo material, pareca que nunca llegaba a aislar las estructuras ltimas, los
"ladrillos bsicos que componen todas las cosas. Primero se descubri la clula, luego los
bilogos se encontraron con la existencia de los organillos celulares, las molculas, los tomos
y luego con sus partculas elementales: los protones y neutrones. Hoy los cientficos han
descubierto los "quarks elementos ms pequeos que los electrones, de alta complejidad
microfsica
1
. De modo que, el concepto actual de partcula no conlleva, de ningn modo, la
idea de sustancia elemental simple, sino que conduce a una frontera de lo inconcebible (esto,
sin mencionar, el tema de las antipartculas, la antimateria y la ltimamente muy comentada
teora de las cuerdas).

La mecnica cuntica
2
, formulada por W. Heisenberg, mantiene que no hay partculas slidas
que formen los elementos del universo. Las partculas subatmicas no parecen tener estas
caractersitcas; no son cosas, son entidades que a veces se comportan como ondas y a veces
como partculas, dependiendo de cmo se las observe y no existen en sitios especficos, sino
que muestran tendencias a existir. Esto significa que los objetos materiales que nos son
familiares en la vida cotidiana son, a nivel subatmico, modelos de probabilidad en forma de
ondas (Hawking, 1988, Capra, 1998).

Segn la teora cuntica las caractersticas de los fenmenos atmicos depende de la
perspectiva que adopte el observador respecto a los mismos: un electrn no tiene propiedades
objetivas y el hecho de que se comporte como una onda o como una partcula es una funcin
de la interaccin entre el electrn y el observador.

La teora cuntica fue la primera ciencia que se vio forzada a dejar de lado la descripcin
determinista del mundo. A partir de la formulacin del "principio de incertidumbre Heisenberg
demostro, en 1926, que hay un margen de incertidumbre irreductible en la prediccin de la
posicin y velocidad de las partculas. Este lmite es una propiedad fundamental e ineludible
del mundo fsico. Mostr, por otra parte, que cualquier intervencin del observador, esto es,
cualquier procedimiento de medicin, perturba las partculas a ser medidas, haciendo inexacta
la medicin.

La biologa, por su parte, enfoc su atencin en una serie de fenmenos, cuya comprensin no
poda alcanzarse por medio del anlisis, porque funcionan como totalidades complejas que,
adems, no es posible aislar de su entorno. Hasta el da de hoy los bilogos no han logrado dar
respuesta a preguntas que necesariamente involucran la nocin de funciones integradoras de
los organismos. Preguntas del tipo cmo se mantiene la estructura de un organismo a pesar
de que sus partes se regeneran permanentemente?, cmo se pasa en la embriognesis de
una clula huevo indiferenciada a la produccin de un organismo completo, con su nivel de
diferenciacin extremo? o cmo se producen las actividades integradoras del sistema nervioso
central? slo pueden obtener respuesta apelando a procesos de interaccin y coordinacin
complejos que involucran a todo el sistema y su ambiente de desarrollo (Capra, op. cit).

Hoy se sabe, por ejemplo, que el genoma no es, como se crey en un comienzo, una
disposicin lineal de genes independientes que dan por resultado un rasgo particular, sino una
red altamente compleja de mltiples efectos recprocos, cuyas actividades necesitan ser
estudiadas desde una perspectiva sistmica, debido a que un solo gen puede afectar a un gran
nmero de rasgos y, por otra parte, muchos genes diferentes a menudo se combinan para
producir un solo rasgo.

1
Los quarks fueron descubiertos por el fsico Murray Gell-Mann quien ha descrito, por lo menos, seis
variedades de ellos. Su trabajo sobre dichas partculas le mereci el premio Nobel en 1969.
2
Parte de la fsica que estudia las leyes de la evolucin de los sistemas microscpicos, fundada en la
teora de los "cuantos.
Estos son slo un puado de ejemplos de cmo se fue gestando una revolucin considerable
en el proceso de desarrollo de la ciencia occidental. Hoy por hoy, cada vez con mayor claridad
un nmero creciente de cientficos percibe que el paradigma cartesiano est cayendo y un
nuevo paradigma -que se ha denominado "paradigma de la complejidad- est tomando forma.


2. El Paradigma de la Complejidad

2.1. Antecedentes

Por oposicin a un paradigma reduccionista-mecanicista, que asume el mundo como
inmutable, totalmente predecible y linealmente explicable, surge otro paradigma que se nutre
de ideas tales como complejidad, autoorganizacin, emergencia de la novedad e
incertidumbre.

Tres aportes tericos vinculados entre s merecen ser destacados como antecedentes del
paradigma de la complejidad: la teora sistmica, la teora de la informacin y la teora
ciberntica.

La Teora General de los Sistemas fue elaborada por el bilogo austraco von Bertalanffy
(1901-1972) durante la dcada del 30, aunque publicada bastante tiempo despus. Desde
entonces, la visin sistmica se ha ido imponiendo como un nuevo paradigma cientfico.

Esta teora cambi el eje de interpretacin de los fenmenos de "las partes al "todo, lo que
result especialmente relevante para los sistemas vivos (biolgicos, ecolgicos) y sociales. De
acuerdo a esta visin, los sistemas son totalidades integradas cuyas propiedades no pueden
ser reducidas a las de sus partes individuales, dado que las propiedades del sistema emergen
de su forma de organizacin y no de las caractersticas de sus componentes en s.

El nfasis de estudio de la teora sistmica est en las relaciones que se establecen entre las
partes del sistema y no en las propiedades de los elementos que lo componen. Por ejemplo, el
estudio de una especie no tiene sentido fuera del ecosistema en donde la misma habita y de
las funciones que cumple dentro del mismo. Un rgano de un cuerpo viviente no puede ser
comprendido al margen del papel que desempea dentro de dicho organismo, en relacin a los
dems rganos y sistemas.

Los sistemas vivos se caracterizan por ser abiertos, es decir, por intercambiar informacin,
materia y energa con su medio. El funcionamiento de un sistema abierto depende del modo en
que se relaciona con su ambiente. Estos sistemas tienen capacidad de autorregularse, funcin
que cumplen gracias al principio de retroalimentacin (a la que nos referiremos en seguida), la
que proporciona al sistema informacin acerca de sus procesos internos y de su ambiente, lo
que le permite adaptarse a los cambios ocurridos en l, segn sea necesario; esto es, le
permite lograr una cierta estabilidad, un equilibrio dinmico, llamado homeostasis.

Por su parte, C. Shannon (1916-2001), ingeniero en telecomunicaciones de la Bell Telephone y
discpulo de Wiener (a quien nos referiremos seguidamente), estaba preocupado por optimizar
el rendimiento de las telecomunicaciones y aumentar la velocidad de transmisin de los
mensajes. Con estos objetivos en mente elabor, hacia los aos 50, una Teora de la
Comunicacin basada en desarrollos matemticos, que se enfoca en los aspectos de
transmisin de la misma, definiendo sus componentes de emisor, mensaje, cdigo, canal y
receptor.

La Teora Ciberntica, por su parte, introdujo los conceptos de comunicacin en el contexto de
los problemas del control de los sistemas.

N. Wiener (1894-1964) y J. Von Neumann (1903-1957) fueron dos matemticos cuyos
aportes, desde distintas perspectivas, dieron forma a la Teora Ciberntica. Sus investigaciones
sobre sistemas de control automtico en las armas recibieron un formidable impulso en el
contexto de la carrera blica en la que participaba Estados Unidos para la poca de la segunda
guerra mundial.

Wiener dise un sistema de control automtico para un arma de defensa area que tena la
capacidad de re-direccionarse automticamente segn los movimientos de su blanco, a partir
de captar y procesar informacin sobre la posicin del mismo. Para lograr este diseo, emple
un mecanismo que denomin feedback o retroalimentacin, que hace referencia al retorno de
la informacin a su punto de origen, a travs del desarrollo de un proceso o actividad. Es una
modalidad de circulacin de la informacin en la cual el mensaje regresa a su propio emisor,
modificndolo; es decir, una parte del sistema enva un mensaje que provoca una modificacin
en otra parte del mismo, la cual, a su vez, reacciona enviando una respuesta que modifica a la
primera y as sucesivamente. Diferenci una retroalimentacin negativa, que permite a los
sistemas mantener su equilibrio dinmico, de la reatroalimentacin positiva que tiene el efecto
de alejar, progresivamente, a los sistemas de su estado de equilibrio. Los mecanismos de
retroalimentacin introducen la nocin de causalidad circular en ciencias (superando el modelo
lineal).

La retroalimentacin, como se dijo, es el mecanismo esencial de la homeostasis, o
autorregulacin que permite a los sistemas vivos mantenerse en un estado de equilibrio
dinmico (cuasi estacionario).

Wiener tambin se preocup, entonces, por la problemtica del control en los seres vivos, lo
que lo llev al estudio de la autoregulacin, vinculada a los sistemas de control interno o
autocontrol. Un sistema, para autorregularse, requiere la circulacin de informacin. Introdujo
el trmino ciberntica en 1948 a partir de una palabra griega que significa "timonel y la
defini como el estudio del control y de la comunicacin en el animal y la mquina, es decir,
como el estudio de la autorregulacin, ya sea en los sistemas naturales o en los sistemas
artificiales.

Von Neumann, por su parte, autor de la clebre teora matemtica de los juegos, elabora
aspectos matemticos de una ciberntica que dar un fuerte impulso al desarrollo de la
informtica.

La "era de los sistemas con los revolucionarios puntos de vista que se acaba de exponer,
inaugura un nuevo paradigma en la historia de la ciencia. Desde estos nuevos marcos tericos
y epistemolgicos el reduccionismo, el mecanicismo y la causalidad simple se ven desafiados -
y superados- por un pensamiento sistmico y expansivo.


2.2. Caracterizacin

El trmino "complejo proviene del latn complexus, que significa "enlazar. Segn el
Diccionario de la Real Academia Espaola, el vocablo alude a aquello que se compone de
elementos diversos. Tambin algo complicado, enmaraado o difcil; lo que est compuesto
por un gran nmero de piezas.

De all que la complejidad pueda entenderse como una trama de constituyentes heterogneos
recprocamente relacionados. E. Morin, filsofo francs contemporneo, formulador de una
epistemologa de la complejidad, la define como un tejido de eventos, acciones, interacciones,
retroacciones, determinaciones, azares, que constituyen nuestro mundo fenomnico.

Hoy por hoy, la teora de los sistemas complejos es un verdadero paradigma, un inmenso
parasol que cobija todos los campos disciplinarios. Sus proposiciones tericas han sido
utilizadas para estudiar fenmenos y problemas tan dismiles como la organizacin
neurocognitiva, los fenmenos meteorolgicos, la construccin de hormigueros, los trastornos
mentales, la regulacin del cdigo gentico, la circulacin del trnsito, las fluctuaciones de la
bolsa de comercio, la dinmica de poblaciones, la problemtica ambiental, el riesgo de
contraer HIV, la administracin de empresas, la gestin de servicios de salud, los sistemas
sociales, los sistemas urbanos, diversas reacciones qumicas, y un muy largo etctera.

No obstante, el paradigma de la complejidad es hoy, todava, un conjunto fragmentado de
teoras, principios cientficos y epistemolgicos que conforman un campo heterogneo, en
proceso de construccin y desarrollo.

Munn (1994), psiclogo social espaol contemporneo y epistemlogo de la complejidad que
ha llevado sus postulados al campo de los fenmenos psicosociales afirma que, en la
actualidad, los modos de aproximacin al fenmeno de la complejidad, pueden clasificarse en
tres vertientes que implican tres perspectivas diferentes:

a) La visin especulativa, propia de la nueva filosofa de la ciencia, que trata la complejidad
como un concepto a priori, al que se llega bsicamente, a travs de la reflexin sobre los
datos de la realidad. La aportacin de Morin responde, en gran medida, a ella. Esta lnea
aborda, principalmente, los aspectos epistemolgicos de la complejidad.

b) La aproximacin emprica, resultante de las ms reciente investigaciones cientficas,
principalmente aquellas que se han realizado a partir de la teora y los fenmenos caticos.
Dentro de esta lnea, la complejidad es un concepto al que se arriba a partir del estudio de
los fenmenos empricos y de la teorizacin sobre los mismos.

c) Una tercera aproximacin, participa de ambos aspectos. El destacado qumico belga Ilya
Prigogine (1917-2003) es uno de sus mximos exponentes. Sus aportes, a los que nos
referiremos ms adelante, fueron una de las mayores contribuciones al nacimiento del
paradigma de la complejidad. El fsico, meteorlogo y epistemlogo contemporneo
argentino Rolando Garca quien trabaj largamente con Jean Piaget y a quien tambin nos
referiremos ms adelante, puede, asimismo, enrolarse en esta vertiente.

Tomando la propuesta de clasificacin elaborada por Munn, expondremos a continuacin
algunas de las contribuciones ms significativas que han ido dando forma al vasto campo del
pensamiento complejo, ordenndolas de acuerdo a dicha propuesta.


a) La aproximacin epistemolgica

Morin (1984) opone el paradigma de la complejidad al "paradigma de la simplificacin,
reduccionista-mecanicista, expuesto anteriormente, los que compara a partir de una serie de
rasgos diferenciales, a saber:

En el paradigma de la simplificacin se buscan los principios universales, "no habiendo ms
ciencia que de lo general y relegndose los fenmenos de lo local y lo singular como
categoras contingentes o residuales, dado que este paradigma no es capaz de concebir la
conjuncin de "lo uno y "lo mltiple. Las leyes se conciben como atemporales,
desconocindose el carcter irreversible del fluir del tiempo, la nocin de proceso y el devenir
histrico. El mtodo de conocimiento se caracteriza por la reduccin del conjunto al
conocimiento de sus partes simples y por el aislamiento de los objetos de su entorno. Los
fenmenos se piensan desde una causalidad lineal y determinista, en un universo que aparece
como ordenado y previsible, que puede ser explicado mediante los principios de la lgica
tradicional que privilegia, tambin, la cuantificacin. Los fenmenos que gozan de autonoma
organizativa no tienen cabida en este esquema simplificante de pensamiento.

En cuanto al lugar del sujeto cognoscente en el conocimiento cientfico, hay una disyuncin
absoluta entre el objeto y el observador que lo concibe. El principio de disyuncin y reduccin
ha aislado radicalmente entre s a los grandes campos del conocimiento cientfico: la fsica, la
biologa, las ciencias del hombre. La reduccin de lo complejo a lo simple fragmenta el tejido
complejo de la realidad, dando lugar a campos de conocimiento especializados. Cada una de
las disciplinas cientficas, por su parte, se ha abocado al estudio de las partes ltimas de su
campo de estudio (sustancias simples en qumica, clulas en biologa, pulsiones o sensaciones
en psicologa, etc.), constituyndose un pensamiento que "desgarra la realidad, destruye los
conjuntos y las totalidades y asla los objetos de sus contextos (Morin, op. cit.).

El nuevo paradigma emergente supera estas limitaciones de pensamiento Morin (op. cit.):

Postula la validez, aunque la insuficiencia, del principio de universalidad, siendo necesario
integrar su principio complementario e inseparable: lo local y lo singular.
Asume como inevitable el abordaje de la problemtica de la organizacin y, en los seres
biolgicos y las entidades antroposociales, de la auto-organizacin.
Reconoce la irreversibilidad del tiempo en la fsica (termodinmica), en la biologa
(ontognesis, filognesis, evolucin) y en toda problemtica social, siendo imprescindible
hacer intervenir la historia y la nocin de proceso en toda descripcin y explicacin.
Vincula siempre el conocimiento de los elementos o partes a los conjuntos o sistemas a los
que stos pertenecen, existiendo un principio de distincin -pero no de disyuncin- entre el
objeto y su entorno.
Asume que es posible asociar dos trminos que sean, a la vez, complementarios y
antagonistas (por ej. orden/desorden, unidad/diversidad) por el principio que denomina
"dialgico.
Entiende la causalidad como compleja, esto implica concebir una causalidad circular
mltiple (inter-retroacciones, interferencias, sinergias, etc.) que vincula distintos
elementos y niveles del sistema.
Reconoce los lmites de la demostracin lgica en el campo de los sistemas complejos. Este
nuevo paradigma tiene conciencia del carcter multidimensional de toda la realidad,
aunque epistemolgicamente hablando, es difcil concebir la complejidad de lo real. Dice
Morin (1984) "lo real es monstruoso y esto denota que el universo es mucho ms rico
que lo que las estructuras de nuestro cerebro y capacidad cognitiva puedan concebir.
La complejidad extrema y la interdependencia de todos los aspectos de la realidad llev a
la ciencia a preguntarse: si todos los fenmenos estn interconectados, para explicar
cualquiera de ellos necesitaremos conocer todos los dems (lo que obviamente, resulta
imposible), entonces cmo podemos esperar comprender algo jams?
Se hace evidente que, dada la trama inextricable de la realidad (que, por otra parte, se
nos presenta como una continuidad fenomnica) aislar cualquier patrn, dibujando una
frontera aleatoria a su alrededor y denominarlo "objeto resulta totalmente arbitrario. No
importa cuntas conexiones tomemos en consideracin para describir un fenmeno,
siempre estaremos obligados a excluir otras, de modo que siempre estamos operando con
un recorte de la realidad. La nocin de incertidumbre est ligada, intrnsecamente, a la
teora del sistema abierto, debido a que el meta sistema de un sistema abierto no puede
ms que ser, l mismo, abierto y tiene, a su vez, necesidad de un metasistema tambin
abierto. Por ello, Morin llama a a la epistemologa de los sistemas complejos
"epistemologa abierta, la que est inexorablemente vinculada con la nocin de
incertidumbre.
Si dentro del viejo paradigma exista la creencia en la completud o certidumbre del
conocimiento cientfico, en el nuevo paradigma slo puede pensarse en un conocimiento
cientfico aproximado, debido a que asume que el saber total es un imposible. De all que,
contrariamente a lo que pudiera suponerse en principio, quienes adhieren al paradigma de
la complejidad no pretenden tener visiones completas de los fenmenos: dado que la
realidad es inabarcable, cualquier modelo terico es, inevitablemente, una simplificacin.
El nuevo paradigma s pretende, en cambio, proponer visiones ms integradas de los
fenmenos.
Afirma la necesidad de conservar la especificidad de las disciplinas, si bien no se concibe a
estas como entidades cerradas que pueden dar cuenta, unvocamente, del abanico de
fenmenos que constituyen su campo de estudio. Se postula, en cambio, el imperativo de
construir marcos tericos y visiones que tiendan a lo transdisciplinario.

En un texto posterior Morin (1994) seala dos principios ms que resultan tiles para pensar la
complejidad.

Plantea la "recursividad organizacional como un proceso en el cual los productos y los efectos
son, al mismo tiempo, causas y productores de aquello que los produce. Utiliza el ejemplo del
ser humano, que puede entenderse, a la vez, como producto y productor del orden social. La
idea recursiva es, entonces, una idea que rompe con la idea lineal de causa/efecto, de
productor/producto, porque todo lo que es producido revierte sobre aquello que lo ha
producido en un ciclo en s mismo auto-constitutivo, auto-organizador y auto-productor.

Por ltimo, postula el "principio hologramtico, segn el cual, es posible enriquecer el
conocimiento de las partes por el todo y el todo por el conocimiento de las partes, en un
mismo movimiento productor de conocimientos; cita, en este punto, la famosa frase de Pascal:
"no puedo concebir al todo sin concebir a las partes y no puedo concebir a las partes sin
concebir al todo.

Una consideracin especial merece el lugar del cientfico o sujeto cognoscente dentro del
paradigma de la complejidad. En el paradigma cartesiano, las observaciones y descripciones
del cientfico son consideradas objetivas, es decir, independientes del observador que las
realiza, pues, como qued establecido, en este paradigma la realidad es desarticulada en un
sujeto pensante y una cosa pensada (res cogitans/res extensa).

Dentro del paradigma de la complejidad, en cambio, se hace inevitable introducir el
investigador humano -situado cultural, sociolgica, poltica e histricamente- como agente
productor en todo conocimiento. El observador debe ser incluido explcitamente en la
descripcin de los fenmenos, puesto que la descripcin de un fenmeno es una comunicacin
que solo podemos hacer como seres situados en el mundo (esto es, desde una posicin
particular dentro de l), nunca desde el exterior. De este modo, la definicin del objeto de
estudio est inextricablemente vinculada a la posicin terica, valorativa e ideolgica del
cientfico que la produce.

El mundo y el sujeto son inseparables porque el mundo no puede aparecer si no para un sujeto
que lo piensa (lo configura, lo define) y, entonces, la complejidad que el sujeto descubre en el
objeto no es sino la propia complejidad epistmica con que concibe el mundo.

Dentro de la teora sistmica, la problemtica del sujeto observador fue introducida bajo el
concepto de "ciberntica de segundo orden
3
que define la relacin entre el observador y lo
observado como circularmente sistmica. En este sentido, el propio acto de la observacin
opera modificando la realidad observada, en la misma lnea ya comentada, que haba abierto
Heisenberg.

Esta visin protagnica que otorga el paradigma de la complejidad al sujeto conceptualizador
tiene, tambin, implicancias ticas. Si en la ciencia clsica, en funcin de ser el conocimiento
"objetivo, no le caba al cientfico ninguna responsabilidad por la produccin del mismo, en el
nuevo paradigma, en cambio, el investigador es identificado como constructor del fenmeno
cientfico, y, por tanto, es ticamente responsable su construccin. Y esta afirmacin se hace
extensiva a toda accin social. Tal como lo afirma Prigogine: "dado que es nuestra propia
accin la que construye el futuro, a las puertas del nuevo paradigma, tenemos una
oportunidad: ejercitar una accin constructiva del mundo, de un modo responsable y valioso.

b) La aproximacin emprica

Esta aproximacin estudia una muy diversa gama de fenmenos, correspondientes a muy
distintos campos disciplinarios, cuyo denominador comn es que su abordaje se basa en la
descripcin matemtica, la construccin de modelos matemticos y una importante utilizacin
de herramientas informticas.

Desde esta perspectiva, una definicin ampliamente aceptada, sostiene que son complejos
aquellos sistemas que poseen el siguiente grupo de caractersticas (Boccara, 2004, citado por
Altshuler, 2005):

a) Estn formados por un nmero grande de agentes interactuantes (estos agentes pueden

3
Formulado por el cibernetista, fsico y matemtico austraco Heinz von Foerster (1911-2002), quien
trabaj en la Universidad de Illinois y fue uno de los fundadores del constructivismo radical.
ser actores de cualquier orden: tomos, peces, personas, organizaciones, naciones, etc.);
b) exhiben emergencia (o sea, un comportamiento colectivo, auto-organizado, difcil de
predecir sobre la base del conocimiento del comportamiento de cada agente);
c) el comportamiento emergente no resulta de la existencia de un "controlador central (esto
es, no hay ninguna instancia de nivel superior o del mismo nivel que asuma el rol
organizador, sino que el comportamiento emergente es producto de la autoorganizacin
espontnea de los agentes participantes).

La aparicin de propiedades emergentes difciles de predecir, es quizs la caracterstica ms
importante de los sistemas complejos.

De esta vertiente provienen conceptos que ya son "clsicos en la ciencia de la complejidad,
tales como "sistemas disipativos, "no linealidad, "caos, "atractores extraos, "autmata
celular, "autoorganizacin, "emergencia, etc., que fueron creados mayoritariamente en el
seno de la matemtica y de la fsica.

El reclamo que se hace desde esta perspectiva es que la transferencia de estos conceptos -
que, en su disciplina de origen tienen un significado preciso- a otros contextos, implica una
distorsin e, incluso, una utilizacin completamente errnea de los mismos. Un ejemplo
paradigmtico de esta situacin puede ser el concepto de "caos que, en la teora de la
complejidad tiene una definicin y un alcance muy preciso y que, cuando es extrapolado a
otros campos, suele utilizrselo como sinnimo de desorden o aun de azar que es, justamente,
un significado opuesto al que tiene en la teora de los sistemas complejos.

En el clima polmico creado en torno a este debate, es interesante sealar la perspectiva de
Munn (1994) quien observa que hay dos graves peligros, por parte de las ciencias sociales,
en la asuncin de la ciencia de la complejidad. El primero es percibirla como un paso hacia la
matematizacin del conocimiento cientfico. Esto fundamentalmente, por la aparicin creciente
de nuevos modelos matemticos que permiten la formalizacin de los fenmenos. El segundo
es verla como un factor de desideologizacin. Dado el enfoque totalmente emprico y operativo
con que la complejidad es tratada en la ciencia actual podra pensarse que se est ante un
fenmeno provisto de neutralidad axiolgica. Recuerda que, en tanto esta ciencia es un
producto del conocimiento humano, est sujeta a los mismos determinantes valorativos que
cualquier otra formulacin terica.

c) La aproximacin mixta

Rolando Garca (2006) entiende que un sistema complejo es " `un trozo de la realidadque
incluye aspectos fsicos, biolgicos, sociales, econmicos y polticos.

Este "trozo de realidad, no puede concebirse como un dato perceptivo, sino como una
construccin terica, un modelo que se realiza a partir de un conjunto de datos empricos que
no son el resultado de registros perceptivos (datos sensoriales) sino del registro de
observables (datos con cierto grado de elaboracin, interpretados desde determinada
perspectiva terica).

El proceso investigativo consiste, entonces, en la propuesta de sucesivas modelizaciones hasta
llegar a un modelo aceptable, entendiendo por tal, aquel que permite formular explicaciones
causales de los fenmenos que son objeto de estudio.

Garca (op. cit.) destaca dos caractersticas sobresalientes de los sistemas complejos: 1) estar
integrados por elementos heterogneos en permanente interaccin y 2) ser abiertos, es decir,
estar sometidos, como totalidad, a interacciones con el medio circundante, las cuales pueden
consistir en intercambios de materia y energa, en flujos de recursos o de informacin o en la
accin de ciertas polticas.


3. EL PARADIGMA DE LA COMPLEJIDAD Y LA SALUD PBLICA

Saforcada (1999) diferencia dos paradigmas de "concepciones y prcticas en salud. Al primero
de ellos lo denomina "paradigma individual-restrictivo (o clnico) y es tributario del
pensamiento biomdico. Al segundo lo denomina "paradigma social-expansivo (o sanitarista),
y es tributario de la medicina social; tiene afinidad con el pensamiento ecolgico y hace suyos
los principios postulados por el paradigma de la complejidad.

El mencionado autor propone una serie de dimensiones o categoras a partir de las cuales se
pueden analizar las concepciones y prcticas en salud y, en consecuencia, determinar qu
paradigma subyace a las mismas. De un modo muy sinttico, digamos que el paradigma
individual restrictivo se caracteriza por tener una visin simplificada de los problemas de salud,
tendiente a la bsqueda de las causas simples que determinan los mismos, a partir de un
reduccionismo biolgico. Toma al ser humano descontextuado de sus marcos socio-ecolgicos
y opera desde posiciones valorativas hegemnicas y principistas. El paradigma social
expansivo se caracteriza por tener una visin ampliada o compleja de los problemas de salud,
tendiente a la bsqueda de las tramas causales que los determinan, e integrando, en la
solucin de los mismos, los aportes de distintos campos disciplinarios. Asume como posicin
valorativa el respeto por la diversidad cultural y el derecho a la autodeterminacin de las
comunidades, operando, a partir de all con criterios pragmticos.

En el campo de la salud, el paradigma reduccionista/mecanicista se encarn en el llamado
"modelo biomdico o "individual restrictivo (Saforcada, op. cit.), que responde al paradigma
cartesiano, y que es el imperante todava en nuestros das. Desde el modelo biomdico, el
cuerpo humano es considerado como una mquina, que puede estudiarse en funcin de sus
partes aisladas entre s, y repararse, cuando se daa, reemplazando sus "piezas averiadas,
dado que la enfermedad se entiende como el funcionamiento defectuoso de los mecanismos
biolgicos.

De all proviene la idea de una enfermedad causada por un solo factor. A una concepcin
simplificante del problema, corresponde, entonces, una solucin simple del mismo. Esto es,
asume el modelo de causalidad cartesiano, lineal y simple: una causa, un efecto.

El mismo esquema de pensamiento reduccionista llev a la tendencia a las especializaciones
mdicas, esto es, a descomponer el cuerpo humano en partes cada vez ms pequeas, o en
sistemas (circulatorio, reproductor, digestivo, nervioso, etc), cada uno de los cuales es
estudiado, en forma independiente, por un especialista en la materia. Al concentrarse en
fragmentos cada vez ms pequeos del cuerpo humano, la medicina perdi de vista al
paciente, en su integridad holstica (biolgica, psicolgica, psicosocial y social), dando por
resultado, una ineficacia cada vez mayor para producir el efecto de curacin, mayores costos
de tratamiento y mayor sufrimiento de los pacientes y sus familias.

Con esta misma perspectiva, se ha separado la psiquis del cuerpo biolgico, siendo el estudio
de la primera asumido por la psicologa y el del segundo por la medicina, desarrollndose stos
como compartimentos estancos (Saforcada y de Lellis, 2006). De igual manera, se ha
separado al sujeto biopsquico del medio social al que pertenece y en el cual interacta
(campo, este ltimo, estudiado por la sociologa).

El paradigma de la complejidad se constituye en un marco conceptual, operativo y axiolgico
que nos permite pensar acciones superadoras de aquellas derivadas del corc rgido y limitante
que impuso hace ya ms de tres siglos el paradigma cartesiano pero que sigue surtiendo sus
firmes efectos en el campo de la salud colectiva hasta hoy da.

Abordamos, a continuacin, cinco conceptos centrales que hacen al paradigma de la
complejidad, vinculndolos a problemticas del campo de la salud pblica.

Si bien, a los fines de facilitar su anlisis, estos conceptos se desarrollan en forma
independiente, todos ellos constituyen aspectos o facetas de la realidad compleja y deben
considerarse simultneamente al momento de caracterizarla.


3.1. La Nocin de Proceso

Ya a fines de los aos 30, von Bertalanffy sealaba que el pensamiento sistmico es siempre
un pensamiento procesual, dado que, en la en la visin sistmica, cada estructura es
entendida como la manifestacin de procesos pasados que condujeron a su emergencia.

Del mismo modo, en el paradigma de la complejidad, la nocin de proceso seala una
concatenacin de eventos que se dan a lo largo del tiempo y que introducen la categora de
historicidad en el anlisis. La historicidad implica destacar el papel del pasado en el desarrollo
de procesos de carcter irreversible; como lo defini Prigogine, implica considerar la
intervencin de "la flecha del tiempo. La historia pasada condiciona, a la vez que posibilita, la
evolucin futura de un sistema; se conforma as un nexo entre historia y estructura que es
caracterstico de todos los sistemas biolgicos y sociales. En los sistemas complejos, la
estructura del organismo es el historial de sus cambios estructurales anteriores y, por lo tanto,
de interacciones pasadas con el medio.

Dicho de otro modo, en la teora de sistemas complejos, el concepto de historicidad alude a la
sucesin de bifurcaciones que conducen a la emergencia de una determinada estructura. Los
puntos de bifurcacin son aquellos en que aparece, repentinamente, un desvo desde el cual el
sistema se encamina en una nueva direccin. A partir de estos puntos de bifurcacin tienen
lugar nuevos fenmenos de estructuracin y emergen nuevas organizaciones.

Esta modalidad de evolucin de los sistemas complejos est vinculada estrechamente a las
nociones de autoorganizacin, orden y caos, a las que nos referiremos ms adelante.

Digamos por ahora, que la direccin que puede tomar un sistema en un punto de bifurcacin y,
por ende, la nueva estructura que emerja en este proceso no pueden ser predichas
determinsticamente, dado que en los momentos de reestructuracin reina la espontaneidad y
autonoma del sistema y, con ella, la incertidumbre y la indeterminacin. Dicho de otro modo,
los sistemas complejos presentan una evolucin no-lineal, con discontinuidades estructurales,
que procede por sucesivas reorganizaciones.

Deca Prigogine: "en esencia, el universo se nos aparece como uno realizado y muchos
posibles. Debido a este carcter procesual, no predecible determinsticamente de los
acontecimientos histricos, conceba el futuro como en perpetua construccin.

En relacin al papel del ambiente, debe destacarse que todo sistema abierto (y todos los
sistemas naturales y sociales lo son) evoluciona en continua interaccin con el medio externo.

La comprensin de un sistema no puede lograrse estudiando slo el sistema mismo, sino que
debe buscarse en su relacin con el ambiente, dado que esa relacin es constitutiva del
sistema. No debera pensarse que el sistema simplemente est inserto en un ambiente, sino
que ese ambiente ha contribuido a configurar las caractersticas del sistema.

Esta idea ya haba sido planteada por Darwin quien sostena que las caractersticas anatmicas
y funcionales que presentaban los organismos eran co-variantes con los ambientes en que
habitaban y que, si una determinada caracterstica surga y perduraba en una especie, era
porque aquella resultaba adaptativa o funcional en el ambiente particular donde sta habitaba.

El estudio del funcionamiento de un sistema complejo requiere, entonces, un anlisis de la

historia de los procesos que condujeron al tipo de organizacin (estructura) que presenta en
un momento dado, el que incluye la historia de los intercambios con su ambiente. Este estudio
implica una combinacin de anlisis sincrnicos y diacrnicos: los primeros para determinar las
propiedades estructurales del sistema en un perodo dado de tiempo y los segundos para
indentificar los procesos que condujeron a esa forma particular de organizacin (Garca, op.
cit.)

Al realizar estos anlisis es imprescindible definir las escalas temporales apropiadas para cada
nivel de anlisis que se est considerando (se har referencia a ellos en el prximo apartado),
debido a que los procesos que ocurren en distintos niveles de anlisis deben ser estudiados en
distintas escalas temporales.

El mencionado autor diferencia procesos de primer nivel, que define como esencialmente
locales (aunque tengan un alto grado de generalidad en cuanto a su repeticin en zonas
extensas o en lugares diversos); procesos de segundo nivel (regionales o nacionales) y
procesos de tercer nivel (nacionales e internacionales). Estos tres niveles tienen dinmicas
diferentes y actores diferentes. Estn, sin embargo, claramente interrelacionados, siendo que
el anlisis de los procesos del tercer nivel provee una explicacin de los procesos del segundo
nivel y el anlisis de este ltimo provee una explicacin de los procesos del primer nivel.


3.1.1. La Nocin de Proceso en el Campo de la Salud Pblica

Proceso Salud-Enfermedad

La nocin de proceso puede y debe recuperarse, una y otra vez, en varios distintos planos, en
el campo de la salud pblica.

En un plano fenomnico, por ejemplo, puede observarse que las personas manifiestan distintos
grados de salud y de enfermedad (en polos que oscilan entre el ideal utpico de absoluta salud
hasta una situacin de mxima enfermedad). Este proceso, a nivel de cada individuo, est
determinado por su propia estructura psicofsica (que incluye aspectos genticos, aspectos
psicolgicos estructurales, recursos de afrontamiento, habilidades para la vida, etc.) en
interaccin con un medio (fsico y social) que le presenta distintos desafos adaptativos y
oportunidades de desarrollo que son resueltos de distinto modo en el curso de un proceso
evolutivo. Se conoce esta dinmica con el nombre de "proceso salud-enfermedad.

A un nivel de anlisis individual, la concepcin del proceso salud-enfermedad toma cuerpo en
el concepto de "historia natural de la enfermedad, de Leavell y Clark, el que se refiere al
curso natural esperable que sigue una determinada enfermedad si no hay ninguna intervencin
para desviarlo, curso que incluye un momento prepatognico y otro patognico.

La nocin de proceso en relacin a los determinantes de la salud puede estudiarse, asimismo,
sobre otros niveles de anlisis, en cada uno de los cuales, los procesos de evolucin se
analizarn en referencia a los elementos y fenmenos especficos de dicho nivel: familiar,
institucional, comunitario o local, regional, nacional, supranacional.

Cada uno de estos sistemas, sigue sus propios procesos de desarrollo histrico y, en funcin
del tipo de organizacin alcanzado a travs de los mismos, afrontar las demandas y
oportunidades de su contexto (social, econmico, poltico) generando respuestas que
implicarn mayor o menor grado de salud para los conjuntos sociales implicados.

Digamos, entonces, que los llamados "problemas de salud emergentes, en el mbito de la
salud pblica, son emergentes, precisamente, de un proceso histrico que anuda diferentes
procesos sociales, econmicos, polticos, culturales que dan por resultado distintos niveles de
salud en cada grupo social, en cada momento histrico definido.

Los emergentes actuales del proceso-salud enfermedad estn fuertemente determinados por
procesos histricos de nivel macro que vivi occidente en los ltimos siglos (a los que ms
recientemente se sumaron pases de oriente). Estos procesos han impactado decididamente en
los niveles de salud de las poblaciones y sin consideracin de los mismos, se hace imposible
comprender la situacin sanitaria actual. Pueden ser ubicados como de tercer nivel, segn la
clasificacin de Garca, anteriormente expuesta y afectan tanto a los procesos de segundo
nivel, como a los de primer nivel. Nos referimos a los procesos de industrializacin y
urbanizacin que estuvieron en el origen de la llamada "transicin epidemiolgica, punto de
bifurcacin en la historia sanitaria mundial.

Transicin Epidemiolgica.

A lo largo del ltimo siglo y medio, tuvo lugar un proceso conocido como "transicin
epidemiolgica, que se refiere a un cambio en el perfil de los problemas de salud prevalentes
en la poblacin, desde un patrn caracterizado por la predominancia de las enfermedades
infecciosas (transmisibles) hacia otro caracterizado por la prevalencia de las enfermedades
crnicas y degenerativas (no transmisibles), transicin que est vinculada a una serie de
procesos histricos que implicaron el pasaje en la sociedades de un tipo tradicional a un perfil
industrial.

La "transicin epidemiolgica es concomitante a una "transicin demogrfica, a una
"transicin de riesgos ambientales y a una modificacin de los estilos de vida de la poblacin.

El desarrollo industrial, ya desde su nacimiento en Inglaterra, a mediados del siglo XVIII, y
apoyado en una invencin tecnolgica permanente, sigui un proceso que se fue acelerando
cada vez ms, retroalimentndose positivamente con sus propios productos: la mquina a
vapor, la produccin de electricidad, la "revolucin verde y, en la ltima etapa, la revolucin
informtica y de las telecomunicaciones. Desde sus inicios, la revolucin industrial configur
los rasgos que alteraran irreversiblemente el futuro del planeta, pues retroaliment otros
procesos como la urbanizacin, la polarizacin econmica, y una serie de cambios socio-
demogrficos.

Las nacientes ciudades industriales modernas crecieron a un ritmo desorbitado, mucho ms de
lo que sus autoridades podan controlar: llegaron en masa inmigrantes de los campos, atrados
por las nuevas fuentes de trabajo y gente de todas regiones atradas por el nuevo estilo de
vida que all se propona. Las ciudades se convirtieron as, en mbitos caticos, ruidosos,
superpoblados, contaminados y sucios, sin planificacin y sin servicios urbanos (de agua
potable, cloacas o recoleccin de residuos), con fbricas en donde las condiciones de trabajo
eran infrahumanas, con nacientes barrios obreros donde amplios sectores de la poblacin
vivan hacinados en psimas condiciones higinicas. Emergieron, inevitablemente all, violentas
epidemias de todo tipo de enfermedades infecciosas que fueron la causa de la muerte de una
enorme cantidad de personas en la poca. Buenos Aires, hacia mediados del siglo XIX, no fue
la excepcin a esta regla.

Con posteriores avances en el saneamiento urbano, el progresivo tendido de la red de agua
potable y, posteriormente de desages cloacales, con sistemas de recoleccin de residuos y las
primeras leyes de higiene urbana, a lo que se sumaron mejoras en la situacin nutricional de
las poblaciones, ciertos avances de la medicina y mejora en las condiciones de vivienda y
trabajo, con lo cual las condiciones de vida en las ciudades modernas comienzan a mejorar al
tiempo que las epidemias y la mortalidad empiezan a descender.

La industrializacin comienza a acercar, tambin, los beneficios del confort propios de la vida
moderna a grandes sectores de la poblacin. Claro que, avanzando el proceso de
industrializacin y urbanizacin llega tambin el auge de la economa de mercado, con su
lgica centrada exclusivamente en el crecimiento econmico y el aumento de la tasa de
ganacias, con su distribucin inequitativa de la riqueza y en donde la calidad de vida y la salud
de la poblacin no son valores prioritarios para el modelo. Con el ascenso del sistema
capitalista, entonces, slo una parte de la poblacin urbana mundial vio mejorar sus
condiciones de vida mientras que, en otras ciudades, o en los sectores periurbanos de la
mayora de las ciudades ricas, las condiciones de vida, siguieron siendo, hasta la actualidad,
similares a las imperantes en el siglo XIX.

La ltima etapa de este proceso histrico, que es el momento actual, est caracterizado por la
globalizacin de la economa de mercado, con sus efectos a escala mundial. Hoy la
globalizacin toma muchas formas (Gallopin, 1997): impactos en la bisfera, impactos
culturales de las tecnologas de comunicacin, expansin mundial del comercio, incremento de
nuevas tensiones geo-polticas. La velocidad y magnitud del cambio socio-ecolgico es enorme.
Gobernado por esta poderosa constelacin de fuerzas, el sistema mundial est ante la
incertidumbre de un punto de bifurcacin, con un rango de futuros posibles que se pueden
desplegar en el siglo XXI (y los desenlaces aparecen como impredecibles).

Analizaremos ms focalizadamente, a continuacin, tres procesos de cambio imbricados con el
proceso de "transicin epidemiolgica los que, a su vez, estn entramados en los procesos de
industrializacin y urbanizacin, ellos son: a) cambios en los patrones demogrficos; b)
transicin de riesgos ambientales y c) cambios en los estilos de vida.

a. Cambios en los Patrones Demogrficos.

Las sociedades tradicionales se caracterizan por una alta tasa de natalidad (familias
numerosas), a la vez que por una alta tasa de mortalidad infantil. Esta ltima est vinculada a
las malas condiciones de vida en las que, generalmente, subsisten estas poblaciones
(carencias nutricionales, viviendas deficitarias, ausencia de saneamiento ambiental, escasa
higiene de los alimentos) que funcionan como caldo de cultivo para la proliferacin de las
enfermedades transmisibles, donde las principales causas de muerte estn asociadas con la
desnutricin, las enfermedades parasitarias e infecciosas. Estas sociedades tienen un mayor
porcentaje de poblacin joven y un reducido porcentaje de poblacin anciana, lo que se explica
por su baja expectativa de vida (relativa, en buena medida, a la alta mortalidad infantil).

En las sociedades industrializadas desarrolladas, las mejoras en las condiciones de vida
(mejora en el aporte alimentario, en la calidad de las viviendas y en el saneamiento ambiental)
llevaron a una disminucin de la mortalidad infantil, con el consiguiente aumento de la
expectativa de vida, por ende, estas sociedades tienen un porcentaje de poblacin anciana
mucho mayor que las anteriores y un menor porcentaje de poblacin joven. Los nuevos
valores modernos de progreso econmico, ascenso social y desarrollo personal, la entrada de
la mujer en el mercado de trabajo, y el acceso a mtodos anticonceptivos eficaces,
condujeron, asimismo, a una disminucin de la natalidad (menor nmero de hijos por familia).

b. Transicin de Riesgos Ambientales

Segn la OPS (2000), en las sociedades tradicionales predominan una serie de riesgos
ambientales, vinculados a la pobreza y la falta de desarrollo, como los siguientes: falta de
acceso al agua potable, saneamiento bsico insuficiente en el hogar y en la comunidad (p. ej.
ausencia de letrinas y desages cloacales), contaminacin de los alimentos por
microorganismos patgenos (p. ej. elaboracin de alimentos sin normas higinicas, mala
conservacin de los mismos por falta de heladeras, etc.), contaminacin del aire interior de las
viviendas por uso de combustibles de biomasa (carbn, lea, estircol) para cocina y
calefaccin, sistemas deficientes de eliminacin de residuos slidos (p. ej. ausencia de servicio
de recoleccin de basura domiciliaria, acumulacin de residuos en basurales), presencia de
vectores de enfermedades (especialmente insectos y roedores), entre otros.

Este tipo de riesgos ambientales estn asociados a las enfermedades infecciosas derivadas de
la falta de higiene ambiental muy vinculadas, tambin, a la mala nutricin, el hacinamiento y
la pobreza, en general. Las patologas tpicas son las diarreas (sobre todo infantiles),
infecciones respiratorias agudas (sobre todo infantiles), tuberculosis, parasitosis y otras
enfermedades transmisibles las que, en conjunto, causan la mayor parte de las muertes.

Las sociedades industrializadas, por oposicin, presentan una serie de riesgos ambientales
vinculados con el proceso de industrializacin y desarrollo tecnolgico, llamados peligros de la
"modernidad, entre los que se cuentan: la contaminacin de los cursos de agua por la
evacuacin de excretas humanas, los desechos industriales y el uso de agroqumicos
modernos; contaminacin del aire urbano por las emisiones de los vehculos, las centrales
energticas y las industrias; acumulacin de residuos slidos y peligrosos (basura domiciliaria,
residuos hospitalarios patgenos, desechos industriales y radiactivos); riesgos qumicos y por
radiacin debidos a la introduccin de nuevas tecnologas industriales y agrcolas (qumicos
industriales, energa nuclear, equipos de rayos X, telfonos celulares, contaminacin
alimentaria con pesticidas, alimentos transgnicos, etc.). Debemos agregar a este listado
propuesto por OPS (op. cit.), otros riesgos urbanos como por ejemplo, la violencia urbana y los
riesgos de accidentes de trnsito.

Tal como sostiene la OMS (2002) hoy "el nmero de riesgos potenciales para la salud es casi
infinito. y est claro que estos son riesgos no naturales, es decir, han sido creados por el
hombre. Slo a modo de ejemplo, podemos mencionar que en los ltimos cien aos se han
sintetizado aproximadamente diez millones de compuestos qumicos nuevos, que pueden ser
potencialmente txicos en algn grado.

Los peligros ambientales modernos estn asociados con las enfermedades crnicas y
degenerativas (no transmisibles) y las lesiones por causas externas, las que estn muy
relacionadas, tambin, con los estilos de vida modernos. En las sociedades desarrolladas las
enfermedades cardiovasculares, el cncer, la obesidad y los accidentes de trnsito son las de
mayor prevalencia y son las responsables de la mayor parte de las muertes.

c. Cambios en los Estilos de Vida

En las sociedades tradicionales las actividades de la vida cotidiana estn orientadas a cubrir la
satisfaccin de necesidades bsicas como alimentacin, agua, vivienda y vestido. Las
condiciones de trabajo suelen ser precarias (ya sea en el campo o en fbricas con ambientes
insalubres) y las actividades recreativas estn vinculadas con la vida familiar y comunal.

En las sociedades industriales modernas, la vida se ha vuelto sedentaria, la dieta ms
industrializada (menos natural) y, frecuentemente, excesiva en grasas saturadas, caloras, sal
y azcar; aument el consumo de sustancias txicas (como el alcohol, tabaco y drogas
ilegales); se ha dado un cambio en las prcticas sexuales; han aumentado considerablemente
las fuentes de stress en la vida cotidiana, a la vez que se han roto los lazos de vida comunal y
ha disminuido el capital social; ha aumentado el tiempo de ocio y las actividades recreativas
pasivas; se ha impuesto el estilo de vida "consumista (por una discusin acerca de la
definicin del trmino "estilos de vida ver el captulo 3). Todos estos cambios son
concomitantes a nuevos valores sociales. Los estilos de vida modernos, que traen consigo
nuevos riesgos para la salud fsica, psquica y social estn produciendo un incremento en las
enfermedades crnicas y degenerativas (como enfermedades cardiovasculares, cncer y
obesidad).

Cabe sealar, en relacin a estos procesos, que hoy ya no existen los riesgos ambientales y
estilos de vida "tradicionales netamente diferenciados de los "modernos, sino que existen
perfiles mixtos. Debido a que la globalizacin ha llevado los procesos de produccin, productos
industriales, medios de comunicacin, tecnologas de informacin y estilos de vida originarios
de los pases avanzados, hasta los lugares ms remotos del planeta, includos los ms pobres,
los pases pobres tienen hoy "lo peor de dos mundos, puesto que coexisten los problemas
ambientales y sanitarios vinculados a la pobreza, junto con aquellos otros surgidos de la
industrializacin. Segn la OMS (2002) "hoy en da, ms personas que en ninguna otra poca
estn expuestas a productos y hbitos de vida importados o imitados de otros pases que, a
largo plazo, entraan graves riesgos para su salud. En realidad, los denominados riesgos
`occidentales ya no existen como tales. Slo hay riesgos mundiales y riesgos a los que se
enfrentan los pases en desarrollo. Algunos han llamado a este perfil epidemiolgico "perfil de
transicin y otros, menos eufemsticamente "acumulacin de riesgos (Daz, 2007).

"Cada vez ms, el tabaco, el alcohol y algunos alimentos elaborados son comercializados a
escala mundial por empresas multinacionales, cuyos principales objetivos de expansin son los
pases de ingresos bajos y medianos. Los cambios en la elaboracin y produccin de alimentos
y en las polticas agrcolas y comerciales han influido en la alimentacin diaria de cientos de
millones de personas. Al mismo tiempo, los cambios en los hbitos de vida y de trabajo han
llevado a una disminucin de la actividad fsica y el trabajo fsico. La televisin y la
computadora son dos razones evidentes de que la poblacin pase muchas ms horas al da
sentada y relativamente inactiva que la generacin anterior. El consumo de tabaco, alcohol y
alimentos elaborados o `rpidos encaja con facilidad en este tipo de vida. Esos cambios en los
hbitos de consumo y de vida, junto con el envejecimiento de la poblacin mundial, van
asociados a un aumento de la importancia de enfermedades como el cncer, las cardiopatas,
los accidentes cerebrovasculares, la enfermedad mental y la diabetes y otras afecciones
vinculadas a la obesidad. Ya corrientes en los pases industrializados, ahora tienen inquietantes
repercusiones para muchos pases de ingresos bajos y medianos que, al mismo tiempo, siguen
enfrentados a los problemas tradicionales de la pobreza, como la desnutricin y las
enfermedades infecciosas (OMS, 2002).

La "Carta de Bangkok para la Promocin de la Salud en un Mundo Globalizado (OMS, 2005)
ha reconocido a las nuevas formas de consumo y comunicacin y al mrketing globalizado,
como influencias crticas sobre la salud en el contexto actual de globalizacin.

Para Sunkel (1981) la globalizacin implica una homogeinizacin a escala mundial de los
patrones de produccin, comercializacin, consumo y utilizacin de los medios de
comunicacin originarios principalmente de los Estados Unidos. Es importante comprender que
la globalizacin no es solamente econmica, sino que implica profundos cambios culturales: es
la exportacin de un modo de percibir y comportarse en el mundo.

El aspecto central de esta globalizacin cultural es lo que se denomina imposicin del "estilo de
vida consumista" que fomenta el consumo indiscriminado de bienes materiales y el reemplazo
constante de los que ya se tienen por los ltimos modelos llegados al mercado. La cultura del
consumismo es introducida en todas las sociedades del mundo a partir, bsicamente, de la
publicidad por medios de comunicacin masivos, la que se apoya en cuidadosas estrategias de
marketing. La publicidad se ha convertido as en uno de los grandes instrumentos del control
social del mundo capitalista.

El estilo consumista tiene, por su parte, profundos impactos en la salud de las personas, en la
estructuracin de los valores sociales y en la preservacin o prdida del capital social. Ya en el
ao 1961, Packard (1961) adverta que "la vida de las personas queda enlazada de tal manera
a los actos de consumo, que los lleva a definir sus sentimientos de valor en la vida en funcin
de dichos actos" y no en funcin de valores social y psicolgicamente ms positivos. Los
modelosde consumo propuestos por el mercado pueden ejercer una tremenda presin sobre el
consumidor para que adquiera cada vez ms bienes y servicios, con vistas a mantener la salud
de la economa. La promocin del estilo consumista contribuye as a generar una sociedad
social y psicolgicamente enferma y empobrecida y este es un problema de capital importancia
que debemos afrontar los psiclogos sanitaristas, actualmente.

Proceso de Planificacin en Salud

El concepto de planificacin estratgica en salud es solidario de la nocin de proceso; tanto del
proceso previo que desemboc en la situacin objeto de la planificacin, como del proceso en
que est inmersa la planificacin misma.

En lo que hace a la aplicacin del paradigma de la complejidad a la formulacin de planes y
programas sanitarios, una primera directriz que se puede extraer es la necesidad de entender
a la planificacin como situada, esto es, comprender el contexto complejo del cual emerge la
realidad sobre la que se desea intervenir, tal como lo postul Matus (1984). Comprender la
situacin implica comprender no slo la estructura actual de la misma, sino el proceso histrico
que le dio origen, puesto que ambos aspectos dan cuenta de las posibilidades y lmites de
comportamiento del sistema, lo que permitir, entonces, implementar lo que Matus denomin
"soluciones viables a los problemas. Asimismo, el postulado de integrar al observador en la
descripcin de los fenmenos, implica atender a las mltiples perspectivas sobre la realidad
(diferencias de definiciones del problema, de valores, de necesidades, de expectativas y de
modos de solucin del mismo) de los actores que participan en una situacin de poder
compartido.

Una idea clave del paradigma de la complejidad que alumbra al pensamiento estratgico es la
de planificacin como proceso no-lineal. En este sentido, el proceso de planificacin est sujeto
a la ocurrencia de fenmenos no previstos -y tal vez no manejables- y a distintos mrgenes de
incertidumbre.

La accin, entonces, si bien es una accin racional, es tambin una apuesta (Morin, 1994),
porque la nocin de apuesta conlleva la conciencia del riesgo y de la incertidumbre. Es decir,
en planificacin estratgica se trabaja con mrgenes de certeza o de error y se pueden tomar
riesgos calculados. La estrategia, luego, no es otra cosa que tener en mente la meta, mientras
se redisea permanentemente la tctica en funcin del devenir del proceso.

En este marco, la estrategia permite imaginar un cierto nmero de escenarios futuros posibles,
a la vez que descartar otros como no posibles. Dado que el futuro es abierto y no predecible,
la tcnica de construccin y anlisis de escenarios puede ser de utilidad, pues ofrece un marco
para examinar las fuerzas que modelan la situacin, las incertidumbres que nos rodean y las
implicancias para el maana de las acciones que se ejecuten hoy. Nos ayuda a
comprometernos y ser actores partcipes en la construccin del futuro, porque tal como deca
Prigogine, "no podemos predecir el futuro, pero podemos prepararlo.

Morin plantea, en relacin a la accin desde el paradigma de la complejidad, la nocin de
"ecologa de la accin, para referirse al hecho que, en el momento en que un individuo
emprende una accin, cualquiera fuere, sta comienza a escapar a sus intenciones. Esa accin
entra en un universo de interacciones y es, finalmente, el ambiente el que toma posesin, en
un sentido que puede volverse contrario a la intencin inicial. Esto nos obliga a seguir la accin
y a tratar de corregirla, si ello fuera posible. Para Morin, la palabra estrategia se opone a la
palabra programa, ya que el programa es algo que se cumple, mientras que la estrategia se va
rediseando sobre el rumbo de los acontecimientos e involucra tambin, en su xito, las dotes
personales del estratega.


3.2. Niveles de Anlisis

Los sistemas vivos (biolgicos, sociales) se organizan en distintos niveles jerrquicos de
complejidad. Tal organizacin es producto de procesos autoorganizadores que le dieron origen,
como fue descrito en el punto anterior. Estos niveles podran recortarse, por ejemplo, en el
caso del mundo biolgico, del siguiente modo: clula, tejido, rgano, organismo. Los
organismos, a su vez, forman parte de sistemas ms amplios: poblaciones, comunidades que a
su vez, se organizan en ecosistemas. El conjunto de ecosistemas constituye la bisfera (esfera
viva sobre la faz de la Tierra en la que interactan todos los ecosistemas del planeta) - Ver
Grfico N 1.

El anlisis podra continuar, en un plano fsico, desde nuestro planeta, como parte del sistema
solar, el que, a su vez, integra una galaxia que, asimismo, es parte de un sistema de galaxias,
etc. Por otra parte, si descendemos a nivel del microcosmos, partiendo de la misma clula
antes mencionada, encontraremos que est formada por diversos organitos celulares,
compuestos por molculas, las que, a su vez, estn formadas por tomo, para llegar hasta el
nivel subatmico que es, a su vez, un universo de alta complejidad.

En el plano de los sistemas humanos, podramos definir los siguientes niveles de anlisis, por
ejemplo: individuo, familia, instituciones y grupos de pertenencia, comunidad de base
territorial, agregados sociales, sociedad global - Ver Grfico N 2.

En el nivel ms alto de complejidad que nos interesa ubicamos a los sistemas humanos,
ubicacin esta, que no implica una posicin valorativa ni tampoco teleolgica, sino descriptiva,
en el sentido de que los sistemas humanos agregan un grado ms de complejidad a otros
sistemas vivos. Estos sistemas han sido llamados sistemas complejos "autoconcientes o
"reflexivos para destacar su capacidad de observarse a s mismos y su propia evolucin y
comportamiento, lo que les permite abrir repertorios de respuestas de un nivel no conocido
entre otros seres vivos. Los sistemas humanos tienen como propiedad especfica el
intercambio a travs de la comunicacin simblica, lo que les permite desarrollar una enorme
gama de prcticas innovadoras, capaces de generar cambios de magnitud sin precedentes en
todos los otros sistemas, en procura de sus propias metas.

En el plano de los sistemas humanos la nocin de persona humana no cobra sentido ms que
dentro de una "ecologa humana (Newbroug, Kelly, Rappaport, Bronfenbrenner) a la que
pertenece y en la que se desenvuelve: sistema familiar, institucional, comunitario, socio-
cultural y, por tanto, slo puede ser abordada dentro de estos contextos que dan marco y
sentido a su comportamiento.

Bronfenbrenner (1987) fue un psiclogo pionero en el estudio del desarrollo humano desde
una perspectiva contextual-sistmica, al afirmar que el grado de desarrollo que puede alcanzar
una persona -particularmente se enfoc en los nios- est condicionado por las caractersticas
de los ecosistemas humanos en que evoluciona. Estos ecosistemas tienen, como todos, una
estructuracin jerrquica, que este autor metaforizaba como un set de muecas rusas, las que
encajan unas dentro de otras. Por otra parte, otorg especial importancia a las interacciones
que se dan entre sistemas. El autor defini cuatro niveles de sistemas: microsistema (el nivel
de las relaciones prximas, en el entorno inmediato), mesosistema (el sistema formado por las
interacciones de los microsistemas), exosistema (sistemas en los que la persona no participa
directamente pero que afectan los entornos en que ella s participa) y, por ltimo, el
macrosistema (los sistemas institucionales, sociales y culturales o sub-culturales que
enmarcan los otros sistemas mencionados).

Digamos, entonces, que todos los niveles de anlisis antes descritos pueden considerarse
sistemas, los que estn conformados por elementos que interactan entre s (subsistemas), los
cuales pueden, a su vez, ser definidos y analizados como sistemas en un nivel inferior de
estudio. Dicho de otro modo, cualquier sistema puede ser entendido tanto como contexto
(ambiente), sistema, o como subsistema, dependiendo de cul sea el nivel de anlisis que se
tome como referencia.

Dado que todo sistema complejo (biolgico, social) es abierto hacia su ambiente (esto es,
realiza intercambios con el mismo), este ambiente, a su vez, puede funcionar como un sistema
dentro de otro todava ms amplio, abierto tambin a su ambiente, y as sucesivamente,
debido a que, como sealamos, los sistemas complejos carecen de lmites definidos.

Cada sistema se entiende como un nivel de organizacin determinado: a cada uno de ellos
corresponde un distinto nivel de complejidad (aun cuando sean, todos ellos, complejos). Las
propiedades que manifiesta un sistema en un nivel de organizacin concreto reciben el nombre
de "propiedades emergentes e implican caractersticas diferenciales de ese nivel de
organizacin.

Cada nivel de organizacin es semi-autnomo y un sistema puede ser analizado o manejado
en ms de un nivel simultneamente. Desde el punto de vista epistemolgico, es interesante
sealar que, pese a la integracin entre los distintos niveles de sistemas, las propiedades
emergentes de cada nivel son lo suficientemente especficas, como para que las teoras
desarrolladas en cada uno de ellos tengan suficiente estabilidad como para no ser invalidadas
por descubrimientos o desarrollos en otros niveles (Garca, op. cit.).

Dada la apertura al ambiente de los sistemas complejos se establecen relaciones tanto a nivel
horizontal (entre elementos del mismo sistema), como, a nivel vertical (entre elementos
pertenecientes a distintos niveles de complejidad).

Garca (op. cit.) seala que las intercciones entre niveles tienen lugar por medio de flujos que
pueden ser de materia, energa, informacin, polticas, etc.; al conjunto de tales interacciones
que ejercen influencia sobre un nivel de anlisis dado se lo denomina "condiciones de
contorno.

Al momento de definir un sistema complejo es necesario establecer con precisin tanto el
sistema, como sus lmites y sus condiciones de contorno. Una vez que se ha definido el
sistema, cualquier otro elemento es considerado como "externo al mismo. Asimismo, es
necesario definir los elementos que funcionan como subsistemas, dentro de cada nivel, as
como las relaciones y procesos que se establecen tanto entre los elementos del sistema, como
entre ste y su ambiente, el conjunto de lo cual permite explicar el funcionamiento del sistema
en estudio.



GRFICO N 1






GRFICO N 2
ACCIONES ACCIONES
MULTINIVEL MULTINIVEL


3.2.1. La Nocin de Niveles de Anlisis en el Campo de la Salud Pblica

La ctedra I de Salud Pblica y Salud Mental de la Facultad de Psicologa de la UBA (2001) ha
elaborado una definicin de "salud en la que pone en relacin sus determinantes de distinto
nivel de anlisis, conjuntamente con los procesos y las relaciones tanto de orden horizontal
como vertical que se establecen entre ellos, plasmando una concepcin verdaderamente
compleja de la salud y sus determinantes. La definicin dice: "salud es la situacin de relativo
bienestar fsico, psquico, social y ambiental -el mximo posible en cada momento histrico y
circunstancia sociocultural determinada-, considerando que dicha situacin es producto de la
interaccin permanente y recprocamente transformadora entre la persona (entidad bio-psico-
socio-cultural) y su ambiente humano (entidad bo-fsico-qumica, psicosocio-cultural y
econmico-poltica), teniendo en cuenta que estos componentes integran a su vez el complejo
sistema de la trama de la vida.

Los emergentes del proceso salud-enfermedad pueden y deben ser analizados en distintos
niveles de anlisis. Tomemos, a modo de ejemplo, una problemtica actual de enorme
magnitud y gravedad en nuestro pas, como lo es el tabaquismo.

A un nivel de anlisis individual biolgico, el problema ha sido estudiado en relacin a los
efectos que causan las distintas sustancias qumicas que contiene el cigarrillo a nivel celular,
tisular, de los distintos rganos del cuerpo humano y en el organismo como un todo. Por
ejemplo, existe clara evidencia cientfica que muestra la asociacin del tabaquismo con
patologas oncolgicas, cardiovasculares y respiratorias, adems de otras muchas
morbilidades. Por otra parte, sabemos hoy que la nicotina es una droga altamente adictiva. En
un nivel de integracin biopsquico, la adiccin y dependencia a la nicotina ha sido reconocida y
clasificada como un desorden mental y de conducta, tanto por el DSM-IV, como por el CIE-10.

Asimismo, se conoce hoy da la historia natural de la enfermedad, vinculada con la nocin de
proceso, descrita en el apartado anterior. El inicio en la prctica de fumar ocurre, en la gran
mayora de los casos, durante la adolescencia. A partir de un momento de prueba inicial del
cigarrillo se pasa por una etapa de experimentacin, luego por otra de consumo habitual,
hasta que, finalmente, se establece la adiccin/dependencia. A partir de all, la mayora de los
fumadores incrementa su consumo de cigarrillos hasta alcanzar un nivel donde se estabiliza.
Tiempo despus (generalmente, luego de una o ms dcadas de estar fumando) el fumador
puede desear abandonar el cigarrillo (a nivel internacional, alrededor del 70% de los
fumadores manifiesta que deseara dejar de fumar) (OPS, 2004). El proceso tpico de
abandono del cigarrillo, con sus diferentes etapas, tambin ha sido establecido.

En el plano psicolgico, un complejo sistema valorativo-actitudinal marca diferencias
individuales que predisponen ms o menos a cada adolescente a experimentar con el cigarrillo:
su percepcin de los daos que puede causar y del potencial adictivo del mismo; su curiosidad;
un conjunto de creencias como, por ejemplo, que sern percibidos por su pares como ms
adultos, audaces, independientes, exitosos y/o sociables si fuman; su nivel de autoestima y de
autoeficacia, el repertorio de habilidades para la vida con que cuentan, entre otras (Daz
Fernndez, 1993).

Estas percepciones, valores y actitudes respecto al fumar, no obstante, deben entenderse
como un emergente que vincula aspectos personales con otros psicosociales, en tanto las
representaciones sociales, los significados del cigarrillo y del fumar son construcciones sociales
que se internalizan tempranamente en el curso de la vida, a partir de la interaccin de la
persona con su ambiente humano.

En el plano de los sistemas humanos, entonces, el tabaquismo puede ser estudiado en
distintos niveles de anlisis.

A nivel del sistema familiar, tienen ms probabilidad de convertirse en fumadores los hijos de
familias fumadoras, hecho que se ha asociado con varios factores: una mayor familiaridad de
los hijos con los aspectos sensoriales del cigarrillo (olor, humo), que lo hace ms aceptable;
mayor facilidad para experimentar con el cigarrillo, por convivir cotidianamente con el mismo.
Pero, sin duda, el factor ms importante radica en que la familia es un contexto privilegiado en
lo que hace a la formacin de actitudes y valores hacia la salud en general y hacia el fumar en
particular, a la vez que los adultos funcionan como modelo de comportamiento. Las actitudes
de los padres hacia el tabaco (actitud crtica, naturalizacin, aceptabilidad y/o permisividad,
por ejemplo) tienen efecto por s mismas, a la vez que mediatizan el efecto de los mensajes
provenientes de otros contextos micro y macrosociales.

El grupo de pares es otro microsistema psicosocial relevante, en tanto mediador tanto de las
influencias del medio, como de las caractersticas individuales de cada adolescente, en relacin
al comportamiento de fumar. Si los grupos de pertenencia del joven sostienen valores de vida
saludable y una actitud crtica frente al fumar, se constituirn en un factor disuasor de este
comportamiento si, por el contrario, el grupo tiene una representacin social del fumar, que le
otorga significados positivos e instituye esta prctica como norma, puede ejercer una fuerte
presin hacia el fumar, como conducta que otorga sentido de pertenencia.

A nivel de las instituciones, las mismas tienen un papel importante en lo que hace a promover
o desalentar el fumar de sus miembros. La escuela, en particular, es un agente privilegiado de
socializacin primaria. Las polticas escolares tienen un fuerte impacto, no slo en cuanto a la
educacin curricular que pueden brindar sobre el tema a nios y jvenes, sino principalmente,
a los mensajes que la comunidad educativa transmite a travs de las prcticas que all tienen
lugar: si se respeta la escuela como un espacio libre de humo, las actitudes que docentes,
directivos y padres muestran respecto al fumar, etc.

Otras instituciones, como por ejemplo las empresas, oficinas y establecimientos pblicos, etc.,
deben ser considerados como sistemas que pueden retroalimentar positiva o negativamente la
prctica de fumar, en funcin de sus polticas institucionales respecto al problema (si es un
ambiente libre de humo, si promueve una vida libre de tabaco, si facilita el acceso de sus
trabajadores a servicios de apoyo para dejar de fumar, etc.) y tambin de los valores, normas,
concepciones y prcticas que sostienen quienes all trabajan.

En un nivel de anlisis local y de las comunidades de base territorial pueden existir
importantes diferencias respecto a la dinmica que muestra all la problemtica del tabaco, la
que est fuertemente determinada por las polticas y normativas locales, las que, a su vez,
estn influidas por la percepcin que la comunidad tiene del problema, el nivel de debate
pblico y de consenso que se haya logrado en torno al mismo, la participacin, organizacin y
grado de movilizacin comunitaria, en la toma de decisiones, etc. Por ejemplo, la normativa en
la ciudad de Buenos Aires respecto a fumar en lugares pblicos es mucho ms restrictiva que
la existente en distritos vecinos, lindantes geogrficamente. La aceptabilidad social del fumar,
el grado de naturalizacin de este comportamiento, la aceptacin o no del derecho de los no
fumadores a respirar un aire libre de humo de tabaco y la necesidad de proteger este derecho,
etc. determinarn la inclusin o no de la problemtica del tabaco en la agenda pblica y el
nivel de las medidas de control de tabaco que se establezcan. Todo ello, claro est, transmite
un mensaje, especialmente relevante para los nis y jvenes, respecto a los significados que
dicha comunidad otorga a esta prctica.

A un nivel de anlisis provincial, en el caso de nuestro pas, debido al rgimen federal de
gobierno y a las autonomas provinciales, la situacin respecto a las polticas y legislacin
orientadas al control del tabaco es muy dispar, siendo la principal lnea divisoria de aguas, la
que separa a las provincias productoras de tabaco de las que no lo son. La produccin de
tabaco tiene una fuerte incidencia econmica y social en las provincias del noroeste y noreste
argentino, actividad productiva que involucra -aunque con desigual poder- a los distintos
actores sociales vinculados a la misma: los productores, la industria y empresas tabacaleras
(con hegemona en el mercado de las subsidiarias de las multinacionales Philip Morris y British
American Tobacco) y los propios gobiernos provinciales. En otras regiones, distintas provincias
argentinas han sancionado leyes de alcance provincial de ambientes libres de humo (Crdoba,
Mendoza, entre otras) y otras medidas de control del tabaco.

Situndonos en un nivel de anlisis nacional, la situacin epidemiolgica de cada pas en
relacin a las enfermedades asociadas al tabaquismo est fuertemente determinada por las
polticas sanitarias de control de tabaco que se hayan llevado -o no- adelante.

En Argentina existen ocho millones de fumadores y mueren, cada ao, cuarenta mil personas a
causa del consumo de tabaco. El fumar acarrea, tambin, una enorme cantidad de
enfermedades y discapacidades con prdida de aos de vida saludable y cuya atencin implica,
adems, un gasto considerable para el sistema de salud (cuatro mil trescientos millones de
pesos anuales) (Leibovich, 2006; MsyAN, pgina web).

Argentina ha formulado, a partir de 2003 una poltica de control de tabaco, la que se expresa
en el Programa Nacional de Control de Tabaco, del Ministerio de Salud de la Nacin, a travs
del cual se han logrado avances en la puesta en la agenda pblica de la problemtica,
sensibilizacin ciudadana, movilizacin comunitaria, promocin de ambientes libres de humo y
sus normas regulatorias, normatizacin del tratamiento de la adiccin al cigarrillo. No
obstante, el Programa no ha logrado concretar su principal objetivo, que era la adhesin real
de nuestro pas al Convenio Marco de Control de Tabaco.

A seis aos de que Argentina firmara dicho Convenio, es hoy uno de los pocos pases del
mundo que no lo ha ratificado, por lo que el mismo no ha entrado en vigencia en el mbito
nacional. La ratificacin del Convenio requiere su aprobacin por parte del Congreso de la
Nacin y, si bien el mismo fue aprobado por la Cmara de Diputados, no logr, en cambio, la
sancin por parte del Senado, debido al voto negativo de las provincias productoras de tabaco
(con fuerte apoyo de las empresas tabacaleras).

Ubicndonos en un nivel de anlisis global, el tabaquismo est considerado una epidemia que
se ha constituido en la principal causa de muerte prematura evitable en el mundo, siendo
responsable de cinco millones de muertes anuales: actualmente fuma el 30% de la poblacin
mundial, que se concentran, principalmente, en los pases pobres y en las poblaciones ms
desfavorecidas.

La epidemia ha seguido distintos procesos y, por ende, se manifiesta con distintos emergentes
a nivel del proceso salud-enfermedad en distintas regiones del mundo. En los pases ms
pobres del mundo, todava muy tradicionales, donde las prcticas culturales globalizantes de
occidente todava no han ingresado con fuerza, la prevalencia del fumar y de la mortalidad
vinculada con el cigarrillo es muy baja y se da, principalmente, entre los hombres. En los
pases de ingresos medios, las prevalencias han venido creciendo rpidamente en las ltimas
dcadas, dado que el fumar se instal como una prctica socialmente aceptada, primero entre
los hombres y luego, con la entrada de la mujer al mercado de trabajo y la llamada "liberacin
femenina se constituy en un "derecho, tambin, de las mujeres. Los ex fumadores son
pocos, pues la prctica est naturalizada, la informacin y la sensibilizacin frente al problema
es escasa y las polticas de control son nulas, dbiles o demasiado recientes. El ltimo grupo
est conformado por los pases occidentales ms desarrollados, donde, gracias a las campaas
educativas y a las fuertes polticas de control de tabaco, se ha logrado una declinacin del
fumar en ambos sexos (Jha, 1999).

El consumo de tabaco se ha transnacionalizado a lo largo del siglo XX. Las dos transnacionales
tabacaleras ms grandes del mundo, Philip Morris (propietaria de la marca Marlboro, entre
otras) y la British American Tobacco facturan anualmente, en conjunto, alrededor de ciento
cuarenta mil millones de dlares. A nivel global, las polticas de estas empresas tienen
distintos objetivos de marketing y ventas en funcin de las regulaciones establecidas por cada
pas, las que les permiten una mayor o menor penetracin. Por otra parte, est establecido
que, en tanto sector, han implementado estrategias especficas y concertadas para impedir u
obstaculizar las medidas de control, incluida la aprobacin del Convenio Marco de Control del
Tabaco.

El Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT) que est en vigencia a nivel internacional
desde febrero del 2005 est considerado el primer tratado mundial de salud pblica. Las
medidas de control que promueve, implican influir sobre todas las variables que inciden en el
consumo del tabaco y que tienden a hacer de l un producto de consumo "normal. Obliga a
los pases que lo han ratificado a aplicar una serie de medidas para controlar la epidemiar:
prevencin del inicio del consumo por parte de los nios y adolescentes; establecimiento de
ambientes libres de humo para proteger la salud de los fumadores pasivos; eliminacin
completa de toda forma de publicidad, promocin y patrocinio del tabaco, por parte de las
empresas tabacaleras; difusin de advertencias sanitarias en los paquetes de cigarrillos, que
incluyan imgenes y mensajes contundentes; eliminacin de trminos engaosos como "light
y "suaves que pueden hacer creer al consumidor que esta variedad de cigarrillos son menos
peligrosos para la salud; educacin de la poblacin sobre los distintos aspectos del
tabaquismo; puesta en funcionamiento de servicios de ayuda para dejar de fumar;
implementacin de polticas fiscales que desalienten, a travs de la suba de precios, la compra
de cigarrillos (sobre todo, por parte de los adolescentes); medidas de regulacin de la
comercializacin, como, por ejemplo, la prohibicin de la venta fraccionada; apoyo econmico
para facilitar la reconversin del cultivo de tabaco hacia otros cultivos.

A partir del ejemplo de la problemtica del tabaco, se ha tratado de poner en evidencia que la
misma se manifiesta en muy distintos niveles de anlisis, en cada uno de los cuales, aparecen
emergentes con propiedades especficas de ese nivel de organizacin. Estos emergentes, no
obstante, estn vinculados entre s, a la vez que son producto de los procesos histricos que,
en cada nivel, condujeron a dicha organizacin y de las relaciones entre estos procesos.

Las estrategias sanitarias que apuntan a manejar simultneamente el problema, en sus
distintos niveles de anlisis (estrategias multinivel) han demostrado ser mucho ms efectivas
que aquellas que se enfocan en un solo nivel de anlisis. Es el caso de lo que propone la
estrategia de Promocin de la Salud: intervenir sobre las problemticas de salud en distintos
niveles, simultneamente: individual, institucional, comunitario y de polticas locales, centrales
y aun globales (como es el caso del Convenio Marco del Control del Tabaco y todas las otras
polticas sanitarias concertadas a nivel internacional).


3.3. Causalidad Compleja

La causalidad compleja implica la intervencin de distintos circuitos de retroalimentacin, que
involucran elementos del mismo y de diferentes niveles de anlisis, lo que da por resultado
mltiples inter-retroacciones, interferencias, sinergias, etc.

Dada la alta interconectividad de los sistemas complejos, entre cuyos elementos se establecen
multiplicidad de relaciones, las tramas causales son difciles de identificar, y los efectos difciles
de predecir. Esto crea un margen de incertidumbre irreductible respecto al comportamiento de
tales sistemas. Estos circuitos en red, con bucles de retroalimentacin, matemticamente se
describen con ecuaciones no-lineales.

Las implicancias que tiene para el mtodo cientfico el abordaje de las problemticas a partir
de una concepcin de sistemas complejos es que demanda al cientfico, por lo menos, dos
tareas bsicas (Gallopin, 2001): a) identificar y comprender las relaciones causales ms
importantes del sistema, las que pueden darse en un sentido horizontal (entre elementos de
un mismo nivel de anlisis), o vertical (entre elementos o conjuntos de elementos de distintos
niveles de anlisis); b) comprender la dinmica del sistema. Aparte de la estructura de los
componentes y sus relaciones es importante el anlisis de las fuerzas que generan el
comportamiento del sistema, incluyendo la investigacin de qu componentes y procesos
interactan funcionalmente (sinrgicamente) para generar las respuestas del sistema, sus
propiedades emergentes y cmo el sistema se adapta y transforma a s mismo.

Debido a estas dificultades, las aproximaciones verdaderamente sistmicas y complejas en
ciencia, hoy por hoy, son escasas y pueden entenderse como una necesidad o una promesa
ms que una realidad. Esto no implica que no haya gran cantidad de investigaciones que, cada
vez ms, tienden a acercarse a la visin sistmica y al paradigma de la complejidad.

Dada las demandas que plantea el anlisis de los sistemas complejos, una herramienta
invalorable para su estudio es la construccin de modelos matemticos, los que se apoyan en
la utilizacin de herramientas informticas (simulacin por computadora).

Los modelos matemticos se han utilizado, incluso en las ciencias sociales. Por ejemplo,
Axelrod (2003) ha desarrollado modelos matemticos para modelizar comportamientos de
cooperacin entre agentes, los que han sido aplicados a problemas de poltica internacional
(entre otras aplicaciones en el campo de las ciencias sociales).


3.3.1. La Causalidad Compleja en el Campo de la Salud Pblica

Epidemiologa

En el campo de la Salud Pblica, la disciplina que asume la tarea de identificar los

determinantes del proceso salud-enfermedad y sus relaciones es la epidemiologa.

Con base en el paradigma cartesiano, la epidemiologa tradicional se aboc, desde su
nacimiento all por mediados del siglo XIX, a la bsqueda de causas nicas y simples para los
fenmenos de salud. Pero sobre mediados de siglo XX y empujada por la aparicin de
patologas nuevas -las enfermedades crnicas y degenerativas- que no se dejaban reducir a
este esquema causal, la epidemiologa fue desarrollando esquemas ms complejos, el ms
moderno de los cuales es el esquema causas mltiples-efectos mltiples.

Un estudio pionero, en este sentido, fue el realizado en la comunidad de Framingham
(Massachusetts), por el National Heart Institute a fines de la dcada del 40. Fue el primer
estudio poblacional masivo de cohorte destinado a identificar las causas de las enfermedades
cardiovasculares que ya se observaban en franco aumento. Los resultados arrojaron que no
poda identificarse una causa nica para dichas enfermedades, sino que las "causas podan
ser varias: hipertensin, alto nivel de colesterol, tabaquismo, obesidad, sedentarismo,
diabetes, sin que ninguna de ellas fuera suficiente por s sola para determinar con certeza la
aparicin de la enfermedad. Se aplica, entonces, la denominacin de "factores de riesgo, para
referirse a estas variables que incrementaban la posibilidad de padecer dichas enfermedades,
pero que no la determinan, teniendo las mismas carcter probabilstico y acumulativo (a
mayor cantidad de factores de riesgo mayor probabilidad de padecer la enfermedad). Por otra
parte, hoy sabemos que el mismo conjunto de factores de riesgo puede determinar distintas
enfermedades. De modo que las enfermedades crnicas requieren, para su anlisis, un modelo
causal de este tipo: probabilstico de esquema "causas mltiples-efectos mltiples.

No obstante, tanto el estudio Framingham como otros muchos similares, realizados
posteriormente, trabajan con esquemas de causalidad lineal (no circular). Por otra parte,
miden los factores de riesgo inmediatos de los individuos y en forma independiente de los
micro y macro contextos sociales en que los fenmenos de salud tienen lugar; es decir, omiten
su relacin con los determinantes sociales de la salud.

Si bien hoy contamos con ricos y cuantiosos aportes provenientes de la epidemiologa clnica,
ambiental, mental, psicosocial y aun social, sin embargo, carecemos de una epidemiologa
integrada que d cuenta de la complejidad de los determinantes, a sus distintos niveles, y de
sus interacciones.

No obstante, desde hace ya varias dcadas, un conjunto de epidemilogos postula que los
problemas relacionados con la salud en las poblaciones humanas obedecen a una compleja red
de determinantes persona-ambiente (entendidos en sus distintos niveles de anlisis), lo que
implica reconocer la imposibilidad de atribuir causas simples y lineales a los mismos: nombres
como los de Brian Mac Mahon, que habl de red causal en epidemiologa, Hernn San Martn,
que propuso complejos esquemas de factores intervinientes de distintos niveles de anlisis con
bucles de retroalimentacin y Enrique Njera, que habl de maraa epidemiolgica, son slo
algunos de los representantes de esta visin.

Un reconocimiento especial merece la tradicin de epidemilogos sociales latinoamericanos,
como Cristina Laurell, Pedro Luis Castellanos, Jaime Breilh que, anticipndose a planteos ms
recientes, propusieron ya en la dcada del 70 un marco conceptual complejo e integrado,
basado en la teora marxista, para relacionar los factores de la macroestructura social, los
factores intermediarios del microsistema (condiciones materiales de vida de los distintos
grupos) y los emergentes individuales del proceso salud-enfermedad. Estos epidemilogos
crticos se interesaron por la comprensin de cmo los modos y relaciones de produccin
distribuyen los riesgos y emergentes del proceso salud-enfermedad de modo inequitativo a lo
largo de los distintos grupos sociales (hablaron del carcter "de clase social que tienen estos
emergentes), recuperando los planteos medulares de la tradicin de la medicina social.

Ms recientemente, Almeida Filho (2003), inscrito en esta misma tradicin, est proponiendo
la construccin de un modelo de salud, basado en los principios y las matemticas de la
complejidad, al que ha llamado "Holopatognico. Hace una propuesta de formalizacin lgica
y matemtica del modelo general HPG y de sus submodelos, los que aspira a probar
empricamente. Segn el autor, el modelo toma en cuenta la no-linealidad y la sensibilidad a
las condiciones iniciales, la integracin en red y tambin permite observar sinergismos sobre
sus efectos. Es un ejemplo de fractalidad, dado que cualquiera de sus componentes puede ser
explorado como un sistema entero en s mismo y, dado que los lmites entre los componentes
de patologa son imprecisos, es posible tambin verlo como un ejemplo de borrosidad.

En una distinta y ms reciente lnea de trabajo, distintos autores anglosajones, provenientes
de las ciencias sociales, han propuesto una modalidad de abordaje de los emergentes de los
procesos de salud conocida como "multinivel, que se refiere a los mtodos estadsticos,
surgidos de las ciencias sociales, que analizan dichos emergentes relacionndolos
simultneamente con factores determinantes medidos en diferentes niveles de anlisis y
especificando cules variables deben estudiarse a qu nivel (Krieger, 2001).

En esta lnea encontramos trabajos como los de Kawachi (1999) quien hall que las sociedades
ms inequitativas son, tambin, las que tienen peores indicadores de salud (por ejemplo:
mayores tasas de mortalidad, de defuncin por enfermedades cardacas, por cncer, por
homicidio, mayores tasas de mortalidad infantil).

Estos trabajos dejan de manifiesto que los indicadores de salud de los individuos de un grupo
social empeoran segn aumenta el gado de inequidad en el modo en que est distribuida la
riqueza en la sociedad a la que pertenecen (medido este grado de inequidad, por ejemplo,
como la brecha existente entre quienes ms ganan y quienes menos ganan). Las evidencias en
este sentido han ido acumulndose consistentemente a lo largo de las dos ltimas dcadas,
por lo que el fenmeno, parece haber quedado establecido.

No obstante, se hace evidente que estos hallazgos requieren identificar las variables
mediadoras que los expliquen. Distintas hiptesis se han formulado a tal efecto, mostrndose,
a partir de estudios epidemiolgicos, que varias de ellas son correctas. Una hiptesis, por
ejemplo, afirma que la inequidad opera por va de reducir el gasto social (en educacin,
servicios de salud, etc.) en el sector ms carenciado de la poblacin, impactando esto
directamente sobre la salud individual.

Por va indirecta, la explicacin es que la educacin facilita el acceso al empleo e ingreso y
afecta comportamientos relacionados con su salud, como seguir una dieta, fumar, ejercitarse
y sus decisiones en cuanto a la cantidad de hijos).

Robert Putnam (1995) y el propio Kawachi han formulado otra de las hiptesis, que es una de
las ms interesantes al respecto y afirma que la inequidad erosiona el "capital social, esto es,
aquellas caractersticas de una sociedad que facilitan la cooperacin para beneficio mutuo (por
ejemplo, el grado de confianza que los ciudadanos tienen en los dems, el grado percibido de
egosmo social, el grado de participacin en las asociaciones civiles de cualquier tipo). De este
modo, la diferencia entre quienes "tienen y quienes "no tienen, conduce a conflictos sociales
e incrementa los niveles de desconfianza social. La prdida de capital social debilita el tejido
social, la participacin poltica y el funcionamiento de la democracia, actuando as, tanto de
modo directo como indirecto sobre el nivel de salud individual. n estos estudios, en Estados
Unidos, se hall una fuerte correlacin entre indicadores de capital social y mortalidad.

Todava otra hiptesis afirma que la inequidad se relaciona con la mala salud individual, por la
va de elevar el nivel de frustracin de quienes menos tienen y que no logran alcanzar el
modelo de estilo de vida culturalmente imperante. El stress psicosocial que produce en los
individuos la comparacin permanente de su estatus social con el de los dems, acta
directamente daando la salud.

Una lnea de investigacin hoy mucho ms consolidada, debido a que goza de una abundante
acumulacin de evidencia a lo largo de las tres ltimas dcadas, rene a todas aquellas
investigaciones provenientes de la epidemiologa social que establecen un fuerte vnculo entre
los distintos indicadores de pobreza y la aparicin de enfermedad (tanto de manifestacin
preponderantemente fsica o mental).

La OMS (2008. pg. 5 ) ha afirmado recientemente: "la mala salud de los pobres, el gradiente
social de salud dentro de los pases y las grandes desigualdades sanitarias entre los pases
estn provocadas por una distribucin desigual, a nivel mundial y nacional, del poder, los
ingresos, los bienes y los servicios, y por las consiguientes injusticias que afectan a las
condiciones de vida de la poblacin de forma inmediata y visible (acceso a atencin sanitaria,
escolarizacin, educacin, condiciones de trabajo y tiempo libre, vivienda, comunidades,
pueblos o ciudades) y a la posibilidad de tener una vida prspera. Esa distribucin desigual de
experiencias perjudiciales para la salud no es, en ningn caso, un fenmeno natural... Los
determinantes estructurales y las condiciones de vida en su conjunto constituyen los
determinantes sociales de la salud.

En esta cita, la OMS pone de manifiesto que los determinantes macrosociales afectan
diferencialmente las condiciones (microsociales) de vida de distintos sectores socioeconmicos
de la poblacin, y que la experiencia vital en tales condiciones tendr un impacto directo en el
grado de salud que cada poblacin puede llegar a alcanzar. Observamos as, una puesta en
relacin de tres niveles de determinacin diferentes: macrosocial, microsocial e individual
como modelo explicativo de la situacin sanitaria de una poblacin.

En una definicin ms arriesgada, pero tambin ms dinmica y compleja, Saforcada (1999,
pg. 160): sostiene que "la pobreza estructural es, en s misma, una entidad nosolgica
compleja o, expresado de otro modo, una forma de polimorbilidad sistmico-sinrgica
transmisible".

La nocin de "polimorbilidad sistmico-sinrgica hace referencia a que, el nacer y vivir
experimentando nicamente la situacin de pobreza, implica un conjunto de daos en los
distintos planos de la persona humana (fsicos, psquicos y sociales) que se retroalimentan,
potencindose unos a otros, aumentando as la gravedad del problema. Y este dao que hace
la pobreza a la salud es acumulativo y tiene un enorme efecto multiplicador (intra e
intergeneracional).

Por ejemplo: una adolescente en situacin de pobreza estructural tiene ms probabilidades de
embarazarse (y de tener mayor nmero de hijos) que las adolescentes de otros grupos
sociales; esta adolescente tiene ms probabilidades de estar mal nutrida; un beb de una
madre desnutrida -particularmente si es adolescente- tiene ms probabilidades de presentar
un bajo peso al nacer; el bajo peso al nacer incrementa el riesgo de posteriores problemas de
salud (incluso muy graves, desde parlisis cerebral hasta retraso mental), cognitivos y
emocionales; el bajo peso es una condicin mucho ms riesgosa cuando el lactante pertenece
a una familia pobre, puesto que su familia tendr enormes dificultades para acceder a los
recursos necesarios para mejorar las oportunidades de desarrollo del nio. (Gogna, 2005;
Colombo, 2005)

"Los nios provenientes de hogares pobres tienen ms probabilidad de experimentar retardo
en el crecimiento y desarrollo intrauterino inadecuado, prematurez, bajo peso al nacer, bajo
peso para la edad (debido a carencias alimentarias) y defectos de nacimiento, incapacidades
diversas, sndrome alcohlico fetal o VIH (citado por Colombo, 2005, pg. 28 y sigs.).

En situacin de pobreza estructural, los dficits tienden a retroalimentarse, de modo que se
incrementan de generacin en generacin, haciendo cada vez ms difcil revertir el crculo
vicioso de la misma: la pobreza de una generacin reduce las probabilidades de un nacimiento
saludable, a la vez que brinda un contexto ambiental psicosocial y fsico altamente
desventajoso para el desarrollo del nio, creando as un pronstico desfavorable.

"Los problemas de salud tempranos [en los nios] tambin estn asociados a cuidados
prenatales y posnatales inadecuados. despus del nacimiento, los infantes provenientes de
hogares con nivel socioeconmico bajo, tienen ms probabilidades de sufrir lesiones seguidas
de muerte, enfermedades respiratorias, caries dentales. (citado por Lipina, op. cit.).

El nivel de educacin materna es uno de los mejores predictores del desarrollo integral
saludable (fsico, psquico y social) del nio. Esta variable opera por distintas vas, por
ejemplo, influye en las decisiones que la madre es capaz de tomar respecto a la crianza y a la
adecuada y oportuna utilizacin de servicios de salud para el nio; influye en los recursos
cognitivos con que la madre cuenta para brindar estmulos apropiados para el desarrollo del
nio.

Asimismo, hoy est bien establecida la relacin entre la pobreza y el menor desarrollo
cognitivo, social y emocional de los nios (Colombo, 2005; 2007). Sabemos que una madre u
otro cuidador saludable, que pueda establecer un vnculo afectuoso, atento y estable durante
la infancia es imprescindible para permitir a los lactantes y pequeos desarrollar funciones
como el lenguaje, intelecto y la afectividad (Colombo, op. cit.). Esta clase de cuidados slo
puede brindarlos una madre que, a su vez, haya podido realizar su propio proceso de
desarrollo integral, en un contexto socioambiental adecuado.

Los dficits en el desarrollo alcanzado por el nio y el adolescente repercuten en mayor fracaso
y desercin escolar, los que, a su vez, condicionan sus oportunidades de insercin laboral y
social futura. Afectarn, asimismo, sus habilidades de afrontamiento de situaciones vitales
crticas y la toma de decisiones en relacin a distintos aspectos de su vida cotidiana y, por
estas vas, tendrn influencia en sus estilos de vida.

La pobreza no slo influye en las condiciones materiales de vida, sino en el ambiente humano
(psicosocial) en que las personas se desarrollan y viven: con frecuencia fractura los vnculos
familiares, debilita las redes sociales, desorganiza la vida comunitaria y corroe el capital social.
Asimismo, segn muestra la evidencia epidemiolgica, tiene efectos igualmente devastadores,
tanto en los aspectos fsicos como en los mentales de la salud (ver, por ejemplo, OMS 2004).

Polticas Sanitarias

A medida que se fue tomando conciencia de la determinacin compleja de las problemticas
de salud se hizo cada vez ms evidente lo limitado de las polticas sectoriales como acciones
que pudieran ofrecer respuestas eficaces a las mismas.

En un intento por ofrecer soluciones ms integradas y eficaces, fue cobrando fuerza el discurso
de intersectorialidad que apunta a disolver los lmites rgidos de las polticas sectoriales para
reemplazarlos por puentes de colaboracin intersectorial.

En el campo sanitario, uno de los lineamientos polticos que mejor refleja esta tendencia es el
concepto de "Polticas Pblicas Saludables, elemento central de la estrategia de Promocin de
la Salud (ver captulo 6). sta ltima, reconoce que los principales factores determinantes de
la salud de los grupos humanos son sociales y ambientales: el ingreso econmico, la equidad
social, la paz, la educacin, la alimentacin, la vivienda, un ecosistema saludable. Por lo tanto,
mejorar la salud implica, necesariamente, mejorar estos determinantes sociales.

Est claro, sin embargo, que este accionar excede la responsabilidad del sector salud y que
requiere la cooperacin entre los distintos sectores del gobierno. La nocin de "Polticas
Pblicas Saludables incorpora la consideracin de la dimensin salud en todas las polticas
gubernamentales, recuperando, as, la complejidad de los determinantes en el plano de la
accin poltica. Es necesaria la articulacin entre las polticas sanitarias, de desarrollo social,
educativas, ambientales, econmicas, de empleo, urbansticas, etc. Y estas distintas polticas
requieren estar articuladas, tambin, a travs de los distintos niveles de gobierno: gobiernos
locales, provinciales, gobierno nacional y aun polticas regionales y mundiales.

En el caso de las polticas contra la pobreza, por ejemplo, queda claro que no es posible
revertirla abordando uno slo de sus aspectos: por ejemplo con planes alimentarios o
solamente mejorando el acceso a los servicios de salud. La pobreza es toda una experiencia de
vida, que transcurre en condiciones socio-ambientales particulares de vida, que es necesario
abordar integralmente.

El movimiento de promocin de la salud ha comprendido, a su vez, la construccin de la salud
en el contexto de los procesos de la vida cotidiana, por lo que propone, como parte de su
estrategia, el despliegue de acciones de promocin, a distinto nivel, en los diferentes
escenarioss donde la gente vive, estudia, trabaja y se recrea (municipios, escuelas,
universidades, empresas).

De este modo, la estrategia de promocin de la salud articula acciones polticas a distintos
niveles de complejidad: intersectorialidad en las polticas pblicas saludables; trabajo sobre
escenarios de distinto nivel de complejidad (hogares, escuelas, universidades, empresas,
municipios) y polticas de distinto nivel administrativo.

Este enfoque es consistente con la nocin de causalidad circular compleja que postula el
paradigma de la complejidad. Debido al principio de acoplamiento de los sistemas, las
intervenciones pueden definirse, simultneamente, en varios niveles sistmicos a fin de
maximizar los impactos y, dado los mltiples circuitos de retroalimentacin, las intervenciones
realizadas en un nivel pueden impactar en otros aspectos del mismo nivel, o en otros niveles.
Asimismo, siguiendo este enfoque, es posible pensar intervenciones igualmente eficaces,
partiendo de entradas en distintos puntos del sistema. Esta comprensin compleja de la
causalidad multiplica las posibilidades de intervencin y flexibiliza las estrategias.

En cuanto a la evaluacin de los resultados de las polticas y programas que adoptan
estrategias complejas de intervencin (por los basados en los principios de promocin de la
salud), la complejidad misma del proceso de intervencin y el grado de incertidumbre al que
estn irremediablemente enlazados los procesos sociales, plantea nuevos desafos y un
sinnmero de dificultades metodolgicas para tal propsito. Es por ello que, en el campo de la
promocin de la salud, en particular, el aspecto de evaluacin de polticas y programas es uno
de los ms dinmicos y demandados: la sistematizacin de las experiencias es dificultosa, por
lo que se insta a los equipos ejecutores a desarrollar modelos de evaluacin de buena calidad,
sistemticos y rigurosos, a la vez que lo suficientemente flexibles como para poder dar cuenta
de la diversidad de los procesos involucrados.


3.4. Auto-Organizacin

Von Bertalanffy identific la autorregulacin como una de las propiedades fundamentales de
los sistemas abiertos y postul que la misma se lograba a travs de los mecanismos de
retroalimentacin. Esta idea fue redefinida por Prigogine, treinta aos despus, en trminos de
"autoorganizacin, a travs de su concepto de "estructuras disipativas, que le vali el premio
Nobel en 1977.

Los sistemas vivos son estructuras autoorganizadas que mantienen su orden interno gracias a
un proceso que Prigogine llam de "disipacin de energa y, por ello, a estos sistemas los
denomin "estructuras disipativas. Estos sistemas estn dotados de autonoma relativa, es
decir, pueden mantenerse en un estado cuasi-estacionario gracias a los intercambios que
realizan con su ambiente.

De acuerdo a la segunda ley de la termodinmica
4
todo sistema fsico aislado o cerrado
evolucionar, espontneamente, en la direccin de un creciente desorden (trmino que, en

4
Parte de la fsica que estudia las relaciones entre los fenmenos mecnicos y de calor. La mecnica es
la parte de la fsica que estudia las fuerzas y, por ende, el movimiento de los cuerpos y de las mquinas.
La segunda ley de la termodinmica y su concepto vinculado, la entropa, fueron formulados por R.
Clausius hacia mediados del siglo XIX.
este contexto, debemos entender como sinnimo de prdida de organizacin o estructura, esto
es, como una tendencia hacia la desorganizacin y hacia la homogeneidad). De este modo, la
entropa -medida termodinmica de desorden molecular- de un sistema aislado siempre va en
aumento. De acuerdo a esta ley, el universo (en tanto sistema aislado) tiende a la entropa
general, al desorden mximo, como un motor destinado a la detencin final, o, en palabras del
propio Clausius, hacia "la muerte termodinmica del universo.

La segunda ley de la termodinmica postula, por otra parte, que toda utilizacin de la energa
tiende a degradar parte de la misma (ya que en todo proceso de transformacin de la energa
una parte de ella se perder como calor, o energ intil). O sea que, en el universo fsico, todo
uso de la energa est ligado al desorden. La energa perdida, degradada, ya no puede volver a
transformarse en energa til, no puede recuperarse (el proceso es irreversible). De este
modo, cuando toda la energa disponible en el universo haya sido degradada en calor, ya no
podrn darse nuevas transformaciones y ste alcanzar su "equilibrio termodinmico, su
estado de mxima entropa, esto es, su muerte energtica.

Paralelamente a lo que postulaba la segunda ley de la termodinmica, von Bertalanffy sostena
que, en los sistemas abiertos (todos los sistemas vivos son abiertos) la entropa puede
decrecer, es decir, es posible pasar del desorden al orden: los sistemas vivos se organizan,
evolucionando hacia un orden (estructuracin) de complejidad creciente.

Recin hacia los aos 60, Prigogine resolvi esta paradoja con su teora de las "estructuras
disipativas. Mientras que en termodinmica clsica, la disipacin de energa en forma de calor
se asociaba siempre, como se dijo anteriormente, con la nocin de degradacin o desorden,
Prigogine demostr que en los sistemas abiertos, la disipacin es una fuente de orden que
permite la autoorganizacin del sistema. Es decir, que los sistemas vivos pueden pasar,
espontneamente, de estados de desorden a estados de mayor organizacin.

Lo novedoso de este planteo radica en que Prigogine integra dos trminos tradicionalmente
entendidos como antagnicos: disipacin y estructura, sealando que, en este tipo de
sistemas, la disipacin de energa da por resultado fenmenos de estructuracin.

Las estructuras disipativas son, entonces, sistemas que funcionan alejados del equilibrio
termodinmico y que gozan de la propiedad de poder autoorganizarse
5
, esto es, de generar
fenmenos emergentes. Estos sistemas estn dotados de autonoma relativa, a la vez que son
adaptativos respecto a su ambiente. Emergen, as, organizaciones nuevas y fenmenos de
(auto)estructuracin.

Desde el punto de vista de la informacin, el grado de organizacin de un sistema es funcin
del grado de informacin que procesa: la retroalimnentacin negativa puede relacionarse con
la disminucin de la entropa, en tanto permite contrarrestar la tendencia hacia la
desorganizacin.

Se describe brevemente, a continuacin, algunos aspectos centrales vinculados a los procesos
de autoorganizacin.

Caos y Orden

Un aspecto de especial importancia, vinculado al estudio de las estructuras disipativas, es el

inters por los mecanismos de estructuracin y re-estructuracin que permiten comprender el
modo de evolucin de estos sistemas, en una direccin irreversible en el proceso temporal.

5
El concepto de autoorganizacin puede rastrearse desde comienzos de los `50, en que Heinz von
Foerster y George W. Zopf investigaron los sistemas autoorganizativos. Sin embargo, Prigogine hizo la
primera y ms completa descripcin de estos sistemas. De particular inters, tambin, son los posteriores
aportes del fsico alemn Hermann Haken que, en sus investigaciones, abord un fenmeno particular
dentro del campo de la autoorganizacin: la cooperacin. La teora sinergtica, elaborada por de este
autor (1984), se ocupa de la emergencia de la cooperacin a partir del caos autoorganizador.
Como se dijo anteriormente, existen puntos en la evolucin de un sistema complejo en los que
aparece repentinamente un desvo, a partir del cual el sistema se encamina en una nueva
direccin: los "puntos de bifurcacin.

Las bifurcaciones son momentos crticos en los cuales el sistema, a partir de una perturbacin
que no puede compensar, entra en un estado catico. En este estado, una pequea
perturbacin se amplifica.

La teora del caos fue descubierta por un meteorlogo del MIT, E. Lorenz, a principios de los
aos 60. Trabajando con modelos matemticos para realizar predicciones meteorolgicas,
descubri que el hecho de introducir variaciones muy pequeas en los datos iniciales del
sistema, tena por efecto enormes diferencias en el resultado final obtenido. Es decir que,
desde prcticamente el mismo punto de partida, el sistema poda seguir trayectorias muy
diferentes. Y tal diferencia en los resultados radicaba, solamente, en muy pequeas
variaciones en los datos de partida.

La hipersensibilidad a la variacin de las condiciones iniciales es una caracterstica comn a
todos los sistemas caticos. Esta enorme desproporcin entre la causa y su efecto llev a
Lorenz a postular lo que se conoce, un poco en broma, como "el efecto mariposa, que se ha
popularizado del siguiente modo: "el aleteo de una mariposa en Hong Kong, puede producir un
huracn en Nueva York.

El comportamiento del sistema en un punto de bifurcacin est condicionado por la historia
previa del mismo. Llegado un punto de bifurcacin el sistema puede tomar varios caminos o
estados posibles. El resultado -que no puede ser anticipado-, depender de los antecedentes
del sistema y tambin de las condiciones de contexto (las que aportan el elemento de la
oportunidad). De modo que existe un elemento irreductible de incertidumbre en cada punto de
bifurcacin, dado que en los estados caticos reina la espontaneidad del sistema.

La trayectoria de un sistema puede ser predicha o anticipada entre un punto de bifurcacin y
otro, pero no en los propios puntos de bifurcacin. De este modo, la evolucin de estos
sistemas se desarrolla a partir de una delicada interaccin entre orden y caos.

En la evolucin de los sistemas complejos hay una dialctica entre estos dos trminos, en la
que cada uno de ellos da paso al otro, cclicamente. Estos procesos de organizacin,
desestructuracin, reorganizacin, pueden conducir a la evolucin de nuevas estructuras cada
vez ms complejas. Vemos as que, en el universo no hay determinismo, sino procesos
autoorganizadores, donde cada sistema crea sus propias posibilidades de evolucin (esto es,
goza de autonoma). Podemos encontrar fenmenos caticos en todos los niveles de
descripcin de la naturaleza: nivel microscpico, macroscpico y cosmolgico (Prigogine,
2004).

En ciencia de la complejidad, la palabra caos no es sinnimo de azar ni de imposibilidad de
previsin. Los sistemas caticos no presentan un comportamiento errtico, sino que pueden
formalizarse mediante ecuaciones no-lineales, que son un tipo de ecuaciones que no arrojan
un resultado nico sino un rango de soluciones posibles. Por ello, en los estados caticos los
puntos hacia los que tiende el sistema son posibles de ser determinados.

Fractales y Atractores

La geometra fractal fue inventada por el ingeniero francs B. Mandelbrot hacia 1975. Las
figuras fractlicas tienen la caracterstica de que pueden ser divididas reiteradamente hasta el
infinito, presentando, cada una de estas partes, una configuracin semejante a la del objeto
original; nos encontramos ante una estructura fractlica cuando ella permanece semejante en
cualquier escala en que se la observe. En una geometra fractal cada pequea parte reproduce
la estructura del todo. Por ello, esta geometra permiti el tratamiento de objetos de la
naturaleza, hasta entonces imposibles con la geometra eucldea: las nubes, los rayos, las
ramas de un rbol, las costas, las ramificaciones bronquiales, el aparato circulatorio, el circuito
neuronal, los coliflores, el mapa de los ros, etc. presentan estructura fractlica.

Los objetos fractlicos pueden construirse matemticamente mediante ecuaciones sencillas
que se iteran (repiten a s mismas). Posteriormente se encontr que esta geometra es de
aplicacin en la teora del caos, ya que las soluciones de las ecuaciones no lineales que
describen a los sistemas caticos, representadas grficamente, dan por resultado unas figuras
extraas llamadas "atractores caticos (un atractor es, metafricamente hablando, el punto
hacia el que tiende el sistema) que presentan una estructura fractal. Observando la forma del
atractor, los cientficos pueden conocer el grado de incertidumbre o predecibilidad que
caracteriza al sistema en estudio (Capra, 1998).

Autopoiesis

Los eminentes neurobilogos chilenos contemporneos, Humberto Maturana y Francisco Varela
(1990), se propusieron estudiar los patrones de organizacin de los sistemas vivos, y hallaron
que el patrn de organizacin comn para todos ellos es el patrn en forma de red. Se trata de
una red de procesos de produccin, en la que la funcin de cada componente es participar en
la produccin o transformacin de otros componentes de la red. De este modo, toda la red "se
hace a s misma continuamente: es producida por sus componentes y, a su vez, los produce.

Este patrn de organizacin, en el que la funcin de cada componente es ayudar a producir y
transformar a otros componentes, manteniendo al mismo tiempo la circularidad global de la
red, fue llamado por Maturana y Varela "autopoiesis (auto: s mismo, poiesis: creacin):
"creacin de s mismo, es decir, auto-produccin y auto-organizacin.

El sistema autopoisico responde a las demandas del medio con cambios estructurales segn
su propia naturaleza y patrn de organizacin. A medida que un organismo vivo responde a las
influencias de su medio con cambios estructurales, stos afectarn, a su vez, su futuro
comportamiento. Es decir, que el sistema vivo "aprende, de modo que conserva los cambios
estructurales y de comportamiento que son funcionales en su medio. Estos autores llamaron a
stos sistemas que aprenden, "sistemas acoplados, dado que el comportamiento del sistema
est "acoplado a las caractersticas del medio. (Maturana, op. cit.)

No obstante, subrayan los autores, estos sistemas son autnomos; el medio nicamente
desencadena los cambios (brinda un contexto de oportunidad), no los especifica ni dirige. Sin
embargo, en la evolucin de nuestro universo, del planeta Tierra, de la evolucin biolgica, de
la emergencia del hombre, de todos los acontecimientos histricos y sociales y de cada vida
humana, la ocasin (ventanas de oportunidad) ha desempeado un importante papel. Los
continuos cambios estructurales en respuesta al medio y, en consecuencia, su continua
adaptacin, aprendizaje y desarrollo son las caractersticas clave del comportamiento de los
seres vivos.

La metfora de la autopoiesis ha sido llevada, posteriormente, al plano social, lo que ha
abierto importantes debates (incluso por parte de sus creadores) respecto a la pertinencia de
transferir sus posltulados del campo de la biologa a al campo social.

El socilogo alemn Niklas Luhmann (1927-1998) propuso, hacia la dcada del 80, una teora
de la "autopoiesis social.

El aspecto ms revolucionario de su propuesta consiste en que Luhmann no concibe a la
sociedad como compuesta por individuos, sino que la entiende como un nivel emergente, cuya
propiedad diferencial es que est compuesta por comunicaciones: es el sistema donde se
producen y reproducen las comunicaciones sociales.

Entiende a la comunicacin como un nivel emergente, con especificidad propia, debido a que
sta no puede reducirse a elementos o procesos psicolgicos, orgnicos o de ningn otro tipo:
la comunicacin es un sistema autnomo que puede aislarse -diferenciarse- de otros sistemas.

Al igual que lo hacen sus antecesores tericos, Maturana y Varela, Luhmann se distancia de la
nocin de "sistema abierto, enfatizando otro aspecto de los mismos: los sistemas son
cerrados sobre s mismos, en el sentido organizativo, en el sentido de que son autoreferentes
y autopoiticos, en tanto son capaces de crear sus propias estructuras y componentes. Por
ello, sus formulaciones no se basan en nocin de la relacin todo/parte, sino que parten de la
diferenciacin sistema/entorno
6
.

En tanto sistema clausurado (cerrado sobre s mismo), ningn elemento externo puede
determinar la comunicacin; el hecho de que la comunicacin es el nico elemento que
participa en la red de su propia produccin y auto-reproduccin, le confiere su carcter
autopoitico (Luhman, 1988, Capra, 1992).

De este modo, Luhmann identifica la comunicacin como el elemento central de las redes
sociales: "los sistemas sociales utilizan la comunicacin como su forma particular de
reproduccin autopoisica. Sus elementos son comunicaciones producidas y reproducidas de
manera recurrente por una red de comunicaciones, y no pueden existir fuera de ellas
(Luhmann, citado por Capra, 2003). Esas redes de comunicaciones son autogenticas. Cada
comunicacin crea significado, lo cual da pie a nuevas comunicaciones (que guarda "memoria
de las comunicaciones previas, lo que condiciona las comunicaciones futuras) y de este modo,
la red se reproduce a s misma.


3.4.1. La Autoorganizacin en el Campo de la Salud Pblica

Turbulencia e Incertidumbre en la Planificacin en Salud, Sistema de Salud y Gestin
de Servicios Sanitarios

Antes que nada, conviene sealar que todos los emergentes del proceso salud-enfermedad
pueden ser considerados fenmenos autoorganizados y, por otra parte, que los determinantes
de dicho proceso, en distintos niveles de complejidad, tambin pueden ser as considerados.

Cuando nos referimos anteriormente al paradigma de la complejidad en relacin al proceso de
planificacin en salud sealamos que slo un pensamiento estratgico - situado, dinmico,
flexible- puede acompaar la ocurrencia de fenmenos no previstos y de impacto incierto,
propios de este tipo de procesos. Y que, por ello, es necesario redisear permanentemente la
tctica en funcin de la novedad que se crea, permanentemente, como producto del devenir
del proceso.

Agreguemos ahora, que los sistemas sociales portan como caracterstica intrnseca su alta
dinmica que los hace, tambin, altamente inestables y este es el motivo por el cual los
fenmenos ms frecuentemente observados en estos sistemas son, precisamente, turbulencia
y caos. Al respecto, Garca (op. cit.) se refiere a lo valioso de las modelizaciones matemticas
que ya han comenzado a utilizarse en el rea de sistemas socioeconmicos.

En el campo de la planificacin en salud, las turbulencias de las condiciones de contorno que
no pueden ser controladas (por ejemplo, configuraciones polticas, econmicas, sociales y aun

6
El concepto de diferenciacin o distincin es clave en la teora de sistemas desde von Foerster en
adelante, puesto que es a partir de ellas que se define y construye (el conocimiento de) la realidad.
Luhmann recupera esta tradicin terica.
sanitarias cambiantes), en interaccin con las turbulencias del propio escenario donde se
desarrolla la planificacin, representadas, por ejemplo, por la superposicin de acciones de
sentido contrario, llevadas adelante por distintos actores sociales que tienen diferentes
intereses o perspectivas sobre el problema, dotan a dicho escenario de un alto grado de
incertidumbre: "aunque puedan existir inercias histricas, condicionantes y determinaciones
generales de muy distintas naturalezas, que tiendan a establecer mrgenes de variabilidad
posible de ciertos procesos, cualquier sector particular concreto del mundo real es
turbulentamente modelado por las acciones e interacciones de una multitud de actores sociales
diferenciados, con distintos mbitos, recursos y capacidades de accin, con intereses,
racionalidades, comportamientos y poder especficos. Tanto o ms turbulentos son los
procesos que modelan el "resto del mundo excluido de ese recorte de realidad (que es el
proyecto) y, por lo tanto, son escasamente predictibles (o controlables) los cambios que se
puedan dar en las "condiciones de frontera del sistema bajo tratamiento ni tampoco las
intervenciones que en l puedan producirse desde ese resto del mundo artificialmente
excluido con nuestro recorte abstracto (Robirosa et al., 1990).

Es por ello, que los actores sociales involucrados en la gestin de los proyectos, necesitan
tener las habilidades y herramientas para manejarse en medio de la turbulencia y la
emergencia de la novedad, que exigen re-construir las estrategias sobre la marcha del
proceso.

En relacin a la organizacin del sistema de salud, debemos mencionar, aunque ms no sea
brevemente, un aporte significativo desde la perspectiva de la complejidad, como lo es el
concepto de "Sistema Total de Salud (Saforcada, 1999). Dicho concepto excede el clsico
anlisis de nuestro sistema de servicios de salud y los tres subsectores que lo conforman
(pblico, de la seguridad social y privado), para superponer, adems, un anlisis de sus
determinantes en distintos niveles de complejidad y los procesos que los vinculan; esto es,
para incluir aquellos factores del contexto macrosocial que dinamizan fuertemente el sistema
y determinan, en gran medida, sus emergentes (complejo mdico-industrial, complejo
corporativo-profesional, el accionar de los poderes del Estado, la formacin profesional, entre
otros), a la vez que integra el anlisis de las dinmicas intersubjetivas que vinculan a los
componentes formal, cuasi-formal e informal del sistema (ver captulo 6).

En cuanto a la gestin de los servicios sanitarios, an cuando su anlisis excede los objetivos y
espacio disponible en este captulo, digamos que las ciencias de la gestin y la organizacin
han sido uno de los campos ms receptivos a la teora de la complejidad, aplicada a la
comprensin organizacional y la toma de decisiones, con representantes como Ralph Stacy en
el campo que se ha denominado "Sistemas Adaptativos Complejos. Desde los modelos
complejos de gestin se destaca, por ejemplo, la comprensin de que los agentes reaccionan
ante informacin local y no disponen de una comprensin global del sistema, la importancia de
la diversidad y conectividad de los agentes que integran la organizacin (basada en
intercambios comunicacionales) y, principalmente, un enfoque de gestin que consiste en la
identificacin y aplicacin de slo aquellas reglas bsicas, simples, que permitan la toma de
decisiones a los agentes, dejando los detalles en manos de la autoorganizacin espontnea del
sistema. Debido a que no es posible "controlar un sistema organizacional, analizar sus
"partes en detalle, ni orientar su comportamiento realizando planificaciones detalladas, este
enfoque postula que es mejor definir algunas reglas simples de funcionamiento y permitir que
las soluciones emerjan espontneamente a partir de la autoorganizacin de los agentes.

Redes

La organizacin en red es la caracterstica sobresaliente de la trama de la vida. All donde
exista un sistema biolgico o social, encontraremos redes en funcionamiento. Si antes nos
referimos a los distintos niveles de anlisis en que podemos entender los sistemas complejos,
ahora estamos en condiciones de agregar que cada nivel de anlisis puede ser pensado como
una red de procesos que ocurren en dicho nivel. Y que la causalidad compleja implica otra cosa
que pensar en redes de redes, esto es, cmo se entraman las redes de procesos que ocurren
en los distintos niveles de anlisis.

Las redes son estructuras autoorganizadas que, por supuesto, evolucionan en el tiempo. La
metfora de la red ha impregnado prcticamente todos los campos del saber y as es como hoy
se habla de redes neuronales, redes informticas, redes discursivas, redes sociales, redes de
transporte, redes comerciales, etc.

En el campo social, la red social puede pensarse como el tejido donde se entrelazan las vidas
de las personas. "Las redes son la expresin ms evidente de las relaciones sociales que
construimos y en las que somos. Las redes son el mbito en el que participamos de la
construccin del mundo (Goncalvez, 2003, pg. 177).

En el campo de la salud pblica nos interesan, particularmente, las redes sociales personales,
las que podemos definir como "la suma de todas las relaciones que un individuo percibe como
significativas o define como diferenciadas de la masa annima de la sociedad (Sluzky, 1996).
Estas redes incluyen los vnculos de pareja, familiares, de amigos y de pertenencia a
instituciones u organizaciones.

Estas redes nos interesan especialmente por que hoy existe evidencia, ampliamende
confirmada de que "una red personal estable, sensible, activa y confiable protege a las
personas de las enfermedades, acta como agente de ayuda y derivacin, afecta la pertinencia
y la rapidez de la utilizacin de los servicios de salud, acelera los procesos de curacin y
aumenta la sobrevida, es decir, es salutognica (Sluzky, 1995). Es decir, que existe una
correlacin directa entre la calidad de la red social personal y calidad de la salud. Las funciones
principales, sealadas por el mencionado autor, para cumplir sus efectos salutognicos, es que
las redes brindan apoyo material y de servicios, informacional, en los distintos sentidos del
trmino y emocional.

Facilitar la inclusin de las personas en redes sociales es una forma importante de promover la
salud. La exclusin de las redes sociales, lleva a la enfermedad biopsicosocial y a la muerte
anticipada.

Un segundo tipo de redes que interesa especialmente en el campo de la salud pblica son las
redes comunitarias, entendiendo por tales, aquellas presentes en los procesos de organizacin
comunal (Goncalvez, op. cit.).

Estas redes se caracterizan por la diversidad de actores que involucran, ya que vinculan a
personas, grupos u organizaciones provenientes de diferentes sectores de la comunidad
(educacin, salud, social, deportes, recreacin, religioso, etc.). Las redes comunitarias pueden
surgir espontneamente o ser conformadas intencionalmente por sus integrantes. Permiten
potenciar los recursos que cada miembro posee, al compartirlos con los dems miembros, y la
creacin de alternativas novedosas para dar respuesta a necesidades y problemticas
compartidas. Tienen una enorme capacidad para generan conectividad entre niveles, entre
sectores y entre actores y se constituyen en verdaderos mbitos de transformacin social y
desarrollo comunitario. El tipo de proceso que vincula a sus integrantes es una tarea
colaborativa, cogestiva, en un espacio de poder compartido que facilita los aprendizajes y el
enriquecimiento mutuo.

Las redes comunitarias son intrnsecamente democrticas y orientadas al bien comn, por ello
constituyen un mbito privilegiado para la construccin de la ciudadana. Se caracterizan por
ser autnomas, participativas, tender a la organizacin horizontal (es decir, no suponen
sitemas jerrquicos), interactivas, relativamente estables a lo largo del tiempo, transparentes
en cuanto a sus actividades y motivaciones, flexibles, no lucrativas, representativas de la
comunidad en la que estn insertas (Goncalvez, op. cit.).

Con frecuencia, las redes comunitarias involucran la participacin de distintos sectores del
Estado, en el nivel local. En estos casos el grado de horizontalidad que poseen puede ser muy
variable, pero constituyen, ciertamente, un espacio imprescindible para la tarea intersectorial y
el trabajo sobre los determinantes sociales de la salud.

Las redes y grado de organizacin comunitaria estn directamente vinculadas al logro de una
mejor salud colectiva, tanto por la va de captar la participacin comunitaria y fortalecer los
vnculos de la comunidad, como por brindar contencin y servicios especficos a aquellos
miembros de la comunidad que lo necesitan.

El concepto de redes comunitarias se superpone con el de "capital social. El capital social se
refiere a las facetas de organizacin social, tales como redes, normas y confianza social que
facilitan la coordinacin y la cooperacin para el beneficio mutuo (Putnam 1995). Los estudios
de este autor han puesto de manifiesto que un mayor capital social est vinculado con mayor
grado de salud colectiva. Contrariamente, una comunidad con redes sociales dbiles y con alta
exclusin social es, sin duda, una comunidad de alto riesgo biopsicosocial.

El ltimo tipo de redes que podemos mencionar como relevante en el campo de la salud
pblica son las redes de establecimientos y servicios de salud, (particularmente, en el nivel
local). Estas redes estn integradas, por ejemplo, por centros de atencin primaria de la salud,
hospitales, laboratorios, farmacias, atencin domiciliaria, servicios de atencin de urgencias,
etc.).

La organizacin en red de los establecimientos y servicios intenta asegurar a los usuarios la
integralidad y continuidad en los procesos asitenciales, de acuerdo a sus distintas necesidades
(tanto de nivel local, como entre los servicios sanitarios de distinto nivel de complejidad).


3.5. Diversidad

La diversidad es el corolario necesario de los aspectos mencionados de proceso y
autoorganizacin. La diversidad no es ms que la expresin de la creatividad y riqueza
inmensa de los sistemas vivos (biolgicos y sociales) para responder a sus medios, a travs de
procesos histricos. Es, simplemente, otra dimensin de la complejidad.

Nuestro mundo biolgico, ecolgico y social es complejo porque es diverso. Porque en l se
manifiestan, en forma de infinitas estructuras autoorganizadas diferentes, todos los productos
biolgicos y culturales que han emergido como resultado de millones de aos de evolucin.

Para la epistemologa compleja de Morin, el concepto de diversidad lleva a cambiar el foco de
anlisis de lo universal para dirigirlo a lo particular, puesto que la diversidad es la
manifestacin de la complejidad en un nivel nico y singular de la realidad.

3.5.1. La Diversidad en el Campo de la Salud Pblica

Relativismo Cultural en Salud

Desde el paradigma de la ecologa profunda, la diversidad biolgica se considera un valor
intrnseco de la vida y por eso debe ser preservada. De igual modo, la diversidad cultural es la
expresin de una evolucin histrica de cada pueblo y comunidad y, como tal, debe ser
respetada por lo que representa en su valor de expresin singular de un particular proceso de
desarrollo histrico social.

Para Capra (1998) "El papel de la diversidad en los ecosistemas est ntimamente vinculada a
su estructura en red. Cuanto ms compleja sea la red, ms grande ser la complejidad de su
patrn de interconexiones y en consecuencia mayor ser su resistencia. En las comunidades
humanas, la diversidad cumple el mismo papel. Diversidad significa distinto tipo de relaciones,
distintos modos de enfrentarse al mismo problema. Si la comunidad es consciente de la
interdependencia de todos sus miembros, la diversidad enriquecer todas las relaciones y en
consecuencia a la comunidad entera, as como a cada uno de sus individuos. Una comunidad
humana diversa es una comunidad resistente, capaz de adaptarse mejor a situaciones ms
complejas y cambiantes.

Un punto de crucial importancia, para acceder a un escenario futuro deseable, es el respeto
por la diversidad cultural.

En tal sentido, las sociedades modernas se enfrentan hoy a dos tendencias contradictorias: a)
la creciente liberalizacin y globalizacin del intercambio econmico y de las comunicaciones
que impone, por un lado, una creciente homogeneizacin en las pautas, valores y conductas
de los sujetos; y b) la reivindicacin de los grupos sociales con alta pertenencia y adhesin a
los valores y pautas que rigen en el nivel local, y el apoyo al derecho a la diferencia y la
diversidad cultural (Bauman, 1999).

El respeto por la autodeterminacin de los pueblos y la promocin de la participacin
ciudadana activa para la construccin de una ciudadana ms democrtica, con mayor
expresin e ingerencia en la toma de decisiones referidas a los asuntos que les conciernen en
el campo de la salud, el ambiente y el desarrollo, es una meta de todas las polticas pblicas
actuales.

Es posible identificar la misma tensin antes sealada, en el plano de las disputas ideolgicas
por definir una concepcin hegemnica en torno a cmo debe concebirse la salud y la
enfermedad.

Apoyado en la hegemona incuestionable que ha tenido a lo largo de siglos el conocimiento
cientfico occidental, el modelo biomdico se ha sustentado en un criterio de autoridad
excluyente a partir del cual la visin racional despunta como hegemnica, y enfoques
alternativos han ido valorndose como subalternos e inferiores, bajo el supuesto de que
carecan de validez y no facilitaban actuar con el mismo grado de previsibilidad sobre la
realidad material. De esta manera, dicho modelo hegemnico acab imponindose de forma a
menudo autocrtica sobre modelos alternativos de concepciones y prcticas en salud.

El concepto de diversidad se contrapone a la idea de una salud entendida en trminos
absolutos, ya sea que lo pensemos en relacin a la singularidad de cada sujeto, cada grupo,
cada sociedad, cada cultura o cada momento histrico. Se fundamenta en un principio
relativista cultural que valora y respeta las distintas concepciones y prcticas en salud,
entendiendo que cada grupo social perteneciente a una determinada cultura construye pautas
y valores referidos a la salud y con la enfermedad que son vlidas para dicho contexto socio-
cultural.

Es necesario que el accionar de los efectores oficiales del sector salud incorpore este principio
de relativismo cultural en el trabajo con las comunidades, apreciando las distintas perspectivas
existentes en cada una de ellas respecto a necesidades, prioridades, atribuciones explicativas,
normas, valores, creencias y prcticas en relacin con la salud.

Cabe aqu recordar que, desde una epistemologa de la complejidad, toda definicin de la
realidad es una definicin de un sujeto histrica, ideolgica, poltica, social y culturalmente
situada, de modo que ningn punto de vista es objetivo ni totalizador respecto a la misma.

Pobreza, Inequidad y Salud

No siempre las diferencias emergentes de los procesos histrico-sociales son valorativamente
positivas. En muchos casos, las diferencias encierrar procesos y emergentes injustos de
distribucin de los riesgos y los problemas de salud, de acceso a recursos y bienes sociales
bsicos, entre ellos, el acceso a los servicios bsicos de salud. Hablamos en este caso, ya no
de diversidad, ya no de diferencias, sino de inequidad, para subrayar el carcter injusto de
estas diferencias que requieren, para ser superadas, de decididas y eficaces polticas pblicas
(Sonis et al. 2005).

El proceso de consolidacin de una economa de mercado neoliberal ha generado una situacin
mundial, regional y nacional de altas inequidades en salud.

Hoy la inequidad econmica entre regiones es tan alta que, aun si los pases desarrollados
dejaran de crecer ahora mismo, y Amrica Latina continuara su actual tendencia de
crecimiento, tardara hasta el ao 2177 para alcanzarlos (otras regiones del mundo, como
frica Subsahariana, tardaran aun ms) (PNUD, 2005).

Como se expuso anteriormente, el nivel de salud de una poblacin est fuertemente
relacionado con el tipo de vivienda que habita, el saneamiento ambiental del barrio en que
vive, su nivel nutricional, sus posibilidades de acceso a educacin, servicios de salud, etc., es
decir, con sus condiciones de vida. Dado que las condiciones de vida son un fuerte
determinante del nivel de salud que puede alcanzar una poblacin, el aumento de la pobreza y
la inequidad limitan seriamente las posibilidades de alcanzar niveles aceptables de salud, por
lo que su reduccin es la primera meta que se plantean todas las polticas de desarrollo
humano y desarrollo sanitario (por ejemplo, las Metas de Desarrollo del Milenio, del Programa
de las Naciones Unidas para el Desarrollo).

Argentina es un pas de fuertes desigualdades en la distribucin de los bienes materiales: el
20% ms rico del pas obtiene el 54% de las ganancias, mientras que el 20% ms pobre se
queda con tan slo un 4%. El 30% de la poblacin son menores de 15 aos, de los cuales el
18% son pobres y 7% indigentes (datos INDEC para el 2004). Las mujeres y os nios son los
grupos ms vulnerables a las malas condiciones de vida.

Los aspectos ms crticos de las carencias materiales que padece la poblacin pobre son la
falta de vivienda adecuada, dificultad de acceso a la provisin de agua potable, deficiente red
cloacal, ausencia de recoleccin de residuos, falta de acceso a la educacin y mala
alimentacin.

Estas condiciones de vida se distribuyen diferencialmente segn las distintas regiones
geogrficas, teniendo como consecuencia, tambin, una muy distinta distribucin de los
indicadores sanitarios.

El porcentaje de poblacin con NBI es de casi el 18% (OPS-MSyAN, 2005) y la mitad de las
familias argentinas no disponen de ingresos seguros para acceder a una canasta bsica de
bienes y servicios. La regin del Noreste presenta las tasas ms altas de pobreza e indigencia
y las provincias de Corrientes y Chaco presentan los ndices ms elevados de todo el pas
(69% y 65,5%, respectivamente), con un correlato en su situacin de salud (OPS, 2005).

En cuanto al nivel educativo -variable que se encuentra asociada a la gran mayora de los
problemas de salud prevalentes- la tasa de analfabetismo es de menos de 3% a nivel nacional,
variando de un mnimo de 0,5% en la CABA pasando por un 6% en Formosa y Santiago del
Estero y llegando a un 8% en Chaco (INDEC, 2004).

En Argentina cerca del 25% de la poblacin vive en viviendas de mala calidad, que afectan a la
salud, caracterizadas por: materiales inapropiados de construccin (cartones, chapas, madera,
etc.), abastecimiento deficiente de agua, saneamiento deficiente, abastecimiento inadecuado
de combustible (lea, estircol), mala ventilacin, depsito y eliminacin inadecuada de las
basuras, localizacin inadecuada (zonas inundables, zonas cercanas a basurales, cerca de
carreteras, fbricas, sin infraestructura apropiada, etc.). La proporcin de hogares con
hacinamiento crtico alcanza un 7% (desde un mnimo de 2% en CABA, pasando por un 16,5%
en Formosa, hasta un 18% en Chaco) (INDEC, 2004).

En cuanto a los indicadores de saneamiento, cuenta con agua corriente el 77% de la poblacin,
siendo la cobertura ms alta CABA, con el 100% y las ms bajas Formosa y Santiago del
Estero, con 65% y Chaco con 62%. En cuanto a los desages cloacales, cuenta con ellos el
42,5% de la poblacin nacional, registrndose inequidades entre provincias que van desde el
97% en la CABA, pasando por Chaco con 19%, Santiago del Estero con 14% y Misiones con
tan slo un 11%.

Respecto a la tasa de mortalidad infantil, indicador muy sensible a las condiciones sociales de
vida, persisten las inequidades regionales. Esta tasa se ubic, en el 2004, en un 10,5 por mil
nacidos vivos, a nivel nacional, teniendo la CABA la menor tasa del pas con un 6,5 y las
provincias de Formosa y Chaco, las ms altas, con un 25 y 27 por mil nacidos vivos,
respectivamente (OPS-MSyAN, 2005). Sealemos, adems, que se calcula que el 56% de la
mortalidad infantil es reducible.

En cuanto a la tasa de mortalidad materna, se ubica, a nivel nacional, en alrededor del 4 por
cada diez mil nacidos vivos, variando desde un mnimo de 1 en CABA hasta un mximo de 23
muertes maternas por cada diez mil nacidos vivos en el Chaco (OPS-MSyAN, 2005).

Sealemos, por ltimo, que el pas tiene un nivel estimado de fecundidad adolescente
(menores de 19 aos) de cerca de 61 por mil, lo que lo ubica por encima del promedio
mundial, pero por debajo del resto de los pases del conosur. Tambin este indicador registra
altas disparidades nacionales que van desde la tasa ms baja de 24 por mil, en CABA hasta las
ms altas en Misiones, con 100 por mil y en Chaco con 101 por mil (Gogna, 2005). La
fecundidad adolescente temprana (en menores de 15 aos) es mucho ms baja pero sigue las
mismas tendencias regionales.

Este puado de indicadores alcanza para poner de manifiesto las enormes disparidades de
condiciones de vida y, concomitantemente, de niveles de salud existentes en nuestro pas. La
situacin es verdaderamente compleja y de difcil solucin, puesto que, nuestro pis, no es la
excepcin a la regla que rige en la mayor parte de los pases del mundo: "las presiones sobre
sus sistemas de salud aumentan, pero los recursos para la salud siguen siendo escasos. Los
gobiernos estn sometidos a las demandas mundiales de las fuerzas del mercado y del libre
comercio, las que, a menudo, entraan la ausencia o el recorte de leyes, normas y
reglamentos apropiados para proteger la salud y el bienestar de sus ciudadanos (OMS, 2002).
Es por ello que los actores responsables de los procesos de formulacin de polticas pblicas,
tal como los hemos definido, como procesos constructores del futuro, tienen en esta rea su
primera prioridad (y mayor responsabilidad).

BIBLIOGRAFA

Almeida Filho, N.; Silva Andrade, R. (2003): Holopatogenese: esboco de uma teoria geral
de sade-doenca como base para a promocao da sade. En: Czeresnia, D. y Machado de
Freitas, C.: Promocao da sade. Conceitos, reflexoes, tendencias. Rio de Janeiro: Editora
Fiocruz.
Altshuler, E. (2005): Complejidad: lo bueno, lo malo y lo feo. Rev. Cub. Fsica. Vol 22 N 2.
Axelrod, R. (2003) La complejidad de la cooperacin. Modelos de cooperacin y
colaboracin basados en los agentes. Buenos Aires, Fondo de Cultura Econmica.
Bauman, Zygmunt (1999) La globalizacin. Consecuencias humanas. Buenos Aires, Fondo
de Cultura Econmica,
Bronfenbrenner, Urie (1987): La ecologa del desarrollo humano. Barcelona: Paids.
Capra, Fritjof (1998): La trama de la vida. Una perspectiva de los sistemas vivos.
Barcelona: Anagrama.
Capra, Fritjof (2002): Las conexiones ocultas. Implicaciones sociales, medioambientales,
econmicas y biolgicas de una nueva visin del mundo.
Ctedra I de Salud Pblica y Salud Mental (2001). Programa de la Materia. Facultad de
Psicologa, Universidad de Buenos Aires, Secretara de Publicaciones.
Colombo, A.; Lipina, S. (2005): Hacia un programa pblico de estimulacin cognitiva
infantil. Fundamentos, mtodos y resultados de una experiencia de intervencin preescolar
controlada. Buenos Aires, Paids.
Colombo, J. (ed.) (2007): Pobreza y desarrollo infantil. Una contribucin multidisciplinaria.
Coleccin Tramas Sociales. Buenos Aires, Paids.
de Lellis y col. (2006): Psicologa y polticas pblicas de salud. Coleccin Tramas Sociales.
Buenos Aires: Paidos.
Daz, A. (2007): Estado nutricional y desarrollo de la infancia en situacin de pobreza.
Aportes para la discusin sobre posibles lneas de intervencin. En: Colombo, J. (ed.):
"pobreza y desarrollo infantil. Una contribucin multidisciplinaria. Coleccin Tramas
Sociales. Buenos Aires, Paids.
Daz Fernndez, O.; Sanabria Carretero, M. A. (1993): Variables relacionadas con el inicio
del consumo de tabaco. Revista Adicciones, Vol. 5 N 3.
Gallopin, G. (2001): Science and technology, sustainability and sustainable development.
ECLAC (CEPAL). Distribucin restringida.
Gallopin, G. (1997): Branch Points: Global scenarios and human choice. SEI: Stockholm
environment institute.
Garca, R. (2006): Sistemas complejos. Conceptos, mtodo y fundamentacin
epistemolgica de la investigacin interdisciplinaria. Barcelona, Gedisa.
Gogna, M. (Coord) (2005): Embarazo y maternidad en la adolescencia. UNICEF, CEDES,
Ministerio de Salud de la Nacin.
Goncalvez de Freitas, M.; Montero, M. (2003) En: Montero, M.: Teora y prctica de la
psicologa comunitaria. La tensin entre comunidad y sociedad. Buenos Aires, Paids.
Coleccin Tramas Sociales.
Hawking, S. (1988): Historia del tiempo. Del big bang a los agujeros negros. Biblioteca de
Divulgacin Cientfica.
INDEC. Anuario estadstico 2004.
Jha, P.; Chaloupka, F. (1999): Curbing the epidemic. Governments and the Economics of
Tobacco Control. The International Bank for Reconstruction and Development/The World
Bank.
Kawachi, I.; Kennedy, B.: Income inequality and health: pathways and mechanisms.
Health Services Research. Vol. 34, April 1999.
Krieger, N.: Theories for social epidemiology in the 21
st
. century; an ecosocial perspective.
International Journal of Epidemiology 2001; 30:668-677.
Kuhn, T. (1971): La estructura de las revoluciones cientficas. Mxico, Fondo de Cultura
Econmica.
Leibovich, A.; Virgolini, M. (2006): La epidemia de tabaquismo en Argentina y estrategias
de control. En: La epidemia del tabaquismo en Argentina. Estrategias de Control. Serie
VIGI+A Promocin de la Salud. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. Presidencia de
la Nacin.
Luhman, N. (1998): Sistemas sociales. Lineamientos para una teora general. Barcelona,
Anthropos.
Maturana, H.; Varela, F. (1990): El rbol del conocimiento. Santiago de Chile, Editorial
Universitaria.
Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. Programa Nacional de Control del Tabaco.
Pgina web www.msal.gov.ar/htm/site_tabaco/index.asp
Morin, E. (1994): Introduccin al pensamiento complejo. Barcelona: Gedisa.
Morin, E. (1984): Ciencia con consciencia. Barcelona: Anthropos.
Munn, F. (1994): Complejidad y caos: ms all de una ideologa del orden y del desorden.
En: Montero, M. (coord.): Conocimiento, realidad e ideologa. Caracas: Avepso.
OMS, 2008: Comisin sobre determinantes sociales de la salud. Subsanar las
desigualdades en una generacin. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los
determinantes sociales de la salud. Resumen analtico del informe final.
OMS (2005): Carta de Bangkok para la Promocin de la Salud en un Mundo Globalizado.
Sexta Conferencia Internacional de Promocin de la Salud.
OMS (2004): Prevencin de los trastornos mentales. Intervenciones efectivas y opciones de
polticas. Informe compendiando.
OMS (2002): Informe sobre la salud en el mundo: reducir los riesgos y promover una vida
sana. Ginebra, OMS. Cap.1.
OPS - Ministerio de Salud de la Nacin. Indicadores bsicos 2005.
OPS. Argentina: perfil de pais. 2005.
OPS (2000): La salud y el ambiente en el Desarrollo Sostenible. Publicacin Cientfica N
572.
Packard, V. (1961): Los artfices del derroche. Buenos Aires: Sudamericana.
PNUD (2005): Informe sobre Desarrollo Humano.
PNUD (2000): Metas de Desarrollo del Milenio.
Prigogine, I. (2004): Las leyes del caos. Biblioteca de bolsillo. Barcelona, Crtica.
Prigogine, I.; Stengers, I. (1989): La nueva alianza. Madrid: Alianza.
Putnam, R. (1995): Bowling alone. Descenso del capital social en los EUA. Publicacin de
Democracia, 6(1):65-78.
Robirosa, M.; Cardarelli, G.; Lapalma, A.; Caleti, S. (1990): Turbulencia y planificacin
social: lineamientos metodolgicos de gestin de proyectos sociales desde el Estado.
Buenos Aires, UNICEF: Siglo XXI.
Saforcada y de Lellis (2006): Polticas de salud mental o lo mental en las polticas de
salud?. En: de Lellis y col.: Psicologa y polticas pblicas de salud. Coleccin Tramas
Sociales. Buenos Aires: Paidos.
Saforcada, Enrique (1999): Psicologa sanitaria. Anlisis crtico de los sistemas de atencin
de la salud. Coleccin Tramas sociales. Buenos Aires: Paids.
Sluzky, C. (1996): La red social, frontera de la prctica sistmica. Buenos Aires, Gedisa.
Sluzky, C. (1995): De cmo la red social afecta a la salud del individuo y la salud del
individuo afecta a la red social. En: Dabas, E.: Redes: el lenguaje de los vnculos. Hacia la
reconstruccin y el fortalecimiento de la sociedad civil. Buenos Aires, Paids.
Sonis, A.; Bello, J.; de Lellis, M. (2005): Programa Mdicos Comunitarios. Posgrado en
Salud Social y Comunitaria. Mdulo 2: Salud y Sociedad. Ministerio de Salud y Ambiente de
la Nacin.
Sunkel, Osvaldo (1981): La dimensin ambiental en los estilos de desarrollo de Amrica
Latina. Santiago de Chile: PNUMA/CEPAL/Naciones Unidas.