LOS SISTEMAS DE SALUD LATINOAMERICANOS EN TRANSICIN: UNA VISIN PARA EL FUTURO El campo de la salud, determinado en s por el sistema social,

refleja aspectos es enciales de cada sociedad en particular. La enorme heterogeneidad entre los pases de la regin y al interior de cada uno de ellos dificulta las generalizaciones. El anlisis enfatiza la necesidad de desarro llar polticas que tomen en cuenta las variadas condiciones que coexisten en la re gin. La desigualdad social explica la mezcla de retos para la salud en Amrica Lati na. Las distintas maneras de abordar el estudio del futuro son tres, la primera es l a simple proyeccin cuantitativa de las tendencias, la segunda, la construccin form al de escenarios alternativos y la tercera, el desarrollo de una visin explcita de un modelo preferido para el futuro. Retos a la salud: La doble carga Los sistemas de salud deben renovarse si desean marchar con la ola de transforma ciones que ha arrasado con la demografa, economa, poltica, cultura y la tecnologa. El contexto cambiante de reforma Durante las recientes dcadas la mayora de los pases latinoamericanos han experiment ado una alineacin de fuerzas que actualmente ejercen presiones si precedentes sob re los sistemas de salud y continuaran hacindolo durante el futuro previsible. La s siguientes se cuentan entre las ms importantes Urbanizacin Conduce a una reorganizacin y a un aumento de la demanda de atencin a la salud por dos mecanismos: incrementando la exposicin a los riesgos de enfermedades crnicas y lesiones y acercando a la poblacin a donde se concentran los recursos mdicos. La condicin de la mujer La participacin de la mujer en la fuerza laboral es una de las ms importantes e in dicativas. Las nuevas condiciones afectan la posibilidad de que la familia se ma ntenga sana, establecen alteraciones en los patrones de uso de los servicios de salud y generan nuevas demandas relacionadas con las cambiantes necesidades de l a mujer. Cambios educativos La asistencia escolar a nivel primaria, secundaria e incluso superior ha aumenta do de manera significativa. Esta drstica acumulacin de capital educacional ha faci litado un avance en los conocimientos y hbitos de salud y a la vez a originado un a poblacin mejor calificada para exigir servicios de salud. Cambios econmicos La profunda transformacin estructural de las economas latinoamericanas ha colocado los cimientos para el crecimiento potencial de los ingresos, lo cual impulsar an ms la demanda de los cuidados mdicos. Cambios polticos En el rea de la salud el aumento de la participacin social puede palparse en un re conocimiento ms difundido de que la atencin a la salud es un derecho. Cambios tecnolgicos Se puede esperar que los avances recientes en campos como la biotecnologa, la inf ormtica y las telecomunicaciones incrementen la capacidad de los servicios de sal ud para poder identificar y afrontar los problemas de este campo. Retos para la poblacin y las instituciones Debido a la desigualdad cada serie de retos afecta a los diversos grupos sociale s y reas geogrficas de manera diferente. Cada anlisis sistemtico de una situacin de s alud debe enfocar dos elementos clave: poblaciones e instituciones. Retos a la poblacin Los retos que se presentan en cada poblacin reflejan la dinmica demogrfica y epidem iolgica de la regin. La evidencia emprica muestra que Amrica Latina sufre de un ret raso epidemiolgico representado por enfermedades infecciosas comunes, desnutricin

y problemas de salud reproductiva. El perfil epidemiolgico de Amrica Latina es contrastante por los retos emergentes y la acumulacin de problemas no resueltos. La persistencia de estos problemas refleja una brecha entre lo que es potencialm ente alcanzable con un desempeo ptimo y lo que realmente se logra con los sistemas de salud actuales. Una manera de comprobar esta brecha es estimar la situacin de salud que podra esperarse en una regin dado su nivel de desarrollo y comparar est a expectativa con las condiciones observadas. Sin haber resuelto los retos acumulados, la poblacin de Amrica Latina ya se enfren ta a una serie de presiones emergentes. Tanto el envejecimiento demogrfico produc ido por la rpida disminucin de la fertilidad como el proceso acelerado de urbaniz acin, la degradacin del medio ambiente y la adopcin de estilos de vida malsanos, so n responsables de una carga creciente ocasionada por enfermedades no transmisibl es y por lesiones. Se recurre de manera creciente a los sistemas de salud para enfrentar las consec uencias de diversas formas de desintegracin social incluyendo las guerras, los d esplazamientos de poblaciones y el incremento del trfico y consumo de drogas. Qui zs como reflejo de esto Amrica Latina est experimentando un rpido crecimiento de los trastornos neuropsiquitricos. El lugar prominente de los trastornos neuropsiquitricos es una caracterstica disti ntiva de la transicin epidemiolgica de la regin. El problema acenta debido al despr oporcionado nmero de vctimas de violencia. La dinmica epidemiolgica de la regin produce un complejo efecto en la demanda globa l de servicios de salud. La disminucin de la fertilidad eventualmente ocasionar un a menor demanda de servicios de salud materno-infantiles. La expresin plena del incremento en la demanda de envejecimiento de la poblacin ta rda tiempo. Lo plausible es que la prxima dcada la regin ser testigo de un increment o global en la demanda de servicios de salud, aunque este proceso se ver marcado por la profunda heterogeneidad existente entre y dentro de los pases. Retos institucionales La fragmentacin institucional existente, son su consiguiente desequilibrio en gas tos, representa una carga financiera excesiva para el total de la poblacin y en p articular para los grupos ms pobres. Los retos que enfrentan los sistemas de salu d de Amrica Latina tienen sus races en los procesos histricos especficos a travs de l os cuales las fuerzas econmicas, polticas y culturales dieron forma a las instituc iones actuales. Su efecto ha sido la produccin de diversos modelos para la organi zacin de financiamiento y la prestacin de servicios de salud, todos en coexistenci a y hoy en da ante serios obstculos para lograr un oprimo desempeo Modelos existentes de sistemas nacionales de salud Los dos componentes esenciales de los sistemas de salud, son las poblaciones y l as instituciones. En lo concerniente a poblacin, la integracin significa el grado al que los diferen tes grupos pueden tener acceso a todas las instituciones del sistema salud. La integracin de las instituciones hace referencia a los planes existentes para l levar a cabo las funciones esenciales de los sistemas de salud. La relacin de las dos dimensiones de integracin produce una tipologa de los princip ales modelos de sistemas de salud que han existido en Amrica Latina. El modelo pblico unificado En el modelo pblico unificado, el estado financia y suministra directamente los s ervicios de salud por medio de un sistema nico integrado verticalmente. Este modelo excluye las opciones de prestacin de servicios sujetas al control del consumidor y limita una representacin efectiva de los usuarios en la organizacin de los servicios. El modelo pblico unificado mantiene un presupuesto pblico. El modelo privado atomizado La funcin del financiamiento se realiza mediante pagos desembolsados por parte de los consumidores o de muchas agencias privadas de seguros a los mltiples prestad ores sin que exista una integracin vertical de estas dos funciones.

Ningn pas latinoamericano presenta este tipo de modelo, sin embargo presenta dos i mportantes variantes que se le acercan: Modelo de libre mercado, se da en pases donde la abrumadora mayora de gastos son p rivados y ocurre dentro de un ambiente de prestaciones de servicios altamente de sregulado con bajos niveles de seguros o de prepagos. La segunda variante se podra llamar modelo corporativista, se caracteriza por la s egregacin de diferentes grupos ocupacionales en fondos de enfermedad exclusivos y no competitivos. El modelo de contrato pblico En el modelo del contrato pblico las opciones del pblico crecen y los prestadores se encuentran en mayores oportunidades de autonoma y competencia. Generalmente ha y un presupuesto pblico global, que se dirige a una serie plural de prestadores l os cuales debern cumplir con ciertos criterios que reflejan su productividad y, e n los mejores casos tambin su calidad. El modelo segmentado Es el ms comn en Amrica Latina. Particularmente en los sistemas integrados de maner a vertical, como el modelo segmentado, las funciones de modulacin y articulacin qu iz solo sean desempeadas de manera implcita e incluso quiz estn ausentes por estar en conflicto con otras funciones. La dimensin horizontal representa los grupos sociales. En Amrica Latina se divide a la poblacin en tres grupos sociales. El primer grupo de los no pobres est compue sto por trabajadores del sector formal quienes tienen cobertura por uno o vario s institutos de seguridad social. El segundo grupo de no pobres consiste en las clases media y alta, que no se encuentran protegidas por la seguridad social. Fi nalmente esta los pobres, que se encuentran excluidos de la seguridad social por carecer de empleo funcional. Esta configuracin de sistema de salud tiene muchos problemas. Primero, se presta a la duplicacin y desperdicio de recursos, especialmente en servicios de alta tec nologa. Segundo, generalmente conduce a variaciones significativas de calidad ent re los diversos segmentos de la poblacin. Tercero, la segmentacin en realidad impl ica la coexistencia de dos modelos extremos y combina las desventajas de los dos . Un modelo innovador: el pluralismo estructurado El pluralismo estructurado fomenta una distribucin ms equilibrada del poder que la alanzada por cualquiera de los modelos extremos. Con mucha frecuencia el verdadero dilema no se da entre la propiedad pblica o pri vada de los servicios, sino entre la soberana del prestador, el asegurador, o el consumidor Restructuracin del sistema Conforme al nuevo modelo el sistema de la salud ya no estara organizado por grupo s sociales, sino por funciones. De esta manera, fomenta la especializacin de los actores del sistema de salud. Las iniciativas de reformas buscar minimizar las desventajas y optimizar las ven tajas de otros modelos con el fin de lograr un balance entre equidad, eficiencia y calidad. Estos esfuerzos de reforma propuestos y ya iniciados varan en los detalles, sin e mbargo tambin comparten algunas caractersticas importantes. El modelo que se origi na de estos esfuerzos est bien captado el trmino pluralismo estructurado. Este con cepto trata de expresar la bsqueda de una posicin intermedia entre los planes extr emos que tanto han obstaculizado e desempeo de los sistemas de salud.

Conclusiones Los sistemas de salud estn ligados a los cambios sociales. Se necesitan analizar

procesos econmicos, polticos, culturales, tecnolgicos, etc para el desarrollo de un sistema de salud adecuado para cada sociedad. La desigualdad social presente en Latinoamrica presenta un obstculo y reto para la salud. En el modelo segmentado, el ms comn en Amrica Latina, de hecho, clasifica a los grupos sociales y se obtienen muchos defectos y limitaciones. Los modelos propuestos que se encuentran en Amrica Latina tienen deficiencias, po r ello es necesaria la bsqueda y creacin de un nuevo modelo que logre un balance e ntre equidad, eficiencia y calidad y por supuesto se adapte a los cambios social es de cada pas.