TCNICA HBRIDA(Doctor Mario Roberto Leonardo, Universidad de Araraquara, Brasil) Estatcnica est dirigida principalmente a aquellos dientes con

conductos estrechos en los cuales la ampliacin previa de los tercios coronario y medio nos facilita mucho la instrumentacin del tercio apical. Adems esta tcnica cumple con el concepto de instrumentacin en sentido coronario apical (crown-down )por lo que es aplicable para los dientes con pulpa necrtica. DIVIDIREMOS ESTA TCNICA EN DOS FASES: PRIMERA FASE DE LA PREPARACIN: PREPARACIN DEL TERCIO CERVICAL Y MEDIO DEL CONDUCTO RADICULAR. Paso 1. Determinacin de la longitud provisional de trabajo (LPT): Esta se determina midiendo la longitud del diente en la radiografa inicial a la cual le restaremos 4 o 5 mm. Ej. Si en la rx. inicial nuestro diente a tratar mide 20 mm, nuestra longitud provisional de trabajo (LPT) ser de 16 mm. Paso 2. Con la cmara pulpar inundada de lquido irrigante, iniciar la ampliacin de esta porcin del conducto (en este caso a 16 mm) con limas de la 15 a la 35 con movimientos de limado y ensanchado hasta nuestra LPT. Nota: colocar el tope de goma ajustado a la LPT. El objetivo de esta instrumentacin preliminar es que nos sirva de gua para la utilizacin de nuestros instrumentos rotatorios (fresas gates glidden), por eso tambin le llamaremos a esta instrumentacin preliminar: instrumentacin pre-gates. Paso 3. Llevar la fresa gates-glidden 3 hasta tercio cervical del conducto. NOTA: debe entrar girando al conducto con movimientos de entrada y salida nicamente dos o tres veces y dejar de accionar nuestra pieza de mano hasta que est fuera del conducto. Irrigacin. Paso 4. Llevar la fresa gates-glidden 2 hasta la LPT establecida con los mismos movimientos y colocando un tope de goma a esta longitud por seguridad. Irrigacin. SEGUNDA FASE DE LA PREPARACIN: PREPARACIN DEL TERCIO APICAL DEL CONDUCTO RADICULAR. Paso 1. Tomar la odontometra teniendo en cuenta la longitud del diente en la rx. inicial y restndole 1mm de seguridad, llevar nuestra lima nmero 15 o 20 al interior del conducto a la longitud establecida y tomar una radiografa. Si la punta de la lima se encuentra a .5 o 1 mm del pice radiogrfico, estaremos en la posicin correcta y esa ser nuestra Longitud Real de Trabajo (LRT). En caso contrario, hacer los ajustes necesarios y tomar otra radiografa. NOTA: En caso necesario nos podremos auxiliar con el localizador electrnico de pice. Paso 2. Instrumentacin del tercio apical. Una vez que determinamos nuestra LRT, iniciaremos nuestra instrumentacin con la lima ms pequea con movimientos cortos de limado y ensanchado. De esta manera y progresivamente iremos ampliando la porcin apical hasta determinar cul es el instrumento hasta donde deberemos parar nuestra instrumentacin. A este ltimo le llamaremos INSTRUMENTO MEMORIA. Los criterios para establecer cul es el instrumento memoria dependen del calibre del conducto, del grado de curvatura y del volumen radicular. En conductos muy estrechos y curvos, nuestra instrumentacin no deber ser mayor de una lima 30 o 35, ejemplo: algunos incisivos laterales superiores, incisivos inferiores conductos mesiales de molares inferiores y vestibulares de molares superiores. En conductos de calibre mediano por ejemplo: premolares superiores e inferiores, algunos laterales superiores, algunos incisivos superiores e inferiores ycaninos, conductos palatinos de molares superiores y distales de molares inferiores nuestra instrumentacin podr llegar a lima 35, 40 o 45. En conductos amplios y rectos ejemplo: algunos incisivos centrales superiores, premolares inferiores, caninos superiores e inferiores, nuestra instrumentacin podra llegar a calibres ms gruesos, ejemplo: lima nmeros 50, 55, 60, 70, 80 y hasta ms en casos de pacientes muy jvenes. Paso 3. Retroceso (Step-Back) Una vez que determinamos nuestro INSTRUMENTO MEMORIA, utilizaremos otros cuatro instrumentos de calibres ms gruesos para ampliar la porcin apical del conducto, restando 1 mm a cada instrumento. Ejemplo: si nuestro INSTRUMENTO MEMORIA fue una lima nmero 40 a una LRT de 20 mm llevaremos la limanmero 45 a 19 mm, la lima nmero 50 a 18 mm, la lima nmero 55 a 17 mm y la 60 a 16 mm. Nota: Entre cada instrumento de retroceso rectificaremoscon nuestro instrumento memoria hasta la LRT. IRRIGACIN ABUNDANTE CADA DOS INSTRUMENTOS. Por ltimo volveremos a rectificar con nuestro instrumento memoria. De esta manera terminamos nuestra preparacin del conducto radicular, el cual queda listo para recibir la obturacin (figura 56). Limpieza de los instrumentos durante la instrumentacin de los mismos Cuando estamos instrumentando los conductos radiculares, nuestras limas salen del mismo llenas de restos y detritus, los cuales debemos limpiar adecuadamente antes de volver a introducir la lima al conducto radicular. Podremos limpiarlo utilizando una gasa humedecida en algn antisptico por ejemplo: Benzal por sus caractersticas jabonosas.

INSTRUMENTAL: Se utilizan fresas Gates-Glidden y limas manuales flexibles de acero inoxidable y/o de Nquel-Titanio. Las Gates-Glidden vienen con un aditamento para la pieza de mano (micromotor) y se utilizan para la apertura del orificio de entrada del conducto radicular y 14 para eliminar las interferencias que se presentan a nivel de los tercios coronal y medio, mejorando el acceso hacia apical , En cuanto a las limas manuales, lo ms importante es que sean flexibles para que se puedan adaptar a las curvaturas de los conductos radiculares, que sean eficaces en el corte de la dentina y que disminuyan la posibilidad de formar escalones. Se recomiendan las Flex-R de la Union Broach USA, las K-Flex de la Kerr, las FlexoFile punta Batt de Maillefer, las Safety Hedstrm Niti, la Serie 29 Profile Niti, las Hyflex X-file y las Mity Turbo File, entre otras DESCRIPCIN DE LA SECUENCIA: 1- LOCALIZACIN DE LOS CONDUCTOS RADICULARES Una vez realizada la apertura de cmara correctamente, se procede a localizar e identificar los conductos radiculares con el explorador de endodoncia DG16 y luego se utilizan instrumentos de pequeo calibre (limas manuales # 8 #10) que son introducidos parcialmente en los conductos, de manera que ellos nos 2- APERTURA PRELIMINAR, LIMPIEZA Y CONFORMACION DEL TERCIO CORONARIO 2.1. Una vez establecida la longitud de trabajo provisional o presuntivo con la radiografa de diagnstico, se procede a ensanchar la entrada del conducto con una fresa Gates-Glidden #4, profundizando 2-3 mm aproximadamente. Es posible que la fresa GatesGlidden no penetre a esa profundidad o que el operador prefiera solamente utilizar las limas manuales. "Preparacin Pre-Gates"

En ambos casos, se empieza con una lima manual, por ejemplo #35, llevada hasta el punto de resistencia determinado por la curvatura o estrechez del conducto radicular y se inicia la preparacin utilizando laTcnica de Fuerzas Balanceadas de Roane, es decir, girando primero el instrumento 60 en sentido horario y luego 120 en sentido antihorario, con ligera presin apical hasta 8 que la lima quede ligeramente floja dentro del conducto . ( para mas detalle sobre esta tcnica vase: Limpieza y Conformacin del Tercio Medio) 2.2. Posteriormente, se puede continuar la preparacin con una lima #60, #50 y #45, utilizando la misma tcnica de Fuerzas Balanceadas y en sentido corono-apical con la tcnica "Crown-Down",

2.3. Luego, se avanza 2-3 mm nuevamente hacia apical con una fresa Gates-Glidden #2, de manera que cada fresa utilizada ensanche y limpie para lograr un acceso apical sin interferencias. Roane explica que " el instrumento avanza desde el punto de entrada del conducto hacia el interior sin pasar por zonas de detritus contaminado y sin estorbos en la conformacin del conducto ya que el instrumento anterior, de mayor tamao, ya lo ha 16 ensanchado" . Este autor tambin aconseja que la preparacin debe hacerse hasta cubrir los dos primeros tercios del conducto, en aquellos casos donde la anatoma de los conductos as lo permita. 3- IRRIGACIN: todos los detritus contenidos en ellos pueden ser eliminados de manera segura, usando solamente una solucin diluida de hipoclorito de sodio y un correcto ensanchamiento y conformado del sistema de conductos radiculares. hipoclorito de 4, 12 sodio a una concentracin de al menos 2.5 % aproximadamente . Las concentraciones de 5% o ms pueden tener un efecto txico sobre los tejidos periapicales, 4- VERIFICACIN DE LA LONGITUD DE TRABAJO Se aconseja realizar lo conductometra. debe usarse una lima manual #15 para comprobar la curvatura final del conducto. La lima debe permitir el paso hacia el tercio apical, an sin instrumentar. Con esta misma lima se realiza la conductometra, a travs de 3 una radiografa y/o el uso de un localizador apical . 5- LIMPIEZA Y CONFORMACIN DEL TERCIO MEDIO Si la curvatura no permite continuar la preparacin con el instrumento rotatorio, se prosigue a la preparacin de la porcin media con las limas manuales flexibles. Si la ltima fresa Gates-Glidden utilizada fue una #2, su equivalente en limas manuales es una #60, por lo que se debe empezar con la lima siguiente de menor tamao, la #55. Si se ha realizado la preparacin de la porcin coronal del conducto radicular con limas, debe proseguirse con la lima de menor tamao que la ltima utilizada, en este caso la #40. La preparacin contina combinando la Tcnica de Fuerzas Balanceadas y la Tcnica "Crown-Down" de la manera siguiente: 5.1. Con la lima #55 o la #40, segn sea el caso, se profundiza hasta donde esta lo permita, sin forzar el instrumento. Luego se rota la lima unos 90 en sentido horario hasta un mximo de 180, dependiendo de la resistencia que se encuentre al girar. La lima avanzar hacia apical enroscndose en la dentina de las paredes del conducto.

5.2. Seguidamente, se rota el instrumento en sentido antihorario (120 mnimo) y simultneamente con ligera presin hacia apical de modo que no se desenrosque sino, ms bien, que corte la dentina. Esto producir, en ocasiones, una especie de chasquido que corresponde a la dentina cortada. El movimiento antihorario debe ser lento, para permitir una mejor distribucin de las fuerzas a lo largo de la lima. 5.3. Se repiten los pasos 5.1 y 5.2 hasta que el instrumento baje 3mm aproximadamente de la longitud de trabajo definitiva. Luego se realiza la limpieza haciendo dos rotaciones consecutivas del instrumento dentro del conducto para que los desechos dentinarios sean desplazados hacia afuera y sea menor la posibilidad de extruirlos mas all del peripice. En caso de curvaturas muy fuertes este paso no se lleva a cabo, y se contina con el siguiente. 5.5. Repetir la secuencia descrita desde el paso 5.1. con la lima de menor tamao (#50 o #35 segn sea el caso) para hacer la combinacin de la Tcnica de Fuerzas Balanceadas con la Tcnica "Crown-Down", hasta profundizar 3mm aproximadamente de la longitud de trabajo definitiva y as sucesivamente hasta llagar a la lima #40 # 3,