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T.o
Ambliopa
Definicin
Exislen varias definiciones para el trmino a,riopl. ltlicialmente se dfinj como la dismiruci funcional de la aBudeza sin alleraciD anaimica visible
mono o binoculat o la dismimlcin de agLrdeza visual corr colleccjn, menor de 20/30 o diferc[cia de dos liieas entfe los ojos en ausencia de patologa. Estas definiciones flreron rcevallradas debido al mayor grado de conocimiento que se ha lo Srado del sistema neurovisoal y su desarrollo. Como lo refercncja Carlrlla (2008), NiSel la dcfine como el resultado de uDa gran variedad de anomalias sensoriales y notoas que iienen causas y electos ntltiples,
Actualmente se define, de forrna ms colnpleta, como la disminucin de la visi[ por falta de estinulo adecuado en uno o ambos ojos dLlrate el periodo dc
maduracin visual. Es una de las anomalas sensoiales ms Irccuentes y es causa de un problcna de graD impacto socialy personal (Marroquir, 2006J.
Su ircidencia es aproximadameilte de 2 a 5% e ios en edad escolar o eD 5% de ia poblacin (W 9h1,20001. Es la caus ms imponaDte de disminucin de la visin lllonocular eD Ia poblacin mcnor de 4s aos y la causa de una clrar
mo ocular en ]a poblacin
BeDeral (Von
Desarrollo
El estmulo adecuado para el desalrollo de la visin mollocular es el uso fisiolgico ejercido sobre una iDfraestructura anatmica normal_ Como eienplo est en la deprivacin visual ejercida en aDinales cuyos prpa.tos fueron suturados en el periodo de plasticidad y desarollo, en los cuales se obseruaron carbios
analomofisiolgicos e el nrcleo Beniculado laleral y en el crfex visual, as cono alteraciones irrepaEbles en las vas visuales (Wright, 2000).
La privacin es ms significaiiva cuaDdo e\iste desequilibrio en la
infonacin
visual de aDrbos ojos. Durante el desarollo visual tempraDo del recin nacido,
ltl
MaN.r, a
a' L,
A.,r. M.r.va
cxistc i temccin competitiva entre los dos ojos: por tanto, una condicin que permita a un ojo obtener una vcDtaja hacc qllc ei ojo fjador deselcadene impul sos corlicales activos que inhiben eL ojo alterado, debido a compelencia por espa'
cios sinpticos
El feflnleno de supresin que conduce a la ambliopia es na anona]a sensorial profunda, evidenciado por cambios rnetablicos y grave asimelra en las colunllras Lle dorlrinancia oculart ;ncluye dficit central en la colunuas de domi-
cia y en los bordes binocularcs Lle sLls lnites, eforzardo el concepto de que el
eL
retraso en
Vll. evidente
colLrmnas de domiarci {Moguel Ancheita, 2007). La persistencia de la ambliopa genera cambios seusoriales ocurridos eD cascada: aumento de la frecuencia critica de fusin, prdida de la localizacin espacial
y la discrimhaci de orientacin, prdida de la serlsibilidad al contraste por Llna pobc visin en lumirancia, fenrneo dc extinci bi orlar y dvalidad reti
darta alterada, relraso en ]a transmisin del estru]o, corresponden.ia sensorial anntala (en ambliopas estrbica), movinientos oculares anormales, dficit en la percepcin de contornos, dailos a las vas magno y parvocelulat y predoninio anmalo de las retas re.tiales (Mo8uel Ancheita, 2007). Adems, existe una relacin dirccta entrc la cxpedlcia visua], la memoria y el apre dizaje. El aprendizajc y la memoria requieren la participcin de estructuras
especficas como corteza cerebral, iripocanpo, nclco caudado. ganglios basales,
amg.1ala y cerebelo, complernentado
co uIIa adecuaLla regulacin de neurotransrrisores. La anbliopa, principalnente estrbica, genera procesos de alteacin cn
neurotramntisores y en estructuras que faciliian el almacenamiento de i omta cin sobre la mernoria, lo que puede aiectar los mecnismos de aprendizaje y las
fu
Periodos
Para Sheiman G994) exisren dos periodos de desa ollo visual: un periodo ctico en el cual se da una mxima sc11sibilidad a ]a estimulacin visual (va desde el
tl4
Caprrulo 9.
AMBr_ropiA
sensible o plstico eD el cual el sisrema visual es susceptible de cambio (desde ms o menos los tres ailos de vida hasta los doce aos aproximadamente). para Nigel,
como lo rcferencia Carulla (2008), existen tres periodos crticos para el .,lesarrollo de la anbliopia: el pedodo en el que se establecen las columnas de dominancia y las fibras que van desde el ncrvio ptico al cuerpo geniculado iateral y a ia capa IV, que se segregan entre el naciDieoto y las 6 semanas de vida; el periodo en el
que se desarolla la agrdeza visual, que va lesde el nacimienio hasta ]os j-5 aos de vida; y el pe odo en el cLral puede recuperarse una ambliopa, cl cual va deslle
la infancia hasia la edad adL ta, pasando por la adolescencia en al8lnos casos.
Clases
Existen bsicamcrte ires causas principles de aDlbliopa por uDa infomracir visual inadecada: estrabismo, desenfoque ptico y dep vaci de imageD (Ma
rroqun, 2006). Podemos clasificarlas de la siguiente forma [Bo[s t l , 20001: Ambliopa estrbica: los prntos correspondientes dejan de correspolr derce por presencia de una desviacin- Es el mecaDismo de adaptaciD
resultante a la collfusin generada porque uua fvea ja y geltera respuesta acoDodativa seg sus necesidades, y Ia otra, que no fija, recibe
2.
una image borrosa cotr su rcspectiva privacin de estmulo. Ambliopa anisometrdpica: se genera cuando ito se corrige un alefecto
3.
refractivo, el cual hace que la imagen sea tida para el ojo menos amtrope, y borosa para el otro. De esta forma. a] llega a Ia corteza imgenes diferentes con desigal claridad, el ojo de mcnor calidad en la imagen se ambliopiza por supresin cortjcal (Sheiman, 1994). Ambliopa ametpica o isometrpica: se produce por defectos refuac, tivos iguaies binocularnente, pero con estmulos visnles de baja ca lidad por disninuciD significativa de la informacin visual de aDrbos
oios [Slreiman. 1994J. Ambliopa por nistagmus: la agudeza visual disminuye proporcional-
nlente con la arnplitud de las oscilacioles de] nistagmus, debido la nrcidencia de la luz sobre el rea retinal que abarca ]a alr)plitd det
nistagmus, Es preciso tener en cuerta que si se ercuentra una posicin
de bloqueo, no se genera ambliopia por esta causa.
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Ambliopa por deprivacin: se presenta c ado cxisten obstculos que no perrniten el Lraso adecuado de la luz a ]a retina, colIlo ptosis, opacidades comeales o de cristalino, oclusores excesivos, entre otros. Es ms grave cuando la dep vacin es unilateral, debido a la inieracci competitiva entre los dos oios. Lo ms indicado es una ciruga que co
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binoculari sin embargo, antes de definir el diag stico, son importartes pnLebas conplementarias o exmenes de electrodiagnstico que decalren alguln altcci no visible en el examen de rutina. Ambliopa histdca: es una co dicir en la cual el estado anmico del
paciente inlhencia la respuesta de ]a agudeza visual- Requiee, a1 igual que la anteor ambliopia, esclarecer el diagnstico y la posibilidad de alteracin psicolBica. Se debe diferenciar co paciertes afectados psicolgicamenle o
si
Semiologa
si8nos: no existeD de una forma determiada. Puede obserrse frote de los ojos,
guio o
cie
Sntomas: en la mayora de los casos la mbliopa es asiniomtica. Algunos pacienles refieren visin borrosa mono o binoculat cefalea e incomodidad visual.
Las valoraciores
Agudeza visual: se realiz para determinar agudeza algular y morfoscpica coII ] fin de descaftar la presencia del [e nreno de amotonafiiellto Gnayor en arnbliopa estrbica). En la ambliopa refractiva puede verse comprometida en los niveles mono o binocrLlar. ED la eslrbica, se encuentra geleralmeDte disminuida
de
foa mollocriat
El examen de globo ocular se realiza para descarlar una causa orgnica. Debe examinase detenidamente el londo del ojo, la mcul, la cmea, el crislalino, ]a presencia de alteaciones oculares, como nicroftalnos, icrodstagmlrs o ricouopias.
CAptrLo 9. AMtsLropia
ObseNar derenidamente la fijacin: determiar si es central o excntrica. es, lable o inestabie y tcner preserrte que la aSudez vjsual disminlLye en proporcjn directa a la distancia del puto de fijacin a la fvea. I)eterminar el defecto reiFctivo, dar corecci ptica adecuada r uIld F v o' de r"frdc. io| r"io .i. ot,l I
y tener
en
I-a hipermetropa y el astiSmatistllo tiener mayor efecto eIl ]a djsrinucjn ale la agudeza visual. En hipermetropa se plreden considerar valores que Berercn
".
anlbliopa e diferencias entc un ojo y otro (aisometropasl, aproxinaalas de 1,50 Dpts; en mjopa, diferencias aproxinadas de 4 o 5 Dptsj y en astiSmatislno,
diierencias aproxnadas de 1,50 Dpts, obviameltte de agLldcza visual que puede generar el eie.
Test de electrodiagnstico
sir
Electro eliuograma (lRG): registro, mediate electrolos. rle la rcs p(esta de la retina a ulr esrmulo luminoso normalizado. Sirvc para
evaluar la iDtegridad funcional de la retina y, muy espccficanete, de los fotorreceptores (co1los y bastones) (Castaeda, 20071.
do (Castaeda, 2007). Electrooculogranu (EOG): registro, meL'iiante electrodos especiles, de la actividad motora ocular voluntaria de seguinliento de un esrmulo
luminoso mvil en tlna campana de exploracin lcanzfeld), que debc repetiNe eD condiciones fotpicas y escotpicas [con previas adapta ciones corespondientesl para obtener el hdice de Arden. Es rllra me dida indircda de la tuncin det epiielio pigmentario (Casraeda, 2002).
Tratamento
El obielivo del trata1niento cs alcanzar visin bjnocular ftmcional 0inica y cmoda a todas las distancias, punto prximo de convergencia rormal, esteropsis y fusinl y buena gudeza visual elr ambos ojos (en lo posib]e simtrical. Se debe
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tener en cuenta lo que se quierc trabalar e,l cada una de las lres etapas se$in la ecesidad del pacie te.
1.
Se
requiere:
correcta en anteoios o
le tes dc
2.
Oclusin sego el nivel de agudeza visual y el problema qre genem pam el paciente. Se puede utilizar desde lo 9 meses de edad con m[cha precaucin y manejo adecado para no generar ambliopa por
depivacin; despus de los cinco aos ya no hay riesgo de ambliopa por oclusin. Se puede tener en cuelta, de acuerdo con el caso, el uso le ferd i7l, iorr opr', o fdrnra.oroSi. r dl ojo . ,o.
3.
Mejorar el
dcza
Terapia activa:
En la etapa monocuiar: estabilizar la fijacin se$in la edad del pa ciente, maxinizar agudeza visual, l1ormalizar los valores de amplitLrd y flexibilidad de acomodacin, nejorar la supresiD mo[ocular con filtros. Elapa biocular: trabajar por evitar la supresin (dependiendo de ]a existencia de visin binocular)
Etapa binocular: mejorar y, se8n el caso, restabLecer los lres gra{:1os
meiorar estereopsis.
Pronstco
II
pronstico, conlo lo describe Carulla (2008), depende de 1as fu[ciores que se alteran de acuerdo con la edad e la que se estableci la ambliopa y del rivel en
el que se estudia:
priru.ia
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Caprrulo 9. AMBr.ropt^
eiba.
reitera que el pronstico depende de la causa y edad de aparicin de la lte racin que Ia genera; se dice que a mayor inDaduez mayor alao, a ms tepmno tratamiento mejor pronstico y a meDor edad mayor raleabilidad y posibilidad de
Se