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CA P

T.o

Ambliopa

Definicin
Exislen varias definiciones para el trmino a,riopl. ltlicialmente se dfinj como la dismiruci funcional de la aBudeza sin alleraciD anaimica visible
mono o binoculat o la dismimlcin de agLrdeza visual corr colleccjn, menor de 20/30 o diferc[cia de dos liieas entfe los ojos en ausencia de patologa. Estas definiciones flreron rcevallradas debido al mayor grado de conocimiento que se ha lo Srado del sistema neurovisoal y su desarrollo. Como lo refercncja Carlrlla (2008), NiSel la dcfine como el resultado de uDa gran variedad de anomalias sensoriales y notoas que iienen causas y electos ntltiples,

Actualmente se define, de forrna ms colnpleta, como la disminucin de la visi[ por falta de estinulo adecuado en uno o ambos ojos dLlrate el periodo dc
maduracin visual. Es una de las anomalas sensoiales ms Irccuentes y es causa de un problcna de graD impacto socialy personal (Marroquir, 2006J.
Su ircidencia es aproximadameilte de 2 a 5% e ios en edad escolar o eD 5% de ia poblacin (W 9h1,20001. Es la caus ms imponaDte de disminucin de la visin lllonocular eD Ia poblacin mcnor de 4s aos y la causa de una clrar

ta parte de todas las prdidas de visin Noor(1e,2002).

mo ocular en ]a poblacin

BeDeral (Von

Desarrollo
El estmulo adecuado para el desalrollo de la visin mollocular es el uso fisiolgico ejercido sobre una iDfraestructura anatmica normal_ Como eienplo est en la deprivacin visual ejercida en aDinales cuyos prpa.tos fueron suturados en el periodo de plasticidad y desarollo, en los cuales se obseruaron carbios
analomofisiolgicos e el nrcleo Beniculado laleral y en el crfex visual, as cono alteraciones irrepaEbles en las vas visuales (Wright, 2000).
La privacin es ms significaiiva cuaDdo e\iste desequilibrio en la

infonacin

visual de aDrbos ojos. Durante el desarollo visual tempraDo del recin nacido,

ltl

MaN.r, a

a' L,

A.,r. M.r.va

cxistc i temccin competitiva entre los dos ojos: por tanto, una condicin que permita a un ojo obtener una vcDtaja hacc qllc ei ojo fjador deselcadene impul sos corlicales activos que inhiben eL ojo alterado, debido a compelencia por espa'
cios sinpticos

las numnas corticalesj de esla forma el ojo anbliope redllce sll


1ne11os

capcidad visual por rnenos sinapsls y

]rcuroas lBoffs e l-, 2000; The

Foundalion of the Americalr Academy oi Ophtha]molo8y, 200i).

El feflnleno de supresin que conduce a la ambliopia es na anona]a sensorial profunda, evidenciado por cambios rnetablicos y grave asimelra en las colunllras Lle dorlrinancia oculart ;ncluye dficit central en la colunuas de domi-

cia y en los bordes binocularcs Lle sLls lnites, eforzardo el concepto de que el
eL

retraso en

inicio del lratamieto favorece la corpetencia asimtrica y anmala

de ambos ojos en la cortcza (Zona

Vll. evidente

en la supresin interocular de las

colLrmnas de domiarci {Moguel Ancheita, 2007). La persistencia de la ambliopa genera cambios seusoriales ocurridos eD cascada: aumento de la frecuencia critica de fusin, prdida de la localizacin espacial

y la discrimhaci de orientacin, prdida de la serlsibilidad al contraste por Llna pobc visin en lumirancia, fenrneo dc extinci bi orlar y dvalidad reti

darta alterada, relraso en ]a transmisin del estru]o, corresponden.ia sensorial anntala (en ambliopas estrbica), movinientos oculares anormales, dficit en la percepcin de contornos, dailos a las vas magno y parvocelulat y predoninio anmalo de las retas re.tiales (Mo8uel Ancheita, 2007). Adems, existe una relacin dirccta entrc la cxpedlcia visua], la memoria y el apre dizaje. El aprendizajc y la memoria requieren la participcin de estructuras
especficas como corteza cerebral, iripocanpo, nclco caudado. ganglios basales,
amg.1ala y cerebelo, complernentado

co uIIa adecuaLla regulacin de neurotransrrisores. La anbliopa, principalnente estrbica, genera procesos de alteacin cn
neurotramntisores y en estructuras que faciliian el almacenamiento de i omta cin sobre la mernoria, lo que puede aiectar los mecnismos de aprendizaje y las

fu

ciones fonolgjcas (Moguel-Ancheila, 2007J.

Periodos
Para Sheiman G994) exisren dos periodos de desa ollo visual: un periodo ctico en el cual se da una mxima sc11sibilidad a ]a estimulacin visual (va desde el

molncl1to del nacilnieDto hasta aproximadamente los 3 aos dc vida] y un periodo

tl4

Caprrulo 9.

AMBr_ropiA

sensible o plstico eD el cual el sisrema visual es susceptible de cambio (desde ms o menos los tres ailos de vida hasta los doce aos aproximadamente). para Nigel,

como lo rcferencia Carulla (2008), existen tres periodos crticos para el .,lesarrollo de la anbliopia: el pedodo en el que se establecen las columnas de dominancia y las fibras que van desde el ncrvio ptico al cuerpo geniculado iateral y a ia capa IV, que se segregan entre el naciDieoto y las 6 semanas de vida; el periodo en el
que se desarolla la agrdeza visual, que va lesde el nacimienio hasta ]os j-5 aos de vida; y el pe odo en el cLral puede recuperarse una ambliopa, cl cual va deslle

la infancia hasia la edad adL ta, pasando por la adolescencia en al8lnos casos.

Clases
Existen bsicamcrte ires causas principles de aDlbliopa por uDa infomracir visual inadecada: estrabismo, desenfoque ptico y dep vaci de imageD (Ma

rroqun, 2006). Podemos clasificarlas de la siguiente forma [Bo[s t l , 20001: Ambliopa estrbica: los prntos correspondientes dejan de correspolr derce por presencia de una desviacin- Es el mecaDismo de adaptaciD
resultante a la collfusin generada porque uua fvea ja y geltera respuesta acoDodativa seg sus necesidades, y Ia otra, que no fija, recibe
2.

una image borrosa cotr su rcspectiva privacin de estmulo. Ambliopa anisometrdpica: se genera cuando ito se corrige un alefecto

3.

refractivo, el cual hace que la imagen sea tida para el ojo menos amtrope, y borosa para el otro. De esta forma. a] llega a Ia corteza imgenes diferentes con desigal claridad, el ojo de mcnor calidad en la imagen se ambliopiza por supresin cortjcal (Sheiman, 1994). Ambliopa ametpica o isometrpica: se produce por defectos refuac, tivos iguaies binocularnente, pero con estmulos visnles de baja ca lidad por disninuciD significativa de la informacin visual de aDrbos
oios [Slreiman. 1994J. Ambliopa por nistagmus: la agudeza visual disminuye proporcional-

nlente con la arnplitud de las oscilacioles de] nistagmus, debido la nrcidencia de la luz sobre el rea retinal que abarca ]a alr)plitd det
nistagmus, Es preciso tener en cuerta que si se ercuentra una posicin
de bloqueo, no se genera ambliopia por esta causa.

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MR.r 4 Cav:.. Mo\rovA

Ambliopa por deprivacin: se presenta c ado cxisten obstculos que no perrniten el Lraso adecuado de la luz a ]a retina, colIlo ptosis, opacidades comeales o de cristalino, oclusores excesivos, entre otros. Es ms grave cuando la dep vacin es unilateral, debido a la inieracci competitiva entre los dos oios. Lo ms indicado es una ciruga que co

ffija la causa temprano.


Ambliopa esencial: es urla condicin mry rara. La aBudeza visual se eDcuentra disminuida a pesar de que el 8lobo ocular y el foldo del oio
son normales- No existen causas rcftactivas, djscromaiopsias ni estm bisrnos pequeos (microiropiasl que Io jlrstifiqucll. Puede ser mono o

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binoculari sin embargo, antes de definir el diag stico, son importartes pnLebas conplementarias o exmenes de electrodiagnstico que decalren alguln altcci no visible en el examen de rutina. Ambliopa histdca: es una co dicir en la cual el estado anmico del
paciente inlhencia la respuesta de ]a agudeza visual- Requiee, a1 igual que la anteor ambliopia, esclarecer el diagnstico y la posibilidad de alteracin psicolBica. Se debe diferenciar co paciertes afectados psicolgicamenle o

si

uldores (Sheiman, 19941.

Semiologa
si8nos: no existeD de una forma determiada. Puede obserrse frote de los ojos,

guio o

cie

e iltvoluntario de un ojo, posicin corpe satoda sutil.

Sntomas: en la mayora de los casos la mbliopa es asiniomtica. Algunos pacienles refieren visin borrosa mono o binoculat cefalea e incomodidad visual.
Las valoraciores

pol alguros exnenes son:

Agudeza visual: se realiz para determinar agudeza algular y morfoscpica coII ] fin de descaftar la presencia del [e nreno de amotonafiiellto Gnayor en arnbliopa estrbica). En la ambliopa refractiva puede verse comprometida en los niveles mono o binocrLlar. ED la eslrbica, se encuentra geleralmeDte disminuida
de

foa mollocriat

excepto en casos de defectos rcfractivos comprometidos.

El examen de globo ocular se realiza para descarlar una causa orgnica. Debe examinase detenidamente el londo del ojo, la mcul, la cmea, el crislalino, ]a presencia de alteaciones oculares, como nicroftalnos, icrodstagmlrs o ricouopias.

CAptrLo 9. AMtsLropia

ObseNar derenidamente la fijacin: determiar si es central o excntrica. es, lable o inestabie y tcner preserrte que la aSudez vjsual disminlLye en proporcjn directa a la distancia del puto de fijacin a la fvea. I)eterminar el defecto reiFctivo, dar corecci ptica adecuada r uIld F v o' de r"frdc. io| r"io .i. ot,l I

y tener

en

I-a hipermetropa y el astiSmatistllo tiener mayor efecto eIl ]a djsrinucjn ale la agudeza visual. En hipermetropa se plreden considerar valores que Berercn

".

anlbliopa e diferencias entc un ojo y otro (aisometropasl, aproxinaalas de 1,50 Dpts; en mjopa, diferencias aproxinadas de 4 o 5 Dptsj y en astiSmatislno,
diierencias aproxnadas de 1,50 Dpts, obviameltte de agLldcza visual que puede generar el eie.
Test de electrodiagnstico

sir

lcjar de lado la variacin

Electro eliuograma (lRG): registro, mediate electrolos. rle la rcs p(esta de la retina a ulr esrmulo luminoso normalizado. Sirvc para
evaluar la iDtegridad funcional de la retina y, muy espccficanete, de los fotorreceptores (co1los y bastones) (Castaeda, 20071.

Potencjal Visuat Evocado (PVE): exploacin firncionat del sistema


nervioso que evala la funcin sensoial y sus vas por medio de res puestas provocadas po un estinlLlo espec[ico conocido y norl11a]iza

do (Castaeda, 2007). Electrooculogranu (EOG): registro, meL'iiante electrodos especiles, de la actividad motora ocular voluntaria de seguinliento de un esrmulo
luminoso mvil en tlna campana de exploracin lcanzfeld), que debc repetiNe eD condiciones fotpicas y escotpicas [con previas adapta ciones corespondientesl para obtener el hdice de Arden. Es rllra me dida indircda de la tuncin det epiielio pigmentario (Casraeda, 2002).

Tratamento
El obielivo del trata1niento cs alcanzar visin bjnocular ftmcional 0inica y cmoda a todas las distancias, punto prximo de convergencia rormal, esteropsis y fusinl y buena gudeza visual elr ambos ojos (en lo posib]e simtrical. Se debe

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Map.F A aaMA.H. M.NroYA

tener en cuenta lo que se quierc trabalar e,l cada una de las lres etapas se$in la ecesidad del pacie te.
1.
Se

requiere:

Prescribir correccin ptica lotal,

correcta en anteoios o

le tes dc

2.

Oclusin sego el nivel de agudeza visual y el problema qre genem pam el paciente. Se puede utilizar desde lo 9 meses de edad con m[cha precaucin y manejo adecado para no generar ambliopa por

depivacin; despus de los cinco aos ya no hay riesgo de ambliopa por oclusin. Se puede tener en cuelta, de acuerdo con el caso, el uso le ferd i7l, iorr opr', o fdrnra.oroSi. r dl ojo . ,o.
3.

Mejorar el
dcza

" alireallie to de ]os ejes visualcs visual sean si ilares.

LlIIa vez los niveles de agu-

Terapia activa:

En la etapa monocuiar: estabilizar la fijacin se$in la edad del pa ciente, maxinizar agudeza visual, l1ormalizar los valores de amplitLrd y flexibilidad de acomodacin, nejorar la supresiD mo[ocular con filtros. Elapa biocular: trabajar por evitar la supresin (dependiendo de ]a existencia de visin binocular)
Etapa binocular: mejorar y, se8n el caso, restabLecer los lres gra{:1os

de la visin biflocular, con fortalecimiento de reservas y amplitu


des de fusin, conver8erlcias y acomodaciones relativas. Por ltimo,

meiorar estereopsis.

Pronstco

II

pronstico, conlo lo describe Carulla (2008), depende de 1as fu[ciores que se alteran de acuerdo con la edad e la que se estableci la ambliopa y del rivel en
el que se estudia:

La reiina coDviele las seales de brillantez eD contrste, la coriez visual

priru.ia

analiza la orienucin, los bordes,l direccin de novimirto, el rea V4 el colo

y la lorma, el rea vS el movimiertto y la proiundidad. Los pe.iodos cticos para

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Caprrulo 9. AMBr.ropt^

cada fiea son diferentes y van de abajo hacia pedodos ms largos-

eiba.

Las eas superiores tienen

reitera que el pronstico depende de la causa y edad de aparicin de la lte racin que Ia genera; se dice que a mayor inDaduez mayor alao, a ms tepmno tratamiento mejor pronstico y a meDor edad mayor raleabilidad y posibilidad de
Se

tratamiento (The Foundation of the Ame.ican Academy of Ophalmology, 2001).