Efectividad del ejercicio fsico teraputico en pacientes con claudicacin intermitente por enfermedad arterial perifrica: una revisin

M.A. Cebri Iranzo a, T. Sentandreu Ma a, M.C. Baviera Ricart b, C. Igual Camacho a.

a b

Escola de Fisioterpia, Universitat de Valncia, Valencia, Espaa Servicio de Fisioterapia, Hospital Clnico Universitario, Valencia, Espaa

Fisioterapia. 2010;32:172-82. DOI: 10.1016/j.ft.2009.11.006 Enlace del artculo: http://www.elsevierinstituciones.com/ei/0211-5638/32/172 Resumen: Entre las medidas fisioteraputicas que se indican para la mejora de los pacientes con enfermedad arterial perifrica y que presentan claudicacin intermitente (CI), el programa de ejercicio fsico teraputico se considera una de las ms eficaces por su bajo riesgo frente a tratamientos invasivos y su control de los factores de riesgo cardiovascular.El objetivo de la presente revisin es determinar la efectividad de los programas teraputicos de ejercicio fsico en pacientes con CI, grado ii de Fontaine y Leriche. Para ello, hemos analizado catorce ensayos clnicos, en los que se incluye un total de 1.686 participantes de ambos sexos, con una edad media superior a 65 aos. En general, los diferentes programas de ejercicio fsico examinados hablan de una mejora significativa de la funcionalidad de los pacientes con CI, al caminar hasta alcanzar el umbral de dolor, 3 veces por semana y durante un mnimo de 3 meses, seguidos de una etapa de mantenimiento. Palabras clave: Enfermedad vascular perifrica, Claudicacin intermitente, Actividad fsica, Fisioterapia. Introduccin La enfermedad arterial perifrica (EAP) engloba todas aquellas entidades nosolgicas que son resultado de la estenosis u obstruccin del flujo sanguneo de las arterias, excluyendo los vasos intracraneales1. En la presente revisin nos referiremos a la circulacin de miembros inferiores, en la que puede acontecer una isquemia crnica durante el ejercicio fsico. El desarrollo de la circulacin colateral permite que la isquemia tisular no se manifieste hasta que la obstruccin supere aproximadamente el 70% de la luz del vaso, apareciendo entonces el sntoma principal de esta patologa, la claudicacin intermitente (CI). En el 95% de los casos, y sobre todo en la poblacin anciana, la CI es una manifestacin de la aterosclerosis y se asocia a la presencia de factores de riesgo como el tabaquismo, la hipertensin arterial, la hipercolesterolemia, la diabetes2,3 y el sedentarismo4. Prevalece entre un 1,6 y un 4,5% de la poblacin en los pases desarrollados, y es ms comn en hombres que en mujeres, fundamentalmente a partir de los 60 aos2,3. En las ltimas dcadas, la EAP ha experimentado un importante incremento como causa de morbilidad y mortalidad. Aunque existen pocas muertes relacionadas directamente con la enfermedad, los pacientes afectados de CI tienen una ratio de mortalidad acumulativa a los 5 aos del 4,8 al 17% en comparacin con el 1,6 al 3,8% de los individuos sanos. Esto puede deberse al hecho de que los factores de riesgo son comunes a los de la coronariopata isqumica, y en la gran mayora de los casos, ambas enfermedades persisten. Y en relacin con la morbilidad, ms del 50% de los pacientes claudicantes mejoran con el tratamiento. A este respecto, la tasa de mejora en pacientes sometidos a tratamiento es mayor en el grupo que deja de fumar y que no presenta diabetes mellitus2. El enfoque teraputico de la EAP cuenta con medidas como el control de los factores de riesgo y el tratamiento farmacolgico, quirrgico y fisioteraputico. Dentro del arsenal fisioteraputico, la tcnica ms extendida es la cinesiterapia, dado que su coste es relativamente bajo y el riesgo es menor comparado con otros tratamientos invasivos. Diferentes autores avalan en sus trabajos los beneficios del ejercicio fsico en pacientes con EAP; uno de los primeros en

Efectividad del ejercicio fsico teraputico en pacientes con claudicacin intermitente por enfermedad arterial perifrica: una revisin
sugerirlo fue Erb en 18985. Posteriormente, en 1966, Larsen et al6 realizaron el primer ensayo controlado aleatorio sobre el tratamiento mediante ejercicio para pacientes con EAP, mostrando una mejora notable en la capacidad para caminar en cinta rodante. Desde entonces se han realizado varios estudios del tratamiento con ejercicios mediante diversos regmenes de diferente duracin e intensidad, muchos de los cuales han sugerido que el ejercicio puede ser beneficioso para los pacientes con claudicacin intermitente (Ernst E [1992]; citado por Leng et al [2007])7. Algunos autores han apuntado algunos mecanismos anatomofisiolgicos que pueden explicar la mejora derivada del ejercicio fsico; estos son el aumento del flujo sanguneo y la angiognesis8,9, la mejora de las caractersticas reolgicas de la sangre10, los cambios en el metabolismo muscular y el consumo de oxgeno11 y la mayor reactividad endotelial12. El objetivo principal de la presente revisin es determinar la efectividad del ejercicio fsico programado en pacientes con CI, grado ii de la clasificacin de Fontaine y Leriche13. Material y mtodos Entre los criterios para la inclusin y valoracin de los estudios en la presente revisin hemos considerado los siguientes:

Tipo de artculo. Ensayos clnicos aleatorios y ensayos clnicos controlados (tabla 1 cuarta columna) que tratan sobre los beneficios de los programas de ejercicio fsico en la tolerancia al ejercicio y la percepcin del estado de salud de pacientes mayores con CI por EAP. Hemos excluido los ensayos clnicos que nicamente hacan referencia al tratamiento mdico, los que incluan como mtodos de medicin una tcnica invasiva o los que fueron publicados antes del ao 1999. Tabla 1. Caractersticas de los ensayos clnicos en los que se hablaba del efecto de los programas de ejercicio fsico en la claudicacin intermitente. Referencia bibliogrfica ordenada por ao de publicacin

Bibliografa (referencia)

Ao

Pas

Tipo de artculo Tamao de la muestra

Edad media de la muestra y sexo 65 aos ,

14

1999

Providence, EE. Ensayo clnico UU. aleatorio

n total=86 n=86 (E, 12 semanas) n=22 (E, 12 aos)

15

2001

Goteborg, Suecia

Ensayo clnico aleatorio Estudio prospectivo y comparativo

n total=225 n=76 (OT) n=73 (E) n=76 (C) n total=52 n=28 (E)

6667 aos 65% ,

16

2001

Baltimore, EE. UU.

Ensayo clnico aleatorio

71 aos 89% 70 aos 92%

Efectividad del ejercicio fsico teraputico en pacientes con claudicacin intermitente por enfermedad arterial perifrica: una revisin
n=24 (C)
17

2002

Chicago, EE. UU.

Ensayo clnico aleatorio Estudio prospectivo y comparativo

n total=52 n=27 (E) n=25 (C) n total=53 n=27 (E) n=26 (C) n total=34 n=15 (E) n=19 (C)

6568 aos 99,9% , 1

18

2002

Tapei, Taiwan

Ensayo clnico aleatorio Estudio prospectivo y comparativo

76 aos 8085% , 74 aos 60% 30% 7071 aos

19

2004

Kingston, RI, EE. UU.

Ensayo clnico aleatorio Estudio comparativo

20

2004

Oklahoma, Norman, EE. UU.

Ensayo clnico aleatorio Estudio comparativo

n total=85

n=39 fumadores 88% , n=46 exfumadores n total=51 n=25 (E) n=26 (C) 6568 aos 99,9% , 1 Alta I=61,9 aos Baja I=70,5 aos , Alta I=68 aos 88% Baja I=67 aos 88% 68,6 aos 31 16

21

2005

Hines, EE. UU. Ensayo clnico aleatorio

22

2005

Trondheim, Noruega

Ensayo clnico aleatorio Estudio comparativ

n total=16 alta I n=8 baja I n=8

23

2005

Oklahoma, EE. Ensayo clnico UU. aleatorio Estudio comparativo

N total=64 alta I n=33 baja I n=31

24

2006

Texas, EE. UU. Ensayo clnico aleatorio Estudio observacional

n total=35

Efectividad del ejercicio fsico teraputico en pacientes con claudicacin intermitente por enfermedad arterial perifrica: una revisin
25

2007

Oklahoma, Baltimore, EE. UU.

Ensayo clnico aleatorio Estudio comparativo

n total=715

6769 aos

n=406 (ciAVD) 7886% , n=125 (ci) n=81 (da) n=103 (dr)

26

2007

Northampton Reino Unido

Ensayo clnico aleatorio Estudio prospectivo Ensayo clnico aleatorio

n total=202 (E) 68 aos 75% , 25% n total=17 n=8 grupo gingko (E) n=9 grupo C Grupo gingko (OT) Edad: 71,6; 9, 2 Grupo C Edad: 71,2 ; 11

27

2007

Lismore, Australia

Resumen

1999 6 pases 2007 diferentes

Ensayo clnico aleatorio y/o controlado

Total=1.687 pacientes n=1.405 (E) n=205 (C) n=76 (OT) tratamientos mdicos

Edad media: oscila entre 65 y 76 aos

: hombre; : mujer; C: grupo control; ciAVD: claudicacin intermitente que interfiere en actividades de la vida diaria; ci: claudicacin intermitente que no interfiere en actividades de la vida diaria; da: dolor atpico; dr: dolor en reposo ocasional; E: grupo entrenado; I: intensidad; n: tamao muestral: OT: otros grupos experimentales.

Tipo de participante. Pacientes con CI por EAP, en grado ii de la clasificacin de Fontaine y Leriche. Se han excluido los pacientes con factores de riesgo de EAP, pero sin CI sintomtica (Fontaine tipo i), y aquellos pacientes con Fontaine tipo iii y iv.

Tipo de intervencin. Programa teraputico de ejercicio fsico para el tratamiento de la CI en fase ii, como andar, bicicleta, ejercicios analticos de miembros inferiores y polestriding.

Tipo de medida de resultados. Para conocer el beneficio del programa de ejercicio, se ha procedido a valorar el tiempo o distancia mxima recorrida, el ndice tobillo-brazo (ITB) y el alivio de la sintomatologa limitante en el paciente con CI, as como la mejora del estado

Efectividad del ejercicio fsico teraputico en pacientes con claudicacin intermitente por enfermedad arterial perifrica: una revisin
fsico general o la calidad de vida. Tambin se tuvieron en cuenta las siguientes medidas de resultado: mortalidad y eventos cardiovasculares. Para buscar e identificar los estudios de esta revisin hemos consultado diferentes bases de datos en lnea (MEDLINE a travs de los sistemas de gestin de bases de datos OVID, EBSCOhost y PubMed, The Cochrane Library y CINAHL) y hemos recurrido a los fondos bibliogrficos de la Hemeroteca de Ciencias de la Salud de la Universitat de Valncia. La estrategia de bsqueda seguida se describe a continuacin:

a) MeSH Database de PubMed: physiotherapy=physical therapy (specialty), kinesiotherapy (not found), arterial claudicaction.

b) Palabras clave con operadores: arterial claudication AND physical therapy NOT surgical treatment. o Variaciones o sustitucin del trmino arterial claudication: arterial occlusive disease, arterial obstructive disease, intermittent claudication, peripherical vascular disease, peripheral arterial disease, etc.

Variaciones o sustitucin del trmino physical therapy: Physiotherapy, Kinesiotherapy, rehabilitation, physical training, physical exercise, physical training, exercise training, walking, cycling, etc.

c) Lmites: Publication Date from 1999 to 2007, Humans, Randomized Controlled Trial, Clinical Trial, English, Spanish, Catalan, Aged: 65+ years

A partir de la lectura de los artculos relacionados con el tema, hemos procedido de forma consensuada a la seleccin de estos atendiendo a la idoneidad con los criterios de inclusin. Tan solo 23 de los 36 ensayos clnicos localizados estn disponibles en alguna de las bases de datos referidas o en la Hemeroteca de las Ciencias de la Salud (Universitat de Valncia). Resultados A modo de descripcin de los 23 ensayos: 14 ensayos establecen los beneficios del ejercicio fsico y otras terapias mdicas en la CI14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27, y 9 ensayos tratan sobre medidas de valoracin de resultados. En los 14 ensayos que describen diferentes programas de ejercicio teraputico para la CI hubo un total de casi 1.686 pacientes: 1.405 para el grupo entrenado (E), 205 para el grupo control (C), y 76 para el grupo sometido a otros tratamientos mdicos (tabla 1 quinta columna). A excepcin de 3 ensayos15,25,26, el tamao muestral fue inferior a 86 sujetos, incluyendo el grupo E, el grupo C y/o el grupo tratado mdicamente. En la totalidad de los ensayos la media de edad superaba los 65 aos, y los sujetos eran de ambos sexos, aunque el porcentaje de hombres fue mayor que el de mujeres.

Efectividad del ejercicio fsico teraputico en pacientes con claudicacin intermitente por enfermedad arterial perifrica: una revisin

A continuacin, pasamos a describir y comparar, secuencialmente, los diferentes puntos que se tratan en cada uno de estos 14 ensayos:

Criterios de inclusin y exclusin

En general, los criterios de inclusin se corresponden con el grado ii de Fontaine y Leriche. Entre la variedad de signos y sntomas encontramos: a) historia clnica de dolor en la pierna que obliga a parar la marcha al menos los 6 ltimos meses; b) tolerancia al ejercicio y claudicacin provocada en el test de cinta rodante; c) ITB menor de 0,900,95 en descanso, o ITB menor de 0,800,85 despus del ejercicio; d) claudicacin estable que no aparece en reposo; e) cardiopata estable los ltimos 6 meses; f) mximo flujo sanguneo postisqumico menor de 25ml/min/100g, y g) independencia en las actividades de la vida diaria. En relacin con los criterios de exclusin, no participaron en los estudios los sujetos con 1 o ms de los signos y sntomas siguientes: a) presin arterial sistlica mayor de 190mmHg y presin arterial diastlica mayor de 100mmHg, ambas en reposo; b) historia clnica de angina o infarto agudo de miocardio durante los 3 meses previos, as como el uso frecuente de nitroglicerina y presencia de arritmias; c) pacientes con claudicacin severa que no eran capaces de andar ms de 46m, o caminar en cinta rodante a 3,24km/h; d) dolor en reposo (Fontaine iii) o signos de gangrena (Fontaine iv) durante los 3 meses previos; e) claudicacin de origen no vascular; f) pacientes a los que se les haba practicado ciruga vascular en los 6 meses anteriores; g) otros signos o sntomas limitantes del esfuerzo asociados a otras enfermedades: disnea, fatiga, dolor articular, etc.; h) pacientes con EAP asintomtica (Fontaine i), e i) ITB en descanso mayor o igual a 0,90.

Medidas de resultados

Pasamos a comentar los mtodos de valoracin utilizados como pretest y postest en los ensayos revisados (tabla 2): a) en general, se emple el test en cinta rodante limitado por el dolor de claudicacin; b) en 13 ensayos se calcul el ITB, normalmente en reposo; c) en 7 ensayos se realiz el test Walking Impairment Questionnaire (WIQ) y el test Quality-of-Life questionnaire (QoL); d) en 6 ensayos se midi la distancia recorrida en el test de 6min marcha, y e) en alguno de ellos se incluyeron medidas como la ventana isqumica, el test con cicloergmetro, la monitorizacin mediante acelermetro, la pletismografa, el San Diego Claudication Questionnaire y el Endinburg Claudication Questionnaire, etc.

Tabla 2. Medidas de resultados de los 14 ensayos sobre programas de ejercicio fsico para la claudicacin intermitente Bibliograf a (referenci a)
19

Test WI Qo ITB Test de Q L de cinta march rodant a 6min e X X X

Flujo Ventana Test de Otros sangune isqumic cicloerg o a -metro pantorill a Self-reported exercise

Efectividad del ejercicio fsico teraputico en pacientes con claudicacin intermitente por enfermedad arterial perifrica: una revisin
26 18 21 17

X X X X X X X X X

X X X X X X X X

EVA VO2mx PA, FC, VO2mx Pletismograf a para medir PAS X Economa en deambulaci n VO2mx San Diego claudication questionnair e, Economa en deambulaci n Acceleromet er Monitoring, Health utility index, Summary performance score, VO2mx

15

20

25

23

22 24 14 27

X X X X

X X X X X

X X

VO2mx

Viscosidad de la sangre, VO2mx X X Acceleromet er monitoring 3/14 1/14 Otros

16

Resumen

14/14

7/14 7/1 13/1 6/14 4 4

7/14

EVA: escala visual analgica; FC: frecuencia cardiaca; ITB: ndice tobillo-brazo; PA: presin arterial; PAS: presin arterial sistlica; QoL: Quality-of-Life questionnaire; VO2mx: consumo mximo de oxgeno; WIQ: Walking Impairment Questionnaire.

Rgimen de ejercicios

Efectividad del ejercicio fsico teraputico en pacientes con claudicacin intermitente por enfermedad arterial perifrica: una revisin
En relacin con la frecuencia de las sesiones de entrenamiento, 11 ensayos indican 3 sesiones por semana, un ensayo prescribe 2 sesiones semanales y 2 ensayos alternan ambas frecuencias (3 sesiones semanales la primera mitad del programa y 2 sesiones la segunda mitad). A excepcin de 2 ensayos, el conjunto de estudios proponen programas supervisados de ejercicio (tabla 3). Tabla 3. Regmenes de ejercicios (protocolos, duracin y tipo de tratamiento) Bibliogra Sesiones por fa semana (referenc Meses ia)
19

Duraci Programa n del progra ma

Protocolo de entrenamiento (partes y modalidades) 60min/sesin 3 partes+3 modalidades 60 o ms min/sesin

Simultaneid ad con otros tratamiento s Simultaneida d: no Grupo E y grupo C Simultaneida d: no

3 12 Supervisado sesiones/sem semanas ana 2 3 meses Mixto sesiones/sem versus 3 (supervisado+domicil ana aos (3, iario) 6, 12, 24 y 36 meses) 3 12 Supervisado sesiones/sem semanas ana

26

3 partes+4 Grupo E modalidades+prog rama en casa 40min/ss 3 partes+1 modalidad (cinta rodante) 304060 min/sesin 3 partes+2 modalidades (cinta rodante+polestridi ng) Simultaneida d: no Grupo E y grupo C Simultaneida d: no Grupo polestriding (E) y grupo C

18

21

3 24 Supervisado sesiones/sem semanas ana

17

1.er mes: 3 24 Mixto sesiones/sem semanas (supervisado+no ana supervisado) 2.o3.er meses: 2 sesiones/sem ana 4.o mes: 1 sesin/seman a 5.o mes: 2 sesiones/sem ana 6.o mes:

3045min/sesin Simultaneida d: no 3 partes+1 modalidad Grupo polestriding (E) y grupo C

Efectividad del ejercicio fsico teraputico en pacientes con claudicacin intermitente por enfermedad arterial perifrica: una revisin
Ejercicio no supervisado
15

1.o3.er 24 Supervisado meses: 3 semanas sesiones/sem ana 46.o meses: 2 sesiones/sem ana

30min/sesin

Simultaneida d: s

Programa de marcha sin ms informacin Programa en tapiz rodante incrementando intensidad y tiempo

Grupo E, grupo C y grupo OT (ciruga) Simultaneida d: no Grupo fumador Grupo exfumador

20

3 24 Supervisado sesiones/sem semanas ana

25

3 24 Supervisado sesiones/sem semanas ana 3 24 Supervisado sesiones/sem semanas ana

Protocolo en cinta Simultaneida rodante d: no 2 partes+3 modalidades Simultaneida d: no Grupo baja I (E) Grupo alta I (E)

23

22

3 8 Supervisado sesiones/sem semanas ana

Programa en cinta Simultaneida rodante d: no 1 parte+2 modalidades Grupo baja I (E) Grupo alta I (E)

24

3 12 Supervisado sesiones/sem semanas ana

2 partes+2 modalidades. Cinta rodante con aumento velocidad e inclinacin 2 fases 3 partes+4 modalidades, informacin adicional

Simultaneida d: no Grupo nico de alta intensidad (E) Simultaneida d: no Grupo CP 12 semanas Grupo LP 1 y 2 aos

14

3 12 Supervisado sesiones/sem semanas ana

Efectividad del ejercicio fsico teraputico en pacientes con claudicacin intermitente por enfermedad arterial perifrica: una revisin
27

3 12 Supervisado sesiones/sem semanas ana

2 fases:

Simultaneida d: s Grupo Ginkgo biloba+ejerc icio (OT+E) Grupo C y grupo E (C+E)

1.a fase con Ginkgo biloba y placebo 2.a fase con ejercicio ambos grupos Programa en cinta rodante
16

3 24 Supervisado sesiones/sem semanas ana

Programa de Simultaneida ejercicio con cinta d: no rodante Grupo E y grupo C

C: grupo control o placebo; CP: a corto plazo; E: grupo sometido a ejercicio; I: intensidad; LP: a largo plazo; OT; grupo sometido a otro tratamiento mdico o quirrgico. La duracin del estudio oscilaba entre 2 meses y 3 aos, siendo lo ms habitual programas de 3 o 6 meses. Y solo en un 14,3% el programa de entrenamiento se sumaba a otros tratamientos mdicos (frmacosGinkgo biloba27 y ciruga vascular). No existe gran heterogeneidad entre los protocolos del test en cinta rodante; podemos diferenciar dos grandes modalidades. La primera, el test con trabajo incremental, es la ms utilizada y empieza a 2 millas por hora (mph) de velocidad y el 0% de inclinacin, aumentando la inclinacin un 2% cada 2min, y siendo el dolor mximo de claudicacin el limitador de la prueba, por lo general. En esta lnea, hay protocolos que empiezan con menos velocidad (1mph) y unos grados de inclinacin, o bien que empezando con una velocidad de 1,8mph al 0%, aumentan tanto la velocidad como la inclinacin cada 6min. La segunda modalidad, el test con trabajo con carga constante, mantiene la velocidad y/o la inclinacin constante (33,2km/h y el 12%) durante todo el protocolo. En estos 2 protocolos de carga constante17,26, el dolor mximo de claudicacin tambin marcaba el final de la prueba. Con respecto al protocolo de entrenamiento (tabla 4), en su mayora supervisado por el fisioterapeuta, existe una gran heterogeneidad. En general, los distintos programas diferencian 3 partes en el entrenamiento: a) el calentamiento; b) la parte principal o de trabajo, y c) la vuelta a la calma. El calentamiento suele consistir en una caminata o pedaleo en el cicloergmetro y ejercicios de flexibilidad. En la parte principal existe gran diversidad respecto a la modalidad de ejercicios y la combinacin entre ellos. Y por ltimo, solo un tercio de los ensayos describen la vuelta a la calma. Finalmente, 2 de los trabajos diferencian protocolos de alta y baja intensidad (I)22,23.

Efectividad del ejercicio fsico teraputico en pacientes con claudicacin intermitente por enfermedad arterial perifrica: una revisin
Tabla 4. Bibliografa (referencia)
19

Protocolo de entrenamiento Programa supervisado: 60min/sesin

o

1. Ergmetro de miembros inferiores y/o superiores (fase de calentamiento)

2. Pesos ligeros (parte principal del entrenamiento)

3. Flexibilidad (vuelta a la calma)

Informacin sobre los factores de riesgo

26

Programa supervisado: 60min/sesin

o

1. Cicloergmetro, 5min y estiramientos (fase de calentamiento)

2. Levantar talones, escalones y sentarse-levantarse, cada uno 10 repeticiones (parte principal del entrenamiento)

3. Cicloergmetro sin resistencia ni velocidad, 510min; cinta rodante 3,2km/h, 15min (vuelta a la calma)

4. Programa en casa: caminatas diarias, ejercitndose ms all del comienzo de la claudicacin

18

Programa supervisado:
o

1. Calentamiento, 5min

2. Ejercicio de intensidad creciente, 30min (si es posible)

Efectividad del ejercicio fsico teraputico en pacientes con claudicacin intermitente por enfermedad arterial perifrica: una revisin

3. Vuelta a la calma, 5min

Paciente monitorizado: ECG, presin arterial y sntomas de dolor durante el ejercicioIntensidad creciente: 2mph, el 0% de grados y el 1% de incremento cada 10minEscala de dolor de claudicacin 23: 0=no dolor; 1=comienzo; 2=medio; 3=moderado; 4=severo
21

Programa supervisado: 304060min, incluyendo tiempos de descansos entre fases

o

1. Calentamiento, 5min: caminar despacio

2. Circuito de entrenamiento, 1560s, el 6070% VO2 mx

3. Pole striding y cinta rodante

4. Vuelta a la calma, 5min: caminar despacio

17

Programa supervisado:
o

1. Calentamiento

2. Circuito de entrenamiento y polestriding

3. Vuelta a la calma

15

Programa supervisado: entrenamiento de marcha especfico (no se describe) 3 sesiones/semana, 30min, 3 primeros meses y 2 sesiones/semana, 30min, 3 ltimos meses Andar en cinta rodante con incremento de la intensidad y el tiempo, llegando al dolor claudicante mximo Protocolo en cinta rodante sin descripcin detallada en partes y/o modalidades

20

25

Efectividad del ejercicio fsico teraputico en pacientes con claudicacin intermitente por enfermedad arterial perifrica: una revisin
23

Programa supervisado:
o

1. Calentamiento, 5min: cicloergmetro

2. Parte principal a) Grupo baja intensidad: el 40% mx. carga trabajo, durante 15min el 1.er mes; aumentando 5min cada mes hasta completar los 40min el 6.o mes.

b) Grupo alta intensidad: el 80% mx. carga trabajo, con una duracin ms corta de sesin: 12, 17, 21, 26, 30, 35min del 1.er al 6.o mes, pero con el mismo consumo de caloras que el grupo de baja intensidad

o o

3. Vuelta a la calma (no se describe)

22

Programa supervisado: No define calentamiento ni vuelta a la calmaParte principal en cinta rodante, con velocidad e inclinacin segn valores del testa) Grupo intensidad alta, nivel de intensidad el 80% del VO2 mx (corresponde al 90% frecuencia cardiaca pico). Ocho perodos de 2min separados por descansos en sedestacin de 3minb) Grupo intensidad baja, nivel de intensidad el 60% del VO2 mx (corresponde el 70% frecuencia cardiaca pico). Caminar continuamente durante 30min o hasta la aparicin de dolor (descansos de 5min) Programa supervisado:
o

24

1. Calentamiento: ejercicios de flexibilidad y cinta rodante

2. Parte principal: programa de marcha con velocidad e inclinacin ajustadas para que aparezca el dolor por isquemia a los 6min. Parar al aparecer dolor y descansar en sedestacin 3min, luego proseguir el programa de marcha. Hacer 6 intervalos por sesin. Cuando el paciente pueda caminar 6min sin dolor se modifica la intensidad (velocidad e inclinacin) del programa

Efectividad del ejercicio fsico teraputico en pacientes con claudicacin intermitente por enfermedad arterial perifrica: una revisin
o

3. No describe vuelta a la calma

14

Fase de entrenamiento: programa supervisado

o

1. Calentamiento: estiramientos estticos de los principales grupos musculares para mejorar y mantener flexibilidad

2. Parte principal 1/2 clase: entrenamiento con cinta rodante. Carga trabajo segn PTT inicial (tiempo/intensidad). Caminar hasta la aparicin del dolor, parar de pie, y proseguir el trabajo, alternando descansos hasta 20min. Al caminar 5min durante 2 ciclos sin dolor, se cambian parmetros

1/2 clase: ejercicios cardiovasculares para mejorar resistencia y nivel cardiopulmonar. Carga trabajo segn pretest y recomendaciones cardiolgicas. Tiempo de trabajo al inicio es de 12min, aumentando gradualmente hasta 20min la 4.a semana con cicloergmetro, remo y ergmetro de miembro superior

o o

3. Vuelta a la calma: tonificacin muscular con pesas y estiramientos

Los pacientes recibieron informacin adicional sobre EAPFase de mantenimiento: programa similar, sin descripcin detallada
27

Fase de entrenamiento: programa supervisado1h sesin (5505min) 3,2km/h con individual inclinacin, parar con dolor claudicacin, y sentarse hasta desaparecer dolor (aumento dificultad a los 7min sin dolor con 0,55 inclinacin hasta 5%, 0,5km/h) Programa supervisado Caminata intermitente con cinta rodante cerca mximo dolor por claudicacin

16

EAP: enfermedad arterial perifrica; ECG: electrocardiograma; PTT (progresssive treadmill test); VO2mx: consumo mximo de oxgeno.

Complicaciones y/o prdidas

Efectividad del ejercicio fsico teraputico en pacientes con claudicacin intermitente por enfermedad arterial perifrica: una revisin
En la mayora de los ensayos hay prdidas mnimas o no hay prdidas durante el seguimiento. La tasa de abandono por diferentes causas oscila entre 35 pacientes por grupo. Entre los motivos por los cuales se abandona el grupo C o el E estn: a) la falta de transporte desde la residencia habitual; b) las alteraciones de la presin arterial o la presencia de arritmias durante el ejercicio; c) la incompatibilidad con tratamientos de otras enfermedades; d) las limitaciones en la marcha despus de sufrir un accidente cerebrovascular o un infarto agudo de miocardio; e) la evolucin a Fontaine iii, y f) razones personales. De los 16 casos en que se indica la ciruga por evolucin de la EAP a los grados iii y iv de Fontaine, solo se deriva una amputacin.

1) Efectos a corto/largo plazo del ejercicio fsico en pacientes con claudicacin intermitente por enfermedad arterial perifrica.

Numerosos estudios muestran una mejora de los parmetros medidos menor en el tratamiento domiciliario que en el supervisado, a corto plazo. Por otra parte, existe escasez de datos sobre la resistencia de los resultados. Durante los 3 primeros meses hay un incremento significativo de la distancia de claudicacin actual (DCA) (p<0,001) o distancia recorrida hasta la aparicin del dolor y la distancia caminada mxima (DCM) (p<0,001). A partir de los 6 meses, los valores continuaban siendo mayores que los iniciales pero la significacin era menor. Y no existan diferencias significativas en la DCA y la DCM a partir del ao (1, 2, 3 aos) con respecto a los 3 meses26. En esta lnea, Braun et al (1999)14 demuestran que las DCM aumentan con el entrenamiento, siendo los valores postejercicio mayores a los basales a lo largo de los 2 aos de entrenamiento. Es ms, explica que durante el tercer mes y el primer ao hay un aumento significativo de la distancia, pero durante el primer y segundo ao, aunque los valores descienden, estos se mantienen significativamente por encima de los basales.

2) Efectos hemodinmicos del ejercicio fsico en pacientes con claudicacin intermitente por enfermedad arterial perifrica.

En cuanto al aumento del flujo sanguneo en la pantorrilla existe controversia. As, pues, algunos autores23 refieren que despus de someter a entrenamiento 6 meses a un grupo de pacientes con CI, hay un aumento significativo del flujo sanguneo: en reposo (p<0,05), durante la hiperemia reactiva postoclusiva (p<0,01) y durante la hiperemia mxima (p<0,01). Sin embargo, el entrenamiento de 6 meses no se acompaa de cambios significativos respecto al de 3 meses16. Otros autores21,22 no valoran cambios significativos en el flujo sanguneo despus del ejercicio. El primer grupo investigador21 no apreci cambios significativos en el flujo sanguneo entre el grupo sometido a ejercicio 6 meses y el grupo C. Y el segundo grupo22, despus de 2 meses de entrenamiento no observ cambios significativos en la circulacin sangunea en la pantorrilla. Con respecto al ITB, hay unanimidad en los resultados; los diferentes autores16,23,26,27 apuntan que no hay cambios significativos. Tambin existe consenso en relacin con el consumo mximo de oxgeno (VO2mx); los diferentes ensayos revisados21,22,23,27 refieren un aumento despus del programa de ejercicio fsico. Otros parmetros, como la saturacin de oxgeno y los niveles de lactato, no sufrieron cambios significativos22. Tampoco se registraron cambios en la viscosidad sangunea27. En contraposicin, s se detectaron cambios significativos en los valores de la presin arterial y la frecuencia cardiaca que suponan beneficio cardiovascular21.

3) Efectos sobre la capacidad de deambulacin en pacientes con claudicacin intermitente por enfermedad arterial perifrica.

Efectividad del ejercicio fsico teraputico en pacientes con claudicacin intermitente por enfermedad arterial perifrica: una revisin
El ejercicio aument el tiempo de comienzo de dolor de claudicacin o DCA (en el 88%; p<0,001) y la DCM (en el 70%; p<0,001); tambin aument la distancia recorrida en 6min marcha (en el 21%; p<0,001)18. En los ensayos de Gardner (2001 y 2005)16,23 el programa de ejercicio se acompa de un aumento significativo de la distancia caminada hasta el dolor por claudicacin (el 134%; p<0,001) y de la distancia mxima por claudicacin o DCM (el 77%; p<0,001). Por otra parte, mejoraba significativamente la economa durante la deambulacin (el 12%; p=0,003) en comparacin con el grupo C (p=0,041); tambin aumentaba la distancia hasta el dolor por claudicacin en el test de 6min marcha (el 44%; p<0,001) y la distancia mxima recorrida en 6min marcha (el 12%; p<0,001), y ambas medidas fueron significativamente mayores que en el grupo C (p=0,04 y p<0,01), respectivamente.

4) Efectos sobre la percepcin del estado de salud y calidad de vida en la claudicacin intermitente.

En el estudio de Tsai (2002)18 el QoL mejor del 12 al 178% en el grupo de ejercicio, y la mejora fue ms evidente en el componente de salud fsica que en el de salud mental. Braun (1999)14 habla de la importancia de la percepcin subjetiva del progreso del paciente y de los cambios positivos en la salud general y en el comportamiento psicosocial, permitiendo, as, un acercamiento ms holstico de ste. En contraposicin, Gardner (2001 y 2005)16,23 no observ cambios significativos en los cuestionarios sobre actividad fsica (Minnesota), as como tampoco en el QoL, excepto en los tems de funcin fsica y dolor corporal, que mejoraron de forma significativa (p<0,05).

5) Resultados en funcin del sexo.

De los artculos revisados, Adams et al (2006)24 hacen referencia a los resultados segn el sexo, y comentan que no hay diferencias significativas en el parmetro de medida Rehabilitation score. Por otra parte, podemos observar en la tabla 1 columna 5, que el porcentaje de hombres para el conjunto de estudios es superior al 60%, y en dos casos es del 99,9%. A este respecto, Gardner (2001)16 apunta que el alto porcentaje de hombres en los estudios es una limitacin para considerar.

6) Beneficio del ejercicio fsico de miembros inferiores y superiores: pole striding.

En el grupo E con pole striding hubo beneficio cardiovascular como muestran los incrementos en la frecuencia cardiaca mxima y el VO2mx, al inicio y pasados 6 meses. Adems, aument significativamente la tolerancia al ejercicio (p<0,001)21, disminuy el ndice de percepcin del dolor claudicante21 y mejoraron la distancia subjetiva percibida y la velocidad de la marcha17. Sin embargo, no se identific diferencia significativa en el flujo sanguneo entre el grupo E y el C21.

7) Programas de alta intensidad versus baja intensidad.

Autores como Slrdahl (2005)22 proponen en la CI el ejercicio de alta intensidad (I), definido como el ejercicio a I del 80% del VO2mx (aprox. el 90% FCM), y considera lmite de la intensidad de ejercicio un porcentaje del VO2mx, no el dolor de claudicacin. Este autor describe que se produce un aumento de VO2mx despus del entrenamiento, y que ste es mayor en el grupo de alta I comparado con el de baja I (el 16 vs. el 9%). Por otra parte, el aumento del tiempo de agotamiento fue mayor en el grupo de alta I respecto al de baja I (el 31,4 vs. el 15,7%). Por ltimo, no hubo cambios significativos en la velocidad sangunea, el dimetro arterial, FCM, la sensacin de agotamiento, el nivel lactato ni la saturacin de oxgeno. Quiere ello decir que el aumento de VO2mx podra deberse a cambios en la capacidad oxidativa mitocondrial y/o cambios en la

Efectividad del ejercicio fsico teraputico en pacientes con claudicacin intermitente por enfermedad arterial perifrica: una revisin
capacidad difusora del msculo esqueltico, y no necesariamente a cambios hemodinmicos. En esta misma lnea, Adams (2006)24 demuestra que el entrenamiento con intervalos de alta I aumenta la tolerancia del paciente, apoyando la teora de que el ejercicio de alta I, induciendo isquemia y realizado frecuentemente, estimula respuestas adaptativas en enfermedades vasculares. En contraposicin, hay autores que defienden el ejercicio de baja I. Segn el estudio de Gardner (2005)23, los pacientes con CI sometidos a programa de baja I tienen resultados similares en cuanto a la funcin fsica, la circulacin perifrica y la calidad de vida que el grupo de alta I. El autor concluye que la eficacia del ejercicio de baja I es similar al de alta I en cuanto a indicadores de mejora de la independencia funcional en EAP, sosteniendo la idea de que unos minutos adicionales de caminata en baja I compensan un volumen similar de ejercicio de alta I.

8) Resultados tras un programa de ejercicio fsico versus intervencin quirrgica.

Segn Gelin (2001)15, los pacientes con tratamiento invasivo mostraron una mejora significativa en la capacidad mxima de caminar, en la DCM, en el flujo sanguneo postisqumico y en la presin sangunea en el dedo gordo del pie transcurrido un ao. Sin embargo, los pacientes sometidos a entrenamiento fsico o el grupo C no mejoraron en ningn resultado de medida. A este respecto, algunos autores aaden que un nmero de estudios de terapia mediante ejercicio informan de la mejora significativa en la distancia recorrida. No obstante, las razones por las cuales tienen lugar las mejoras, usualmente permanecen sin explicacin, como la mayora de los estudios que fallan en demostrar la mejora en el flujo sanguneo, ITB, etc.

9) Mejora en la claudicacin intermitente en funcin de la presencia o no del hbito tabquico.

El reciente estudio de Gardner (2007)25 sugiere que el seguimiento del programa de ejercicio durante 6 meses se acompaa de mejoras significativas y similares, tanto en el grupo de fumadores como en el de exfumadores. Estas mejoras se observan en todas las medidas realizadas, como la DCA, que aumentaba cerca del 119% en los fumadores (p<0,001) y el 97% en los exfumadores (p<0,001), y la DCM, que aumentaba el 82% (p<0,001) y el 59% (p<0,001) en los fumadores y los exfumadores, respectivamente. Adems, el ejercicio mejora (p<0,05) la funcin ambulatoria, las actividades de la vida diaria, la circulacin perifrica y la calidad de vida en los fumadores y exfumadores. En esta lnea, Gardner cita a Fowler et al (2002), quienes observaron que a pesar de no ser estadsticamente significativo, muchos de los entrenados que eran fumadores dejaron de fumar (8%).

10) Ejercicio y Ginkgo biloba versus ejercicio.

El estudio de Wang (2007)27 compara dos grupos: al primero se le administra Ginkgo biloba en una primera fase, y sigue un programa de ejercicio en una segunda fase; el otro grupo es placebo para la primera fase y sigue el mismo programa que el primer grupo para la segunda fase del estudio. Tras comparar ambos grupos observ un aumento del tiempo mximo de caminata, mayor en el primer grupo (el 198%; p<0,001) que en el segundo (el 125%; p<0,001), pero sin ser la diferencia significativa (p<0,05) entre los grupos. Es ms, el VO2mx aument de forma significativa solo en el grupo placebo, y no hubo cambios importantes en el ITB ni en la viscosidad de la sangre.

11) Nmero de sesiones semanales de ejercicio.

El estudio de Ratliff (2007)26 sugiere una mejora mayor si se suceden 3 sesiones por semana que si se suceden 2 sesiones. Al respecto de la frecuencia del entrenamiento, hay publicaciones

Efectividad del ejercicio fsico teraputico en pacientes con claudicacin intermitente por enfermedad arterial perifrica: una revisin
(Helierstein et al, 1979) que dicen que una o dos sesiones por semana no son suficientes para aumentar la capacidad aerbica funcional; se requieren tres o ms sesiones por semana. Sin embargo, Pollock (1975) demostr que ms de tres o cuatro sesiones semanales no aumentaban significativamente la capacidad funcional ms que tres sesiones, y s aumentaba el nmero de episodios traumticos desarrollados durante las sesiones.

12) Ejercicio fsico supervisado versus no supervisado.

En dos de los ensayos revisados15,26 se alude al ejercicio fsico supervisado. Estos autores, al igual que Regensteiner en 1997, consideran el programa supervisado (por ejemplo, sobre cinta rodante) ms efectivo para mejorar el rendimiento fsico que el ejercicio no supervisado (programa bsico en casa). Discusin Los catorce ensayos sobre programas de ejercicio fsico examinados en esta revisin incluyen un nmero de pacientes reducido. A pesar de esto, los pacientes con CI que siguieron alguna modalidad de ejercicio fsico muestran mejoras significativas en las medidas de resultado (ITB, DCA, DCM, etc.) y en la clnica, adems de una disminucin del riesgo de morbilidad, mortalidad y atencin domiciliaria. Entre los mecanismos que podran explicar los resultados, los autores apuntan a algunos cambios hemodinmicos, el aumento del VO2mx y las respuestas adaptativas por posibles cambios metablicos celulares. En su mayora, los programas de ejercicio difieren en el tiempo y en la modalidad fsica, pero todos incluyen ejercicios de caminar, ya sea sobre cinta rodante o suelo, y suelen estar supervisados por un profesional. En cuanto a la duracin del entrenamiento, segn los resultados obtenidos a corto-largo plazo, la mayora de los cambios se dan en aumento de forma progresiva hasta los 6 meses, mantenindose estos un determinado tiempo. Por ltimo, consideramos que los programas de ejercicios supervisados deberan combinarse con otras intervenciones mdicas (ciruga, medicacin, control de factores de riesgo), extendiendo de esta forma el ejercicio fsico al grado iii de Fontaine, cuando despus de la ciruga el flujo sanguneo estuviera garantizado con el ejercicio. En este caso sera recomendable evaluar, adems del beneficio rpido logrado para ambas alternativas teraputicas, el aumento de eventos mortales y no mortales. En este sentido, creemos que tambin es necesario estudiar la efectividad de otras tcnicas fisioteraputicas (termoterapia, masoterapia, electroterapia, etc.) en el enfoque teraputico global del paciente con EAP. Conclusiones Como muestran los estudios revisados, el aumento de la distancia recorrida y el tiempo de marcha hasta la aparicin de dolor por claudicacin, se traduce en una mejora de la percepcin de la calidad de vida y el estado fsico, lo que permite a los pacientes ser funcionalmente independientes. Tambin muestran que el ejercicio regular, supervisado y mantenido reduce los eventos cardiovasculares significativamente. Otro dato interesante es que los fumadores con CI son los candidatos principales en el tratamiento mediante ejercicio, porque su estado fsico relativamente bajo al inicio no deteriora su capacidad para recobrar la independencia funcional perdida, a niveles similares a los de los pacientes exfumadores con EAP. En definitiva, las mejoras significativas obtenidas con el programa de ejercicio fsico as como la ausencia de complicaciones aadidas y la mejora en la percepcin del estado de salud global del paciente podran justificar la intervencin fisioteraputica en pacientes de EAP que presentan CI y en aqullos en fase temprana o asintomtica.

Efectividad del ejercicio fsico teraputico en pacientes con claudicacin intermitente por enfermedad arterial perifrica: una revisin
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses. Recibido 7 Septiembre 2009 Aceptado 12 Noviembre 2009 correspondencia. angeles.cebria@uv.es Bibliografa

Autor para

1. Puras E, Lujn S, Gutirrez M, Cncer P. Factores de riesgo y factores pronsticos en la arterioesclerosis precoz de extremidades inferiores. Angiol. 2002; 54:145-61. 2. lvarez B, Cardona M, Escudero JR, Juan J. Criterios actuales en el diagnstico y tratamiento de la isquemia. Anales de Ciruga Cardaca y Vascular. 2005; 11:243-68. 3. De Benito-Fernndez L. Exploracin arterial de miembros inferiores. Angiol. 2004; 56:287-93. 4. Leng GC, Fowkes F.G.R. The epidemiology of peripheral arterial disease. Vasc Med Review. 1993; 4:5-18. 5. Erb W. About intermittent walking and nerve disturbances due to vascular disease. Deutsch Z Nerwenheilk. 1898; 13:1-76. 6. Larsen OA, Lassen N.A. Effect of daily muscle exercise in patients with intermittent claudication. Lancet. 1966; 2:1093-6. [Medline] 7. Leng CG, Fowler B, Ernst E. Ejercicios para la claudicacin intermitente (Revisin Cochrane traducida). The Cochrane Library; 2007, Nmero 3. 8. Ernst E. Physical exercise for peripheral vascular disease: A review. VASA. 1982; 16:227-31. [Medline] 9. Stewart KJ, Hiatt WR, Regensteiner JG, Hirsch AT. Exercise training for claudication. N Engl J Med. 2002; 347(24):1941-51. [Medline] 10. Ernst EE, Matrai A. Intermittent claudication, exercise, and blood rheology. Circulation. 1987; 76:1110-4. [Medline] 11. Hiatt WR, Regensteiner JG, Wolfel EE, Carry MR, Brass EP. Effect of exercise training on skeletal muscle histology and metabolism in peripheral arterial disease. J Appl Physiol. 1996; 81(2):780-8. [Medline] 12. Brendle DC, Joseph LJ, Corretti MC, Gardner AW, Katzel LI. Effects of exercise rehabilitation on endothelial reactivity in older patients with peripheral arterial disease. Am J Cardiol. 2001; 87:324-9. [Medline]

Efectividad del ejercicio fsico teraputico en pacientes con claudicacin intermitente por enfermedad arterial perifrica: una revisin

13. Pousti TJ, Wilson SE, Williams R.A. Clinical examination of the vascular system. En: Veith F.J., Hobson R.W., Williams R.A., editors. Vascular surgery: Principles and practice. New York: McGraw Hill; 1994. 77. 14. Braun CM, Colucci AM, Patterson R.B. Components of an optimal exercise program for the treatment of patients with claudication. J Vasc Nurs. 1999; 17:32-6. [Medline] 15. Gelin J, Jivega I, Taft C, Karlsson J, Sullivan M, Dahllo AG, et-al. Treatment efficacy of intermittent claudication by surgical intervention, supervised physical exercise training compared to no treatment in unselected randomised patients I: One year results of functional and physiological improvements. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2001; 22:107-13. [Medline] 16. Gardner AW, Katzel LI, Sorkin JD, Bradham DD, Hochberg MC, Flinn WR, et-al. Exercise rehabilitation improves functional outcomes and peripheral circulation in patients with intermittent claudication: A randomized controlled trial. JAGS. 2001; 49:755-62. 17. Langbein WE, Collins EG, Orebaugh C, Maloney C, Williams KJ, Littooy FN, et-al. Increasing exercise tolerance of persons limited by claudication pain using polestriding. J Vasc Surg. 2002; 35:887-93. [Medline] 18. Tsai JC, Chan P, Wang CH, Jeng C, Hsich MH, Kao PF, et-al. The effects of exercise training on walking function and perception of health status in elderly patients with peripheral arterial occlusive disease. J Intern Med. 2002; 252:448-55. [Medline] 19. Menard JR, Smith HE, Riebe D, Braun CM, Blissmer B, Patterson R.B. Long-term results of peripheral arterial disease rehabilitation. J Vasc Surg. 2004; 39:1186-92. [Medline] 20. Gardner AW, Killewich LA, Montgomery PS, Katzel L.I. Response to exercise rehabilitation in smoking and nonsmoking patients with intermittent claudication. J Vasc Surg. 2004; 39:531-8. [Medline] 21. Collins EG, Langbein WE, Orebaugh C, Bammert C, Hanson K, Reda D, et-al. Cardiovascular training effect associated with polestriding exercise in peripherical arterial disease (PAD). J Cardiovasc Nurs. 2005; 20:177-85. [Medline] 22. Slrdahl SA, Wang E, Hoff J, Kemi OJ, Amundsen BH, Helgerud J. Effective training for patients with intermittent claudication. Scand Cardiovasc J. 2005; 39:244-9. [Medline] 23. Gardner AW, Montgomery PS, Flinn WR, Katzel L.I. The effect of exercise intensity on the response to exercise rehabilitation in patients with intermittent claudication. J Vasc Surg. 2005; 42:702-9. [Medline] 24. Adams J, Ogola G, Stafford P, Koutras P, Hartman J. High-intensity interval training for intermittent claudication in a vascular rehabilitation program. J Vasc Nurs. 2006; 24:46-9. [Medline]

Efectividad del ejercicio fsico teraputico en pacientes con claudicacin intermitente por enfermedad arterial perifrica: una revisin

25. Gardner AW, Montgomery PS, Afaq A. Exercise performance in patients with peripheral arterial disease who have different types of exertional leg pain. J Vasc Surg. 2007; 46:79-86. [Medline] 26. Ratliff DA, Puttick M, Libertiny G, Hicks RC, Earby LE, Richards T. Supervised exercise training for intermittent claudication: lasting benefit at three years. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 34:322-6. [Medline] 27. Wang J, Zhou S, Bronks R. Supervised exercise training combined with ginkgo biloba treatment for patients with peripheral arterial disease. Clin Rehabil. 2007; 2:579-86.