Anamnesis.

I) IDENTIFICACIN DEL NIO.

Nombre completo:
Fecha de Nac.: .....Edad cronol. Al ingreso: ...
Escuela a la que asiste: .Curso: Jornada:..
Domicilio actual: Fono:
Motivo de ingreso: .
Referido por: Institucin..Profesional: ..
Datos proporcionados por:
Fecha:
II) Historia Educacional.
Concurrencia Ao Causa Ao Edad Causa Ao Edad Causa Establecimiento
Repit.
Repit.
Repit.
Sala cuna.
Guard. Inf.
Jardn Infant.
Curso Trans.
1 bsico.
2 bsico
3 bsico
4 bsico
5 bsico
6 bsico
7 bsico
8 bsico

III) Antecedentes Familiares.

1.-GRUPO FAMILIAR (completar)
N total de personas Pers. Adultos . Menores . N de hermanos
Personas que viven en la casa ..con quien vive el nio? ..
..................................Lugar entre los hermanos.

2.-PERSONAS QUE VIVEN EN LA CASA.

Nombre Edad

Estudios Ocupacin D

Salud
R

Ingresos

Padre
Madre
Hnos.

OTROS FAMILIARES:
.
.
3.-SITUACIN ECONMICA: (Subrayar lo que corresponde).
3.1) VIVIENDA:
Tenencia de la casa: Propietario Arrendatario Subarrendatario.
Allegado Usufructuario
Tipo de vivienda: Casa Departamento Pieza Conventillo - Mejora
Otras Cul? ____________________________________________
Estado de la vivienda: Buena Regular mala.
Habitacin del menor: Unipersonal Compartida con: Padre - Madre Ambos
Hermanos - Otros Quin? ______________________________
Con quien duerme el nio: Padre Madre Ambos Hermanos Otros con quien?
________________________________________________
3.2) URBANIZACIN: Alcantarillado Agua Potable Extraccin de Basura Luz
Elctrica.
3.3) SITUACIN LABORAL:
Permanencia en el trabajo del jefe de hogar: Aos.
Trabajo permanente Temporal Espordico Plan de empleo mnimo.
Ingresos: Suficiente Escaso Irregular Insuficiente.
Aportes: Padre Madre Otros - Quin?
3.4) ANTECEDENTES SOCIALES:
Constitucin de la familia: Legal Convivencia Relacin ocasional - ...

4) ACTITUD DE LA FAMILIA FRENTE AL PROBLEMA DEL NIO. (Marcar con una

cruz).
Padre

Madre

Hermanos

Abuelos

Otros

Quin?

Sobreproteccin
Indiferencia
Rechazo
Actitud normal
5) ACTITUD DEL NIO FRENTE A LA FAMILIA.
Padre

Madre

Hermanos

Abuelos

Otros

Quin?

Dependencia
Indeferencia
Rechazo
Actitud normal
IV) ANTECEDENTE MRBIDOS FAMILIARES:
Hay en la familia
Alcoholismo

Padre

Madre

Hermanos

Consanguineidad:

Abuelos

Otros

SI - NO

Quin?

Observaciones

Enf. Venreas.
T.B.C
Epilepsia
Diabetes
Neuropsiquiatricas
Sordera
Ceguera
Def. Mental.

ALTERACIONES DEL LENGUAJE:

Dif. Para aprender

A leer.
Torpeza motora

OTRAS ENFERMEDADES (Especificar)..

.
Abortos o nacidos muertos en embarazos anteriores:.

.
VI ANTECEDENTES PERSONALES:

1 HISTORIA PRE-NATAL (Contestar SI NO)

Hijo deseado

Control mdico

Intento de aborto

Drogas

..

Rubola 3 a 10ms.

Quinina

Cadas y traumatismos

...

alcohol

Hemorragias por qu?

Tabaco

Pre-eclamsia por qu?

Morfina

Eclamsia por qu?

cocana

Desnutricin materna

Crack

..

Sntomas de aborto -5
Parto prematuro

...

Marihuana

Ingestin frmacos

Trast. Emocionales

Enfermedades venerias

-RADIACIONES:

INGESTION DE TOXICOS:

DURACION DEL EMBARAZO:

1 a 4 mes

..

De termino (40-42) ..

4 a 3 mes

..

Prematura (37)

Post-maduro (42)

..

-VOMITOS:
1 A 3 MES

3 mes en adelante..
2 historia perinatal
(subrayar y completar)

Lugar de parto.
Condiciones del parto: -Adecuada atencin medica - Insuficiente - Sin atencin medica
Duracin trabajo de parto: tiempo..
Tipo de parto: - Normal - Inducido - Cesrea - Frceps
Presentacin: - De cabeza Cara Nalgas Transverso

Accidentes del parto: - Asfixia - aspiracin de liquido amnitico Aspiracin de meconio.

Circular del cordn.
Apgar:
3 HISTORIA INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO (Completar datos. Contestar SI o
NO)
Peso

..

Ictericia del Neonatos ..

Convulsiones:

Talla

..

Necesidad de incubadora

..

Tiempo:
..
Imposibilidad de succin .
Malformacin al nacer: ..
Correcciones inmediatas de malformaciones: ...............................................

Apgar:

4 HISTORIA DEL DESARROLLO

4.1.- DESARROLLO PSICOMOTOR:

Edad en que:

(completar)

4.2.- CONTROL DE ESFINTERES:

Vesical:

Afirmo la cabeza

..

Diurno

Se sent solo

..

Nocturno

Se par solo

Anal:

Camin solo

Diurno

Nocturno

4.3.- DESARROLLO DEL LENGUAJE (edad en que dijo)

Primeras palabras Primeras frases.
Habl bienAlteraciones actuales el lenguaje

Actitud del nio frente a su dificultad.

....
.....................................................................................................................................................
Actitud de los padres frente a la dificultad del nio .

5 ANTECEDENTES MORBIDOS PERSONALES

5.1.- MORBIDOS GENERALES:

(Contestar SI o NO y edad)

5.2.- MORBIDOS ESPECIFICOS:

Sarampin o alfombrilla

Meningitis

Tos convulsiva

Perdida de conocim. ..

Escarlatina

Encefalitis

...

Paritoditis (papera)

Epilepsia

...

Varicela (pestemorietal
Tifoidea

T.E.C.

..

T.B.C:

Convulsiones por:

Hepatitis

Fiebres altas

Rubola

Otras causas cules? .

Otros cules?...........................................

..

ENFERMEDADES SENSORIALES: vista:Odo:.Olfato:..

Exmenes: E.E.G.:.. Fecha..Otros cul?...............

HOSPITALIZACIONES:
Causas. Perodo..
Causas. Perodo..
Causas. Perodo..
Tratamientos medicamentosos

__________________________________________________________________________

VI) PERSONALIDAD

Sociable. Inquieto
Tmido Obsesivo
Nervioso. Sensible

Excesivamente
Llorn. Meticuloso
Teme a la
Desobediente.. Critica...
Aprensivo... Aptico
Temor al castigo
Social.. Desobediente
Se desanima
Peleador.. Fcilmente...
Cree que le tienen
Tiene fobias mala barra
Mentiroso Se concentra.
Quiere ir al colegio.
SE QUEJA O PRESENTA: (subrayar lo que corresponde)
Dolor de cabeza Estitiquez Alergias Vmitos Cada de pelo
inapetencia Glotonera Dolor de estmago. Se queja
Continuamente sin tener nada.
Enuresis:

Diurna Nocturna Ocasional peridica

Encopresis:

Diurna Nocturna Ocasional peridica

Hbito: Onicofagia:

Ocasional Peridica Tics Mal manejo corporal.

SUEO: Normal Intranquilo Insomnios Sonmbulo - terrores nocturnos. Le cuesta

Quedarse dormido - Duerme demasiado.
CURIOSIDAD SEXUAL: Normal Excesiva No presenta.

VII) OBSERVACIONES GENERALES:

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