Lumbago, citica y estenorraquis

Dr. Andrs Cancino Q. Neurocirujano HSPC

Equipo Columna

Epidemiologa
Dolor lumbar:causa ms comn y cara de discapacidad crnica en adultos < 45 aos Una de las causas ms comunes de jubilacin anticipada Porcentaje mayoritario del gasto en salud, sobre todo pacientes QUIRRGICOS.

Epidemiologa

60-90% prevalencia en la vida 14 % > de 2 semanas 12 % asociado a citica

Epidemiologa
90% se recupera EN 4 SEMANAS Slo 5% permanece discapacitado por ms de 3 meses El tratamiento tiende a ser menos efectivo en trabajadores con previsin!!!

Epidemiologa
Retorno laboral: Pacientes > 6 meses en reposo, retorna menos de la mitad. > 1 ao, menos del 25% > 2 aos casi 0%

Factores de Riesgo
Edad avanzada Trabajo pesado (posturas mantenidas, cargas, vibracin) Factores psicosociales (incentivo laboral) Depresin Sedentarismo Obesidad Tabaco Escoliosis severa Drogas Cefalea

Factores de riesgo???

Factores antropomtricos Posturas: Lordosis, escoliosis leve Diferencia de longitud de EEII Estado fsico

Fisiopatologa del dolor lumbar

Gran dificultad para establecer causa clara 85 % de los casos sin clara correlacin clnico-radiolgico. Dolor localizado o no irradiado, se producira por alteraciones msculo ligamentosas

Fisiopatologa del dolor lumbar

Dolor localizado mediado por: Ramo dorsal primario Nervio sinuvertebral (meningeo recurrente)

Fisiopatologa del dolor lumbar

Estructuras dolorosas:
Piel y tejido subcutneo Cpsula de la articulacin facetaria Ligamentos: longitudinal, interespinoso, flavum, sacroilaco Periostio Duramadre y tejido epidural Vasos Msculos paravertebrales

Fisiopatologa del dolor lumbar

Dolor no irradiado comnmente producido por tensin aumentada de la musculatura paravertebral Puede o no haber lesin anatmica como : desgarro de fibra, lesin M-tendneo, etc Sin lesin anatmica, por uso o sobrecarga (espasmo, aumento de metabolitos (K+, Lactato)

Fisiopatologa del dolor lumbar

Dolor radicular: No est mediado por ramo sinuvertebral 2 factores fundamentales : Compresin Inflamacin

Fisiopatologa del dolor lumbar

Compresin: Isquemia:
Alteracin transporte axoplasmico + edema Afecta principalmente fibras de mayor dimetro Disminuye influjo de sensaciones mecanorreceptoras Disminucin de la inhibicin de impulsos dolorosos

Fisiopatologa del dolor lumbar

Compresin: Por si misma o asociada a traccin produce parestesias y dolor radicular

Fisiopatologa del dolor lumbar

Inflamacin: En la herniacin discal, el primer contacto con la raz produce inflamacin inmunomodulada Otro mecanismo de inflamacin es neurognico

Fisiopatologa del dolor lumbar

Dolor viscerognico: Proviene de rganos que comparten inervacin segmentaria con estructuras lumbosacras Dolor mal referido hacia rganos abdominales altos hasta pelvianos

Historia
Dolor: Inicio: En dolor de inicio agudo, generalmente existe antecedente de larga data Carcter: localizado, es pesado, mal definido radicular es lancinante

Historia
Dolor: Localizacin:
Lumbar, uni o bilateral Irradiado a dorsal cervical ceflico Irradiado a glteos y EEII Distribucin radicular hacia una o ambas EEII, siguiendo el trayecto de una o ms races

Historia
Dolor: Duracin:
Localizado das a semanas Radicular 6 a 8 semanas Importante para decidir inicio de estudio y/o manejo de segunda lnea Curso progresivo o presentacin episdica

Historia

Dolor: Severidad:
En general de gran intensidad Disminuye con el decbito Si no disminuye con decbito se debe descartar:Tu, infeccin, fractura.

Dolor continuo en nios sospechar en tumor

Historia
Dolor: Momento del da:
Se inicia al levantarse en la maana No irradiado que disminuye durante el da es secundario a desrdenes mecnicos Continuos y que no ceden con reposo es sospechoso de Tu

Historia
Dolor. Gatillos:
Maniobras de Valsalva, incrementa dolor radicular, tpico del dolor radicular, del paciente cuando estornuda Posicin sentado y de pie, mantenidas Caminar produce claudicacin neurognica en estenorraquis

Historia
Sntomas motores: Difcil distincin entre debilidad y limitacin Dificultad en la marcha, tropiezos, etc Consignar evolucin temporal

Historia
Disturbios sensitivos: Entumecimiento Hormigueos Sensacin de fro Disestesias y alodinia La distribucin de los disturbios sensitivos sujetivos es mejor localizador que examen fsico

Historia
Alteraciones vesicales: vejiga hipertnica, en lesiones compresivas medulares (urgencia, frecuencia, incontinencia) Sindrome de cola de caballo debe considerarse URGENCIA Cuando hay 80% de compresin aparece polaquiuria.

Historia
Factores de Riesgo: (considerar estudio inmediato)
>50 aos Fiebre Paresias Antecedente traumtico Antecedente Ca Dolor en decbito Prdida de peso Uso de OH y drogas En nios no es normal tener dolores lumbares, no en adultos sin dolores previos

Examen fsico
Examen General: Ciclo completo, descartar FIEBRE Lesiones cutneas Tacto rectal Examen abdominal Evaluacin vascular de extremidades, Hay que diferenciarlo de la estenorraquis

Examen fsico

Examen general: Inspeccin, tachas drmicas disrafia Dolor localizado (percusin) Espasmo muscular Posturas antlgicas Marcha en flexin Pie cado, alteracin en L5, el paciente no es capaz de dorsoflectar

Signo del taconeo Levantarse en punta de pie y dejarse caer rpidamente, va a ser doloroso cuando Hay compromiso axial de columna

Examen fsico P de prueba

Elevacin de extremidad extendida: TEPE test de extremidad extendida
La raz est anclada e inflamada y al ser traccionada reproduce el dolor de distribucin radicular. Tepe (+) Es significativo entre 30 y 70

Examen fsico

Bragard: Se hace a continuacin de la extensin Al bajar lentamente la EI, una vez que alivia el dolor, se realiza dorsiflexin del pie

Comprobacin del tepe, se baja la pierna, y al flectar el pie, se reproduce el dolor

Examen fsico
Lasegue: Variacin del anterior Se flecta cadera y rodilla en 90, luego se extiende lentamente la rodilla

Examen fsico
Elevacin extensin en Prono:
Paciente en prono, se eleva lentamente EI Su positividad indica radiculopata lumbar alta Se irrita L2, L3 y a veces L4 Evala el nervio crural, cuando el dolor se va por detrs de la pierna, se llama lumbocruralgia, la lumbocitica se va por delante

Examen fsico

Valsalva: Aumenta presin intratecal, produce dolor en raz comprimida o inflamada

Nivel neurolgico

La mayora de las veces se comprometen las races bajas ( L5 S1) Evaluar en forma bilateral todos los segmentos Es frecuente la lesin de ms de una raz

Plexo lumbar
Ramas ventrales de L1 a L4 L1: iliohipogstrico, ilioinguinal, genitofemoral L2-L3: cutneo femoral lateral L2-L3-L4: Femoral y obturador
Los plexos se forman por la unin de los Ramos ventrales

Nervio femoral
Mayor rama del plexo Inerva: psoasilaco, cuadriceps y sartorio Flexin muslo y extensin de rodilla Reflejo rotuliano

Plexo sacro

Se forma por el tronco lumbosacro (L4L5) y los ramos ventrales de S1 a S4

L4 se divide en dos ramas, uno que va a al nervio femoral y otro al plexo sacro

Plexo sacro

Nervio citico
Origen: L4 L5 S1 S2 S3 2 troncos: -peroneo (lat) -tibial (med) Sale de la pelvis por escotadura citica mayor A nivel de hueco poplteo se dividen los troncos

Dermatomas
L5 dedo gordo L4 hacia adentro S1 hacia afuera

Miotomas y ROT

Miotomas y ROT
Mide fleccin de cadera

Miotomas y ROT

Miotomas y ROT

Miotomas y ROT

rotuliano

aquiliano

Nivel L4

Sale entre vertebra L4 y L5 por el foramen vertebral

Nivel L5

Miotoma de L5 es la elevacin del dedo gordo y la abduccin del pie, hecha por el glteo medio

Nivel S1

Sale entre S1 y S2

Sindromes clnicos y diagnostico diferencial

Sndrome dolor lumbar puro (SDLP) Sndrome dolor lumbocitico (SDLC) Sndrome claudicacin neural intermitente (SCNI) Sndrome de dolor lumbar atpico (SDLA) tiene que ver con la fibromialgia o cuadros psicolaborales

SDLP
Localizado en zona lumbar Axial, uni o bilateral, en franja o cinturn Puede irradiarse a ceflico o caudal no ms all de pliegue glteo

SDLP
La mayora de las veces responde a origen muscular mecnico sin mayor importancia (espasmos, contracturas) En caso de signos de alarma considerar espondilodiscitis, fracturas del cuerpo, tumores etc que afecten el esqueleto axial, se presenta el signo del taconeo.

SDLC

Al dolor lumbar se agrega irradiacin bajo el pliegue gluteo Definicin sindromtica, responde a 2 mecanismos muy distintos

SDLC p de prueba

Estimulo nociceptivo en estructuras de arco posterior. Referencia dolorosa sobre rodilla.

Irritacin o compresin sobre raz nerviosa. Dolor sigue trayecto radicular. Puede asociarse a parestesia, hipoestesia, paresia.

Dolor referido, esclerotgeno, sinnimo de dolor articular

Dolor esclerotgeno.

Dolor irradiado, radicular

SDLC
Lumbocitica esclerotgena: Origen ms frecuente: articulacin facetaria Sinnimo de sindrome facetario Dolor de carcter profundo mal definido uni o bilateral referido hacia glteos y cara posterior de muslo Empieza el dolor al levantarse, cede con la ducha caliente, aumenta en posiciones mantenidas

SDLC
Lumbocitica esclerotgena: Curso crnico progresivo o en crisis Dolor aumenta en posiciones mantenidas Alivia con movimiento Signos de irritacin citica negativos

SDLC
Bloqueo en friccin es la mxima expresin del dolor esclerotgeno, puede haber un pellizcamiento de la cpsula sinovial, no es grave

Lumbocitica esclerotgena: Manejo inicial con AINE, relajantes musculares, reposo corto (largo es malo) Kinesiterapia, fisioterapia, manejo de angustia y stress (agrava y alarga el cuadro) Infiltraciones facetarias o bloqueo facetario, cuando no responde se queman las terminaciones nerviosas Ciruga

SDLC

Sinovitis facetaria en T2

SDLC
Lumbocitica radicular: Manifestaciones claramente metamricas Sigue trayecto radicular y las molestias son predominantemente distales Se asocia a alteraciones sensitivas, motoras, trficas, de ROT Signos irritativos presentes

SDLC
Lumbocitica radicular: 2 tipos IRRITATIVA o inflamatoria, muy dolorosa y con poco dficit COMPRESIVA o deficitaria, duele poco pero presenta mucho dficit

SDLC
Lumbocitica radicular: IRRITATIVA: Cambios inflamatorios de la raz en relacin a filtracin de pptidos del DIV TEPE +++ Slo alteraciones sensitivas TRATAMIENTO MEDICO

SDLC
Lumbocitica radicular COMPRESIVA: Dolor puede no ser tan importante Se agrega dficit sensitivomotor categrico Compromiso mecnico neural Principal causa: DIV

Hernia posterolateral Que comprime el foramen De la raiz

SDLC
Lumbocitica radicular: PATOLOGIA DISCAL DIV es una estructura que sufre envejecimiento y desgaste especialmente ltimos 2 Sobre los 30 aos > 80% tiene signos degenerativos incipientes

SDLC
Lumbocitica radicular: PATOLOGIA DISCAL Deshidratacin y prdida de altura Fisuras y prolapsos anulares TAC y RNM Esclerosis de plataformas Inestabilidad del segmento Rx dinmica Herniaciones TAC Y RNM

SDLC
Lumbocitica radicular: PATOLOGIA DISCAL Hernia discal: salida de material discal fuera de los lmites de ste. Central, lateral, foraminal. Contenida, extruida, secuestrada

T1, T2 miden tiempo en la RNM, entre L4 y L5 se ve una fisura del anillo que va a Dar origen a una hernia

contenida

extruida

Secuestrada, Produce mas compresin Y mas dolor

La hernia foraminal afecta la raz no es la ms tipica si no la posterolateral, y afectara a la raz un nivel inferior

SDLC
Estudio HNP Historia clnica Examen fsico Imagen: Rx, TAC, RNM, otros Estudio electrofisiolgico evidencia signos de denervacin de los miotomas

SDLC
Manejo HNP: Inicial conservador 4 a 6 semanas: Reposo Baja de peso AINE-analgsicos-antineurticos (pregabalina) Relajantes musculares Kinesiterapia-fisioterapia Infiltracin peridural con corticoides

SDLC
Manejo HNP: Indicacin quirrgica: menos de 20% Curso desfavorable con fracaso de tratamiento mdico?? Dficit motor progresivo Dolor intratable Sd. Cauda equina (la nica ciruga urgente)

SCNI
Secundario a estenorraquis: estreches de columna

Pacientes mayores de 60 aos Dolor radicular bilateral asociado a parestesias y debilidad que limitan marcha Obliga al paciente a detenerse y adoptar posicin en anteflexin, aumentando el dimetro del canal Aumenta con posicin extensin de tronco incluso detenido Diagnstico diferencial con vascular
La persona con claudicacin vascular se intensifica en subida, al contrario de la SCNI

SCNI
ESTENORRAQUIS: Cualquier disminucin del dimetro del conducto raqudeo, central, lateral o foraminal, congenito,adquirido o ambas, producido por hueso o tejidos blandos. Central, foraminal, uni o multisegmentaria.
Simposium definicion y clasificacion de las estenosis raquideas C.O.O.R. Vol XXXVII,89-105 :1985

Raquiestenosis Canal vertebral estrecho Estenosis de canal / foraminal

Afecta el dimetro anteroposterios

Estructuras primarias que contribuyen a estenosis : Cuerpo vertebral Faceta articular Disco Ligamento amarillo Lamina Inestabilidad

Afecta ligamento amarillo propiocepcin

SCNI
ESTENORRAQUIS: Causas Primaria:
Congnita Degenerativa

Secundaria:
Traumtica Tumoral Infeccin Metablica, enf. Sistmica.
Congnita con dao del ligamento Posterior, a los 30 empezar a claudicar

SCNI
ESTENORRAQUIS: La fisiopatologa de la CNI poco clara, al parecer durante el ejercicio aumenta la demanda metablica La extensin lumbar reduce el dimetro AP del canal

SCNI
ESTENORRAQUIS: Examen Neurolgico.
Examen neurolgico normal en 18% (incluso ROT y el signo de Lasegue negativo). Son frecuentes la arreflexia o hiporreflexia aquileana y la hiporreflexia rotuliana. Es posible reproducir el dolor mediante extensin lumbar.

SCNI
ESTENORRAQUIS: Estudio: Imagen: Rx, TAC, RNM, mielografa. Electrofisiolgico Rx dinmicas
Paciente en flexin, la columna est en Escalera, espondilolistesis

Estenorraquis Lumbar
Scanner Habitualmente, muestra el conducto con forma de trbol Medicin de dimetros Objetivar Hipertrofia ligamentos amarillos Artropata de las facetas Protusin discal Defecto del istmo

Estenorraquis Lumbar

Resonancia
La RM muestra mejor los tejidos blandos Visualizacin directa de los formenes en sus proyecciones sagitales.

SCNI
ESTENORRAQUIS: Manejo conservador inicial: Compensar enfermedades crnicas Mejorar capacidad fsica Suspender tabaco Baja de peso AINES

SCNI
ESTENORRAQUIS: Tratamiento quirrgico: Pacientes jvenes activos Sntomas rpidamente progresivos Prdida de independencia Fracaso tratamiento mdico Inestabilidad y/o deformidad asociada

SCNI

Se retir el arco posterior, lo que le da ms espacio al saco dural, se reforz con tornillos pediculares

Banderas rojas: p de prueba derivacin urgente