Ley 20.

201 Decreto 170/2009 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS

Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante
Esta pauta de uso optativo- ha sido diseada para facilitar a los profesionales que realizan los procesos de evaluacin de NEE, en el marco del Decreto 170, la recogida de antecedentes de anamnesis relevantes del estudiante. Puede ser completada por uno o ms profesionales en el proceso de deteccin y evaluacin de las NEE que presenta el alumno(a) y de los apoyos que requiere para aprender y participar en el contexto escolar.

1. DENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE Nombre Fecha Edad Nacimiento Domicilio actual: Lengua materna Lengua de uso Escolaridad actual: actual Grado dominio Grado dominio Establecimiento

ao s

meses

Sexo F Pas natal:

Telfono comprende escribe comprende escribe

habla habla

lee lee

2. IDENTIFICACIN DEL O LOS INFORMANTES 1. Fecha de la 2. Fecha de la entrevista: entrevista: Nombre: Nombre: Relacin con el/la estudiante: Relacin con el/la estudiante: En presencia de (miembro de la familia, En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a) 3. Fecha de la entrevista: Nombre: Relacin con el/la estudiante: En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a) intrprete, otro/a): 4. Fecha de la entrevista: Nombre: Relacin con el/la estudiante: En presencia de (miembro de la familia,
intrprete, otro/a):

3. IDENTIFICACIN DEL O LOS ENTREVISTADORES 1. Fecha de la 2. Fecha de la entrevista: entrevista: Nombre: Nombre: Rol/cargo: Rol/cargo: 3. Fecha de la 3. Fecha de la entrevista: entrevista: Nombre: Nombre: Rol/cargo: Rol/cargo:

4. DEFINICIN DEL PROBLEMA O SITUACIN QUE MOTIVA LA ENTREVISTA

5. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL/LA ESTUDIANTE El o la estudiante tiene algn diagnstico previo? No S (especificar)
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Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante Pediatra: Psicologa: Kinesiologa: Psiquiatra: Gentico: Psicopedagoga: Fonoaudiologa: Terapia Ocupacional: Neurologa: Otro:

5.1. Primer ao de vida

Tipo de parto: normal inducido frceps cesrea (sealar motivo) Peso: Talla: Tuvo asistencia mdica durante el parto? SI NO Seale antecedentes relevantes del Embarazo y Parto:

Seale si durante los doce primeros meses de vida el nio o Desnutricin S No Traumatismos S No Obesidad S No Intoxicacin S No Fiebre alta S No Enfermedad respiratoria S No Convulsiones S No Asma S No Hospitalizacion S No Especifique motivos y duracin: es Se realizaron controles peridicos Vacunas S No de salud Observaciones:

nia present: Encefalitis S Meningitis S Otra(s)

No No

Si

No

5.2. Desarrollo Sensorio Motriz Edad en que el nio (a) Fija la cabeza: Se sienta slo/a: Camina sin apoyo: Primeras palabras: Primeras frases: Se viste solo/a: Controla esfnter vesical Controla esfnter anal Diurno: ______ Nocturno:______ Diurno: _______ Nocturno:________ Observaciones:

En su actividad motora general se Su tono muscular general se aprecia: aprecia: normal hipertnico hipotnico normal activo hiperactivo hipoactivo En relacin con su motricidad gruesa se aprecia: Estabilidad al S No Cadas S No Dominancia lateral S No caminar frecuentes En relacin con su motricidad fina el nio (a) logra: Garra S No Prensin S No Pinza S No Ensarta S No Dibuja S No Escribe S No

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Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante En relacin con algunos signos cognitivos el nio (a) Reacciona a voces o caras S No Manipula y Explora objetos S No familiares Demanda objetos y compaa S No Comprende prohibiciones S No Sonre, balbucea, grita, llora, S No Posee evidente descoordinacin Si No indica o seala ojo-mano Observaciones:

5.3. Visin - Audicin: Se interesa por los estmulos visuales (colores, formas, movimientos, etc.) En ocasiones tiene los ojos irritados o llorosos Presenta dolores frecuentes de cabeza Se acerca o aleja demasiado los objetos a la vista (frunce el ceo) Sigue con la vista el desplazamiento de los objetos o personas Presenta movimientos oculares anormales Manifiesta conductas errneas (tropiezos, choques) Presenta diagnstico mdico de miopa, estrabismo, astigmatismo, u otro. Observaciones:

S S S S S S S S

No No No No No No No No

Se interesa por los estmulos auditivos (ruidos, voces, msica, etc.) Reacciona o reconoce voces o sonidos familiares Gira la cabeza cuando se le llama o ante un ruido fuerte Acerca los odos a la TV, radio o fuente de sonido. En ocasiones se tapa o golpea los odos Presenta frecuentes dolores de odos La pronunciacin oral es adecuada Presenta diagnstico mdico de otitis crnica, hipoacusia u otra.

S S S S S S S S

No No No No No No No No

5.4. Desarrollo del Lenguaje El nio (a) se comunica preferentemente en forma oral gestual mixto otro (especifique): Caractersticas del lenguaje expresivo Balbucea (oral o seas)/emite S No Emite/produce frases sonidos Vocaliza/realiza gestos o seas S No Relata experiencias aisladas Emite palabras/produce seas S No La emisin/pronunciacin/produccin es clara Caractersticas del lenguaje comprensivo Identifica objetos S No Sigue instrucciones simples Identifica personas S No Sigue instrucciones complejas Comprende conceptos S No Sigue instrucciones grupales abstractos Responde en forma coherente S No Comprende relatos, noticias, preguntas de la vida diaria cuentos cortos Manifest prdida del lenguaje oral (especifique edad y motivos):

S S S

No No No

S S S S

No No No No

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5.5. Desarrollo Social

Se relaciona espontneamente con las personas de su entorno natural. Explica razones de sus comportamientos y actitudes Participa en actividades grupales Opta por trabajo individual Presenta lenguaje ecollico

S S S S S

No No No No No

Se relaciona en forma colaborativa Respeta normas sociales Respeta normas escolares Muestra sentido del humor Movimientos estereotipados Pataletas frecuentes

S S S S S S

No No No No No No

Exhibe dificultad para adaptarse a S No situaciones nuevas Ante los siguientes estmulos su reaccin es: Luces: Sonidos: natural desmesurada natural desmesurada Observaciones:

Personas extraas: natural desmesurada

5.6. Estado Actual de Salud del/la Estudiante

Vacunas al da S No Trastorno motor Epilepsia S No Problema bronco-respiratorio Problemas cardiacos S No Enfermedad infecto-contagiosa Paraplejia S No Trastorno emocional Prdida auditiva S No Trastorno conductual Prdida visual S No Otro (especifique): El o los problemas de salud reciben control/tratamiento (especifique): S S S S S No No No No No

Alimentacin: normal malo/a para comer bueno/a para comer Otro (especifique) Peso (apreciacin del informante): normal bajo peso obesidad Sueo: normal tranquilo inquieto Horas que duerme: insomnio pesadillas terrores Duerme: solo acompaado nocturnos (Especifique): sonambulismo despierta de buen humor Humor/comportamiento (seale el comportamiento habitual) alegre juguetn/bromista risueo(a) triste serio rebelde aptico violento(a) Otro: Observaciones:

6. ANTECEDENTES FAMILIARES
Personas que viven con el nio o nia y/o que son que son responsables de su
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Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante cuidado. Nombre Parentesco Eda Escolari Ocupacin actual d dad 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Antecedentes de Salud de la Familia
(Seale aquellos antecedentes que son relevantes en funcin de la entrega de apoyos que requiere el o la estudiante):

Observaciones:

7. ANTECEDENTES ESCOLARES Y APOYO DE LA FAMILIA

Trayectoria escolar Edad de ingreso al sistema escolar N de colegios en que ha estudiado Motivo de los cambios: Ha repetido curso/s Situacin actual Nivel/curs o actual S No Curso(s) S Asisti a jardn infantil Modalidad de enseanza Regular Especial S Tcnica : No

Motivo: No Dificultad para participar S No Conducta disruptiv a Amigos (as) S No

Asiste S No S No Apoyo S No regularmen familiar te en tareas Actitud de la familia Cmo evala la familia el desempeo escolar del estudiante?

Dificulta d de aprendiz aje Asiste con agrado

No

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Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante satisfactorio insatisfactorio (motivos) . Cul es la respuesta de la familia frente a las dificultades escolares del estudiante? apoyo castigo indiferencia compasin tensin otra Cul es la respuesta de la familia frente a los xitos escolares del estudiante? apoyo indiferencia otra Especifique el tipo de refuerzos o premios: expresiones afectivas alimentos preferidos ver TV juguetes tiempo libre otro(s)... Quines apoyan el proceso de aprendizaje y desarrollo del estudiante? madre padre hermanos/as Otros familiares Otros profesionales ... Qu expectativas muestra la familia frente al futuro escolar del estudiante? alta (incluye al grupo familiar) mediana (incluye slo madre/padre) baja (no incluye a ningn miembro) Ofrece la familia un ambiente fsico y emocional adecuado para el aprendizaje? Ambos Slo fsico (espacios, materiales, ventilacin, luminosidad) Slo emocional (tranquilo, relajado, comprensivo) Comentarios u otras observaciones relevantes que no se han registrado o explorado:

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