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Caso Clinico de Epilepsia

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I-ECTOSCOPIA: 1. Estado de gravedad aparente: No Grave. 2. Edad aparente: 14años 3.

Signo (s) destacado (s): Retardo en el crecimiento

ANAMNESIS Datos de filiación
• • • • • • • • • • • • Nombre: J B P H Edad:1 9 años Sexo: Femenino Raza: Mestiza Estado civil: Soltera Ocupación: Su casa Lugar de nacimiento: Piura Procedencia: Chiclayo Grado de instrucción: Primaria Incompleta Religión : Católica Domicilio: ****** ** **** Fecha de Ingreso:26/03/10

MOTIVO DE CONSULTA CONVULSIONES .

ENFERMADAD ACTUAL Tiempo de enfermedad:13 años Forma de inicio: Brusco. Síntomas principales: Convulsiones. . Curso de enfermedad: Insidioso.

cada6 a 8 meses. seguido de esto se comienza a ³relajar´. 1 minuto. ahora cada 3-4 meses .Descripción cronológica y evolución Madre del paciente refiere que a la edad de6 años : Durante el sueño presenta ³contracciones bruscas de los músculos´ a lo que denomina convulsiones. Desde los6 años hasta los14 años recibe tratamiento solamente cuando se presentan los síntomas en el centro de salud más cercano. acompañado finalmente de dificultad para respirar y salivación excesiva . . pero solo cuando de presentan los síntomas. recuperándose totalmente al transcurrir aprox. 30 minutos. En este hospital se le da como diagnóstico ³EPILEPSIA´ y desde la fecha realiza su atención en dicho hospital. estas duran aprox. por lo que acude a su centro de salud donde es referida a Chiclayo para ser tratada en el hospital Naylamp. las convulsiones se presentan aprox. A partir de los14 años nota que las Convulsiones se hacen más próximas .

Posterior a esto nota que la frecuencia de • las convulsiones se acorta aprox. • Hace 3 días : Paciente presenta • convulsiones cada20 minutos durante el sueño por lo cual es derivada y hospitalizada en HNAAA para su tratamiento . progresando hasta convulsionar • cada20 minutos siempre durante el sueño. a más de • 1al mes.

Enfermedades eruptivas: Niega • Inmunizaciones: Completas Enfermedades anteriores : No refiere Enfermedades venéreas: No refiere Traumatismos: No refiere • Intervenciones Quirúrgicas : No refiere • Hospitalizaciones previas: No refiere .

No refiere. Sin alteraciones presentes. .

HISTORIA SOCIAL • • • • • • GENERALES Residencia anterior: Vivió en Piura hace 5 años Aspecto Socioeconómico: Grado de instrucción : Primaria Ocupaciones: Su casa Vivienda: Casa independiente. • • • Vestimenta: Con bata de hospital. Alimentación: Desayuno: Avena + pan/jamón Almuerzo: Arroz + pescado Cena: Sopa de verduras Cantidad: Porciones grandes Procedencia: Mercado de la Zona Dieta: Abundante en carbohidratos. Numero de personas que la habitan: 5 Servicios con los que cuenta: Luz. Desagüe. No drogas No alcohol • • • • • . Hábitos nocivos: No cigarro . Agua no potable .

3 veces al día .• • • • • • Apetito: Normal Deposición : Semisólidad1 vez al día Sed : Normal Sueño : Normal despueés de recibir medicación Orina: Normal.

EXAMEN FISICO. • • • • • • • • • • Control de signos vitales Presión arterial:1 0 0 / 7 0 Frecuencia del pulso : 80 Frecuencia respiratoria1 4 Temperatura : 35.6ºC Peso Usual : 30 Kg Peso Actual : 32Kg Apreciación general Estado general : No grave Facies : No típica Tipo constitucional: Ectomorfo Actitud : Indiferente Estado de nutrición : Mal estado de nutrición Estado de hidratación: Signo del pliegue negativo . mucosas húmedas Estado mental : LOTEP Grado de colaboración : Buena .

EXAMEN FISICO. • Piel y faneras • Piel: No alteraciones • Tejido celular subcutáneo • Cantidad : Regular . tono : Normal. distribución: Regular • • • • • • Sistema linfático No se palpan adenopatías Aparato locomotor Columna vertebral: Posición normal Extremidades: No luxaciones Músculos: Desarrollo : Normal. fuerza : Normal .

Cabello de implantación normal.  Esclerótica: Blancas.P.  Párpados: Presencia de um nódulo no movible de aprox1com de diâmetro em párpado supero derecho.  Conjuntivas: Rojas  Pupilas isocóricas normoreactivas a la luz  Cuello: Movilidad conservada. orientada en las tres esferas (T.E.)  Cabeza: Normocefálica. sin presencia de adenopatías . Paciente consciente. Fondo de ojo normal.

EXAMEN FISICO. No frémito. • • • • • • • Tórax y pulmones: Inspección: Respiración costal. Auscultación: MV normal . VV normales . no soplos . Percusión: Sonoridad normal. frecuencia 14xmin Palpación: Amplexación normales .

Percusión: Límites normales.EXAMEN FISICO. No choque de punta. • • • • • • • • Cardiovascular: Región del cuello: latidos normales Región precordial: Inspección: No deformación del tórax. Auscultación: No Soplo . Palpación: No se palapa choque de punta.

bazo y riñones. Percusión: Sonoridad normal. no se palpa hígado . no dolor puntos dolorosos . no cicatrices. • • • • • • • • Abdomen Inspección: Plano . Palpación:Tensión Normal . Auscultación: Ruidos hidroaéreos normales .EXAMEN FISICO.

) h) Recto y ano: No evaluado i) Sistema nervioso: • Facies : No típica Actitud : Indiferente Estado de sensorial : No parestesias • Orientación : Lenguaje : entrecortado. ( .EXAMEN FISICO. • Genito-urinario: • Puntos reno-uretales.) • Percusión lumbar. Memoria : Preservada Marcha : Norma . ( .

• • • • • • • • • V±DIAGNOSTICO a) Diagnóstico Sindrómico : Síndrome Epiléptico b) DiagnósticoTopográfico : Encéfalo c) Diagnóstico Gnoseológico Epilepsia generalizadas tónico-clónicas d) Diagnóstico Diferencial Epilepsia focal compleja Crisis psicógena • e) Diagnóstico etiológico • Idiopática .

DIAGNOSTICO SINDROMICO. .

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