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Infeccion Respiratoria Aguda y Enfermedad Diarreica Aguda

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INFECCION RESPIRATORIA AGUDA Y ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

Infección Respiratoria Aguda (IRA)
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son padecimientos infecciosos de las vías respiratorias con evolución menor a 15 días y en ocasiones se complican con neumonía. Las IRA constituyen un importante problema de salud pública. La neumonía es la principal complicación de las IRA, responsable de un número significativo de muertes. Los factores predisponentes más importantes se relacionan con exposición ambiental, datos individuales y sociales: Ambientales Contaminación ambiental dentro o fuera del hogar Tabaquismo pasivo Deficiente ventilación de la vivienda Cambios bruscos de temperatura Asistencia a lugares de concentración como teatros, cines, estancias infantiles, etc. Contacto con personas enfermas de IRA Individuales Edad. La frecuencia y gravedad son mayores en menores de un año, y especialmente en los menores de dos meses de edad Bajo peso al nacimiento Ausencia de lactancia materna Desnutrición Infecciones previas

Esquema incompleto de vacunación Carencia de vitamina A

Sociales Hacinamiento Piso de tierra en la vivienda Madre con escasa escolaridad. Agentes causales de las IRA En los menores de 5 años, el 95% de los casos de IRA son de origen viral, a las complicaciones otitis media y neumonía se agrega la etiología bacteriana. Infecciones Respiratorias Agudas Etiología Entidades clínicas más frecuentes Virus Bacterias Rinofaringitis Faringoamigdalitis Congestiva Rhinovirus Influenza Parainfluenza Adenovirus Faringoamidalitis Purulenta Adenovirus S. pyogenes

Otitis media Influenza Parainfluenza S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis Neumonía Influenza Parainfluenza Adenovirus S. pneumoniae H. Influenzae S. Aureus* K. pneumoniae* Diagnóstico Debido a la elevada frecuencia de las IRA y al número de episodios mal diagnosticados y tratados es necesario unificar los criterios que faciliten su manejo. Las IRA se clasifican en: Clasificación Signos y Síntomas IRA sin neumonía Tos, rinorrea, exudado purulento en faringe, fiebre, Otalgia, otorrea, disfonía y odinofagia. IRA con neumonía leve

Se agrega: taquipnea (menores de 2 meses más de 60X', de 2 a 11 meses más de 50x' y de 1 a 4 años más de 40 x') IRA con neumonía grave Se agrega: Aumento de la dificultad respiratoria, tiraje, cianosis y en los menores de 2 meses hipotermia. Los errores más frecuentes en el diagnóstico de las IRA están relacionados con: Inadvertencia de signos tempranos de neumonía o complicaciones que ameriten la referencia a otro nivel de atención Solicitud excesiva o inadecuada de exámenes de laboratorio Clasificación equivocada Factores de Mal Pronóstico Niño menor de dos meses Presencia de alguna inmunodeficiencia Muerte de un menor de 5 años en la familia Madre analfabeta o menor de 17 años Dificultad para el traslado al médico si se agrava el niño Menor de un año con antecedentes de bajo peso al nacer Desnutrición moderada o grave. Tratamiento para niños con IRA sin neumonía · Incrementar ingesta de líquidos · Mantener la alimentación habitual. · No suspender la lactancia al seno materno. · Si hay otorrea: limpieza del conducto auditivo externo con mechas de gasa o tela absorbente, tres veces al día. No aplicar gotas óticas.

· Control del dolor y el malestar general, con: acetaminofen 60 mg/kg./día por vía oral, divididos en cuatro a seis tomas. No usar ácido-acetil-salicílico o vasoconstrictores nasales · Control de la temperatura con medios físicos cuando es menor de 38° C · No aplicar supositorios para la fiebre, en menores de un año. · No utilizar antitusivos o antihistamínicos · Si existen factores de mal pronóstico, revalorar en 48 horas. · Instruir a la madre en el reconocimiento de los signos de alarma. · Revisar la Cartilla Nacional de Vacunación y aplicar las dosis faltantes. · Evaluar el estado nutricional, registrar peso y talla, Cartilla Nacional de Vacunación. · Revalorar en 24 horas, o antes si se agrava. Recuerde que el agua es el mejor fluidificante. El tratamiento de infecciones respiratorias agudas superiores con antibióticos, no previene la neumonía en los niños. Tratamiento de neumonía leve, sin factores de mal pronóstico. · Tratamiento ambulatorio (no hospitalizar) · Antibiótico: trimetoprim con sulfametoxasol 8/40 mg/kg/día, dividido en 2 tomas, cada 12 horas, 7 días V.O. o bencil penicilina procainíca 400 000 UI, cada 24 horas, por 7 días. I.M · Incrementar ingesta de líquidos. · Alimentación habitual, en pequeñas fracciones, más veces al día. · Control de la temperatura con medios físicos cuando es menor de 38° C. Se administrará acetaminofén 60 mg/kg./día V.O. dividido cada 6 horas sin pasar de 5 dosis al día cuando la temperatura es mayor de 38° C. · En caso de sibilancias: salbutamol jarabe 0.2-0.3 mg/kg/día en tres tomas, V.O. En el menor de un año valorar la respuesta en una a dos horas. Si es positiva, continuar con salbutamol; si es negativa, suspender. En mayores de un año continuar

· Educación a la madre para que sea capaz de reconocer signos de alarma.Si identifica alguno de los signos indicarle que acuda de inmediato a la unidad de salud. · Revalorar en 24 horas, o antes si se agrava. El uso indiscriminado e indebido de antibióticos, favorece resistencia bacteriana y mayor gasto económico. Tratamiento de neumonía grave o leve, con factores de mal pronóstico · Envío inmediato al hospital más cercano, donde se instalará el tratamiento adecuado · Traslado con oxigeno si es necesario (4 a 6 litros por minuto) Signos de Alarma Hipotermia en menores de 2 meses Quejido respiratorio. Dificultad espiratoria Rechazo a los líquidos y alimentos Respiración acelerada (taquipnea) Hundimiento de espacios intercostales (tiro) Somnolencia o insomnio Cianosis peribucal y distal Fiebre (mas de tres días) Desnutrición grave Ante la presencia de un signo de alarma, el niño debe ser trasladado al hospital más cercano. Los rayos X apoyan al diagnóstico, siempre que se cuente con el recurso. Actividades a promover por parte del personal de salud en la comunidad para la prevención de las IRA.

Promover la lactancia materna durante los primero 4 a 6 meses y complementaria, después de esta edad Vigilar y corregir el estado nutricional Cumplir con el "Esquema Nacional de Vacunación de acuerdo a su edad No fumar cerca de los niños No quemar leña o usar braseros en habitaciones cerradas Evitar cambios bruscos de temperatura En época de frío, mantenerse abrigados Comer frutas y verduras que contengan vitaminas "A" y "C" Tomar abundantes líquidos Evitar el hacinamiento Ventilar las habitaciones Fomentar la atención médica del niño sano.

Enfermedad Diarreica Aguda (EDA)
La enfermedad diarréica aguda (EDA) se puede definir como un cambio súbito en el patrón de evacuación intestinal normal del individuo, caracterizado por aumento en la frecuencia o disminución en la consistencia de las deposiciones. Para ser considerada como aguda, su aparición debe tener menos de tres semanas. La causa más importante y frecuente de EDA es la infección entero-cólica con respuesta variable en los enfermos; algunos manifiestan cuadros graves, otros síntomas moderados y otros son asintomáticos. Fisiopatologia El cuadro suele ser mediado por uno o más de los siguientes mecanismos: a. b. c. d. e. Diarrea osmótica Diarrea secretora Diarrea exudativa Motilidad intestinal alterada Reducción de la superficie de absorción

Diarrea osmótica. Se origina por la presencia de solutos no absorbibles en la luz intestinal, como laxantes y alimentos mal digeridos que causan la salida de agua. Desaparece con el ayuno. Es frecuente luego de la administración de medio de contraste oral para la realización de una TAC. Diarrea secretora. Es secundaria a la secreción activa de iones que causa una pérdida considerable de agua. Dentro de este grupo se encuentran las diarreas producidas por virus (rotavirus), enterotoxinas bacterianas (cólera, E. coli), protazoos (giardia) trastornos asociados con el SIDA, tumores productores de péptido intestinal vasoactivo (VIP), tumores carcinoides (histamina y serotonina) y adenomas vellosos de colon distal. No desaparece con el ayuno. Diarrea exudativa. Es producto de la inflamación, ulceración de la mucosa intestinal y alteración de la permeabilidad para agua, electrolitos y solutos pequeños como la úrea. Puede tener algunos componentes de la diarrea secretora como consecuencia de la liberación de prostaglandinas por células inflamatorias. Es consecuencia de infecciones bacterianas (Salmonella), clostridium difficile (frecuentemente inducidos por antibióticos) parásitos del colon (Entamoeba histolytica), enfermedad de Crohn, enterocolitis por radiación e isquemia intestinal, proctocolitis ulcerativa y enfermedad intestinal inflamatoria idiopática. Diarrea motora. Aunque poco estudiada, se sabe con certeza que se producen alteraciones hiperperistálticas con disminución en el contacto entre el contenido luminal y la mucosa intestinal. A menudo la diarrea es intermitente y alterna con estreñimiento. Es causada por diabetes mellitus, hipertiroidismo y, también por el síndrome de intestino irritable. Reducción de la superficie de absorción. Algunas operaciones (resección o derivación intestinal amplia) dejan una superficie de absorción inadecuada para líquidos y electrolitos. Es el denominado síndrome de intestino corto. ETIOLOGIA Los cuadros más corrientes de diarrea aguda suelen tener su origen en alimentos o agua contaminados. Las diarreas agudas que se desarrollan con ocasión de viajes se denominan "diarreas del viajero" y, en la mayor parte de los casos, son producidas por infecciones bacterianas. Las diarreas de origen viral son igualmente importantes.

CAUSAS INFECCIOSAS DE DIARREA AGUDA Bacterias Protozoos Virus Rotavirus Norwalk Adenovirus Calicivirus

E.coli
Shiguella

E. histolytica
Giardia Cryptosporidea

Salmonella Vibrio choleral S. aureus

La infección bacteriana más común en nuestro medio es la debida a la Escherichia coli. Aunque la mayor parte de las cepas de E. coli son inofensivas, algunas, como la enterotoxigénica, son las causantes del 70% de los casos de diarrea del viajero. La shigellosis, conocida como disentería bacilar, es causa importante de diarrea. La presentación clínica incluye cólicos abdominales, fiebre y diarrea que con frecuencia es sanguinolenta. LaSalmonella puede causar gastroenteritis, fiebre tifoidea y bacteremia. La diarrea viral se acompaña de síntomas sistémicos como fiebre, mialgias y cefaleas. Por lo general se autolimita en tres o cuatro días, aunque en ocasiones, produce cuadros severos con deshidratación, haciéndose obligatorio un manejo intrahospitalario. Las infecciones parasitarias como la giardiasis, además de la diarrea, que nunca es sanguinolenta, producen dolor abdominal. La amebiasis es clínicamente indistinguible de las colitis bacterianas, por lo cual es indispensable el estudio de las heces frescas en busca de trofozoitos para asegurar el diagnóstico. Diagnostico Para establecer el diagnóstico son indispensables una historia clínica detallada y una exploración física cuidadosa, y hacer distinción entre las causas infecciosas y no infecciosas de la enfermedad (Tabla No. 2). Causas no infecciosas de diarrea aguda
o

Enfermedad inflamatoria del intestino

Colitis ulcerosa - Enfermedad de Crohn
o o o

Deficiencia de lactasa Fármacos: laxantes, antiácidos, antibióticos Lesión aguda por radiación

Es imprescindible precisar: a. La existencia de síntomas sistémicos que faciliten clasificar la severidad del proceso b. La duración del cuadro y antecedentes de episodios similares c. La existencia de antecedentes epidemiológicos personales o familiares d. Las manifestaciones extraintestinales. Una diarrea asociada con dolor de articulaciones, iridoscleritis o erupciones cutáneas, sugiere la existencia de una enfermedad intestinal inflamatoria. El examen físico debe incluir el rectal y el pélvico (vaginal). Estudio paraclínico Aunque no en todo paciente con diarrea aguda es necesario el examen coprológico, por cuanto en la mayoría se inicia tratamiento empírico, en los casos graves está indicado el examen microscópico de las heces para detectar glóbulos rojos y leucocitos. Su presencia confirma la existencia de una diarrea de origen inflamatorio (exudativa) mientras que su ausencia sugiere la presencia de una diarrea secretora, osmótica o motora. El examen es igualmente útil para la detección de parásitos, para el cultivo y para detectar enteropatógenos. El cuadro hemático es útil para valorar la evolución de un cuadro infeccioso, o la existencia de anemia como parte de una patología crónica de base. Ante una neutropenia, debe considerarse la enteropatía neutropénica, una entidad grave que se caracteriza por inflamación segmentaria, úlceras y hemorragias de la pared intestinal. El estudio químico de las heces es útil, puesto que si hay deficiencia de disacaridasas, el pH es inferior a 5,5 y aparecen azúcares reductores por encima de 0,5 g/dl. En la investigación de las diarreas por virus se usan la inmunolectrofóresis, las pruebas de fijación del complemento, radioinmunoanálisis (RIA), inmunofluorescencia y Elisa. La sigmoidoscopia se considera útil en aquellos pacientes con signos y síntomas de proctitis y es absolutamente necesaria cuando existe evidencia clínica o por laboratorio de sangrado, ya que posibilita visualizar la mucosa y por lo tanto, confirma o descarta la colitis ulcerativa y la colitis amebiana.

Las determinaciones de electrolitos, gases arteriales, seroaglutinaciones y la radiografía simple de abdomen, dependen del cuadro clínico del paciente. Tratamiento El objetivo primordial es corregir la deshidratación y los trastornos hidroeléctricos y mantener la homeostasia durante el curso de la enfermedad; para ello se recomienda la solución de rehidratación oral, la cual puede ser salvadora en los niños y en los ancianos. La composición por litro de agua consiste en: cloruro de sodio 3,5 g; cloruro de potasio 1,5 g; bicarbonato de sodio 2,5 g; glucosa 20 g. Su uso es más eficaz. Un adulto con diarrea profusa debe beber entre 700 y 1.000 ml cada hora, según el peso, la edad y la severidad de la enfermedad. Debe tenerse en cuenta que en algunos casos esta solución hipertónica puede incrementar la diarrea y que en la mayoría de diarreas simples, como la "diarrea del viajero", es suficiente ingerir cualquier líquido salado o acompañado de galletas saltinas. También son útiles las soluciones minerales comerciales, que son de muy buen gusto, como el Gatorade. La hidratación parenteral se indica en casos de dishidratación grave, cuando fracasa la hidratación oral o se sospecha enterocolitis. Se utiliza lactato de Ringer, 10-20 ml/kg/hora, según la intensidad de las pérdidas. En la deficiencia de disacandasas ocasionalmente es necesario reemplazar la leche y derivados, los jugos y frutas, por preparados de proteínas vegetales o animales que no contengan disacáridos; también es útil el caseinato de calcio. Los agentes antimicrobianos sólo están indicados en casos específicos de enfermedad diarreica: a. Disentería por Shigella. se trata con ampicilina (g diarios durante 5 a 7 días) o trimetropin - sulfametoxasol (2 tabletas de doble concentración durante 5 a 7 días) b. Enteritis por Campylobacter. Su manejo se hace con eritromicina (250 mg tres veces al dia durante 7 días) c. Giardiasis. Está indicado el tratamiento con metronidazol (250 mg tres veces al día durante 7 días) d. Escherichia coli. El tratamiento con antibióticos sólo está indicado si los síntomas son intensos e incapacitantes; el fármaco de elección es el trimetropin-sulfametoxasol (2 tabletas de doble concentración durante 3 días). e. Amebiasis. Está indicado el tratamiento con metronidazol (500 mg tres veces al día durante 7-10 días)

Los antidiarreicos usados comúnmente (coalín, pectina, Peto-bismol, etc), en general no cambian el curso de la enfermedad. Los opiaceos sintéticos son útiles ocasionalmente, puesto que inhiben la hipersecreción y la hipermotilidad producidas por las prostaglandinas E1 y E2. Sin embargo, agentes como el lomotil pueden tener efectos adversos sobre la evolución de la enfermedad al favorecer la secreción prolongada de toxinas y aumentar el tiempo de contacto del agente infeccioso con la mucosa. Están contraindicados en los procesos inflamatorios invasivos bacterianos o parasitarios. La mayoría de las "diarreas del viajero" son producidas por bacterias (o sus toxinas) y en ellas ha demostrado ser beneficioso el uso de antibioticoterapia, especialmente trimetropin sulfametoxazole o ciprofloxacina, usualmente en una dosis grande y única.

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