ESTE DOCUMENTO INCLUYE DOS MANUALES TERAPIA:

- Estimulacin elctrica - Ultrasonido

Elementos de estimulacin muscular con corrientes electricas

a cargo del centro de investigacion Cosmogamma

PROLOGO:
El objeto de esta publicacin es el de aclarar bsicamente la comprensin de los mecanismos que intervienen durante la estimulacin elctrica en la terapia fsica. Este no pretende ser un estudio sobre electroterapia, sino una observacin del resultado del trabajo al aplicar tratamientos de electroterapia. La lectura de este material le facilitar una visin general.

El autor

PROLOGO:.......................................................................................................................................................................................... 1 1. TERAPIA CON CORRIENTES ELECTRICAS................................................................................................................................. 1.1 CLASIFICACION DE LAS CORRIENTES ELECTRICAS......................................................................................................... 1.1.1 Clasificacin en base a la direccin de la corriente.......................................................................................................... 1.1.2 Clasificacin en base a la frecuencia del impulso............................................................................................................. 1.1.3 Clasificacin en base al efecto teraputico........................................................................................................................ 1.2 PARAMETROS ELECTRICOS QUE INFLUYEN EN LA ESTIMULACION ELECTRICA......................................................... 1.2.1 Intensidad........................................................................................................................................................................... 1.2.2 Duracin............................................................................................................................................................................. 1.2.3 Tiempo de impulso............................................................................................................................................................. 1.2.4 Frecuencia.......................................................................................................................................................................... 1.3 EFECTOS BIOLOGICOS CAUSADOS POR LA ESTIMULACION ELECTRICA..................................................................... 1.3.1 Efecto qumico................................................................................................................................................................... 1.3.2 Vasodilatacin.................................................................................................................................................................... 1.3.3 Efecto excitomotor.............................................................................................................................................................. 1.3.4 Efecto antlgico................................................................................................................................................................. 1.3.5 Efecto trmico.................................................................................................................................................................... 4 4 4 4 5 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 8

2. IONTOFORESIS.............................................................................................................................................................................. 9 2.1 Mecanismos de base................................................................................................................................................................ 9 2.2 Modalidades de aplicacin........................................................................................................................................................ 11 2.3 Parmetros de administracin...................................................................................................................................................11 2.4 Indicacin de la utilizacin de frmacos................................................................................................................................... 11 3. TENS................................................................................................................................................................................................ 13 3.1 Posicionamiento de los electrodos............................................................................................................................................ 13 3.2 Tens: Modalidades de aplicacin...............................................................................................................................................14 3.3 Algunos ejemplos de programas TENS.................................................................................................................................... 14 3.4 Ejemplos de terapia con posicionamiento de los electrodos.................................................................................................... 15 4. CORRIENTES DIADINAMICAS.......................................................................................................................................................17 4.1 Posicionamiento de los electrodos............................................................................................................................................ 17 4.2 Programas de administracin....................................................................................................................................................17 4.3 Modalidades de aplicacin........................................................................................................................................................ 18 5. CORRIENTES DE TRAEBERT........................................................................................................................................................ 19 5.1 Modalidades de aplicacin........................................................................................................................................................ 19 6. CORRIENTE INTERFERENCIAL IF ...............................................................................................................................................20 6.1 Efecto de la corriente interferencial ..........................................................................................................................................20 6.2 Modalidades de aplicacin .......................................................................................................................................................20 6.3 Ejemplos de aplicacin de los electrodos ............................................................................................................................... 20 6.4 Ejemplos de administracin con programas IF ........................................................................................................................ 22 7. ESTIMULACION MUSCULAR MUSCLE ......................................................................................................................................24 7.1 Fisiologa muscular .................................................................................................................................................................. 24 7.2 Electroestimulacin muscular: indicaciones .............................................................................................................................25 7.3 Tcnicas de aplicacin ............................................................................................................................................................. 26 7.4 Ejemplos de administracin con programas MUSCLE .......................................................................................................... 26 8. CORRIENTES NEOFARADICAS ................................................................................................................................................... 32 8.1 Efectos teraputicos ...............................................................................................................................................................32 8.2 Efectos biolgicos .................................................................................................................................................................. 32 8.3 Modalidades de aplicacin .....................................................................................................................................................32 8.4 Ejemplos de administracin con programas fardicas ...........................................................................................................33 9. CORRIENTES DE KOTZ ................................................................................................................................................................ 34 9.1 Electroestimulacin paravertebral de superficie ( S.P.E.S.) ..................................................................................................... 34 9.2 Modalidades de aplicacin .......................................................................................................................................................34 9.3 Ejemplos de programas KOTZ ................................................................................................................................................. 35 9.4 Ejemplos de posicionamiento de los electrodos ...................................................................................................................... 35 10. IMPULSOS RECTANGULARES Y TRIANGULARES ................................................................................................................... 39 10.1 Estimulacin de la musculatura denervada ........................................................................................................................... 39 11. ELECTRODIAGNOSTICO ............................................................................................................................................................ 40 11.1 Curva Intensidad/Tiempo ....................................................................................................................................................... 41

12. FISIOTERAPIA EN URO-GINECOLOGIA .....................................................................................................................................46 12.1 Sistema de control ..................................................................................................................................................................47 13. TIPOS DE INCONTINENCIAS MIOGENICAS ..............................................................................................................................48 14. CARACTERISTICAS DE LOS PROGRAMAS DE ESTIMULACION.............................................................................................49
BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................................................................................................50

1. TERAPIA CON CORRIENTES ELECTRICAS

La rama de la terapia fsica que utiliza con finalidad teraputica los efectos biolgicos inducidos por la corriente elctrica se denomina electroterapia. La electroterapia se realiza aplicando a partes del cuerpo corrientes elctricas con determinadas caractersticas, especialmente seleccionadas para ajustarse al propsito de la terapia y producidas por equipos especiales.

1.1 CLASIFICACION DE LAS CORRIENTES ELECTRICAS

Las corrientes utilizadas en la terapia se pueden clasificar de diversas maneras. Las clasificaciones ms comnes se basan en los parmetros fundamentales de las corrientes (direccin, intensidad, frecuencia), o en el efecto teraputico que producen.

1.1.1 Clasificacin en base a la direccin de la corriente

En relacin a este parmetro podemos clasificar las corrientes en unidireccionales y bidireccionales. (Fig.1)

CONSTANTE UNIDIRECCIONAL

Galvnica

Interrumpida VARIABLE

Ondulada

SIMETRICA BIDIRECCIONAL

ASIMETRICA

Fig.1 Clasificacin de las corrientes elctricas.

Corriente unidireccional
En la corriente unidireccional, el flujo de los electrones circula siempre en el mismo sentido: en relacin a la intensidad, esta corriente se suele subdividir en unidireccional con intensidad constante y unidireccional con intensidad variable. La primera mantiene constante el tiempo y los valores de direccin e intensidad y se llama corriente continua o galvnica. La segunda mantiene constante solamente la direccin y no la intensidad y se le denomina corriente variable.

Corriente bidireccional
La corriente bidireccional se caracteriza porque el flujo de los electrodos vara alternativamente en sentido opuesto y cambia continuamente de polaridad. A su vez suele subdividirse en simtrica y asimtrica.

1.1.2 Clasificacin en base a la frecuencia del impulso

La frecuencia de una seal vara respecto al tiempo y se representa por un nmero de ciclos por segundo. Por ejemplo, una onda sinusoidal que oscila 50 veces por segundo tiene una frecuencia de 50 Hz. Segn estos parmetros, la corriente utilizada para la terapia puede subdividirse en:

Corriente continua
La corriente continua( o galvnica) tiene frecuencia 0.

Corriente de baja frecuencia

La corriente de baja frecuencia tiene una frecuencia de 1 a 800 Hz.

Corriente de media frecuencia

La corriente de media frecuencia tiene una frecuencia de 800 a 10.000 Hz.

Corriente de alta frecuencia

Solamente definiremos corrientes de alta frecuencia aquellas que superen los 10.000 Hz.

1.1.3 Clasificacin en base al efecto teraputico.

La clasificacin de la corriente elctrica puede hacerse en base al efecto teraputico predominante. Segn este parmetro las corrientes pueden clasificarse en:

Corrientes de efecto excitomotor

Tienen efecto excitomotor las corrientes interrumpidas, las corrientes fardicas, las corrientes de impulsos rectangulares, las KOTZ y particularmente la corriente MUSCLE ( bidireccional simtrica).

Corrientes de efecto antlgico

Forman este grupo la corriente continua, la diadinmica, la corriente de Traebert, la IF y la TENS.

1.2 PARAMETROS ELECTRICOS QUE INFLUYEN EN LA ESTIMULACION ELECTRICA 1.2.1 Intensidad

El impulso elctrico para generar la contraccin del msculo debe ser lo suficientemente intenso. Existe una intensidad bajo la cual se deja de obtener la contraccin. El aumento de la intensidad a un valor mximo provoca un fenmeno de reclutamiento espacial, o sea la estimulacin de un mayor nmero de unidad motoras.

1.2.2 Duracin
Para provocar la contraccin, el estmulo elctrico debe ser lo suficientemente largo. Existe una relacin entre la duracin y la intensidad del estmulo elctrico, por lo cual al aumentar la intensidad se reduce la duracin del impulso; hay todava un valor mnimo de intensidad, bajo el cual no es posible provocar la contraccin muscular aumentando la duracin del impulso. Un ejemplo de la relacin que existe entre estos parmetros del estmulo elctrico producido por impulsos rectangulares y triangulares se representa en la curva Intensidad/Tiempo.

1.2.3 Tiempo de subida

El tercer parmetro que caracteriza el estmulo elctrico es la velocidad con que la intensidad consigue su mximo valor ( tiempo de ascenso) . A continuacin detallamos su forma.

i A

Ts

B t
Fig. 2
Impulso con aumento instantneo de la intensidad (A); Impulso con aumento lento y progresivo de la intensidad (B); ( d= duracin del impulso; P= pausa; Ts= tiempo de subida; I= intensidad) Los impulsos con forma triangular y exponencial no tiene capacidad para excitar las fibras nerviosas, ya que stas se adaptan a estmulos cuya intensidad crece lentamente ( poder de acomodacin); esto poder de adaptacin es poseda en medida menor por las fibras musculares.

1.2.4 Frecuencia
La frecuencia es aquel parmetro del estmulo elctrico que permite el reclutamiento temporal de las unidad es motoras. El estmulo elctrico con frecuencia inferior a 20 Hz provoca contracciones musculares aisladas sincronizadas con los impulsos. Con frecuencias de 20100Hz se produce la tetanizacin muscular, ya que las fibras reciben estmulos consecutivos antes de que se haya agotado la contraccin muscular (Fig.3).

Contraccin

Impulso elctrico

Fig. 3

A: B: C: D:

Impulsos individuales producen contracciones individuales Impulsos consecutivos producen una tetanizacin parcial; Impulsos consecutivos producen una tetanizacin completa ( 20-100Hz) A partir de una determinada frecuencia deja de producirse la contraccin; la energa se transforma en calor (Segn Menarini C.e Menarini Mm, Manual de terapia fsica, Aulo Gaggi Editore, 1985).

Aumentando la frecuencia hasta 1000 Hz, los estmulos se subsiguen muy rpido uno tras otro alcanzando el nervio cuando est en el periodo refractario; debido a eso las contracciones que se producen dejan de ser sincrnicas con los impulsos. Si aumentamos la frecuencia a 5000 Hz, el nervio durante un cierto tiempo responde a los estmulos con el nmero mximo de descargas, luego se acomoda y deja de responder (inhibicin de Wedensky); este fenmeno puede evitarse interrumpiendo peridicamente la administracin de corriente. Aumentando la frecuencia a ms de 10000 Hz los impulsos se hacen tan cortos que no logran ms despolarizar el nervio y, por tanto, cesa la accin excitomotora; la corriente, al seguir pasando a travs de los tejidos, genera energa trmica.

1.3 Efectos biolgicos debidos a la estimulacin elctrica

La corriente elctrica provoca importantes efectos biolgicos; estos se ven influenciados por los parmetros de las corrientes aplicadas. Las principales manifestaciones provocadas por el paso de la corriente elctrica a travs del cuerpo son el efecto qumico, la vasodilatacin, el efecto excitomotor, el efecto antlgico y el efecto trmico.

1.3.1 Efecto qumico

El efecto qumico consiste en la capacidad que tiene la corriente elctrica de desplazar hacia el electrodo de signo opuesto los iones contenidos en un lquido o tejido ( ion negativo va al nodo, ion positivo va al ctodo).

1.3.2 Vasodilatacin
La vasodilatacin es un efecto biolgico comn a todas las corrientes aplicadas en terapia fsica.
TEJIDO

Fig. 4 El paso de una corriente unidireccional en un tejido provoca una migracin del los iones positivos al ctodo y de los negativos en direccin al nodo.
La corriente provoca la dilatacin de los vasos mediante el calentamiento del tejido atravesado o el aumento del metabolismo tisular o por accin de las fibras nerviosas del simptico. El aumento del flujo sanguneo, que sigue a la vasodilatacin suministra una mayor cantidad de sustancia nutritiva a los tejidos y facilita la eliminacin de catabolitos y sustancias algognicas. Mediante estas modificaciones, la corriente mejora el estado de nutricin del tejido y atena el dolor.

1.3.3 Efecto excitomotor

Por efecto excitomotor se entiende la capacidad de la corriente elctrica para provocar la contraccin muscular. Tal efecto se verifica en correspondencia de bruscas variaciones de la intensidad de corriente, por tanto es generado por corrientes variables. Las rpidas variaciones de la intensidad de la corriente provoca el fenmeno de despolarizacin de la membrana de las fibras nerviosas y determinan la emergencia de un potencial de accin. Este potencial, difundindose a lo largo del axn ( impulso nervioso), llega a la placa motora provocando la liberacin del mediador qumico, que da origen a la contraccin muscular. El estmulo elctrico provoca el efecto excitomotor tambin a travs de la despolarizacin directa de la membrana de la fibra muscular. La despolarizacin de la membrana se verifica en proximidad del ctodo. En efecto, est ampliamente demostrado que la aplicacin de una corriente elctrica sobre una membrana provoca, al cierre del circuito, una acumulacin de cargas positivas en proximidad del ctodo y de cargas negativas en correspondencia del nodo; esto determina una disminucin del potencial de la membrana en proximidad del ctodo. Cuando el valor del potencial alcanza el umbral (-50mV), se activan los mecanismos que generan la accin del potencial. La emergencia del potencial de accin se realiza segn la Ley de todo o nada. Esta ley establece que cuando el estmulo no logra el valor de umbral no alcanza respuesta por parte de la fibra nerviosa (nada). Cuando el estmulo consigue el umbral, se genera un impulso cuya amplitud es la mxima que dicha fibra puede alcanzar ( todo) y, por tanto, no aumenta al incrementar la intensidad del estmulo. El efecto excitomotor suele verificarse en proximidad del ctodo y la mxima excitabilidad se realiza cuando el circuito se cierra. La relacin existente entre excitabilidad y polaridad se describe segn Pfluger, que en 1858 enunci la ley de excitacin polar, que puede sintetizarse de la frmula:ChC.<chA.<apA.<apC. Dicha formula establece que el umbral de excitabilidad ms bajo ocurre alrededor del ctodo (C) en el cierre del circuito ( ch), y que el nivel ms alto en correspondencia del ctodo ( C) se produce en la apertura del circuito (ap). En caso de denervacin la formula Pfluger puede invertirse( reaccin de Erb); el umbral de excitabilidad en el cierre del circuito puede disminuir alrededor del nodo(A) en lugar del ctodo ( chC>chA). En general un estmulo elctrico para provocar la contraccin muscular debe tener determinadas caractersticas de intensidad, duracin, tiempo de ascenso y frecuencia.

1.3.4 Efecto antlgico

La corriente elctrica atena el dolor actuando sobre las estructuras nerviosas responsables de la percepcin y transmisin de los estmulos algognicos. Los mecanismos con los cuales la corriente elctrica atena la sensibilidad al dolor son la remocin de las sustancias algognicas de la zona afectada, el bloqueo perifrico y espinal de las vas nociceptivas y la liberacin de endorfinas.

Eliminacin de las sustancias algognicas del rea afectada.

La corriente analgsica, mediante la vasodilatacin, tiene capacidad para diluir y remover de la zona daada las sustancias algognicas (histamina, prostaglandina, cido lctico) responsables de la despolarizacin de los receptores del dolor.

Bloqueo perifrico de las aferencias nociceptivas.

La teora de la "puerta de control" ( Gate Theory) o control de entrada se basa en la frmula de Melzack y Wall de 1965. De acuerdo con esta teora, la modulacin del estmulo nociceptvo ocurre en las interneuronas de la mdula espinal, localizadas en la sustancia gelatinosa del rea de Rolando, y resulta determinada por la actividad de las fibras A beta ( fibras mdulares de gran dimetro responsables de la sensibilidad tctil) y de las fibras de pequeo dimetro ( A delta y C).

AFERENCIAS DEGRAN DIAMETRO AFERENCIAS SECUNDARIAS AFERENCIAS DE PEQUEO DIAMETRO

Fig. 5

Las interneuronas ( o sistema de control) presentes son inhibidas por las fibras de dimetro grande ( A beta) y facilitadas por fibras de pequeo dimetro ( A delta y C). La estimulacin electiva de las fibras A beta determina la excitacin de las interneuronas del sistema de control, las cuales, a su vez, inhiben a nivel presinptico la transmisin de impulsos entre las fibras G y A delta y las neuronas del haz espinotalmico, induciendo as analgesia mediante el bloqueo de los impulsos nociceptivos a nivel de la mdula espinal (Fig. 5).

El esquema ilustra la teora de la "puerta de control" ( "Gate control") de Melzack y Wall. La estimulacin de las fibras de pequeo tamao favorece el resultado opuesto. La publicacin de la teora de la puerta de control de Melzack y Wall inst a los investigadores a identificar una serie de impulsos favorables para la estimulacin electiva de la fibras A beta. Investigaciones demostraron que esto ocurre con impulsos cortos hasta 60 ms; mientras que impulsos superiores a 60ms estimulan simultneamente fibras A beta y C.

Liberacin de endorfinas
Las endorfinas son sustancias que intervienen en la modulacin de los procesos nociceptivos. Se estima que estas sustancias, fijndose sobre los receptores de los opiceos, liberen algunos neurotransmisores ( en particular serotonina) que inhiben los impulsos nociceptivos del rea espinal. Las dosis de endorfinas en el fluido cerebroespinal y el uso de sustancias antimorfnicas ( naloxone), capaces de neutralizar los efectos analgsicos inducidos por endorfinas, demuestran que el sistema endorfnico puede ser activado por corrientes elctricas. Parmetros capaces de influenciar este sistema son la duracin del impulso y la frecuencia de la corriente.

1.3.5. Efecto trmico

La corriente elctrica atravesando el tejido produce un efecto trmico. La cantidad de calor que se produce es, segn la ley de Joule, directamente proporcional a la resistencia encontrada por la carga elctrica, a la intensidad de la corriente y al tiempo en que circula la corriente elctrica.

2. IONTOFORESIS
Introduccin
Los tratamientos de galvanizacin e iontoforesis hace ya tiempo que han adquirido una colocacin propia en el mbito de la electroterapia. Los tratamientos de galvanizacin han puesto de relieve efectos analgsicos, antiflogsticos y trficos. Por tanto son indicados en las afecciones de naturaleza degenerativa e inflamatoria, en los trastornos del crculo perifrico, en las condiciones postraumticas no agudas (como distorsiones, contusiones, hematomas) as como en la flogosis y en problemas articulares. En los tratamientos de iontoforesis el efecto teraputico buscado depende de la accin especfica del medicamento introducido, pero, en todo caso, la corriente elctrica facilita sensiblemente la absorcin del ion medicamentoso. La estasis circulatoria a menudo presente en la zona de la afeccin que normalmente obstaculiza las otras vas de aplicacin, en este caso favorece la permanencia del principio activo en el lugar. Con el mismo objeto es conveniente evitar cualquier aplicacin preliminar de agentes fsicos que puedan inducir vasodilatacin. Como regla general es conveniente con carcter preliminar informarse de si el sujeto que debe someterse al tratamiento de iontoforesis ha presentado previamente formas de intolerancia a los frmacos y mantener bajo un atento control al paciente durante las primeras sesiones. Atencin: en casos de intolerancia es obligatoria la suspensin del tratamiento. Pueden hacerse algunas consideraciones sobre las eventuales alergias que podran manifestarse durante el primer tratamiento o despus de aplicaciones repetidas. Estas, segn la modalidad de aparicin se dividen en: Manifestaciones alrgicas locales como simple eritema ms o menos persistente, prurito ms o menos tolerable. Manifestaciones alrgicas sistmicas debidas a una intolerancia real o propia al frmaco que se manifiestan con eczemas, edemas, rinitis, etc..

2.1. MECANISMOS DE BASE

Haciendo atravesar una solucin electroltica por una corriente elctrica unidireccional continua, aplicada mediante dos electrodos, se obtiene la migracin de los iones presentes en la solucin segn la polaridad. Los iones positivos son rechazados por el electrodo positivo y atrados por el electrodo negativo, y viceversa. El paso de corriente se realiza a travs de esta migracin inica: la iontoforesis aprovecha la carga inica del frmaco puesto bajo el electrodo homlogo (activo) para favorecer la penetracin a travs de la va cutnea y las membranas biolgicas. La carga elctrica del ion farmacolgico est directamente relacionada con las propiedades qumicas superficiales del ion, que derivan de los enlaces qumicos superficiales que se instauran entre la superficie de la partcula y los iones presentes en la solucin. La fuerza aplicada al ion, que determina su movimiento, depende de la intensidad del campo elctrico aplicado y de la resistencia elctrica de los tejidos implicados en el movimiento inico. El flujo de corriente que se instaura es una medida del movimiento de la carga elctrica que se produce por efecto de la tensin y de la impedancia por unidad de tiempo. El conocimiento del flujo de corriente (I) sostenido por los iones farmacolgicos y la duracin del tratamiento (T), son, por tanto, indispensables para evaluar la cantidad de sustancia transferida. Actualmente la casi totalidad de las aplicaciones iontoforticas se efecta mediante corriente unidireccional continua. Aunque actualmente no es posible evaluar a priori la cantidad exacta de frmaco suministrada con una aplicacin iontofortica, es indispensable en el curso de la aplicacin alimentar al menos una cantidad de carga elctrica suficiente para la transferencia de la cantidad de frmaco que potencialmente se querra vehicular. La cantidad de carga elctrica en juego en el mbito de una aplicacin iontofortica es conocida cuando se saben los parmetros de tratamiento, es decir el flujo de corriente I (en mA), que sostiene la introduccin del frmaco y la duracin de la aplicacin T (en horas). Adems, la cantidad m (en gramos) de principio activo vehiculado depende del peso molecular (PM) y de la valencia del ion en la solucin utilizada (n). La cantidad de frmaco tericamente aplicada se evala mediante la ley electroqumica: m < 1*t*PE*1/26,8 = I*t*ECE

m I T PE ECE

= = = = =

cantidad de frmaco en g. Intensidad de corriente en mA; duracin del suministro en horas; peso equivalente en g/eq del principio activo (PM/n) PE*1/268

De aqu que la duracin del tratamiento debe ser suficientemente larga y evaluada para cada principio activo especfico. Esta simple ley electroqumica, vlida para la corriente continua, constituye actualmente la base de muchas actividades de investigacin. Varios grupos estn trabajando para poner a punto modelos matemticos que puedan simular mecanismos de transporte iontofortico. Particularmente activos son a este respecto los grupos de Pikal (Lilly Research Laboratories, Indianapolis), Burnette y otros (Faculty of Pharmaceutical Science, Toyama University).

Estos ltimos han puesto a punto un modelo matemtico sobre transporte iontofortico de diclofenac sdico in vitro (piel cortada de conejo de indias) a travs de corriente elctrica impulsada a media frecuencia. El modelo simula el comportamiento de la tensin en los extremos del circuito (solucin y piel) en el curso de la aplicacin. La cada de tensin efectiva sobre la piel se ha evaluado como 1,1 % de la tensin aplicada. El flujo del principio activo a rgimen (condiciones de estacionariedad) aumenta de acuerdo con la concentracin inicial. La disposicin recproca de los electrodos influye sobre la resistencia elctrica recproca de los tejidos implicados, por tanto, con una disposicin ptima, se puede obtener el mximo flujo de corriente con la mnima tensin aplicada. La va de penetracin seguida por el ion farmacolgico en la regin del electrodo activo y su actividad electroqumica no resultan muy afectados por la geometra del electrodo de referencia. Los conductos sudorparos son las principales vas de introduccin de los iones a travs de la piel. Estructuras como el estrato crneo, los folculos pilferos y las glndulas sebceas tienen una elevada impedancia elctrica y parecen contribuir slo en mnima parte a la transferencia inica. Las pruebas en vivo, con aplicacin iontofortica sobre la piel afeitada de conejo, han comprobado un incremento substancial del flujo con respecto a la difusin pasiva. Burnette ha identificado la va de penetracin de los iones vehiculando fluoresceina de la epidermis a la dermis mediante el electrodo negativo. La investigacin fu efectuada tanto sobre piel cortada de cadveres humanos como sobre la piel ntegra de voluntarios ( mximo espesor de los tejidos sobre trax). La densidad de los poros, segn ha sido vista a travs del transporte de fluoresceina, result ser de 25/cm2. Una rejilla de microelectrodos, dispuesta sobre los poros visualizados, produjo la mxima respuesta cuando estaba situada directamente sobre los propios poros, demostrando que stos constituyen una va preferencial para el transporte inico. Experiencias efectuadas con iones marcados (Ca, I, P, Na), vehiculados por va iontofortica, han demostrado que la penetracin de los iones activos no siempre sigue rigurosamente el flujo de la corriente elctrica que tericamente debera instaurarse a lo largo de las directrices entre los dos electrodos, debido a que est influenciada por los fenmenos qumicos-fsicos (como la electrosmosis) y biolgicos propios de la zona de tejido sometida a tratamiento. Pikal ha estudiado y est actualmente verificando in vitro (piel afeitada de ratn y soluciones inicas en los compartimentos del nodo y del ctodo) el modelo terico relativo al fenmeno de electrosmosis y al incremento de la permeabilidad intrnseca de la piel que parece determinarse en el transporte iontofortico. Un dato interesante parece ser el incremento substancial del flujo pasivo de sustancia determinado por el paso de la corriente. Despus de la aplicacin de la corriente elctrica, el flujo de tipo pasivo( evaluado para molculas neutras de bajo peso molecular y para iones de alto peso molecular) resulta aumentar incluso hasta 10 veces con respecto al flujo medido en las mismas condiciones antes de que la piel fuera expuesta a la corriente. Burnette estudi in vitro ( piel lisa cortada de conejo) la influencia de la corriente elctrica sobre la impedancia tisular y sobre la permeabilidad cutnea, comparando muestras de piel sometida a hidratacin durante un periodo de 8 horas con otras a las cuales se aadi un tratamiento de iontoforesis ( 0,16 mA/cm2 durante 1 hora). La impedancia cutnea para las muestras sometidas a la corriente elctrica result disminuir de un factor de 5 con respecto a los controles, demostrando que la corriente altera de manera sustancial las vas de conduccin inica de la piel. El producto vehiculado se concentra principalmente bajo el electrodo activo, donde se acumula para difundirse despus en parte por va sistmica. Nmerosas experiencias comprueban que, en la vehiculacin por va iontofortica, la eliminacin del frmaco por parte del organismo se retrasa considerablemente con respecto a las otras vas de administracin.

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2.2 MODALIDADES DE APLICACION Verter el medicamento en una cubeta en cantidad proporcional a la parte a tratar. Si el producto est liofilizado es necesario diluirlo con un disolvente adecuado. Humedecer en la solucin obtenida una de las dos esponjas ( roja o negra) segn la polaridad del medicamento utilizado. Como es sabido los productos administrables por iontoforesis tienen una polaridad propia que puede ser positiva o negativa; para la eficacia del tratamiento es necesario que la polaridad del producto coincida con la polaridad de la corriente suministrada. Por tanto, si en el tratamiento se utiliza un producto negativo, el electrodo humedecido de la sustancia deber conectarse al cable negro (negativo) procedente de la salida de alimentacin, y viceversa para un producto positivo. La esponja del otro electrodo deber sumergirse en una cubeta que contenga agua de fuente y escurrirse de manera que permanezca hmeda sin gotear. Una humidificacin insuficiente de las esponjas puede dar lugar a su secado en el curso del tratamiento. Limpiar la parte tratada con alcohol o ter. Esta operacin evita que los iones parsitos puedan obstaculizar la penetracin de los iones medicamentosos. Verificar la integridad de la piel en las zonas a someter a tratamiento; abrasiones o granos pueden dar origen a concentraciones de corriente. Aplicar los electrodos en la zona a tratar y fijarlos mediante las bandas provistas, con la precaucin de adherir completamente los electrodos al plano cutneo con una presin homognea. El electrodo debe estar adecuadamente posicionado y mantener su posicin durante todo el tratamiento. Conectar la salida a los electrodos comprobando la correcta polaridad del cable. Programar el tiempo de aplicacin deseado y iniciar el tratamiento. Incrementar la intensidad de las salidas. La intensidad debe ser proporcional a la superficie de los electrodos aplicados ( 0,1 mA/ cm2). Si durante el tratamiento el paciente percibe una sensacin urente incluso a baja intensidad de corriente deberemos poner la intensidad a cero, controlar la humedad de las esponjas y eventualmente utilizar un electrodo positivo de mayor tamao respecto al negativo.

2.3 PARAMETROS DE SALIDA: Intensidad de corriente (densidad de corriente), duracin de cada aplicacin.
Varias experiencias (Jacobsen 1980) han demostrado que bajas intensidades de corriente son ms eficaces desde el punto de vista del transporte de los frmacos inicos que las altas densidades de corriente. De forma anloga, la concentracin del producto activo en solucin no debe ser demasiado elevada por cuanto pocos iones son ms eficaces que una multitud de iones que mutuamente se contrasten por la similitud de su accin. De aqu que intensidades de corriente reducidas (por ejemplo 2,5 mA por una superficie de contacto de 5x5 cm, densidad de corriente 0,1 mA/cm2), una concentracin limitada del ion activo (del 1% al 5%) y el pH justo, crean las mejores condiciones para la vehiculacin iontofortica del ion.

ELECTRODOS AREA cm2 CORRIENTE MAXIMA SUGERIDA

60x40 24

60x60 36

60x120 72

2,5mA

3,5mA

7mA

2.4 INDICACIONES DE UTILIZACION DE FARMACOS VEHICULABLES PARA ALGUNAS PATOLOGIAS COMUNES.

PERIARTRITIS CALCIFICA DEL HOMBRO, TENDINITIS CALCIFICA Frmaco: EDTA, solucin al 15%, poloT = 30 min al menos I = a la percepcin Tratamientos diarios, al menos 20 aplicaciones Objetivo: accin antiinflamatoria de la calcificacin

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ARTROSIS, ARTRITIS REUMATOIDEA, DOLOR POSTRAUMATICO, PATOLOGIA REUMATICA Frmaco: Diclofenac Sdico (Voltaren), poloT = al menos 30 min I = a la percepcin Tratamientos diarios, al menos 10 aplicaciones Objetivo: accin analgsica y antiinflamatoria EPICONDILITIS, TENDINITIS, ARTROPATIAS DEGENERATIVAS Frmaco: Ketoprofen (Orudis), polo-, 2 ampollas de 100 mg de polvo liofilizado en agua destilada. En asociacin con Cloruro de Ca polo+, solucin 1%. T = al menos 30 min I = a la percepcin Tratamientos diarios, al menos 20 aplicaciones Objetivo: accin analgsica y antiinflamatoria del Ketoprofen Accin de recalcificacin del cloruro de calcio. Alternativa en casos crnicos resistentes Frmaco: Dexametasona 8 mg y Lidocana 4%, polo+ en territorio hiperptico. T = al menos 20 min I = a la percepcin Objetivo: reduccin del edema. EDEMA POSTRAUMATICO Y POSTOPERATORIO, LIPODISTROFIA LOCALIZADA Frmaco: Hialuronidasa; polo+, 150 U. en 250 cc de solucin tampn T = 30 min I = a la percepcin Objetivo: reduccin del edema. REUMATISMO NEURODISTROFICO (Sndromes distrfico-dolorosos y pos-traumticos, algoneurodistrofia refleja, atrofia de Sudek) 1) Frmaco: Condroitinsulfatasa (Thiomucase), polo-, 200 T R.U. (2 ampollas de 100 T R.U.) en 10 mI de agua destilada. Objetivo: interrupcin de la reaccin fibrosa del edema. 2) Frmaco: Ca C12, al polo+, solucin al 1% Objetivo: recalcificacin de las extremidades seas osteoporticas. ESCLEROSIS MULTlPLE, HEMlPARESIS ESPASTICA Frmaco: Lidocana con Adrenalina (1:1.000.000) en el punto motor T = 10 min I = umbral de percepcin Objetivo: aplicacin sobre los msculos flexores del antebrazo para reducir el grasp.

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3. TENS: Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation.

Los desarrollos prcticos de la teora de la "puerta de control" (gate theory) llevaron, en el mbito de la terapia del dolor, a la bsqueda de estmulos adecuados para favorecer la modulacin del dolor. Estos estmulos se identificaron como Impulsos Elctricos llamados en general TENS ( Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation). Inicialmente, los parmetros de alimentacin no estaban bien precisados, y solo mas tarde se han caracterizado mejor. Para duraciones inferiores a 200 s es posible estimular selectivamente las fibras ( A) de gran dimetro disponiendo de un amplio campo de regulacin de la intensidad de corriente y evitando la excitacin de las fibras de pequeo dimetro. La frecuencia de los estmulos juega un papel no del todo claro sobre el efecto antlgico inducido, aunque, segn algunos autores, las bajas frecuencias ( hasta 10 Hz, segn la tcnica de acupuntura) determinaran una analgesia ms tarda y menos intensa, pero de mayor duracin. Torebjork describi un bloqueo de la conduccin de la fibra A y una creciente reduccin de la respuesta de las fibras C para frecuencias de estimulacin inferiores a 10 Hz. La TENS administrada por trenes de impulsos (BURST) de baja frecuencia y alta intensidad, fu propuesta por Eriksson y Sjolund. Segn su teora el dolor crnico estara estrechamente relacionado con una hipoactividad del sistema que controla la liberacin de endorfinas y con un aumento en la utilizacin de las endorfinas liberadas. Ellos demostraron que el rgimen de estimulacin BURST puede modificar el orden endorfinrgico. Experimentos sobre animales confirmaron despus que un efecto antlgico prolongado se obtiene solamente con estmulos de intensidad ms elevada que los de la TENS tradicional. Precisamente a causa de las altas intensidades utilizadas la tcnica BURST resulta ser ms bien agresiva y por tanto no est indicada en sujetos hipersensibles o en fase particularmente aguda. En el interior del tren de impulsos la frecuencia es ms bien alta por cuanto una baja frecuencia podra producir una estimulacin no perfectamente controlada (trenes con un distinto nmero de impulsos). En relacin a la forma de onda actualmente se reconoce casi universalmente una mayor tolerabilidad del impulso rectangular bidireccional. Adems, la necesidad de aplicaciones prolongadas sugiere una preferencia por los estmulos simtricos ( Valor medio nulo) para evitar efectos de polarizacin bajo los electrodos y no tener problemas de polaridad en el posicionamiento de los electrodos.

3.1 POSICIONAMIENTO DE LOS ELECTRODOS

La diligente atencin prestada por el operador a la bsqueda del correcto posicionamiento de los electrodos es probablemente un factor determinante para el xito del tratamiento. Un buen conocimiento bsico de neuroanatoma y una cierta experiencia en lo que respeta a las estructuras anatmicas y morfomtricas relacionadas con el dolor son seguramente una buena base de partida. La solucin ms comnmente adoptada consiste en situar los electrodos en posicin contigua al lugar del dolor. Esta tcnica ofrece en general buenos resultados. Cuando un electrodo se sita directamente sobre el punto doloroso, el efecto obtenido puede ser imputable ( al menos en parte) a la estimulacin del dermatmero subyacente, del punto Trigger o del punto de acupuntura. En general el dermatmero se halla por encima del correspondiente mitomo o esclertomo, an cuando existen tambin excepciones a esta regla general: Cabeza y rostro Escpula Regin pectoral Mano Regin gltea Muslo piel del rostro msculo del rostro piel msculos piel msculos piel del lado radial msculo thenar e interseo piel msculo las compresiones radiculares en L4, L5 pueden dar origen a dolores en la zona gltea, muslo y pantorrilla. V nervio craneal VII nervio craneal nervio torcico nervios cervicales medios y bajos nervio torcico nervios cervicales C5 C6 C8 T1 L1 con sobreposicin de L2,L3 L4, S1

Cuando el dolor se percibe en profundidad puede resultar til efectuar el tratamiento segn la distribucin escleromtrica. Melzack y sus colaboradores han descubierto una estrecha correlacin ( 71%) entre los puntos trigger y los puntos de acupuntura. Por el contrario, se ha identificado una correlacin del 50% entre los puntos de acupuntura y las reas de afloramiento de los nervios perifricos. Los puntos de acupuntura son fcilmente localizables por cuanto son ms conductores desde el punto de vista elctrico que los puntos circundantes. La reducida impedancia parece depender de reas con acentuada vasodilatacin o presencia de particulares glndulas activas. Otro lugar de estimulacin puede ser directamente sobre el tronco de los nervios perifricos. La TENS resulta particularmente eficaz en el caso de afeciones de los nervios perifricos y de neuropata perifrica. Algunos operadores exploran directamente el recurrido de los nervios perifricos con el fin de identificar la colocacin ptima de los electrodos. En este caso se utiliza solamente una salidaTENS (alimentacin con parmetros constantes), aplicndose los dos electrodos de la salida, uno al paciente y otro al operador. El operador hace deslizar su propio dedo ndice sobre el punto de afloramiento del tronco nervioso, aumentando la intensidad de corriente hasta que el paciente observa una percepcin a lo largo del recorrido nervioso. Esta tcnica ofrece algunas ventajas: evita el paso por los receptores perifricos que manifiestan una rpida adaptacin a los estmulos elctricos. es posible actuar tambin sobre zonas profundas estimulando el recorrido nervioso aguas arriba, puede aplicarse tambin en situaciones dermatolgicas particularmente sensibles, se requiere una tensin de estimulacin inferior que en las otras tcnicas, pueden localizarse con buena precisin los puntos de acupuntura. Actualmente la exploracin puede efectuarse muy sencillamente con la tcnica mixta TENS + Ultrasonidos.

Otra tcnica TENS de posicionamiento de los electrodos prev el emplazamiento paravertebral, en este caso no est bien claro que estructuras sean objeto del tratamiento, por cuanto el paciente no parece manifestar parestesia a lo largo del recorrido perifrico del nervio cuando se somete a estimulacin. En caso de dolor radicular, Mannheimer sugiere un electrodo en posicin paraespinal y el otro sobre el correspondiente dermatmero o sobre el recorrido nervioso.Una tcnica alternativa cuando las reas a someter a tratamiento son particularmente irritables (neuralgia post-herptica, causalgia, algodistrofia simptica refleja) consiste en el posicionamiento contralateral de los electrodos.

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3.2 TRATAMIENTO TENS: Modalidades de aplicacin

Se utilizan electrodos de goma autoadhesivos, puestos en contacto con la piel mediante la interposicin de una pasta electroconductora o de esponjas humedecidas. Los electrodos deben estar adecuadamente posicionados y mantener la posicin inicial durante todo el tratamiento. El procedimiento de aplicacin es el siguiente: Controlar el estado de los electrodos y de las conexiones. Limpiar la piel con alcohol o ter. Aplicar los electrodos comprobando que la zona a tratar no presente abrasiones o inflamaciones. Colocar los electrodos; es muy importante cuidar que los electrodos estn correctamente posicionados a lo largo del recorrido nervioso; la polaridad, por lo contrario, no tiene ninguna importancia debido al impulso bidireccional simtrico. Conectar los pares de electrodos a las respectivas salidas. Seleccionar el programa y la secuencia de trabajo ms idnea a la sintomatologa del paciente. Habilitar la salida de corriente Aumentar progresivamente la intensidad del estmulo hasta lograr una leve sensacin de hormigueo.

3.3 ALGUNOS EJEMPLOS DE APLICACION DE CORRIENTES TENS

Constante (I.M., F.M.) Constante ( TENS convencional): duracin de impulso 150 us, frecuencia 100Hz

"Amf" Modulacin de la amplitud ( Intensidad): La intensidad del impulso varia segn la figura. I (mA)

En la tcnica convencional la intensidad utilizada es ms bien baja y no deben manifestarse contracciones o fasciculaciones. El primer efecto normalmente percibido por el paciente es una leve parestesia en la zona tratada. Despus de 5-10 minutos a partir del comienzo del tratamiento, la percepcin de la corriente se reduce por efecto del "fenmeno de acomodacin". Para superar el fenmeno de acomodacin en el pasado se aconsejaba aumentar la intensidad de corriente hasta que no volva a manifestarse la parestesia. Actualmente se prefiere hacer seguir al prog. 1 otro programa en el cual la amplitud sea modulada sin variar su intensidad mxima.

Tiempo (s)

Este programa normalmente se administra en sucesin al Prog.1. Se percibe intensamente incluso a bajas intensidades y la modulacin de amplitud proporciona una sensacin de masaje que reduce al mnimo la acomodacin.

"FM" Modulacin de la frecuencia: la frecuencia del impulso bidireccional vara entre dos lmites ( Sweep). T.MIN T.MAX La intensidad se mantiene constante pero vara continuamente la frecuencia de alimentacin. La percepcin de la corriente se reduce y por tanto esta modalidad est particularmente indicada en los sujetos ansiosos e hipersensibles. A veces puede utilizarse cuando la tcnica TENS tradicional o la tcnica BURST no manifiesten una eficacia suficiente. La modulacin en frecuencia tiene un buen efecto de Tiempo (s) inhibicin de la costumbre. El efecto antlgico es tardo y menos intenso que en las otras tcnicas, no obstante la acomodacin es muy reducida y el efecto obtenido ms persistente. Para tener en cuenta el efecto retardado se pone el rgimen FM en secuencia con una fase TENS tradicional de baja intensidad.

I (mA)

"BURST" Alimentacin de trenes de impulsos de alta frecuencia ( 200 Hz) La tcnica de trenes de impulsos normalmente se utiliza cuando la tcnica convencional demuestra ser ineficaz. Resulta particularmente til en el tratamiento del dolor profundo ( dolor miofascial) y en el dolor crnico. Puesto que el efecto antlgico es retardado ( no antes de 20') se prefiere aplicar el rgimen BURST sucesivamente a una fase TENS tradicional de intensidad medio alta y de respuesta ms inmediata. Puesto que la Intensidad es ms bien elevada ( pero tolerable) podra resultar claramente visible la contraccin de la musculatura cuya inervacin corresponde a la zona doliente tratada.

Tiempo (s)

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3.4 EJEMPLOS DE TERAPIAS CON POSICIONAMIENTO DE LOS ELECTRODOS

NEURALGIA TRIGEMINA
Seccin 1 2 3 Canal (1 o 2) AB AC AD

SINDROME DOLOROS DEL PLEXO BRAQUIAL

Canal (1 o 2) AB AC

SINDROME DE LOS MUSCULOS ADUCTORES*

Canal (1 o 2) AB

CERVICALGIA
Canal 1 AB AC BC Canal 2 EF EG FG

(*) una sintomatologa persistente en la ingle debe examinarse radiogrficamente

SINDROME DOLOROSO DEL HOMBRO

Canal 1 AB EF IE Canal 2 CD GH FG

DISTORSION TARSOTIBIAL
Canal 1 AB EF Canal 2 CD

TORTICOLIS
Canal (1 o 2) AB

HERPES ZOSTER
Canal (1 o 2) AB

SINDROME DEL TIBIAL ANTERIOR

Canal 1 AB

EPITROCLEITIS
Canal (1 o 2) AB

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DORSALGIA
Canal 1 AC AB Canal 2 BD CD

EPICONDILITIS
Canal 1 AB AC AD Canal 2 CD BD BC

LUMBALGIA*
Canal 1 AB Canal 2 CD

(*) Comprobar el estado de tensin de la musculature posterior del muslo

COXALGIA
Canal (1 o 2) AB (A sobre L1-L2) BC

LUMBOCIATALGIA
Canal 1 EF EG FG Canal 2 GH HI HI

TORCEDURA DEL LIGAMENTO MEDIAL (1)

Canal (1 o 2) DE

TENDINITIS* AQUILEA
Canal 1 HI Canal 2 LM

(*) Comprobar el estado de tensin de la musculature posterior del muslo

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4. CORRIENTES DIADINAMICAS.
Las corrientes diadinmicas estn especialmente indicadas en la terapia del dolor. Producen un prevalente efecto antlgico ( Indicado por Bernard y confirmado por la practica clnica), y proporcionan excelentes resultados en el tratamiento de estados inflamatorios del sistema msculoesqueltico y en neuropatas. Las corrientes diadinmicas poseen un elevado efecto trfico imputable a la vasodilatacin inducida por la corriente elctrica y a la reabsorcin de edemas. Estn especialmente indicadas en la terapia antlgica, en el tratamiento de trastornos circulatorios y en la atrofia muscular.

4.1 POSICIONAMIENTO DE LOS ELECTRODOS.

El par de electrodos puede aplicarse segn la tcnica transversal o la tcnica longitudinal ( principio-fin del msculo o entre las dos caras). En tratamientos antlgicos, la experiencia sugiere la aplicacin del electrodo positivo en el punto doloroso.

4.2 PROGRAMAS DE TRATAMIENTO.

MF (Monofsica): Corriente Hemisinusoidal con frecuencia constante de 50 Hz. Cuando se aplica en una parte del cuerpo produce una fuerte sensacin de pulsacin. La percepcin de la corriente disminuye muy lentamente en el transcurso del tratamiento. Un mnimo incremento de la intensidad de la corriente genera un sensible incremento de la sensacin inducida. El efecto antlgico obtenido es tardo pero persistente . La corriente MF produce un marcado efecto excitomotor si la aplicamos segn la tcnica bipolar en el vientre muscular. Si la aplicamos con intensidad elevada se obtiene una contraccin tetnica. La aplicacin de corrientes constantes produce en el tiempo una disminucin de la contraccin y, por tanto, en el curso de la aplicacin, puede ser necesario aumentar levemente la intensidad.

Corriente monofsica (50 Hz)

DF (Difsica):

Corriente sinusoidal rectificada de frecuencia constante a 100 Hz. Al aplicarla produce una ligera sensacin de vibracin. La percepcin de la corriente disminuye rpidamente en el transcurso del tratamiento. Su principal caracterstica es un marcado e inmediato, pero no persistente, efecto antlgico. La DF tiene generalmente un efecto excitomotor reducido (si la aplicamos sobre el msculo segn la tcnica bipolar); niveles eficaces de contraccin se obtienen si trabajamos con intensidades elevadas. La corriente DF se utiliza normalmente como corriente preparatoria.

Corriente difsica (100 Hz)

CP (corto periodo): El programa consiste en la alternacin rtmica, cada segundo, de la corriente MF y DF. La alternacin de las dos formas de onda reduce el efecto de acomodacin tpico de las seales de baja frecuencia, fenmeno que se manifiesta en el paciente mediante una reduccin de la percepcin de la corriente. Los efectos prevalentes de la corriente CP son la excitabilidad de los receptores cutneos y de las vas de conduccin nerviosa y su accin trfica en los tejidos. Sus efectos se utilizan particularmente en el tratamiento de estados postraumticos, edemas y afecciones asociadas con la alteracin de la circulacin linftico-venosa. El CP, dentro de las corrientes diadinmicas, es la forma de onda mayormente percibida a nivel cutneo y por esta razn no resulta muy indicada para pacientes hipersensibles. En la alternacin MF-DF la intensidad de la forma de onda es automticamente regulada segn el principio de "isodinmica", que mantiene siempre una percepcin constante de la sensacin del tratamiento.

Corto periodo

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LP (Largo Periodo): El programa consiste en una alternacin rtmica, cada 6 segundos, de la onda MF y la onda DF. El programa LP est indicado en el tratamiento antlgico de neuralgias, neuritis y afecciones del aparato locomotor y generalmente en casos en los cuales el paciente manifiesta baja tolerabilidad a la corriente. El efecto antlgico se produce rpidamente y persiste unas pocas horas. La alternacin de las dos formas de ondas tambin es regulada segn el principio de "isodinmica" SYNC: El programa consiste en la alternacin rtmica con periodos de pausa ( de 1 segundo) y periodos de accin con MF (1 segundo). La aplicacin se ejecuta segn la tcnica bipolar y requiere intensidad suficiente para producir una buena contraccin. Este tipo de corriente se utiliza en el tratamiento de atrofias musculares.

4.3. MODALIDADES DE APLICACION

En el tratamiento con corrientes diadinmicas el objetivo de la terapia puede ser mltiple. Puesto que cada electrodo tiene su propio efecto prevalente, los pares de electrodos debern colocarse de acuerdo a la polaridad de la corriente. Los electrodos se aplican mediante esponjas de grosor adecuado y homogneo. Las esponjas debern sumergirse en una cubeta que contenga agua de fuente y escurrirse de manera que permanezcan hmedas sin gotear. Una humidificacin insuficiente de las esponjas puede dar lugar a su secado en el curso del tratamiento. Si durante el tratamiento el paciente percibe una sensacin urente incluso a baja intensidad de corriente deberemos poner la intensidad a cero, y revisar el grado de humedad de las esponjas y las dimensiones en relacin a la intensidad aplicada Limpiar la zona a tratar con alcohol o ter. Asegurarse de que la piel de la zona a tratar no presente abrasiones o inflamaciones que puedan ocasionar concentraciones de corriente. Aplicar los electrodos en el rea a tratar y fijarlos con las bandas provistas logrando una colocacin uniforme por toda la superficie de la piel. Los electrodos deben colocarse utilizando esponjas (con caractersticas indicadas anteriormente); adems deben estar adecuadamente posicionados y mantener su posicin durante todo el tratamiento. Conectar las salidas de corriente y revisar la polaridad de los cables. Las corrientes diadinmicas producen una sensacin fuerte aunque trabajemos a bajas intensidades, pero no debern nunca resultar intolerables por el paciente. Habilitar el programa y seleccionar la intensidad de corriente. Al finalizar el tratamiento la intensidad de corriente bajar a cero y una seal acstica avisar al operador de la finalizacin del tratamiento. Retirar los electrodos y enjuagar las esponjas. NOTA: en tratamientos con corrientes unidireccionales, no deberemos utilizar electrodos pregelados ( autoadhesivos), ya que durante el tratamiento el material adhesivo polariza impidiendo el paso de la corriente; esto puede producir una concentracin de carga en algunos puntos del electrodo causando quemaduras y sobrecorrientes en la piel del paciente!

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5. CORRIENTE DE TRAEBERT
La corriente de TRAEBERT, denominada tambin corriente de ultraestimulacin consiste en una sucesin constante de impulsos rectangulares de 2 ms, alternados con una pausa de 5 ms.
2 ms 5 ms

Las corrientes TRAEBERT producen un marcado efecto antlgico, el cual se manifiesta inmediatamente despus de la aplicacin e incrementa gradualmente especialmente en los tratamientos realizados durante varios das. Adems induce un doble efecto vasodilatador, uno producido por la accin mecnica de los impulsos en la musculatura y el otro por la accin refleja debida a la reducida actividad ortosimptica. Por este propsito el posicionamiento de los electrodos ser local cuando se pretenda conseguir un efecto local y paravertebral cuando se pretenda conseguir un efecto difuso.

5.1 MODALIDADES DE APLICACION

En tratamientos con corrientes de Traebert, los pares de electrodos debern colocarse de acuerdo a la polaridad de la corriente, ya que cada electrodo tiene su propio efecto prevalente. Los electrodos se aplican mediante esponjas de grosor adecuado y homogneo. Las esponjas debern sumergirse en una cubeta que contenga agua de fuente y escurrirse de manera que permanezcan hmedas sin gotear. Una humidificacin insuficiente de las esponjas puede dar lugar a su secado en el curso del tratamiento. Si durante el tratamiento el paciente percibe una sensacin urente incluso a baja intensidad de corriente deberemos poner la intensidad a cero, y revisar el grado de humedad de las esponjas y las dimensiones en relacin a la intensidad aplicada Limpiar la zona a tratar con alcohol o ter. Asegurarse de que la piel de la zona a tratar no presente abrasiones o inflamaciones que puedan ocasionar concentraciones de corriente. Aplicar los electrodos en el rea a tratar y fijarlos con las bandas provistas logrando una colocacin uniforme por toda la superficie de la piel. Los electrodos deben colocarse utilizando esponjas (con caractersticas indicadas anteriormente); adems deben estar adecuadamente posicionados y mantener su posicin durante todo el tratamiento. Conectar las salidas de corriente y revisar la polaridad de los cables. Seleccionar el programa deseado y habilitar el tratamiento. Programar la intensidad de corriente. Al finalizar el tratamiento la intensidad de corriente bajar a cero y una seal acstica avisar al operador de la finalizacin. Retirar los electrodos y enjuagar las esponjas. NOTA: en tratamientos con corrientes unidireccionales, no deberemos utilizar electrodos pregelados ( autoadhesivos), ya que durante el tratamiento el material adhesivo polariza impidiendo el paso de la corriente; esto puede producir una concentracin de carga en algunos puntos del electrodo causando quemaduras y sobrecorrientes en la piel del paciente!

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6. CORRIENTE INTERFERENCIAL - IF
Las corrientes de interferencia en el sentido ms amplio constituyen la aplicacin en clave moderna de la terapia a baja frecuencia con corrientes diadinmicas. Con respecto a estas ltimas se obtienen varias ventajas: se supera el gran lmite de las corrientes diadinmicas, debido a la notable molestia percibida por el paciente; gracias a la mayor tolerabilidad se consigue aumentar la intensidad de estimulacin y por tanto alcanzar con intensidades teraputicas estructuras profundas; ningn riesgo de quemadura qumica por acumulacin de carga; debido a la disposicin tetrapolar de los electrodos es posible copiar el efecto de la forma sinusoidal de baja frecuencia incluso en zonas profundas donde la presencia de prominencias seas no permitira un posicionamiento eficaz de los electrodos. No obstante, la tcnica interferencial en su aplicacin clsica puede no dar los resultados esperados cuando los electrodos no estn correctamente colocados o bien equilibrados y, por tanto, la interferencia de los dos canales no produce la seal teraputica. El problema se resuelve fcilmente aplicando simplemente el modo interferencial AMF en el cual cada canal tiene ya en la salida de la mquina una seal de media frecuencia modulada en amplitud en onda sinusoidal de baja frecuencia. Este modo de aplicacin en comparacin con la tcnica clsica interferencial permite: un rea ms amplia de estimulacin efectiva; un efecto teraputico incluso en el caso de un posicionamiento imperfecto de los electrodos; no requiere tcnicas de vector scan.

6.1 EFECTOS DE LA CORRIENTE INTERFERENCIAL

El tratamiento con corrientes de interferencia (clsicas o AMF) en relacin con el rgimen de estimulacin establecido por el operador se orienta primordialmente a la terapia antlgica y, gracias a su accin sobre el retorno circulatorio, a la reduccin de los edemas. Los efectos fisiolgicos sobre los tejidos varan bajo dependencia de diferentes factores: frecuencia media portadora frecuencia de modulacin y campo de barrido de la frecuencia, intensidad de corriente Mientras que las corrientes de interferencia clsicas (no moduladas en amplitud) con frecuencia portadora mayor de 3.000 Hz no tienen ningn efecto sobre la distribucin de las fibras musculares, la media frecuencia modulada a baja frecuencia puede imponer un patrn de despolarizacin a los axones motores. Una modulacin de amplitud con frecuencia hasta 20 Hz tiende a variar la distribucin de las fibras musculares a favor de las fibras lentas(SF), mientras que la frecuencia hasta 100 Hz la influencian a favor de las fibras rpidas (FF).La portadora es de 4.000 Hz y se modula en amplitud en ambos canales a la frecuencia definida por el programa. Los programas de frecuencia ms elevada tienen un efecto primordialmente antlgico. La corriente parece actuar sobre las terminaciones nerviosas sensibles con un acentuado efecto antlgico inmediato. Sin embargo, puesto que el periodo refractario de las fibras nerviosas es aproximadamente de 1 ms, los estmulos repetidos de corriente de media frecuencia caen en el interior del periodo refractario e inducen una rpida costumbre. La estimulacin directa con corriente constante de 100 Hz tiene un efecto inhibitorio sobre el sistema nervioso simptico. La aplicacin sobre el ganglio estrellado tiene un notable efecto de reduccin de la sintomatologa en las causalgias y en el dolor que acompaa la algodistrofia simptica refleja como el sndrome hombro-mano. Aplicando los electrodos sobre el ganglio simptico cervical se inducen variaciones significativas de la temperatura cutnea. La acentuada vasodilatacin inducida por la aplicacin de la corriente contribuye a la mejora de la sintomatologa dolorosa facilitando la reduccin de los metabolitos y la movilizacin del exudado.

6.2 MODALIDADES DE APLICACION

Para la terapia interferencial se utilizan electrodos de goma autoadhesivos o puestos en contacto con la piel a travs de un medio interpuesto idneo. Los electrodos deben estar adecuadamente situados y mantenidos en su lugar durante toda la duracin del tratamiento. Verificar el estado de los electrodos y de los cables de conexin; Limpiar cuidadosamente la piel y aplicar los pares de electrodos en posicin tetrapolar para tratamientos en las articulaciones (bipolar, transversal o secuencial en otros casos); Conectar el par de electrodos a las salidas correspondientes; Seleccionar el modo de estimulacin IF y los programas de alimentacin de corriente indicados para el tratamiento; Habilitar la salida de corriente. Ajustar la intensidad de corriente en salida utilizando los potencimetros.

6.3. EJEMPLOS DE POSICIONAMIENTO DE LOS ELECTRODOS

PERIARTRITIS ESCAPULOHUMERAL
Canal 1 AB Canal 2 CD

EPICONDILITIS
Canal 1 AB Fase aguda Pr. 1,1+2 Fase crnica Pr. 1,1+6 I = netamente por encima del umbral T = 15-20 Canal 2 CD

Fase crnica Pr. 1,1+6 I = netamente por encima del umbral de percepcin T = 15

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ARTROSIS TEMPOROMANDIBULAR
Canal 1 AB Canal 2 CD

CERVICO-ARTROSIS
Canal 1 AB Canal 2 CD

Fase sub-aguda Pr. 1,1+2 I = percepcin T = 10-15

Fase sub-aguda Pr. 1,1+6 I = percepcin T = 10-15

GONARTROSIS
Canal 1 AB Canal 2 CD

COXARTROSIS
Canal 1 AB Fase aguda Pr: 1,1+2 Fase sub-aguda Pr: 1+2 I = netamente por encima del umbral Fase de mantenimiento Pr: 1+5 I = umbral T = 20-25 Canal 2 CD

Dolor agudo Pr: 1+2 I = percepcin Dolor agudo Pr: 1+2 I = percepcin Dolor agudo Pr: 1+2 I = percepcin

STRETCHING: PECTORAL MAYOR

Canal 1 AB Canal 2 CD

HIPOTROFIA MUSCULAR: QUADRICEPS F.

Canal 1 Canal 2 AB CD Sin patologa ligamentosa Pr: 1+2 I = dependiente del paciente Con patologa ligamentosa Pr: 1+6 I = umbral de contraccin Frecuencia diaria

Pr: 1+2, 1+5 I = contraccin sustenida en 1+3, submaximal en 1+4 Frecuencia diaria

DORSO CURVO LINFEDEMA DE MASTECTOMIA

Canal 1 AB Canal 2 CD Canal 1 AB Canal 2 CD

Pr: 1,1+2 I = contraccin moderada

ESCOLIOSIS MINOR (*)

AD CB Pr: 1,1+6 I = contraccin moderada Frecuencia diaria
(*) Ver le bibliografa relativa

Pr: 1+6, 1+2 I = contraccin sustenida Frecuencia diaria

PIE PLANO-LAXO
Canal (1 o 2) AB CD Pr: 1+6, 1+2 I = contraccin moderada Frecuencia diaria

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6.4 EJEMPLOS DE PROGRAMAS IF

"CONSTANTE" Frecuencia constante de 100 Hz.

"F. SWEEP 80-100" Variacin de la frecuencia entre dos lmites (100 y 80 Hz).

10 ms

12,5 ms

"MULTI FREQ" Programa constituido por cuatro fases: Costante 100 Hz (5'), LP 5 50 Hz (5'), Sweep 80 100 Hz (10') y Sweep.

"COST, LP, CP" Programa constituido por tres fases: Costante 100 Hz (5'), LP 50 100 Hz (5'), CP 50 100 Hz (5').

"F. SWEEP 5-50 Hz"

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"F. SWEEP 50-100 Hz"

"FREQ. LP" Imita al LP de las corrientes diadinmicas.

"FREQ. CP " Imita al CP de las corrientes diadinmicas

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7. ESTIMULACION MUSCULAR " MUSCLE ".

CORRIENTE MUSCLE RECTANGULAR BIDIRECCIONAL

DURACION IMPULSO

PERIODO ( =

1 ) FRECUENCIA

7.1 FISIOLOGIA MUSCULAR

La unidad estructural elemental del msculo es la fibra muscular. Las fibras musculares estn organizadas en grupos. A cada grupo de fibras llegan las ramificaciones terminales de una sola motoneurona cuyo soma celular reside en los cuernos anteriores de la mdula espinal. Esta neurona con las fibras musculares inervadas por la misma constituye la unidad motora que es la estructura funcional base del msculo. Un potencial de accin que se propague a lo largo del axn de la motoneurona alcanza a las fibras inervadas por la misma causando su despolarizacin y su contraccin mecnica. En el caso de contraccin voluntaria la activacin de las unidades motoras activas es de tipo asincrnico y la seal mioelctrica voluntaria correspondiente tiene macroscpicamente el aspecto de ruido con distribucin gausiana de la amplitud ( si se toma con electrodos de superficie limitada en banda aproximadamente a 400 Hz). La seal mioelctrica inducida por estimulacin elctrica, a causa de la sincronizacin de todas las fibras musculares activas, tiene por el contrario el aspecto de una seal peridica ( onda M). Desde el punto de vista funcional el msculo esqueltico no es un tejido homogneo, sino est constituido por fibras musculares que tienen distintas propiedades de contraccin. Pueden identificarse dos grupos principales de fibras por sus distintas propiedades cinticas: fibras lentas ( o de tipo I) y fibras rpidas ( o de tipo II). Sin embargo, las fibras musculares de tipo II pueden subdividirse en diversos subgrupos: el tipo IIa es relativamente resistente a la fatiga, el tipo IIB es la tpica fibra rpida con un bajo potencial aerbico. El tipo IIC es una fibra poco diferenciada cuyos enzimas metablicos se ponen de relieve por el nivel de actividad y por tanto pueden modificar la respuesta con el ejercicio. Es posible, por tanto, que la proporcin entre las fibras de los distintos subgrupos en el interior del tipo II pueda variar en dependencia de la actividad y adems parece reversible. Fibras de tipo I (lentas) U.M. Tnicas Fibras musculares rojas Buena densidad de los capilares Baja velocidad de contraccin Bajo umbral de excitabilidad Frecuencia de ttano 20-30 Hz Alta resistencia a la fatiga Metabolismo prevalentemente oxidativo (aerbico) Fibras del tipo II (rpidas) U.M. Fsicas Fibras musculares blancas Baja densidad de los capilares Elevada velocidad de contraccin Alto umbral de excitabilidad Frecuencia de ttano 50-150 HZ Baja resistencia a la fatiga Metabolismo prevalentemente anaerbico ( sin consumo de O2) Fibras Intermedias (dependientes del uso)

Una motoneurona Alfa ( alfa 2 o alfa 1) inerva un grupo homogneo de fibras lentas o rpidas y forma con las mismas una unidad motora, respectivamente tnica o fsica. El nmero de fibras musculares inervadas por una motoneurona alfa es mayor para la unidad motora tnica y menor para la unidad motora fsica. En los msculos dedicados al mantenimiento del tono postural, como el cuadriceps, estn mayormente representadas las unidades motoras tnicas; por el contrario, los msculos destinados a movimientos determinados y precisos, como los interseos de la mano, estn ms representadas las unidades motoras fsicas. El tipo de actividad de la motoneurona alfa es responsable de las propiedades de contraccin de las fibras musculares. Las motoneuronas alfa son responsables del "trofismo" de las fibras musculares. Tienen un papel de primordial importancia tambin en la regulacin de la fuerza, teniendo a su disposicin dos modalidades para graduar la fuerza de contraccin del msculo: el aumento de la frecuencia de descarga con la cual se activa una misma unidad motora hasta la tetanizacin completa y/o el reclutamiento de nuevas unidades motoras. La entidad de la fuerza necesaria para un msculo es la que determina dentro de ciertos lmites la eleccin del mecanismo. A bajos niveles de tensin la graduacin se produce mediante el reclutamiento/desreclutamiento de nuevas unidades motoras que descargan a frecuencias relativamente bajas. Para contracciones mximas, especialmente si occurren rpidamente, el aumento de frecuencia es el mecanismo escogido para el desarrollo de la tensin. Naturalmente, tambin la velocidad con la cual la fuerza debe desarrollarse condiciona la contribucin de los dos mecanismos: cuanto ms rpidamente debe desarrollarse la tensin, mas evidente resulta la contribucin de las unidades motoras fsicas de alta frecuencia de descarga; lo contrario se produce por contracciones que se desarrollan lentamente. De todo esto resulta un plano de activacin ordenada de las unidades motoras en relacin con las exigencias del movimiento:

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 una contraccin de media intensidad y larga duracin se efectuar mediante el reclutamiento prevalente de unidades motoras lentas compuestas de fibras musculares dotadas de metabolismo aerbico muy resistentes a la fatiga; durante una contraccin intensa de breve duracin o en la fase inicial de un movimiento dbil, cuando deben vencerse las resistencias debidas a la inercia del sistema, se reclutarn por el contrario las unidades motoras rpidas compuestas por motoneuronas alfa fsicas ( de alta frecuencia de descarga) y por fibras musculares de alta velocidad de contraccin (relativamente independientes del metabolismo oxidativo y por tanto resistentes a la fatiga). En la contraccin mxima voluntaria no todas la unidades motoras de un msculo se activan por cuanto las motoneuronas alfa reciben inhibiciones de diversa entidad, tanto centrales como perifricas. Las unidades motoras de reserva se reclutan mediante la repeticin del movimiento y con la electroestimulacin de intensidad adecuadamente alta. El ejercicio, como la electroestimulacin, se estima que facilite la adquisicin de mecanismos reflejos que permiten la activacin de un mayor nmero de U. M. y por tanto el desarrollo de una mayor fuerza muscular. La fuerza muscular es un parmetro muy complejo que est estrechamente relacionado con el rea de seccin transversal del msculo. Durante el ejercicio se verifica tanto la hipertrofia de las fibras musculares como el aumento de la densidad de los capilares. Segn el tipo de trabajo al cual se somete el msculo, prevalecen uno u otro mecanismo. Se ha demostrado que el ejercicio isomtrico mximo determina el aumento de la fuerza isomtrica, es decir la tensin desarrollada por el msculo durante una contraccin isomtrica mxima voluntaria, mientras que no modifica la resistencia. Por resistencia muscular se entiende la capacidad de las fibras musculares de mantener una elevada tensin. La resistencia est estrechamente relacionada con el flujo sanguneo intramuscular. Durante la contraccin isomtrica el flujo sanguneo se detiene incluso antes de que la tensin sea mxima, reduciendo notablemente la velocidad del metabolismo. El efecto principal del ejercicio isomtrico es una hipertrofia muscular no acompaada por un adecuado incremento de la vascularizacin; la hipertrofia, dadas las condiciones metablicas, interesa en su mayor parte las fibras de tipo II, o rpidas, poco resistentes a la fatiga. Adems el ejercicio dinmico submximo, favoreciendo el incremento del flujo sanguneo, aumenta la resistencia muscular.

Electroestimulacin Varios investigadores han demostrado que la Electroestimulacin muscular prolongada puede producir una variacin en la composicin de la poblacin de fibras de un msculo. La variacin depiende fuertemente de la frecuencia de estimulacin aplicada y es reversible. En otros trminos, la distribucin de fibras musculares es extremadamente plstica y adaptable a la funcin exigida al msculo. Bajas frecuencia de estimulacin (hasta aproximadamente 20, 30 Hz) inducen una variacin a favor de una mayor concentracin de fibras lentas, mientras que las altas frecuencias de estimulacin (hasta aproximadamente 100 Hz) producen un aumento de las fibras rpidas. Es sabido que los msculos de metabolismo preferentemente oxidativo y elevada densidad capilar son resistentes a la fatiga. Un claro incremento de esta resistencia se ha comprobado en varios msculos de animales por estimulacines prolongada (14 o 28 das) a 10 Hz y a 4 Hz (Hudlick y otros, 1982). Todos los msculos estimulados mostraron un notable incremento tanto en la actividad de los enzimas oxidativos (Hudlick 1984) como en la densidad de los capilares. Es por tanto difcil atribuir el mayor mantenimiento de la tensin muscular a uno u otro factor. Bajo un anlisis ms atento parece sin embargo que un rgimen de estimulacin prolongado con contracciones tetnicas a 40 Hz incrementa la proporcin de fibras oxidativas mucho antes de que se manifieste un aumento del flujo sanguneo capilar, mientras que, por el contrario, a 10 Hz un aumento sustancial de la densidad capilar y por tanto de la relacin capilares/fibras parece manifestarse claramente antes de cualquier variacin en la distribucin de fibras. Debe ponerse en evidencia que la literatura describe para la electroestimulacin muscular una modalidad de reclutamiento de las unidades motoras opuesta con respecto al conocido principio del tamao (size principle) de Hennerman (segn el cual al crecer el nivel de fuerza ejercitada durante una contraccin voluntaria se reclutan unidades motoras compuestas de fibras de dimetro progresivamente mayor). Algunas recientes tcnicas de anlisis de la seal mioelctrica de superficie (Merletti y Knaflitz 1989) con referencia en particular a la evaluacin de la fatiga muscular localizada, proporcionan importantes verificaciones y motivos de reflexin: durante contracciones estimuladas elctricamente las manifestaciones de fatiga aumentan ms rpidamente cuando se incrementa la frecuencia con respecto a la amplitud; a paridad de frecuencia de estimulacin un aumento de la intensidad de estimulacin parece determinar la activacin de fibras nerviosas de dimetro progresivamente mayor, pero cada vez ms profundas ( teora confirmada por los datos anatmicos e histolgicos de HenrikssonLarsen 1985). En este caso parece que tambin durante la estimulacin elctrica se respeta el principio del tamao. Este comportamiento puede encontrarse aproximadamente en el 80% de los experimentos y sugiere que los factores geomtricos son ms importantes que los factores de excitabilidad elctrica al determinar el orden de reclutamiento de las unidades motoras.

7.2 ELECTROESTIMULACION MUSCULAR: INDICACIONES

En fisioterapia la estimulacin aplicada a la musculatura normoinervada tiene fundamentalmente el objeto de mejorar el tonotrofismo muscular y prevenir la atrofia. La hipotrofia muscular puede tener su origen en una variedad de situaciones: por la total ausencia de carga a continuacin de patologas altamente debilitantes, por condiciones de perdida de control postural en posicin erguida, por inmovilizacin de articulaciones a continuacin de eventos traumticos y contencin en escayola, como continuacin de traumas craneales o fracturas vertebrales. En todos estos casos, por ejemplo, los msculos antigravitatorios, normalmente activos como el soleo, se ven obligados a un estado de inactividad y manifiestan una rpida y extensa atrofia debida a la falta de la actividad normal. Las variaciones en dimensin y fuerza de los msculos esquelticos tienen adems implicaciones ms amplias que interesan tambin los otros componentes del sistema musculoesqueltico como tendones , ligamentos y huesos. Se sabe de hecho que la constitucin y el grado de mineralizacin del tejido seo pueden depender, al menos en parte, del estrs mecnico normalmente aplicado a la estructura de la musculatura. La electroestimulacin muscular constituye por tanto una tcnica til para la prevencin y el retraso del decaimiento del sistema msculo-esqueltico y para contrastar los efectos secundarios como la constitucin de tejido de conexin y la resultante inextensibilidad muscular. En medicina deportiva, adems, la electroestimulacin constituye un mtodo de ejercicio electivo que pude utilizarse: en fase de calentamiento muscular en la re-educacin muscular post-traumtica; en el desarrollo de la fuerza y de la masa muscular; en la prevencin de accidentes; en el aumento de la resistencia a la fatiga; en la mejora de la prestaciones al final del esfuerzo.

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7.3 TECNICAS DE APLICACION

La estimulacin elctrica de los msculos normoinervados puede efectuarse segn tcnica monopolar o bipolar. La tcnica monopolar se utiliza cuando se quiera efectuar la estimulacin de msculos individuales y se acta posicionando un electrodo puntiforme (activo) sobre el punto motor del msculo a estimular, mientras que el electrodo de referencia(de grandes dimensiones) se sita ipsilateralmente, fuera del territorio muscular y en posicin idnea para que el flujo de corriente implique el msculo deseado. El punto motor puede identificarse a grosso modo mediante los mapas de referencia y despus buscarse con precisin sobre el paciente. El punto motor es claramente identificable por cuanto en el mismo es posible obtener una clara y neta contraccin con la mnima intensidad de estimulacin. La tcnica bipolar, por el contrario, utiliza dos electrodos de iguales dimensiones dispuestos por la parte opuesta del vientre muscular del msculo independiente o en las inserciones tendinosas del grupo muscular. Esta tcnica se efecta tambin posicionando ms salidas de estimulacin sobre el mismo grupo muscular. El rgimen de estimulacin adoptado depende del efecto que se desea obtener; por norma, el objeto del tratamiento es la bsqueda de un movimiento lo ms similar posible al movimiento voluntario que se activa en condiciones de ttano; pero, no obstante, la condicin clnica del paciente puede requerir la total inmovilizacin y por tanto un rgimen submximo. Estas condiciones clnicas ( prevencin de la atrofia muscular, recuperacin de la percepcin de tensin muscular despus de una intervencin quirrgica o e un evento traumtico) requieren una baja frecuencia de estimulacin (aproximadamente 30 Hz, que puede estimular las fibras de baja frecuencia de ttano y bajo umbral), baja intensidad de estimulacin (el paciente percibe la estimulacin, el operador tocando el msculo advierte un leve movimiento, pero la contraccin no es visible). En todas las dems situaciones es conveniente efectuar en todo caso una primera fase de simple precalentamiento muscular a bajo rgimen de estimulacin( baja frecuencia de estimulacin, tiempos reducidos de accin e intensidad idnea al estado del paciente). La fase sucesiva, por el contrario, podr ser ms debidamente orientada al caso que se examina. En relacin con el estado del sujeto y el tipo de msculo estimulado podr adoptarse una frecuencia de estimulacin superior (para estimular U.M. fsicas con frecuencia de ttano mayor de 50 Hz), una intensidad de estimulacin compatible con el estado ligamentoso y articular del sujeto, tiempos de accin/pausa que permitan obtener una contraccin mxima sin fatiga del msculo (un tiempo de accin menor de 6 segundos no permite obtener una contraccin mxima). Breves pausas (1:1) parecen tener un efecto ms favorable sobre el flujo sanguneo muscular en comparacin con las pausas largas. Solamente en el caso de utilizacin de intensidad de corriente muy elevada (>60% del MVC contraccin voluntaria mxima), cuyo uso se limita a los institutos de investigacin en la medicina deportiva, se requieren pausas mayores ( 1:3) con el fin de limitar la fatiga muscular. La duracin de cada aplicacin ( 1050 contracciones) deber evaluarse vez por vez en base a las seales de fatiga ( vivacidad reducida de la contraccin, presencia de un leve temblor). La dolencia muscular y la rigidez muscular que puedan seguir a la estimulacin son representativas de una fatiga muscular. Cuando sea posible el tratamiento deber ser diario ( 5 das a la semana) durante un mnimo de dos semanas, que se prolongar sobre la base de la respuesta del paciente y el objetivo a alcanzar.

7.4 EJEMPLOS DE PROGRAMAS "MUSCLE" INCLUIDOS EN EL ELECTROESTIMULADOR "ST-30"

En los programas que se describen a continuacin el operador deber poner especial atencin a las indicaciones relativas a la intensidad I. En particular, el valor Iset, que es la intensidad seleccionada por el operador durante el periodo SET, viene sucesivamente variado en modo automtico en el mbito del programa seleccionado segn criterios de trabajo global. El operador, por consiguiente, debe abstenerse de modificar la intensidad despus del periodo SET sin haber previamente verificado el programa. El operador debe recordar que durante las fases de trabajo de baja frecuencia (precalentamiento, pausa o relajacin) la intensidad de corriente no deber nunca ser incrementada para obtener un efecto de contraccin mxima, sin haber evaluado atentamente la condicin muscular del paciente. La simbologa utilizada en los programas se detalla a continuacin:
PROGRAMAS RESIDENTES Lectura: Imp. Mod. Frec.Mod. Bar. Mod. Accin/Pausa Mod. A. P. Iset. M. = = = = = = = = = Duracin del impulso modificable por el operador Frecuencia modificable por el operador. Barrido en frecuencia modificable por el operador Duracin del tiempo modificable Accin Pausa Sweep en frecuencia ( estado de cambio de mnima a mxima frecuencia). Valor de la corriente definida en el periodo Set modificable.

Nota: los programas con letra mayscula estn indicados para miembros inferiores. Ejemplo: Programa compuesto de dos subprogramas al cual el sistema aade el programa inicial SET para definir la intensidad de corriente. El tiempo de programa es la suma del tiempo de los subprogramas. Cada programa comienza con Intensidad = 0mA y alcanza una intensidad la cual depende de la corriente definida en la fase SET. Al final de cada subprograma la intensidad disminuye hasta 0 mA.

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RESISTANCE

13min (Tiempo Mod.)

Fase de Set Duracin 40s Duracin impulso 150s Frecuencia impulso 30Hz Intensidad (I) definida por el operador (en mA).

1 subprograma Duracin 5min modificable con variaciones de 30s Duracin impulso 150s Frecuencia barrido entre 2Hz y 10Hz Intensidad (I) igual a Iset +11% (si Iset = 100mA, I = 111mA).

1 subprograma Duracin 5min modifiable con variaciones de 1 min Duracin impulso 250s modificable Accin: frecuencia barrido entre 50 y 70Hz, duracin 10s Pausa: frecuencia 8Hz, duracin 10s Intensidad (I) igual a Iset.

PROGRAMMI MUSCLE
1) Contracture 10min (Tiempo Mod., Imp. Mod., Frec. Mod.)

2) Post Effort

10min (Tiempo Mod., Imp. Mod., Frec. Mod.)

3) Duchenne

14min (Tiempo Mod., Imp. Mod., Frec. Mod.)

4) Capillarization

10min (Tiempo Mod., Imp. Mod., Frec. Mod.)

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5) Chronic Stimulation

15min (Tiempo Mod., Imp. Mod., Frec. Mod.)

6) Endurance

24min (Tiempo Mod., Imp. Mod.)

7) Less

26min (Tiempo Mod., Imp. Mod., Frec. Mod.)

8) Drainage

35min (Tiempo Mod.)

9) Spasticity

10min (Tiempo Mod., Imp. Mod., Frec. Mod.)

10) HYPOTROPHY I

22min (Tiempo Mod.)

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11) Hypotrophy I

18min (Tiempo Mod., Imp. Mod.)

12) Hypotrophy IIA

25min (Tiempo Mod.)

13) HYPOTROPHY IIA

22min (Tiempo Mod.)

14) Hypotrophy IIA

25min (Tiempo Mod. Imp. Mod.)

15) FORCE

14min (Tiempo Mod. Imp. Mod.)

16) Force

19min (Tiempo Mod. Imp. Mod.)

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17) POWER

14min (Tiempo Mod. Imp. Mod.)

18) Power

24min (Tiempo Mod. Imp. Mod.)

19) Resistance

19min (Tiempo Mod. Imp. Mod.)

20) RESISTANCE

37min (Tiempo Mod. Imp. Mod.)

21) Max. Recruitment

19min (Tiempo Mod. Imp. Mod.)

22) MAX. RECRUITMENT 21min (Tiempo Mod.)

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23) EXPLOSIVE FORCE

20min (Tiempo Mod. Imp. Mod.)

24) Explosive force

20min (Tiempo Mod. Imp. Mod.)

25) Antagonist

16min (Tiempo Mod. Imp. Mod.)

Programa con acciones y pausas por ambas salidas. No hay programa de SET

Curva Intensidad salida 1 Curva Intensidad salida 2

26) Constante 1

10min (Tiempo Mod. Imp. Mod., Frec. Mod.)

27) Sweep 1

10min (Tiempo Mod. Imp. Mod., Bar. Mod.)

28) Sweep 2

10min (Tiempo Mod. Imp. Mod., Bar. Mod.)

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8. CORRIENTES NEOFARADICAS

Corriente pulsada unidireccional de 1 ms de duracin, cuya intensidad aumenta instantneamente al valor mximo y gradualmente disminuye a cero. La corriente neofardica est compuesta por trenes de impulsos y se utiliza en la estimulacin de la musculatura normoinervada.

8.1 EFECTOS TERAPEUTICOS

La corriente neofardica se aplica comnmente en el campo teraputico para inducir la contraccin del msculo normoinervado. Modulada en intensidad, esta corriente produce una contraccin la cual aumenta y disminuye gradualmente Entre las contracciones generadas por corrientes excitomotoras, la contraccin producida por corrientes neofardicas es la ms similar a una contraccin muscular voluntaria.

8.2 EFECTOS BIOLOGICOS

El efecto biolgico de las corrientes neofardicas es principalmente excitomotor y vasodilatador. Tales efectos estn influenciados por la frecuencia de los impulsos. 1) Efecto excitomotor La corriente neofardica con frecuencia de 50 Hz(denominada Fardica 1) provoca la contraccin muscular. A causa de la brevedad del impulso elctrico esta corriente resulta particularmente eficaz en el tejido nervioso y para la estimulacin exclusivamente del msculo normalmente inervado. La corta duracin de los impulsos hace que la corriente neofardica sea inapropiada para la estimulacin de la musculatura denervada, ya que la intensidad requerida sera muy elevada y causara intolerabilidad en el paciente. 2) Vasodilatacin La corriente neofardica induce vasodilatacin actuando sobre las fibras nerviosas del sistema simptico. La corriente fardica a 100 Hz (Fardica 2) tiene un efecto prevalente de vasodilatacin e hiperemia.

8.3 MODALIDADES DE APLICACION

Para la aplicacin de corrientes fardicas los electrodos deben aplicarse a la piel utilizando un medio interpuesto (pasta electroconductora) y fijarse mediante bandas en velcro. Asegurarse de que los electrodos y los cables estn en perfecto estado; Situar la articulacin a tratar en posicin adecuada y aplicar los pares de electrodos al msculo utilizando la tcnica bipolar; Antes de aplicar los electrodos limpiar la piel del paciente asegurndose de que no haya abrasiones o inflamaciones en la zona a tratar; Conectar los electrodos a las respectivas salidas; Seleccionar el programa indicado segn la sintomatologa. Por cada programa es posible definir el tiempo de aplicacin; Habilitar las salidas de corriente; Incrementar la intensidad de la corriente; esta operacin debe ser gradual y continua; Al finalizar el tratamiento la intensidad disminuye automticamente a cero y una seal acstica advierte al operario. Retirar los electrodos y lavar las esponjas. Notas: En caso de que el paciente presente una alta impedancia, puede ser imposible alcanzar un valor mximo aceptable de corriente; Cuando la indicacin de corriente parpadea, significa que las condiciones de aplicacin requieren un voltaje mximo. Una alarma acstica y el valor de corriente mostrado en la pantalla indican una condicin crtica impropia para el correcto tratamiento; en tal caso debern revisarse las condiciones de aplicacin (cables, electrodos, etc..) NOTA: en tratamientos con corrientes unidireccionales, no deberemos utilizar electrodos pregelados (autoadhesivos), ya que durante el tratamiento el material adhesivo polariza impidiendo el paso de la corriente; esto puede producir una concentracin de carga en algunos puntos del electrodo causando quemaduras y sobrecorrientes en la piel del paciente!

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8.4 EJEMPLOS DE PROGRAMAS FARADICOS DISPONIBLES EN LA UNIDAD ST- 30.

RELAX Frecuencia 3 Hz (F.M.) Frecuencia de SET 3 Hz WARM Barrido en frecuencia 2Hz Frecuencia de SET 10 Hz TONUS I Barrido en frecuencia 4Hz Frecuencia de SET 33 Hz TONUS IIA Barrido en frecuencia 4Hz Frecuencia de SET 50 Hz FORCE Pausa: 4Hz Accin: Barrido en frecuencia 30Hz Frecuencia de SET 75 Hz MAX. RECRUITMENT Programa compuesto de 7 mdulos : 1. Barrido en frecuencia 2Hz 2. Barrido en frecuencia 4Hz 3. Frecuencia constante 2Hz 4. Barrido en frecuencia 30Hz 5. Frecuencia constante 2Hz 6. Barrido en frecuencia 65Hz 7. Frecuencia constante 2Hz Frecuencia de SET 75 Hz AMF Pausa: corriente = 0ma (5) Accin: frecuencia 25Hz (F.M.) Frecuencia de SET 25 Hz ANTAGONISTA: Las salidas se activan alternadamente, o sea cuando una est activa, la otra est en pausa. Barrido en frecuencia 4Hz 45Hz (S.M.) 10Hz (S.M.)

33Hz (S.M.)

50Hz (S.M.)

75Hz (S.M.)

10Hz (3min) 35Hz (3min) 10Hz (2min) 750Hz (3min) 10Hz (2min) 100Hz (3min) 10Hz (2min)

Punto Motor Pausa: corriente = 0ma (2) Accin: frecuencia 50Hz (F.M., 1) Frecuencia de SET 50 Hz

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9. CORRIENTES KOTZ

Onda sinusoidal con frecuencia de 2.500 Hz (portadora) interrumpida a 50/80 Hz en onda rectangular (modulante) Este tipo de corriente se aplica preferentemente con fin excitatorio con los pares de electrodos colocadas bipolarmente en el vientre muscular. La electroestimulacin muscular con corrientes KOTZ encuentra su indicacin principal en el tratamiento de las hipertrofias musculares por falta de uso y en las terapias de mejora muscular. Diferentes experiencias hechas con poblaciones controladas demuestran que un ciclo de tratamientos con corrientes KOTZ, en rgimen de estimulacin apropiado, induce un aumento significativo de la circunferencia del miembro tratado como ndice del aumento de la masa muscular y de la fuerza espontnea.

9.1 ELECTROESTIMULACIN PARAVERTEBRAL DE SUPERFICIE (SPES)

En el tratamiento de escoliosis menores con protocolo SPES realizando una radiografa bajo estimulacin se ha demostrado como una estimulacin combinada de la hemicurva craneal cncava y de la caudal convexa produce un efecto corrector mayor con respecto a la estimulacin monolateral. As ha sido elaborada una tcnica " de doble par" que consiste en la aplicacin sncrona de los dos canales con los dos pares de electrodos as posicionados: el primer a nivel de la concavidad, en el surco paravertebral de la hemicurva craneal; el segundo en el surco paravertebral convexo de la hemicurva caudal. Experiencias posteriores han permitido utilizar solo dos electrodos (1 canal) con disposicin a cruz situados en una direccin oblicua, uno a nivel de la concavidad de la hemicurva craneal y el otro a nivel de la hemicurva caudal convexa en sede paravertebral y muy cercanos para concentrar el estmulo sobre la porcin de curva donde la componente axial est ms representada. Durante el examen clnico es importante evidenciar el relieve de alteraciones de las curvas dorsales y lumbares en el plano sagital. De hecho, en presencia de un dorso plano o de una hiperlordosis, es necesario poner un cojn de arena, de dimensiones adecuadas, respectivamente en sede torcica o abdominal, para ejecutar la electroestimulacin en posicin correcta. El paciente, durante la estimulacin elctrica, tiene que estar tumbado sobre una superficie suficientemente rgida (camilla masaje) , en posicin prona con los miembros superiores a lo largo del trax y la cabeza de lado. El examen clnico de la eficacia de la estimulacin elctrica se efecta mediante el posicionamiento de las yemas de los tres dedos centrales de una mano en sede paraespinosa en el pice de la curva. Durante la estimulacin es necesario observar dos movimientos fundamentales: Rotacin de las apfisis espinosas hacia el lado de la convexidad (a veces este movimiento simula un empeoramiento de la curva) traslacin del raquis hacia el lado de la concavidad de la curva Es necesario averiguar al mismo tiempo que durante la estimulacin no se presente un empeoramiento de las curvas secundarias. Cada sesin de estimulacin dura 20 minutos; la terapia debe efectuarse en ciclos de 15 sesiones divididas en 3 semanas, con 5 estimulacines consecutivas cada semana. Si se interrumpe el ciclo durante la semana, es necesario suspenderlo y repetir desde el comienzo. Los ciclos se ejecutan con intervalos de 9-12 semanas hasta el final de la maduracin sea. En la pubertad, si durante el control radiogrfico se nota un empeoramiento del valor angular de la curva, es aconsejable acortar los ciclos cada 6-9 semanas. Si, no obstante, la agravacin supera notablemente, y de manera irreversible, los lmites angulares establecidos por las indicaciones, es necesario dejar la SPES reservando a ella una eventual funcin de apoyo para otras terapias.

9.2 MODALIDADES DE APLICACION

Para la aplicacin de la terapia Kotz se utilizan electrodos autoadhesivos. Los electrodos deben aplicarse a la piel utilizando un medio interpuesto (pasta electroconductora) y fijarse mediante bandas en velcro. Asegurarse de que los electrodos y los cables estn en perfecto estado; Situar la articulacin a tratar en posicin adecuada y aplicar los pares de electrodos al msculo utilizando la tcnica bipolar; Antes de aplicar los electrodos limpiar la piel del paciente asegurndose de que no haya abrasiones o inflamaciones en la zona a tratar; Conectar los electrodos a las salidas correspondientes; la polaridad de los electrodos no es importante ya que la corriente es bidireccional y simtrica; Seleccionar el modo de trabajo KOTZ. Seleccionar el programa indicado segn la sintomatologa. Para cada uno de los programas es posible definir el tiempo de aplicacin; Habilitar las salidas de corriente; Incrementar la intensidad de la corriente; esta operacin debe ser gradual y continua; Al finalizar el tratamiento la intensidad disminuye automticamente a cero y una seal acstica advierte al operario. Retirar los electrodos y lavar las esponjas.

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9.3 EJEMPLOS DE PROGRAMAS KOTZ INCLUIDOS EN EL ST-30

SPES

Frecuencia 50 Hz (trenes de onda de 10 ms y pausa de 10 ms) Fase activa (Work): 12 s Fase de pausa (Rest): 48 s FORCE Frecuencia 50 Hz Fase activa (Work): Fase de pausa (Rest): FORCE 80 Frecuencia 80 Hz (accin Fase activa (Work): Fase de pausa (Rest): POWER Frecuencia 80 Hz Fase activa (Work): Fase de pausa (Rest): ANTAGONISTA Frecuencia 50 Hz Fase activa (Work): Fase de pausa (Rest): 12 s 18 s

6 ms y pausa 6 mss ) 12 s 18 s

10 s 10 s

12 sec 18 sec

9.4 EJEMPLOS DE POSICIONAMIENTO DE LOS ELECTRODOS PARA LA ESTIMULACION DE LOS MUSCOLOS NORMOINERVADOS PERONEOS LATERALES TIBIAL ANTERIOR

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PANTORRILLAS

CUADRICEPS

ISQUIOTIBIALES

GLUTEOS

ABDOMINALES

LUMBARES

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ERECTORES DEL RAQUIS

DORSAL MAYOR

PECTORAL MAYOR

TRAPECIO

DELTOIDES

BICEPS

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TRICEPS

FLEXORES Y EXTENSORES DE LA MANO

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10. IMPULSOS RECTANGULARES Y TRIANGULARES

ELECTROTERAPIA EN LAS LESIONES NERVIOSAS PERIFERICAS
Es importante relevar que la electroterapia de estimulacin no acelera el proceso de reinervacin, pero permite el mantenimiento del tonotrofismo muscular asegurando un estado muscular idneo a la recuperacin funcional con el fin de garantizar el cumplimiento del proceso de reinervacin. La electroterapia induce un aumento en la circulacin local, un aumento de los constituyentes qumicos de la contraccin y el mantenimiento de la elasticidad y viscosidad del tejido. La electroterapia debe ejecutarse con parmetros de salida que permitan una accin selectiva sobre las estructuras a tratar. Tal accin puede utilizarse en la fase de denervacin y cuando aparecen los primeros signos de reinervacin, ya que asegura una accin especifica de un determinado msculo, evitando compensaciones o acciones vicariantes en el mbito de una contraccin global voluntaria. Adems debern observarse los siguientes principios: la electroestimulacin debe iniciarse precozmente y efectuarse a diario hasta que los examenes de electrodiagnstico sucesivos evidencian signos de reinervacin. Es aconsejable suspender la terapia en el final de los procesos de reinervacin. la contraccin debe ser mecnicamente evidente, pero nunca deber inducir fatiga muscular. el tipo de corriente, la duracin del estmulo, la pausa y la intensidad de la corriente deben determinarse en base a la curva de electrodiagnstico (I/T). La estimulacin debe ser tolerable para el paciente. La curva I/T con corrientes triangulares permite deducir la duracin ptima del impulso para la estimulacin del msculo denervado; este valor corresponde al punto en el que la curva triangular se eleva a la izquierda. Si la curva se muestra interrumpida en algn punto, la sesin de electroterapia deber dividirse en varias fases, cada una con una duracin de impulso correspondiente al diferente grado de denervacin de las fibras indicadas en la curva I/T. Para eludir los eventos de fatiga, se utilizan pausas de 2 segundos y estimulacines suficientemente intensas para producir una contraccin eficaz.

10.1 ESTIMULACIN DE LA MUSCULATURA DENERVADA

En su aplicacin tradicional, la electroterapia con impulsos rectangulares/triangulares tiene la funcin de prevenir y retrasar los eventos de decaimiento muscular que ocurren en caso de total o parcial denervacin como resultado de una suspensin de los impulsos nerviosos fisiolgicos. Es comnmente conocido que los impulsos elctricos triangulares de satisfactoria duracin e intensidad (caractersticas que pueden deducirse de la curva I/T) producen un efecto excitomotor selectivo sobre las fibras musculares parcialmente o totalmente denervadas. La aplicacin se realiza utilizando un par de electrodos colocados en el msculo de manera que obtengamos el mejor reclutamiento muscular. Para estimular el mayor nmero de fibras musculares, el mtodo bipolar con aplicacin de los electrodos en la insercin del msculo es el preferido. El tamao de los electrodos debe ser proporcional al rea a tratar. Los electrodos se aplican mediante esponjas de grosor adecuado y homogneo. Las esponjas debern sumergirse en una cubeta que contenga agua de fuente y escurrirse de manera que permanezcan hmedas sin gotear. Una humidificacin insuficiente de las esponjas puede dar lugar a su secado en el curso del tratamiento. Si durante el tratamiento el paciente percibe una sensacin urente incluso a baja intensidad de corriente deberemos poner la intensidad a cero, y revisar el grado de humedad de las esponjas y las dimensiones en relacin a la intensidad aplicada Limpiar la zona a tratar con alcohol o ter. Asegurarse de que la piel de la zona a tratar no presente abrasiones o inflamaciones que puedan ocasionar concentraciones de corriente. Aplicar los electrodos en el rea a tratar y fijarlos con bandas logrando una colocacin uniforme por toda la superficie de la piel. Los electrodos deben colocarse utilizando esponjas (con caractersticas indicadas anteriormente); adems deben estar adecuadamente colocados y mantener su posicin durante todo el tratamiento. Conectar las salidas de corriente y revisar la polaridad de los cables. NOTA: en tratamientos con corrientes unidireccionales, no deberemos utilizar electrodos pregelados (autoadhesivos), ya que durante el tratamiento el material adhesivo polariza impidiendo el paso de la corriente; esto puede producir una concentracin de carga en algunos puntos del electrodo causando quemaduras y sobrecorrientes en la piel del paciente!

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11. ELECTRODIAGNOSTICO
Examen neuroelctrico Cada variacin ambiental brusca representa para un tejido excitable (nervio, msculo) un estmulo que puede causar una reaccin especfica, si la naturaleza y la intensidad de tal estmulo es apropiada. Este es el principio bsico en el cual se funda el electrodiagnstico. En realidad no es el paso de la corriente el determinante de la contraccin, sino la variacin en la diferencia de potencial entre el interior y el exterior de la fibra. Cuando el circuito se cierra, en el ctodo se produce una despolarizacin con una disminucin en la permeabilidad de los iones Na+ y, si la diferencia de potencial alcanza el valor del umbral, se produce un pico (Cataelectrtono). En el nodo se produce una hiperpolarizacin. Cuando el circuito se abre, una repolarizacin hasta el valor normal ocurre en el ctodo, mientras que el nodo cambia de hiperpolarizacin a polarizacin. A la fase de polarizacin sigue una fase de despolarizacin; si sta es suficiente, se produce un pico (anelectrtono). En electrodiagnstico el ctodo es generalmente usado como estimulador en el cierre del circuito, por quanto el cataelectrtono es mayor que el anelectrtono. La inversin de polaridad con anelectrtono puede atribuirse a una alteracin en la permeabilidad de la membrana a los varios iones: es un fenmeno frecuente, pero no constante, como se crea en el pasado, en procesos patolgicos. El EXAMEN NEUROELECTRICO debe ser siempre procedido por un preciso examen clnico, una detallada anamnesis y un anlisis objetivo, especialmente del sistema neuromuscular. Un anlisis comparativo del test de sensibilidad fardica puede efectuarse colocando el nodo en posicin proximal con respecto al segmento a examinar (nuca para el miembro superior, pubis para el miembro inferior) y explorando los miembros bilateralmente con el ctodo utilizando una intensidad levemente superior al umbral. En caso de normoestesia, parestesia, hipoestesia o anestesia, esta prueba puede: - dar una orientacin en sndromes radiculares - proporcionar datos en los niveles de lesiones neuronales, adems con un bajo umbral de sensibilidad tctil, puede ofrecer evidencia de precoz reinervacin La corriente fardica puede utilizarse para la evaluacin del reflejo de Babinski, til en casos de lesiones del haz piramidal con baja expresividad clnica. La estimulacin de los nervios motores con corriente fardica puede determinar: - una respuesta normal de toda la musculatura inervada - una inexcitabilidad, la cual es un ndice de degeneracin global - una respuesta vivaz pero breve, la cual es un ndice de degeneracin parcial. La estimulacin del msculo puede ejecutarse con la tcnica monopolar (nodo en la raz del miembro, ctodo en el punto motor) o con la tcnica bipolar (nodo en la insercin proximal del msculo, ctodo en el punto motor). Generalmente se utiliza el mtodo bipolar porque permite conseguir campos elctricos ms concentrados y por tanto el examen resulta ms especfico. La estimulacin muscular se efecta primero con un estmulo fardico, buscando el valor de umbral, despus se utiliza un estmulo galvnico. Si hay una interrupcin del nervio, el umbral fardico aumenta hasta producir una inexcitabilidad (dentro de 15-30 das). La excitabilidad galvnica persiste con aumentos en el umbral y desaparicin del punto motor. REACCION LONGITUDINAL La contraccin no es ms rpida, sino lenta y se transforma en una contraccin tetnica que perdura por toda la duracin de la aplicacin. Las variaciones que emergen de este examen pueden ser de origen cualitativo o cuantitativo. ALTERACION CUANTITATIVA Las principales alteraciones cuantitativas son: 1)Aumento del umbral fardico del msculo y nervio; indica una reduccin en unidades motoras excitables. 2)Inexcitabilidad fardica de nervio y msculo; indica denervacin 3)Aumento de la excitabilidad galvnica: indica un aumento de la conduccin nerviosa 4)Inexcitabilidad galvnica de nervio y msculo: indica ausencia de nervio y fibra muscular ALTERACION CUALITATIVA Las ms importantes alteraciones cualitativas son: 1)Reaccin miastnica de JOLLI, consiste en una gradual reduccin de la contraccin, la cual puede eventualmente cesar, despus de repetidas estimulacines. Est presente en miastenias debido a una alteracin de la conduccin nerviosa 2)Reaccin mitica de THOMSEN presente en miotonias y caracterizada por una persistente contraccin por hiperexcitabilidad fardica y galvnica del msculo 3)Reaccin longitudinal con corriente galvnica: la contraccin muscular no se produce ms en modo electivo estimulando el punto motor, sino por desplazamiento del electrodo hacia el tendn. Esto, junto a la resultante contraccin peristltica (galvanizacin tetnica) es un ndice de denervacin. 4)Reaccin degenerativa de ERB. Esta es de tres tipos: a) Parcial: ocurre durante los primeros 15-20 das de la aparicin de la lesin. Indica una incompleta degeneracin del nervio de msculo. Se caracteriza por una hipoexcitabilidad fardica e galvnica. b) Completa: aparece despus de 15-20 das. Se caracteriza por inexcitabilidad fardica y galvnica del nervio, inexcitabilidad faradica del msculo, hipoexcitabilidad galvnica del msculo, posible inversin de la polaridad, ttano galvnico. c) Absoluta: indica una denervacin antigua con inexcitabilidad fardica y galvnica del nervio y del msculo. Las observaciones precedentes confirman que el examen neuroelctrico con corriente galvnica y fardica puede facilitar un gran nmero de indicaciones clnicas. Los inherentes lmites de este examen pueden ser a menudo superados con la ayuda de la curva I/T. En particular: - En lesiones de la 2 motoneurona; en caso de lesiones radiculares, puede dar una orientacin pero no permite un diagnstico cierto, porque las fibras normalmente inervadas podran ocultar las fibras lesionadas; en caso de lesiones tronculares completas permite un diagnstico de nivel pero no permite formular un pronstico; - En inciertas lesiones de la 1 neurona, es til para la evaluacin del reflejo fardico de BABINSKI y de la hiperexcitabilidad. Adems resulta til: - en miopatas, aunque resulta a menudo insuficiente; - en parlisis isqumicas de VOLKMANN - en recientes traumas del tendn para verificar su continuidad.

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11.1 CURVA INTENSIDAD/TIEMPO

La curva intensidad tiempo realizada con el uso de las corrientes rectangulares y triangulares suministradas por modernos aparatos es til para: 1) Aclarar dudas que puedan surgir en el examen de la estimulacin galvnofardica; 2) Formular un diagnstico cierto de parcial o total denervacin; 3) Formular un pronstico en la presencia de una denervacin y reinervacin en caso de una lesin troncular del sistema nervioso perifrico; 4) Establecer, en caso de lesiones parciales, si la lesin es reciente o antigua (muy utilizado en diagnstico de lesiones radiculares). La curva I/T

Fig.1
est construida por conexiones de puntos de un diagrama (Ver figura 1.) con el tiempo indicado en el eje (x) y la Intensidad en el eje (y). Tales puntos se obtienen buscando el umbral de intensidad con impulsos inicialmente largos que van progresivamente disminuyendo hasta llegar a 0.1 ms (Fig.2). El tiempo se expresa en ms(milisegundos): 1000 700 400 200 100 70 40 20 10 7 4 2 1 0.7 0.4 0.2 0.1 . La curva se construye con impulsos rectangulares aplicados mediante la

Fig.2
tcnica bipolar. El examen comienza con la aplicacin de largos impulsos(1000ms) aplicados con el fin de buscar el umbral de intensidad. La mnima intensidad requerida para producir una contraccin apenas perceptible con impulsos largos (1000 ms) se denomina REOBASE (Ver fig.2). Al reducir la duracin de los estmulos, la REOBASE permanece inalterada hasta un cierto punto, despus del cual, para conseguir una mnima contraccin, debe incrementarse la intensidad. Este tiempo se denomina TIEMPO UTIL (Useful Time). El tiempo til se sita normalmente entre 2 y 10 ms. En este punto la curva empieza a subir a la izquierda. Cuando los tiempos se reducen, las intensidades deben incrementarse. REOBASE y TIEMPO UTIL son importantes elementos en la evaluacin global de la curva I/T, pero estn condicionados por factores de subjetividad, dependen de la valoracin del umbral de la contraccin el cual puede estar influenciado por la temperatura ambiente, por la mayor o menor humedad de los electrodos, por las condiciones actuales del msculo, etc Es por tanto necesario tener un parmetro que no dependa de factores subjetivos o ambientales. Este parmetro se denomina CRONAXIA y se define como el tiempo requerido para obtener un umbral de contraccin con una intensidad equivalente al doble del valor de la REOBASE (Ver fig.3). Electrofisiolgicamente, la CRONAXIA representa para cada msculo como una especie de etiqueta. Todas las CRONAXIAS estn representadas en un nmero de tablas. La CRONAXIA es un ndice de excitabilidad muscular independiente de las condiciones experimentales, que vara nicamente en relacin a las condiciones fisiolgicas de la musculatura. El valor normal de la CRONAXIA se sita entre 0,1 y 1 ms. La CRONAXIA es un parmetro muy importante ya que influye en el plano de toda la curva y puede ser diferente segn el msculo sea normoinervado o denervado. En caso de denervacin (Ver fig. 4) la curva se desplaza a la derecha, porque el tejido muscular slo responde a los impulsos de larga duracin,

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Fig.3
y muestra una CRONAXIA (20 ms) elevada, un TIEMPO UTIL incrementado y un ngulo menos obtuso: CURVA LENTA o MUSCULAR. En una musculatura normalmente inervada la contraccin est presente incluso en los tiempos cortos, El TIEMPO UTIL se desplaza a la izquierda (10ms) y la intensidad aumenta lentamente al disminuir el tiempo; en este caso el ngulo ser ms obtuso (Fig 3). El valor cronaxomtrico baja con los tiempos cortos. Esta curva se denomina RAPIDA o NERVIOSA (en fig.5 curva A = rpida o nerviosa; curva B = lenta o muscular). Si la excitabilidad muscular aumenta (Fig.6) las caractersticas de la curva "A" pueden llegar a ser ms pronunciadas desplazndose la curva

Fig.4
decididamente a la izquierda. La forma de la curva obtenida con corrientes rectangulares puede ser uniforme y regular, indicando la homogeneidad del sistema explorado, sea ste normoinervado, denervado o hiperexcitable. Si el sistema examinado es heterogneo debido a una parcial denervacin o reinervacin, la curva resultar discontinua e irregular. Para explicar esta irregularidad del grfico, consideremos la curva de un msculo inervado y de uno denervado (Fig. 5). La respuesta de las fibras nerviosas y muscular es homognea en ambos casos: todas responden en lal misma manera. Por el contrario, en caso de parcial injuria la respuesta no es homognea, ya que el msculo est compuesto de:

Fig.5
a) fibras normalmente inervadas b) fibras denervadas

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Fig.6
Cada tipo de fibras tiene su propia curva de excitabilidad donde varan no slo los valores de CRONAXIA sino tambin los de REOBASE (Ver fig.7). As la irregularidad de la curva A-D resultade la superposicin de las curvas A-B-C-D, cada una de las cuales evidencia un grupo de fibras con distinta CRONAXIA y REOBASE, y adems con diferente grado de denervacin. Claramente, la curva heterognea puede indicar tanto un proceso de parcial

Fig.7
denervacin como de parcial reinervacin. Los diferentes diagnsticos estn formulados en base a la anamnesis y a las curvas previamente construidas. EN CONCLUSION: - Una curva a escalones que se forma rpidamente despus del evento patolgico indica una parcial denervacin; - Una curva a escalones que se forma despus de una precedente curva de denervacin indica una recuperacin - Una curva a escalones que permanece inalterada durante varios examenes sucesivos indica una inervacin parcial estabilizada. Sin embargo el primer signo de reinervacin no es la irregularidad de la curva, sino un decremento en la CRONAXIA. Un CRONAXIA elevada, por otro lado, es el primer signo de denervacin que aparece despus de 4-5 das, mientras que el examen galvanofardico da evidencia de denervacin despus de 15-20 das. En caso de reinervacin, el diagrama muestra una disminucin de la CRONAXIA, desplazndose a la izquierda con un decremento del TIEMPO UTIL y una apertura del ngulo. Despus de construir la curva con corrientes rectangulares se realiza un diagrama con corrientes triangulares y se buscan los valores de umbral.

Fig.8

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El resultado del grfico se muestra en la figura 8. La corriente triangular alcanza la mxima intensidad lentamente. El msculo inervado tiende a adaptarse a las variaciones lentas y, por tanto, para excitar el msculo con estmulos largos, se necesitan intensidades elevadas. Este fenmeno se denomina ACOMODACION. Una vez encontrado el umbral del impulso triangular a 1000 ms, para lograr una mnima contraccin, con tiempos cada vez ms cortos se debern aplicar intensidades progresivamente decrecientes, hasta localizar el PUNTO DE INFLEXION (FLEX POINT),

Fig.9
mas all del cual la intensidad requerida sigue constante o incrementa (Ver fgi..9). En una musculatura normal el PUNTO DE FLEXION se encuentra entre 40 y 200 ms, en nervios doloridos excede los 200 ms, en denervaciones desaparece. Por el contrario un PUNTO DE FLEXION por debajo de 40 ms indica hiperexcitabilidad. En diagnsticos, sin embargo, ms que la ACOMODACION es significativa la relacin entre umbral "triangular y REOBASE (INDICE DE ACOMODACION). Este si sita normalmente entre

Fig.10
3 y 6 (Fig.9) Un reducido INDICE DE ACOMODACION indica dolor (ndice=2) y luego denervacin (ndice=1) (Ver Fig.10) Un incrementado INDICE DE ACOMODACION es el primer signo de reinervacin. Como en la curva rectangular, tambin la grfica triangular, en la fase de denervacin, resulta inclinada a la derecha (Ver fig. 11) y en caso de hiperexcitabilidad a la izquierda. Adems puede ser continua o discontinua (Ver fig.12). En conclusin la curva I/T (si la interpretamos con inteligencia y experiencia con relacin a la anamnesis y a los datos clnicos) puede ofrecer datos valorables para formular diagnsticos y pronsticos en una variedad de patologas.

Fig.11

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Fig.12
Hay muchos tiles en los siguientes casos: 1)lesiones radiculares, con posibilidad a distinguir un lesin en progreso de una antigua

Fig.13
2)completa o parcial lesin de nervio perifrico (Ver fig. 10 y13) 3)lesin de la 1 neurona (cuando la curva sea realizable ) (Ver fig. 14) 4)miopata por diagnosis diferencial entre - miopata protoptica curva casi normal, CRONAXIA reducida, acomodacin reducida (curva "BARCO") - miopata deuteroptica CRONAXIA aumentada y acomodacin inicial normal 5) diagnstico precoz de algunos desordenes sistmicos (SLA, Charcot-Marie) 6)ataxia y lesiones sensitivas del arco diastltico: la comprobada integridad del nervio motor permite un diagnostico por exclusin.

Fig.14

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12. FISIOTERAPIA EN URO-GINECOLOGIA

La incontinencia urinaria es un problema que puede presentarse en toda la poblacin sin ser necesario tener una patologa previa; esta puede ser causada por distintos factores corno pueden ser hormonales, de la esttica del suelo plvico, infecciones urinarias. Segn la International Continence Society (I.C.S): La incontinencia urinaria se define corno la prdida involuntaria de orina que se puede demostrar de forma objetiva y constituye un problema social y higinico. EI termino I.U., hace referencia a un sntoma por el hecho de ser involuntario; pero al mismo tiempo un signo, porque se puede demostrar objetivamente. Corno profesionales de la salud hemos de tener presente que este problema puede ser tratado mediante la fisioterapia, por ser una de las tcnicas menos invasivas (por este motivo es considerado corno tratamiento de eleccin en primera instancia por OMS) y con menores efectos secundarios. Podemos realizar un trabajo de prevencin (posparto, o en deportistas de alto nivel) o curativo (hay prdidas debido a una modificacin en la esttica pelviana). Con este motivo hemos desarrollado protocolos de tratamiento especficos para la Uro-Ginecologa, para ayudar al profesional de la salud en su trabajo cotidiano. EI suelo plvico es una de esas partes de nuestro cuerpo que podemos tratar mediante diferentes tcnicas de recuperacin funcional, que ayudan a reducir las molestias que ocasiona su debilidad, as como Ilegar a resolver el problema que ocasiona.

Msculos del suelo plvico en buen estado.

Msculos del suelo plvico hipotnicos. A causa de su debilidad aparecen los diferentes problemas, entre otros las prdidas de orina Uno de los principales problemas de la debilidad del suelo plvico es una limitacin en las actividades de nuestra vida diaria y social que Ilevan a un aislamiento innecesario. Cuando iniciar una recuperacin de los msculos del suelo plvico? Como en cualquier recuperacin, cuanto antes se empiece mejor, ya que los resultados obtenidos sern mejores y en menor tiempo. Por este motivo si ya ha tenido algn sntoma, por leve que sea, significa que la musculatura esta dbil y

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conviene reforzarla. Por este motivo es mejor acudir a su medico o fisioterapeuta especializado para iniciar un programa de recuperacin del suelo plvico. En primer lugar vamos hacer un breve recordatorio del sistema urinario.

12.1 SISTEMA DE CONTROL

Desde un punto de vista ms funcional podemos diferenciar: MECANISMO ESFINTERIANO PROXIMAL: Fibras musculares lisas del cuello vesical y de la uretra situadas por encima del diafragma urogenital. En la mujer por la escasez, disposicin y predominio colinrgico de sus fibras musculares lisas, se cuestiona su participacin en la continencia. MECANISMO ESFINTERIANO DISTAL: Se localiza fundamentalmente en el diafragma urogenital y lo constituyen fibras musculares lisas y estriadas de la uretra membranosa junto con las fibras musculares estriadas adyacentes del suelo plvico.

Utero

Cccix Recto

Vejiga Pubis

La inervacin de su componente liso es fundamentalmente adrenergica, (plexo hipogstrico) y la de su componente estriado intrnseco uretral es colinrgica a travs del plexo plvico y la del componente estriado extrnseco periuretral es tambin colinrgica pero proviene de los nervios pudendos. La mayora de las fibras son de contraccin lenta para mantener su tono y permitir la continencia, mientras que las del suelo plvico adyacente son de contraccin rpida, para el mantenimiento de la continencia en situaciones de aumento de la presin abdominal. Hemos de tener presente que slo podremos trabajar con la musculatura estriada, es decir fortalecer el esfnter estriado "externo", ya que es la nica musculatura que podemos excitar y obtener una respuesta; ya que no podemos ejercitar un control voluntario sobre la musculatura lisa.
Msculo isquiocavernoso Msculo bulbocavernoso Raz del cltoris Uretra Bulbo vestibular Fascia inferior del diafragma urognital Glndula de Bortholin Tuberosidad isquitica Msculo elevador del ano Msculo transverso del perineo Cccix Msculo glteo mayor Esfinter anal

Msculos del perineo

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13. TIPOS DE INCONTINENCIAS MIOGENICAS

I.U. Esfuerzo: Es aquella que se produce al realizar un esfuerzo, (toser, rer, levantarse de una silla). Todas aquellas actividades que pueden producir un incremento de la presin intra-abdominal. Hay un incremento de la presin intravesical que supera la presin de cierre de la uretra, pero sin contraccin del detrusor.
PRESION INTRAVESICAL mavor

PRESION URETRAL menor

I.U. Urgencia: Se produce una imperiosidad de tener que orinar, la persona es consciente de su urgencia, pero no puede aguantarse. Esto es provocado por una hipercontractibilidad o inestabilidad del detrusor y/o relajamiento del esfnter uretral. (Muy frecuente en pacientes neurolgicos, pero en este caso la persona puede no tener la sensacin de tener que orinar). Cuando la persona no presenta inestabilidad del detrusor, pero dolor por tener que aguantarse ya que siente la urgencia se denomina I.U.U.Sensitiva.

LESION

I.U. Mixta Se producen los dos casos anteriores simultneamente o alternados.

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14. CARACTERISTICAS DE LOS PROGRAMAS DE ESTIMULACION.

Disponemos de distintos protocolos para tratar los diferentes tipos de incontinencia; estos han sido desarrollados despus de largo tiempo de trabajo en el campo de la fisioterapia en Uro-Ginecologa. Los distintos programas ests enfocados con amplitudes de onda bajas para mayor comodidad del cliente y van aumentando progresivamente, igualmente pasa con las frecuencias. Normalmente se trabaja con distintos programas que vamos haciendo a lo largo de las diferentes sesiones o durante una sesin, para que la persona se acomode progresivamente a la sensacin de la electroterapia, ya que estamos trabajando en una zona del cuerpo muy sensible. Para obtener un mayor resultado trabajaremos con sondas va vaginal y/o rectal, ya que con electrodos de superficie el resultado es mucho menor. Hemos realizados los programas siguientes: protocolos para incontinencia de urgencia; protocolos para incontinencia de esfuerzo; protocolos para incontinencia mixta; protocolos para dolor plvico; protocolos para vaginismo; programa libre.

Se ha de tener presente que los tratamientos en Uro-Ginecologa son tratamientos totalmente personalizados para cada persona; Por este motivo algunas veces tendremos que usar el programa libre, para que nuestro cliente se sienta mas confortable.

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BIBLIOGRAFIA
CLAYTONS ELECTROTHERAPY W.B. Saunders Company ltd 24-28 Oval Road Isbn 0-7020-1762-0

KOTZ V.M. CHUILM V.A. The training of muscular power by method of electrical stimulation state central institute of phisical culture moscow 1975

Gaetano Gigante - Gabriele Soverini TERAPIA FISICA STRUMENTALE Edi Ermes srl Milano 1997 Isbn 88-7051-180-4

G. DAlessandro - B. Gialanella - R. Santoro TERAPIA FISICA PRATICA Editore Marrapese Roma 1997 Isbn 88-7449-278-2
El tema relativo a la uro-ginecologa ha sido tratado por: DAVID POU I NAVARRO Dipl. Enfermera y Fisioterapia. Col. 2536 y 3541. Gerente Centre Teraputic Mlies. Pineda de Mar. Espaa. Asesor Tcnico Marpe, S.A. Barcelona. Colaborador en estudios cientificos Emildue-Cosmogamma, A.C.Internaltional. Profesor colaborador de Escola Universitaria Blanquerna (Universitat Ramon Lill)

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EMILDUE - Via Canapa, 22 - 44042 Cento (FE) Italy Tel. 051.6836385 - Fax 051.6831061 - e-mail: mail@emildue.com home page http://www.cosmogamma.com

Codice A02.00053

Rev. 02

Ultrasonoterapia
A cargo del centro de investigacin COSMOGAMMA

PROLOGO:
El objeto de esta publicacin es el de aclarar bsicamente la comprensin de los mecanismos que intervienen durante el tratamiento con ultrasonidos en la terapia fsica. Este no pretende ser un estudio sobre ultrasonoterapia, sino una observacin del resultado del trabajo al aplicar tratamientos con ultrasonidos. La lectura de este material le facilitar una visin general.

El autor

PROLOGO:......................................................................................................................................................................................... 1 ULTRASONOTERAPIA....................................................................................................................................................................... 3 INTRODUCCION............................................................................................................................................................................ 3 GENERACION DE ULTRASONIDOS............................................................................................................................................. 3 EFECTOS DE LA ULTRASONOTERAPIA EN TEJIDOS BIOLOGICOS ..................................................................................... 3 EFECTO TERMICO........................................................................................................................................................................ 4 EFECTOS MECANICOS...................................................................................................................................................................4 EFECTOS BIOLOGICOS................................................................................................................................................................ 4 TECNICAS DE APLICACION.............................................................................................................................................................. TRATAMIENTO SUBACUATICO..................................................................................................................................................... CONTACTO DIRECTO.................................................................................................................................................................... DOSIFICACION............................................................................................................................................................................... ACOPLAMIENTO DIRECTO........................................................................................................................................................... DOSIS EN CONDICIONES CRONICAS......................................................................................................................................... INDICACIONES EN EL TRATAMIENTO CON ULTRASONIDOS................................................................................................... TRATAMIENTO DEL DOLOR .................................................................................................................................................... EDEMA CRONICO .................................................................................................................................................................... 5 5 5 5 5 6 6 6 6

APLICACIONES ESPECIALES DEL ULTRASONIDO........................................................................................................................ 7 TECNICA DE TERAPIA COMBINADA.......................................................................................................................................... 8 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES................................................................................................................................. 8 CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS A LA TERAPIA CON ULTRASONIDOS............................................................................... 9 RIESGOS............................................................................................................................................................................................. 9 TABLA DE APLICACIONES.............................................................................................................................................................. 10 TABLA DE APLICACIONES.............................................................................................................................................................. 11 MAPAS DE LAS AREAS DE TRATAMIENTO PARA LAS VARIAS PATOLOGIAS........................................................................... 12 BIBLIOGRAFIA.................................................................................................................................................................................... 17

ULTRASONOTERAPIA
INTRODUCCION
El odo humano percibe las vibraciones sonoras en las frecuencias comprendidas entre 30 Hz y 20 KHz. Los ultrasonidos sobrepasan ampliamente estos lmites, ya que las frecuencias utilizadas en terapia se sitan alrededor de 1 MHz o 3 MHz.

GENERACION DE ULTRASONIDOS
Una fuente de ultrasonidos es una componente que se caracteriza por propiedades fsicas especiales, denominada transductor piezoelctrico. Cuando es sometido a una diferencia de potencial variable, un transductor piezoelctrico se deforma transformando las oscilaciones de la corriente elctrica en oscilaciones mecnicas (vibraciones). Un aparato para terapia ultrasnica consta bsicamente de un generador de corriente elctrica de alta frecuencia (1 MHz, 3 MHz). La corriente es transmitida a travs de un cable al circuito del transductor piezoelctrico situado en la cabeza de tratamiento. En el interior del circuito de control del transductor, la corriente elctrica se aplica al elemento piezoelctrico, que a su vez est puesto en la placa metlica de la cabeza de tratamiento. Cualquier oscilacin mecnica del elemento piezoelctrico es transmitida a la superficie de la cabeza de emisin generando as ondas ultrasnicas con frecuencia de 1 MHz o 3 MHz. La intensidad de los ultrasonidos generados por un transductor es medida en watt/cm2. Cuando la onda ultrasnica pasa por un medio, su intensidad disminuye por efecto de dos fenmenos: absorcin (la energa de la onda ultrasnica es convertida en calor por los tejidos) y dispersin (la onda, generalmente paralela, se dispersa progresivamente al pasar por el medio). Estos dos factores reducen la intensidad de la oscilacin ultrasnica de una fraccin constante por cm, as que a cierta profundidad bajo la superficie, la intensidad de la onda ultrasnica resulta ser la mitad. Tal profundidad (d) se le denomina valor medio de penetracin. Por tanto a una distancia 2d desde la superficie, la intensidad de la onda ser un cuarto de la intensidad medida en superficie. El valor medio de penetracin de los tejidos blandos vara segn la frecuencia y por tanto a 1 MHz ser substancialmente diferente al valor que se encuentra a 3 MHz. El aire no transmite las ondas soncas, por tanto en el tratamiento con ultrasonidos se debe cuidar que entre la cabeza ultrasnica y la piel del paciente no permanezca aire. Para eliminar el aire entre la cabeza y la superficie cutnea debe utilizarse un medio de acoplamiento (gel para ultrasonidos). Sin embargo ningn lquido de acoplamiento asegura una transmisin perfecta de la energa ultrasnica. Por tanto, para evitar fenmenos de refraccin, el tratamiento debe aplicarse cuidando que la mayora de las ondas ultrasnicas viajen a lo largo de la normal (o sea perpendicularmente a la superficie de la piel). Los generadores de ultrasonidos permiten seleccionar una emisin continua o pulsada segn el efecto biolgico prevalente buscado durante el tratamiento.

EFECTOS DE LA ULTRASONOTERAPIA EN LOS TEJIDOS BIOLOGICOS

Los efectos producidos por la terapia ultrasnica sobre los tejidos biolgicos se clasifican en: Efectos trmicos Efectos mecnicos Efectos biolgicos y qumicos.

EFECTO TERMICO
Cuando la onda ultrasnica es absorbida, se convierte en energa trmica (calor). La cantidad de calor producido depende de varios factores, como por ejemplo el nmero de veces que el transductor pasa sobre la parte del cuerpo tratada y la potencia utilizada (watt/cm2). Cuando se busca un efecto trmico prevalente es fundamental utilizar una dosimetra correcta. Un marcado efecto trmico, por ejemplo, est contraindicado en el tratamiento en fase aguda de distorsiones, desgarros musculares y hematomas. Con el fin de evitar concentraciones de calor, la cabeza ultrasnica debe mantenerse constantemente en movimiento durante todo el tratamiento. El movimiento continuo de la cabeza permite al flujo circulatorio difundir la energa trmica desde las zonas directamente expuestas a los tejidos circunstantes. Los ultrasonidos en modalidad pulsada (frecuencia de pulsacin f = 100 Hz, o sea 10 ms de emisin y 10 ms de pausa) producen un efecto trmico limitado, por cuanto el calor producido durante los 10 ms de emisin es reequilibrado durante los 10 ms de pausa El ultrasonido pulsado est por tanto indicado en el tratamiento de afecciones en fase aguda, en las que el efecto trmico constituye una contraindicacin. Existe adems una aplicacin especial denominada tratamiento fijo, que se efecta con una cabeza dedicada (con una superficie de contacto superior a la de la cabeza masaje ) y trabaja slo en modalidad pulsada y con potencias reducidas.

EFECTOS MECANICOS
El efecto mecnico es producido por las variaciones de la presin intratisular causadas por la transmisin de las ondas ultrasnicas. La cavitacin es un fenmeno por efecto del cual, durante el tratamiento con ultrasonidos, se forman burbujas de gas en los tejidos. La cavitacin no resulta peligrosa para los tejidos hasta que las burbujas oscilan establemente sin modificarse y sin causar dao al campo ultrasnico; cuando, por el contrario, las burbujas tienen carcter transitorio, la cavitacin resulta perjudicial para los tejidos, por cuanto las burbujas crecen y colapsan rpidamente causando un aumento sensible de la temperatura. El riesgo de daos a los tejidos por efecto de la cavitacin puede reducirse al mnimo actuando de la manera siguiente: 1- utilizando potencias inferiores a 3 watt/cm2; 2- utilizando una fuente pulsada de ultrasonidos; 3- moviendo la cabeza durante el tratamiento. Otro efecto mecnico importante que puede conseguirse con el tratamiento de ultrasonidos es denominado micromasaje. El efecto de micromasaje del ultrasonido se produce a nivel celular, comprimiendo y sucesivamente volviendo a separar las clulas. Este movimiento es muy parecido al masaje y parece influir sobre los fluidos intercelular reduciendo tantos los edemas simples como los edemas crnicos endurecidos.

EFECTOS BIOLOGICOS
Uno de los efectos producidos por la onda ultrasnica consiste en un flujo unidireccional de componentes celulares, especialmente a nivel de las membranas celulares. Se ha constatado que el flujo produce modificaciones en la velocidad de la sntesis proteica y podra desempear un papel importante en la estimulacin de la reparacin de los tejidos. Los ultrasonidos producen un efecto antlgico. Aunque este puede atribuirse al efecto trmico conseguido con una onda continua, la eliminacin del dolor puede lograrse tambin con una emisin pulsada de bajo efecto trmico. El mecanismo analgsico podra ser un efecto de la estimulacin de los mecanorreceptores tisulares, los cuales actuaran modulando las aferencias dolorosas segn la bien conocida teora de la puerta de control (gate theory).

TECNICAS DE APLICACION
TRATAMIENTO SUBACUATICO
Generalmente las cabezas de tratamiento son perfectamente estancas y por tanto pueden sumergirse completamente en agua . Las zonas doloridas al contacto con la cabeza, as como las partes con protuberancias seas, como por ejemplo manos y pies, pueden someterse a un tratamiento subacutico. La parte del cuerpo a tratar es sumergida en el agua, mientras que la cabeza de masaje debe tenerse a 1-2 cm de distancia desde la superficie cutnea. La cabeza puede utilizarse en posicin fija o moverse en crculos concntricos manteniendo la placa de la cabeza paralela a la superficie cutnea para reducir al mnimo los fenmenos de refraccin. El agua del grifo presenta el problema que las burbujas de gas se disocian del agua y se acumulan en la piel del paciente reflejando la onda sonca. Si no fuera posible evitar el uso de agua del grifo, es necesario eliminar frecuentemente las burbujas de gas de la superficie y limpiar la zona de emisin de la cabeza al final del tratamiento. En tratamientos con agua no desgasificada, la potencia ultrasnica resulta ms atenuada que en caso de contacto directo, por tanto se necesitan dosis ms elevadas. Por el contrario, cuando se utiliza agua desgasificada, debe aplicarse la misma dosis utilizada en el tratamiento con contacto directo.

CONTACTO DIRECTO
Si la superficie a tratar resulta bastante uniforme, es suficiente interponer un gel de acoplamiento para eliminar el aire presente entre la piel y la cabeza de tratamiento, garantizando as una transmisin ms eficaz de la onda ultrasnica a los tejidos. La cabeza de tratamiento debe moverse en pequeos crculos concntricos sobre la piel con el fin de evitar la concentracin de energa en un nico punto. Al mismo tiempo es necesario asegurarse que la placa de la cabeza est constantemente en contacto con la superficie cutnea. De todas maneras la emisin de ultrasonidos es activada slo en condiciones de contacto correcto entre la cabeza y los tejidos del paciente.

DOSIFICACION
La dosificacin representa probablemente el asunto ms controvertido en materia de ultrasonoterapia. La controversia concierne tanto la eleccin de la modalidad de funcionamiento, continuo o pulsado, como las potencias ms eficaces desde el punto de vista teraputico. La experiencia directa del terapeuta, as como su metodologa de trabajo juegan el papel ms importante; por tanto, en esta publicacin nos limitaremos a facilitar al lector algunos algunas indicaciones generales. Cuando se somete un paciente a un tratamiento con ultrasonidos, es importante recordar que la intensidad del ultrasonido emitido por la cabeza de tratamiento no corresponde a la intensidad aplicada a los tejidos profundos. De hecho, la intensidad ultrasnica que alcanza estos tejidos resulta reducida por efecto de algunos fenmenos: 1. Absorcin del medio de acoplamiento 2. Atenuacin del rayo debido a absorcin y dispersin 3. Refraccin del rayo a nivel de la interfaz de los tejidos, un fenmeno que puede desviar la onda del tejido afectado. Todos estos elementos deben tenerse en cuenta a fin de establecer la dosis ms apropiada para el tratamiento. Otro factor importante es si la condicin a someter a tratamiento es aguda o crnica.

ACOPLAMIENTO DIRECTO
Dosis en condiciones agudas En el caso de condiciones agudas, el tratamiento debe aplicarse con mucho cuidado para evitar un empeoramiento de los sntomas. En los estadios iniciales se utiliza una dosis baja (0.5 - 1 watt/cm2) durante 5 minutos. La aplicacin del ultrasonido en modalidad pulsada reducir el efecto trmico que podra causar una reagudizacin de los sntomas. Si se produce una mejora no ser necesario aumentar progresivamente la dosis, que por tanto podr mantenerse constante durante los tratamientos sucesivos. Si no se observa ninguna mejora, se podr aumentar levemente la intensidad hasta 1.2 watt/cm2 o extender la duracin de la emisin de ultrasonido de 1 minuto a cada aplicacin. El agravamiento de los sntomas no debe necesariamente considerarse un a seal negativa, por cuanto podra indicar la existencia de un proceso de reparacin en curso. En el caso de que se produzca un marcado empeoramiento, ser necesario reducir la dosis, tanto en intensidad como en duracin del tratamiento, o suspender el tratamiento con ultrasonidos hasta que los sntomas no vuelven al nivel inicial.

DOSIS EN CONDICIONES CRONICAS

Las condiciones crnicas pueden tratarse tanto en modalidad pulsada (75%) que continua. En rgimen continuo, la intensidad mxima a utilizar es la intensidad suficiente a producir un calor moderado. Eso se verifica aproximadamente a una intensidad de 1.0 - 1.2 wat/cm2. Inicialmente se administra una dosis baja (0.8 watt/cm2 durante 4 minutos) para comprobar que no se produzcan efectos negativos. Si una dosis produce un efecto beneficioso, se repite en el tratamiento sucesivo. Si no se produce ninguna mejora, la dosis puede aumentarse gradualmente, incrementando o la intensidad (watt/cm2) o el periodo de emisin hasta que no se consigan efectos positivos. Es posible aumentar progresivamente las dosis en modalidad pulsada como se indica a continuacin : a a a a a a a a a 0,8 1 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 2 watt/cm2 watt/cm2 watt/cm2 watt/cm2 watt/cm2 watt/cm2 watt/cm2 watt/cm2 watt/cm2 durante durante durante durante durante durante durante durante durante 4 min. 5 min. 5 min. 6 min. 7 min. 8 min. 9 min. 10 min. 10 min. (raramente)

Una dosis de 2 watt/cm2 durante 10 minutos suele considerarse la dosis mnima admitida. Si no se consigue ninguna mejora utilizando este programa de tratamiento, es muy improbable que los ultrasonidos puedan producir beneficios apreciables.

INDICACIONES PARA ULTRASONTERAPIA Lesiones recientes e inflamaciones

El ultrasonido se utiliza frecuentemente en afecciones postraumticas de los tejidos blandos, por cuanto el efecto mecnico contribuye a la remocin del exudado traumtico y reduce el riesgo de formacin de adherencias. La analgesia producida por los ultrasonidos permite una rpida recuperacin del uso de la parte afectada y hace la sintomatologa ms tolerable. Las inflamaciones tratadas con dosis adecuadas de ultrasonidos responden de manera igualmente positiva.

TRATAMIENTO DEL DOLOR

Los ultrasonidos se utilizan frecuentemente en el tratamiento del dolor en patologas del sistema locomotor. INDICACION Reumatismo Artritis Artrosis Neuralgia Neuritis ZONA DE APLICACION en en en en en la la la la la parte parte parte parte parte dolorida dolorida dolorida dolorida dolorida

EDEMA CRONICO
El efecto mecnico del ultrasonido influye positivamente en el tratamiento del edema crnico y contribuye tambin a la eliminacin de las adherencias que se producen entre estructuras adyacentes.

APLICACIONES ESPECIALES DEL ULTRASONIDO

1) Ultrasonoforesis: con este trmino se entiende un tratamiento mdico que permite introducir medicamentos en el cuerpo utilizando la energa ultrasnica. Se trata prcticamente de una tcnica, que difiere del mtodo clsico, para la introduccin de frmacos a nivel cutneo mediante el masaje. El lmite del masaje consiste en el hecho de que ste no puede aplicarse fcilmente a los tejidos hipersensibles y por tanto no permite la penetracin de los medicamentos en profundidad. Otro sistema de introduccin del frmaco utiliza la corriente galvnica (iontoforesis); en este caso la penetracin de la sustancia es mejor que con el masaje. Sin embargo el sistema ms eficaz, cuando sea aplicable, es seguramente la introduccin del medicamento en el cuerpo a travs de la piel intacta, mediante la energa ultrasnica. Pruebas prcticas con una pomada de hidrocortisona han demostrado que el corticoesteroide alcanza una profundidad de 6 cm. Por tanto la asociacin de energa ultrasnica con un componente que puede ser absorbido por la piel resulta muy eficaz, cuando este mtodo pueda aplicarse sin problemas. La energa ultrasnica con posibilidad de introducir un frmaco a travs de la piel, al ser un masaje mecnico, no determina ningn efecto de tipo galvnico. Adems, las sustancias introducidas pueden penetrar ms en profundidad, debido a que en la zona sometida a efecto ultrasnico se produce un aumento de la permeabilidad de las membranas. Algunos medicamentos se presentan en forma de pomadas que pueden administrarse fcilmente por va ultrasnica. Otras sustancias en forma lquida pueden frotarse sobre la piel con un tampn de algodn antes de aplicar el medio de contacto (gel) sobre la zona a tratar. Los medicamentos activos ms indicados en el tratamiento con ultrasonoforesis pueden clasificarse en: a) frmacos que influyen en la circulacin, como histamina, mecolil o nicotinato de metilo; se trata de potentes vasodilatadores que resultan muy eficaces en procesos reumticos, inflamaciones aspticas y trastornos de la circulacin perifrica. b) medicamentos con accin anti-inflamatoria que contienen en muchos casos corticoides frecuentemente utilizados en el tratamiento de bursitis, reumatismo de los tejidos blandos, tendinopatas e inflamaciones aspticas. 2) Asociacin de ultrasonido y corriente de media y baja frecuencia: por terapia combinada se entiende la aplicacin simultnea de ultrasonidos y corrientes elctricas. En este caso se utiliza la cabeza ultrasnica como un electrodo; por tanto la misma cabeza suministra a la vez la corriente y la vibracin ultrasnica. Claramente el efecto teraputico de la terapia combinada es mucho mayor que los efectos conseguidos por los dos tratamientos aplicados separadamente en sucesin. Otro elemento muy importante es la reduccin del tiempo necesario para solucionar el problema. 3) Asociacin de ultrasonido y corriente unidireccional de baja frecuencia: las corrientes diadinmicas suelen utilizarse en combinacin con los ultrasonidos. Pueden emplearse tambin otras clases de corriente como la corriente de Traebert, o cualquier otra corriente continua o interrumpida de baja frecuencia. 4) Asociacin de ultrasonido y corriente bidireccional de baja frecuencia: en combinacin con el ultrasonido hoy se prefiere utilizar una corriente como la TENS que, siendo bidireccional, elimina totalmente los inconvenientes tpicos de las corrientes unidireccionales (corrientes diadinmicas y de Traebert) y permite alcanzar resultados teraputicos ms apreciables. 5) Asociacin de ultrasonido y electroterapia con corrientes de media frecuencia: la corriente bidireccional de frecuencia media (interferencial AMF) con tensin constante es la forma de corriente ms indicada para la terapia combinada, por cuanto es la ms tolerable para el paciente. Adems las corrientes bidireccionales como la TENS y la AMF presentan las ventajas siguientes: a) la apertura y el cierre del circuito elctrico no causa ninguna sensacin desagradable al paciente. b) no producen una excitacin agresiva y consecuentemente ningn efecto de tipo galvnico. c) colocando correctamente el electrodo es posible aplicar el tratamiento ms en profundidad, alcanzando las estructuras ms profundas. Las pruebas efectuadas combinando ultrasonidos y corrientes elctricas han proporcionado resultados muy interesantes. La aplicacin simultnea del ultrasonido y de la corriente elctrica permite una penetracin ms profunda del efecto de la corriente, debido a que la energa ultrasnica aumenta considerablemente la permeabilidad del tejido cutneo facilitando la introduccin de la corriente elctrica que, encontrando una menor resistencia cutnea, puede alcanzar estratos ms profundos. En este caso la intensidad ultrasnica debe mantenerse bastante baja, ya que la terapia combinada no necesita una energa ultrasnica elevada para conseguir resultados apreciables. Es igualmente posible utilizar una corriente de intensidad ms baja. Claramente utilizando una potencia ultrasnica y una corriente reducidas pueden efectuarse tratamientos ms largos sin el peligro de que se produzcan efectos cutneos indeseados. Para efectuar el tratamiento, la cabeza ultrasnica debe estar constantemente en contacto con la zona a tratar, por cuanto al remover frecuentemente la cabeza de la superficie cutnea se produce la apertura del circuito de la corriente elctrica. En tal caso se aconseja utilizar siempre una corriente elctrica de tensin constante para evitar sensaciones molestas al paciente. En caso de utilizacin de corriente constante, la remocin y reaplicacin de la cabeza de tratamiento resulta desagradable para el paciente al cierre del circuito.

TECNICA DE TERAPIA COMBINADA

En esta publicacin no es posible proporcionar indicaciones precisas, por cuanto los resultados dependen de los parmetros de corriente elegidos segn el tipo de tratamiento. Las indicaciones que se proporcionan a continuacin se refieren por tanto a situaciones de carcter general. Se aconseja ajustar la potencia ultrasnica aproximadamente a 0,5 watt/cm2. El electrodo debe colocarse en posicin opuesta con respecto a la cabeza (electrodo activo). El electrodo activo se utiliza sobre la parte a tratar. Se aconseja utilizar siempre una abundante cantidad de medio de contacto (gel) para reducir al mnimo la eventualidad de una apertura del circuito. La intensidad de corriente debe ser apenas percibida por el paciente; claramente tal intensidad tendra que ser determinada en una rea presumiblemente no sujeta a una excitabilidad patolgica de los tejidos. Combinando una corriente de esta intensidad con una emisin ultrasnica de aproximadamente 0,5 watt/cm2 resulta muy fcil buscar los puntos que muestran un marcado aumento de sensibilidad . Al mover la cabeza ultrasnica se reclutan zonas distintas, envolviendo en la terapia toda la regin afectada as como las reas limtrofes y consiguiendo un efecto general seguramente ms eficaz.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Como se ha explicado anteriormente, la terapia combinada es aplicable en todos los casos que suelen tratarse utilizando una corriente elctrica teraputica. Por tanto las indicaciones para este tipo de terapia son las mismas de la electroterapia con frecuencia baja y media. Podemos afirmar que no existen contraindicaciones especficas para la terapia combinada. Las nicas contraindicaciones posibles se identifican con las contraindicaciones de los dos tratamientos administrados separadamente: ultrasonidos y electroterapia.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS AL USO DEL ULTRASONIDO

Afecciones vasculares
Condiciones en las que la administracin de ultrasonidos puede causar la ruptura de un mbolo, como por ejemplo la tromboflebitis, no pueden someterse a tratamiento con ultrasonidos.

Sepsis aguda
Una zona afectada por sepsis aguda no puede tratarse con el ultrasonido por el peligro de difusin de la infeccin.

Radioterapia
La radioterapia produce un efecto contrario en los tejidos, por tanto no pueden suministrarse ultrasonidos en las zonas sometidas a radioterapia antes de que hayan pasado seis meses desde la ltima irradiacin.

Tumores
Los tumores no pueden someterse a tratamiento ultrasnico porque los ultrasonidos podran estimular el crecimiento del tumor y/o producir metstasis.

Embarazo
Un tero grvido no puede someterse a tratamiento, por cuanto los ultrasonidos podran acarrear daos al feto (la ultrasonografa como instrumento diagnstico durante el embarazo difiere de las tcnicas de barrido utilizadas con fines teraputicos).

Cardiopatas
Los pacientes que han sufrido de cardiopatas son tratados con intensidades muy bajas para evitar dolores sbitos. Adems, zonas como el ganglio cervical o el nervio vago deben evitarse por el peligro de efectos cardacos. En pacientes con marcapaso debe evitarse el tratamiento con ultrasonidos en la regin del trax y de la columna, ya que el generador de ultrasonidos puede influir sobre la funcionalidad del marcapaso.

RIESGOS
Sobrecalentamiento del periostio
La refraccin de una onda ultrasnica sobre un hueso puede producir una concentracin de energa trmica causando un dolor localizado en el periostio. Onda refleja

Onda incidente Concentracin efecto trmico

periostio hueso

La refraccin de los ultrasonidos puede verificarse a nivel de la interfaz de los tejidos, produciendo un efecto trmico concentrado en aquel preciso punto. Esto se verifica con mayor probabilidad en el interfaz entre peristio y hueso (fig. 1). Cuando la onda es refractada por el hueso, la intensidad del ultrasonido en la regin del periostio se duplica produciendo un sobrecalentamiento localizado que suele manifestarse en forma de dolor. Por tanto, cuando sea posible, es aconsejable evitar de pasar la cabeza de tratamiento sobre prominencias seas. Cuando eso no puede evitarse, es oportuno efectuar el tratamiento subacutico.

Quemaduras
Si se utiliza un rayo continuo tenindolo fijo en un punto, puede acumularse una energa trmica excesiva en los tejidos que puede causar una quemadura endgena. Para prevenir eficazmente tal eventualidad se aconseja tener la cabeza en movimiento durante el tratamiento utilizando una emisin pulsada y, cuando sea posible, evitando las prominencias seas.

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MAPAS DE LAS AREAS DE TRATAMIENTO PARA LAS VARIAS PATOLOGIAS

NEURALGIA OCCIPITAL

TENDINOPATIAS DEL CABO LARGO DEL BICEPS Y DEL MANGUITO ROTADOR CAPSULITIS-BURSITIS DE LA ARTICULACION DEL HOMBRO

EPICONDILITIS

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EPITROCLEITIS

TENDINITIS DE LOS EXTENSORES DE LA MANO

TENDINITIS DE LOS FLEXORES DE LA MANO SINDROME DEL TUNEL CARPIANO

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LUMBAGO

DOLOR EN LA REGION SACROILIACA

PATOLOGIAS DEL CUADRICEPS

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TENDINITIS ROTULAR BURSITIS PREROTULAR Y SUBROTULAR

PATOLOGIAS DEL LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL ARTROSIS TIBIOFEMORAL

PATOLOGIAS DEL COMPARTIMENTO MEDIAL DEL TOBILLO

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TENDINITIS AQUILEA

DOLOR EN LA REGION PARAESCAPULAR

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BIBLIOGRAFIA
PHYSICAL PRINCIPLES EXPLAINED John Low & Ann Reed Butterworth Heinemann Isbn 0-7506-0748-3

CLAYTONS ELECTROTHERAPY W.B. Saunders Company ltd 24 - 28 Oval Road Isbn 0-7020-1762-0

ELECTROTHERAPY EXPLAINED Butterworth Heinemann Isbn 0-7506-0972-9

TERAPIA FISICA STRUMENTALE Edi Ermes srl Milano Isbn 88-7051-180-4

FISIOTERAPIA CLINICA PRATICA Edi Ermes srl Milano Isbn 88-7051-204-5

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EMILDUE - Via Farini, 8/A - 44042 Cento (FE) Italy Tel. 051.6836385 - Fax 051.6831061 - e-mail: mail@emildue.com home page http://www.cosmogamma.com

Codice A02.00007

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