hematgena del bacilo tuberculoso (Mycobacterium tuberculosis) Koch en 1882 descubri el Bacilo que lleva su nombre. Coulaud pudo inducir TB en conejos en 1935 y Wildbolz en 1937 us el trmino de TB genitourinaria enfatizando que la TB renal y epididimaria no constituan enfermedades separadas sino manifestaciones locales de un mismo padecimiento. La tuberculosis (TB) es una de las enfermedades ms antiguas que acompaa a la humanidad desde hace casi 10.000 aos. Se sabe que era una enfermedad comn en Egipto alrededor de mil aos A.C. Incidencia de 8 a 13 x 100000Hbts. En EEUU En pases subdesarrollados 300 a 400 x cada 100000 Hbts. La TB extrapulmonar sera de un 17.5 % de los cuales 12% corresponde a TB urogenital El 4 a 8% de pacientes con TB pulmonar, presentan TB renal despus de 8 a 10 aos. Es la segundo lugar en tuberculosis extrapulmonares 8 a 10 millones de nuevos casos cada ao En mexico segn el SUIVE 17 mil casos, y 2 mil defunciones en mexico la tuberculosis renales es del 0.9% tubeiculosis ienal a ue los pacientes con TBC pulmonai piesentan TBC ienal uespus ue a aos Al momento ue uiagnostico ue TBC ienal la TBC pulmonai en la gian mayoiia ue los casos no es activa Bay un ue focos tubeiculosos ienales en neciopsias ue pacientes con TBC pulmonai El SIBA VIH1-4) ha inciementauo su inciuencia EvALENCIA a ue los pacientes con TBC pulmonai en munuo occiuental en los paises subuesaiiollauos EvALENCIA SEu0N EBAB aos ue los casos EvALENCIA SEu0N SEX0 ielacion ue con iespecto al sexo masculino C0N0NIS0 0NILATEAL ue los casos 14,3 x 100 000 habitantes en 1994 12,2 x 100 000 habitantes en 1997 10 x 100 000 habitantes en 2003 55% en asia 30% en africa 7% mediterraneo 5% europa 3% america Mycobacterium tuberculosis M. tuberculosis M. africanum M. bovis Bacilo aerobio estricto cido-alcohol resistente, Sensible a: * la luz solar, * al calor, * la luz ultravioleta, * algunos desinfectantes, pero resistente a la desecacin. Granulomas confluentes formados por clulas epiteliodes rodeadas por un zona de fibroblastos y linfocitos donde suele existir clulas gigantes de Langhans. 50% de los pacientes con TB renal. Afectado en: unin pieloureteral o a nivel de la parte inferior del segmento pelviano Estenosis del segmento terminal o del meato Granulaciones ampollosas Ulceras tuberculosas (raras) 1 prximas a los orificios uretrales 2 cualquier parte Inflamaci n disemina a musculo Se remplaza por tejido fibroso Cistitis crnica con retraccin vesical ORIFICIO URETERAL , se contrae y estenosa HOYO DE GOLF Rara Puede producir fibrosis con fenmenos de cavitacin Forma nodosa Forma exudativo- caseosa cavitaria Rin mastic Pielitis caseosa FORMA NODOSA Tuberculoma que es muy rara en el rin. FORMA EXUDATIVO- CASEOSA CAVITARIA + frec. Caseificacin y la tendencia a abrirse al cliz y a la pelvis. RION MASTIC TB renal fibrocaseosa retrctil Curacin natural Produce por cierre del urter debido a la inflamacin y el material caseoso se acumula en la pelvis, clices y cavidades Material espeso con aspecto de pasta de yeso PIELITIS CASEOSA Poco frecuente Sin grandes focos destructivos del tejido Rpidamente progresiva con diseminacin hematgena Polaquiuria creciente e indolora que no responde a atb Disuria Hematuria franca (10%) Microhematuria (50%) Clico nefrtico Hemospermia HTA (5-10%) Astenia Anorexia Fiebre Prdida de peso Diaforesis nocturna HC Cuadro Clnico Exmenes complementarios Cultivo de orina Radiografa simple de abdomen Cistografa Pruebas inmunolgicas (tuberculina) Urografa excretora Ultrasonido renal (anatoma) Cistoscopia Biopsia (descartar neoplasia) TAC RNM Es anormal en el 90% de los pacientes El hallazgo mas frecuente es una piuria abacteriana persistente en orina cida (triada de Colombino) frecuentemente acompaada de: hematuria (20-50%) Proteinuria Albuminuria pH acido o alcalino Cilindruria Puede mostrar crecimiento de un rin o borramiento de las siluetas renales y del psoas Sombras radio-opacas correspondientes a litiasis Calcificaciones caractersticas Imagen del rin mastico Presencia de ganglios mesentricos calcificados Para complementar, debe ser pre, trans y postmiccional - La primera nos informar de la capacidad vesical, de las caractersticas radiogrficas del rgano y de su lateralizacin hacia el lado enfermo (signo de Pesqueia) - la segunda exposicin, de la presencia de reflujo vesicoureteral - La tercera, de la cuanta del residuo vesical. Ureterocistografa miccional que muestra reflujo vesicoureteral bilateral severo. Las reacciones fuertemente positivas de la prueba de tuberculina estndar (ms de 10 mm) confirman el diagnstico en los nios o si exista duda en los adultos. Es til en el diagnostico y en la valoracin de la extensin de la lesin Es normal al inicio de la enfermedad renal En etapas iniciales existe una irregularidad de los mrgenes de la papila, imagen de erosin y reas de menor densidad de contraste Posteriormente se aprecian cavidades que se comunican con el sistema pielocaliciar, produciendo una imagen en porra En etapas mas avanzadas se observa destruccin del parenquima y fibrosis, que alteran totalmente la imagen pielocalicial con dilatacin importante de los clices La fibrosis de la unin pieloureteral puede producir obstruccin urinaria En un 30% de los casos se observan calcificaciones renales y puede existir extensin de la enfermedad al espacio perirrenal con formacin de abscesos y fistulas La lesin ureteral y vesical puede producir reflujo vesicoureteral calcificaciones y retraccin vesical A. En la Rx. Simple se observan finas calcificaciones B. Amputacin del cliz sup. C. Enfoque tardo, en donde se comienza a rellenar de contraste la masa, evidenciando su comunicacin con las cavidades. Enf. Avanzada, en la cual se ve un compromiso extenso del urter Enfermedad avanzada. Se observa una gran cavidad en comunicacin con el cliz y todo el sist. Colector irregular y retrctil Las lesiones vesicales incipientes se sitan en los alrededores del meato ureteral y consisten en muy pequeos abscesos submucosos del tamao de la cabeza de un alfiler, de color amarillo y rodeados por un halo rojizo En estadios ms avanzados, varios de ellos pueden confluir, forman abscesos, se necrosan y producen la clsica lcera tuberculosa. En la cpula vesical puede observarse, en ocasiones, la denominada "lesin de beso" producida por el contacto repetido de esa zona vesical con el meato ureteral al final de la miccin. 1. Granulaciones ampollosas tuberculosas 2. Ulcera tuberculosa aguda 3. Meato en hoyo de golf 4. Meato en hoyo de golf (r. severa) 5. Lesin tuberculosa curada 6. Cistitis tuberculosa aguda Evalan la pared del urter y la pelvis, y objetivan compromiso de las vesculas seminales Descartan otras etiologas como tumores, lesiones qusticas o lesiones inflamatorias muestran cambios de la enfermedad renal avanzada en los que se observan dilataciones pielocalicilares, colecciones, clcifiaciones, cicatrices y si existe, una extensin extrarrenal TAC abdominal, con mltiples dilataciones de contenido lquido en el rin izquierdo. Imagen axial no contrastada que muestra la ampliacin de ambos riones, adelgazamiento cortical con baja densidad, clices muy dilatados Secuencia de la imagen axial no contrastada de que muestra una dilatacin severa del urter, megaurter. El diagnostico se confirma con una reaccin de la tuberculina + y sobre todo por la presencia del bacilo de Koch en el cultivo de orina Es preciso realizar entre 3 y 6 cultivos de la primera miccin matutina con el objetivo de descartar falsos negativos, puesto que solo un 30-40% de los anlisis urinarios son positivos Cistitis crnica recurrente Tumoraciones, pielonefritis y glomerulonefritis Hidronefrosis congnita y alteracin qustica renal Pielonefritis crnica inespecfica Cistitis crnica recurrente Con piuras bacterianas y pH urinarios variables, en los que el urograma excretor ser el que nos lleve al diagnstico. El cistograma y la cistoscopia nos revelarn si las lesiones son tpicas o no tuberculosas o si es una cistitis inespecfica. Tumoraciones, pielonefritis y glomerulonefritis Ante una hematuria macro o microscpica se solicitar coloracin del bacilo cido alcohol resistente en la orina, cultivo en medio Lowenstein y urografa. La tomografa computarizada diferencia entre una tuberculosis y una caverna cerrada o una tumoracin. Hidronefrosis congnita y alteracin qustica renal Cuando en la urografa hay exclusin funcional del rin se debe establecer si la lesin es una pionefrosis tuberculosa, una hidronefrosis congnita, un rin poliqustico, un rin multiqustico, o un tumor. En la hidronefrosis congnita no hay sntomas urinarios ni piuria, ni hematuria; en el rin multiqustico, no hay funcin renal; en el rin poliqustico, las lesiones son bilaterales; y, en los tumores, la arteriografa da la clave del diagnstico, la ecografa y tomografa axial computarizada, podrn utilizarse como mtodos auxiliares de apoyo. Pielonefritis crnica inespecfica Tiene una sintomatologa diferente a la tuberculosis; sin embargo, hay pielonefritis tuberculosas que podran confundirse con pielonefritis inespecficas. Slo el hallazgo del M. tuberculosis en la orina y una cistoscopia que demuestre la existencia de lesiones tuberculosas en vejiga, darn el diagnstico definitivo. Mdico Quirrgico Controles de evaluacin en el curso del tratamiento Dos meses RIFAMPICINA ISONIACIDA y PIRAZINAMIDA Los siguientes 4 meses ISONIACIDA Y RIFAMPICINA dos veces por semana Si la PIRAZINAMIDA no es tolerada el tratamiento con ISONIACIDA Y RIFAMPICINA debe mantenerse durante 9 meses en la mujer y 12-18 meses en el varn En el hombre: Debido a la posibilidad de afectacin prosttica se debe prolongar el tratamiento durante 3- 6meses ms En caos complicados y avanzados con caseificacin del parnquima se prolongar el tratamiento de ISONIACIDA y RIFAMPICINA durante 12-18 meses Si hay resistencia a alguno de los frmacos se sustituir por ETAMBUTOL u OFLOXACINA o ESTREPTOMICINA Reparacin de lesiones obstructivas no activas mediante ciruga o dilataciones endourolgicas con el objetivo de preservar la funcin renal Nefrectoma total en caso de: Tuberculosis complicada Pedida de la funcin renal (filtrado glomerular <15ml/min) con o sin calcificaciones Enfermedad extensa que involucre todo el rin acompaada de hipertensin y obstruccin ureteropelvica o carcinoma renal Nefrectoma parcial en caso de: Lesin localizada en polos renales y no hay respuesta a las 6 semanas de tratamiento medico Si hay calcificacin de crecimiento lento y progresivo que potencialmente afecte todo el rin Procedimientos para corregir estenosis uretrales: Catteres de doble J Sondas de nefrostomia tiles en pacientes con adecuada relacin corteza- mdula, con involucro renal limitado y tasa de filtrado glomerular mayor a 15ml/min para preservar la funcin renal Examen de orina: mensuales en el1er semestre y bimestrales en el 2do semestre Estudio radiolgico al segundo, sexto y duodcimo mes del tratamiento Se considera curado al paciente, cuando los tres ltimos exmenes de orina son negativos, sin piuria ni hematuria y las lesiones radiolgicas estn estabilizadas.- Posteriormente, los controles sern anuales durante 8 aos