MR1 NEUMOLOGIA EDWIN CONDORI VARGAS HN PNP LNS

y Definicin:

Aquellos eventos pulmonares que contribuyen a la morbilidad, mortalidad o aumenten la estancia intrahospitalaria. y Son tan comunes o ms que las complicaciones cardacas.

y No hay guas publicadas para evaluacin pulmonar perioperatoria y Prevalenca variable: 6.2 36%.

OBJETIVOS DE EVALUACION PREOPERATORIA

y Reducir la incidencia de complicaciones

perioperatorias y Evaluar las condiciones de base del paciente y factores de riesgo y Establecer estado funcional basal y la viabilidad (riesgo-beneficio) de la intervencin quirrgica. y Ofrecer intervenciones para disminuir impacto de enfermedades de base

CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS
y Volumenes Pulmonares: TLC,

VRE. y Patrn ventilatorio: VT en 20%, FR 26%, cambios en la ritmicidad respiratoria, suspiros, compliance, CRF, cierre de vias areas, atelectasia. y Intercambio gaseoso: PO2 por alt V/Q y alt. Rpta vasoconstrictora hipxica. y Mc de defensa: Alt. Humidificacin y calentamiento de los gases, >deposito de particulas.

EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE EL SITEMA RESPIRATORIO

y Disminucin nmero y actividad macrfagos. y Inhibe depuracin mucociliar y Aumento permeabilidad alvolo-capilar. y Inhibe liberacin Surfactante. y Aumento actividad Oxido ntrico sintetasa. y Alteracin de la respuesta vasoconstrictora a la

hipoxia.

FACTORES DE RIESGO
y CIGARRILLO
y

RR: 4.3
Carboxihemoglobina Nicotina Mejora Funcin ciliar 1-2 sem: Volumen de esputo 4-6 sem: Mejora funcin pulmonar 8 sem: CPP

48h:

FACTORES DE RIESGO

COMPLICACIONES PULMONARES POSTOPERATORIAS

Propuesta de Valoracion preoperatoria

y Considera 12 parmetros, clsifica de I a IV
y Riesgo I: y Riesgo II: y Riesgo III: y Riesgo IV:

igual a normal. Compromiso leve a moderado. Compromiso moderado a grave Severamente comprometido

Vctor Macedo; An fac med 61, N3-2000

RIESGO NEUMOLOGICO y RIESGO I: Normal. y RIESGO II: Fumador crnico, enf cardiopulmonares controladas, CV y Vol. Resp aceptables. y RIESGO III: igual a II mas pruebas funcionales pulmonares limitadas. y RIESGO IV: Enf pulmonar aguda o crnica activa, con mala funcin pulmonar, hipoxia, hipercapnia.
Vctor Macedo; An fac med 61, N3-2000

y RIESGO QUIRURGICO SEGN LA EDAD:

y y y y

I: II: III: IV:

18 a 40 a 41 a 60 a 61 a 80 a mas de 81 aos.

y RIESGO CONDICION DE LA INTERV. QX:

y y y y

I: II: III: IV:

Operacin electiva Operacin con urgencia operacin muy urgente Operacin inmediata o de vida o muerte
Vctor Macedo; An fac med 61, N3-2000

TORRINGTON AND HENDERSON SCALE

EPSTEIN SCORE SYSTEM

Arozullah AM, et al. Ann Surg 2000;232:24253.

Arozullah AM, et al. Ann Intern Med 2001;135:847.

INDICE DE RIESGO PARA NEUMONIA

EVALUACION PREOPERATORIA
y Historia clnica:
y Dificultad para respirar y Tos productiva crnica y Intolerancia al ejercicio

y Examen fsico:
y Disminucin de sonidos respiratorios y Hallazgos anormales a la percusin y Roncus o sibilancias y Espiracin prolongada y Uso de msculos accesorios

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
RADIOGRAFIA DE TORAX: y La mayora de anormalidades en RX se predicen con la historia y el EF y Rara vez influencia el manejo anestsico y quirrgico y Indicaciones:
y enfermedad cardiopulmonar y > 50 aos para cx Abdomen superior

Torcica, AAA

ESPIROMETRIA y Ciruga de reseccin pulmonar y reduccin de volumen y Candidatos para revascularizacin coronaria y Otros:
y

Evaluacin de la disnea cuando causa no aparente por HC y EF Intolerancia al ejercicio no explicada por historia clnica o examen fsico Pcte con EPOC o asma si hay incertidumbre de obstruccin del flujo de aire ha sido disminuido al mximo antes de cx

TIPOS DE TRASTORNOS ESPIROMETRICOS

RESTRICTIVO

OBSTRUC- MIXTO TIVO N

OBS.MINIMA N N N

CVF VEF1 VEF% FEF25-75

N N N

PACIENTES CON RIESGO NEUMOLOGICO AUMENTADO

PACIENTES CON ALTO RIESGO

INDICACIONES DE EVALUACION PREQX NEUMOLOGICA

y Operaciones programadas torcicas o Cx abdominal. y Anestesia general esperada prolongada y Historia de fumador, tos, sibilancias. y Mayores de 50 aos. y Enfermedad pulmonar conocida y Obesidad.

RIESGO QUIRRGICO NEUMOLOGICO

GRADO I - Asintomtico resp. - FVC normal; FEV1 limite normal; FEV1/FVC mayor 95% de lo normal. VO mx. + 25 ml/kg/min - Sat O2 reposo 96-98% - Rx torax normal

GRADO II y Leve disturbio 10-25% y Disnea al caminar rapido y FVC 95 60% de lo normal. FEV! Y FEV/FVC 95-60% de lo normal. VO max. 20-25ml/kg/min y Sat O2 94-96% y Rx trax compromete menos de la mitad de HT.

GRADO III: - Moderado disturbio 30-45% - Disnea mientras camina. - FVC 50-60% de lo previsto; FEV1 y FEV1/FVC 40-60% de lo normal. VO max 15-20 ml/kg/min - Sat 02 92-94% - Rx trax comprometen un HT.

GRADO IV y Severo disturbio entre 50-100% y Disnea al caminar mas de 100 m, o disneico con el menor ejercicico o al reposo y FVC 50% de lo previsto, FEV1 Y FEV1/FVC 40% de lo previsto. VO max 15ml/kg/min, menor 40% de lo normal de difusion de CO2. y Sat O2 reposo 88-92%. y Rx torax con lesiones extensas AHT

MANEJO PREOPERATORIO
1. 2. 3. 4. 5.

Erradicar infecciones agudas y suprimir infecciones crnicas usando pruebas diagnsticas y tratamiento antibitico adecuado. Tratamiento del broncoespasmo. En asma considerar esteroides 48 horas antes de la ciruga. Tratar falla cardiaca derecha. Profilaxis para TEP.

MANEJO INTRAOPERATORIO
y Bloqueo neuromuscular: evitar bloqueo residual con y y y y y

relajantes de larga accin Bloqueo neuroaxial reduce mortalidad, neumona y falla respiratoria con respecto a AG sola Analgesia epidural con AL disminuye CPP Procedimientos laparoscpicos VS abiertos Uso selectivo de SNG en ciruga abdominal Duracin de cx <de 3 horas

MANEJO POSTOPERATORIO
MODALIDADES DE EXPANSION PULMONAR
y Incluyen: espirometra incentiva, ejercicios de y y y y

respiracin profunda, terapia fsica del trax ( drenaje postural, percusin y vibracin, succin) Ninguna modalidad parece superior. Combinaciones no proveen beneficio adicional. CPAP benfico para quienes no pueden participar en la espirometra incentiva.

ESTRATEGIAS DE REDUCCION DE RIESGO

Ann Intern Med. 2006;144:596.

CONCLUSIONES
      

Las complicaciones pulmonares perioperatorias son tan comunes como las cardacas Importante causa de Morbi - Mortalidad postoperatoria. Identificar y modificar los factores de riesgo Test de funcin pulmonar en pacientes seleccionados Utilizar los ndices de riesgo. Utilizar las estrategias adecuadas para la reduccin del riesgo Realizar una adecuada historia clnica y examen fsico