Universidad Nacional Autnoma de Honduras Departamento de Pediatra Facultad de Ciencias Mdicas

Parasitologa Mdica
Gua de teora y prctica orientada a V ao de Medicina 2008

Docente: Rina Girard de Kaminsky, M.Sc.

UTES-UNAH

Unidad de Parasitologa Mdica para alumnos de V ao de Medicina. Presentacin.

Desde 1999 y cada dos aos se ha actualizado esta Gua para alumnos de V ao de Medicina en forma parcial o total. Ya en la tercera actualizacin (2003) se agregaron los ejercicios de la Prctica Supervisada, que antes se mantenan separados. El diseo del texto permite: a) revisar el ciclo de vida de cada parsito estudiado; b) aparear la parte de parasitologa con la parte de la clnica para facilitar la integracin clnica:ciclo de vida; c) ofrece datos locales de parasitismo; d) ejemplariza con casos clnicos tomados de la experiencia local (cuando posible) y de la literatura, haciendo sobresalir lo ms importante en relacin a determinado parsito; e) cita referencias recomendadas para consulta, que refuerzan la teora y amplan el tema. Las instrucciones de la parte prctica incluyen instrucciones para el manejo correcto de microscopio ptico y estereoscpico, con ilustraciones y su mantenimiento. La Gua actual (2008) de clases contiene 15 temas que se discuten durante 10 horas de teora. Contiene 8 Cuadros de lectura y uno de consulta que ampla alguna base necesaria al tema. Explora la patogenia y la patologa causadas por parsitos de inters peditrico sugeridos por docentes del Departamento de Pediatra. Los temas estn nombrados en el Indice de Contenido, por lo que no se repetirn aqu. Las 4 horas de Prctica Supervisada desarrollan 3 Estaciones en el Laboratorio Docente Antonio DAlessandro, situado en el 2. Piso del BMI. Las Estaciones se disearon para: adquirir alguna habilidad en manejar microscopios, estudiar relaciones hospedero-parsito; adquirir criterios para reconocer o identificar en forma macroscpica y microscpica ejemplares de parsitos y vectores. El contenido de cada tema es un abreviado actualizado tomado de libros de referencia, de investigacin bibliogrfica, de investigacin cientfica local y de la experiencia personal. Adems de biologa y clnica, se agregaron otros elementos como epidemiologa, diagnstico y manejo. No se trat de ser exhaustivo, sino presentar informacin de aplicacin prctica y reciente, dejando espacio para que el alumno ample y descubra por su cuenta. Se recomienda como referencia de parasitologa clnica el libro de Parasitologa Clnica de Beaver PC, Jung R. y Cupp E., en su 9. Edicin de 1985. Este libro puede parecer poco reciente, pero contiene las mejores descripciones clnicas y parasitolgicas entre muchos textos consultados. La autora opina que listar drogas para el tratamiento no basta ni es apropiado cuando se discute el enfoque teraputico en cada parasitosis, por lo que se incluy un abreviado tomado de la Carta Mdica 2007, Drogas Antiparasitarias en espaol y del Manual de Manejo de Enfermedades Parasitarias Prioritarias en Honduras, 2. Ed., 2008, IAV/OPS/OMS Honduras. El manejo en cada caso de parasitismo deber ser discutido en la Sala durante la visita mdica con los mdicos especialistas, considerando al paciente y los

sntomas que ponen en peligro su vida o su salud, no solamente el nombre de la droga y el parsito correspondiente. La manera ideal de impartir esta materia es bajo un programa integral y no solamente como clase aislada. La integracin se debe realizar en los 3 aos clnicos, estructurada por niveles de complejidad, agregando algunos componentes de investigacin prctica aplicada en el ltimo ao o Internado. Para V ao, debe prever que para cada clase terica se apareja una clase prctica. Para ello se requieren laboratorios de docencia que cuenten con el equipo y la infraestructura necesarias. En su defecto se ha tratado de ofrecer algn remedo til e instructivo. En el Laboratorio Docente Antonio DAlessandro se dispone adems, de una computadora que puede ser utilizada por los alumnos previa calendarizacin (sin acceso a Internet); de una pequea biblioteca especializada en Parasitologa; de una coleccin de preparaciones histopatolgicas sobre diferentes parasitosis; un museo pequeo de demostraciones de piezas post mortem o biopsias, la mayora propiedad personal de la autora La enseanza-aprendizaje se vio fortalecida notablemente con la introduccin de un Seminario, actividad desarrollada por grupos de alumnos la ltima semana de la rotacin de Pediatra. Otras adiciones interesantes en Parasitologa sera considerar ejemplos de situaciones epidemiolgicas, correlacin de casos clnicos, discusiones de grupo, investigacin bibliogrfica, pequeos grupos de investigacin original en el laboratorio con los alumnos o integrados a la que el profesor est llevando a cabo en ese momento. Rina Girard de Kaminsky, M.Sc. Profesor Titular V Facultad de Ciencias Mdicas Tegucigalpa, Honduras, 2008.

INDICE DE CONTENIDO Pgina Presentacin de la Gua Programa Terico CLASES TEORICAS Tricuriasis Ascariasis Uncinariasis Larva Migrans Visceral y Ocular Larva Migrnas Cutnea y Larva Currens Estrongiloidiasis Angiostrongilosis Abdominal Teniasis/Cisticercosis Giardiasis Amebiasis Apicomplexa Intestinales Leishmaniasis Tripanosomiasis Americana Malaria CUADROS Cuadro No. 1. Manifestaciones Clnicas Cuadro No. 2. Metas del Milenio Cuadro No. 3. Parasitosis Desatendidas Cuadro No. 4. Historia Clnica Tricuriasis Cuadro No. 5. Dicotoma de la Respuesta Inmune Cuadro No. 6. Control de Parsitos Cuadro No. 7. Historia Clnica Estrongiloidiasis Cuadro No. 8. Entamoeba histolytica? Entamoeba dispar? Cuadro No. 9. Cuadro de Medicamentos GRAFICOS Grafico No. 1. Biologa de Ascaris Grafico No. 2. Biologa de Trichurs Grafico No. 3. Biologa de Necator Grafico No. 4. Biologa de Ancylostoma Grafico No. 5 Biologa de Strongyloides Grafico No. 6. Biologa de Angiostrongylus Grafico No. 7. Biologa de Taenia Grafico No. 8. Biologa de Giardia Grafico No. 9. Biologa de Entamoeba Grafico No. 10. Biologa de Leishmania Grafico No. 11. Biologa de Tripanosoma Grafico No. 12. Biologa de Plasmodium Grfico No. 13. Partes de un Microscopio 3

8 11 19 24 26 32 40 42 48 54 61 67 75 81

4 5 15 23 29 36 38 58 95

7 10 17 18 31 39 47 53 60 66 74 80 88

PRACTICA SUPERVISADA Instrucciones Generales Microscopio y Enfoques Estacin No. 1 Estacin No. 2 Estacin No. 3

86 87 90 92 94

Cuadro No. 1. Manifestaciones clnicas en enfermedades parasitarias. A menudo hay individuos parasitados que no presentan sntomas de enfermedad ni condiciones anormales. En otras circunstancias, se detectarn parsitos en individuos con manifestaciones clnicas relacionadas a la infeccin parasitaria. Dependiendo de las circunstancias, algunos parsitos vendrn a la mente como causa de uno o varios de los siguientes signos y/o sntomas (Tomado de: Anonimo. Medical Parasitology. Tulane School of Public Health and Tropical Medicine, Dept. of Tropical Medicine, USA): Duodenitis_____________ Enteritis_______________ Colitis_________________ Pneumonitis____________ Hepatitis_______________ Dermatitis______________ Meningitis______________ Encefalitis______________ Miositis________________ Vaginitis_______________ Prurito anal_____________ Corioretinitis____________ Linfangitis_______________ Diarrea_________________ Infarto: pulmn___________ Disentera______________ Ndulo (s): piel___________ Anemia________________ Ascitis__________________ Ictericia________________ A la par de cada manifestacin coloque el nombre de uno o dos parsitos ms probables de causar este sntoma o signo. Quistes: hgado, pncreas, piel, cerebro, pulmn utero._____________ Hemoptisis_____________ Hematuria_____________ Hemorragia petequial_____ Edema________________ Asma________________ Eosinofilia_____________ Hepatomegalia_________ Esplenomegalia________ Hepatoesplenomegalia ___ Hipertensin portal_______ Fiebre: Recurrente_______ Persistente________

Cuadro No. 2. Las Metas de Desarrollo del Milenio: Integrando Desparasitacin con Salud y Desarrollo. Del 14 al 16 de septiembre 2005 se aprob una resolucin en la Sesin Plenaria de la Cumbre Mundial en el seno de las Naciones Unidas en Nueva York, con la presencia de lderes mundiales. En esta sesin, se renov el compromiso de alcanzar las Metas de Desarrollo del Milenio (MDM) para el ao 2015. Las 8 Metas son indivisibles e interdependientes: 1) Combatir Pobreza y Hambre. 2) Completar Educacin Primaria. 3) Igualdad de Gnero. 4) Reducir Mortalidad Infantil. 5) Mejorar Salud Materna. 6) Combatir Malaria, SIDA y Tuberculosis. 7) Atender Medio Ambiente. 8) Asociaciones Globales de Desarrollo y Anlisis de Situacin. Las infecciones parasitarias, especialmente las geohelmintiasis. giardiasis y criptosporidiasis; tripanosomiasis, leishmaniasis etc., influyen sobre billones de personas parasitadas en pases pobres. Aparte de causar dao orgnico, estos parsitos causan anemia, retraso en el desarrollo, atraso en el crecimiento intelectual, en edades crticas entre 0 y 14 aos. Grupos prioritarios como nios pre-escolares y en edad escolar pueden beneficiarse con acciones de desparasitacin y educacin sencillas, econmicas, efectivas y altamente seguras integrndose al esfuerzo por alcanzar las metas del milenio. 1. Pobreza y Hambre. El hambre resulta de una ingesta insuficiente de alimentos debido en parte a falta de medios para proveerlos. El impacto de una dieta inadecuada se ve magnificada con el efecto negativo del parasitismo intestinal. Para inicios de 2000 haba 52.9 millones de personas desnutridas en la regin de Amrica Latina, concentrados en Brasil, Mxico, Venezuela y Hait. Si las proyecciones actuales continan y no se realizan esfuerzos serios en los pases, esta regin tendr todava 40 millones de desnutridos para el 2015. La desnutricin en nios se agrava con la infeccin parasitaria. Desparasitar nios en India evit 82% de retraso en crecimiento y mejor en 35% el peso frente a controles. 2. Educacin Primaria. La meta es 100% de escolaridad en nios y nias para el 2015. Segn estadsticas 80% de los nios de la Regin acceden a la escuela primaria; sin embargo, raza, indigenismo y extrema pobreza permanecen como factores que limitan la educacin. Existen inequidades que deben ser enfocadas en cada pas. Se demostr que la desparasitacin en edad escolar disminuy el ausentismo en 25% y ofreci oportunidades para completar la educacin primaria. De los 562 millones de nios en escuelas en el mundo, infeccin por parsitos causar 16 millones de nios con retraso mental si no se llevan a cabo acciones de control de morbilidad a corto y largo plazo. 3. Igualdad de Gnero. La mejor dote para una nia es una buena educacin. Con esto se garantiza un mejor trabajo y por ende mejor futuro. Se ha demostrado que la desparasitacin aumenta la asistencia escolar en nias y disminuye la anemia, logrando mejor aprovechamiento en su educacin, que a su vez es cua necesaria para la creacin y desarrollo de pequeas empresas que generan ganancias y dan empoderamiento. Se ha avanzado en este tema en la regin, aunque todava permanecen desigualdades sobretodo econmicas, geogrficas y raciales. 4 y 5. Reducir Mortalidad Infantil y mejorar Salud Materna. En la regin de las Amricas la mortalidad infantil ha disminuido ms rpido que en otras regiones del mundo, aunque todava existen pases como Hait con 60 muertes por 1000 nacidos. Cuba, Costa Rica, Chile, Uruguay, Argentina y Brasil lograron reducirla a <50 muertes por 100,000 nacimientos. Una de las causas ms importantes de muerte es la anemia y la alimentacin deficiente. La desparasitacin y administracin de hierro y folatos contribuye a reducir la

anemia y mejorar la sobrevivencia materna, evitando otras infecciones en esta poblacin. Mujeres embarazadas en Nepal que recibieron una dosis de albendazole en el 2. trimestre presentaron menos anemia severa en el 3er. trimestre y por ende menos riesgo para ellas y su producto. Un estudio en 15,000 embarazadas en Guatemala mostr una relacin directa entre parasitismo intestinal y retraso en el crecimiento fetal. La administracin conjunta de desparasitante y Vitamina A es costo-efectiva. Malaria, SIDA y Tuberculosis. Se estima que en el 2004 haba 2.4 millones de personas infectadas con VIH/SIDA en la regin latinoamericana y el Caribe, con algunos grupos de riesgo ms infectados. La transmisin ha dejado de ser epidmica y ha cambiado un poco su ritmo, infectando ahora a ms mujeres con el consiguiente mayor riesgo de transmisin perinatal. Existe evidencia que las parasitosis intestinales modulan la respuesta inmunolgica acelerando la progresin del VIH/SIDA y la tuberculosis. Individuos viviendo con SIDA y desparasitados recuperaban su capacidad inmune de respuesta afectando la progresin de la enfermedad. Medio Ambiente. El acceso al agua potable y servicios sanitarios permanece una preocupacin en la mayora de los pases. Todos los pases poseen abundante agua, pero faltan los medios para ponerla al alcance de las personas. Casi 80 millones de personas en la regin no tienen acceso a agua segura y 100 millones no tienen servicios sanitario, siendo la poblacin rural la ms afectada. La meta es mejorar saneamiento y disminuir 50% el la falta de acceso a agua segura para el ao 2015. 24% de pobres y 44.5% en extrema pobreza en Honduras no tiene ningn acceso a distribucin de aguas negras y 51% de los no pobres s tienen. El parasitismo intestinal en Honduras abunda precisamente por contaminacin del ambiente con heces, el poco acceso a agua segura y jabn para la higiene personal. Asociaciones Globales de Desarrollo y Anlisis de Situacin. Amrica Latina y el Caribe han alcanzado un consenso para integrarse a la economa mundial a travs de tratados y procesos de liberalizacin. Una de las alianzas ms prometedoras sera a travs de agencias farmacuticas que producen los desparasitantes. La poblacin parasitada es en miles y las dosis para desparasitar son varias al ao, el nmero de tabletas requerido anualmente es tal que se puede obtener a costos muy bajos. La distribucin de la droga puede hacerse a travs de maestros en las escuelas despus de un corto adiestramiento. Otras instituciones que ya lleven a cabo actividades semejantes peridicas pueden integrarse asegurando la sostenibilidad del programa. El reto actual reside en maximizar acciones de programas ya existentes integrando actividades que reduzcan costos an ms y aseguren la entrega sostenible del producto. El programa Escuela Saludable es una entrada interesante. La asistencia estimada global para alcanzar las metas en el 2015 alcanza los 195 billones de dlares. (www.whoint/wormcontro/en; www.paho.org; WHO/CDS/CPE/PVC/2005.12) .Report of the WHO informal consultation on the use of praziquantel during pregnancy /lactation and albendazole/mebendazole in children under 24 months, 8 9 April 2002. Geneva, World Health Organization, 2002 (WHO/CDS/CPE/PVC/2002.4). Olds GR. Administration of praziquantel to pregnant and lactating women. Acta Tropica, 2003, 86:185195. Fincham JE et al. Could control of soil-transmitted helminthic infections influence the HIV/AIDS pandemic. Acta Tropica, 2003, 86:315333.

Grfico 1. Biologa de Trichuris trichiura

Humano Hospedero Definitivo Trichuris adultos habitan enhebrados en el intestino grueso

Defecacin al abierto

Larvas salen del huevo,

permanecen en Intestino, migrando hacia Intestino grueso.

Ingestin de huevos larvados en manos sucias, geofagia.

Huevos frtiles en suelo Condiciones adecuadas de humedad, temperatura, sombra, calidad del suelo .

Huevos embrionados infectantes Desarrollo de larva dentro del huevo.

Suelo funciona como hospedero intermediario biolgico

Tricuriasis.

Clase V No. 1, PD, RGKaminsky

Definicin. Una infeccin causada por Trichuris trichiura, inaparente en infeccin leve o que se asocia con disentera crnica, anemia, malnutricin y prolapso rectal en infeccin severa. Parasitologa. Trichuris trichiura es un parsito del Orden Trichuroidea, cuya morfologa ms destacada es poseer un esfago celular, es decir, clulas llamadas esticocitos que rodean el tubo del esfago. Habita en el intestino grueso del humano (ciego, sigmoide), enhebrado por su parte anterior fina y larga a la primera capa de clulas de la mucosa. Pertenece al grupo de nematodos transmitidos por el suelo. Personas infectadas defecan al abierto depositando miles de huevos con las heces; el suelo ofrece las condiciones necesarias para la embrionacin de los huevos (humedad, sombra, temperatura) y los mantiene viables por algunos meses. El humano se infecta por va oral, por ingestin de huevos embrionados del suelo en las manos sucias o por geofagia. Trichuris trichiura no requiere de una migracin por pulmn, sino que las larvas que eclosionan del huevo penetran la mucosa de las criptas del ciego y colon y despus pasan a la superficie de la mucosa, donde se enhebran en el epitelio. Los machos (30-45 mm de largo) presentan la parte posterior enrollada y las hembras (35-50 mm) poseen una parte posterior gruesa que contiene el tero lleno de huevos. El perodo pre-patente dura 3 meses aproximadamente. La patognesis de una tricuriasis se ha tratado de explicar por dos mecanismos: 1) Mecnico ayudado por secrecin de una protena TT47 con propiedad de formar poros en membranas lpidas, para perforar las clulas de la mucosa intestinal y formar tneles en los cuales se enhebra. Hay sangrado microscpico por la penetracin de los gusanos adultos y su movimiento en el epitelio de la mucosa intestinal. 2) Alrgico, como una expresin inmune tipo I, con produccin de eosinofilia, edema de la mucosa y abundante produccin de moco. Epidemiologa. Las condiciones favorables para desarrollo de los huevos de T. trichiura es suelo hmedo, sombreado en lugares clidos. La infeccin se adquiere por ingerir huevos embrionados por varias maneras y se mantiene por polucin del suelo por nios pequeos infectados; sin embargo, la mayor prevalencia ocurre en nios de edad escolar. La resistencia del huevo a acciones del ambiente es menor que para Ascaris. Clnica. Los signos y sntomas observados en nios con tricuriasis dependen del estimado de la carga parasitaria, determinada por la cuenta de huevos en 2 mg de heces. Las infecciones leves son en general asintomticas y de poco significado clnico; las infecciones con ms gusanos y las severas producen una colitis, con dolor abdominal, diarrea o disentera, anemia, edema pedal o facial, falla en el crecimiento. El sndrome disentrico es ms serio y puede volverse crnico o haber prolapso rectal. El prolapso rectal no se han estudiado localmente ni las condiciones para que este se produzca, no todos los infectados severos lo presentan (Siafakas y col Clin Pediat 1999; 55:63-72). Los cambios hematolgicos muestran una anemia microctica, leucocitosis y eosinofilia. La anemia tiene relacin con la duracin de la prdida de sangre por la disentera y la inadecuada ingesta

proteico-calrica. Nios de 2-4 aos de edad pueden presentar las cuentas ms altas de huevos. En estudios realizados en Jamaica con nios infectados en forma moderada o severa con T. trichiura se observ un efecto importante de la infeccin sobre la capacidad cognositiva de los sujetos (Nokes C y col. Parasitology 1992, 104:539-547; Bundy DAP. Trans Royal Soc Trop Med Hyg 1986, 80:706-718). Las funciones alteradas que se identificaron fueron: atencin disminuida, efectos sobre la memoria corta auditiva as como sobre la memoria de larga duracin. Todos los cambios fueron reversibles con tratamiento anti-parasitario. Un estudio retrospectivo de 40 expedientes en nios con multiparasitismo por geohelmintos en el Hospital Escuela mostr que el 100% era de nivel socioeconmico bajo, el 60.6% provena de zonas rurales, los grupos etarios ms afectados fueron lactantes mayores (29.4%) y preescolares (29.4%). El 60% de las infecciones se present asociada, siendo T. trichiuris y A. lumbricoides la asociacin ms frecuente. Los motivos de consulta fueron diarrea (58%), palidez (50%) y vmito (47.8%). El 66.7% tena fiebre, 66.7% tena distensin abdominal, 65% present palidez. Las patologas ms frecuentes fueron anemia (734%) y desnutricin (61.7%); hubo disentera en 50% de las tricuriasis Las cuentas de huevos tuvieron rangos diferentes: de 6 a 910 para A. lumbricoides, T. trichiura entre 8-2792; uncinaria de 2-1500 huevos en 2 mg de heces respectivamente. La solicitud de un examen de heces demor entre 2 y 43 das, el 40% de estos pacientes no recibi tratamiento antiparasitario () y el 79% fue dado de alta sin un examen de heces control (Canales H y col. Memoria, III Congreso Nac. Parasitol, 27-29 sept. 2006)

Diagnostico de laboratorio. En infeccin pre-patente severa hay diarrea o disentera en ausencia de huevos de T. trichiura y presencia de cristales de Charcot-Leyden en el exudado. Debe entonces realizarse una proctoscopa o una sigmoidoscopa y visualizar gusanos adultos enhebrados en el epitelio intestinal. En estos casos se observa la mucosa edematosa, con pequeos puntos enrojecidos o sangrantes y recubierta de Trichuris adultos, vistos fcilmente como organismos blanquecinos, poco translcidos, cilndricos, con la parte posterior libre en el lumen intestinal. En infeccin patente examen de heces para demostrar huevos de T. trichiura y estimar la carga parasitaria (intensidad de la infeccin) en 2 mg de heces. Interpretar la cuenta de huevos en funcin de la edad del sujeto, la duracin de la infeccin, la consistencia de las heces, el estado nutricional, la calidad del laboratorio que realiza el examen, etc. Una cuenta menor de 6 huevos se considera leve. Una cuenta mayor de 30 huevos en 2 mg. de heces puede ser clnicamente significativa, sobretodo en nios pequeos. Cuando el paciente no mejora con tratamiento adecuado para tricuriasis, considerar otras patologas asociadas, repetir el examen de heces con diversas solicitudes como cultivo (shigelosis), examen del moco o de raspado de lceras colnicas buscando trofozotos de amebas o Balantidiium coli, etc. Estrategias de control. Es necesario poseer datos estadsticos y conocer la endemicidad por regiones a desparasitar. Los nios multiparasitados se benefician de acciones de control programadas y sostenibles, como descritas en los Cuadros respectivos en esta Gua.

Grfico 2.

Biologa de Ascaris lumbricoides

Humano Hospedero Definitivo Ascaris lumbricoides habita en partes del intestino delgado
Defecacin al aire libre. Larvas en migracin corporal obligatoria: hgado,pulmones, salida por traquea, deglucin, llegada a intestino delgado. Crecimiento hasta adultos.

Ingestin de huevos larvados en manos sucias, geofagia.

Huevos frtiles en suelo Condiciones adecuadas de humedad, temperatura, sombra, calidad del suelo .

Huevos embrionados infectantes Desarrollo de larva dentro del huevo.

Suelo funciona como hospedero intermediario biolgico.

Ascariasis.

Clase V No. 1, PD, RGKaminsky

Definicin. Infeccin por Ascaris lumbricoides, el ms grande de los nemtodos intestinales del humano. Ascaris lumbricoides est adaptado al humano (o vice versa?) y en la mayora de los casos la infeccin es inaparente. Sin embargo, pueden haber complicaciones que a veces son fatales, causadas por las larvas, los gusanos adultos o los huevos. Parasitologa. Larvas. El ciclo de vida de A. lumbricoides exige una migracin obligatoria por pulmn. Cuando se ingieren huevos embrionados (la nica forma natural de infeccin), las larvas infectantes (1.2-1.6 mm de largo x 36-39 um de ancho) salen del huevo, penetran la pared intestinal, entran en vnulas o linfticos mesentricos, llegan a los pulmones por dos vas: por el hgado y la vena cava inferior o por el ducto torxico. En pulmn se localizan en la pared alveolar, los sacos de aire, bronquiolos y bronquios. Despus de un crecimiento esencial que se completa en 9 o 12 das, las larvas migran o son llevadas con el moco por los pasajes respiratorios a la garganta y son tragadas. Clnica. Larvas. Los sntomas cardinales en una primo-infeccin asociados con esta migracin dependen del tamao del inculo: no hay cambios importantes, a menos que sea una infeccin masiva con miles de larvas. Las migraciones de infecciones subsecuentes provocan una reaccin tisular intensa en hgado y pulmn, an cuando la infeccin sea con pocas larvas. Se desconoce el significado y la magnitud del dao heptico en humanos por la migracin de larvas. Esto es potencialmente importante, ya que otras enfermedades parasitarias como malaria y leishmaniasis, adems de malnutricin proteica severa, tambin causan dao heptico. La reaccin pulmonar se conoce como pneumonitis por A. lumbricoides o sndrome de Loeffler. Este sndrome es ms evidente en reas endmicas donde la transmisin de A. lumbricoides tiene un patrn estacional, observndose generalmente durante perodos cortos en el ao (Gelpi, AP y Mustafa, A. Am J Trop Med Hyg 1967; 16:646-657); casi no existen casos informados de los trpicos. Spillmann R lo inform raro en Colombia, aunque el 25% de individuos en Cali y 85% en Guap tenan ascariasis intestinal (Am J Trop Med Hyg 1975; 24:791). Una descripcin de 4 casos de Loeffler en adultos se puede consultar en Phills JA y col. N Engl J Med 1971; 286:965-970. Los sntomas ms importantes de un sndrome de Loeffler son: Disnea de tipo asmtico Tos productiva que puede ser en paroxismos Sonidos sibilantes, pero no crepitantes Fiebre de moderada a 40C Eosinofilia perifrica alta pero pasajera Infiltracin pulmonar con marcas peribronquiales e infiltrados mltiples, variables cada da, que desaparecen en unos 7-10 das, seguidos de eosinofilia sangunea. Puede haber bronquitis intensa, traquetis, la pneumonitis puede llevar a cianosis, taquicardia, dolor en el pecho y esputo mucoide o con sangre Puede haber cambios alrgicos visibles como edema angioneurtico facial, urticaria, picazn Marcada reduccin de la actividad fsica

Parasitologa. Ascaris adultos. Despus de permanecer 9-15 das en pulmn, las larvas suben activamente el rbol respiratorio y al llegar al esfago son deglutidas, establecindose en intestino delgado, donde completan 2 mudas para volverse adultos diferenciados sexualmente. Los machos (12-31 cm de largo, extremo posterior algo curvo) y las hembras (20-35 cm o ms, extremos rectos), habitan en intestino delgado. El perodo pre-patente, incluyendo los 9-15 das en pulmones es de 8-12 semanas. Al final de este tiempo ya se encuentran huevos en heces depositados por las hembras, que pueden ser infrtiles (sin fecundacin previa) o frtiles. Su comportamiento peculiar (les gusta probar orificios) los hace migrar extraintestinalmente (ya sea uno o muchos), causando diversos sntomas segn el rgano de localizacin, con una patologa severa o fatal. Epidemiologa. La infeccin por A. lumbricoides se adquiere por ingerir huevos embrionados del suelo contaminado. Igual que para otras geohelmintiasis de humanos y de animales, las condiciones para mantener la endemicidad de la infeccin depende de las condiciones favorables del suelo y la contaminacin constante por individuos infectados. La lluvia transporta los huevos en forma horizontal y vertical y los distribuye en reas amplias que al sedimentarse, son protegidos por las mismas partculas del suelo. No se conocen reservorios animales de este parsito. Clnica. Ascaris adultos. La clnica ser variable, segn la localizacin y la intensidad de la infeccin. Aunque los criterios para un diagnstico clnico de ascariasis no estn bien definidos, no es difcil para el mdico atento de sospechar o identificar casos en reas endmicas. Los

nios o adultos con infeccin por A. lumbricoides pueden no presentar sntomas o tener clicos intermitentes, prdida de apetito y abdomen a veces protuberante. Las patologas ms sobresalientes causadas por Ascaris adultos son: 1. Efecto sobre la nutricin 2. Oclusin o sub-oclusin intestinal 3. Migracin extra-intestinal 1. Efecto sobre la nutricin. Ascaris lumbricoides puede agravar una malnutricin proteico-calrica o contribuir a una. Algunos estudios clnicos en individuos infectados han mostrado una pobre retencin de protenas, poca absorcin de grasas y carbohidratos, defecto en la absorcin de la D-xilosa e interferencia con la absorcin de Vitamina A. Por otra parte, el nio parasitado pierde el apetito, su ingesta disminuye y si sta ya es deficiente, se agrava ms el cuadro: se produce anemia, ocurren otras infecciones con mayor frecuencia y esto en conjunto afecta el crecimiento y desarrollo de los nios parasitados, sobretodo en lugares en donde la desnutricin proteico-calrica y la ascariasis son prevalentes (Stephenson, L. Parasitology 1980, 81:221-233). 2. Oclusin intestinal. La fiebre, presente a menudo por otras circunstancias, puede activar el movimiento de los gusanos adultos, que migran a otros sitios o se congregan en masas que tienden a causar obstruccin intestinal. Esta obstruccin es de inicio sbito y comnmente ocurre en la parte del leo terminal o la vlvula leocecal. Pacientes con obstruccin intestinal por lo general presentan vmito, (entre ms alta la obstruccin, ms temprano y severo el vmito, el cual causa prdida importante de electrolitos que si no se atiende conduce a shock hipovolmico); dolor abdominal severo, fiebre, paro de evacuaciones y de flatus, el abdomen se presenta distendido y doloroso, con ausencia de ruidos

peristlticos, puede haber deshidratacin severa. Con frecuencia existe historia de haber pasado Ascaris espontneamente por ano o boca, lo que facilita la sospecha del diagnstico clnico. En ocasiones se palpan masas, aunque no siempre es posible hacerlo debido a la distencin y al dolor. Puede haber mortalidad (Silva NR de, Guyatt HL, and Bundy DAP. Trans R Soc Tropl Med Hyg 1997, 91:31-36). Suboclusin. Cuando la obstruccin es parcial o subaguda o suboclusin, los pacientes presentan dolor abdominal tipo clico no localizado, vmito marcado al inicio de los sntomas y a veces diarrea sin moco ni sangre. Un signo clnico importante es las masas mltiples de gusanos que se palpan en el abdomen, con la peculiaridad que cambian de sitio y tamao. Puede haber distensin. El tratamiento es conservador, con fluidos intravenosos y aspiracin nasogstrica, seguido de administracin oral de piperazina por 3 das y al final un enema salino para acelerar la expulsin de los gusanos. La presentacin subaguda por lo general no conlleva mortalidad. Una tesis hondurea sobre complicaciones intestinales por A. lumbricoides informa sobre 25 casos, con suboclusin como la complicacin ms frecuente (64%, 16/25); vlvulo en 6 de 25 (24%), una peritonitis y 2 (8%) obstrucciones (Castro FC Rev Med Post UNAH 2001, 6:291-298). La edad promedio ms afectada fue menor de 5 aos, sin diferencias entre los sexos (12 femeninos y 13 masculinos). La sintomatologa ms sobresaliente fue: dolor abdominal 84%, expulsin espontnea de Ascaris 84%, vmitos 76%, paro de evacuaciones 56%, y deshidratacin 28%; 12 (48%) tena como antecedente la expulsin espontnea de parsitos. Siete de 25 pacientes requirieron tratamiento quirrgico y mdico a la vez. Solo en un paciente de 5 aos se logr contar los gusanos, en nmero de 583. Dos nios con

obstruccin fallecieron, solo 2 de 25 nios tena examen de heces. La permanencia promedio en el hospital fue de 3.8 das, con un rango de 1-13 das. 3. Migracion extra-intestinal. De vez en cuando, individuos (nios o adultos) infectados pueden expulsar Ascaris adultos espontneamente, sin asociacin con enfermedad (porque se mueren de viejos por ejemplo). O bien, Ascaris vivos migran fuera del duodeno a otros rganos, causando complicaciones. Un estudio en 500 pacientes con ascariasis en la India permiti reconocer 5 complicaciones frecuentes. 274 tenan ascariasis duodenal, 171 biliar, 40 heptica, 8 en vescula biliar, y 31 en pncreas. Cuando Ascaris invada el orificio ampular del duodeno induca clico biliar severo o episodios de pancreatitis aguda. 64 pacientes con colecistitis acalculosa tenan dolor en hipocondrio derecho 7 d, asociado a vmito y febrcula; aumento de grosor en la pared de la vescula y sin clculos. En 121 pacientes hubo colangitis aguda con fiebre de 40C, dolor en HD, ictericia, leucocitosis, aumento en bilirrubina srica, fosfatasa alcalina y en algunos casos pus. 280 ptes. presentaron clico biliar con dolor recurrente en HD, nausea y vmito, sin fiebre ni ictericia. El absceso heptico en 4 ptes, con dolor en HD, fiebre alta, edema de la pared del trax y hepatomegalia dolorosa. En 31 pacientes con pancreatitis aguda haba dolor epigstrico 5d, vmito y aumento en amilasa y fosfatasa alcalina srica. Una tesis hondurea informa de 11 casos de ascariasis biliar, con presencia de 11 Ascaris adultos en una colecistitis aguda en una nia de 13 aos (Sultan Khuroo M y col. Lancet 1990; 335:1503-1506; Varela JM 1968, tesis 616.9654 v29, BIMENA). En ocasiones, los gusanos que salen del intestino pueden entrar a pulmn por va de la traquea (en casos de coma profundo o durante alguna ciruga) o salir por la

nasofaringe. Otra patologa observada por estos gusanos es una penetracin en el apndice. Pueden perforar reas gangrenosas o ulceradas de la pared intestinal y al caer en la cavidad peritoneal mueren y son reabsorbidos en pocos das, pero los huevos pueden distribuirse ampliamente y causar reacciones granulomatosas. Diagnstico. Sospecha clnica de pneumonitis por Ascaris. Es hecho por el radilogo comparando 2-3 radiografas tomadas 2-3 das aparte, unido a la historia clnica y epidemiolgica. Diagnstico de laboratorio de pneumonitis por Ascaris. identificando larvas en esputo, o en lavado gstrico por la maana en ayunas; adems de larvas, hay eosinfilos, o cristales de Charcot-Leyden. Diagnstico en perodo pre-patente, Identificacin de A. lumbricoides adultos inmaduros expulsados por ano o por boca. En infeccin intestinal. Examen de heces, con identificacin y cuenta de huevos para estimar la intensidad de la infeccin. Interpretacin de la cuenta de huevos en funcin de la edad del paciente, su estado nutricional, la consistencia de las heces, otras infecciones, la intensidad misma de la infeccin, la capacidad y confiabilidad del laboratorio, etc. Identificacin de Ascaris adultos expulsados por ano o boca. En control de tratamiento, enviar heces 1014 das despus de finalizado este para verificar eficacia. En complicaciones. Identificar los adultos y/o huevos en biopsias o autopsias; por examen radiolgico, por ultrasonido, por retrocolangio-pancreatografa, ultrasonografa, etc. Manejo mdico y/o quirrgico. Segn el caso. Seguir normas o indicaciones del especialista. Hospitalizar, ofrecer

rehidratacin oral/endovenosa si necesario, antibiticos y antiespasmdicos para disminuir dolor y tratar colangitis. En caso de pneumonitis por Ascaris, tratar sintomticamente, esperar 8 semanas y ofrecer tratamiento de ascariasis intestinal. Las consideraciones de manejo en presencia de una obstruccin intestinal por A. lumbricoides incluyen: Buscar la causa de la fiebre que desencaden el cuadro obstructivo. Reponer el balance electroltico. Dar tratamiento antipirtico y antiespasmdico. Decomprimir con succin constante Consultar con el cirujano especialista. Un artculo interesante sobre el tratamiento de 4,167 casos de ascariasis biliar en China indic que un tratamiento conservador fue muy efectivo (97.8%) y que slo en ciertos casos (1.8%) hubo leve mejora y menos an requirieron ciruga (Xianmin Z. y col. Trans R Soc Trop Med Hyg 1999, 93:561-564). Drogas de eleccin para el tratamiento. Consultar Cuadro de Medicamentos. Control. Japn de la posguerra control las parasitosis ms importantes para 1970. Las lecciones aprendidas y la experiencia ganada permitieron poner en prctica iniciativas de desarrollo dirigidas a un control basado en salud escolar (Kojima S y col. Trnds Parasitol 2007; 54-57; Kunii O. Idem: 58-62). El control de estas y otras parasitosis es un tema central para el desarrollo social y econmico. Leer los Cuadros en esta Gua y consultar las referencias citadas.

Cuadro No. 3. Parasitosis Desatendidas (PD). Las Enfermedades Desatendidas o Enfermedades Tropicales Desatendidas (ETD) incluyen agentes parasitarios y bacterianos que afectan exclusivamente a la poblacin pobre y marginalizada de pases de bajo ingreso, promoviendo ms pobreza, reduciendo productividad en el trabajador y causando discapacidad crnica y una carga importante de morbilidad. Geohelmintiasis (ascariasis, uncinariasis, tricuriasis), estrongiloidiasis, giardiasis, criptosporidiasis, leishmaniasis, tripanosomiasis americana (las 3 ltimas son transmitidas por vectores), son PDs prevalentes en Honduras, distribuidas en diferentes regiones del pas, en poblaciones en situacin de riesgo, cuya carga real de enfermedad, discapacidad o muerte no ha sido estudiada o estimada localmente. El multiparasitismo es frecuente. Otras ETD de importancia global son filariasis linftica, oncocercosis, schistosomiasis, tracoma, lcera de Buruli, leptospirosis, lepra, infeccin por Chlamidia y sfilis. Adems de padecer de estas infecciones, el hondureo de reas rurales dispersas y de reas marginadas cuenta con el menor acceso a sanidad ambiental y cobertura adecuadas. 3.8 millones viven bajo la lnea de pobreza y 1.68 millones viven en pobreza extrema (Honduras Poverty Assessment, World Bank junio 2006). Un tercio de hogares en el pas tiene acceso a una red de aguas negras, 38% con letrinas y 50% con sistema hidrulico. existe falta aguda de sanidad ambiental en todos sus componentes. Esto se traduce en prdidas econmicas, degradacin del ambiente y degradacin en calidad y cantidad de recursos hdricos. La falta de sanidad favorece la infectividad y permanencia en suelo de estados infectantes de parsitos; o promueve la existencia de criaderos de diferentes tipos de insectos vectores de enfermedad. Las estadsticas locales anotadas en cada una de sus clases indican que Honduras tiene tambin un alto ndice de parasitismo. Tampoco las PDs reciben atencin acadmica suficiente: en la Revista Mdica Hondurea o en Congresos nacionales las presentaciones sobre parsitos en general estn ausentes o son escassimas; una revisin de casos de geohelmintiasis en el Hospital Escuela mostr que la falla ms grave para el diagnstico oportuno y el tratamiento efectivo fue el desconocimiento de estas parasitosis por el personal de salud. Ambos descuidos contribuyen a mantener en mayor pobreza a las poblaciones afectadas y en mayor ignorancia en la poblacin universitaria. El control o eliminacin de estas parasitosis contribuira a alcanzar las Metas de Desarrollo del Milenio. Los nios de poblaciones pobres parasitados y adems desnutridos y anmicos, presentan menor desarrollo fsico y mayor dao a su capacidad de aprendizaje y retencin del conocimiento que nios sanos no parasitados. A ms temprana edad de infeccin por Cryptosporidium menor ganancia de peso y ms retraso de crecimiento (Berkman DS y col. The Lancet 2002; 359:564-571). Leishmaniasis interacciona con pobreza en un crculo vicioso aumentando el riesgo de infeccin, la vulnerabilidad a otras infecciones, causando dificultad en el trabajo, agravado por la falta de recursos para diagnstico a tiempo, el tratamiento adecuado y la mutilacin que causan (Alvar J y col. Trends Parasitol 2006; 22:552-557). Giardiasis es una causa comn de diarrea en nios menores de 5 aos, con una reemergencia en guarderas, de difcil control, con un costo de manejo en US$150 millones para Amrica Latina (Savioli L & col. Trends Parasitol 2006; 22:203-208). Las geohelmintiasis representan mayor cantidad de aos de vida perdidos por discapacidad (DALY en ingls) (39 millones) que sarampin (35), malaria (36) y otras. Como son de naturaleza crnica, su impacto negativo permanece a lo largo de la infancia y edad adulta, afectando la productividad y la calidad de vida. La geohelmintiasis se asocia con una

modulacin al sistema inmune que permite la progresin de otras enfermedades, como la tuberculosis y el VIH (Finchman JE y col. Acta Trop 2003; 86:315-333). En mujeres en edad reproductiva estos parsitos contribuyen a promover anemia, responsable de morbilidad materna y de un producto con bajo peso al nacer, o causar abortos; junto con el VIH, Chagas y malaria pueden ser de transmisin vertical, o causar mortalidad en primigrvidas (malaria), abortos, mortalidad infantil o bajo peso al nacer (Chagas y VIH congnito) (Bundy DA, Chan MS, Savioli L Trans Roy Soc Trop Med Hyg 1995; 89:521-522; Shulman CE y col. Trans Roy Soc Trop Med Hyg 1996; 90:535-539). Algunas tienen el agravante que no se pueden tratar efectivamente. Las buenas noticias nos llegan por los avances realizados de compromisos pblico-privados en otros pases desarrollados. Segn un editorial aparecido en PLoS 2005, para finales del 2004 se haban completado 63 proyectos de desarrollo de nuevas drogas, con 20 de ellas ya en la etapa de ensayo clnico, varias en Etapa III; como resultado final se podra contar con 6-8 nuevas drogas en unos 5 aos para estas ETD (PLoS Medicine 2005; 9(9): e323; www.plosmedicine.org). Otros pases como Brasil, Egipto y la India estn ahora cosechando sus inversiones en educacin, preparacin de investigadores y capacidad de manufactura, habiendo alcanzado una posicin de poder manufacturar sus propios medicamentos y vacunas, con apenas una modesta ayuda extranjera. La idea de combinar la distribucin de frmacos a grandes poblaciones en una actividad similar para atacar varias enfermedades al mismo tiempo, sin necesidad de recursos externos esta siendo puesta en efecto para la distribucin al unsono de 4 drogas diferentes: albendazol, prazicuantel, ivermectina y azitromicina contra oncocercosis, esquistosomiasis, geohelmintiasis y tracoma. Actividades similares maximizan los beneficios con un mnimo de inversin. Y por ltimo, la comunidad internacional en la ltima dcada ha decidido participar en el control de estas ED y colaborar con alcanzar las Metas del Milenio, de modo que el combate a estas ED es vista como prioridad. Iniciativas globales y alianzas han surgido para promover desarrollar y compartir resultados de investigaciones en varios aspectos de control, diagnstico, manejo, erradicacin de ETD, tales como IPD Iniciativa de Pases en Desarrollo; PPP Alianza Pblica y Privada; PDPs Desarrollo Pblico de Productos; Fondo Global de Erradicacin de la Pobreza, etc. La OMS ha publicado guas para el control de infecciones por parsitos intestinales diseadas para integrar actividades de manera sostenible y compartida; manuales de mtodos para el diagnstico en el laboratorio, etc. Un esfuerzo importante es el desarrollo de vacunas contra estas enfermedades hurfanas y dos ya estn en fase de ensayo clnico: uncinariasis y esquistosomiasis. Una vez aprobadas, podran reducir el 60% de la discapacidad global por estas infecciones. La vacuna contra uncinarias, un antgeno recombnante de 21.3kDa clonado de larvas de Necator americanus y expresado en la levadura Pichia pastoris complet la Fase 1 con voluntarios humanos saludables y ahora se desea probar en adultos y nios infectados en Brasil (Hotez P & Ferris MT. Vaccine 2006; 24:5787-5799). Lo ms importante es adoptar alianzas que permitan programas sostenibles y a largo plazo como avenida prometedora a futuro .

Grfico 3. Biologa de Necator americanus

Humano Hospedero Definitivo Necator americanus adultos habitan en lumen del intestino delgado
Defecacin al aire libre. Larvas en migracin corporal obligatoria: hgado,pulmones, salida por traquea, deglucin, desarrollo a adultos

Penetracin percutnea de larvas infectantes por reas expuestas de la piel.

Huevos en suelo Condiciones adecuadas de humedad, temperatura, sombra, calidad del suelo.

Larvas L3 en suelo Embrionacin, eclosin de larva muda de larvas a L2, L3

Suelo funciona como hospedero intermediario biolgico

Grfico 4. Biologa de Ancylostoma duodenale

Humano Hospedero Definitivo Ancylostoma duodenale estado adulto habita en lumen de intestino delgado del humano
Defecacin al aire libre. Por piel migracin corporal, Intestino.

larvas en tejido (hipobiosis)*. Oral con o sin migracin corporal antes de ir al intestino. por piel oral

Penetracin

Huevos en suelo Condiciones adecuadas de humedad, temperatura, sombra, calidad del suelo.

Larvas L3 en suelo Embrionacin, eclosin de larva, muda a L2 y L3.

* De los tejidos, las larvas pasan a la glndula mamaria en las hembras y salen en calostro durante la lactancia, causando una infeccin neonatal en animales. Suelo funciona como hospedero intermediario biolgico

Uncinariasis Definicin. Enfermedad (anemia microctica hipocrmica) causada por Necator americanus o Ancylostoma duodenale (conocidas como uncinarias del humano). En Honduras no se investiga la especie cuando se encuentran los huevos en las heces de sujetos infectados y se informa como huevos de uncinaria. El ciclo de vida de A. duodenale es diferente del de N. americanus. Otra especie, A. ceylanicum, parsito de perros y gatos, puede en ocasiones parasitar al humano (Beaver PC y col. Clinical Parasitology 9th Ed. 1984). Parasitologa. Uncianarias del humano son parsitos bursados. Los machos en ambas especies (7-9 mm de largo x 0.3 mm de dimetro) y las hembras (9-11 mm de largo x 0.4 mm de ancho) habitan en yeyuno e leo superior, atados a la mucosa intestinal por una cpsula bucal globosa, que en Necator tiene placas cortantes y en Ancylostoma 2 pares de dientes. Los gusanos pueden soltarse y cambiar de sitio para alimentarse. Las hembras depositan huevos, indistinguibles entre especies, los cuales salen en las heces de individuos infectados. La embrionacin de huevos requiere de un lugar clido, hmedo, de suelo arenoso y cubierto con vegetacin en descomposicin. Las larvas se forman en 24-48 horas y eclosionan del huevo, se alimentan en el suelo y luego de una muda se vuelven filariformes o infectantes (5-8 das), permaneciendo viables varias semanas. La infeccin al humano con N. americanus es exclusivamente por la penetracin percutnea de estas larvas por cualquier rea expuesta. En la invasin percutnea, las larvas se mueven hacia los vasos sanguneos, llegan a corazn derecho y pulmones, requiriendo de un desarrollo escencial en este sitio durante una semana. Luego ascienden el rbol respiratorio, son deglutidas al llegar a trquea y se establecen en yeyuno e leo superior, donde completan el desarrollo sexual. La infeccin por A. duodenale difiere en que puede ser percutnea, por va oral, paratnica y transmamaria. La penetracin oral no siempre va seguida de una migracin corporal por pulmones, sino que las larvas pueden ir directamente a intestino y completar su desarrollo adulto, o permanecer como larvas en tejidos del individuo infectado. A esto se le conoce como hipobiosis. En mujeres infectadas que dan a luz y amamantan, estas larvas podran infectar al recin nacido por va lactognica (Bundy DA y col. Trans R Soc Trop Med Hyg 1995, 89:521-522). Epidemiologa. Se asume que Necator americanus es la especie prevalente en Honduras. Sin embargo, a principios de 1999 se identificaron los dos primeros casos de uncinariasis por Ancylostoma duodenale; se desconocen detalles de su prevalencia y distribucin geogrfica en el pas (Kaminsky R Rev Med Hond 2000, 68:142-148). Los tipos de transmisin de la uncinariasis pueden ser: 1) endmica, por falta de saneamiento y con lugares de defecacin prximos a las viviendas; 2) endmica rural relacionada con la agricultura y 3) epidmica focal, relacionada con agricultura, plantaciones, explotacin de minas, construccin de tneles. La endemicidad de la infeccin por uncinarias, igual que para A. lumbricoides y T. trichiura, depende de: a) presencia continua de individuos infectados en la comunidad, b) una defecacin directa al suelo en sitios sombreados, hmedos, clidos, arenosos, adecuados al desarrollo y mantenimiento de las larvas, c) la oportunidad para las larvas de entrar en contacto con otros individuos y establecer otra fase parastica.

Se desconocen detalles de la distribucin de N. americanus y de A. duodenale, pero se puede decir que su distribucin no es uniforme en el pas: 0% en 52 individuos de Talanga y Potrerillos, 0% en 94 nios de 1-12 aos de edad en Santa Ana, FM (Honduras Peditrica 2000; 21:3-6), 0% en 72 nios de 2-12 aos, Amapala (Honduras Peditrica 2000; 21:7-9) y 0% en 266 nios de 0-6 aos en Tatumbla, Linaca y Villanueva (Trans R Soc Trop Med Hyg 1991; 85:70-73) hasta 10% en Choluteca, 31% en Tela, 46% en Puerto Lempira y 63% en El Negrito Yoro (Secretara de Salud 2004). En el Departamento de Atlntida se encontr una mayor frecuencia en menores de 10 aos (30-40%), as como en mujeres en edad reproductiva (10-39 aos de edad, 45.7%). En el Hospital Escuela se encontr uncinariasis intensa en nios <10 aos: 7/25 casos con ms de 25 huevos/2 mg de heces (28%) y 4/23 casos (17%) en 1995 y 1999 respectivamente. Clnica. Fase cutnea. La dermatitis causada por unas 70 larvas infectantes en voluntarios de lugares no endmicos produjo un rash mculo-papular en el rea de penetracin. A las 24 horas el sitio de penetracin se volvi difuso, confluente o eritematoso. A las 48-72 horas el eritema haba disminudo notablemente y se observaban claramente hemorragias discretas puntiformes en los sitios de penetracin de las larvas. Las lesiones eran lineares y se extendan algunos centmetros, desapareciendo en 3-4 das. En individuos sensibilizados por reinfecciones repetidas se forman vesculas, hay prurito intenso y la duracin de sntomas es un poco ms prolongada (ver tema Larva Migrans Cutnea). Cuando la cantidad de larvas que invade es grande los sntomas se intensifican. Estas lesiones pueden infectarse secundariamente.

Fase pulmonar. 10 das despules de la invasin a piel las larvas migran a pulmn, penetran los sacos alveolares, pero la pneumonitis es menos severa que pnemonitis por Ascaris o incluso inaparente. Fase intestinal. Las infecciones por uncinarias del humano pueden clasificarse en 1). Infecciones leves con anemia escasa o nula e 2). Infecciones con anemia ferropnica. En los voluntarios mencionados en el experimento de lesiones cutneas, se registr dolor abdominal, diarrea, flatulencia y nausea a los 29-38 das post-infeccin, descritos como leves y algunos como moderados y persistiendo unos 40 das en un porcentaje de los sujetos. En 7 de 15 (47%) que dijeron tener dolor abdominal, este se acentuaba despus de comer. El perodo pre-patente dura entre 5 -7 semanas desde el contacto inicial con N. americanus. Con A. duodenale, este se ha visto prolongado hasta 40 semanas en algunos lugares geogrficos. El mayor dao producido por uncinarias ocurre en la fase intestinal, cuando los gusanos desprenden con sus dientes o placas fragmentos de mucosa intestinal que ingieren ayudado por el esfago muscular. Esto conlleva a la emisin de sangre adyacente a los sitios de anclaje de los parsitos por ruptura de vasos sanguneos y ayudado por la liberacin de anticoagulantes del parsito. Como consecuencia de esta prdida de sangre aparece la enfermedad de uncinariasis. Se pueden reconocer dos situaciones clnicas: uno de uncinariasis aguda y otro de uncinariasis crnica. Uncinariasis aguda (Rev.Med.Hondur 2000; 68:142-144). Cuando se adquiere una gran cantidad de larvas en pocos das o en un solo inculo, en cualquier edad, se produce enfermedad aguda, caracterizada por fatiga, nausea y vmito, fiebre, dolor abdominal, heces negras o rojas

dependiendo de la cantidad de sangre que se pierde. El cuadro hematolgico presenta prdida importante de valores en el hematocrito y la hemoglobina, aparece leucocitosis (50,000-60,000 por mm3) y eosinofilia (30% o ms), con presencia de cristales de Charcot Leyden en heces. El grado de la prdida de sangre depender de la especie, ya que A duodenale causa mayor sangrado. Uncinariasis crnica. Los casos crnicos son caractersticos de rea endmica por reinfeccin constante. La aparicin de la anemia depende tanto del hospedero como del parsito. a) Hospedero: edad (un inculo experimental en cachorros con 100 gusanos result fatal), dieta pobre en hierro, reservas bajas y necesidades fisiolgicas aumentadas o prdidas de hierro, contacto con suelos contaminados con larvas por defecacin al aire libre de individuos infectados. b) Parsito: especie de uncinaria, intensidad de la infeccin, duracin, reinfecciones, relacin entre los sexos de gusanos, etc. Aunque en la naturaleza la ocurrencia de infecciones con predominio de un sexo sobre el otro no es comn, infecciones experimentales mostraron que este hecho, an cuando la infeccin no exceda de 89 hembras adultas, era suficiente para causar anemia profunda en perros. Cuando la infeccin es crnica, acumulativa, la anemia ferropriva por prdida crnica de sangre en ausencia de suplementos frricos y de protenas, causa una anemia microctica hipocrmica. La reserva de hierro en nios y mujeres es menor, por lo que son ms vulnerables a presentar anemia. En los nios afecta el desarrollo y crecimiento, mientras que en las mujeres de edad reproductiva la anemia puede significar un riesgo para ambos durante el embarazo, despus del parto o afectar la lactancia. En zonas de ancilostomiasis (A. duodenale), podra

presentarse una transmisin de madre a hijo y afectar severamente al lactante o causarle la muerte si no se trata a tiempo. La mayora de los signos/sntomas de uncinariasis crnica son un reflejo de la anemia: palidez, cansancio, piel fra, edema pedal o facial por anasarca, marcado retraso en crecimiento y desarrollo. Se provocan compensaciones fisiolgicas, tales como aumento en la capacidad pulmonar vital, tolerancia de los tejidos a la anoxia, presin sistlica y circulacin perifrica disminuidas. Diagnstico de laboratorio. Durante perodo prepatente en una infeccin moderada y/o severa: abundantes cristales de Charcot-Leyden en heces en ausencia de huevos; puede comenzar prdida intestinal de sangre, dando heces negras o con sangre. Cuadro hematolgico de leucocitosis y eosinofilia, Perodo patente: Examen de heces con cuenta de huevos. Un nivel subnormal de hemoglobina y gran nmero de huevos de uncinaria (5-30 o ms en 2 mg de heces) nos indica enfermedad por uncinaria, que podra verse agravada en casos de multiparasitismo como malaria, otras geohelmintiasis, desnutricin, etc. Estrategias de control. Se aplican las mismas que las consideradas en ascariasis y tricuriasis, es decir, un programa a corto o largo plazo en nios de edad escolar de reas endmicas, con educacin y tratamientos programados, con ligeras variantes. No olvidar poblaciones adultas infectadas que podran ser focos constantes de uncinariasis. Asimismo, se puede poner nfasis en el control de la enfermedad de la familia y no de la infeccin en el individuo. Por ello se incluye en el diseo de una encuesta la bsqueda de individuos anmicos a travs de una evaluacin hematolgica de la hemoglobina y hematocrito, adems de un examen de

heces con cuenta de huevos de uncinaria. De esta manera los individuos anmicos con cuentas mayores de 5,000 huevos por gramo y sus familiares son separados y tratados de diferente manera que individuos anmicos sin uncinariasis o cuentas de huevos muy bajas, los cuales son investigados tratando de identificar la causa de la anemia. Asimismo, se recomienda realizar una metodologa que permita identificar las especies de uncinaria del humano prevalentes en las diferentes regiones (Pawlowski ZS y col. ISBN 92 4 354415 2, Clasificacin NLM: WC 890). Drogas de eleccin y Manejo. Para drogas de eleccin, consultar el Cuadro de Medicamentos adjunto. Despus de completar el tratamiento, es necesario repetir el examen de heces para confirmar efectividad de la droga. Incluir en el manejo la mejora de la nutricin, la suplementacin de hierro, los problemas crnicos ocasionados por la anemia misma, sin dejar de atender el entorno y las prcticas adecuadas de higiene a travs de educacin intensa.

Cuadro No. 4. Historia Clnica, tricuriasis y uncinariasis. J. de la C. Q., femenina de 8 aos de edad, procedente de San Juan, Upaca, El Paraso; ingresa al Hospital-Escuela trada por amigos de la familia al encontrar a la paciente con los siguientes problemas: a) palidez intensa generalizada, de evolucin no conocida, posiblemente progresiva, sin antecedentes de petequias, esquimosis o hemorragia; b) edema, sin saberse cuando inici, pero que ha sido progresivo hasta llegar a anasarca; C) evacuaciones diarreicas, lquidas, amarillentas, con moco y sangre. La personal que la trajo desconoce todos los datos personales de la paciente, la cual posiblemente es procedente de muy baja situacin econmica. La familia esta formada por 4 hijos, padres analfabetos, ingreso mensual alrededor de L.360.00; mala alimentacin en calidad y cantidad. Al examen fsico, la paciente se nota hipoactiva, muy plida, con edema generalizado. Pero 14 kg, talla 103 cm. Palidez excesiva de conjuntiva. Examen por rganos no revela nada especial. Un examen hematolgico indic: hemoglobina 2.4%, hematocrito 10.7 vol. %, glbulos blancos 10,200/mm3. Se indic una transfusin a 5 cc/kg de peso; en 12 horas otra dosis igual. Adems, se le recet Vitamina A 200,000 unidades, cido flico y sulfato ferroso. Actualmente evoluciona afebril, sin signos de toxicidad, lcida, conciente e hidratada. Diagnstico de ingreso: anemia severa, DPC aguada y crnica Grado III. Cinco das despus de su ingreso hace un pico febril de 38.1C; hidratada, sin dificultad respiratoria. Persiste la palidez mucocutnea, no presenta diarrea. Se transfunde nuevamente. Cinco das despus hace un segundo pico febril de 39.2C; no luce txica, no tiene diarrea ni vmito, pipoactiva, Rayos X de trax normal. La enfermera informa evacuaciones semi-lquidas. Un da despus elevacin trmica nuevamente y se inicia una otitis media. Se solicita un examen de heces (12 das post ingreso), que revela 2,000 huevos de Trichuris trichiura; 28 huevos de uncinaria 13 huevos de Ascaris lumbricoides todo en 2 mg de heces. Se observa, adems, incontables leucocitos. Se deja una nota en la historia de recolectar las heces durante 3 das, iniciando tres das despus de iniciar tratamiento con mebendazol, una tableta de 100 mg BID por cinco das. Se recogen alrededor de 4,000 gusanos adultos de T. trichiura, varios centenares de uncinaria y 12 gusanos de A. lumbricoides Estudie el caso y preprese para responder preguntas pertinentes al mismo. Se discutir durante la clase.

Caso Hospital-Escuela, observacin personal, RGKaminsky.

Larva Migrans Visceral (LMV) y Ocular

Clase No. 2. RG Kaminsky

Definicin. Larva migrans visceral es un trmino que se aplica a una infeccin ascaridos de animales (zoonosis) (Toxocara canis, Baylisascaris procyonis y otras). Las larvas en el humano viven por mucho tiempo, sin crecer y sin desarrollarse hacia la madurez (paratenesis) (Beaver PC. J Parasitol 1969; 55:3-12) . Parasitologa. Toxocara canis, ascarido comn de perros, tiene una distribucin cosmopolita. Al igual que A. lumbricoides del humano, los huevos embrionan en suelo y son ingeridos en manos sucias con tierra o por individuos con historia de pica (geofagia). Esto, unido al hecho de haber tenido en casa recientemente cachorros, asiste a sospechar la etiologa del sndrome. Otras larvas de animales, menos estudiadas pueden ocasionar el sndrome de LMV. Los gusanos adultos de T. canis (los machos miden de 4-6 cm, las hembras de 6-10 cm) habitan en el intestino delgado en cachorros de preferencia, los cuales se infectan de manera prenatal in utero o transmamaria pronto despus de nacer. Permanecen susceptibles a reinfecciones hasta que se vuelven perros adultos, adquiriendo entonces cierta resistencia a las reinfecciones, sobretodo las perras. Los huevos de Toxocara depositados en el suelo se vuelven infectantes en 3-4 semanas, permaneciendo viables algunos meses en condiciones adecuadas. La infeccin entre perros sucede por 4 vas diferentes: 1) Ingestin de huevos viables del suelo. 2) Por via transplacentaria, transmamaria o ambas. 3) Cuando la perra lame e ingiere heces de cachorros infectados al limpiarlos. 4) Por ingestin de hospederos paratnicos infectados. Clnica en el humano, fungiendo como hospedero paratnico. Al ingerir huevos infectantes de T. canis (usado como ejemplo clsico) la larva eclosiona del huevo en intestino y migra hacia visceras como hgado. Las larvas en los tejidos provocan un cuadro clnico conocido como larva migrans visceral. La clnica vara desde un cuadro asintomtico a un sndrome granulomatoso eosinoflico. La edad es por lo general entre 1-4 aos, con historia de pica (en el 100% de los casos estudiados), hipereosinofilia (100%), hepatomegalia (85%), fiebre (55%), esplenomegalia (45%), infiltraciones pulmonares (42%) con tos moderada (20%); si hay convulsiones, estas son raras. El paciente esta irritable, no come ni duerme bien y presenta en examen hematolgico, leucocitosis mayor de 20,000/mm3, anemia (40%), hipergammaglobulinemia y elevacin de las isoaglutininas Anti-A y Anti-B. Si se realiza una laparoscopa, el hgado se ve aumentado de tamao, de consistencia suave, puede presentar en su superficie granulomas blanquecinos de 0.5-3 mm de dimetro. La biopsia de un granuloma revela una reaccin granulomatosa, que puede o no contener larvas viables identificables morfolgicamente. Cuando no se encuentran en los granulomas o no son identificables, no se puede definir la etiologa del sndrome. Cuando las larvas se encuentran en pulmn, los sntomas son: tos de varias semanas de duracin, a veces en paroxismos, asociada con sibilancias y de carcter recurrente. La radiografa muestra infiltrados peribronquiales o perihiliares. Baylisascaris procyonis, parsito intestinal de mapaches, es una zoonosis emergente, que se inicia al ingerir huevos infectantes del suelo. La

enfermedad que produce puede ser devastadora neurolgicamente y mucho ms agresiva que toxocariasis. Los primeros sntomas pueden aparecer en 2-4 semanas post ingestin de huevos y la migracin de larvas hacia el sistema nervioso central produce daos que pueden ir de una disfuncin leve hasta una deficiencia neural severa con parlisis, coma, ceguera y muerte, a pesar de un tratamiento vigoroso. (Roussere G y col. Emerg Inf Dis 2003; 9:1516-1522).. Diagnstico de LMV. Una eosinofilia alta sin otra causa aparente sera la nica sospecha en infeccin asintomtica. Sin embargo, LMV es solo una de las causas de eosinofilia. Los exmenes de laboratorio pertinentes resultan negativos. Por lo general no se dispone de biopsia de hgado o pulmn para identificar la etiologa, por lo que el diagnstico de larva migrans visceral es indirecto, considerando la historia clnica y otros exmenes de laboratorio como: ttulo elevados de isoaglutininas Anti-A y anti-B, o una hipergammaglobulinemia, pero ninguno de esos confirma el diagnstico de toxocariasis. Larva Migrans Ocular (LMO). La peculiaridad de que un mismo parsito pueda causar ningn sntoma o dos sndromes diferentes parece depender de la dosis y manera de infeccin y de la respuesta inmune del hospedero. Infecciones repetidas con dosis bajas de huevos puede ser asintomtica o provocar el sndrome de LMO, al contrario de una nica dosis alta que puede resultar en algo similar a LMV (observaciones en ratones) {Schantz P. Am J Trop Med Hyg 1989; 41(Suppl):21-34}. La clnica de LMO consiste en un sndrome observado en nios varones mayores (media 14 aos), que se quejan de disminucin de la visin como sntoma inicial (Schantz P

& Glickman LT. Am J Trop Med Hyg 1979; 28:24-28) Puede continuar con endoftalmitis y desprendimiento de retina, o con formacin de granuloma en el polo posterior del ojo o granuloma perifrico. Se acompaa o no de estrabismo unilateral, todo sin manifestaciones sistmicas. La causa reside en la entrada al ojo de larvas de T. canis por canales vasculares. Otras manifestaciones incluyen: absceso en el vtreo, leucocoria, exudados y opacidades en el vtreo anterior. El tratamiento de este sndrome ha variado, usndose prednisona, tiabendazol, foto-coagulacin, rayos laser, vitrectoma entre otros. Lo mejor es la prevencin. Diagnstico de LMO. Cuando se logra extraer una larva viva del ojo, se puede identificar a especie por personal especializado. En Honduras no se ofrecen otros recursos que asistan al diagnstico de LMO. En caso que hubiera una prueba de ELISA para determinar anticuerpos, el resultado debe interpretarse, ya que el ttulo alto puede deberse al estado presente o a una LMV antigua. Prevencin. Para dictar normas de prevencin es necesario tener presente el ciclo de vida de T. canis u otros agentes causales. En el caso de toxocariasis, Administrar antihelmnticos peridicamente a los perros (perras y cachorros) y a los gatos para librarlos de parsitos intestinales. Evitar la defecacin de estos animales en reas de juego de los nios. Sugerir esto mismo a los vecinos que tengan perros y gatos. Tratar de que los nios no coman tierra. Higiene personal, lavado de manos.

Larva Migrans Cutnea (LMC)

Clase V No. 2. RG Kaminsky

Definicin. Larva migrans cutnea en el humano es una forma de dermatitis causada por la entrada de larvas de ciertos parsitos de animales, comunmente uncinarias Ancylostoma caninun o A. braziliense (de perros y gatos), adems de: Bunostomum spp (de ganado), especies de Strongyloides (nutria, mapache), larvas de spiruridos (Gnathostoma), o larvas de insectos. Parasitologa en perros y gatos como hospederos definitivos. Ancylostoma canimun o A. braziliense son nemtodos bursados que habitan en el intestino delgado de perros y gatos. Poseen en la parte anterior una cpsula bucal globosa armada de 3 pares de dientes. Los gusanos adultos machos miden 10-12 mm de largo y las hembras de 14-16 mm (A. caninum); los machos y las hembras de A. braziliense son un poco ms pequeos (de 6-7.7 mm y 7-10 mm). Los huevos que depositan las hembras de estas dos especies son muy similares entre s y parecidos a los de uncinarias del humano. Las formas infectantes tanto para los hospederos definitivos como para el humano son las larvas. Los animales se pueden infectar con A. braziliense por: va oral sin migracin pulmonar, va percutnea con migracin pulmonar; va intrauterina y transmamaria (A. caninum solamente) o por hospederos paratnicos. Gnatostomiasis, parsito intestinal de gatos o perros, se adquiere por ingestin de hospederos paratnicos crudos (pescado en ceviche) y el cuadro de LMC es un poco diferente del clsico por ancilostomideos. Datos locales. No se tienen datos documentados en Honduras sobre la prevalencia y distribuin de parsitos de animales (perros y gatos por lo menos), aunque en forma anecdtica y por fotografas se sabe que en algunas reas de la costa norte han habido casos de LMC. Se darn como ejemplo, los causados por A. caninum y A. braziliense. Epidemiologa. La presencia de perros y gatos infectados con ancilostomas hara pensar en la posibilidad de infectarse con larvas de estos parsitos. Los suelos son de carcter arenoso, hmedos en lugares clidos. En el caso de gnatostomiasis, el cultivo de peces de agua dulce en presencia de perros infectados podra propiciar esta parasitosis, sobretodo si los perros son permitidos de defecar a la orilla del criadero. La infeccin se adquiere por comer carne de pescado crudo infectado con larvas de Gnathostoma. El humano funciona como otro hospedero paratnico. LMC por larvas de uncinaria de perros o gatos. La entidad clnica LMC era reconocida desde la antigedad, sin que se supiera la etiologa. Actualmente se han identificado diferentes agentes etiolgicos; el aspecto y la evolucin de la lesin ser diferente segn el agente. LMC puede presentarse en individuos de cualquier edad con historia de visitar o provenir de reas endmicas sin haber tomado precauciones: ropa, calzado adecuados, etc. Puede considerarse como una enfermedad ocupacional en plomeros, electricistas, albailes, etc. que por su oficio requieren contacto con suelos arenosos y hmedos contaminados con heces de perros y gatos, tal como se podra encontrar en lugares de la Costa Norte, bajo casas soportadas por pilones. Clnica en el humano. En el sitio de la penetracin de cada larva se produce una ppula enrojecida y prurtica. Las larvas migran luego entre el estrato

germinativo y el corio haciendo visible en 2 o 3 das caminos tortuosos eritematosos, que luego se vuelven elevados y vesiculares. El movimiento de la larva en varias direcciones en el rea afectada dura varias semanas o meses. La irritacin que producen provoca un prurito intenso a veces desesperante. A medida que las lesiones van envejeciendo van empalideciendo y adquieren una costra seca encima. Posiblemente las larvas migran de la piel a tejidos ms profundos o a los pulmones, pudiendo provocar enfermedad sistmica importante. Se ha informado que luego de abandonar la piel (humano), las larvas de Ancylostoma de animales pueden penetrar y persistir largo tiempo dentro de fibras musculares esquelticas (Little MD, Halsey NA, Cline B, and Katz SP Am J Trop Med Hyg 1983; 32:1285-1288). Cuando la infeccin es intensa, es comn la ocurrencia de peumonitis acompaada de cantidad masiva de eosinfilos y cristales de Charcot-Leyden en esputo. En los pulmones se observa infiltracin y en algunos casos hay tos. Las larvas de A. caninum presentan la tendencia de migrar a tejidos del sistema nervioso central y se han informado varios casos de presencia de larvas en ojo (cornea, esclera), de las que una larva fue identificada como de uncinaria. LMC por larvas de Gnathostoma (Gnatostomiasis). Los gusanos adultos parasitan el intestino de perros y gatos (zoonosis). Larvas de Gnathostoma que se ingieren en carnes crudas de pescados de agua dulce infectados (ceviche) en reas endmicas (ms de 1,500 casos en 6 estados mexicanos, aunque se desconozca la dinmica y forma de transmisin en la zona; Per, Ecuador) pueden causar gnatostomiasis externa o interna. La externa se caracteriza por la presencia de a) ndulos o abscesos o b) la formacin de

tneles cutneos o subcutneos, apareciendo como hinchazones subcutneas o musculares, circunscritas de varios centmetros de dimetro, enrojecidas, dolorosas y migrantes que pueden persistir por 1-4 semanas. Pueden desaparecer y reaparecer luego de un intervalo variable de tiempo en un sitio diferente. Los lugares ms comunes son: extremidades superiores, hombros, cuello, trax, cara, pared abdominal y muslo. De mayor importancia es la invasin de la larva al sistema nervioso central o al ojo. Consulte y complete la informacin sobre este parsito en el hospedero definitivo. Larvas de insectos. Las lesiones causadas por larvas de insectos, en este ejemplo por larvas de Gasterophilus, se inician con pequeas vesculas o ppulas (dependiendo del tamao del inculo), que luego contina con pequeos caminos en la piel que avanzan velozmente (7.5 cm/24 horas) y que son intensamente prurticos y pueden durar meses. A medida que la larva crece (6-10 d) el camino se vuelve ms grande, formando un tnel en la epidermis en donde se puede reconocer al frotar el rea con aceite mineral y ver las filas de espinas. La larva se remueve con una aguja fina esterilizada. Un dato epidemiolgico interesante es haber estado cerca de caballos o entrado en contacto con sus belfos que podran contener estas larvas (Royce LA y col. Am J Trop Med Hyg 1999; 60:403404). Diagnstico. El diagnstico se realiza por inspeccin de las lesiones, unida a una historia epidemiolgica caracterstica de exposicin. No se puede ser especfico en el agente etiolgico, ya que para ello se deben recobrar las larvas o reconocerlas en biopsia de piel, por ejemplo, lo cual es difcil. En casos de gnatostomiasis

como furunculosis, diferenciar de causas bacterianas. Si las larvas se encuentran en ojo o en cerebro, debe hacerse un diagnstico diferencial entre cisticercosis, paragonimiasis, angiostrongilosis por A. cantonensis y otras causas. El tratamiento es quirrgico, aunque en Mxico han ensayado albendazol con xito para formas cutneas. Drogas de eleccin. Existe poca informacin en la literatura sobre el efecto de drogas antiparasitarias en estados larvales. Estudios con albendazol en animales mostraron una actividad larvicida. Una droga con accin larvicida y adultocida podra usarse en animales no slo para eliminar los adultos del intestino, sino para atacar las larvas en los tejidos, como se sabe que las hay en infecciones por A. duodenale o en T. canis. Tratamiento sintomtico para aliviar prurito, dolor, u otros. Cuando la entidad es producida por larvas de Gasterophilus o de otros dpteros, el tratamiento consiste en extraer la larva.

Cuadro No. 5. Regulacin de la respuesta inmune celular. La tendencia que existe entre hospedero infectado y parsito es la de alcanzar un equilibrio que permita la mutua sobrevivencia. Para el parsito, este balance est en relacin al dao tisular y celular que causa. El hospedero se defiende desarrollando mecanismos de inmunidad innata o por los mecanismos de inmunidad adaptativa producida por linfocitos T y linfocitos B del sistema inmune. En ambos casos, el hospedero sufre por la destruccin de sus tejidos, sobretodo si la respuesta inmune es intensa. Otros factores que intervienen en esta modulacin y que influencian niveles de morbilidad, son la constitucin gentica, edad, estado nutricional, frecuencia de contacto con el agente, otras infecciones concurrentes, etc. Muchas enfermedades infecciosas se relacionan con la caracterstica de la respuesta inmune que estimulan, la cual est asociada con la produccin de citokinas de linfocitos T ayudadores 1 y 2. Esta dicotoma fue establecida hace unos 25 aos, demostrado primero con la transferencia de resistencia a ratones atmicos contra Trichinella spiralis a travs de linfocitos de animales inmunes. Despus fue comprobada en el humano (Mossman TR & Sad. S. Immunol Today 1996; 17:138-146). Dependiendo de varios factores, las clulas T se diferencian en Th1 con produccin de IL-2, FNT- e INF-y, con activacin de funciones citotxicas e inflamatorias e induccin de una respuesta celular retardada. O se excitan clulas Th2, que producen IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 e IL-13, que estimulan la produccin de anticuerpos, especialmente IgE, aumentando la proliferacin y funcin de los eosinfilos [Se sabe desde hace unos 100 aos que infecciones por helmintos producen eosinfilos que atacan gusanos adultos, huevos o larvas (Butterworth R y col. Nature 1975; 256:727-729). En otras palabras, una buena respuesta humoral media la eliminacin de parsitos dependiente de anticuerpos y la activacin de una respuesta celular retardada elimina parsitos intracelulares. Si esto no fuera suficiente, las clulas Th tienen funciones contrareguladoras o recprocas, es decir, citokinas de clulas Th1 afectan la respuesta Th2 y viceversa. Esta dicotoma Th1-Th2 es una divisin fundamental del sistema inmune y varios tipos de clulas o molculas contribuyen a una predominancia de una respuesta sobre la otra. Adems de clulas o molculas, intervienen tambin ligando-receptores expresados en macrfagos, clulas dendrticas o clulas B que mantienen la homeostasis inmunolgica. Ejemplos de esto se ha visto en 2 cepas diferentes de ratones infectados con Trichuris muris. Unas cepas eliminan el parsito antes que alcance estado adulto en el ciego. Otras cepas no son capaces de montar una respuesta inmunolgica protectora y T. trichiura se establece como infeccin crnica. Se vio que en cepas de ratones resistentes, hubo activacin de clulas Th2 capaces de secretar IL-4, IL-5 en ausencia de Interfern-gamma (INT-y); una respuesta Th2 caracterstica. En cepas incapaces de expulsar el parsito, la respuesta predominante fue Th1, con produccin de INF-y (Else KJ, & Grencis RK. Helper T-cell subsets in mouse trichuriasis. Parasitol Today 1991; 7:313-316). Una publicacin reciente explora la respuesta inmune en necatoriasis y determin que la resistencia a la reinfeccin est influenciada por la produccin de IL-5 (Quinnell RJ y col. J Inf Dis 2004; 150:430-438). Lo contrario sucede en leishmaniasis visceral. En esta parasitosis se necesita una respuesta Th1, con produccin de FNT, INF-y e IL-12 que activan una respuesta celular retardada, excitando a macrfagos para producir radicales libres u oxigenados que tienen propiedades antimicrobianas. Se ha visto in vitro que macrfagos peritoneales de ratones, infectados 72 h antes con 100 millones de amastigotes de L. donovani y tratados con un sobrenadante de clulas T activadas eliminaron los amastigotes, comparado con un

sobrenadante control. Ratones sensibles con enfermedad progresiva no produjeron INF-y, sino que IL-3 e IL-4. Como en cualquier otra infeccin, esta repuesta dictoma tambin est implicada en la infeccin VIH. La induccin por el virus de la produccin de altos niveles de INF-y e IL-12 tpica de una respuesta Th1, puede verse afectada por la activacin crnica de helmintiasis intestinal y clulas Th2 o vice-versa. La OMS ha estimado unos 2 billones de personas infectadas con geohelmintos en regiones empobrecidas del mundo, lo cual es relevante por la dispersin de VIH/SIDA en los mismos pases endmicos. La migracin de >50,000 judos etopes a Israel, algunos de los cuales estaban infectados con el VIH y en su mayora tenan helmintiasis intestinal crnica, permiti estudiar la relacin entre estos y la incapacidad de montar una respuesta inmune celular para controlar la progresin de la tubercolosis y del VIH a SIDA. Se observ que los etiopes VIH+ con helmintiasis tenan una carga viral significativamente ms alta que aquellos sin parsitos. Cuando se les administr PPD para observar la estimulacin de las clulas mononucleares perifricas (CMP), se vio que las CMP de etopes sin parsitos mostraban mayor proliferacin que los parasitados. Si aquellos individuos eran desparasitados y probados de nuevo 6 meses despus, la respuesta proliferativa era significativamente mayor. La menor habilidad para montar una respuesta proliferativa a estmulos inmunolgicos indica una seria incapacidad en respuesta celular, probablemente debida a incapacidad de las clulas T ayudadoras. Una desparasitacin disminuye la activacin inmune de clulas Th2 y permite al individuo manejar mejor otras infecciones (Borkow G, Weisman Z, Leng Q, Stein M y col. Scand J Infect Dis 2001; 33:568-571). Revisiones posteriores de 109 publicaciones revelaron una mayor evidencia que esta relacin ha creado la oportunidad para mayor infeccin con VIH y una progresin ms rpida a SIDA. Adems, la efectividad de una vacuna contra el SIDA se vera afectada negativamente en presencia de geohelmintiasis crnica (Finchman JE y col. Acta Tropica 2003; 86:315-333). Pacientes viviendo con SIDA y con estrongiloidiasis, por otra parte, tendran una respuesta predominante Th1 con poca diferenciacin de clulas Th2, con disminucin de IL-4, IL-5 e Ig-E, aumentando la susceptibilidad de desarrollar una hiperinfeccin intestinal o una diseminacin. Resultados de este y otros estudios prestan soporte al concepto bsico que las infecciones intestinales por helmintos representan un gran obstculo, tanto en el desarrollo y crecimiento de los nios como en el manejo adecuado de otras infecciones o en la respuesta a vacunas. Es por ello urgente que el control de parsitos intestinales en la poblacin sea una prioridad en salud pblica.

Grfico 5. Biologa de Strongyloides stercoralis

Humano Hospedero Definitivo Strongyloides stercoralis hembras habitan dentro de criptas del intestino delgado
Muda de larvas L1, L2 L3 dentro de intestino y autoinfeccion o

Larvas al suelo con heces

Larvas en migracin corporal y obligatoria: hgado,pulmones salida por traquea, deglucin, Desarrollo a adultos en intestino delgado.

Penetracin percutnea de larvas infectantes por reas expuestas de la piel.

Larvas en suelo, 2 mudas en pocas horas, Larvas L3 en suelo Condiciones adecuadas de Larvas L3 humedad, temperatura, sombra, calidad del suelo permiten un ciclo de vida libre con gusanos machos y gusanos hembras postura de huevos, 2 mudas= larvas L3 Suelo no necesariamente indispensable para transmisin

Estrongiloidiasis.

Clase V No. 3 RG Kaminsky

Definicin. Infeccin por Strongyloides stercoralis, intestinal, pulmonar o diseminada. Parasitologa. El habitat normal de las hembras adultas (miden 2.7 mm de largo x 30-40 m de ancho) es la mucosa de las criptas del intestino delgado (regin duodeno-yeyuno). La oviposicin tiene lugar en el epitelio glandular, intersticio o incluso en la submucosa. El desarrollo de los huevos sucede en estos sitios, la larvas que se forman penetran directamente los tejidos buscando el lumen intestinal y salen al exterior con las heces. El ciclo de vida de S. stercoralis comprende 2 fases: 1) endgeno o parastico y 2) exgeno o de vida libre. Las larvas filariformes que resultan de cualquiera de ellos estn listas para infectar al humano. Se conocen dos formas de infeccin: externa con larvas infectantes del suelo (reservorio) y autoinfeccin (interna o externa) por larvas infectantes en un mismo individuo. La ruta de infeccin es percutnea, asistida por la secrecin de hialuronidasa y colagenasa de las larvas. Al dejar el sitio de inoculacin, las larvas necesitan un pasaje pulmonar corto (3-5 das) despus del cual salen por los bronquios, son deglutidas y llegan a intestino delgado. Aqu experimentan un perodo de desarrollo hasta volverse hembras adultas partenogenticas, sin presencia de machos. Viven enhebradas en tejido de la mucos intestinal, adonde depositan los huevos (Beaver P y col. Clinical Parasitology, 9th Ed., 1984). En animales de experimentacin se ha observado ciclos de autoinfeccin interna al inicio de una infeccin mientras se alcanza un umbral de intensidad. Se asume que esto podra suceder tambin en infecciones al humano. El perodo prepatente es de unos 27-32 das. El parsito puede persistir en el humano por largo tiempo (50 aos o ms). (Pelletier L. Am H Trop Med Hyg 1984; 33:55-61). Epidemiologa. La infeccin por S. stercoralis no depende exclusivamente del suelo, ya que las larvas se vuelven infectantes en pocas horas. Otra peculiaridad de las larvas es la de agregarse en pequeos penachos en lugares hmedos, clidos y sombreados contaminados con heces de humanos infectados, lo que facilita la penetracin de muchas larvas al mismo tiempo. La estrongiloidiasis tiende a ser comn en personas institucionalizadas como hogares de nios, instituciones mentales y prisiones. En Honduras se han reconocido dos factores de riesgo para adquirir estrongiloidiasis: compartir la vivienda con un individuo infectado (Coello L. Tesis de Grado, 1992. N1.1/616.965* C67e, BIMENA) y vivir en una institucin, ya sea de nios o de adultos (Kaminsky RG, Flores Chirinos R, Alberto S y Milla V. Rev Md Hondur 1998; 66:62-70). Otras estadsticas locales utilizando un mtodo de Baermann muestran 2.7% de infeccin en 266 nios de barrio marginal y 2 aldeas, 13% en nios de 010 aos de edad de barrios de la capital, 17% en muestras de heces tomadas al azar de la rutina del Servicio de Parasitologa, 0% en 94 nios del municipio de Sta. Ana. Clnica. Aparejando el ciclo de vida con posibles manifestaciones de estrongiloidiasis, se reconoce que pueden considerarse tres momentos: 1las manifestaciones en piel (puerta de entrada), 2- en su pasaje por pulmn (durante la migracin) y 3- sntomas entricos (al establecerse los adultos en intestino).

1. Piel. Los sntomas dependern si se trata de una primo-infeccin o de reinfecciones. Aparece una dermatitis en el sitio de penetracin de las larvas, caracterizada por una erupcin inmediata en la piel que puede durar hasta 21 das. Se ha informado que algunas cepas de Strongyloides son capaces de causar un sndrome llamado larva currens, donde la lesin progresa velozmente, las lesiones son ms anchas que las de Ancylostoma de animales, tienen la tendencia de interrumpir o inactivar su aparicin por perodos de das o semanas, para reaparecer en un lugar diferente de donde fue vista inicialmente. Por lo general las lesiones aparecen en glteos, espalda, abdomen y muslos. Se desconocen informes locales de larva currens. 2. Pulmn. Cuatro o seis das despus de la infeccin percutnea puede presentarse irritacin traqueal y bronquitis de duracin variables. El pasaje de las larvas de los capilares a los alveolos provoca una infiltracin celular y hemorragias puntiformes. Si la infeccin es severa puede haber manifestaciones como de pneumona, sobretodo si se mueren muchos parsitos por la reaccin inflamatoria en ese sitio. Escasos informes sugieren la posibilidad de que las larvas penetren epitelio bronquial, se desarrollen a adultos y causen un cuadro como bronquitis crnica o sntomas como de asma. Esto se ha deducido durante hiperinfecciones intestinales, por administracin de corticostroides o algn otro problema de alteracin de la inmunidad. 3. Intestino. Se deben considerar dos situaciones: una de primoinfeccin y otra de infeccin crnica. En casos agudos o sintomticos lo comn es dolor abdominal, diarrea y prurito perianal por autoinfeccin. Observaciones en infeccin experimental con voluntarios (Freedman DO. Rev Inf Dis 1991;

13:1221-1226) mostraron que en fase aguda, hay presencia de dolor abdominal tipo lcera, localizado en la regin umbilical, que en algunos individuos puede ser incapacitante, o un dolor difuso abdominal. Se aade despus una lasitud marcada y luego aparece diarrea con moco abundante, sin sangre y sin leucocitos. Despus la diarrea alterna con perodos de constipacin y remisin de sntomas para recurrir posteriormente. El cuadro hematolgico muestra una eosinofilis elevada hasta de 50%-75%, acompaada de leucocitosis, que permanece algunos meses a pesar de tratamiento. Posiblemente las infecciones crnicas sean asintomticas y benignas en una proporcin indeterminada de casos. Un sndrome de infeccin severa o incluso diseminada se ha informado de pacientes que reciben esteroides, transplantes u otros con desrdenes inmunolgicos. Se desconoce el impacto de estrongiloidiasis en la comunidad. Se debe tomar en cuenta factores como la intensidad del inculo, la cepa del parsito, la frecuencia de reinfecciones, la endemicidad de la regin, el estado inmune del individuo entre otros. En Honduras no se ha estudiado la estrongiloidiasis, aunque se asume que sigue el patrn antes descrito. Cuando la estrongiloidiasis se vuelve crnica, lo caracterstico es una eosinofilia presente aunque ms baja. En un estudio sobre estrongiloidiasis y malnutricin realizado en 46 pacientes en Colombia divididos en 4 grupos con combinaciones diferentes de estrongiloidiasis y malabsorcin, se observ que en pacientes infectados crnicos sin malnutricin severa haban cambios radiolgicos consistentes en rigidez de segmentos intestinales, deformacin de las asas y ausencia total del patrn radiolgico de una mucosa normal en unas asas del yeyuno. La ausencia de malnutricin frente a estos

cambios fue explicada en que las lesiones eran segmentales, lo que permita absorcin normal en los segmentos no comprometidos. La malabsorcin se detect nicamente en pacientes con malnutricin severa y estrongiloidiasis, la cual persisti an cuando se haba eliminado el parsito con antiparasitarios y solo mejor al restituir protenas y nutrientes en la dieta. Observaciones similares en presencia de uncinariasis afianzaron las evidencias de que una malnutricin proteica severa es capaz por s sola de producir el sndrome de malnutricin definible clnica, bioqumica, e histolgicamente. Las anormalidades retornaron a la normalidad nicamente con reposicin de protenas, an en presencia de parasitismo (uncinariasis o estrongiloidiasis). Hiperinfeccin. En circunstancias de inmunidad celular disminuida o afectada en forma importante (tratamiento contra cncer, en presencia de quemaduras severas, lepra lepromatosa, desnutricin, alcoholismo, cirrosis, radiacin o terapia con adrenocorticoides u otra similar inmunosupresora), la infeccin por Strongyloides prolifera con produccin de gran nmero de larvas, las cuales pueden diseminarse a lugares extraintestinales. La gran cantidad de larvas puede causar ulceracin y necrosis del intestino, leo paraltico e incluso perforacin. La migracin pulmonar causa pneumona con disnea, cianosis y tos. Puede haber septisemia por bacterias Gramnegativas arrastradas por las larvas. El peligro adicional reside sobre todo en que no se sospecha una estrongiloidiasis. Cuando la eosinofilia disminuye o desaparece, el prognstico no es favorable. Estas dos condiciones, hiperinfeccin y diseminacin, pueden prevenirse solamente cuando se identifica la estrongiloidiasis en los pacientes en

forma temprana como por ejemplo antes de iniciar terapia inmunosupresora. Reaccin inmunolgica. Parece que una funcin de clulas Th2 sera necesaria para una resistencia a la enfermedad estrongiloidiasis. La localizacin intestinal y el contacto del parsito con la mucosa intestinal promueve la formacin de una respuesta local y sistmica de IgA. Esta inmunoglobulina se ha encontrado en el suero, leche y secreciones intestinales en muchas infecciones parasitarias, pero se desconoce su significado funcional. En observaciones realizadas en pacientes con estrongiloidiasis con IgA especfica contra antgenos de las larvas, no hubo correlacin entre la magnitud de la respuesta de IgA y los aspectos clnicos de la infeccin, o la seropositividad y la presencia de una infeccin activa. Otras inmunoglobulinas estudiadas han sido la IgG y la IgE especficas; se ha tratado de entender la naturaleza de esta respuesta frente a la infeccin clnica y como una herramienta de diagnstico para usar en diferentes pruebas, como ELISA o inmunofluorescencia indirecta, sin resultados concluyentes o halagadores; deficits en IgE y eosinofilia as como de IgA pueden presentarse en una estrongiloidiasis severa. Por su capacidad nica de replicacin en el humano y su persistencia indefinida, este parsito ha adquirido un inters particular, sobretodo por el aumento en el uso de drogas inmunosupresoras y la presente pandemia del Sndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida, SIDA. Se ha sugerido que la hiperinfeccin sucede en presencia elevada de esteroides, aunque esto no explicara la pausicidad de casos en pacientes viviendo con SIDA (Hayashi J y col. Am J Trop Med Hyg 1997; 56:71-75).

Diagnstico de laboratorio. Las muestras a considerar son: En fase pulmonar: Examen de esputo, buscando larvas rabdiformes, eosinfilos y cristales de Charcot-Leyden. Si adems se confirma la presencia de huevos y larvas rabdiformes, habra que pensar en la posibilidad de una colonizacin en epitelio bronquial por adultos de S. stercoralis. Examen de aspirado duodenal: huevos, larvas rabdiformes, larvas filariformes, hembras partenogenticas. Examen de efusin pleural: larvas. En fase intestinal: Examen de heces por el mtodo de Baermann; la presencia y nmero y de larvas vara da a da. Examen de heces por migracin en agar (Kaminksy RG. J Parasitol 1993; 79:277-280). Examen de aspirado duodenal (revela localizacin del parsito en duodeno solamente). Examen con cordel (Enterotest). Examen de heces y estudio clnico a todos los individuos que comparten la vivienda con un paciente positivo por S. stercoralis. En hiperinfeccin: examen de heces; examen de esputo. En diseminacin: Buscar el parsito o sus productos de reproduccin en rganos, tejidos, secreciones, excreciones, esputo, biopsias, segn la sintomatologa. Fludo asctico: larvas filariformes. Lquido cefalorraqudeo: larvas filariformes.

Tratamiento y Manejo. Droga de eleccin: Ivermectina. Ver dosis y drogas alternativas en el Cuadro de Medicamentos. Atender otros signos/sntomas del paciente y otras complicacones de la estrongiloidiasis segn amerite. Ejemplo: desnutricin, malabsorcin, alcoholismo, enfermedad pulmonar obstructiva que no mejora, interrupcin temporal de administracin de esteroides si es el caso, etc. Control. El enfoque para control de estrongiloidiasis en la comunidad depender de entender la biologa del parsito y la dinmica de transmisin. Caractersticas del parsito indican que las larvas se vuelven infectantes en pocas horas, viven poco tiempo, la prevalencia es baja, el foco de transimisin es el individuo infectado y la infeccin persiste 50 aos o ms. La combinacin de una infeccin crnica y baja transmisin reflejara una infeccin acumulativa, con ms casos en poblacin adulta, aunque este patrn solo aplic en ciertas comunidades estudiadas y no en todas. Mejoras en el diagnstico (Baermann y migracin en agar) y en medicamentos efectivos (ivermectina) aplicados a diagnosticar y tratar familias de casos conocidos sera un inicio a considerar mientras se determina como integrar el control al de otros parsitos intestinales (Conway DJ y col. Parasitol Today 1995; 11:420424).

Cuadro No. 6. Salud Global y el Control de Parasitosis Desatendidas. En al ltima dcada se ha visto un creciente inters en investigar posibilidades de control de enfermedades infecciosas a nivel global. Una de las causas generadoras de este inters es el nfasis en salud global y la atencin en salud como un derecho humano (Hunt P. Trans Roy Soc Trop Med Hyg 2006; 100:603-607). En sociedades ms avanzadas muchas parasitosis se han controlado o eliminado al mejorar la calidad de vida. Publicaciones en el rea de salud pblica sobre el tema son amplias y variadas. Iniciaremos por definir algunos trminos, como control, entendido como la reduccin de uno de los siguientes o todos los aspectos: incidencia, prevalencia, morbilidad o mortalidad de la enfermedad a un nivel aceptable, segn sea la decisin de ese pas, con medidas para mantener la reduccin. Se considera eliminacin cuando se ha logrado reducir la incidencia de la enfermedad o eliminacin de la infeccin a cero en un lugar definido o en un rea especfica, la cual se mantiene constantemente bajo vigilancia para evitar que resurja. Erradicacin se define como la reduccin de la incidencia de la enfermedad a cero, por lo cual ya no se necesitan intervenciones adicionales. Por ltimo, cuando un patgeno se ha erradicado y no existen cepas o aislados de ese organismo en ningn laboratorio entonces se ha logrado la extincin (Molineux D y col. Trends Parasitol 2004; 20:347-351). Para decidir sobre cual accin es la conveniente o necesaria se debe de conocer la biologa del agente y lograr una frrea decisin poltica. El TDR de la OMS (Programa Especial para Investigacin y Adiestramiento en Investigar Enfermedades Tropicales) considera 3 categoras de enfermedades: 1) aquellas enfermedades emergentes para las que no hay medidas efectivas, 2) para las que se tiene estrategias de control pero que su efecto es variable y 3) las que disminuyen con actividades de control. El Comit Internacional para Erradicacin de Enfermedades (ITFDE en ingls, http://www.cartercenter.org) identific 6 de 90 enfermedades como erradicables, 3 de las cuales son producidas por parsitos: dracunculiasis, filariasis linftica y teniasis/cisticercosis. Otras como geohelmintiasis, schistosomiasis y tracoma, comparten una estrategia similar de control por distribucin de tratamiento una o dos veces al ao a poblaciones en riesgo de reas endmicas en forma sostenible, con ventajas costo-efectivas, sin depender de programas verticales. Una condicin indispensable y necesaria para que el pas decida que esa enfermedad particular es prioritaria de controlar cuando los fondos son limitados y las necesidades enormes, radica en definir y cuantificar el problema con evidencias concretas epidemiolgicas, demogrficas y econmicas, resultado de investigaciones sobre la importancia para ese pas de la enfermedad particular. Si interesa porque presenta una amenaza a pases desarrollados (tripanosomiasis, malaria, cisticercosis), o es una enfermedad compartida entre ambos como SIDA, SARS o tuberculosis y cmo las prioridades encajan dentro de las metas de reduccin de la pobreza, son argumentos poderosos para obtener fondos, sobretodo si el control efectivo se considera una inversin en capital humano resultando en mayor productividad. En este momento habra que proponer intervenciones costo-efectivas. Infecciones como tripanosomiasis americana, oncocercosis, filariasis linftica, lepra, tracoma y sarampin son ejemplos de controles exitosos gracias a una cooperacin internacional interesada, aplicacin de nuevas tecnologas de diagnstico y accesibilidad a vacunas y drogas efectivas. Control en Dengue, leishmaniasis, tripanosomiasis africana, malaria, enfermedad diarreica, infecciones por helmintos intestinales y tuberculosis no han tenido el

mismo xito por razones como problemas en el sistema de salud o porque las intervenciones no se llevaron a cabo rigurosamente. Veremos algunos ejemplos ya documentados. Enfermedad de Chagas. Acciones de control contra la Enfermedad de Chagas causada por T. cruzi en las Amricas han resultado en una reduccin impresionante de la transmisin de la enfermedad por vectores y por transfusiones sanguneas. Brasil y otros pases en el Cono Sur han sido certificados por la OMS como libres de transmisin en los ltimos 5 aos, aunque todava permanece una gran poblacin infectada, para la cual no hay cura efectiva en la actualidad. El control se ha logrado controlando el vector, chinches triatmidos, usando insecticidas piretroides y por otra parte tamizando donadores de sangre por medio de pruebas diagnsticas; en menor escala con mejoramiento de la vivienda rural. En Brasil 20 aos de control costaron 516 millones de dlares, habiendo logrado prevenir 277,000 infecciones nuevas y 85,000 muertes, lo que se tradujo en un ahorro de 1,620,000 das-ao perdidos por discapacidad (DALYs). El anlisis costo-beneficio mostr que por cada dlar gastado en control del vector y tamizaje en banco de sangre se ahorraron 2.19 de dlar (Hotez P. y col. Clin Inf Dis 2004; 38:871-873) Dracunculiasis. Esta es una parasitosis incapacitante causada por Dracunculus medinensis que se adquiere por ingerir cyclops infectados en agua no segura. Los cyclops se infectan cuando los gusanos hembra, que se encuentran en lesiones en piernas o brazos de un humano infectado, depositan larvas en el agua donde hay cyclops. El programa de control considera 2 pasos importantes: 1) evitar que el humano infectado se bae o transite por agua utilizada para beber y 2) educar a las personas para que no beban agua infectada. Se provey agua segura, agua filtrada, control qumico de hospederos intermediarios, control de casos y educacin crucial en salud. En 20 aos dracunculiasis se elimin en >99% (16,026 casos en 2004 de 3.5 millones al inicio de la campaa) (Trends Parasitol 2005; 21:521-524). Geohelmintiasis. Trichuris trichiura, Ascaris lumbricoides y uncinarias del humano afectan billones de personas en el mundo y representan un 40% de la morbilidad global de enfermedades tropicales. Nios pobres en edad escolar presentan la mayor prevalencia de infeccin, en una etapa vital de crecimiento y desarrollo fsico y mental. La anemia por uncinariasis es una deficiencia importante en nios y mujeres en edad reproductiva, afectando negativamente tanto al portador como a su producto. La OMS y otras agencias internacionales han desarrollado un plan de control que integra la educacin vigorosa y la distribucin regular de antihelmnticos (albendazol o mebendazol) a largo plazo a nios en edad escolar con la meta de prevenir estas infecciones en un 75% para el ao 2010 (Savioli L y col. Trans Roy Soc Trop Med Hyg 2002; 96:577-578; Brady MA. Y col. Trends Parasitol 2006; 22:285291). En Nepal, una encuesta en 1996 mostr 74% de infeccin y 9.3% de intensidad de geohelmintiasis en nios de edad escolar. Con estos datos, se pudo iniciar la tarea de educar, en conjunto con el ministerio de educacin, maestros de 2,000 escuelas en los temas de organizar campaas de desparasitacin, administracin de drogas y como involucrar a los nios a discutir y participar en comportamientos saludables. Poco despus se uni al programa de alimentos, habindose alcanzado a 250,000 nios con administracin regular de antiparasitarios y una merienda. Un monitoreo dos aos despus mostr reduccin del porcentaje de nios con infeccin intensa en 80%, la hemoglobina subi 1 g/dl y la matrcula aument en 39%. Se fortaleci la colaboracin multiinstitucional, se us sinergias con otras iniciativas en salud pblica; el sector pblico y privado se fortalecieron para maximizar recursos e invirtieron en tratamiento para promover crecimiento saludable; promover desarrollo econmico y mejorar nivel de vida, todo en forma sostenible.

Cuadro No. 7. Estrongiloidiasis en nios. Caso No. 1. Paciente de 8 aos de edad hospitalizado a causa de dolor abdominal intermitente tipo clico de 17 das de duracin. Haba una historia acompaante de dos semanas de duracin con anorexia, letargo, vmito y diarrea. Las heces eran en nmero de 3-5/da y el paciente haba perdido 2.7 kg. de peso. Los resultados del examen fsico eran normales, excepto por un abdomen moderadamente distendido y dolor epigstrico. Los hallazgos de laboratorio incluan lo siguiente: hemoglobina 13.4 g/dl; hematocrito 40%; leucocitos 50,200/mm3, con 8% de neutrfilos, 78% eosinfilos, 12% linfocitos y 4% monocitos. Las heces eran positivas para sangre oculta. Un cultivo de heces fue negativo para bacterias patgenas. Se hallaron larvas de Strongyloides stercoralis en el cuarto examen de heces. El paciente fue tratado con tiabendazol por dos das. El vmito, la diarrea y el dolor abdominal desaparecieron dos das despus de la terapia. En la evaluacin cinco semanas despus el paciente estaba asintomtico, los leucocitos haban disminudo a 8,000/mm3 con 4% de eosinfilos. Dolor epigstrico, vmito, diarrea y prdida de peso son los sntomas prominentes de estrongiloidiasis en muchos nios. Este caso tambin muestra la reaccin eosinoflica importante. Caso No. 2. Una nia de un ao y 3 meses fue hospitalizada a causa de vmito y diarrea de 3 semanas de duracin. Haba una historia de distencin abdominal, las heces eran lquidas, verdes, malolientes, en nmero de 6-10/da y presentaba edema de las extremidades. Al internamiento la nia pesaba 8.6 kg. y meda 76 cm de largo. Los exmenes de laboratorio mostraron hemoglobina 10 g/dl; hematocrito de 37%; leucocitos de 10,000 mm3, con 34% neutrfilos, 36% formas en banda, 3% de eosinfilos, 32% de linfocitos y 4% de monocitos. La concentracin total de protenas era de 3.2 g/dl, con un nivel de albmina de 2.6 g/dl. Un examen radiolgico del intestino superior mostraba engrosamiento de los pliegues de la mucosa del duodeno, dilatacin leve y segmentacin de la columna de bario. Un cultivo de heces fue negativo por bacterias patgenas y un examen de sangre oculta era positivo. La paciente fue tratada con tiabendazole dos veces al da por tres das. Cuando se evalu en consulta externa un mes despus la nia estaba asintomtica. La concentracin total de protenas era de 5.1 g/dl, con un nivel de albmina de 3.9 g/dl. Exmenes de heces de 2 de los 4 hermanitos presentaban larvas de S. stercoralis. La familia era pobre y viva en un rea rural remota. Esta paciente tena una infeccin intensa de estrongiloidiasis y desarroll una enteropata caracterizada por una prdida excesiva de protenas por las heces, con la consiguiente hipoalbuminemia. Tambin muestra una ausencia de eosinofilia. Dos de los hermanos estaban infectados y era una familia pobre de procedencia rural. (Burke J. Strongyloidiasis in childhood. American Journal of Disease in Children 1978, 132:1130-1136

Grfico 6. Biologa de Angiostrongylus costaricensis

Roedores y otros animales hospederos definitivos A. costaricensis adultos en arterias mesentricas

Roedor y otros mamferos Infectados

Ingestin por roedor y otros mamferos

Heces al suelo con larvas L1

ingestin por babosas veronicelidos

desarrollo a larvas L3 infectantes

Ingestin accidental de larvas L3 por el humano Humano hospedero inadecuado Desarrollo de gusanos adultos en arterias mesentricas.

Angiostrongilosis abdominal (AA).

Clase V No. 4 RG Kamiinsky

Definicin. Angiostrongilosis abdominal es una forma de emergencia abdominal o una infeccin granulomatosa eosinoflica causada por una infeccin accidental con Angiostrongylus costaricensis, parsito de roedores silvestres. Esta clase requiere de una investigacin bibliogrfica en la BMN. Parasitologa. En la naturaleza, Angiostrongylus costaricensis es un parsito que solamente se ha encontrado en America Latina, infectando roedores y otros animales silvestres (Kaminsky RG. Rev Md Hondur 1996; 64:139147). Los parsitos adultos habitan en arterias mesentricas y para completar su ciclo de vida requieren de un hospedero intermediario, moluscos veroniclidos conocidos como "babosas". Las larvas L1 de A. costaricensis son expulsadas en heces de roedores infectados y deben ser ingeridas por babosas h.i.. En un perodo de 16-19 das en tejidos de la babosa y despus de mudar dos veces, las larvas se vuelven infectantes. La va de infeccin a roedores es oral, es decir, los roedores se infectan al comer babosas infectadas. En el hospedero definitivo, Sigmodon hispidus, las larvas infectantes migran y permanecen algunos das (5-7 das) en la pared de vasos linfticos adonde mudan dos veces y se vuelven adultos jvenes. Estos migran al lumen de arterias mesentricas, su habitat normal para completar el desarrollo. Los machos bursados miden 17.4-22 mm de largo x 0.28-0.31 mm de grosor; las hembras miden 28-42 mm de largo x 0.32-0.35 mm de grosor. Los huevos depositados por las hembras son llevados por el torrente sanguneo a la pared intestinal, donde desarrollan una larva en 6 das, que es expulsada en heces del roedor. En estos animales el perodo prepatente es de 24 das. Existe una nueva propuesta basada en experimentos adicionales sobre el ciclo de vida publicada por Mota EM & Lenzi HL. Mem Instit Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro 1995; 90:707-709. Consltela. El humano se infecta al ingerir larvas infectantes de babosas de manera accidental. Epidemiologa. La presencia del parsito en roedores silvestres, la presencia de babosas de la Familia Veronicellidae, diversa vegetacin de hoja ancha y factores abiticos como clima clido y lluvia moderada o abundante son condiciones necesarias en la dinmica de interaccin de estos organismos. Clnica. Se describen los hallazgos informados de Costa Rica en 116 pacientes. El cuadro clnico caracterstico en el humano de AA es de dolor abdominal localizado en fosa ilaca derecha (84% de 116 pacientes), con palpacin dolorosa. La fiebre estaba presente en el 80% de los casos, con una duracin entre 2-4 semanas, sin escalofros. Otros signos y sntomas, solos o en combinacin, fueron: anorexia (61%), vmito (45%), diarrea (34%), constipacin (14%) y rigidez abdominal (4%). En el 51% de los sujetos se palp una masa abdominal y el 43% manifestaron un tacto rectal doloroso. El cuadro clnico era muy parecido al producido por apendicitis aguda (Lora Corts y col. Am J Trop Med Hyg. 1980; 29:538-544). Entre los hallazgos de laboratorio ms sobresalientes, resaltaba una eosinofilia entre 11% y 61%; en 25% era menor de 10%. La leucocitosis era marcada, entre 20,000 y 30,000 leucocitos/mm3, con un 5% de pacientes con cuenta mayor de 50,000 leucocitos/mm3. Los hallazgos radiolgicos se localizaban en

el leo terminal, apndice, ciego y clon ascendente. Con un medio de contraste, se observ espasticidad, defectos de relleno e irritabilidad en clon y ciego. Por fluoroscopa se observ una contraccin brusca del ciego. Adems de lesiones en leo, ciego y clon ascendente, slos y en combinacin, se encontraron lesiones granulomatosas en ganglios, omento, hgado, grasa peritoneal y testculo. Los cambios macroscpicos ms importantes observados en estos 116 pacientes eran: granulomatosis amarillenta de la subserosa de la pared intestinal, edema y rigidz de la pared intestinal, apndice anormal y granulomas. Los cambios histolgicos ms comunes eran: infiltrado eosinoflico del apndice y/o ganglios linfticos y linfadenitis. Lo interesante de los casos costaricenses es que 99 de 116 (85.3 %) pacientes eran nios, entre menores de 2 aos hasta 12 aos de edad, con una prevalencia (64%) en el sexo masculino. El aumento de casos ocurra entre los meses de septiembrenoviembre de todos los aos estudiados. En Honduras solamente existen 6 casos de AA publicados: el caso original en 1972 y 5 casos adicionales en 1983 (Ziga S, Cardona V y Alvarado D. Rev Md Hondur 1983; 51:184-192); el resto no se ha documentado: 7 casos del Hospital-Escuela en 1989 diagnosticados por el Dept. de Patologa, un caso hondureo diagnosticado en Panam en 1992, 5 serologas positivas del Valle de Yeguare entre 1988-1990, un paciente operado en Siguatepeque en 1993, 8 serologas positivas entre 1993-1995, 4 casos de laboratorios privados y del IHSS y un caso en 1996 para un total de 33 casos hasta diciembre 1996 (observaciones personales RGK). Se recomienda al alumno hacer una investigacin bibliogrfica (artculos referidos en este escrito y otros) para ampliar los conocimientos sobre otras

presentaciones clnicas, descripciones histopatolgicas, nuevos mtodos de diagnstico y nuevas investigaciones. Diagnstico de laboratorio. Por lo general los huevos de A. costaricensis no logran completar la fase de larva en el humano, o si lo logran, no son excretadas en las heces mas que en algunos casos muy raros. El diagnstico ha dependido de la identificacin del parsito en cortes histolgicos de una biopsia o de una pieza post-operatoria. Al presentarse un caso sospechoso puede utilizarse la historia clnica unida a hallazgos de laboratorio de eosinofilia y leucocitosis, adems de los hallazgos radiolgicos especficos. En un examen histo-patolgico, la presencia de 1) un infiltrado masivo de eosinfilos en todas las capas de la pared intestinal, 2) una reaccin granulomatosa y 3) una vasculitis eosinoflica afectando arterias, venas, linfticos y capilares con o sin la presencia de huevos con o sin larvas en su interior excluira otras causas de enteritis eosinoflica para un diagnstico probable de AA. Una prueba de ltex (Costa Rica) ha sido encontrada de ayuda en un diagnstico diferencial. Tratamiento y Prevencin. No se aconseja administrar drogas antiparasitarias. Hasta la fecha el tratamiento indicado es el quirrgico. Algunas medidas de prevencin seran: Controlar la presencia de roedores silvestres (zona rural y urbana). Controlar la poblacin de babosas por medio de trampas colocadas en jardines o en las plantaciones. Evitar manosear las babosas y comer o llevarse las manos a la boca sin lavarse previamente. Evitar el contacto de la baba de estos moluscos con alimentos que se ingieran sin cocinar o lavar. Educar a la poblacin sobre esta enfermedad y las maneras de evitarla.

Teniasis/cisticercosis

Clase V No. 4. RG Kaminsky

Definicin. Teniasis es la infeccin en el humano por especies de Taenia, T. solium y T. saginata, en donde el humano es el nico hospedero definitivo. Cisticerco es la fase larvaria de estas especies de Taenia y cisticercosis es la infeccin por larvas en hospederos intermediarios, el cerdo para T. solium y bovinos para T. saginata. El humano es hospedero adecuado para el desarrollo de larvas de T. solium nicamente. El binomio teniasis/cisticercosis es una parasitosis de pases en desarrollo, pero que tiene dimensiones globales de emergencia. Parasitologa. Taenia solium y T. saginata son cstodos o gusanos planos, segmentados, hermafroditas y largos (112 metros), conocidos tambin como solitaria. Los gusanos adultos habitan en el intestino delgado del humano exclusivamente, esto significa que solo el humano es la fuente de infeccin de cisticercosis animal y humana. Una tercera especie, T. asiatica, se conoce de Asia nicamente y no ser considerada aqu. El cstodo adulto tiene 3 regiones diferenciadas: La cabeza o esclex, con 4 ventosas y un rostelo con dos filas de ganchos (T solium) o 4 ventosas sin ganchos (T. saginata); la regin del cuello de donde se forman los progltidos o segmentos que componen el cuerpo del parsito. Estos segmentos tienen estados de madurez: los cercanos al cuello son inmaduros, maduros la mayora y grvidos los ltimos que son los que se expulsan con las heces o de forma espontnea. El ciclo de vida de ambas especies requiere hospederos intermediarios diferentes: ganado vacuno para larvas de T. saginata y cerdos para larvas de T. solium. Estos hospederos intermediarios se infectan por la ingestin de huevos que salen de los progltidos grvidos por maceracin o por rotura de estos, contaminando el ambiente adems de pastos, forraje, corrales, patios, calles sobretodo en reas rurales o las manos de individuos infectados,. Una vez en el intestino, los huevos liberan la oncosfera, que de forma activa penetra la mucosa intestinal, vasos capilares o vnulas y por medio de la circulacin, se distribuye a cualquier tejido del animal, de preferencia msculo, ojo o cerebro. All crece durante unos 60-75 das, hasta completa formacin del cisticerco. Cuando el humano come carne de cerdo o de bovino con cisticercos, cruda o poco cocinada, el cisticerco en el intestino extruye el escolex y comienza a crecer hasta formar el parsito adulto (perodo prepatente 3 meses). La infeccin por T. saginata es inocua ya que solo tiene la fase intestinal en el humano; T. solium puede causar cisticercosis humana, adems de animal. Epidemiologa y Datos locales. La ilustracin al final del captulo marca las condiciones necesarias para la endemicidad de teniasis y cisticercosis. Ambas T. solium y T. saginata existen en Honduras. En un estudio de 181 progltidos expulsados por pacientes y recolectados de diferentes lugares del pas (El Paraso, Santa Brbara, Copn, Comayagua, La Paz), 74.5% se identific como T. solium, 17% como T. saginata y 9% no pudo identificarse. Hubo ms mujeres que hombres infectados (relacin 2:1). Veintidos nios de 0-5 aos estaban infectados con T. solium, uno con T. saginata. El diagnstico de teniasis por la observacin de huevos en heces en encuestas en 15 pueblos y aldeas de zonas rurales vari entre 0.6% y 6.2%. Datos del Servicio de Parasitologa del Hospital Escuela para los aos 20032006 mostraron 3 casos en 19,000 muestras de heces.

Clnica. Teniasis. Por lo general el parsito adulto no causa sntomas o son muy leves. Algunas personas refieren sensacin de llenura, algn leve malestar abdominal. Una respuesta inflamatoria local es mnima. Por lo general el individuo sabe que est infectado porque ha visto los progltidos en sus heces, ropa interior o ropa de cama. Diagnstico. Existen limitaciones para el diagnstico de teniasis, ya que no todos los individuos infectados estn concientes de ser portadores de Taenia spp. La presencia de huevos en heces no permite la diferenciacin entre T. solium y T. saginata. Esta diferenciacin es crucial porque las consecuencias de la infeccin son muy diferentes, tanto para el individuo infectado como para sus contactos cercanos. La historia epidemiolgica y la historia clnica son de mucha ayuda: cuando la persona infectada vive o ha visitado reas endmicas, hay historia de gusto por carnes poco cocinadas, comer fuera de casa con frecuencia (portador asintomtico) o referir expulsin de progltidos o segmentos de Taenia spp. (portador sintomtico) Es necesario recobrar los progltidos y examinarlos en el laboratorio, ya sea por el mtodo de tinta china, coloracin permanente con carmn o por pruebas de ADN, los dos ltimos raramente accesibles en laboratorios de rutina. Cuando los progltidos son grvidos y se tiene suerte en colorear las ramas laterales del tero con tinta china, la cuenta de ramas en un solo lado entre 5-11 confirma T. solium; 12 o ms para T. saginata; en casos de duda se debe solicitar nueva muestra o identificar aquellos recobrados despus de administrar tratamiento. Si se logra obtener el escolex con el tratamiento, la presencia de una doble corona de ganchos identifica a T. solium, ausente en T. saginata. En el laboratorio, el examen

de heces por el mtodo directo, una concentracin de formalina-acetato de etilo, un frote grueso de Kato o una muestra de la regin anal con cinta adhesiva son mtodos adecuados para buscar huevos, mejor si se hacen en combinacin. La OMS recomienda que toda Taenia no identificada a nivel de especie se considere T. solium hasta comprobar lo contrario. Tratamiento. La droga accesible en Honduras y de eleccin para teniasis es niclosamida, que no es absorbible. La dosis nica (2 g) se administra segn los estndares recomendados, masticando las tabletas hasta completa reduccin despus de una cena ligera y una dieta anterior de dos das alta en fibra. Una hora despus se administra un purgante salino ligero para acelerar la expulsin del parsito. Una investigacin reciente apunta a la dificultad de lograr una cura de teniasis (Jeri O y col. The Lancet 2004; 363:949-950). y presenta resultados obtenidos comparando administracin de tratamiento de forma tradicional arriba mencionado con la modificacin que administra 2 L de una solucin electroltica de polietilenglicol (PEG) 2 horas antes de tomar niclosamida, seguida dos horas despus de tomar niclosamida por otra ingesta de 2L de la misma solucin. Esta solucin es similar a la utilizada de rutina al preparar pacientes para colonoscopa. Los resultados mostraron que ninguno de los 46 pacientes tratados con el mtodo tradicional expuls esclex visible, en contraste con 20 de 68 (29.4%, p= 0.00001) participantes en este ensayo que s lo expulsaron. An as, 48 pacientes no lo expulsaron, es decir, no curaron la teniasis. Sin embargo, todas las personas tratadas con PEG expulsaron mayor nmero de progltidos grvidos comparado con el grupo tradicional (p= 0.009). Cuatro de 20 pacientes expulsaron 2 o ms esclices, todos de T. solium. Este

mismo rgimen se puede aplicar para tratar T. saginata, que es esencialmente una infeccin benigna para el humano En un ensayo en Honduras administrando albendazol 400 mg/d x3d en 56 individuos con huevos de Taenia en heces, solo 21 (37.5%) expuls escasos progltidos, de ninguno se recobr la estrbila completa ni el escolex, por lo que no es recomendado para este tratamiento. Prevencin y control, Teniasis Esta parasitosis tiene el carcter de ser erradicable y es el blanco hacia donde deben estar dirigidas las actividades en salud pblica. El eslabn menos vulnerable para cortar la transmisin es la cisticercosis humana. El enfoque debe ser dirigido al hombre como el nico portador de Taenia spp. y el primer eslabn de riesgo es la defecacin al abierto y la higiene personal deficiente sin lavado oportuno de manos. La falta de control estricto del destace, la costumbre de consumir carnes poco cocinadas y la crianza de cerdos libres que facilita el contacto con heces humanas son otros eslabones importantes a considerar para erradicar la teniasis. Las acciones de control dependern de la situacin particular de cada pas. Cisticercosis humana. Parasitologa. El cisticerco es una larva y consiste de una vescula redonda u ovoide llena de lquido con un escolex o cabeza invaginada en su interior. Por lo general miden 5 X 8-10 mm de tamao, rodeados de una cpsula fibrosa producida por el hospedero, pero en ocasiones crecen hasta tener 60 ml de volumen, como por ejemplo en el cerebro. Han sido encontrados en cualquier rgano y tejido del humano, incluyendo ojo y cerebro. Los sntomas que producen varan segn el nmero presente, su localizacin, tamao,

viabilidad, duracin de la infeccin entre otros. Datos locales, cisticercosis. En Honduras se desconoce el verdadero impacto de la cisticercosis humana. La poca casustica local ha dado a conocer datos y cuadros clnicos en una poblacin hospitalaria o serologa positiva en escasa poblacin al azar, sin que se tenga una cifra estimada para las diferentes regiones de Honduras. Se sabe que anticuerpos transitorios en una poblacin endmica tienden a negativizarse en un ao, elevando la seroprevalencia falsamente, por lo que los resultados de encuestas seroepidemiolgicas deben interpretarse o repetirse. Una revisin de expedientes en el Hospital Escuela (1980-1988) mostr 129 casos de neurocisticercosis en pacientes de todas las edades; una revisin realizada entre pacientes peditricos encontr 85 casos en 6 aos. Clnica de cisticercosis. La variabilidad de la clnica se debe a que con frecuencia se encuentran mltiples quistes en varios estados en varios tejidos. Cuando el quiste esta intacto no hay reaccin en tejido y es asintomtico; cuando el hospedero lo reconoce, hay inflamacin y se produce una respuesta. Cisticercos en rganos no vitales como msculo o tejido subcutneo tambin son asintomticos. En el ojo, los cisticercos vivos no producen gran reaccin inflamatoria. La localizacin puede ser en vtreo, subretiniano, subconjuntival, en la rbita, unilateral, bilateral o multifocal. La localizacin intravtreo y en la cmara anterior no produce cpsula, por lo que el cisticerco posee movimiento y evierte el esclex. Las formas mixtas se encuentran en diferentes rganos del individuo. La forma ms importante es de localizacin en el sistema nervioso central, conocida como neurocisticercosis (NCC). Puede ser

asintomtica o sintomtica, aguda o crnica y que afecta la vida del paciente. Entre las numerosas clasificaciones, los autores mejicanos han sugerido la siguiente para facilitar la orientacin de un plan teraputico racional, usando los criterios de viabilidad y localizacin del parsito. Proponen 3 formas: 1.- a) Forma activa, b) activa parenquimatosa, c) activa extraparenquimatosa y d) activa combinada, basado en diferentes localizaciones del parsito vivo vesicular. 2.- a) Forma transicional con parsito en degeneracin (coloidal y vesicular granular), b) transicional parenquimatosa, c) transicional menngea y d) transicional combinada. 3.a) Forma inactiva, cuando el parsito est muerto o fase calcificada, con o sin edema perilesional, a) parenquimatosa o b) menngea con hidrocefalia y LCR normal. Se ha observado que la presentacin peditrica difiere de la adulta en que la mayora de los nios presenta un solo parsito en degeneracin, algunos tienen calcificaciones y los menos infecciones masivas, con dos presentaciones clnicas predominantes: crisis convulsivas e hipertensin endocraneana. En el adulto la NCC puede tambin presentar crisis convulsivas, que es una presentacin comn en Honduras, o formas mas complicadas como hidrocefalia con o sin meningitis, vasculitis, edema cerebral, infarto, cambios de personalidad, demencia, ceguera, resultado generalmente de quistes grandes supratentoriales o ventriculares (Cysticercosis. Present State of Knowledge and Perspectives. Edited Flisser A y col., Academic Press 1982; San Esteban JE, Flisser A y Astiazarn AG. Memoria Simposio Internacional Tanya Martnez Flisser, Grupo Editorial Miguel Angel Porrua, Mxico 1997).

Diagnstico de cisticercosis. El diagnstico por neuroimagen tomografca (TAC) o resonancia magntica (RM) es especfico y sensible. La limitante es econmica, ya que son pruebas costosas y los hospitales de salud no cuentan con el servicio para toda la demanda. El ensayo inmunoenzimtico (ELISA) que captura anticuerpos por medio de un antgeno absorbido en fase slida es 70%-90% sensible, dependiendo de su preparacin y de quien la realiza. La variabilidad de respuesta tanto en suero como en LCR indica que hay enfermos con altos niveles de anticuerpos y otros con bajos niveles, a veces tan bajas que no se detectan. La especificidad es adecuada y hubo correlacin con las pruebas por neuroimagen. No se recomienda para encuestas epidemiolgicas debido a reacciones con el suero en pacientes con otras parasitosis. La prueba de inmunotransferencia usando una fraccin de glicoprotenas (IET) result 100% en suero y 97% positiva en LCR, pero no est disponible en Honduras (Plancarte A. En: Memoria Simposio Internacional Tanya Martnez Flisser, Grupo Editorial Miguel Angel Porra, Mxico 1997; Garca H y col. Am J Trop Med Hyg 2005; 72:3-9). Tratamiento cisticercosis. El tratamiento anticisticerco nunca es una prioridad o emergencia; primero hay que manejar bien los sntomas del paciente, irrespectivamente si es nio o adulto. La idea general de tratamiento esta dictada por el tipo de cisticercosis, localizacin, nmero y viabilidad del parsito, por lo que se hace individualizando cada caso en particular (Garca H y col. Clin Microbiol Rev 2002,15:474-756). Se considera tratamiento en el amplio sentido, ya sea quirrgico, antiparasitario, antiinflamatorio, solos o en combinacin. En NCC con cisticercos

calcificados, el tratamiento es sintomtico con o sin esteroides en caso que haya edema perilesional. Cuando los cisticercos son parenquimatosos y menos de 20, autores recomiendan tratar con albendazol va oral, 15 mg/k/7 das o ms. El porcentaje de cura vara entre 60% y 90%. Cuando los quistes son intratables o inoperables en presencia de hipertensin endocraneana el tratamiento quirrgico incluye una derivacin o shunt, el cual debe ser revisado o cambiado segn amerite. Prevencin y Control de cisticercosis humana y animal. Los esfuerzos cientficos actuales se centran en diagnstico y teraputica de teniasis, as como entender las variables geogrficas y socioeconmicas de su transmisin. La deteccin de portadores asintomticos y sintomticos dentro de la comunidad es prioritaria, ya que alrededor de un teniasico se encuentran los casos de cisticercosis. Se ha visto en ensayos de laboratorio que las oncosferas poseen dos antgenos de 22.5 y 31.3 kD, los que pueden ser utilizados para detectar portadores de Taenia por medio de una prueba en heces. Se demostr que el 95% de portadores de T. solium tena anticuerpos contra antgenos de la prueba, sin haber reacciones cruzadas con sujetos control infectados con Hymenolepis nana, T. saginata y otros. Al utilizarla en encuestas, detect pacientes asintomticos con teniasis que no saban estar infectados, siendo esta prueba un arma importante en programas de control. (Verastegui M y col. Am J Trop Med Hyg 2003; 69:438-444). La vacunacin de cerdos podra ser un mtodo efectivo en controlar la transmisin de T. solium. Otra posibilidad de control radica en premiar porcicultores que mantengan su hato libre de cisticercosis. Esto ayuda a identificar portadores de Taenia y a una

mejora general del entorno. Naturalmente que la participacin de la comunidad es condicin primordial. Diagrama que muestra la dinmica de transmisin de teniasis y de cisticercosis en medio rural y en medio urbano. OPS/OMS, 1991.

Grfico 7. Biologa de Giardia lamblia

Humano Hospedero Definitivo Giardia lamblia habita en el lumen del intestino delgado

Ingestin directa de quistes.

Quistes en heces. Quistes en manos sucias.

Ingestin indirecta de quistes.

Heces con quistes contaminan aguas de consumo, recreacionales.

Giardiasis.

Clase V ao No. 5, PD, RG Kaminsky

Definicin. Infeccin o enfermedad intestinal por quistes y trofozotos de Giardia lamblia. Igual que Cryptosporidium spp, es un protozoo de distribucin universal y constituye parte del grupo de parsitos y bacterias que causan Enfermedades Tropicales Desatendidas (ETD), que afectan a individuos pobres de pases pobres en su capacidad de alcanzar un desarrollo positivo de salud y una mejora en su situacin socio econmica. Parasitologa. Giardia spp es un protozoo flagelado que habita en el intestino delgado y ha sido descrito del humano, mono, varias especies de roedores, perro, gato, caballo, cabra, especies de pjaros, renacuajo, lagartija y peces. Se cree que slo una especie, G. duodenalis (sinnimo de G. intestinales o G. lamblia) infecta al humano; sin embargo, se ha informado que existen diferencias en virulencia, antigenicidad entre especies, infectividad, regin preferida del intestino para su habitat, patogenicidad, requerimientos de sustrato, preferencia de pH, facilidad de cultivo en el laboratorio, sensibilidad a drogas etc. Esta variabilidad fenotpica es el reflejo de una amplia variacin gentica en G. lamblia aislada de humanos y otros mamferos de diversas partes del mundo. Parece que la diversidad gentica de G. lamblia es grande, con algunos clones distribuidos ampliamente y otros localizados en focos endmicos. Infecciones mixtas con ms de un genotipo posiblemente ocurren en poblaciones donde la frecuencia de transmisin es alta. El trofozoto posee dos ncleos, se mueve con la ayuda de 4 pares de flagelos y se ata al epitelio intestinal por un organelo nico llamado disco ventral. Los trofozotos se multiplican por divisin binaria. Como una respuesta a seales del hospedero, los trofozotos forman quistes que son excretados en las heces, y son los elementos de transmisin. Miden 6-10 m de largo, de forma elptica, como un grano de arroz; presenta 4 ncleos y algunos axonemas, restos de flagelos, cuerpos basales, axostilos, cuerpos medios y segmentos de retculo endoplsmico rugoso. Giardia lamblia posee una protena con actividad de lectina en algunos momentos de su divisin llamada -1 giardin, protena inmuno-dominante de Giardia. Las lectinas se han propuesto como necesarias en la adherencia de trofozotos y causan acortamiento de las microvellosidades. Epidemiologa. La verdadera prevalencia de giardiasis en una comunidad se desconoce debido a los problemas inherentes al diagnostico. En pases en desarrollo la giardiasis es muy comn en nios (Alarcn J y col. Rev Peruana Epidem 1993,6:5-17). La transmisin de la giardiasis tiene sus races en el comportamiento social y la percepcin cultural de los individuos sobre higiene personal. Se ha sealado el agua como el primer responsable de contaminacin (comunidades con sistemas de purificacin en mal funcionamiento, viajantes que beben aguas no tratadas, visitantes a regiones endmicas que consumen agua directa de la llave); la transmisin de persona a persona, bien documentada en asilos, guarderas, instituciones; la transmisin a travs de comida (White y col. J Infect Diseas 1989, 160:298-304). Como todo est interrelacionado, se sealan 3 factores que podran contribuir a la contaminacin con este parsito. Factores del parsito seran su amplia distribucin en el reino animal, el hecho de no necesitar hospederos intermediarios para su transmisin, la

resistencia de la pared del quiste a la deshidratacin, penetracin de sustancias qumicas o a fuerzas fsicas, la dosis pequea necesaria para infectar que puede encontrarse en una mnima cantidad de heces, el hecho de poder permanecer como infeccin crnica en ausencia de sntomas o con intermitencia de estos, proveyendo de esta manera una fuente continua de infeccin. Como factores del ambiente se consideran el pobre grado de higiene personal, ya sea el dado por la edad (infantes, nios), por el patrn cultural (indiferencia en la cultura a heces al aire libre), porque faltan las condiciones necesarias como acceso al agua potable y a jabn, ignorancia, falta de laboratorios de diagnstico dentro de los sistemas de salud para identificar las infecciones y el desconocimiento de las acciones adecuadas de prevencin y control de esta parasitosis. Son factores del hospedero la edad, la induccin de la diarrea (por mecanismos an no identificados) que contamina ms el ambiente (por ser diarreicas), especialmente en nios en paales en instituciones y guarderas, la falta de personal suficiente en estas instituciones, el acceso continuo de personas de diversas categoras y procedencias a la guardera o lugar de reunin volviendo a la comunidad diariamente, algn dao ya existente en la mucosa intestinal que favorece la colonizacin del parsito, una respuesta inmunolgica deficiente o no, que no protege del todo contra una reinfeccin, sobretodo cuando la dosis infectante de quistes es grande. Se necesitan estudios epidemiolgicos moleculares para determinar el significado del potencial zoontico de Giardia en donde haya relacin estrecha entre humanos susceptibles, ganado y animales domsticos. En un estudio local se encontr Giardia como el agente etiolgico ms frecuente en 61% de 124 nios menores de 6 aos

con enteritis, sola o en combinacin con rotavirus, Campilobacter, Eschirichia invasiva, enterotoxignica y otras; nios con giardiasis crnica tuvieron entre 80 y 304 das de diarrea al ao. Los episodios de diarrea ocurrieron en nios entre 0 y 35 meses de edad. Nios que ingresaban a una institucin tenan 25% de quistes de Giardia en heces versus nios que tenan ms de 6 meses institucionalizados (56%). Hubo ms casos de diarrea (52%) entre nios de un barrio marginal que entre nios de dos reas rurales (23% y 25% respectivamente), lo cual era estadsticamente significativo. (Kaminsky R. Trans Royal Soc Trop Med Hyg 1991, 85:70-73; Kaminsky R y col. Rev Med Hondur 1998, 66:62-70). En Honduras se han observado 4 condiciones que podran ser consideradas como factores de riesgo: 1). Ser nio menor de 5 aos de edad. 2). Vivir en zona marginada. 3). Vivir dentro de una institucin. 4). Consumir agua comprada de camiones. Clnica. La definicin clnica de giardiasis es variada y depende si el sujeto proviene de un rea endmica o no, si es nio o adulto. Lo que es notorio es la variedad de sntomas clnicos, desde casos asintomticos, casos sintomticos con 6-15 das de diarrea hasta enfermedad crnica asociada a diarrea severa, malabsorcin y prdida de peso. Observaciones clnicas de pocos casos han correlacionado giardiasis con funciones anormales absortivas y digestivas, pero sin llegar a conclusiones definitivas. Se sabe que no invade el epitelio intestinal y se han propuesto mltiples factores para explicar la variabilidad en la enfermedad, tales como estado del sistema inmune, edad, estado nutricional, genotipo de Giardia, dosis infectante, etc. En Honduras no se ha definido o validado la definicin de "caso de

giardiasis". Tampoco se cuenta con informacin sobre la presentacin clnica y otras caractersticas de la giardiasis en adultos. Los sntomas y signos que se describen a continuacin fueron observados durante un brote de giardiasis posiblemente de origen animal entre adultos de un rea no endmica. El perodo medio de incubacin clnica, desde el primer da de contacto con el agente hasta el aparecimiento de sntomas fue de 7 das (otros perodos de incubacin registrados han sido de una a dos semanas o hasta 45 das). Trece de 31 (41.9%) personas positivas por quistes de G. lamblia en heces no tuvieron diarrea, en 10 individuos la diarrea dur 5 das o ms; slo en 7 individuos hubo diarrea >10 das. La larga duracin de los sntomas, una semana o ms, contrasta con la enteritis causada por agentes bacterianos o virales. Tres sujetos (9.6%) no tuvieron ningn sntoma a pesar de estar infectados; de los 28 restantes que presentaron algo, lo ms comn fue: flatulencia, heces mal olientes, nausea, retortijn, cansancio excesivo y diarrea. En una comparacin entre 31 personas infectadas con G. lamblia y 36 personas negativas y no expuestas al parsito, los siguientes sntomas fueron estadsticamente significativos: diarrea, retortijn, flatulencia, heces mal olientes, nausea, cansancio excesivo, sensacin de llenura, anorexia y escalofros. Giardiasis crnica. Se informa en la literatura que luego de un estado agudo y sobretodo cuando no se ofrece un tratamiento eficiente y oportuno, la infeccin por G. lamblia tiene tendencia a la cronicidad, con una persistencia intermitente o recurrente de sntomas. Observaciones en los Estados Unidos entre personal adulto que regresaba de misiones en pases endmicos de giardiasis, mostraron que estos individuos presentaban con flatulencia, heces blandas malolientes, retortijn y

distencin abdominal. Otros sntomas incluan: anorexia, nausea, prdida de peso, eructos, dolor de cabeza y constipacin; sin embargo, no presentaron ni vmito ni fiebre o escalofros. Los sntomas variaron en un grupo de 105 individuos como leves (en 39%), moderados (en 41%) y severos o incapacitantes en 6.7%. Algunos estudios confirmaron casos de malabsorcin, incluyendo esteatorrea, deficiencia de lactasa y xilasa, hipocarotinemia, nivel bajo de folato en suero y una enteropata con prdida de protenas. En la mayora de los casos los parsitos y los sntomas desaparecieron luego de perodos variables de tiempo. Los mecanismos de patogenicidad de Giardia y los mecanismos de defensa del hospedero no se han caracterizado bien, pero probablemente son multifactoriales. La hiptesis de una barrera mecnica a la mucosa intestinal por trofozotos ya no se acepta vlida. Existen barreras naturales a la colonizacin de intestino, como por ejemplo, el ambiente hostil por las altas concentraciones de enzimas digestivas y bilis presentes en el duodeno; la constante renovacin de clulas intestinales, la capa de moco intestinal protectora contra las mismas enzimas digestivas. La escasa microbiota intestinal y algunas bacterias comensales como Lactobacillus pueden proteger de la infeccin por aumento de IgA intestinal anti-Giardia. Observaciones en 567 pacientes con biopsias positivas por Giardia mostraron que una fraccin (3.7%) tena atrofia de vellosidades y poca inflamacin, pero otros estudios mencionan atrofia de vellosidades e hiperplasia de las criptas como fenmenos de giardiasis (Buret A y col. Parasitol Today 1990,6:375-380). Se sabe que existen aislados de Giardia de humanos que provienen de 2 genotipos A y B y estos genotipos se han

propuesto como importantes en la induccin de sntomas, sin que exista un consenso sobre la relacin entre genotipo y virulencia (Le Blancq SM. Parasitol Today 1994,10:177-179). Cuando se infect a 10 voluntarios con el genotipo B, se vio que la infeccin se estableci en todos y que 5 desarrollaron sntomas. De estos solo dos mostraron anormalidades en el borde de cepillo, sin poder mostrar correlacin absoluta. La infeccin experimental en ratones es por lo general autolimitada, lo que indica la presencia de una respuesta efectiva del hospedero. La infeccin experimental en ratones ilustr la importancia de interfern gamma (INF-) en eliminar este parsito y aunque la funcin de clulas T humanas es incierta, se sabe que las CD4 producen INF cuando se estimulan con Giardia. La infeccin en humanos resulta en la produccin de anticuerpos anti-Giardia en secreciones de mucosa y suero. La IgA secretora anti Giardia se puede detectar en saliva humana y leche materna y estos anticuerpos pueden proteger a nios contra giardiasis en edad temprana de la vida. Humanos con inmunodeficiencias que afectan la produccin de anticuerpos muestran una tendencia de adquirir giardiasis crnica (Langford TD y col, 2002, Infect. Immunol 70:11-18; Faubert G, 2000, Clin Microbiol. Rev 13:35-54). Faltan estudios para demostrar la acumulacin de mastocitos y el papel de IL-6 (producida por mastocitos) en la giardiasis humana. Ratones deficientes en clulas T no pudieron controlar una infeccin por Giardia y la falta de CD4 permiti el desarrollo de una giardiasis crnica. Algunos mecanismos identificados contribuyentes al retraso de crecimiento en giardiasis incluyen: la anorexia, que est presente en giardiasis aguda y crnica. El malestar asociado con la infeccin puede contribuir reduciendo el inters en la comida y el

comer. La absorcin intestinal se ha visto afectada en giardiasis sintomtica, tal como malabsorcin de grasa, xilosa, Vitamina A, Vitamina B12 y cido flico. Los mecanismos de esta poca absorcin an no se han determinado. Diagnstico de laboratorio. El examen de heces frescas y extendidos coloreados son el estndar de oro para diagnstico. Por la excrecin intermitente de quistes, es necesario repetir los exmenes durante algunos das cuando el primero es negativo, en ocasiones semanas, agregando mtodos de concentracin. Un aspirado duodenal podra ser til, sobretodo en presencia de exmenes negativos de heces. Se deber ejercer criterios en la interpretacin de estos resultados, ya que la presencia de Giardia lamblia no es evidencia de la relacin causal con un sndrome de duodenitis por ejemplo, o de enteritis; otras etiologas debern ser excluidas conjuntamente. Se ha progresado en el desarrollo y validacin de tcnicas para reconocer antgenos fecales, tales como inmunofluorescencia, pruebas enzimticas (ELISA) y fragmentos de restriccin de ADN. Existen estuches serolgicos para medir presencia de antgeno de Giardia en heces, bastante sensibles y 100% especficos, pero que no estn al alcance de los laboratorios de salud. Control. Un estudio en guarderas de Arizona, Estados Unidos, concluy que intervenciones estrictas y costosas no resultaron en mejor control de la infeccin por Giardia comparadas con otras menos estrictas y que eran necesarios ms estudios para documentar efectos e impactos de diferentes estrategias para evitar esta y otras enfermedades prevenibles de la infancia (Bartlett A y col. AmJ Public Health 1991, 81:1001-1006). Nuevos enfoques consideran: mayor

informacin sobre el impacto en salud de esta infeccin, caracterizacin molecular de este protozoo que nos dara mejor conocimiento sobre su epidemiologa, desarrollar drogas de una sola dosis de buen sabor, sin efectos secundarios, seguras, eficaces; promover el desarrollo de tecnologas moleculares y su aplicacin clnica y ambiental, incrementar la promocin de lactancia materna, recopilar estadsticas confiables y posiblemente la intervencin ms importante sea educar, motivar y adiestrar a la comunidad para que ella misma comprenda los puntos fragiles de la transmisin y se organice para poder prevenir la enfermedad por este patgeno. Manejo y Drogas de Eleccin. Las drogas de eleccin son metronidazol, albendazol y tinidazol. Qu ser ms costoso: una dosis de tinidazol o 15 dosis de metronidazol? Y los efectos adversos de este? Existen ventajas y desventajas en el uso de cada uno de los medicamentos. El manejo debe ir dirigido hacia el paciente: hidratacin es prioridad, as como continuar con la nutricin balanceada y rica en protenas. Consultar la gua de medicamentos al final y la literatura citada.

Grfico 8. Biologa de Entamoeba histolytica

Humano Hospedero Definitivo

Entamoeba histolytica habita en tejidos del colon

Diseminacin a otros tejidos

Colon Ingestin directa de quistes.

Quistes en heces. Quistes en manos sucias con heces.

Ingestin indirecta de quistes.

Heces con quistes contaminan aguas de consumo, recreacionales, manos en manipuladores de alimentos.

Amebiasis.

Clase V No. 5 RG Kaminsky

Definicin. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define amebiasis como una infeccin con el protozoo Entamoeba histolytica, sintomtica o asintomtica, intestinal o extraintestinal. La infeccin con amebas comensales (E. dispar, E. coli, E. hartmanni, I. buetxchlii, E. nana) tiene inters limitado, ya que no causan enfermedad. Parasitologa. Entamoeba histolytica designa una especie de protozoo que invade y lisa tejidos, siendo su localizacin primaria el intestino grueso. La forma o estado de trofozoto es responsable del dao tisular; el estado de quiste, resistente a efectos negativos del medio, es el responsable de la transmisin del parsito a otros humanos. El ciclo de vida es simple: trofozotos de una colonia establecida en tejidos del colon o ciego salen al lumen y forman quistes uni, bi y tetra nucleados, los cuales pasan al exterior en las heces de individuos infectados. Comidas o bebidas contaminadas con heces que contiene quistes de E. histolytica son una fuente comn de infeccin (transmisin indirecta). O por ingestin directa de heces con quistes. En el leo terminal los quistes liberan al metaquiste tetranucleado, el cual se divide rpidamente y produce 8 trofozotos. Estos pueden invadir la mucosa del clon y propagarse extraintestinal a otros rganos. Epidemiologa. La amebiasis est claramente relacionada con pobreza, analfabetismo y suciedad ambiental y personal. Cuando el contagio es intrafamiliar, la amebiasis se puede dar en infantes o nios de grupos socioeconmicos y culturales bajos. Es una parasitosis ms comn en pases tropicales o subtropicales, pero no exclusivamente. Los quistes son resistentes a cambios ambientales, viviendo unos 8 das en suelos hmedos, de 9-30 das en agua, pueden recogerse viables de vmitos o excretas de moscas o en el intestino de cucarachas. Resisten una concentracin al 5% de formalina por lo menos 30 min o una dilucin de clorox. Se mueren por desecacin o a 50C. La prevalencia de amebiasis por E. histolytica en Honduras y su distribucin se desconocen. Si nos referimos a la presencia de quistes tetranucleados en heces, el porcentaje vara de 1% hasta 46%, dependiendo de los mtodos utilizados y la capacitacin del personal de laboratorio. La manera cmo los alimentos o la bebida se contaminan con quistes de este y otros protozoos puede ser por manoseo poco higinico por individuos infectados, contaminacin de aguas de consumo con heces tal como ocurri en un brote en Tbilisi, Repblica de Georgia; excretas de moscas o cucarachas, ingestin directa de heces en personas con poca higiene personal como en familias grandes, pobres y analfabetas; en instituciones mentales, en prisiones, en asilos de nios o de adultos. A veces es posible identificar la fuente de infeccin en una cocinera infectada trabajando en la casa de una familia con buenas normas de higiene. Clnica. Con 100,000 muertes al ao en el mundo por E histolytica, la amebiasis invasora ocupa el segundo lugar despus de malaria entre los protozoos de importancia al humano. No es un parsito prevalente en edad peditrica en Honduras; en contraste, nios en Dhaka tienen 2.2% frecuencia de disentera amebiana y en los Estados Unidos ocurre en migrantes de pases endmicos. Es el desconocimiento de su posicin dentro de la patologa local y su importancia mundial lo que obligan a una discusin de amebiasis intestinal,

con mencin de algunas complicaciones. En Honduras no se conoce un criterio clnico uniforme de lo que es un sndrome disentrico amebiano o una colitis ulcerativa amebiana. Por lo tanto, se describir lo que dice la literatura al respecto. La amebiasis por E. histolytica puede ser asintomtica en un portador que no tiene sntomas y puede no desarrollarlos nunca o presentar cualquiera de 4 cuadros clnicos intestinales descritos a continuacin 1. Colitis amebiana. 2. Colitis fulminante amebiana. 3. Ameboma. 4. Apendicitis amebiana. 1. La colitis amebiana, conocida tambin como disentera amebiana, resulta de la invasin del tejido colonico, por lo general a nivel de ciego, menos sigmoide y recto, por el trofozoto de E. histolytica. Se produce pocos das despus de haberse expuesto a quistes de E. histolytica, siendo difcil determinar el perodo prepatente. Por observaciones durante brotes de amebiasis intestinal, este perodo puede durar entre 2-5 das. Los sntomas van a ser leves o severos, dependiendo de factores del parsito y del hospedero, de la localizacin e intensidad de las lesiones. En la mayora de los casos sintomticos los sntomas son vagos al inicio, con malestar, prdida de apetito, apata, con uno o dos episodios de diarrea y retortijn, hasta que se produce el sndrome caracterstico. Este depender si las amebas estn localizadas en ciego o en sigmoide. Cuando las amebas se localizan en ciego hay diarrea, las heces estn compuestas de un lquido fecal teido de sangre, 3-5 por da, con clico abdominal moderado y sin tenesmo rectal. La disentera, con lesiones de amebas en sigmoide, se caracteriza por unas 3 a 5 evacuaciones mucosanguinolentas por da, con dolor

clico moderado o pujo precediendo la evacuacin y tenesmo rectal. En ambos casos la fiebre y otras manifestaciones sistmicas estn por lo general ausentes. Estos sndromes constituyen la forma clsica de amebiasis ambulatoria; al contrario de la disentera bacteriana, los sntomas de amebiasis desaparecen rpidamente con tratamiento antiparasitario. Las heces pueden ser formadas, o pueden ser blandas, o puede haber moco considerable semigelatinoso, o puede haber sangre, moco y hebras de tejido desprendidas de la pared intestinal. En la mayora de los casos la sintomatologa desaparece en 2-3 das despus de iniciado el tratamiento. 2. Colitis amebiana fulminante. Este nombre designa una forma muy rara de amebiasis (49 pacientes entre 24,200 enfermos de amebiasis durante 6 aos en Mxico) que aparece en personas en los extremos de la vida, debilitadas o enfermas por otras causas. Las lesiones afectar todo el colon, con dolor exquisito generalizado en regin abdominal, con disentera con numerosas evacuaciones (20 o ms en 24 horas), clico intenso precediendo la evacuacin y pujo acentuado y persistente. Adems hay fiebre, taquicardia, hipotensin arterial, deshidratacin y el aspecto del paciente es txico grave. El pronstico es gravsimo, con 50% o ms de fatalidad. 3. Ameboma del colon. Esta es una lesin o masa pseudotumoral que se desarrolla en algn sitio de la pared del colon como secuela a una lcera amebiana. Los amebomas son firmes, rodeados de una capa fibrosa externa que envuelve una mucosa edematosa; contiene una zona intermedia con clulas inflamatorias (linfocitos y eosinfilos) y una capa ms interna con tejido necrtico y trofozotos de E. histolytica. Esta lesin, asimismo rara, puede presentar un curso agudo, con sndrome disentrico o un curso crnico, detectndose la masa nodular

por palpacin abdominal o por estudio radiolgico del colon. 4. Apendicitis amebiana. Se designan as los casos de amebiasis invasora localizada en el apndice, con inflamacin, necrosis y eventualmente perforacin del apndice. No es un cuadro comn y el diagnstico diferencial entre apendicitis amebiana y no amebiana es prcticamente imposible, ya que la sintomatologa y los datos de laboratorio son iguales. Es de suma importancia reconocerlo ya que adems de una intervencin quirrgica, requiere de un tratamiento con drogas anti-amebianas. Cuando hay invasin simultnea del ciego y del apndice por la ameba, el principio de la apendicitis es insidioso y hay diarrea en la mitad de los casos. Si se indica un examen de estas evacuaciones, podra descubrirse la ameba, de otro modo la respuesta al tratamiento anti-amebiano decidir el diagnstico. Complicaciones de la amebiasis. Secundaria a una colonizacin de la pared del colon, aparente clnicamente o no, la amebiasis invasora puede diseminarse a cualquier rgano o tejido del cuerpo. Una alta incidencia ocurre en el hgado, 10 veces ms frecuente en adultos que en nios y 3 veces ms en hombres que mujeres. Otros tejidos pueden ser invadidos por la ameba, incluyendo mucosa del ojo (Baez Mendoza J & Ramrez Barba HJ. Am J Trop Med Hyg 1986; 35:69-71). La amebiasis cutis se puede localizar en piel anal, perineal, vulva, pene, bordes de una fstula o de un absceso que pas la pared abdominal y se rompi al exterior. En el Museo del Servicio de Parasitologa hay varias fotografas de amebiasis cutnea en genitales de 3 nias menores de 1 ao. Los casos no se documentaron, pero una de las lceras era tipo fagednica, de evolucin rpida, dolorosa, de bordes aserrados, edematosos, enrojecidos; el piso de la lcera tena tejido de granulacin y en

el extremo superior haba necrosis con secrecin purulenta. Se demostraron los trofozotos de E. histolytica en un frote directo. No fue posible determinar una disentera amebiana previa en ninguna de las pacientes. Patognesis y respuesta inmune. Para que se produzca la lisis de tejido es necesario primero que la ameba penetre la barrera protectora de moco que recubre la mucosa intestinal, por medio de un receptor en la superficie de la ameba, una lectina que se une a la Nacetil D-galactosamina del hospedero y a oligosacridos de la superficie celular (Variyam EP. Trends Parasitol 2007; 23:108-111). Esta unin es especfica, pero los receptores son desconocidos. La invasin se produce cuando el trofozoto al contacto lisa las clulas del epitelio, as como a neutrfilos y linfocitos, asistida por la secrecin de una protena 5-kD formadora de poros, compuesta de un pptido con 77 aminoacidos residuales llamado amebapor. Esta protena formadora de poros est formada de 3 isoformas: A, B y C, almacenadas en numerosos grnulos en el citoplasma del trofozoto. A la interaccin hospedero-parsitos responde una inflamacin con activacin del factor kB (natural killer) y la secrecin de linfokinas. Por otra parte, los neutrfilos tambin pueden destruir trofozotos por el factor de necrosis tumoral o Interferon que in vitro se ha visto que mata la ameba. A la tpica inflamacin aguda abundante de la fase inicial se observa poqusima reaccin inflamatoria alrededor de la lcera colnica ms tarde. La ameba evita ser destruida evitando que las fracciones C5b-C9 del complemento destruyan su membrana ayudada por la secrecin de proteinasas de cisterna. Estas proteinasas destruyen tambin IgA secretora e IgG del suero, protegiendo a la ameba de opsonizacin. Finalmente parece que la

ameba suprime la respuesta oxidativa del macrfago. La respuesta inmune est asociada con la respuesta de IgA secretora dirigida hacia la regin de la lectina Gal/GalNAc. La respuesta inmune celular se caracteriza por una produccin de linfocitos que in vitro tienen accin amebicida. Sin embargo, los anticuerpos que se forman no protegen a largo plazo de reinfecciones, es decir, se puede padecer de amebiasis en repetidas ocasiones (Huston C. Trends Parasitol 2004; 20:23-26; Espinoza-Cantellano M y& Martnez Palomo A. Clin Microbiol Rev 2000; 13:318-331).. Diagnstico de laboratorio. Amebiasis intestinal. En los laboratorios de salud locales se cuenta con el examen de heces nicamente, diagnstico de poca sensibilidad por varias razones. La deteccin de quistes tetranucleados no ofrece diagnstico seguro ya que quistes de E. dispar son igualmente tetranucleados e indistinguibles de E. histolytica (Diamond L & Clark CG. J Euk Microbiol 1993, 40:340-344). La deteccin e identificacin de trofozotos hematfagos de E. histolytica (una de las tareas ms difciles de un laboratorio) en muestras adecuadas mejora la posibilidad diagnstica, pero esto sucede solamente en casos agudos o con suerte en raspado de lceras de la mucosa intestinal, drenaje heptico, esputo de pulmn o raspado de lceras de piel. Las pruebas inmunolgicas en heces para detectar antgenos de E. histolytica no estan comercializadas y no se ofrecen pruebas en suero excepto el algunos laboratorios privados. Cuando se desea guardar la muestra de heces para uso posterior, se pueden fijar estas heces o hacer coloraciones permanentes con hematoxilina frrica o tricromo. La biopsia con coloracin de hematoxilina eosina o de PAS permite reconocer los trofozotos intratisulares.

Manejo y tratamiento. Existen diferentes procedimientos para tratar amebiasis intestinal y extraintestinal. El manejo depender de la presentacin clnica y otros factores como acceso y absorcin de drogas, peristaltismo, etc. En muchas situaciones se requiere tratamiento sintomtico, tal como reposicin de fluidos, control del dolor abdominal, atender las contraindicaciones en la administracin de algunas drogas que pueden causar megacolon txico. La droga de eleccin es metronidazol, que se absorbe fcilmente y llega a los trofozotos intratisulares. Si existe evidencia de coinfeccin bacteriana se debe administrar antibiticos. La intervencin quirrgica debe evitarse en lo posible y si no se puede, administrar metronidazol antes de la ciruga. Control. El control de esta parasitosis es difcil y est ntimamente relacionada con los cambios socio-econmicos y culturales del lugar. Para prevenir una amebiasis es necesario contar con agua (filtrada, hervida o esterilizada con iodinisacin) potable segura, proteger los alimentos de moscas y cucarachas, evitar contaminar los alimentos con excretas humanas o por una cocinera infectada. La quimioprofilaxis no es apropiada ni recomendable.

Cuadro No. 8. Entamoeba histolytica ? E. dispar? La enfermedad que ahora conocemos como amebiasis fue descrita en ao de 1875 en Rusia. Veinte y ocho aos despus, en 1903, se nombr el parsito encontrado como Entamoeba histolytica. Desde 1875, ao de la observacin original hasta finales de 1970, cien aos de estudios no haban ayudado a descifrar una pregunta clave: cmo es que solamente algunos de los individuos infectados desarrollan la enfermedad? Si retrocedemos hasta 1925, encontramos que un parasitlogo frances, Emile Brumpt, haba descrito una ameba morfolgicamente idntica a E. histolytica, pero que nunca causaba enfermedad en el hospedero y que l llam E. dispar. En aquellos aos esta hiptesis resultaba inconveniente y no fue aceptada por otros investigadores, porque Brumpt no dispona de los medios para demostrar si el sujeto estaba o no infectado con una ameba patgena y si necesitaba o no tratamiento. En aquel entonces la herramienta disponible era el microscopio, lo que no solucionaba el problema, ya que ambos organismos eran indistinguibles en su morfologa. Debieron pasar casi 50 aos, antes que un grupo de investigadores descubriera que podan distinguir entre dos grupos de E. histolytica en base a tipificacin de enzimas (evidencia bioqumica) de un grupo de amebas aislado de individuos asintomticos comparado con otro de pacientes sintomticos (Clark GC. Trans Royal Soc Trop Med Hyg 1998; 92:361-364). Esta evidencia se ampli hasta incluir una base de datos de varios miles de aislados de todo el mundo. El primer grupo, E. histolytica patgena, aislada de individuos con enfermedad invasora, se poda discriminar del segundo grupo conformado por E. dispar - en base a cualquiera de 6 isoenzimas (formas moleculares diferentes de una enzima que produce bandas de mobilidad diferente): hexoquinasa, fosfoglucomutasa, aldolasa, acetil-glucosaminidasa, peptidasa y NADP-diaforasa. El 2. grupo (E. dispar) comprenda la mayora de los aislados de portadores asintomticos y mostraba otros zimodemes (un grupo de uno o ms aislados con el mismo perfil enzimtico) diferentes. Los descubrimientos continuaron, ampliados y reforzados por evidencias adicionales (inmunolgica, con anticuerpos monoclonales que identificaban 7 protenas antignicas presentes en aislados patgenos y que estaban ausentes de aislados no patgenos) y gentica (estudios del cido dexosiribonucleico [ADN] de las amebas. Nueve marcadores diferentes del ADN que fueron clonados de secuencias repetitivas de la molcula de ADN extracromosomal, hibridizaron selectivamente con los aislados respectivos de cepas patgenas) hasta que en 1993 se public una redescripcin formal de las dos especies: E. histolytica para la especie patgena y E. dispar para la no patgena (Fonte L. Amebiasis: enfoques actuales sobre su diagnstico, tratamiento y control. Elfos Scientiae, La Habana 2000). En vista de la avasalladora evidencia que soportaba el concepto de dos especies diferentes, se ha nombrado a E. histolytica como la especie patgena con varios grados de virulencia, capaz de invadir una amplia variedad de tejidos. La separacin morfolgica microscpica se acepta vlida en presencia de trofozotos hematfagos recobrados de heces o tejidos. Sin embargo, no es posible determinar por morfologa solamente si los quistes pertenecen a E. histolytica o a E. dispar. En vista de esto, la OMS ha sugerido de informar la presencia de quistes tetranucleados como de E. histolytica/E. dispar.

Lo ms importante de estos conocimientos reside en el campo diagnstico. El significado de identificar E. dispar radica en que no hay necesidad de dar tratamiento al portador. An en pases conocidos por la prevalencia y la patogenicidad de E. histolytica, la presencia de E. dispar es unas 10 veces mayor. Por ello una de las prioridades de investigacin ms urgente es el desarrollo de mtodos de laboratorio para el diagnstico especfico de la infeccin por E. histolytica, usando tecnologas adecuadas para pases en desarrollo (deteccin de antgenos de E. histolytica en heces) Otras aplicaciones urgentes de estos mtodos de laboratorio estn en el campo epidemiolgico, ya que permitirn conocer la prevalencia real de estas dos especies, sobretodo de E. histolytica en portadores asintomticos. Asimismo, los estudios fundamentales sobre la inmunologa de la amebiasis alentara la posibilidad de desarrollar una vacuna contra E. histolytica (bloqueo de la posibilidad de colonizacin intestinal). En Honduras no se encuentran publicaciones recientes sobre aspectos relevantes de la amebiasis tal como se presenta localmente. De all que todas las descripciones son tomadas de la literatura extranjera.

Grfico 9. Biologa de apicomplexa intestinales

Hospedero Definitivo: Humano Animales @

+Cryptosporidium parvum @ ++Isospora belli * +++Cyclospora cayetanensis *

habitan en tejidos del intestino delgado

Heces con ooquistes al suelo. . Esporulacin en el ambiente (* necesaria).

Fases sexual y asexual en tejidos entricos.

+Ooquistes contaminan aguas de consumo y recreacionales ++manos sucias +++algunos alimentos, aguas.

Ingestin indirecta de ooquistes esporulados. Ingestin directa de ooquistes esporulados.

@= Genotipo humano: transmisin entre humanos; no infectan animales. Genotipo de animales: transmisin entre animales y al humano. += manera de infeccin.

Enteritis por apicomplexa intestinales.

Clase V No. 7 RG Kaminsky

Definicin. Enteritis aguda o crnica causada por Cryptosporidium parvum, Isospora belli o Cyclospora cayetanensis - conocidos como parsitos emergentes o reemergentes - en individuos con funcin inmunolgica normal o en personas con inmunocompromiso. Parasitologa general. Dos de estos tres gneros de protozoos comparten las caractersticas biolgicas de parsitos del Filo Apicomplexa y han sido identificados como patgenos comunes del humano en dcadas recientes. Se quiere separar Cryptosporidium ya que existe evidencia convincente (por inmunologa y herramientas moleculares) que es un primo lejano del grupo de gregarinas, parsitos intestinales y de otros rganos de invertebrados marinos y terrestres (Barta JR & Trompson A. Trends Parasitol 2006; 22:463-468). Esporozotos de las tres especies infectan clulas del epitelio intestinal. Su desarrollo tpico en este sitio consiste de merogonia (reproduccin asexual), gametogonia (reproduccin sexual) y formacin de ooquistes, los cuales son excretados en las heces de individuos infectados. Cryptosporidium spp, ciclo biolgico y caractersticas de especie. El gnero Cryptosporidium actualmente est compuesto por 14 especies vlidas, tanto especies en humanos como en animales. Especies de Cryptosporidium tienen un ciclo de vida monoxeno, una reproduccin sexual y asexual, formacin de ooquistes (estado infectante excretado con las heces) con 4 esporozotos desnudos y localizacin comn extracitoplsmica o epicelular en clulas de mucosas del tracto intestinal. El parsito forma un tnel que lo conecta con la clula hospedera, el cual dar origen a un organelo nico pero poco definido el cual se asume que sirve como una zona de interaccin hospedero-parsito. Segn actualizaciones del ciclo biolgico, este inicia con la ingestin del ooquiste, que libera 4 esporozotos. Cada uno invade una clula de la mucosa intestinal y se transforma en trofozoto, que se agrega y conduce a la formacin de merogonia I y merogonia II. Los merontes de la merogonia II inician el estado sexual. Pueden, por otra parte, obviar los estados de merogonia e iniciar una divisin mittica por unin de esporozotos. La fertilizacin entre microgamonte y macrogamonte origina un zigoto, el cual produce los ooquistes, que pueden ser de pared fina y autoinfectar o ser de pared gruesa y excretarse con las heces. El cultivo in vitro de Cryptosporidium ha demostrado la presencia de otros estados en el ciclo biolgico, trofozotos y estadios de gamonte que crecen y se desarrollan extracelularmente. Con esto se demuestra que no son parsitos intracelulares exclusivos como se pensaba. El entendimiento de una relacin estrecha de Cryptosporidium con gregarinas permitir entender mejor su biologa bsica y explotar la relacin de gregarinas e invertebrados para descubrir drogas efectivas, por ejemplo (Slapeta J. Trends Parasitol 2006; 22:469-474). Los ooquistes de Cryptosporidium encontrados en las heces miden entre 4-6 m, redondos u ovalados. En coloracin cido-resistente modificada presentan una vacuola y un grnulo rodeados de una membrana fina y rgida, morfolgicamente no permiten la diferenciacin entre especies. Inicialmente en 1906 se describi C. muris de la mucosa gstrica y C. parvum de mucosa intestinal de ratn y

como se asumi que tenan una baja especificidad de hospedero, todos los hallazgos posteriores se llamaron C. parvum por defecto. Ms adelante, la caracterizacin a especie se vali de estudios genticos, mtodos moleculares y del hospedero dominante animal por transmisin entre animales, soportando la evidencia que existen mltiples especies en humanos, cerdos y ganado y que otras especies crpticas apuntan a una gran diversidad gentica. Existen al menos dos genotipos responsables de las dos rutas importantes de infeccin al humano: (i) el genotipo humano transmitido de humano a humano y conocido como C. hominis y (ii) el genotipo bovino, el cual no tiene nombre confirmado, algunos le llaman C pestis, responsable de la zoonosis animal a humano, con el ganado como reservorio primario. (iii) El genotipo ratn (la especie tipo original C. parvum sensu Tyzzer, 1912) no infecta naturalmente al ganado ni al humano. Epidemiologa. Cryptosporidim spp es un compuesto de especies y genotipos morfolgicamente idnticos, pero diferentes en fenotipo - desarrollo del parsito, sensibilidad a drogas, presentacin clnica entre otros. Su distribucin es cosmopolita. Encuestas serolgicas han demostrado que la infeccin es casi universal en pases pobres. El 90% de nios en Fortaleza, Brasil, ya eran seropositivos al cumplir un ao de edad; en reas rurales de China el 75% de nios entre 11 y 13 aos era seropositivo. Caractersticas crticas que influyen en su epidemiologa son la dosis infectante baja entre 10-100 ooquistes; la infectividad inmediata del ooquiste, su estabilidad en el ambiente sobreviviendo meses o aos, su dispersin en el ambiente que facilita la contaminacin de aguas y alimentos, la resistencia del ooquiste a influencias

qumicas y fsicas entre otras. Algunos factores de riesgo para infectarse incluyen edad (menores de 11 meses, menores de 5 aos), individuos con inmunocompromiso primario o secundario, contacto con individuos con criptosporidiasis y animales domsticos, contacto con aguas de consumo o recreacionales (Caccio SM, Thompson A, McLauchlin J and Smith HV. Trends Parasitol 2005; 21:430-437). Para fines prcticos, podemos decir que la transmisin puede ser de humano a humano (transmisin nosocomial, entre familias, en guarderas por ejemplo), de animal a humano o por agua. Uno de los brotes ms grandes afect a ms de 400,000 personas y fue adquirido por agua contaminada. El valor del anlisis de cidos nucleicos o gentico radica en que se logra identificar la fuente de procedencia del parsito, responsable de enfermedad individual o durante brotes, permitiendo tomar medidas correctivas inmediatas. El brote arriba mencionado, por ejemplo, result ser contaminacin de las aguas de consumo con heces humanas, lo cual permiti identificar y reparar las tuberas. En otros casos ha sido por contaminacin de efluentes de haciendas de ganado, lo que ha promovido la proteccin de fuentes de agua a esta contaminacin. Cryptosporidium hominis prevalece ms en Amrica del Norte y Sur, Australia y frica, mientras que especies de ganado causan ms infeccin en Europa, en pequeos brotes familiares. Tambin la proporcin de infecciones es mayor en reas rurales que en reas urbanas. Su morbilidad y mortalidad es alta y asociado con otros agentes de enfermedades desatentidas, son responsables de 58 millones de casos de diarrea por protozoos por ao, con un costo estimado de unos US$ 150 millones. Clnica. Para fines prcticos, las manifestaciones clnicas de la enteritis

causada por Cryptosporidium son indistinguibles de enteritis por otras causas. Dependeran en gran medida de la situacin epidemiolgica y del estado inmune del hospedero. En Honduras se ha visto que es enfermedad comn en nios menores de 5 aos (3.5%), con mayor prevalencia en menores de 11 meses (16%) (Kaminsky RG. Rev Med Hondur 1986; 54:268-277; Alger J. Tesis de Grado 1986, BMN, HN1.1/614.923427*A39; Madrid W. Tesis de Grado 1989, BMN, HN1.1/614.593*M18c). En individuos adultos, la criptosporidiasis es un marcador de inmunocompromiso, especialmente aquellos viviendo con SIDA y a menudo es causa de su muerte. En nios desnutridos el cuadro es ms severo y en ocasiones puede asimismo causar la muerte. Las observaciones locales son derivadas de la consulta hospitalaria, faltando estudios en poblacin abierta. En nios inmunonormales la diarrea autolimitada es acompaada de vmito, clicos abdominales, anorexia y fiebre. La duracin segn publicaciones internacionales es de 9 das promedio. En un 20% de los nios puede haber recurrencia entre 6 das y 2.5 meses despus del episodio inicial. Adems y por razones poco entendidas al presente, estos nios se ven afectados en su crecimiento y desarrollo, persistente y ms notable cuando la infeccin ha ocurrido en nios muy pequeos o desnutridos. Por otra parte, nios con criptosporidiasis presentan ms episodios diarreicos an por otras causas que los que no han tenido criptosporidiasis, lo cual indica algn dao a la mucosa intestinal. En pacientes viviendo con SIDA y dependiendo de la cuenta de clulas CD4, la diarrea puede ser crnica, severa, conllevar compromiso biliar o pancretico, asociado a un tiempo menor de sobrevivencia.

Tratamiento. No existe tratamiento medicamentoso que erradique el parsito; el manejo es sintomtico. Puede experimentarse con drogas como nitazoxanida o azitromicina, que tienen un efecto sobre la diarrea, disminuyendo su frecuencia, pero no es esterilizante. La preocupacin mayor debe ser la prevencin, evitar que personas en situacin de riesgo se infecten. Como estos organismos pueden traspasar los filtros de agua, se aconseja hervir agua de consumo. Existe tambin evidencias de que la luz ultravioleta es un desinfectante efectivo, lo cual se podra utilizar para eliminar los ooquistes de reservorios de aguas de consumo (Rochelle PA y col. Trends Parasitol 2005; 21:81-87). Isospora belli. Parasitologa. Parece que I. belli es la nica especie humana; existen otras especies animales, pero no se conoce transmisin cruzada. El parsito habita intracelular en entericitos o en la lmina propria, adonde realiza un ciclo de reproduccin asexual y un ciclo sexual con produccin de gamontes y ooquistes. Estos miden 20-33 m de largo x 10-19 m de ancho, son inmaduros o no infectantes al salir en las heces, necesitando un perodo de 1-2 das en condiciones de temperatura y humedad para infectar. El ooquiste infectante contiene 2 esporoquistes con 4 esporozotos cada uno. Epidemiologa. Se desconoce la epidemiologa de Isospora belli porque se desconocen muchas facetas de su ciclo de vida. Se asume que como solamente se ha descrito de humanos, el contagio es de persona a persona. No se sabe si permanece en el ambiente o si el resurgimiento se deba a otra manera de transmisin (Lindsay DS, Dubey JP, and Blagburn B. Clin Microbiol Rev 1997; 10:19-34). Se le ha informado con creciente frecuencia de personas

viviendo con SIDA de muchos pases en el mundo. Clnica. En Chile, se ha informado en brotes de enteritis en individuos inmunonormales, de clase media alta, adultos en su mayora. En Honduras se presenta en individuos con algn inmunocompromiso por cualquier razn, considerndolo un marcador de SIDA. Se le encontr en 35.5% de pacientes viviendo con SIDA en San Pedro Sula (observacin personal) y en 15% en Tegucigalpa (Kaminsky RG. Rev Md Hondur 1999; 67:235-242). No se han realizado otras observaciones clnicas ni tampoco se ha estudiado su presencia en poblacin al azar. No se conoce su perodo prepatente. No se le encontr en Venezuela en un grupo de pacientes viviendo con SIDA, quienes tenan 46% de criptosporidiasis. En Haiti est presente en 11% de SIDA y en 20% de infeccin por VIH. En Catalua, Espaa, no se registr ni un caso de isosporiasis en 20 aos, pero aparecieron 3 casos en 6 meses al iniciar la pandemia de VIH/SIDA. Segn publicaciones extranjeras, el paciente presenta *diarrea acuosa, profusa, crnica, que persiste meses o aos, *de inicio febril, con astenia, dolor de cabeza, dolor abdominal tipo clico, *esteatorrea, *cristales de Charcot-Leyden en heces, *eosinofilia perifrica hasta de 75% (* indica las diferencias entre sntomas de otros apicomplexa intestinales). Tratamiento. Isospora belli responde a tratamiento con trimetroprim sulfametoxazole. Comprobar las dosis en el Cuadro de Medicamentos adjunto. Investigar diferentes manejos en personas alrgicas a las sulfas y otras segn situaciones. Cyclospora cayetanensis. Parasitologa. Este parsito fue apenas includo en el grupo apicomplexa en 1993. Antes de esta clasificacin

(1980s) se le agrupaba con las algas verde-azules y se le conoca como organismo parecido a los cianobacteria. Las primeras observaciones publicadas provienen de extranjeros viviendo en Nepal que presentaban una enteritis recurrente y en cuyas heces se encontr el organismo, sin saberse a ciencia cierta de qu se trataba. Estudios con el microscopio electrnico reconoci organelos que solo se conocen en el grupo apicomplexa, como los anillos polares y roptries, etc. El tamao del ooquiste oscila entre 8-10 m de dimetro, lo que hace una diferencia con Cryptosporidium. El ooquiste no es esporulado al salir en las heces, necesitando de varios das-semanas en el ambiente para volverse infectante. Ooquistes infectantes contienen 2 esporoquistes con 2 esporozotos c/u. Se desconocen los requerimientos para su esporulacin, se propone un lugar hemdo entre 25 y 30 C. Detalles de su ciclo de vida en el humano an no han sido caracterizados; su localizacin es intracelular en el epitelio de la mucosa intestinal (Soave R. Clin Infect Dis 1996; 23:429-437). Epidemiologa. Este apicomplexa es tambin de distribucin cosmopolita. La infeccin puede ocurrir en personas de cualquier edad en ausencia de compromiso inmunolgico. Los informes iniciales en la literatura de infeccin por C. cayetanensis estaban asociados a contacto con agua. Luego aparecieron otros casos en los cuales la asociacin fue por alimentos que se consumen crudos, aunque nunca se observ o recobr el parsito (lechuga, berro, frambuesas) (Morb Mort Wkly Rep 1997; 40:521-523; Dller P y col. Emerg Inf Dis 2002; 8:992-994). Se han identificado alrededor de otras 12 especies en algunos animales domsticos y silvestres, pero toda la informacin es incompleta, ya que an no se sabe mucho sobre su ciclo de

vida. En Honduras se comienza a diagnosticar C. cayetanensis en los meses de abril a julio (asociado a lluvia), desapareciendo el resto del ao; se asocia con meses frescos en otros pases (Kaminsky RG. Rev Md Hondur 2002; 70:164-172). Clnica. El perodo de incubacin es entre 2-11 das. Pueden hallarse ooquistes en heces antes que inicie la enteritis. Cyclospora puede causar enteritis en individuos de cualquier edad o sexo (en Honduras). En otros lugares endmicos se ha informado su presencia en nios asintomticos <1 ao, o sintomticos cuando son mayores de 18 meses de edad. El paciente presenta con una historia que incluye un *prodromo con mialgias y artralgias de un da de duracin que imita una infeccin viral, al da siguiente aparece diarrea (pero no siempre), de carcter *cclica, recurrente hasta 104 das, con *fatiga extrema, *prdida de apetito. La fatiga, anorexia y prdida de peso progresivos podran distraer de los sntomas diarreicos. En individuos VIH + sntomas ms severos y prolongados, podran presentar infeccin biliar por Cyclospora (*diferencias entre Cryptosporidium e I. belli).

Tratamiento. Cyclospora cayetanensis responde a tratamiento con trimetroprim sulfametoxazole. Comprobar las dosis en el Cuadro de Medicamentos adjunto. Investigar diferentes manejos en personas alrgicas a las sulfas y otras segn situaciones. Diagnstico de laboratorio, apicomplexa intestinales. En general, la muestra a considerar es heces, irrespectivamente de su consistencia. En ocasiones puede ser aspirado doudenal

o impronta de biopsia de mucosa intestinal, muestras que se solicitan slo cuando el examen de heces es negativo. Por lo general, el mdico no sospecha la etiologa de la enteritis, o no solicita un examen especial, o el personal de laboratorio no est capacitado para el reconocimiento del parsito o no se han implementado los mtodos adecuados para recobrarlos eficientemente. Todo esto contribuye a que en el resto del pas no se tengan mejores estadsticas sobre estos tres parsitos. Cuando no existen algoritmos de trabajo y se desea descartar la presencia de estos organismos se puede iniciar con una solicitud de examen de heces por el mtodo cido-resistente modificado, slo o combinado con una concentracin por el mtodo de Sheather. Es saludable sospechar apicomplexa intestinales en enteritis en: Nios menores de 5 aos Personas viviendo con SIDA Individuos con sospecha de vivir con SIDA Individuos con inmunocompromiso por diferentes etiologas Extranjeros recin llegados o con poco tiempo de residencia en el pas endmico. Casos pulmonares que aunque raros, se ha informado C. parvum del esputo. Cuando en el laboratorio del HospitalEscuela se diagnostica I. belli, inmediatamente se alerta al mdico responsable de ese paciente para que solicite los exmenes necesarios para investigar un inmunocompromiso por cualquier causa, en caso que no tenga esa sospecha.

Leishmaniasis. Leishmania spp.

Clase V No. No. 8. RG Kaminsky

Definicin. Leishmaniasis es una PD importante en 88 pases del mundo (Desjeux P. Clinics in Dermatology 1996; 14:417-423). Se estima que por cada caso sintomtico ocurren entre 620 asintomticos. En esta clase se discutirn las especies del Nuevo Mundo nicamente. En Amrica Latina esta zoonosis comprende tres grupos de enfermedades: 1) forma visceral fatal si no se trata 2) forma cutnea y la 3) forma mucocutnea, con un amplio rango de manifestaciones clnicas de poca mortalidad, pero morbilidad, mutilacin y desfiguramiento. Todas estas formas son causadas por diferentes especies del gnero Leishmania. Parasitologa. El gnero Leishmania comprende un nmero indeterminado de diferentes especies parasticas de protozoos flagelados que infectan una variedad exclusiva de hospederos mamferos (Parasitol Today 2000, 16:142-144), con algunas especies en reptiles. Requieren de dos hospederos en el ciclo de vida: un mamfero y un insecto vector, dpteros de la Familia Phlebotomidae. En Amrica Latina el gnero transmisor se llama Lutzomyia, de amplia distribucin tropical. En hospederos naturales la infeccin es controlada por el sistema inmune y produce poco o ningn sntoma en ellos. En el humano, sin embargo, se produce una reaccin inmunolgica que resulta en lesiones en la piel, mucosas u rganos internos. Leishmania en el mamfero vive intracelular en forma de amastigote, redondeada u ovalada, entre 1.5-3.0 m y 3.0-6.0 m de tamao, indistinguible entre especies. En coloracin con Giemsa, se observa un citoplasma azul plido, un ncleo rojo-violeta y un kinetoplasto. En el hospedero vector, el amastigote ingerido al chupar sangre se alarga y el flagelo crece, saliendo libre en el extremo anterior. A esta forma se le llama promastigote que vara de tamao entre 16 - 40 m de largo por 1.5 - 3.5 m de ancho, tambin posee kinetoplasto y ncleo. Dentro del estmago del vector el promastigote se reproduce por divisin binaria asexual, migrando despus a la parte anterior del proventrculo. Solo las hembras son hematfagas; poseen mandbulas que cortan la piel y la dermis, formndose un pocito de sangre del cual chupan. Tambin inyectan saliva y en ella van los promastigotes. Este ciclo dentro del vector puede durar apenas 4 das o completarse hasta despus de 3 ingestas de sangre. Ross en 1903 propuso dividir Leishmania en dos subgneros segn su desarrollo dentro del intestino del vector: Viannia en la parte anterior (L. V. guyanensis, L.V. brasiliensis y L.V. panamensis) y Leishmania en la posterior (L.L. chagasi, L.L. mexicana y LL.. donovani). Recientemente estudios moleculares confirmaron la validez de esta clasificacin. Se ha encontrado que la saliva contiene un pptido vasodilatador llamado maxadilan, que permite la sobrevivencia del parsito en el sitio de la picadura (Morris RV. y col. J Immunol 2001; 167:5226-5230) y facilita su penetracin al macrfago. Por efecto de la saliva los macrfagos son atrados al sitio de la picadura y el promastigote penetra asistido de lipofosfoglicn, presente en ms de un milln de copias en la superficie del promastigote,. Se ha observado que algunas cepas de Leishmania que carecen de lipofosfoglicn no pueden invadir macrfagos. El ahora amastigote interiorizado posee mecanismos de proteccin para evitar su destruccin por esta clula defensora, regulando la respuesta de clulas T, tales como detoxificar el perxido de hidrgeno y otros radicales de oxgeno, o neutralizando lisosomas microbicidas y con ayuda de

otras molculas (glicoprotena de superficie gp63), degrada anticuerpos y degrada protenas para su nutricin (Zer R y col. Int J Parasitol 2001, 31:810-814). Con la reproduccin intracelular de los amastigotes, los macrfagos se lisan y los parsitos liberados invaden otros macrfagos o se diseminan a clulas del sistema reticulo-endotelial. En Honduras se dice que circulan 4 especies de Leishmania:: L. chagasi, L. panamensis, L. mexicana y L. braziliensis. Leishmaniasis del Nuevo Mundo. El primer caso de LC en las Amricas fue informado de Brasil en 1909 y desde entonces se empez a clasificar leishmaniasis segn la presentacin clnica y caracterstica de las lesiones. Actualmente se prefiere realizar pruebas moleculares, inmunolgicas y bioqumicas para identificar las diferentes especies, facilitar estudios epidemiolgicos, ecolgicos, evolucin clnica, tratamiento y pronstico. En Honduras no se han caracterizado todas las diferentes especies de Leishmania con el cuadro clnico que producen. Se reconocen las formas clnicas de leishmaniasis cutnea (LC), leishmaniasis mucocutnea en departamentos hmedos y boscosos (Olancho, Yoro, El Paraso, Atlantida); leishmaniasis visceral (LV) y leishmaniasis cutnea no ulcerada (LCNU) en el sur, regiones secas y ridas (sur de Francisco Morazn, Choluteca, Valle) causada por L. chagasi y posiblemente otras. Formas clnicas causadas por subespecies de l. mexicana y L. braziliensis no se han informado de Honduras, tales como la leishmaniasis cutnea difusa causada por L mexicana amazonensis, rara en el humano en la zona amaznica, incurable y desfigurante. lcera de los chicleros. El agente causal es L. mexicana y el vector Lu. olmeca olmeca, de habitat

tropical, hmedo y boscoso. Esta forma se manifiesta por un slo ndulo, ppula o lcera cutnea de evolucin lenta, pero que no supera los 6 meses; benigna y que remite espontneamente. Las lesiones pueden ser en la cara u oreja con destruccin extensa del pabelln. Se le asocia con los trabajadores en la selva que sacan chicle o hule del bosque. En Per se conocen dos formas: "uta" forma cutnea que aparece en los valles secos de los Andes a 5,000 m de altura, transmisin domiciliar por Lu. verrucarum o Lu. peruensis, con el perro de reservorio, afectando sobretodo a nios de edad pre-escolar; puede remitir espontneamente. Espundia o leishmaniasis mucocutnea es otra forma de leishmaniasis en la zona amaznica de Per, transmitida posiblemente por L. verrucarum; la especie identificada de 26 aislados fue L. braziliensis (Romero GG y col. Trans R Soc Trop Med Hyg 1987, 81:14-24). En el Ecuador, en el mismo biotopo, parece que lesiones similares son causadas por L. mexicana. Se caracterizan por una o varias lesiones cutneas que suelen remitir espontneamente. El "pian bois", cuyo agente es L. guyanensis, transmitida por Lu. umbratilis en el norte de Brasil y Guyanas, causa mltiples lesiones ulcerosas en piel, con metstasis frecuentes a lo largo del sistema linftico que puede confundirse con esporotricosis. La curacin espontnea es rara. Reservorios primarios son edentados arbreos, como el perezoso de dos dedos Choleopus didactylus.

En Panam, la "lcera de Bejuco" es causada por L. panamensis, presentando una sola lcera o un nmero pequeo de ellas, superficial, con metstasis frecuentes a lo largo de vasos linfticos, no cura espontneamente y afecta a la mucosa nasofarngea en raras ocasiones.

el estudio a una poblacin mayor, se confirm tal presentacin inusual ganglionar y cutnea en 456 pacientes (Sousa AQ y col. 1995; Am J Trop Med Hyg 1995; 53:380-385). Leishmaniasis visceral. El 90% de los casos mundiales ocurren en Brasil, India, Nepal, Sudan y Bangladesh. Las variedades geogrficas de leishmaniasis visceral son tan distintas que algunas autoridades le han dado rango de especie o subespecie al agente etiolgico. Ejemplos: en India, Leishmania donovani slo es antropontica, no se conoce reservorio mamfero; ataca de preferencia a adultos jvenes, con ms hombres que mujeres. En el Mediterraneo y en China es L. infantum, con el perro como reservorio domstico y con perros vagos en ciclo peridomstico y silvestres, con sinantropa progresiva (asociacin con humanos en la vivienda); en Amrica Latina el agente se denomina L. chagasi, zoonosis cuyo principal reservorio vertebrado es el zorro Cerdocyon thous. Los perros se infectan con mayor frecuencia que el humano, desarrollan altas parasitemias que proveen 100% de infeccin para los jejenes que los pican. Porqu L. infantum, L. donovani y L. chagasi son viscerotrpicas comparadas con otras especies, es una pregunta clave an sin respuesta. En Honduras, la leishmaniasis visceral (LV) por L. chagasi es considerada endmica. El primer caso fue informado en 1974. Diez aos despus, una publicacin identific 53 casos y defini la zona sur del pas como foco de leishmaniasis visceral. De 1984 a 1992 se document un centenar de casos adicionales. LV en la casustica local publicada se presenta en nios, con una anamnesis de fiebre, palidez y hepatomegalia en el 100% de los pacientes. Las edades varan de 3 meses a 10 aos, con el 95% en menores de 3 aos. La evolucin de la fiebre vara entre 1 y 3

Leishmaniasis muco-cutnea. La leishmaniasis muco-cutnea es causada por especies del gnero Viannia: Leishmania (Viannia) braziliensis. El 90% de los casos se informan de Brasil, Bolivia y Per. Se inicia con una lesin cutnea primaria que desaparece, apareciendo la lesin mucocutnea de 2 a 30 aos despus. Por lo general los parsitos son difciles de aislar, escasos en la lesin y de crecimiento lento en medio de cultivo. Las lesiones cutneas primarias suelen ser ms graves y duraderas que las formas de LC causadas por otras especies; se asume que la respuesta inmune es pronunciada y la responsable de causar el dao. Su caracterstica es la tendencia a producir metstasis en tejidos mucosos por diseminacin linftica o hematgena, producen dolor y pueden interferir con la alimentacin. Las lesiones nasales estn siempre presentes, afectando por orden de frecuencia, la faringe el paladar, la laringe y el labio superior. Nunca cura espontneamente, hay grave mutilacin con destruccin de cartlago y tejidos blandos en etapas finales de la enfermedad; las infecciones bacterianas secundarias son frecuentes y pueden ser fatales. En Brasil se detect un caso inusual de leishmaniasis bubnica con ganglios linfticos aumentados de tamao en la regin inguinal y bajo la mandbula izquierda, una ppula de 5 mm en la cara y hepatoesplenomegalia. La especie identificada por mtodos moleculares result L. braziliensis. Despus de ampliar

meses, con rango de 7 das a 7 meses. El 90% tiene hemoglobina menor de 10 g/dL; de stos, el 39% era <7 g/dL y 2 nios tenan 2 g/dL. Hubo leucopenia en 70% de los casos, trombocitopenia en 55%. La LV afecta el bazo, el hgado, la mucosa del intestino delgado, la mdula sea, los ganglios linfticos y otros rganos linfoides. La fiebre tiene la caracterstica de dos picos diarios; hay granulocitopenia y anemia, con disminucin en la produccin de protrombina, hay hemorragia de las mucosas, hipoalbuminemia asociada con edema, puede haber diarrea y en las fases avanzadas es frecuente la desnutricin e infecciones intercurrentes. Otros signos/sntomas son: aumento en permetro abdominal (94%), prdida de peso (87%), dolor abdominal (64%), vmitos (21%). En 25 nios (70%) se comprob una desnutricin grado II, slo 3 pacientes eran eutrficos (Bueso-Engelhardt A y col. Leishmaniasis visceral en Honduras. Bol Md Hosp Infantil Mexicano 1994, 51: 15-21). En 1991, se describi en Honduras la existencia de una nueva variante de leishmaniasis cutnea que se llam leishmaniasis cutnea atpica (LCA) o leishmasiasis cutnea no ulcerada (LCNU) (Ponce C y col. The Lancet 1991, 337: 67-70). Las lesiones eran ms comunes en la cara, regin auricular, hombro; papulares, no ulceradas, pocas en nmero (1 a 3) y de 0.5 a 3 cm de dimetro. Los pacientes informaron tenerlas entre 2 y 5 aos y el diagnstico diferencial dermatolgico incluy sarcoidiosis cutnea y lepra nodular. Una reaccin de Montenegro en un grupo de pacientes fue positiva en 10 y negativa en 7. Se hallaron amastigotes en 11 de 17 pacientes y fue posible cultivarlos en 9 de 9 pacientes. El perfil enzimtico concord con el de L. chagasi; es decir, Leishmania de tipo visceral. Los jejenes atrapados se

identificaron como Lu. longipalpis y cuando se aislaron organismos de Leishmania de uno de ellos, se identific como L. chagasi. Reitoca y Amapala son considerados endmicos de esta forma de leishmaniasis. De 438 escolares evaluados en el Municipio de Reitoca, Honduras, 121 (27.6%) tena lesiones clnicas compatibles con LCNU; Un 94.5% (52) tena entre 1-3 lesiones y en 63 (56.2%) de ellos la lesin se localizaba en la cara, cuello y regin auricular. El 87.1% de las lesiones meda menos de un centmetro y el 60% tena ms de 24 meses de evolucin. Estudios de laboratorio en 98 escolares, confirm el diagnstico de LCNU en 55 (56.1%) por 3 mtodos: frote, impronta, histopatologa. Al comparar las caractersticas de los nios(as) con y sin confirmacin diagnstica de LCNU no se encontr diferencia estadsticamente significativa en relacin a edad, sexo, procedencia, localizacin, tamao y evolucin de las lesiones. El presentar ms de 1 lesin se asoci estadsticamente a diagnstico confirmado (OR 2.4, IC95% 1.0-6.1, p=0.03). (Santos KE y col. Residente 3er ao, Dermatologa) De Nicaragua se informaron 252 casos de LCNU (Am J Trop Med Hyg 1999, 61:380-385). Los pacientes presentaban las siguientes caractersticas: 211 haban sido captados en hospitales y centros de salud; 41 por encuestas en la comunidad. Los ndulos cutneos medan entre 3 y 30 mm de dimetro, en 83% estaban rodeadas de un halo depigmentado. Las lesiones eran pocas en nmero (media 2.5); 190 (75%) tena lesiones en la cara, 25% en los brazos, 18% en las piernas y 11% en el torso. La duracin de las lesiones era entre 1 y 15 aos, con una media de 2.3 aos. No haba fiebre ni hepatomegalia. En la mayora de los casos se observaron pocos parsitos en las lesiones y de 143 cultivos slo 6 fueron

positivos. Los jejenes atrapados se identificaron como Lu. longipalpis y Lu. evansi. En esa zona encontraron tambin 44 casos de leishmaniasis visceral. Los parsitos identificados de ambos cuadros clnicos por mtodos moleculares resultaron L. chagasi. Los problemas de salud pblica que podra representar la no sospecha de LCA podran ser: riesgo de que la LCNU visceralice si el estado inmune deteriora, lo que se ha observado con variantes dermotrpicas de L. infantum y SIDA en el Mediterraneo. Individuos infectados con LCA pueden ser reservorios para transmitir L. chagasi, que podra causar LV en otros pacientes. Lesiones cutneas de LCA a menudo son diagnosticadas erroneamente y tratadas en forma inadecuada a un gran costo. LCA puede servir como centinela en la comunidad por posible ocurrencia de LV cuando la incidencia de LV se ve afectada por malnutricin o inmunosupresin. Leishmaniasis en SIDA. Segn la OMS, Leishmania es endmica en 88 pases, 82% de los cuales son subdesarrollados, estimndose 15 millones de personas infectadas y 350 millones de personas en riesgo. Se estima que hay 30 millones de personas con VIH/SIDA, 90% de los cuales son en pases en desarrollo. De modo que existe un traslape entre leishmaniasis y SIDA, en reas geogrficas y poblaciones similares que va en aumento, tanto en reas rurales como urbanas. Hasta 1998, la OMS inform 1,663 casos de coinfeccin Leishmania-SIDA en 25 pases, considerndose como una enfermedad emergente en Europa y un problema veterinario en reas donde el perro domstico es el reservorio (WHO/CTD/Leish/98.9). Doscientos casos de co-infeccin diagnosticados en Espaa, en 80% de inmunosupresos, 60% VIH+ y el resto dividido entre desrdenes hematolgicos,

transplantes, autoinmunes y hepatopatas etlicas. Ms del 85% de los casos ocurrieron en drogadictos que compartan agujas intravenosas. La infeccin es tan comn entre ellos que 17% de 111 individuos VIH+ con fiebre como signo nico presentaban amastigotes en un aspirado de mdula sea. El agente de leishmaniasis cutnea y visceral se identific como Leishmania infantum, cuyo principal reservorio es el perro. Las caractersticas ms importantes de una coinfeccin Leishmania-SIDA son: 1) prevalencia de cepas dermotrpicas de baja virulencia de L. infantum causante de leishmaniasis visceral; 2) amastigotes que aparecen en lugares anatmicos poco usuales como pulmones o intestino; 3) hallazgo de zimodemes de Leishmania que no se haban encontrado antes. Los sntomas generales son los mismos que en una leishmaniasis visceral convencional: hipergammaglobulinemia, leucopenia, fiebre y esplenomegalia. Estos son signos compartidos con otros organismos oportunistas ms comunes, por lo que cuando se sospecha una leishmaniasis ya el proceso se encuentra ms avanzado. Sin embargo, las siguientes caractersticas se asocian con una co-infeccin leishmaniasis-VIH: a) el aparecimiento de leishmaniasis cutnea difusa (LCD) como ppula llena de parsitos y una fuerte infiltracin de macrfagos pero con una prueba cutnea negativa, o en forma asintomatica, antes o despus que las visceras han sido afectadas; b) leishmaniasis en lugares poco usuales, tales como el intestino, pulmn y sistema nervioso central, por lo que se hace necesario buscar leishmanias en una variada cantidad de tejidos como lavado broncoalveolar, laringe, recto y lquido cefaloraqudeo; c) relapsos frecuentes (2-3 por paciente), a pesar de un tratamiento correcto con antimoniales pentavalentes. En otros pacientes que tenan leishmaniasis

cutnea o visceral e inmunocompromiso se aislaron tripanosomatidos llamados Leptomonas que mantienen un ciclo en insectos considerados como no patgenos al humano (Chicharro C y col. Ann Trop Med Parasitol 2003, 19 Suppl 1:75-78) Respuesta inmune. En un modelo de ratn bien caracterizado se vio que, dependiendo de la cepa infectada con L. major, haba una dicotoma de la respuesta celular CD4 Th1 o Th2 que mediaba la cura o la progresin de la enfermedad. Ratones C57BL resistentes curaban las lesiones cutneas en 3-4 semanas, en asociacin con la produccin de interleukina 2 (IL-2) e interfern gamma (INF) por clulas CD4 en tejidos infectados. Los ratones BALB/c susceptibles no eran capaces de contener la infeccin cutnea y sufran de una infeccin local y visceral, concurrente con la presencia de clulas CD4 Th2 que expresaban IL-4 e IL-10. Una dicotoma similar de la respuesta celular CD4 se ha comprobado en humanos infectados con Leishmania. IL-4 por ejemplo, se detect en todos los pacientes brasileos; su nivel fue 13 veces ms alto en pacientes de la India con kala-azar (Blackwell J y col. Trends Parasitol 2004, 20:268-274. La inmunopatognesis de lesiones que no curan podra estar asociada a una expansin celular Th2. Por otra parte y a pesar de haber comprobado el beneficio de una terapia con INF humano recombinado, se ha visto esto no es suficiente, por lo que deben haber otros productos, como la IL-12, que inhiba mejor la respuesta Th2. IL-12 es producida por macrfagos, estimula la produccin de INF por clulas asesinas (NK), influencia la diferenciacin de CD4 Th1 y deprime el desarrollo de clulas Th2 in vitro. Su produccin y actividad, sin embargo, es inhibida a su vez por IL-10, factor de crecimiento (TGF) e IL-4. Genticamente

se ha identificado un locus en el cromosoma 5q humano, equivalente al cromosoma 11 de ratn, que contiene genes para las citokinas Th2 como IL-4 e IL-5, observacin provocadora que estara indicando una relacin entre susceptibilidad a parasitismo crnico intracelular y una falta de regulacin gentica de citokinas inmunoreguladoras (Heinzel FP Parasitol Today 1994, 10:190-192). En Sudan, solamente algunas tribus estn en riesgo de presentar enfermedad clnica a leishmaniasis visceral, a pesar de que todas tienen el mismo grado de exposicin, lo que sugiere la importancia del genotipo (Blackwell J y col. Trends Parasitol 2004, 20:268-274) Diagnstico de laboratorio e identificacin de Leishmania. El nico diagnstico definitivo de cualquier forma de leishmaniasis clnica es la demostracin del parsito recobrado de lesiones, raspados, aspirados o biopsia del paciente infectado. Idealmente se debera determinar el grupo taxonmico a que pertenece, basandose en caracteres extrnsecos (manifestaciones clnicas, distribucin geogrfica, ciclo epidemiolgico) e intrnsecos (tamao, anlisis de isoenzimas por electroforesis, lectinas, anticuerpos monoclonales, sondas de ADN), para establecer una clara distincin entre los parsitos que causan LC simple, de los que podran causar LMC o LCD, asistir al tratamiento y considerar el pronstico de la enfermedad. En laboratorios de rutina las improntas o aspirados con material sospechoso se fijan y colorean con Giemsa, frote de mdula sea, para LV, cultivando adems para aumentar la posibilidad diagnstica. Las cintas inmunocromatogrficas seran adecuadas en tamizajes o estudios epidemiolgicos. Una prueba de ELISA con antgenos recombinantes permite distinguir entre infeccin activa,

asintomtica y curada (Scalone A y col. Vet Parasitol 2002, 104:275-285), pero no est implementada en Honduras. En pacientes inmunosupresos es necesario sospecharla al presentar una historia epidemiolgica concordante y clnica sugestiva. El tipo de muestra a enviar al laboratorio depender de la presentacin clnica. La serologa en estos pacientes ofrece menos de un 70% de sensibilidad; el examen de mdula sea tambin sera otra opcin. Plan estratgico general para el control de leishmaniasis. El incremento notable de casos de leishmaniasis los ltimos 20-30 aos la hace una enfermedad reemergente. Razones para ello podran ser deforestacin, urbanizacin, conflictos blicos, como entre Nicaragua y Honduras en los aos 80 (Morelli R y col. Lancet (letter) 1985, sept.7:556), o como se presenta en Afganistn actualmente (http://www.who.int/mediacentre/releases/ 2004/pr55/en/), fallo en las campaas de control, emergencia de Leishmania como coinfeccin SIDA y evidencia de que la resistencia a drogas va en aumento. La gran diversidad de formas clnicas de leishmaniasis en las Amricas, obliga a realizar, en la mayora de pases endmicos, las siguientes acciones: Registro e informe obligatorio de todos los casos; aislamiento y caracterizacin isoenzimtica de los parsitos; proporcionar el tratamiento ms apropiado en forma eficiente y completa. La nica manera de poder realizar acciones de prevencin y control con los limitados recursos disponibles, es a travs de programas desarrollados con ptima eficiencia financiera y gerencial, apoyada en recursos humanos bien adiestrados y competentes y una participacin comunitaria bien informada. En lugares en donde los perros son hospederos reservorios de leishmaniasis, se han ensayado estrategias alternativas a la

matanza de los perros positivos con xito. Ello consiste en colocar collares impregnados que repelen los vectores o vacunas usando saliva del vector, herramientas tiles en estrategias futuras de prevencin y control (Reithinger R & Davies CR Trends Parasitol 2002, 18:289-290). Esquemas de tratamiento. Todas las formas de leishmaniasis se tratan inicialmente en forma parenteral con antimonio pentavalente en la forma de stibogluconato de sodio (Pentostam), 10-20 mg/kg/da/28 das o de antimonato de Nmetil glucamina (Glucantime), 20 mg/kg/da/28das para LV y por 20 das para LC respectivamente. Sin embargo, ocurren fracasos de tratamiento o relapsos en un 10-25% de los casos. Alternativas incluyen pentamidina o amphotericina B. Se requiere hospitalizacin del paciente. La pentamidina puede aumentar el riesgo de crear una diabetes irreversible dependiente de insulina. Otros esquemas probados en el laboratorio pueden dar resultado in vitro, pero permanecen inefectivos in vivo en animales de laboratorio. (Bray P y col. Trends Parasitol 2003, 19:232-239 efecto y resistencia de la pentamidina). En algunas situaciones, el tratamiento tpico de leishmaniasis cutnea por L. panamensis o L. amazonensis puede ser efectivo en la combinacin de paromomycina y gentamicina (Grogi M y col. J Parasitol 1999, 85:354-359). El primer tratamiento oral con Miltefosine para leishmaniasis visceral por L. donovani est en la etapa III, siendo probado en humanos de 3 centros de Kala-Azar en Bihar, India, en una colaboracin TDRASTA Medica (TDR News, No. 60, Oct. 1999).

Tripanosomiasis americana o Enfermedad de Chagas.

Clase V ao No. 9 RG Kaminsky

Definicin: La tripanosomiasis americana o Enfermedad de Chagas es causada por Trypanosoma cruzi, protozoo tisular transmitido (aunque no exclusivamente) con las heces de chinches redvidos. Existe en esta forma natural solamente en el Continente Americano, siendo la enfermedad que produce prcticamente incurable. En Honduras Rhodnius prolixus y Triatoma dimidiata son dos especies de chinches transmisoras importantes, con el guasalo o sarigueya como uno de los reservorios silvestres y perro y otros animales como reservorios domsticos. Parasitologa. Trypanosoma cruzi es un protozoo flagelado muy pleomrfico en las diferentes etapas de su ciclo, el que ocurre en dos hospederos diferentes: intermediario insectos redvidos de los gneros Triatoma y Rhodnius y definitivo vertebrados mamferos. Las estructuras peculiares que conforman un tripanosoma son: un kinetoplasto conteniendo un 20% de ADN extranuclear con funciones de regulacin del sistema mitocondrial y otras enzimas, una mitocondria nica que se extiende a todo lo largo del parsito, cuerpos basales en ntima relacin con el kinetoplasto y el flagelo que sale de una bolsa flagelar que cambia de posicin segn el estado del parsito. .De un modo general la chinche se infecta al chupar tripomastigotes sanguneos de mamferos infectados. En el lumen del intestino medio estos se transforman en epimastigotes que son las nicas formas proliferativas; en el recto se transforman en tripomastigotes metacclicos infectantes. Son expulsados con las heces y orina de la chinche mientras o despus que esta se alimenta (Kollien AH & Schaub GA 2000, 16:381386). Los tripomastigotes en heces de vectores infectados entran en contacto con mucosas o por pequeas heridas o abrasiones, penetran las capas dermales e invaden cualquier clula nucleada, adems de histiocitos y macrfagos locales. Una vez interiorizados rompen la vacuola parasitfora con una protena hemoltica llamada TC-TOX y viven libres en el citosol, diferenciados en amastigotes. Luego de 9 ciclos replicativos, los amastigotes se diferencian de nuevo a tripomastigotes, rompen la clula e invaden otras clulas aledaas o por va sangunea son distribuidos en otros rganos o tejidos. (Tan N & Andrews W Trends Parasitol 2002, 427-428). (http://archive.bmn.com/supp/part/andrews.ht ml muestra una animacin de la penetracin celular de Trypanosoma). Otras formas de transmisin pueden ser congnita, transfusional, transmamaria, por ingestin accidental del vector parasitado o sus heces, como accidente de laboratorio o por transplante de rganos infectados. Trypanosoma rangeli es tambin un parsito que infecta al humano, a animales silvestres y domsticos e insectos triatmidos del Nuevo Mundo. Es patgeno para varias especies de triatmidos, pero no para el humano ni para otros mamferos que a veces presentan infeccin por sta especie. Datos locales. Ya antes de la primera encuesta nacional en 1983 se haba publicado la existencia de casos locales de la Enfermedad de Chagas (buscar en la Revista Mdica Hondurea desde 1930). Los resultados serolgicos y de presencia del vector en la encuesta de 1983 permitieron determinar 3 zonas de diferente endemicidad en el pas. Fueron identificadas como Zona A: Departamentos de Comayagua, Copn, Choluteca, El Paraso, Francisco Morazn, Intibuc, La Paz, Lempira, Olancho, Valle, Ocotepeque y la parte central de Yoro, con un promedio de 15.1% de viviendas con chinches y una seropositividad de 15.6%. La Zona B comprenda los Departamentos de Atlntida, Coln, Corts, Santa Brbara y los

extremos oriental y occidental de Yoro, con 3.6% de viviendas infestadas y una serologa positiva de 4.4%. La Zona C con los Departamentos de Gracias a Dios e Islas de la Baha con 0% de viviendas infestadas y 0.21% serologa positiva (La Enfermedad de Chagas en Honduras. Serie de Diagnsticos No. 6, 1992, Ministerio de Salud Pblica y Organizacin Panamericana de la Salud). Otros datos ms recientes han sido publicados como resmenes en congresos nacionales o son documentos de la Secretara de Salud. Epidemiologa. La Enfermedad de Chagas es una zoonosis rural cuya distribucin est ntimamente ligada a la presencia del insecto vector en lugares hmedos y clidos de Amrica Latina, en donde existen chinches redvidos viviendo ntimamente con animales silvestres reservorios o en reas habitadas humanas con chinches adaptadas a vivir en rendijas de las paredes de barro y en techos de paja. En Honduras las dos especies ms importantes son Rhodnius prolixus y Triatoma dimidiata, con otras especies presentes de las cuales se desconoce su potencial transmisor. Las chinches transmisoras se distinguen de otras chinches silvestres por poseer una proboscis de tres segmentos, recta y delgada que en reposo se coloca bajo la cabeza, que es coniforme y larga, detalles tiles en diferenciar estas de otras chinches no hematfagas. La posicin de las antenas, los patrones de colores en el conexivo, que varan de amarillo claro hasta negro con manchas anaranjadas, amarillas, blancas, rojas o grises y las caractersticas de los rganos genitales masculinos son otros detalles taxonmicos simples; en la actualidad de utilizan tcnicas moleculares o genticas para su clasificacin y distribucin geogrfica ms exacta (Barguez MA y col. PLoS 2008; 2:1-19). La caracterstica biolgica principal es la de succionar sangre, tanto los 5 estados de ninfa como los adulto de ambos sexos. El insecto se vuelve infectante 8-10 das despus

de haber ingerido sangre con tripanosomas y puede permanecer infectante hasta 2 aos. Debido a la destruccin de los ambientes naturales por el humano (sembros, deforestacin), algunas especies de triatmidos pasan a ocupar ambientes peridomsticos y domiciliarios. Rhodnius prolixus en Honduras se encuentra solamente dentro de viviendas, dentro de rendijas de las paredes y techos de palma, excepto en Venezuela. Triatoma dimidiata en forma silvestre vive en cuevas de murcilagos, pilas de rocas, huecos de rboles y casas en ruinas, tanto en condiciones semiridas como hmedas. En las casas, las colonias tienden a ser pequeas, con los insectos en las rendijas de paredes o en el suelo, bajo lea o ladrillos (Schofield C & Dujardin J. Parasitol Today 1997, 13:141-144). Clnica. Infeccin no es lo mismo que enfermedad, no todos los individuos infectados estn enfermos. Se han reconocido tres fases importantes: una fase aguda, una fase indeterminada y una fase crnica. Los pacientes que sobreviven la fase aguda pasan a una forma asintomtica indeterminada, uno de los aspectos ms enigmticos de la tripanosomiasis americana, que se entiende como un perodo largo, entre 10 a 20 aos o ms en la cual no existe ninguna manifestacin de enfermedad. Epidemiolgicamente, estos individuos son muy importantes y podran ser considerados como potenciales reservorios intradomsticos de T. cruzi (Aez N y col. Am J Trop Med Hyg 2001, 65:227-232). En un 30% esta fase latente o indeterminada prosigue a una fase crnica sintomtica. En esta fase crnica los parsitos no se encuentran en la sangre circulante, persistiendo las fases tisulares nicamente. La serologa es en este momento la manera ms utilizada para su diagnstico. Existen cepas en diferentes regiones geogrficas con diferentes caractersticas de virulencia, patogenicidad, morfologa de los

parsitos, tropismo tisular, cuadro histopatolgico observado en ratones de experimentacin, que se ha relacionado con diferentes manifestaciones clnicas en los pacientes. En Amrica del Sur por ejemplo, y segn la predileccin por clulas neurotrpicas, o viscerotrpicas, son comunes las lesiones digestivas de megaesofago o megaclon (OMS 1991, Tech Rep Ser 811: 2-11). Debido a la baja mortalidad de la fase aguda y el hecho que su ocurrencia es rural en pacientes jvenes, los estudios de esta fase son pocos. El perodo de incubacin puede ser de 7-12 das. El chagoma (eritema indurado, indoloro, caliente y firme) que se forma en la puerta de entrada puede ser inaparente en el 95% de los casos. Si los parsitos se introducen por la mucosa del ojo, el chagoma que resulta, conocido como signo de Romaa, es bipalpebral, firme, unilateral, en ocasiones con conjuntivitis. Los tripomastigotes infectantes invaden histiocitos, clulas adiposas y fibras musculares, pierden el flagelo y se convierten en amastigotes, forma de reproduccin en el vertebrado mamfero. Las primeras reacciones inflamatorias son focales relacionadas con el rompimiento de las clulas parasitadas. Ms adelante hay infiltracin de polimorfonucleares, monocitos y linfocitos. La fase aguda puede ser asintomtica o desarrollar sntomas mltiples que a menudo no son diagnosticados como tripanosomiasis porque no se sospecha. Cuando es sintomtica la enfermedad aguda es de corta duracin (1 a 2 meses, delimitada por la presencia de tripanosomas en sangre), con fiebre intermitente, remitente o continua, linfadenopata, leucocitosis, anemia, mixedema de cara, compromiso del sistema nervioso central manifestado por ansiedad, irritabilidad y otros signos/sntomas como miocarditis, meningitis, o complicacin como broncopneumona, ya que los parsitos se distribuyen en clulas de todos o cualquier rgano. La miocarditis en fase aguda es la

lesin ms constante Se observa una mortalidad del 2 al 8% en esta fase en pacientes no tratados, sobretodo en nios. Sin embargo, la confirmacin laboratorial de la enfermedad permite administrar tratamiento, nifurtimox o benzinidazoles a corto (8-10 das) o largo plazo (60-90 d), con lo que el cuadro clnico mejora dramticamente. En la fase indeterminada no se presentan signos o sntomas reconocibles y slo se sospecha cuando se realiza una serologa que resulta positiva. La fase crnica es caracterizada por producir insuficiencia cardiaca muy variable, aislada o asociada con arritmias, tromboembolismo, alteraciones de conduccin del estmulo elctrico, marcada cardiomegalia, dilatacin y engrosamiento en la base del msculo ventricular y adelgazamiento y fibrosis en el pex. A menudo se forman aneurismas y su rotura es causa importante de muerte sbita. Disfagia es el sntoma principal en megaesfago y constipacin en megacolon, el cual puede ser acumulativo, con masiva cantidad de heces en el colon. Algunas publicaciones indican que pacientes viviendo con SIDA son especialmente vulnerables a presentar una forma aguda severa de la enfermedad, evidenciado por compromiso enceflico y por miocarditis, entre otras (Odd D y col. Human Pathol 1992, 23:41-44). Los autores utilizaron itraconazole con buenos resultados, pero afirmaron que se necesitaba evaluar su efectividad con casos adicionales. Inmunologa de la Enfermedad de Chagas. Cuando un humano se infecta, se produce primero una respuesta inmune celular que trata de aislar el tripanosoma y evitar su diseminacin. Al mismo tiempo se producen anticuerpos IgM y despus IgG, ninguno de los cuales es capaz de eliminar el parsito. Este persiste en bajas densidades (premunicin) en los tejidos y continua estimulando el sistema inmune. Aparte de

producirse los anticuerpos IgG convencionales, detectados en las pruebas de laboratorio, se producen los llamados anticuerpos lticos, que s tienen actividad ltica con parsitos adquiridos por reinfecciones en reas endmicas. La observacin de pocos parsitos en la fase crnica contrasta con la patologa severa de una miocarditis aguda sugiriendo un papel de autoinmunidad, siendo una teora discutida que el parsito es el provocador de la respuesta inmune, con las clulas T y B antiparsito y autoinmune siendo los verdaderos efectores (Girons N & Fresno M. Trends Parasitol 2003; 19:19-22). La identificacin de anticuerpos reactivos a la miosina cardiaca dio origen a la hiptesis que estos son los anticuerpos responsables del dao cardaco y no el tripanosoma. La falta de correlacin entre intensidad de lesiones y la cantidad de antgeno parasitario en algunos casos ha sugerido que adems del parsito, autoantgenos contribuiran a la cantidad de estimulacin por clulas T para destruccin celular. Mientras no se tenga mejor evidencia, la disputa persiste. Diagnstico de laboratorio. La presencia de formas parasitarias en sangre en la fase aguda (diagnstico directo de muestra de sangre) y la positividad de las pruebas serolgicas en suero (diagnstico indirecto) en la fase crnica asintomtica y sintomtica constituyen los elementos ms importantes para la confirmacin del diagnstico de laboratorio de la tripanosomiasis americana. En la fase aguda puede examinarse una gota gruesa igual que para el diagnstico de malaria o puede hacerse una concentracin en capa leucocitaria (Buffy coat). La sangre que se utiliza lleva anticoagulante y las preparaciones se colorean con Giemsa. Otros exmenes segn la clnica que presenta el paciente, pueden ser en biopsia de tejidos o por autopsia. Segn la sintomatologa, se puede tomar, adems de sangre, lquido

cefaloraqudeo, puncin de ganglios inflamados, haciendo una coloracin de Giemsa para ver el parsito, o por infeccin de ratones de laboratorio con productos humanos sospechosos. El xenodiagnstico utiliza chinches triatmidos limpias. Se puede tambin cultivar la sangre del paciente para identificar epi o tripomastigotes; si estn positivos dan resultados entre 2 semanas y 3 meses despus. En el caso de encontrar chinches redvidos en la casa o en el peridomicilio, el laboratorio puede asimismo examinar heces frescas de chinche y comprobar si estn infectadas o no. En Honduras se realizan las pruebas de gota gruesa, buffy coat ambas con coloracin con Giemsa y serologas, as como el examen de heces de chinche en fresco y coloreadas. Tratamiento. Se dice que en general, la Enfermedad de Chagas es incurable. Sin embargo, existen situaciones en que se recomienda utilizar la droga de eleccin, nitrofurtimox. Estas situaciones pueden ser en casos agudos, en pacientes jvenes (edad escolar) con serologa positiva, personas viviendo con SIDA, accidentes de laboratorio. Tampoco se garantiza curacin y se debe asegurar que el paciente no siga en contacto con el vector. Nitrofurtimox tiene una serie de efectos adversos y su administracin debe llevar un monitoreo de funciones hepticas, sanguneas, as como de la enfermedad misma. Consultar el captulo de drogas antiparasitarias para dosis peditrica y adulta. En el pasado se deca que la terapia era contraindicada en casos crnicos asintomticos de Chagas. Actualmente esto est cambiando y tratamientos clnicos en nios con Chagas indeterminado temprano ha informado buenas tasas de curacin. Sin embargo, una revisin reciente de publicaciones al respecto (Villar JC y col. The Cochrane Library, Issue 4, 2004) hacen ver que no existe an evidencia experimental que soporte ninguna

recomendacin sobre el uso clnico de una terapia tripanocida para mejorar la clnica de casos crnicos sintomticos o asintomticos. Regla importante: se puede ofrecer terapia en lugares libres de la presencia del vector nicamente. En Honduras se est llevando a cabo tratamiento contra Chagas en nios en reas donde el vector se ha eliminado, para reducir el porcentaje de enfermos crnicos en el futuro. Control. El control de la transmisin radica en la eliminacin del vector (zonas rurales) y en tener sangre segura (zonas urbanas). En medio de estas dos consideraciones existe una lista enorme de compromisos y actividades para poder asegurar el xito de los programas. El mayor factor de riesgo en zonas urbanas es la transmisin por transfusin sangunea. Entre los donantes se encuentran muchos migrantes de zonas rurales endmicas. El riesgo aumenta en proporcin directa con el nmero de transfusiones (hemoflicos) y con la prevalencia de infeccin en los donantes. En Amrica Latina se haban adoptado pocas medidas concretas hasta que la pandemia de SIDA hizo que se iniciara una reorganizacin de los sistemas de transfusin de sangre. Honduras y otros pases han establecido la obligatoriedad de la seleccin serolgica para detectar infecciones por T. cruzi en bancos de sangre, junto con otras enfermedades como VIH/SIDA, hepatitis B, sfilis, etc. En 1985 el Congreso Nacional decret el control obligatorio de los Bancos de Sangre para disminuir o eliminar la posibilidad de sangre infectada. Aglomeraciones rurales, donde la transmisin por triatmidos es el factor preponderante, la estrategia debe basarse en el control de vectores y vigilancia con base comunitaria. Cuando la prevalencia de infeccin es elevada, debe prestarse atencin a la deteccin y tratamiento de pacientes en la fase aguda. En zonas determinadas la poblacin rural podr ser dispersa, lo que obliga a idear estrategias innovadoras y

eficaces para proteger a la familia mediante la aplicacin de insecticidas de accin residual, el mejoramiento habitacional y otras medidas sociales que den estmulo de participacin y de vigilancia epidemiolgica. En 1997 se estableci la resolucin de que el control de esta enfermedad era una actividad prioritaria en los pases de Centro Amrica, por lo que se implement un Programa Multinacional para lograr interrumpir la transmisin vectorial y la eliminacin de la transmisin transfusional de T. cruzi (Secretara de Salud, Programa Nacional de Chagas, 2003). El programa tiene 3 estrategias: Etapa preparatoria con encuestas; Etapa de ataque y evaluacin, con rociamiento contra vectores y Etapa de vigilancia y tratamiento, con vigilancia activa y pasiva, tratamiento y mejoramiento de la vivienda. La Secretara de Salud publica documentos afines segn compromisos y progresos. En la Revista Mdica Hondurea 2006; 74:59-62 se public un listado de artculos de revisin en la red, sitios web, artculos nacionales y documentos publicados hasta marzo 2006. Se recomienda su amplia consulta.

Malaria.

Clase V No. 10. RG. Kaminsky

Definicin. Malaria es una de las enfermedades ms mortales en los trpicos, especialmente por P. falciparum. Afecta ms de 300 millones de personas en el mundo, con una mortalidad anual en 2 o ms millones sobretodo nios en frica. La infeccin es causada por especies de Plasmodium, protozoo apicomplexa, transmitida al humano por mosquito hembra del gnero Anopheles. La clnica ms sobresaliente se caracteriza en el adulto por fiebres y escalofros peridicos, acompaados de dolor de cabeza, artralgias y mialgia. Parasitologa. Los parsitos de Plasmodium tienen un desarrollo complejo, tanto en el humano (hospedero intermediario) como en el mosquito (hospedero definitivo). Las 4 especies humanas son: P. vivax, P. ovale, P. malariae y P. falciparum. En Honduras predomina P. vivax y P. falciparum; P. ovale ocurre en pases de Africa oeste (algunos casos en Brasil) y P. malariae en Africa tropical, Burma y partes de India. En el ciclo de vida, la fase sexual ocurre en el mosquito, que ingiere gametocitos (miles) al picar una persona infectada. En el estmago del mosquito, el microgametocito se convierte rpidamente (9-12 min) en 8 microgametos por un proceso conocido como exflagelacin y cada uno de ellos fertiliza un macrogameto. El cigoto que resulta se transforma en un ooquineto (50-100) mvil, cruza la membrana peritrfica que es una sbana acelular formada por quitina, protenas y glicosaminoglicanes, secretada por clulas del intestino en respuesta a la distencin abdominal por chupar sangre. Despus atraviesa el epitelio intestinal del mosquito (menos de 5) y se desarrolla en un ooquiste en el espacio extracelular. Despus de 10-24 das salen miles (50,000) de esporozotos que se formaron dentro del ooquiste y buscan los lbulos distal lateral y medial de las glndulas salivales. Cuando el mosquito pica de nuevo, los esporozotos salen de estas glndulas para infectar (15-80, otros opinan 3,000 de promedio) otro humano. Los esporozotos introducidos con la picadura de Anopheles desaparecen en una hora de la sangre circulante e inician la infeccin en clulas hepticas. Esto se produce por una serie de interacciones moleculares entre protena del circumesporozoto y protenas annimas relacionadas con trombospondin. Dentro del hepatocito se dividen asexualmente y maduran (6-8 d en P. vivax; 5-7 d en P. falciparum) con formacin de miles de merozotos (perodo prepatente 8-17 d). Estas formas rompen los hepatocitos y sale a la circulacin, donde invaden eritrocitos, iniciando la fase eritroctica. Algunos merozotos hepticos se convierten en gametocitos, que continuarn el ciclo en el mosquito. Dentro del glbulo rojo el parsito crece, se alimenta de la hemoglobina, se divide asexualmente (esquizogonia) formando merozotos, que rompen el eritrocito e invaden otros, completndo la fase eritroctica. Este ciclo es sincronizado y peridico, durando 48 h (P. vivax) o 72 h (P. falciparum). Cada especie difiere grandemente de la otra: P. vivax invade eritrocitos jvenes, por lo que esta especie raramente parasita ms del 2% de los glbulos rojos. Algunas formas llamadas hipnozotos permanecen en hepatocitos para desarrollo futuro. P. falciparum invade eritrocitos de todas las edades, varios parsitos pueden invadir un eritrocito, los gametocitos son en forma

de media luna, tiene una multiplicacin esquizognica ms rpida, por lo que la parasitemia de esta especie tiene a ser ms alta y peligrosa; 10% de eritrocitos infectados puede ser mortal. Malaria por P. falciparum tiene otro carcter maligno: los eritrocitos parasitados tienden a pegarse a endotelio y obstruir capilares de rganos internos, sobretodo cerebro, dando lugar a una complicacin llamada malaria cerebral, de alta mortalidad en pacientes no inmunes de cualquier edad. Para fortalecer la base de este tema se recomienda consultar Beaver PC y col. Clinical Parasitology, 9th. Edition, 1984, Lea & Febiger. Datos locales. Las estadsticas locales varan en diferentes aos, sin que se logre un control permanente de esta parasitosis, a pesar de que el Control de Vectores de la Secretara de Salud tiene ms de 50 aos de funcionar. En 2001 se registraron 15,305 casos y 24,747 en 2003, comparado con 1996, que registr 91,799 casos, el mayor nmero en la historia del pas. El Departamento de Coln ocupa el primer lugar con un promedio anual de 7,320 casos, un aporte porcentual del 40% y la mayor tasa de incidencia (IPA 21/1000 hbt). Siguen Yoro con un promedio de 2,448 casos, un aporte del 13% y una incidencia del 3.0; Olancho con promedio de 2,036 casos, aporte del 10% y una tasa de 4.6, Atlntida y Comayagua. Se puede concluir que en Honduras malaria esta focalizada en 6 (25%) de 20 Regiones Departamentales, donde se confirmo ms del 85% de los casos. P. falciparum est localizado en el Departamento de Coln y Olancho con el 70% del total de casos a nivel nacional (Alger J, Secretara de Salud 2004, comunicacin personal). Epidemiologa y Aspectos Clnicos. Cuando la prevalencia de malaria es

constante de ao en ao se dice que la malaria es estable, pero cuando existen amplias diferencias de incidencia al ao, por regiones o por estaciones se dice que es inestable. En Honduras malaria es inestable. El humano es la nica fuente de infeccin al mosquito y debe tener gametocitos presentes en nmero y calidad para infectarlo. El vector a su vez depende de factores externos como temperatura, humedad, presencia cerca de habitacin humana, acceso a sangre humana y longevidad suficiente para ser transmisor. La inmunidad en malaria puede ser natural gentica o innata y adquirida estimulada por el parsito o sus productos y no es transferible por suero. La inmunidad por factores genticos confiere alguna resistencia a malaria: hemoglobina A y S, deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, talasemia, determinante sanguneo Duffy asociado a sitios receptores de P. vivax en el eritrocito son algunos ejemplos. La inmunidad adquirida se desarrolla despus de una larga exposicin y est caracterizada por bajos niveles de parasitemia y sntomas leves o asintomtica conocida tambin como premunicin. En reas de transmisin estable malaria se presenta en menores de 5 aos y en mujeres embarazadas, siendo el joven o el adulto inmune clnicamente. Una bsqueda activa de casos en 146 nios en Palacios, La Mosquitia, detect esplenomegalia leve en 21 y P. vivax en 2 nios, con 1760 estados asexuales y 720 gametocitos. Todos los participantes estaban afebriles y ninguno inform estar enfermo. En otras palabras, la intensidad de transmisin de malaria en esta regin es suficiente para producir infecciones subclnicas. En reas de transmisin inestable la malaria puede ocurrir en cualquier edad. El alumno debe ser capaz de discutir el significado de estos

resultados en el control de malaria (Vinetz JM & Gilman RH. Am J Trop Med Hyg 2002; 66:639-640). Presentacin Clnica General. El nico estado responsable de los sntomas de malaria es el estado eritroctico; ni la fase heptica ni los estadios de gametocitos producen sntomas. Las caractersticas claves de una malaria depender de la respuesta en diferentes individuos y los mecanismos de inmunidad que permiten proteccin clnica con bajos grados de parasitemia en premunicin o inmunidad concomitante, relacionado con la especie y la epidemiologa prevalente en el lugar. Un paroxismo clsico de malaria en un no-inmune inicia con mialgias y dolor de cabeza (Karunaweera ND y col. Trends Parasitol 2003; 19:188-193). Una-dos horas despus aparecen escalofros, que pueden durar una hora, seguido de rigor, quepuede durar otra hora. Luego hay rpida elevacin de temperatura (40 C) que persiste una-dos horas. Esto se acompaa de dolor de cabeza, mialgia, malestar general, vmito. La temperatura comienza a bajar lentamente y aparece un perodo de sudoracin que deja al paciente extenuado, unas 5-7 hrs despus del inicio del escalofro. Al da siguiente el paciente est libre de sntomas, otro paroxismo aparece a las 48 hrs, sobretodo cuando la reproduccin asexual se ha sincronizado. Pacientes con malaria por P. falciparum presentan fiebre alta que puede acompaarse de escalofros, sudoracin y dolor de cabeza. El escalofro es menos pronunciado, pero la fiebre es prolongada y los intervalos entre paroxismos son ms cortos y no peridicos. En nios la presentacin de malaria puede ser solo como anemia, o presentarse con dolor de cabeza o diarrea nada ms.

Complicaciones. Las manifestaciones clnicas en malaria severa resultan de los desordenes fisiolgicos que causa el parsito y que pueden incluir distres respiratorio, hipocalemia, hipoglicemia, anemia severa, postracin y coma, resumidos como coma, acidosis y anemia. No se ha documentado en Honduras la frecuencia de cualquiera de esos escenarios, pero el hecho de mencionarlos se deriva de los retos diagnsticos y teraputicos que representan, ya que la mortalidad va de un 5% a un 20% si no se reconocen y tratan a tiempo. Anemia es la consecuencia ms importante de malaria por cualquiera de las especies de Plasmodium. Se define como una hemoglobina < 10 mg/dL en presencia de parsitos de malaria en infantes, nios y mujeres embarazadas. En reas de transmisin estable la anemia severa se presenta en nios de 6 m a 2 aos y puede llegar a 6 mg o 4 mg/dL, en cuyo caso se debe decidir de transfundir. Nios mayores 3 aos o ms presentan malaria cerebral si la infeccin es por P. falciparum. Este trmino se aplica a personas con historia de fiebre de 1-4 das, convulsiones y coma que no responde a estmulos dolorosos, en los cuales se diagnostica P. falciparum en gota gruesa (Marsh K y col. N Engl J Med 1995; 332:1399-1404; Waller D y col. Clin Infect Dis 1995; 21:577-587). En embarazadas la anemia por malaria puede ser difcil de diferenciar de una por deficiencia de hierro, de folato, por hemoglobinopatas entre otras si no se sospecha y se realiza un examen de gota gruesa para identificar el parsito. La malaria severa como sndrome complejo afecta varios rganos, pudiendo causar, adems de anemia, trombocitopenia, neutropenia entre otras.

Malaria en embarazo. Malaria en embarazo causa anemia en la madre y bajo peso al nacer en el producto. La anemia tiene causas multifactoriales, pero malaria es la causa ms importante sobretodo en primigrvidas en pases donde la hay. En pases en desarrollo, bajo peso al nacer es una causa importante de mortalidad neonatal, mayor susceptibilidad de adquirir infeccin respiratoria o gastrointestinal. Observaciones realizadas en Honduras en embarazadas y purperas, mostr que en 34 embarazadas en el Hospital Atlntida las complicaciones ms frecuentes fueron amenaza de parto prematuro y parto prematuro (30%). La anemia moderada o severa observada (hemoglobina <9 g/dL) fue asociada significativamente a malaria y uno de los productos tuvo malaria neonatal. Dos mujeres abortaron y 4 productos fueron prematuros; 2 fallecieron. Quince de 19 casos (79%) en el Hospital Escuela se presentaron como agudos, con anemia con o sin ictericia en 46.7% y actividad uterina en 26.7%. En 60% el diagnstico fue incidental. Hubo 4 transmisiones congnitas, una muerte materna y 3 muertes neonatales. Los sntomas acompaantes en ambos grupos de madres incluyeron escalofros, diaforesis, cefalea, artralgia, dolor hipogstrico, nusea y vmitos, ictericia, disuria y vaginitis. La mayora fue por P. vivax, pero hubo casos por P. falciparum. La parasitemia detectada en casos agudos vari desde 1,000-4,9999 parsitos/l de sangre a ms de 10,000 parsitos/l (Fernndez RD y col. Rev Md Hondur 2001; 69:8-18). Diagnstico de laboratorio de malaria. El estandar de oro es la gota gruesa coloreada con Giemsa, que determina presencia o no de parsitos y un extendido fino fijado en metanol y coloreado con Giemsa que permite la

confirmacin de la especie. Este diagnstico tan sencillo se ve influenciado por una cantidad de factores, tales como el adiestramiento de personal de laboratorio, contar con un buen microscopio, tiempo y manera de preparacin de la muestra, correcta preparacin, uso y mantenimiento del colorante, etc. Otro dato indispensable en todo buen diagnstico de laboratorio incluye la intensidad de la parasitemia. Este se puede informar por cruces siempre y cuando el personal conozca el clculo asignado a cada categora o el informe que se prefiere, de estados asexuales sanguneos (EAS) por 100 leucocitos, contados en gota gruesa. Cuando se conoce el nmero de leucocitos del paciente, se puede aplicar la frmula: parsitos contados multiplicado por los leucocitos y dividido entre leucocitos contados, lo cual permitir conocer el nmero de parsitos por microlitro de sangre. Si se desea saber el porcentaje de eritrocitos parasitados, se lee el extendido fino y el nmero de parsitos encontrado en 28-30 campos se divide entre 10,000 eritrocitos. Ejemplo: 160 parsitos/38 campos. 160 dividido por 10,000 eritrocitos multiplicado por 100= 1.6parsitos o 1.6%. Las pruebas de diagnstico rpido (PDR), novedosas herramientas inmunocromatogrficas, en su aplicacin presentan ventajas y desventajas. Consultar literatura citada (Alger J. Rev Md Hondur 2000; 68:72-73; New Perspectives in Malaria Diagnosis WHO/CDS/RBM/2000.14). Tratamiento. La buena prctica mdica recomienda atender los sntomas ms agudos y comprometedores del paciente primero para evitar su muerte mientras se logra confirmar la sospecha de esta y otras enfermedades. El diagnstico rpido y oportuno es la clave para un manejo

efectivo del paciente y una de las principales intervenciones en la Estrategia Global de Malaria. El tratamiento para malaria debe seleccionarse en base a la edad del paciente, la especie de parsito, la severidad de la enfermedad, que a su vez influencia la va de administracin; la susceptibilidad del parsito, si se trata de un caso complicado o no, etc. Consulte el Cuadro de Medicamentos al final de la gua. Para tratar malaria en Honduras se utiliza cloroquina. La dosis para adulto es un gramo (600 mg de base) en hora cero, seguida de 3 dosis de 500 mg (300 mg de base) en 6, 24 y 48 horas ms tarde. La dosis peditrica es de 10 mg base/k (mximo 600 mg) de inicio, seguida de 5 mg base/k a las 6, 24 y 48 horas. Como las tabletas no se vienen a esas dosis, ser necesario pulverizar y dividir la tableta segn los miligramos de base que tenga. Todo caso de P. vivax debe ser tratado despus con primaquina, 30 mg/d/14 d. Los casos complicados y graves exigen hospitalizacin y las dosis varan a 1,500 mg base de inicio o incluso la administracin endovenosa de quinina y clindamicina en casos de malaria cerebral. La cloroquina es tambin la droga de eleccin en la embarazada, irrespectivamente del tiempo de gestacin, a las mismas dosis recomendadas para adultos. La primaquina est contraindicada durante todo el embarazo y es contraindicada tambin en menores de 6 meses; en esos casos se recomienda tratar la enfermedad aguda con cloroquina y esperar despus del parto para administrar primaquina Consultar con el especialista o la Carta Mdica 2007. Control. La iniciativa Hacer Retroceder el Paludismo (HRP) (Roll Back Malaria en ingls) fue identificada como un programa prioritario de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), basado en la

deteccin temprana y tratamiento oportuno de casos, aplicacin de medidas de prevencin sostenibles y con niveles de cobertura satisfactorios en las poblaciones afectadas. Se basa, entre otras, en la participacin comunitaria, el fortalecimiento de los sistemas de salud locales y la conduccin de una investigacin operativa, ninguna funcionando separada de la otra, para que a travs de observaciones y experiencias sistematizadas se obtengan conocimientos aplicables a la situacin diaria. Todos los conocimientos derivados de la experiencia y observacin sern necesarios para disear e implementar estrategias efectivas y sostenibles para controlar la malaria. Hasta el presente la elaboracin de una vacuna efectiva que prevenga la infeccin y reduzca la transmisin ha sido elusiva y el aparecimiento incesante de resistencia del parsito a las drogas antimalricas, que no previenen la morbilidad o mortalidad ni reducen la transmisin, representa problemas serios y hacen que otras medidas, aunque efectivas, no sean suficientes en su erradicacin o control (sitio web: www.rbm.who.int). Consultar Libro de Resmenes, V Congreso Centroamericano de Parasitologa y Medicina Tropical 2001; Libro de Resmenes, XVI Semana Cientfica II Congreso Nacional de Parasitologa 2004, BIMENA, o en el Laboratorio Docente Antonio DAlessandro, Hospital Escuela.

PRCTICA SUPERVISADA ALUMNOS DE V AO MEDICINA LABORATORIO DOCENTE ANTONIO DALESSANDRO Facilitador: Rina Girard de Kaminsky, M.Sc. Horario Martes y Jueves, de 8:00 a 10:00 a.m. Lugar: Servicio de Parasitologa, Departamento de Laboratorios Clnicos, 2o. Piso, Hospital Materno Infantil. Dinmica de la Prctica Supervisada Por el facilitador: Explicar dinmica general sobre la Prctica. Explicar organizacin de la rutina y uso del microscopio Supervisar el trabajo en las diferentes Estaciones Evaluar al alumno oral y por escrito Por el alumno: Leer de antemano los lineamientos de la prctica. Reconocer la Gua en sus componentes. Completar trabajo en las Estaciones previstas y en la observacin de las demostraciones en ventanas Rendir evaluacin Estacin No. 1. Relaciones hospedero-parsito. Estudio de cortes histolgicos coloreados con hematoxilina-eosina de varias parasitosis. Tiempo mximo: Una hora. Estacin No. 2. Adquirir algunos criterios para diferenciar a simple vista o con un microscopio estereoscpico entre parsitos y otras estructuras, comparando entre preparaciones de geohelmintos y otros. Comparar ejemplares de chinches redvidos con otras que no lo son. Leer Rotafolio sobre Enfermedad de Chagas. Tiempo mximo: Una hora Estacin No. 3. Estudio comparativo microscpico de gusanos adultos (geohelmintos), para reconocer caractersticas de la microanatoma; lectura del captulo: Examen de Heces, Patologa Clnica, pag,. 125, CA Javier. Tiempo mximo: Una hora.

Evaluacin oral y escrita. Tiempo mximo: 15 minutos.

MICROSCOPIO, USO CORRECTO, ILUMINACIN, CUIDADOS. Atienda las explicaciones del Facilitador o recuerde las instrucciones recibidas al inicio de la Rotacin. Antes de iniciar las actividades prcticas de cualquier trabajo al microscopio, debe familiarizarse con sus diferentes partes y en realizar un enfoque adecuado. O Ob Tc P E Oculares Objetivos Tornillo de condensador Platina Botn de encendido Dc Ma Mi Diafragma del condensador Enfoque grueso (macro) Enfoque fino (micro)

Sintese en forma confortable frente a su microscopio. Retire el protector plstico, dblelo y gurdelo. Si el microscopio est polvoso, limpie su exterior con una toalla de papel o un pedazo de gasa, sin tocar las lentes. Despus limpie las lentes con papel para lentes, usando movimientos suaves y circulares. CUIDADOS DEL MICROSCOPIO. 1. Procure dejar su microscopio en un mismo sitio. En general, debe evitarse en lo ms posible el transporte diario o constante de cualquier aparato. 2. Cuando no est en uso, mantenga el microscopio cubierto y protegido del polvo. No toque el instrumento con manos sucias o grasosas. Economice la vida de la lmpara, asegurndose de ejecutar la iluminacin correcta tal como se le ha enseado. Si el diafragma del condensador est cerrado, ya podr darle toda la intensidad a la lmpara, gastndola innecesariamente, que no lograr mejor iluminacin. Si no hace contraste, tampoco ver nada. No permita que lquidos, cidos o aceites ensucien el microscopio. Nunca utilice lentes de mayor aumento sin cubrir la preparacin con un cubre-objetos. Nunca deje el objetivo de inmersin lleno de aceite. Use papel de lente, con movimientos suaves y circulares para limpiarlo luego de usarlo. Si falta uno o varios objetivos, tape inmediatamente el agujero con un tapn de rosca especial para ello o con esparadrapo si no hay otra cosa. Muchos recomiendan xilol para limpiar las lentes mal cuidadas, con aceite o sucio resecado sobre ellas. Es preferible, sin embargo, usar un poco de ter en vez de xilol para evitar despegar las lentes ya que el xilol es disolvente de pegamento. Utilice un aplicador con algodn en la punta humedecido en ter. Pselo por las lentes grasosas y limpie inmediatamente con papel de lentes limpio.

3.

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Ahora proceda a enfocar correctamente: ENFOQUE INTERPUPILAR. Obligatorio ejecutar si desea VER BIEN (Reference Manual, Series One-Ten Microstar, AO Scientific Instruments, Buffalo, New York, 1983). El espacio entre los ojos es variable para cada persona. Necesita ajustar los oculares a su distancia interpupilar, para ver por los 2 oculares un solo campo luminoso.Encienda el microscopio a una intensidad confortable. Ahora mire por los oculares. Ver un campo luminoso con el ojo izquierdo y otro con el ojo derecho. Para lograr la distancia interpupilar correcta contine viendo el campo a travs de un ocular mientras acerca o separa los oculares, ya sea usando la rosca entre ambos o tomando los oculares con ambas manos y presionando para juntarlos o separarlos. Cuando la imagen del ojo izquierdo y la imagen del ojo derecho se fusionan o juntan y se ve un solo campo luminoso con ambos ojos, habr encontrado su distancia interpupilar correcta. ENFOQUE OCULAR. Obligatorio ejecutar si desea VER BIEN El siguiente paso es el de ajustar los oculares a cada ojo. Si no hace esto, nunca ver una imagen ntida. Enfoque la preparacin con el micromtrico lo ms claro que pueda, viendo con ambos ojos. Ahora coloque una tarjeta enfrente del ojo izquierdo y vuelva a enfocar lo ms claro que pueda, haciendo girar suavemente la rosca macromtrica o la micromtrica. Cuando logre esto, coloque la tarjeta cubriendo el ojo derecho. Al hacer esto, ya no toque ni el macro ni el microenfoque. Para enfocar la imagen, mueva la rosca del ocular izquierdo hacia un lado u otro hasta que veantidamente el objeto enfocado. Ahora los oculares ya estn ajustados a cada ojo, asegurando as una observacin clara y que la vista no se canse ni se esfuerce. ILUMINACIN Una buena iluminacin es aquella que ofrece el mejor contraste. Para lograr esto es necesario familiarizarse con los siguientes pasos: Encienda su microscopio. Coloque una lmina en la platina o deje la que ya tena. Ajuste la luz a una intensidad confortable y enfoque, con el macromtrico primero y despus afine con el micromtrico. Si tiene demasiada luz, mueva el diafragma de campo a la izquierda o a la derecha hasta obtener buen contraste. ESTIMACION DE TAMAO Tamao es una caracterstica importante de todas las criaturas vivientes. De all que es un dato til en la identificacin de animales o plantas. Para un trabajo exacto se usa un micrmetro calibrado; pueden, a su falta, usarse otros criterios, comparando estructuras de medidas conocidas como glbulos rojos humanos. Estos miden de 6-7 m de modo que nos da una idea aproximada de tamao. Por falta de un micrmetro calibrado, se dispone de oculares que poseen un puntero. Se puede conocer la medida de este puntero, aunque el resultado ser una medida aproximada. A medida que usted trabaje procure desarrollar un sentido de tamao.

EJERCICIOS PRACTICOS POR ESTACIONES Antes de iniciar la prctica realice un enfoque interpupilar y un enfoque ocular segn explicado por el facilitador, para asegurar una observacin adecuada al microscopio. Lea las instrucciones para ello y familiarcese con el aparato. No todas las lminas descritas abajo estarn a disposicin del alumno para la prctica, pero se deja la descripcin para actividades extra. Se escogern algunas, las que sern sealadas durante la prctica. Estacin No. 1. Relaciones hospedero-parsito. Objetivo general: Esta Estacin tiene como objetivo general usar correctamente un microscopio ptico. A travs del estudio comparativo de preparaciones histolgicas coloreadas con hematoxilina-eosina, identificar relaciones hospedero-parsito. Al terminar, el alumno ser capaz de enfocar e iluminar correctamente el objeto a estudiar; reconocer y describir tres cambios patolgicos ocurridos cuando confrontado con preparados similares. 4-5 alumnos a la vez, segn infraestructura. Tiempo mximo de desarrollo: una hora. Lmina No. 10. Intestino humano parasitado por Angiostrongylus costaricensis. Para observar estos cortes al microscopio debe enfocar primero con objetivo 2.5X o 4X que le permite una vista panormica de la preparacin. Al mismo tiempo identifica la posible localizacin del parsito. Una vez hecho esto, puede pasar a objetivo 10X o incluso 40X para observar detalles. Se demuestra la patologa ms importante causada por la obstruccin de arterias mesentricas por el parsito y la reaccin tisular degenerativa y eosinoflica subsecuente. Consulte sus notas sobre angiostrongilosis abdominal as como las pgs. 143 y 147 del Atlas de Histologa para comparar con cortes de intestino normal. Identifique la mucosa, la submucosa, la serosa, describa los cambios que observa, identifique arterias trombosadas si las hay o cortes transversales de gusanos dentro de las arterias mesentricas. Puede encontrar huevos en el tejido? Como los reconoce? Lmina No. 19. Strongyloides stercoralis en duodeno humano. Este corte de duodeno o yeyuno superior es de un paciente que muri de una autoinfeccin interna por S. stercoralis. Enfoque con objetivo 4.5X y examine toda la seccin antes de pasar a aumento 10X. Observe la abundancia y la localizacin de los parsitos y la falta relativa de reaccin tisular (una indicacin de la condicin debilitada del paciente moribundo). Utilice las ayudas visuales para reconocer huevos de S. stercoralis en varios estados de desarrollo. Su forma es ovoide, de cscara fina, miden entre 50-58 m por 30-34 m. Las larvas que se forman en su interior y las que ya salieron del huevo estn en el epitelio o en el lumen de las glndulas intestinales en cortes transversales o longitudinales. Cortes transversales de las hembras (2-2.7 mm de largo x 30-40 m de grosor) permiten reconocer la cutcula fina y delicada, msculos dbiles, intestino, tero y ovario. Compare este corte con uno de angiostrongilosis abdominal en sus diferencias o similitudes. Lmina No. 59. Miocarditis aguda por Trypanosoma cruzi, infeccin en rata. Utilice diferentes magnificaciones (4.5X, 10X, 40X) para enfocar, reconocer el tejido, buscar fibras musculares cardiacas y reconocer la patologa.

Corte histolgico de corazn de rata mostrando amastigotes de T. cruzi. La miocarditis aguda que provocan en ocasiones, causa destruccin de clulas, edema del intersticio, infiltrado difuso de clulas mononucleares y separacin de las fibras musculares. Las formas de amastigote se encuentran dentro de clulas musculares en los as llamados nidos o pseudoquistes que pueden ser detectados fcilmente en esta lmina. Haga las observaciones pertinentes: identifique nidos (note los tamaos de estos) llenos de amastigotes en las fibras musculares, identifique el edema, las clulas inflamatorias y consulte qu otros agentes infecciosos podran dar un cuadro similar. Que son amastigotes? De donde provienen? Lmina No. 61. Leishmaniasis visceral, impresin de bazo de hamster. El hamster, un animal de experimentacin en el laboratorio, se infect con una cepa humana de L. donovani de la India. Cuando se sacrific, se tom un trozo del bazo para hacer improntas, las que se fijaron con metanol y se colorearon con Giemsa. Reconozca la inmensa cantidad de amastigotes dentro y fuera de macrfagos. Ud. no utilizar aceite de inmersin; para ver en mayor aumento los amastigotes, dirjase al microscopio de demostracin. Como reconoce un amastigote? Como se diferencia de Toxoplasma o Histoplasma?

Estacin No. 2. Criterios macroscpicos diferenciales. Objetivo general. Este ejercicio le permite al alumno: a) familiarizarse con el uso de un microscopio estereoscpico; b) adquirir criterios para reconocer la morfologa macroscpica diferencial de algunos parsitos del humano y entre insectos transmisores de T. cruzi con otros que no lo son. Para ello aplicar el conocimiento terico y la comparacin de ejemplares, consulta y discusin. Al final del ejercicio el estudiante ser capaz de reconocer y diferenciar ejemplares de T. trichiura, A. lumbricoides y uncinarias detallando 3 morfologas diferenciales; demostrar ingenio o recursos para identificar otros ejemplares como T. canis; d) identificar una chinche transmisora de T. cruzi sealando tres partes de su morfologa ms importantes; e) nombrar dos cambios en la metamorfosis de insectos que le permita decidir entre una holometbola de una hemimetbola y una aplicacin prctica de ese conocimiento. Desarrollo de la estacin No. 2. 6-8 alumnos mximo, divididos en dos subgrupos. Tiempo de ejecucin: una hora. Gusanos adultos de Trichuris trichiura, Ascaris lumbricoides, uncinarias y otros. 3-4 alumnos, media hora. Esta observacin se realiza en grupo para poder discutir entre todos. Se proveen 5 frascos con ejemplos de gusanos adultos. Compare la morfologa macroscpica de A. lumbricoides con otros ejemplares que no lo son (Acantocfalo, Toxocara canis, Gordius y lombriz de tierra) y asegrese de poder reconocer algunas diferencias. El acantocfalo posee pseudoanulaciones, una parte posterior ms delgada, una proboscis anterior espinosa. Gordius es un nematomorfa acutico, asemeja un alambre, delgado y retorcido a veces, la parte posterior de ambos sexos es hendida (no se ve a simple vista); el gusano puede ser color cremoso u oscuro. Describa la lombriz de tierra. Describa la morfologa diferencial de A. lumbricoides comparada con los gusanos ya mencionados. Cuando reciba frascos con parstos, asegrese de indagar por lo menos de donde proceden. Consulte el flder provisto que contiene ayudas visuales as como el libro de Beaver y col. Animal Agents and Vectores of Disease in Humans, pginas 325-329. Observe las biopsias de intestino y vescula en las ventanas de exhibicin y aprecie la cantidad de Ascaris en algunas de estas. Lea la separata engrampada al flder. Gusanos adultos de T. trichiura y de Uncinaria del humano. Estudie los botes que contienen ejemplares de T. trichiura y de uncinaria del humano, recobrados despus de tratamiento de las heces de pacientes infectados. Compare la morfologa macroscpica de estas 2 especies de gusanos y con los gusanos que acaba de estudiar. Diferencie gusanos macho de gusanos hembra; compare los tamaos, discuta la manera como se origina la patologa en cada especie de estos gusanos. Chinches triatmidos hematfagos y otros. 3-4 alumnos, media hora. En la prctica entomolgica se debe recurrir a manuales que contengan ilustraciones y llaves para identificar las especies de artrpodos de inters humano o veterinario. Se ha extrado la informacin ms importante para facilitar el ejercicio de esta estacin, que consiste en reconocer a simple vista o con ayuda de un microscopio estereoscpico los detalles morfolgicos ms tiles que permitan identificar transmisores de T. cruzi. No sacuda las cajas que esto daa los insectos. Para verificar los nombres de las partes importantes en la anatoma de ejemplares redvidos, consulte el dibujo de Rhodnius en la pared y las ayudas visuales con dibujos de chinches que ilustran en detalle la morfologa diferencial. Apriete el botn II para iluminacin por encima del ejemplar.

Estudie cada ejemplar bajo el microscopio. Parta de uno conocido, familiarcese con los nombres de su anatoma y despus comience a comparar con los ejemplares desconocidos en las dems cajas. Consulte abajo algo de teora y asegrese de entender todos los trminos. El Orden Hemiptera consta de 2 subdivisiones importantes: Homoptera y Heteroptera. El suborden Heteroptera incluye 50 familias, de las cuales 3 son chupadoras de sangre: Reduvidae, Cimicidae y Polyctenidae. La Familia Reduvidae incluye especies transmisoras de Trypanosoma cruzi, la Familia Cimicidae incluye las chinches de cama. Todas tienen una metamorfosis incompleta, hemimetbola o directa. Se ofrecen ejemplos de dos familias diferentes. Familia Reduvidae Nombres comunes: Tamao del adulto: Color del adulto: Cabeza: Rostrum: Chinches asesinas, chinches con nariz de cono, vinchucas, pitos, chupones, chirimachas, redvidos. Variable, en centmetros Generalmente oscuro, a menudo con manchas anaranjadas, rojizas, a veces verdes alargada y coniforme De 3 segmentos, corto, cuando en reposo est volteado debajo de la cabeza y totalmente recto; el extremo distal descansa en un surco en el proesterno, muy. Importante de reconocer. Obsrvelo dando vuelta a la caja para colocar el insecto patas arriba. En el rostro se encuentran las piezas bucales formando dos canales: uno para chupar y otro para la saliva. Medianos y compuestos, a veces color rojo o plateado. Posteriores y a los lados de los ojos compuestos, pequeos Cuatro segmentos medianos, colocadas frente a los ojos implantadas en tubrculos Generalmente con pocas venas largas y delgadas.

Ojos: Ocelos: Antenas: Alas: Patas: Familia Coreidae Nombres comunes: Tamao del adulto: Color del adulto: Forma: Ojos:

Chinches con patas laminadas, chinches patas de hoja, chinches hediondas Mediano a grande Generalmente oscuro Cabeza algo deprimida o protorax levantado; a menudo con tergo cncavo, cabeza ms pequea que el pronoto Medianos, dos ocelos colocados atrs o abajo de los ojos compuestos, caf.

(Modificado de: Andrews y col. Ordenes y Familias de insectos de Centro America. 4. Ed., 1989, Escuela Agrcola Panamericana El Zamorano, Honduras).

Estudie el rotafolio sobre el control de la enfermedad de Chagas.

Estacin No. 3. Diferenciacin microscpica de ejemplares patgenos. Objetivos generales. a) Practicar el uso correcto del microscopio. b) Desarrollar criterios para reconocer la morfologa microscpica de algunos nemtodos y cstodos. Relacionar la morfologa de T. trichiuris y uncinaria del humano con la patologa que causan. c) Diferenciar progltidos de Taenia spp. Al final del ejercicio, el alumno ser capaz de reconocer 2 detalles anatmicos diferenciales en cada especie de nemtodo y ofrecer una opinin correcta en la identificacin de progltidos de Taenia. 4-5 alumnos comparten 3 microscopios. Tiempo mximo: una hora. Las lminas Nos. 3 y 5 se observan al microscopio estereoscpico; las lminas 7 y 15 se observan al microscopio ptico. Lmina No. 7. Adultos de Trichuris trichiura. Trichuris trichiura recobrados de pacientes infectados post tratamiento. Ya los vio en la Estacin No.. 2 a simple vista. Con el objetivo 4.5X localice y enfoque el gusano adulto. Gire al objetivo 10X y estudie la morfologa de los gusanos adultos Identifique la parte anterior o cabeza, que es la parte ms fina. Describa el esfago y recrralo hasta la unin con el intestino. Cmo est formado el esfago? Compare con uno de Trichinella ilustrado en la ayuda visual. Cmo diferencia entre gusanos hembra y gusanos macho? Mencione el habitat de los gusanos adultos y reconozca en las ayudas visuales cmo vive en ese sitio. Calcule el tamao del ejemplar que tiene. Lmina No. 15. Adultos de uncinarias del humano y de Ancylostoma caninum. Estos ejemplares fueron igualmente recobrados despus de tratamiento. Algunos han sufrido dao y no se observan perfectos. Ya observ ejemplares a simple vista en la Estacin No. 2. Enfoque de igual manera que la lmina anterior y luego con el objetivo 10X identifique la parte anterior con la cpsula bucal. Trate de ver si son dientes o placas cortantes. Cmo es el esfago comparado con el esfago de Trichuris? Cmo se reconocen gusanos macho? Cmo causan dao al humano? Lminas Nos. 3 y 5. Progltidos de Taenia saginata y T. solium, coloreados con carmn. Utilice el microscopio estereoscpico y encienda la luz con el botn inferior derecho. Estos progltidos se colorearon con carmn, coloracin permanente, pero demorada y poco accesible en laboratorios de rutina. Tambin se puede utilizar tinta china, inyectando el progltido con una aguja de fina insulina y apretandodo entre dos portaobjetos para aplanarlo un poco. El procedimiento requiere de aplicar medidas de bioseguridad, ya que podra tratarse de T. solium. Consulte su Gua para aprender a contar las ramas uterinas en el progltido grvido. Nmero de ramas que identifica T. sagniata? T. solium? Consulte sus ayudas visuales. Al terminar cualquier estacin leer el captulo sobre el examen de heces del libro de Patologa Clnica, pag. 125. Observe la coleccin exhibida en las ventanas. Trate de leer algunos murales expuestos. Se har una evaluacin al final de la prctica para determinar ganancia inmediata de conocimiento o entendimiento.

Cuadro No. 9. Cuadro de Medicamentos Algunos medicamentos antiparasitarios de eleccin y dosis recomendadas. (Estas son las drogas de eleccin, seguidas de drogas alternativas. El manejo del paciente debe hacerse segn lineamientos normativos y/o el que el clnico indique)
(Tomado de La Carta Mdica 2004 y Manual de Manejo de Enfermedades Parasitarias Prioritarias en Honduras, 2005, IAV y OPM/OMS)

Parasitosis Amebiasis aguda (disentera amebiana) Amebiasis asintomtica (Quistes de E. histolytica /E. dispar en heces) Ascariasis intestinal

Medicamento Metronidazole o Tinidazole Paromomicina

Dosis peditrica 35-50 mg/kg/d en 3 dosis x 7-10 d 25-35 mg/kg/d en 3 dosis x 10 d

Dosis adulto 500-750 mg tid x 710 d 500 mg tid x 10 d

Albendazole o Mebendazole Trimetrorprim sulfametoxazole Albendazole Praziquantel

400 mg dosis nica 100 mg bid x 3 d o 500 mg dosis nica 5 mg/kg TMP + 25 mg/kg SMX bid x 710 d 15 mg/kg (max 800 mg) en 2 dosis x 8-30 d 50-100 mg/kkg/d en 3 dosis x 30 d

400 mg dosis nica 100 mg bid x 3 d o 500 mg dosis nica 160 mg TMP + 800 mg SMX bid x 7-10 d 400 mg bid x 8-30 d 50-100 mg/kkg/d en 3 dosis x 30 d

Ciclosporiasis

Cisticercosis

Criptosporidiasis Hasta la fecha no se conoce una droga que elimine el parsito 200 g/kg/d x 2 d Estrongiloidiasis Ivermectina intestinal y Albendazole 400 mg bid x 7 d pulmonar Tiabendazole 50 mg/kg/d en 2 dosis x2d

200 g/kg/d x 2 d 400 mg bid x 7 d 50 mg/kg/d en 2 dosis x2d

Pacientes viviendo con SIDA pueden requerir mayor dosis y dosis de mantenimiento por tiempo prolongado. A los sujetos sensibles a las sulfas se les puede tratar con pirimetamina 50-75 mg diarios en dosis divididas ms cido flico 10-25 mg/d
El manejo es muy controversial. El tratamiento de la neuro-cisticercosis debe individualizarse basado en localizacin de quistes, nivel de inflamacin y presentacin clnica. Bsicamente todo paciente requiere tratamiento adecuado sintomtico (anticonvulsivante, anti inflamatorio); atender la presin intracraneana es de prioridad crucial; la mayora de las presentaciones extraparenquitamosas llevan alto riesgo de mortalidad. (Garca y col. AJTropMedHyg 2005,72:3-9).

Parasitosis Giardiasis

Medicamento Metronidazole o Tinidazole Trimetroprim sulfametoxazole Antimonio de meglumina o Anfotericina B

Dosis peditrica 15 mg/kg/d en 3 dosis x5d 50 mg/k dosis nica (max. 2 g) 5 mg/kg TMP 25 mg/kg SMX bid x 10 d 20 mg (base) kg/d im o iv x 28 d (max. 850 mg/d 0.5-1 mg/kg im o iv diario o cada segundo da hasta 8 semanas 20 mg (base) kg/d im o iv x 20 d (max. 850 mg/d) 2-3 mg/kg im o iv diario o cada seguondo da x 4-7 dosis 20 mg (base) kg/d im o iv x 28 d (max. 850 mg/d 10 mg base/kg (max. 600 mg) seguido de 5 mg base/kg a las 6, 24 y 48 horas (total 25 mg/kg max. 1500 mg en 48 horas) 15-30 mg base/d x 14 d 50 mg/kg una sola vez
Ver explicacin en texto

Dosis adulto 250 mg tid x 5 d 2 g dosis nica 160 mgTMP x 800 mg SMX bid x 10 d 20 mg (base) kg/d im o iv x 28 d (max. 850 mg/d 0.5-1 mg/kg im o iv diario o cada segundo da por 15-30 dosis 20 mg (base) kg/d im o iv x 20 d (max. 850 mg/d) 2-3 mg/kg im o iv diario o cada seguondo da x 4-7 dosis 20 mg (base) kg/d im o iv x 28 d (max. 850 mg/d 600 mg base seguido de 300 mg base a las 6, 24 y 48 horas (total de 1500 mg en 48 horas) 0.3-0.6 mg base /jg/d x 14 d 2 g una sola vez

Isosporiasis Leishmaniasis visceral

Leishmaniasis cutnea

Antimonio de meglumina o Pentamidina

Leishmaniasis mucocutnea

Antimonio de meglumina Fosfato de cloroquina

Malaria. Todo Plasmodium sensible a la cloroquina

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Prevencin de recadas en malaria vivax o malaria ovale 5 Teniasis

Fosfato de primaquina Niclosamida (Yomesan)

Se puede experimentar con Nitaxozanida, que no erradica el parsito pero podra disminuir los episodios de diarrea en pacientes inmunocompetentes, acortando tiempo de enfermedad. Nios de 13 aos 100 mg bid, de 4-11 aos:200 mg bid, adultos 500 mg bid.
4 Fosfato de primaquina puede causar anemia hemoltica en pacientes deficientes de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Contraindicada durante el embarazo y en nios <6 meses.

Parasitosis Tricuriasis

Medicamento Dosis peditrica Mebendazole o 100 mg bid x 3 d o dosis nica de 500 mg 400 mg/d x 3 d 400 mg dosis nica 100 mg bid x 3 d o dosis nica de 500 mg

Dosis adulto 100 mg bid x 3 d o dosis nica de 500 mg 400 mg/d x 3 d 400 mg dosis nica 100 mg bid x 3 d o dosis nica de 500 mg

Albendazole Uncinariasis Albendazole o Mebendazole

5 Las indicaciones del fabricante son de masticar hasta completa pulverizacin la dosis recomedada despus de una cena ligera y dos das de dieta alta en fibra. Puede prepararse al paciente como para una colonoscopa (2L de solucin de polietilenglicol) para limpiar el intestino antes de tomar Yomesan , administrando otros 2L de la misma solucin despus de tomar Yomesan para expulsin del escolex, mejorando de este modo el porcentaje de cura, expulsin de mayor nmero de progltidos o la estrbila entera. Llevar todo lo expulsado al laboratorio (siempre que exista personal capacitado para ello) para identificar la especie y comprobar cura.

Consultar literatura adicional en cuanto a drogas de eleccin y manejo del paciente. Poner atencin a los manejos poco usuales en el medio, como ascariasis biliar, amebiasis heptica, tripanosomiasis aguda o crnica, larva migrans, toxoplasmosis, etc.