ACCESOS VASCULARES PARA HEMODILISIS

FSTULAS ARTERIOVENOSA Definicin Clasificacin Historia

FSTULAS ARTERIOVENOSAS EXTERNAS Indicaciones Tcnica quirrgica Tipos ms utilizados Complicaciones

FSTULAS ARTERIOVENOSAS INTERNAS Indicaciones Tcnica quirrgica Localizaciones Clnica Duracin Complicaciones

PRTESIS VASCULARES Indicaciones Tcnica quirrgica Tipos Complicaciones Cuidados

OTROS ACCESOS VASCULARES

FSTULAS ARTERIOVENOSAS

Se llama Fstula Arteriovenosa (FAV) a la comunicacin entre una arteria y una vena, independientemente de cualquier otra consideracin sobre su apariencia, aspecto clnico, etiologa, etc.

CLASIFICACIN Congnitas Adquiridas Accidentales Traumatismos externos (arma blanca o de fuego, accidentes, etc.) Complicaciones quirrgicas Accesos percutneos a arterias o venas (arteriografas, cateterizaciones, etc.) Biopsias percutneas Teraputicas para Hemodilisis Externas o shunt externo Internas

HISTORIA El inters por las FAV comienza en 1764 cuando WILLIAM HUNTER escribi sus

observaciones acerca de un particular tipo de aneurisma... , en el que la sangre pasa directamente de la arteria a la vena y vuelve al corazn. A partir de esa fecha la frecuencia de las FAV adquiridas aumenta progresivamente, principalmente en el perodo de las dos grandes guerras (1914, 1940), a causa, fundamentalmente, del inadecuado tratamiento de las heridas vasculares. Tras la guerra de Corea y Vietnam se produce una disminucin drstica de las mismas como consecuencia del correcto tratamiento que se empieza a hacer de las heridas vasculares, en consonancia con el gran desarrollo alcanzado por la ciruga vascular en la dcada de los 50. Hoy da, las FAV de origen traumtico son una autntica rareza clnica. Sin embargo, el conocimiento de la anatoma y fisiologa de este tipo de fstulas ha hecho posible el desarrollo de la siguiente etapa. En 1960 QUINTON publica el uso de la primera FAV externa con fines teraputicos; con ello nace la posibilidad de realizar Programas de Hemodilisis para pacientes con Insuficiencia Renal Terminal, en situacin de Fracaso Renal Irreversible. Posteriormente, en 1966, BRESCIA y CIMINO desarrollan el concepto de FAV interna, basndose en la experiencia conseguida en el manejo y conocimiento de las FAV adquiridas de origen traumtico.

FSTULAS ARTERIOVENOSAS EXTERNAS Como ya hemos dicho, fueron introducidas por QUINTON en 1960 y bsicamente consisten en dos segmentos cnicos de Teflon (llamados tips) que se introducen, uno en la arteria y el otro en una vena prxima. Ambos se continan con sendos tubos de sylastic que salen al exterior y se unen por medio de un conector (Fig.1). Este conector se puede quitar y poner con facilidad, con objeto de

simplificar la conexin de la rama arterial y venosa a las lneas del dializador y, una vez finalizada la sesin de Hemodilisis, volver a recomponer la fstula. INDICACIONES Las FAV Externas estn indicadas siempre que se precise dializar a un paciente de manera inmediata, dado lo fcil de su colocacin. En trminos generales sus indicaciones son: 1. 2. 3. 4. Insuficiencia Renal Aguda Intoxicaciones por drogas o txicos dializables Plasmafresis Pacientes en dilisis, con problemas en su fstula interna, mientras se soluciona su problema 5. Excepcionalmente, pacientes en los que no se puede conseguir una fstula interna, ni realizarse ningn tipo de dilisis peritoneal.

TCNICA QUIRRGICA Siempre se implantan mediante anestesia local o bloqueo regional. Se deben colocar, por orden de preferencia, en un tobillo, haciendo el shunt entre la arteria tibial posterior (detrs del maleolo interno) y la vena safena interna, a la misma altura (Fig.2). Si esta localizacin falla, se puede intentar ms arriba o colocarla en el otro tobillo. Si esto tampoco es posible, se colocar en el brazo no dominante, lo ms distal posible, conectando la arteria radial y la vena ceflica. En este ltimo caso la fstula externa se puede convertir en interna. En la implantacin de las FAV Externas hay que tener precaucin de que los Tips queden perfectamente alineados dentro del vaso y bien sujetos, tanto al propio vaso, como al tubo de silastyc. Para ello realizaremos una ligadura sobre el vaso que recubre el tips (Fig.3-4). De no tomarse estas precauciones, el riesgo de falta de flujo (por chocar el extremo del tips con la pared del vaso) o la prdida de la fstula (por salirse el tips del vaso) son elevadsimos, con todos los problemas de ello derivados. La FAV Externa se puede realizar en cualquiera de las cuatro extremidades, pero nosotros

siempre preferimos colocarlas, de primera intencin, en una extremidad inferior con el fin de preservar las venas de los brazos para una posible FAV Interna posterior, ya que, en contadsimas ocasiones, podemos estar seguros de que ese paciente no va a pasar a la cronicidad. Siempre se intenta colocar en la parte ms distal de la extremidad correspondiente (tobillo, mueca) para tener margen y poder aprovechar el mximo posible de trayecto venoso, en caso de que una primera implantacin resulte fallida por cualquier causa. De utilizar las extremidades superiores, preferimos el brazo no dominante (generalmente el izquierdo), menos gravoso para el paciente, ya que su menor utilizacin en la vida diaria permite una mayor actividad manual y psicolgicamente es ms confortable para el enfermo. Procuramos en todos los casos respetar las venas de los brazos durante el proceso agudo, infundiendo los sueros necesarios por otras vas (subclavia, etc.) para prevenir la aparicin de flebitis

en las extremidades superiores que, el da de maana, puedan dificultar y, en ocasiones, impedir la realizacin de una FAV Interna a ese nivel, si el paciente pasa a la cronicidad.

TIPOS DE FSTULAS EXTERNAS MS USADAS SHUNT DE SCRIBNER Es el primero que se utiliz y, todava hoy, quizs el ms ampliamente utilizado (Fig 1 y 2)

SHUNT DE BUSELMEIER

Es, probablemente, mas cmodo de colocar y de manejar que el anterior. Carece de conector intermedio. Es como una U, con dos pabellones cerrados con un tapn por los que se conecta a las lneas del dializador colocando, en ese momento, una pinza entre ambos pabellones.

SHUNT DE ALLEN-BROWN La diferencia con los anteriores reside en que no existe el tip y lo que hace es suturar, en posicin trmino-terminal a la arteria y a la vena. Requiere una tcnica quirrgica superior a las anteriores. Est indicado en aquellos pacientes en los que, por alguna razn, la FAV Externa es la nica alternativa vlida, ya que tiene el inconveniente de que inutilizamos ambos vasos para futuras fstulas a ese nivel (Fig. 7).

SHUNT DE THOMAS Como el anterior, tampoco dispone de Tips. Se trata de un tubo de silicona que termina en un pabelln de Dracon que se sutura, en posicin trmino-Lateral, a la arteria y vena respectivamente.

Generalmente se utiliza en la raz del muslo, entre arteria ilaca y vena safena. Sus indicaciones y contraindicaciones son las mismas que el anterior (Fig.8).

DURACIN DE LAS FSTULAS EXTERNAS La duracin de un shunt externo oscila, como promedio, entre dos y cinco meses, aunque, con un cuidado perfecto, se han llegado a describir supervivencias de aos.

COMPLICACIONES DE LAS FSTULAS EXTERNAS

INFECCIN Se manifiesta por enrojecimiento, calor, dolor y edema de la zona. Tambin se puede manifestar por la aparicin de secreciones. En ocasiones se acompaa de escalofros y fiebre. Si es de aparicin precoz se deber a problemas quirrgicos, como causa ms frecuente, mientras que si su aparicin se realiza de manera tarda, el origen, generalmente, ser debido al defectuosos manejo de la misma. En cuanto se sospeche la aparicin de esta complicacin y como primera medida, antes que ninguna otra, se tomar cultivo de la zona. La infeccin de la fstula puede conducir a complicaciones muy serias, como la sepsis y la endocarditis, y, en definitiva, a la prdida de la misma por trombosis (precipitada por la propia infeccin) o porque sea necesario su extirpacin para erradicar la infeccin.

TROMBOSIS Aunque, a veces se produce sin causa aparente, en la mayora de los casos responde a infecciones, insuficiencia de flujo, traumatismos, compresiones externas o tracciones indebidas en su manejo.

HEMORRAGIA Si aparece precozmente suele deberse a problemas quirrgicos en la implantacin . Las hemorragias tardas se producen, generalmente, por erosin del tip o de los tubos sobre las paredes de los vasos. Son ms frecuentes cuando hay infeccin.

INSUFICIENCIA DE FLUJO Es debido, generalmente, a una mala colocacin del tip que no est bien alineado con el vaso o no est suficientemente fijado al mismo, o a una traccin incorrecta de las ramas de la fstula por maniobras inapropiadas. Conduce a la trombosis del shunt.

SEPARACIN DEL CONECTOR Provoca una hemorragia masiva a travs de la r ma arterial. Requiere un clampaje inmediato a de las ramas, por lo que se recomienda que todo paciente portador de un shunt externo lleve, siempre consigo y en sitio fcilmente accesible, dos clamps para su utilizacin inmediata en caso de que aparezca esta complicacin que siempre ser debida, o bien a una mala conexin al final de la sesin de HD, o bien a una traccin indebida.

ARRANCAMIENTO DE UNA DE LAS RAMAS Siempre es debido a maniobras inadecuadas y tracciones indebidas, si el shunt est colocado y los tips adecuadamente sujetos a los vasos. Provoca una hemorragia a travs de la rama arterial que habr que cortar de inmediato, con compresin externa de la zona.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES Cualquiera de estas complicaciones debe ser corregida inmediatamente con las medidas adecuadas, llegando, si es preciso, a la reparcin quirrgica urgente del problema. La infeccion, dado que el germen mas frecuente es el estafilococo epidermidis procedente de la piel, se tratar de inmediato, una vez tomado e cultivo. Solo si el cultivo nos indica otra cosa y la l infeccin no cura con el tratamiento antibiotico, se cambiara ste por el de eleccin para el germen causal segn el antibiograma. En las trombosis, como primera medida y antes de llegar a la desobstruccin quirrgica, intentaremos una desobtruccin manual aspirando por ambas ramas con una jeringuilla inyectando por ellas una solucin de suero salino heparinizado. Si la resolucin del problema no es fcil por encontarr mucha resistencia, es mejor no insistir y revisar quirrgicamente la fstula los ms precozmente posible, ya que un trombo reciente es fcilmente extrable, pero pasadas unas horas est organizado y no se puede sacar. No es necesario decir que todas estas maniobras se deben realizar con la mayor asepsia posible (paos, gorros, guantes, mascarilla , etc.).

CUIDADOS DE LA FISTULA EXTERNA 1.Cuidados postoperatorios

El miembro en el que se ha implantado el shunt debe colocarse en elevacin, con una almohada, para evitar el edema que puede comprimir y llegar a obstruir la vena. El shunt puede usarse inmediatamente, pero si se puede es mejor esperar 24-48 horas. Si los apsitos estn secos y limpios no se cambiarn hasta pasado 24 horas.

Hay que detectar lo antes posible la aparicin de cualquiera de las complicaciones descritas: Edema, peligrosos por la posible compresin Frialdad / parestesias de la extremidad, que pueden deberse a "robo arterial distal" Desaparicin del thrill o del latido en la rama, que indica obstruccin o falta de flujo Desaparicin del color rojo caracterstico y aparicin de un "burdeos oscuro" que indica obstruccin. 2.Cuidados en su manejo

Con tcnica estril : guantes y mascarilla Quitar todas las gasas de la cura anterior Si se observan secreciones tomar muestra para cultivo Lavar con jabn antisptico y suero salino ambos orificios cutneos de salida de las ramas por la piel, de modo que no queden restos de secreciones, sangre, etc. Lavar a continuacin con alcohol a chorro para que se seque Poner finalmente suero salino hipertnico, Clorhexidina o Betadine segn prescripcin facultativa en los puntos por donde salen los tubos en la piel Usar siempre una tcnica estril para la conexin y desconexin. No aplastar con las manos el conector intermedio en la maniobra de colocacin entre ambas ramas. Usar pinzas desconectoras especiales para no efectuar tracciones innecesarias sobre las ramas de la fstula. 3.Cuidados generales

El paciente y sus familiares ms directos deben ser siempre instrudos sobre los siguientes puntos: Observar frecuentemente el color y la temperatura de las ramas de la fstula: deben estar rojas y calientes. Tener siempre a mano dos clamps de tubo para usarlos en caso de una rotura o una desconexin accidental del shunt. Procurar evitar todo tipo de traumatismos sobre la extremidad donde se encuentra la fstula. No pinchar el tubo de la fstula bajo ningn pretexto. No dejarse tomar la Presin Arterial en esa extremidad. No llevar nunca en el brazo de la fstula pesos (bolsos, etc.) , ropas a cualquier otra cosa que pueda comprimir el brazo y dificultar el retorno venoso. Evitar temperaturas exteriores muy elevadas. Ante la aparicin de dolor, cambios de color, edema, frialdad de la extremidad, rotura o desconexin de la fstula, deber acudir inmediatamente al Servicio de Nefrologa.

FISTULAS ARTERIOVENOSAS INTERNAS El concepto de FAV Interna aparece en 1966 cuando BRESCIA Y CIMINO se les ocurri la idea de suturar una vena superficial a una arteria prxima. De esta manera, al cabo de unas semanas, cuando la fstula "haba madurado", se obtena una vena superficial dilatada, fcilmente canalizable, con paredes engrosadas, que permite ser pinchada numerosas veces y con un flujo semejante al de una arteria. Desde ese momento, sta es la fstula de eleccin para los pacientes que necesitan realizarse Hemodilisis de manera indefinida en un Programa de Crnicos.

INDICACIONES La fundamental, como acabamos de decir, es la Hemodilisis Peridica y quizs en algunos casos los pacientes que precisen plasmafresis, aquellos con neoplasias y tratamientos

quimioterpicos y algunos con nutricin parenteral contnua. La FAV Interna es en todo caso el procedimiento ms habitual para Hemodilisis. Permite al paciente hacer una vida normal, sin las limitaciones de las FAV Externas y con muchsimos menos problemas y complicaciones.

TCNICA QUIRRGICA Al igual que las externas, siempre se realizan con anestesia local o bloqueo regional. Las conexiones entre arteria y vena se pueden hacer de diversas maneras:

LTERO-LATERAL

La arteria y la vena se suturan por sus paredes laterales ( Fig. 9) y una vez realizada, la fstula consta de arteria proximal (AP), arteria distal (AD), vena proximal (VP) y vena distal (VD). El flujo se realiza en el sentido de las flechas. Hoy en da est practicamente en desuso por lo problemas de hiperflujo venoso distal e hipoflujo venoso proximal que presenta.

LTERO-TERMINAL

En la cara lateral de la arteria se sutura la parte terminal de la vena (Fig. 10). En este tipo no hay v ena distal funcionante (VD) y toda la sangre se va por la vena proximal (VP). Es el tipo de eleccin y el ms frecuentemente realizado.

TRMINO-TERMINAL La parte terminal de la arteria se sutura a la parte terminal de la vena, es decir, la arteria y la vena se seccionan, los cabos proximales se anastomosan y los cabos distales se ligan (Fig. 11). El resultado final es un "asa vascular" en la que slo hay AP y VP. Este tipo de fstulas es poco usado ya que puede producir con mucha facilidad, isquemia distal de la extremidad por falta de flujo arterial.

TRMINO-LATERAL

La parte terminal de la arteria (que se secciona) se sutura a la cara lateral de la vena. Prcticamente no se utiliza nunca ya que no aporta ninguna ventaja y tiene en cambio los

inconvenientes de los tipos 1 y 3 (Fig. 12)

METODOLOGA A SEGUIR Antes de la intervencin se realizar un estudio cuidadoso de la anatoma de las venas de la extremidad superior, comprimiendo con un torniquete si es preciso porque la simple inspeccin no sea suficiente. A continuacin hay que palpar el pulso de la arteria radial y cubital, de modo que tengamos la seguridad de que si se trombosase la arteria sobre la que vamos a construir la fstula, la mano seguira teniendo aporte sanguneo suficiente por la otra arteria. La anestesia, como ya hemos dicho, se har preferentemente mediante bloqueo regional con lo que conseguiremos a la vez una buena vasodilatacin. Si esto no es posible, serealizar con anestesia local. El campo quirrgico debe incluir todo el antebrazo. Una incisin longitudinal u oblicua, lo ms pequea posible, a nivel de la mueca descubre la vena ceflica y la arteria radial (Fig. 13). Se diseca la vena, que se encuentra inmediatamente debajo de la piel, en el tejido celular subcutneo, ligando y seccionando las colaterales en una extensin de unos 5 cms., a fin de que la vena tenga movilidad. A continuacin, bajo la fascia, se diseca la arteria radial en una extensin de unos 3-4 cms. As expuestos ambos vasos, la vena se puede aproximar fcilmente a la arteria. Ahora podemos planear alguna de las anastomosis de las que ya hemos hablado, usando a partir de ese momento material microquirrgico. Si realizamos una fstula ltero-lateral (Fig. 14) aproximaremos la vena a la arteria mantenindolas juntas con sendas pinzas vasculares atraumticas, de modo que podamos hacer una incisin longitudinal de 8 -10 mm en arteria y vena. Comenzamos a coser los bordes ms prximos, que van a constituir la cara posterior de la fstula, mediante una sutura monofilamente de 6-7 (0) con

aguja en sus dos extremos, de modo que continuamos la sutura uniendo los bordes que estn ms alejados que sern la cara anterior de la fstula (Fig. 15,16,17,18 y 19). Antes de anudar los dos cabos de la sutura comprobaremos la permeabilidad de ambos vasos en sus cuatro ramas.

La tcnica de la fstula trmino-lateral es semejante, si bien es ligeramente ms laboriosa. Se secciona la vena y se liga el cabo distal. Por el lado proximal inyectamos solucin salina heparinizada y se coloca un clamp vascular atraumtico. Se colocan dos clamps en los extremos de la arteria disecada y se hace una incisin longitudinal entre 5 -10 mm, de modo que su tamao se adecue al dimetro transversal de la vena.

Por el orificio que hemos realizado en la arteria se inyecta con un catter corto tipo "abbocath" solucin salina heparinizada en ambas direcciones. Se comienza a suturar con un hilo monofilamento 6-7 (0), con dos agujas (los puntos en la arteria deben darse siempre de dentro a fuera sobre todo en pacientes con arterioesclerosis), de modo que podemos hacer: o bien una sutura contnua o hacerlo en dos mitades, o si el calibre de la vena es muy reducido mediante puntos sueltos (Fig 23, 24 y 25). Si la vena es de un calibre inferior a 4 mm se corta en bisel para conseguir un orificio del tamao de la incisin en la arteria.

La piel se sutura de manera habitual y se coloca un apsito teniendo cuidado que la compresin del mismo no comprima el flujo de la fstula con el consiguiente riesgo de trombosis.

LOCALIZACIN DE LAS FSTULAS INTERNAS

1.-

Radioceflica

Es la ms frecuentemente usada y consiste en la nastomosis de la arteria radial a la vena ceflica. Esta anastomosis suele hacerse ltero-terminal.

2.-

Radiobaslica

Se hace llevando la vena cubital desde el borde interno del antebrazo, por debajo de la piel, hasta la arteria radial a la que se sutura mediante la tcnica latero-terminal. Se puede hacer en pacientes en los que se ha perdido la vena ceflica. Es ms trabajosa de realizar, ms incmoda para el paciente y nunca debe ser una fstula de primera eleccin. 3.Braquioceflica

Consiste en la anastomosis a la cara lateral de la arteria braquial (humeral), en la flexura del codo, de la vena ceflica en posicin terminal. Como es obvio, no se puede realizar con tcnica trmino-terminal pues dejaramos la extremidad sin irrigacin. Es una buena opcin para aquellos pacientes en los que se ha perdido una fstula radioceflica. En estos casos lo normal es que la vena ceflica se pinchase en el antebrazo, de modo que la porcin de vena ceflica del brazo estar dilatada y poco usada. De este modo, anastomosamos una vena ceflica ya dilatada (por la anterior fstula) a la arteria humeral (braquial), con lo cual podremos usarla casi inmediatamente. Cuando se puede realizar es una fstula de pocos problemas y con una facilidad de uso y durabilidad semejante a los de la fstula radioceflica. 4.Otras

Se han descrito otras numerosas alternativas como la cartidayugular o la femorosafena, pero ninguna es comparable a las descritas. Si no se puede realizar una de las tres anteriores es preferible, hoy da, pasar directamente a colocar una prtesis.

CLNICA Sea la fstula interna del tipo que sea, se produce: 1.Un soplo que se ausculta sobre ella y sobre la vena distal y que se acompaa de un

frmito o thrill producido por el turbulento paso de sangre de la arteria a la vena. Cuando desaparecen es sntoma casi seguro de que la fstula por la razn que sea ha dejado de funcionar. 2.3.La arteria distal con el tiempo, aunque no se haya ligado, disminuye de calibre. La vena proximal comienza a dilatarse desde el primer da y contina hacindolo

durante 6-8 meses. Luego no se dilata o lo hace muy lentamente. 4.Las paredes de la vena proximal se hacen ms gruesas y con el tiempo adquieren el

aspecto de una arteria ms que de una vena. La vena proximal ha pasado de ser un vaso de paredes finas y pococ flujo a otro de paredes gruesas, de mayor calibre y con gran flujo. 5.Hemos conseguido por alguno de estos procedimientos una vena "arterializada"

idnea para Hemodilisis. 6.Una buena fstula interna debe reunir las siguientes condiciones: Una buena dilatacin venosa No existencia de isquemia distal

No existir hipertensin venosa distal provocada por hiperaflujo o dificultad de retorno venoso.

DURACIN Una fstula arteriovenosa interna bien realizada y con buenos cuidados, debe durar por encima de los diez aos sin complicaciones.

COMPLICACIONES Los pacientes con FAV Internas pueden presentar algunas complicaciones durante la dilisis o fuera de ella. Vamos a resear las ms importantes, ya que es fundamental diagnosticarlas a tiempo y saber cmo se originan, para poder evitarlas. 1.Hemorragia

La ms frecuente, producida por desgarro de la aguja al pincharla y ms frecuente al inicio de su utilizacin. Est casi siempre producida por una mala canalizacin de la vena con la aguja de hemodilisis y se manifiesta en sus casos extremos por un

engrosamiento de la zona, manifestacin del hematoma producido. En los das siguientes la piel circundante cambiar de color indicando la existencia de sangre por debajo. En ocasiones, en punciones sucesivas, al atravesar con la aguja la zona de cogulo extravascular, encontraremos dificultad porque restos de este cogulo entrarn en la aguja obstruyndola. En otros momentos habr que dejar en reposo la fstula y siempre es recomendable cambiar el sitio de insercin de la aguja de hemodilisis. En otras ocasiones, sobre todo en el comienzo de utilizacin de la fstula, es debido a que la compresin de final no es la correcta, ya que el orificio de la piel no se corresponde exactamente con el orificio de entrada en el vaso, debido a la traccin de la piel sobre el mismo. Posteriormente, con el uso, se forma una zona fibrosa que moviliza simultneamente la piel y el vaso impidiendo este desfase. 2.Infeccin

Se diagnostica fcilmente por la presencia de los signos tpicos: calor, dolor, edema, rubor. Una fstula infectada puede conducir a serios problemas: sepsis, endocarditis y trombosis de la fstula. Jams se pinchar en una zona que se sospeche infectada. 3.Trombosis

Algunas razones para que se produzca esta complicacin son la hipotensin, la compresin mecnica de la vena (brazaletes, relojes, bolsos, etc.) o una inadecuada realizacin de la misma. Algunos pacientes tienen la costumbre de dormir apoyados en el brazo de la fstula. Con frecuencia se producen por la extravasacin de sangre que comprime la vena y precipita la trombosis.

Una vez reconocida se debe operar antes de las 12 horas. Ms tarde, las posibilidades de salvar la fstula son escasas. 4.Estenosis de la vena

Producida generalmente por punciones repetidas sobre la misma zona. 5.Aneurismas

Caracterizado por la aparicin de dilatacin y adelgazamiento de las paredes. Cuando se producen hay que vigilarlos estrechamente por la posibilidad de aparicin de trombosis, embolismo, infeccin o rotura. Su solucin es siempre quirrgica, con ablacin del mismo. 6.Sndrome de robo

Se caracteriza por la aparicin de frialdad y parestesias de la extremidad que puede llegar a la necrosis de las puntas de los dedos. En estos casos una gran cantidad de sangre pasa de la arteria a la vena, va fstula, con lo que los dedos se pueden quedar isqumicos. Los sntomas son ms manifiestos durante la realizacin de las Hemodilisis. Su solucin es siempre quirrgica. 7.Sndrome de "sangre negra"

La sangre, en la zona de retorno, se vuelve ms negra (desaturada). La explicacin ms usual es por un aumento de la resistencia venosa de retorno. Su solucin es quirrgica 8.Sndrome de hiperaflujo

Se produce, sobre todo, en las fstulas ltero-laterales. Es debido a un incremento de la circulacin venosa distal y se manifiesta por un edema duro de la mano. En ocasiones puede ser producido por la existencia de una gran circulacin colateral "de novo". Su solucin es siempre quirrgica, cerrando el extremo distal de la vena o la circulacin colateral neoformada. 9.Recirculacin

En ocasiones, una colateral venosa puede devolver la sangre de la fstula a una zona anterior a la misma, provocando una recirculacin de la misma. En otras ocasiones, ms frecuente, una mala colocacin de las agujas hace que la sangre que sacamos para enviar al dializador sea la misma que devolvemos del mismo. En ambos casos el resultado es una insuficiente dilisis. Se devolver, bien ligando la colateral, bien separando los sitios de acceso a la vena. 10.Compresin del nervio mediano

Aunque la causa ms frecuente es la amiloidosis del tnel carpiano, un aneurisma importante puede tambin producirlo. Su correccin es quirrgica.

DIAGNSTICO DE LAS COMPLICACIONES Aunque la mayora de las complicaciones se diagnostican sin ningn tipo de problemas, en ocasiones no ser fcil llegar a la conclusin de cul es la causa real del problema. Hoy da tenemos

dos tcnicas que nos son de gran utilidad para un correcto diagnstico de las complicaciones presente: Fistulografa . Dilataciones. Colocacin de Steins Rastreo con Galio marcado

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES Hemorragia o Hematoma La aparicin de un brusco engrosamiento subcutneo nos obligar, de inmediato, a suspender la Hemodilisis y cambiar el punto de puncin despus de hacer compresin en la zona ( si aparece en el transcurso de una sesin ) o a cambiar el punto de compresin (si se desarrolla una vez terminada la hemodilisis). Una vez retirada la aguja de puncin o cambiado el punto de compresin, se aplicar sobre la zona una compresin suave pero eficaz. Pasadas unas horas se retira la compresin y se dar sobre la zona afecta una pomada anticoagulante, troboltica y fibrinoltica. Segn precripcin facultativa. En los das sucesivos se cambiar el sitio de puncin para respetar esa zona. Infeccin Se tratar precozmente e intensamente con el antibitico adecuado. El resto de las complicaciones tienen siempre una solucin quirrgica que no se debe

demorar, ya que cuanto ms tiempo pase peor ser la solucin.

CUIDADOS DE LA FISTULA 1.Cuidados postoperatorios Colocar el brazo en elevacin, por encima de la lnea

del apex cardaco para evitar el edema. Esta situacin se mantendr durante 24-48 horas. Pasado este tiempo se puede movilizar el brazo. Se observar peridicamente el apsito por si sangrara Se auscultar la fstula, diariamente al principio, siempre en el mismo sitio, para detectar una disminucin o desaparicin del soplo, signo de que la fstula funciona mal o ha dejado de funcionar. Palpar el pulso distal a la fstula. Si no se palpa (en ausencia de una fstula terminal de arteria ) puede ser por trombosis o "sindrome de robo". En ambos casos existir frialdad distal. Si los apsitos estn secos no se cambiar hasta pasadas 24-48 horas. Una fstula interna no se usar hasta q la vena est bien "arterializada", es decir, dilatada, ue con paredes engrosadas y con un buen flujo. Para ayudar a conseguir estas metas, especialmente en pacientes con malas venas, podemos hacer a partir del tercer o cuarto das: Ejercicio de pelota Aplicacin de calor Compresin de las venas superficiales, lo ms prximo a la axila, durante 15 minutos, 2 -3 veces al da. La presin del manguito debe ser la mnima necesaria para distender las venas superficiales.

2.-

Cuidados en su manejo. Tcnicas de canulacin A.Eleccin del punto de puncin

Comprobar que en la zona elegida no existe ningn tipo de infeccin ni de hematoma. Nunca se debe pinchar en estas reas. Cambiar el sitio de puncin de modo que la distancia entre dos pinchazos en das consecutivos sea al menos de 2 cms. Colocar la aguja arterial en la zona de mximo flujo y nunca auna distancia de la fstula inferior de 4 cms ( si es posible). Hay que tener un conocimiento exacto del recorrido de la vena para poder pinchar en la zona adecuada con seguridad. B.Eleccin de la aguja

Bipuncin .(Fig. 26) Unipuncin (Fig.27)

C.-

Preparacin de la piel

Lavado de la zona con agua y jabn Aplicar solucin de Betadine o similar y esperar 2 minutos a que se seque antes de la puncin. D.Tcnica de canulacin

Lavado quirrgico de las manos Estar seguro de tener dispuesto todo lo necesario Saber cul es la direccin del flujo en la vena que se pretende canalizar. Usar guantes de una medida adecuada Colocar el brazo con la piel bien esterilizada Aplicar un compresor por encima del punto de puncin Purgar con solucin salina heparinizada las cnulas y agujas Iniciar la puncin sobre la vena en un ngulo de 45 Avanzar la aguja hasta que aparezca la sangre, disminuyendo entonces dicho ngulo. Se fija a la piel con esparadrapo y se repite con la otra cnula En ocasiones es preciso rotar la aguja 90 para que el bisel quede hacia abajo y no choque con la pared del vaso. Generalmente, la cnula que vamos a usar para toma de sangre (arterial) se coloca con la punta dirigida hacia la fstula y la que vamos a usar para retorno (venosa) en direccin contraria.

CUIDADOS GENERALES El paciente debe estar instrudo sobre los siguientes puntos: A) B) C) D) Acostumbrarse a tocar la fstula y sentir el solplo Mantener la extremidad siempre bien limpia Aplicar algn producto a la piel para mantenerla hidratada Las extracciones de sangre para analtica se harn siempre a travs de la otra extremidad. E) F) G) H) I) J) K) No se tomar nunca la Presin Arterial en esa extremidad. No se usar esa vena para infusin de sueros ni medicacin intravenosa Tratar de evitar por todos los medios cualquier traumatismo sobre la fstula En las fstulas radiales bajas podr ponerse si quiere una muequera, sin compresin. No llevar nunca nada que pueda comprimir las venas de esa extremidad La desaparicin del solplo es motivo de consulta urgente al Servicio de Nefrologa La aparicin de dolor, edema, enrojecimiento o frialdad de los dedos, es tambin

motivo de consulta urgente.

PRTESIS VASCULARES

INDICACIONES Se utilizan en todas aquellas ocasiones en las que no es posible obtener una fstula interna convencional En ocasiones, cuando se constata que los vasos no son buenos, recurriremos a ellas antes que intentar una tercera o cuarta fstula que ya sospechamos no va a dar resultados.

TIPOS DE PRTESIS En todos los casos se trata de tubos de diferentes materiales que, bajo la piel, comunican la arteria y la vena y que se pueden utilizar exactamente igual que si se tratara de una fstula radioceflica convencional. Son fciles de canalizar, dan buen flujo y muy poca resistencia de retorno. Su problema fundamental es que presentan ms complicaciones que las convencionales y stas se presentan ms tempranamente. Su trayecto, entre arteria y vena, pueden ser rectos, o ms o menos curvo, por lo que es fundamental conocer perfectamente el mismo para poder canalizar adecuadamente. Los materiales ms usados de procedencia orgnica son: Vena safena del propio paciente Cordn umbilical (vena) humano (Dardik) Cartida de ternera conservada

Prtesis artificiales: Dacron Politetrafluoroetileno (Goretex) Hemasite o fstula de botn

De todas ellas, las tres primeras son muy poco utilizadas actualmente y quizs la de ms aceptacin es hoy da la de Goretex. Su colocacin se puede realizar de dos formas: Sobre una fstula interna previa que ha dejado de funcionar por problemas venosos, en forma de puente entre la arteria y la vena, por encima de la lesin (estenosis, trombosis, etc.) En este caso canularemos la propia vena del paciente, que volver a tener flujo a travs de la prtesis. En un trayecto ms largo, entre la arteria que ya habamos usado previamente u otra vena. En este caso, la canulacin se realizar sobre la propia prtesis. Un caso especial es la prtesis de botn en la que el pinchazo se realiza sobre una zona especial que ya lleva la propia prtesis y que sobresale de la pel para sun fcil acceso ( fig. 33). Las localizaciones de prtesis ms frecuentes son: Radiobaslica: Entre la rateria radial y la vena baslica, en el pliegue del codo (fig.34) Humeroaxilar: Entre la arteria humeral, inmediatamente por encima del pliegue del codo, hasta la vena axilar (Fig.35). Otras localizaciones mucho menos frecuentes por sus dificultades tcnicas y sus pobres resultados son la axiloaxilar (Fig.36) entre la arteria axilar de un lado y la vena axilar contralateral por debejo de la piel en el tejido celular subcutneo, y la femorosafena (Fig. 37) (entre arteria femoral superficial y vena safena, por debajo de la piel, en la cara anterior del muslo).

Otras localizaciones son posibles y, en cada caso, depender del estado de los vasos del enfermo y de la habilidad del cirujano.

DURACIN La duracin de las prtesis es siempre menor que la de una FAV interna clsica, pero con una buena tcnica quirrgica y unos buenos cuidados en su manejo, pueden durar bastante.

COMPLICACIONES Infeccin Trombosis Hemorragias Falsos aneurismas

CUIDADOS DE LAS PRTESIS

Cuidados post-operatorios No difieren fundamentalmente de los descritos para las fstulas internas clsicas. nicamente dos observaciones. En este tipo de fstulas no es necesario realizar los ejercicios de pelota Tampoco la aplicacin de calor.

Cuidados en su manejo. Tcnica de canulacin Tambin nos remitimos a lo dicho anteriormente, pero haciendo las siguientes puntualizaciones

Antes de usar una prtesis, hay que dejar pasar tiempo suficiente No usar nunca compresor para canular Hay quien prefiere en estos casos usar tcnicas de unipuncin.

OTROS ACCESOS VASCULARES

CATTER DE PERM-CATH CATTERES DE DOBLE LUZ FEMORAL O SUBCLAVIAS

El catter de Perm-cath se introduce a travs de la yugular interna hacia la aurcula derecha. Se hace con tcnica quirrgica y anestesia local y pueden s utilizados inmediatamente, lo que er permite instaurar la dilisis de urgencia o bien a la espera de la dilatacin de una FAV interna. Son los ms utilizados actualmente

PROTOCOLO Y CUIDADOS

CUIDADOS PREOPERATORIOS Limpieza y desinfeccin de la piel Suspensin de antiagregantes o anticoagulantes 1 semana previa si el paciente los

tomaba. Sustituir si precisa por Heparina de bajo peso molecular. Antibioterapia profilctica : En paciente en dilisis administrar 1 gramo de

Vancomicina durante la dilisis del da previo a la implantacin del catter. Si el paciente no est en dilisis se puede administrar a travs del catter cuando vuelve de quirfano. Cama elevada a 30 - 45 Purgado con heparina 1% Tratamiento con antiagregantes se comienza el mismo da de la intervencin si no

hay problemas de sangrado Hospitalizacin de da o ingreso de 24 horas segn situacin del paciente. No retirar el punto de sujeccin del catter a piel hasta pasados 20 - 30 das para permitir la

cicatrizacin del tejido subcutneo alrededor del Dacron.

PROFILAXIS ANTITROMBOTICA De entrada se utilizarn antiagregantes para todos los pacientes que no presenten contraindicacin en ese momento. Dipiridamol 75 mg + AAS 50 mg (preparado comercial Asasantin) 1 c psula en desayuno, almuerzo y cena. Explicar a los pacientes los posibles efectos secundarios del Dipiridamol sobre todo con las primeras dosis para evitar el abandono de la medicacin.

Dipiridamol solo si hay antecedentes de Hemorragia Digestiva: 100 mgr cada 8 horas. La anticoagulacin con Dicumarnicos se utilizar slo en el caso de problemas de trombosis repetidas. Utilizar la mnima dosis eficaz. Atencin : los controles de Protrombina debern hacerse de una vena perifrica por interferencia de la Heparina de purgado del catter. En pacientes de alto riesgo o con mala adherencia al tratamiento se puede intentar la combinacin de Anticoagulacin a baja dosis + Antiagregantes. Otra posibilidad es la utilizacin de Heparinas de bajo peso molecular si bien es muy caro. En situaciones de procoagulabilidad (infecciones agudas, episodios de brote agudo en enfermedades inmunolgicas, etc) pueden aparecer episodios aislados de trombosis del catter que no tiene que no tienen que conllevar a un cambio del tratamiento de base sino a utilizar perfusiones aisladas de fibrinolticos.

CUIDADOS GENERALES Mxima higiene por parte del paciente: ducha diaria cubriendo la zona del catter con plstico y utilizando luego secador de mano si se humedeciera el apsito. En casos individuales se puede retirar el apsito para la ducha y colocar posteriormente uno nuevo. Utilizar siempre apsitos transpirables (gasa y esparadrapo). No hay diferencia entre utilizar un apsito plano que cubra todo el catter y la piel de alrededor o utilizar un apsito circular de gasa que rodee la extensin en Y y lo deje como una especia de corbata (mejor en mujeres con grandes mamas). Slo se utilizarn apsitos oclusivos en circunstancias especiales: por ejemplo para baos en el mar o piscinas, retirndolos posteriormente, ya que al no permitir la transpiracin favorecen la creacin de un medio hmedo y el riesgo de infecciones. Uso de sujetador en mujeres sobre todo las que tienen mamas voluminosas para evitar desplazamientos del catter por efecto de la gravedad. Ropa cmoda que permita la correcta manipulacin del catter en las dilisis.

CUIDADOS EN LA CONEXION Y DESCONEXIN A HD Mascarilla para paciente y personal. Lavado cuidadoso de manos. Tras retirar el apsito, usar guantes estriles. Inspeccionar el tnel subcutneo y el orificio de salida del catter a piel. Toma de muestra para cultivo si enrojecimiento o exudado. Colocarse guantes estriles Lavado jabonoso con esponjillas o gasas ms suero fisiolgico. Secar y aplicar desinfectante local: Cloruro Sdico hipertnico al 20%. Clorhexidina en casos especiales. Cambiar guantes y colocar pao estril aislando el catter de la piel. Aspirar la heparina de sellado del catter y purgar con suero salino, utilizando jeringas distintas para cada rama del catter, de esta manera comprobaremos el correcto funcionamiento, tanto de entrada como de salida, de cada una de las ramas y podremos detectar problemas de flujo o de resistencia a la entrada. Conectar al paciente.

Evitar minitracciones del catter sobre todo en los dias siguientes a la implantacin para permitir la creacin de un tejido fibroso alrededor del Dacron que ancle el catter al tejido subcutneo: Fijar lneas de sangre a la piel para evitar que el peso de las mismas cuando el paciente se sienta traccione el catter. Cambiar los tapones del catter en cada sesin, utilizando unos nuevos estriles. Se pueden utilizar los de las agujas de las fstulas reesterilizados. Hacer la desconexin con circuito cerrado para cortar la exposicin prolongada de la terminacin arterial y su posible contaminacin.

TRATAMIENTO ANTE MAL FLUJO Si buen flujo con jeringa y no hay resistencia de entrada: Hacer toser al paciente, respiracin profunda o cambio postural. Si el efecto de vlvula es repetido porque la luz arterial se pegue a la pared de la aurcula o cava superior se puede probar a invertir las ramas, utilizando la luz venosa de salida y la arterial de retorno. Si efecto de vlvula y mal flujo persistente sin resistencia de entrada sospechar manguito de fibrina. A veces esto ocurre por desplazamiento hacia fuera del catter en catteres que previamente funcionaban bien. Comprobar con RX aunque es difcil de diagnosticar. En ocasiones problemas de flujo dependen de un peso seco demasiado ajustado. Si mal flujo y resistencia de entrada aumentada: Trombosis parcial. Tratamiento local con solucin diluida de Urokinasa, purgando la/s rama/s con esta solucin y dejando actuar de 15 a 20 minutos y repitiendo el proceso de nuevo si no fuera eficaz. (La solucin diluida de Urokinasa se

prepara con 100.000 unidades en 25 cc de salino; utilizar bolsitas de 50 ml descartando el resto. Las cantidades varan segn prescripcin facultativa.

TRATAMIENTO DE TROMBOSIS TOTAL Purgado de cada luz con solucin diluida de Urokinasa (aproximadamente 5.000 unidades por rama) durante 15-20 min. Repetir una vez si se precisa. Si lo anterior no fuera eficaz y hubiera necesidad inmediata de dializar al paciente, realizar perfusin local con 50.000 unidades en 50-100 cc d salino durante 1 hora por cada luz que est e trombosada. En caso de que se disponga de mas tiempo o bien que el paciente presente episodios repetidos de problemas de flujo o de aumento de la resistencia de entrada realizar una perfusin corta con 50.000 unidades en 100 cc de fisiolgico por cada rama durante 8 - 10 horas. Si lo anterior no fuera totalmente eficaz o los problemas de trombosis se repitieran en corto intervalo de tiempo realizar una perfusin larga con 100.000 - 150.000 unidades en 500 cc de suero por cada rama durante 20 - 24 horas.

TRATAMIENTO DE BACTERIEMIAS Ante episodio febril en paciente con catter permanente extraer siempre Hemocultivos. Se pueden realizar las tomas de las lneas de sangre si ocurre durante la sesin de dilisis. Si sospecha fuerte de origen de la Bacteriemia en el catter (fiebre durante o inmediatamente despus de la sesin de dilisis) utilizar antibioterapia sistmica con Aminoglucosidos + Vancomicina hasta obtener resultados de Hemocultivos (Netrocin 75 - 100 mg IV post-HD y Vancomicina 1 gramo en 100 cc de salino a pasar en un mnimo de 2 horas durante la dilisis por semana). Mantener antibioterapia apropiada durante 2 semanas. En caso de utilizar filtros de alta permeabilidad valorar aumentar dosis de Vancomicina. Si se sospecha colonizacin del catter (reaparicin del cuadro febril tras la suspensin de los antibiticos con crecimiento del mismo germen en el Hemocultivo) realizar sellado del catter con antibitico apropiado adems de antibioterapia sistmica durante 4 semanas. Previo al uso de antibitico local se aconseja dejar purgado el catter con solucin diluida de Urokinasa local con la finalidad de lisar la posible fibrina intraluminal que sirva de nido a los grmenes para la colonizacin. Si no respuesta, recidiva del cuadro febril o situacin sptica recambiar el catter. Si tendencia a Bacteriemias repetidas por el mismo o diferentes grmenes plantear otro tipo de acceso vascular si posible.

TRATAMIENTO DE INFECCIONES LOCALES Toma de muestra para cultivo si exudado o eritema en la salida del catter a piel. Drenaje de exudado purulento en el tnel si hubiera. Antibitico local (no pomadas). Se pueden utilizar los antibiticos de uso oftlmico que pueden conservarse una vez abiertos durante 1 mes ( obrex solucin, Colircusi Gentamicina 1, Chibroxin, T Rifamicina colirio, Oftacilox, etc.). Antibioterapia sistmica con Vancomicina de entrada hasta resultado de cultivo y mantener durante 2 - 4 semanas. Para el purgado del catter con antibiticos hay que tener en cuenta: No mezclar antibiticos con Urokinasa por la posible inactivacin del antibitico. Algunos antibiticos si se utilizan en altas concentraciones a pesar de mezclarlos con heparina pueden provocar trombosis del catter. Pautas de uso de los ms frecuentemente utilizados: Netrocin 50 mg en ampollas de 2 ml: cada rama se purga con 1 ml + heparina completar el volumen de purgado. Diatracin (Vancomicina) 500 mg se diluye con 20 ml de suero fisiolgico (se utilizan 19 ml para el uso sistmico en el paciente) y se deja 1 ml en el vial que se diluye de nuevo con fisiolgico hasta completar 10 ml (concentracin final de Vancomicina 2.5 mg/ml). Esta solucin una vez preparada puede conservarse en frigorfico 14 das. Se purga cada rama con 1 ml de la solucin de Vancomicina + Heparina 5% hasta completar el volumen total de purgado de cada rama. 5% hasta

En cuanto a los catteres de doble luz, femorales o subclavias son utilizados en situaciones de urgencias, principalmente en IRA o por prdida brusca del acceso vascular en la IRC. Consiste en la canalizacin de un gran vaso venoso con un catter de doble luz. La eleccin del sitio de implantacin, subclavia o femoral depender de: La situacin anatmica de la zona implicada en funcin de las complicaciones que pudieran aparecer. La tcnica utilizada para la implantacin es la de Sheldinguer. Los cuidados de enfermera tanto de limpieza y desinfeccin como de conexin y desconexin son los mismos que los de los shunts externos, utilizando los mismos protocolos ya descritos.