QU HACER EN LA AGONA?

Alberto Rodrguez Acinas

I. INTRODUCCIN
La agona es la fase ms dura y delicada de todo el proceso de la enfermedad terminal, pues significa que est muy prxima la muerte, ese acontecimiento inevitable a todos los seres humanos. Se llega a ella tras un deterioro muy importante del estado general y una disminucin del nivel de conciencia de las funciones superiores intelectivas. Un elemento clave en la agona es el gran impacto emocional que provoca sobre la familia y el equipo teraputico, que en algunos casos da origen a una crisis de claudicacin emocional familiar. Es un hecho previsible que requiere preparacin. Para nosotros los sanitarios, puede ser otra muerte ms pero para esa familia, es su fallecido por lo que necesariamente tendremos que individualizar cada situacin. A la familia le asaltan toda clase de preguntas y miedos:Cmo ser la muerte?; Convulsionar?; Sangrar?; Vomitar?; Se ahogar?; Cmo sabr que est muero?; Qu hago nada ms muera?

II. ESCENARIO DEL PACIENTE AGONIZANTE

Podemos encontrarnos con todos o parte de los sntomas previos as como con nuevos sntomas que aparecen ahora y que antes no estaban. Algunos de los sntomas tpicos son: 241

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a) Deterioro de la conciencia, pre-coma y coma. b) Desorientacin, confusin y a veces agitacin psicomotriz. c) Trastornos respiratorios: (respiracin irregular, aparicin de respiracin estertorosa por acmulo de secreciones) d) Fiebre ( tienen propensin a gran cantidad de infecciones) e) Dificultad para ingerir alimentos o incapacidad de hacerlo f) Ansiedad. g) Depresin. h) Miedo. i) Retencin urinaria.

III. CUIDADOS DEL PACIENTE AGONIZANTE

Una vez acordado que el paciente se encuentra en fase terminal es importante pedir que las decisiones que se tomen con el paciente queden reflejadas por escrito en la Historia Clnica, como: se administran nicamente medidas paliativas a este paciente para no confundir al enfermo ni a la familia. En esta fase de la enfermedad del paciente los sanitarios debemos intentar unificar los criterios. Los hallazgos fsicos de la muerte inminente son: a) b) c) d) e) f) g) Pupilas dilatadas y fijas. Incapacidad para moverse. Prdida de reflejos. Pulso rpido y dbil. Descenso de la presin arterial. Respiracin de Cheyne-Stokes (distres respiratorio) Respiracin ruidosa (estertores de la muerte)

Hay que intentar que las necesidades del paciente queden cubiertas las 24 horas del da y que el paciente se beneficie de todos los recursos de que dispone el centro hospitalario, inclusive tener de la visita si lo desea de otros mdicos o enfermeros que le hayan tratado anteriormente. Si fuera necesario, se procurar trasladarlo a una habitacin individual, de forma delicada, procurando disfrazar el motivo del traslado.

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Tratarle con alegra y humor dentro del respeto a su enfermedad, convertirnos en cmplices de sus pequeos caprichos: una comida, una bebida, un cigarrillo,... En cuanto a las actuaciones directas para con su estado, en primer lugar sern aquellas para atender al paciente encamado (cambios posturales, cmo cambiar la ropa de la cama, cuidados de la boca, cuidados de la piel, protecciones de lceras, etc.) Interesa averiguar cual es la posicin en la que el paciente se encuentra ms cmodo, por ejemplo, un hemipljico no deber estar del lado afecto ms de 20 minutos sin moverle. La posicin en decbito lateral con piernas flexionadas disminuye la respiracin estertorosa, facilita los cuidados de la piel y nos permite aplicar medicacin va rectal si fuera el caso o mantener los cuidados de la incontinencia vesical. Se tomarn las constantes vitales de forma menos frecuente que antes, respetando su sueo, etc, sabiendo que si la fiebre no nos crea problemas tampoco necesitaramos un tratamiento especfico para ella. Hay que recordar que el hecho de que el paciente no ingiera alimento es una consecuencia de la situacin, no la causa de la misma. Si realizamos unos cuidados de la boca competentes no habr sensacin de sed y que por mucho que optemos por medidas ms agresivas como sondaje nasogstrico, aporte de sueros etc, no mejorara la situacin. Las instrucciones a enfermera tendrn que estar muy claras sobre que hacer en cada momento en funcin de cmo se desarrollen los acontecimientos. Esto implica que se indiquen qu frmacos administraremos, cules se dejarn de dar, telfono de apoyo de 24 h con el mdico. Si el enfermo est en casa, se darn instrucciones a la familia sobre que se espera y que se puede hacer ante un determinado problema, porque en caso contrario ante la ms mnima crisis de claudicacin emocional, la familia optar por llevar al enfermo agnico al servicio de urgencias ms prximo, falleciendo en muchos casos en la propia ambulancia, o en los pasillos del hospital mientras espera una ubicacin. Conviene adecuar y actualizar el tratamiento farmacolgico, prescindiendo de aquellos frmacos que no tengan una utilidad inmediata en esta situacin (caso de los corticoides, de los antiinfla243

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matorios, etc.). Se adecuar la va de administracin manteniendo la va oral mientras sea posible y disponiendo vas alternativas de fcil uso como la subcutnea para dar morfina, haloperidol, escopolamina, o la rectal para dar morfina, diacepam, clorpromacina. Casi siempre se puede mantener la va oral hasta el final y conviene no prescindir del uso de narcticos potentes aunque entre en coma, en particular si el enfermo aquejaba dolor. Para tratar la respiracin estertorosa se dispone de frmacos como la escopolamina (hioscina-Buscapina) por va subcutnea, que resulta muy valiosa. Este producto nos ayuda sobre todo a calmar la ansiedad de la familia que no soporta oir los estertores y solicita aspirar las secreciones, tcnica que casi no soluciona nada. El enfermo aunque est obnubilado, somnoliento o desorientado tambin tiene percepciones, por lo que hay que hablar con l y preguntarle sobre su confort o problemas que tenga, as como prestar mucha atencin a la comunicacin no verbal (de nosotros a l y de l a nosotros). Se darn instrucciones a la familia en ese sentido para que el paciente no se sienta incomodo ni rechazado. Nunca se harn comentarios inapropiados ni negativos delante del paciente. Es de mucho inters contactar con el servicio religioso apropiado del credo del paciente por si fuese oportuno su presencia. En el caso de que se presente la muerte y no se haya presenciado in situ habr que saber distinguir los signos ciertos de muerte, cmo contactar con la funeraria, tener plizas y telfonos tiles a mano. Muy importante es saludar con la familia y ver como va todo tras la muerte en el entorno del paciente pues interesa coordinar el duelo familiar.

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IV. EN EL MOMENTO DE LA MUERTE

La funcin bsica de los profesionales que estn presentes en el momento de la muerte, es la de dar apoyo moral a los familiares y resolverles los problemas concretos: por lo general, justo al morir el paciente, se desata una explosin emocional en la familia, por lo que nuestra nica ayuda como sanitarios puede ser nuestra presencia reconfortante y tener en cuenta los siguientes aspectos: Evitar hacer frases o comentarios impertinentes. Tienes a tus hijos, etc. Es til adoptar una actitud contenida, de escucha y afecto, y casi siempre lo mejor es el silencio. En todos los casos, respetar las manifestaciones de duelo de los familiares. Nos podemos ofrecer para realizar tareas, que por simples que pudieran parecer, la familia no estar en condiciones de llevar a cabo (telefonear a otros familiares, amigos, funeraria, etc.). Si presenciaron la muerte en el Hospital, los sanitarios habrn de apoyar a los dems enfermos y familiares relacionados o prximos.

V. FARMACOLOGIA EN EL ENFERMO AGONIZANTE

En el caso de un enfermo que est agonizando, se tratar de evitar demoras innecesarias y de evitar el encarnizamiento teraputico empelando todo el arsenal farmacolgico posible pensando que se va a recuperar, cuando su situacin real es claramente la de un paciente al final de su vida. A todo paciente susceptible de cuidados paliativos hay que procurar mantenerlo con una independencia suficiente que le permita optar por una vida aceptada, amada y vivenciada. Una vez agotadas todas las medidas sensatas por nuestra parte, empearse en mantener la vida a cualquier precio es absurdo. No todo lo posible, es ahora conveniente.

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TRATAMIENTO DEL DOLOR Se seguir la Escalera Analgsica de la O. M. S.: a) PRIMER ESCALON Analgsicos Perifricos No Opioides (Aspirina, Paracetamol, Metamizol, AINES)

b) SEGUNDO ESCALON Analgsicos Opioides Dbiles (Codena, Dihidrocodena) c) TERCER ESCALON d) ANALGSICOS COADYUGANTES Analgsicos Opioides Potentes (Morfina, Metadona) Varios (Corticoides, Antidepresivos, Anticonvulsionantes, Fenotiazinas)

TRATAMIENTO DE LOS SNTOMAS DIGESTIVOS Anorexia Medidas Generales Medidas Farmacolgicas (Dexametasona, Amitriptilina y Acetato de Megestrol) Laxantes Reguladores (Salvado y Metilcelulosa) Laxantes Detergentes (Parafina) Laxantes Osmticos o Salinos (Duphalac) Laxantes Purgantes (Sensidos-XPrep/Dulcolaxo) Tratar las causas reversibles si se conocen Prescribir el antiemtico adecuado CENTRAL - Fenotiacinas (Clorpromacina) - Butirofenonas (haloperidol) 246

Estreimiento

Nuseas y Vmitos

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- Prescribir el antiemtico adecuado PERIFRICOS - Ortopramidas (metoclopramida) (domperidone) Candidiasis Oral Medidas Generales (Cuidados de la Boca) Nistatina, Ketocanazol, Fluconazol Antidiarreiscos Inespecficos: - Absorbentes y Adsorbentes - Inhibidores de las Prostaglandinas y Opioides - Antidiarreicos especficos: Para esteatorrea: enzimas pancreticas Para Diarrea Biliar:colestiramina Quirrgico (En la agona desechado) - Tratamiento mdico: Corticoide dexametasona Espasmoltico hioscina o buscapina Morfina segn dosis Antiemticos tipo haloperidol parenteral Enema de limpieza si fuese fecaloma

Diarrea

Obstruccin Intestinal

Sndrome de Aplastamiento Gstrico - Dieta (poca cantidad ms veces) - Metoclopramida - Anticidos - Morfina TRATAMIENTO DE LOS SNTOMAS URINARIOS Incontinencia Medidas Generales - Tratar las causas que sean reversibles - Amitriptilina 247

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- AINES - Analgsicos Tpicos Espasmo de la Vejiga Tratar las causas que sean reversibles - Amitriptilina como analgsico - Hioscina como analgsico (Buscapina o Escopolamina) - Disminuir la sensibilidad del msculo detrusor (AINES) Tratar las causas que sean reversibles - Bloquenates alfa adrenrgicos (prazosn) - Anticolinestersicos (piridostigmina mestinn)

Tenesmo Urinario

TRATAMIENTO DE LOS SNTOMAS NEUROPSICOLGICOS En el Insomnio Medidas Generales Tratar las causas que sean reversibles Benzodiapinas

Estado Confusional Agudo Si causa farmacolgica (Suprimir o Disminuir) Si es por Hipoxia o Cianosis dar Oxgeno Si es por Agitacin dar diazepam Si surgen alucinaciones o sntomas psicticos daremos haloperidol o clorpromacina Si hay que sedar daremos midazolam TRATAMIENTO DE LOS SNTOMAS RESPIRATORIOS Disnea Medidas Generales (No abandonar al enfermo) - Benzodiacepinas Diazepan - Morfina,

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Tos

Medidas Generales (segn la causa y objetivo) - TOS HUMEDA Y PACIENTE TOSE BIEN (Humidificar, ensear a toser, Mucolticos) - TOS HUMEDA Y PACIENTE NO TOSE BIEN (Antitusgenos tipo codena; hioscina) (Limitar el uso de las aspiracin por traumtico) - TOS SECA (Antitusgenos tipo cadena; morfina) No se pueden mezclar Tratar las causas reveribles (Distensin gstrica; Tumor cerebral; Infeccin) Suspensin Central del Reflejo del Hipo (Clorpromacina y Valproato sdico) Hioscina dada de forme precoz Postura semiprono Drenaje postural Aspiracin orofarngea en los inconscientes

Hipo

Estertores Pre-Mortem

CUIDADOS DE LA BOCA Tipos de Enjuagues Enjuagues Desbridantes, Enjuagues Antispticos, Enjuagues Anestsicos, Antibitico si fuese necesario Higiene Aumentar la salivacin Rehidratar Refrescar

Boca seca

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TRATAMIENTO DE LOS CUIDADOS DE LA PIEL Piel Seca Baos con pH neutro Apsitos hmedos Cremas Cuidados Generales

Piel Hmeda

VI. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

Los ltimos das: atencin de la agona. En: Cuidados Paliativos: Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos (SECPAL). Edita Ministerio de Sanidad y Consumo. Gmez Sancho, M. ltimos das. Atencin en el proceso agnico. En Cuidados paliativos. Atencin integral a enfermos terminales, Vol.-II Edita ICEPSS. 1998. Gmez Sancho, M. Bondjale, T. ltimos dias. atencin de la agonia. cuidados post-mortem. urocracia de la muerte. En: Cuidados Paliativos e intervencin psicosocial en enfermos terminales. Edita ICEPSS. 1994. Rocafort, J. Cmo ayudar al sufrimiento en la enfermedad terminal? En Medicina Paliativa: bases para una mejor terminalidad. Edita SOVPAL. Abril-1997. Rodrguez, A. Comunicarse con pacientes difciles. En: La comunicacin en la terminalidad. Editado por W. Astudillo, et al. Ediciones Sociedad Vasca de Cuidados Paliatios. San Sebastin. 1998 Cuidados en la agona. En: Control de sntomas en el enfermo de cncer terminal 2 Edicin. Hospital El Sabinal. Las Palmas de Gran Canaria. Edita ASTA MEDICA. Bays, R. El sufrimiento: evaluacin y medidas para su alivio. En: Avances recientes en cuidados paliativos, editado por W. Astudillo, A Morales, A. Cabarcos, E. Clave y E. Urdaneta. Ediciones Sociedad Vasca de Cuidados Paliativos, San Sebastin, 2002. Gmez Sancho, M. Situacin de agona. morir con dignidad. En Medicina paliativa. la respuesta a una necesidad. Edita Aran Ediciones. 1998. Solano, D., Hinojal, C., Miguel de la Villa, F. Urgencias en cuidados paliativos. En: Cuidados del enfermo en fase terminal y atencin a su familia, editado por W. Astudillo, C. Mendinueta y E. Astudillo, EUNSA. Baraain, 2002, 4 Edicin, 297-257.

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