Pielonefritis

Definicin
Es la infeccin difusa por bacterias pigenas del sistema colector (pelvis, clices) y parnquima renal. Via:
Ascendente Hematogena Linftica

Class Aguda y Crnica Complicada y No complicada

Pielonefritis Aguda No Complicada

Es la infeccin Sbita En no embarazadas E/ 18-40 aos, generalmente En Px inmunocompetente, c/ anatoma y funcin renal normal.

Factores de Riesgo
Relaciones Sexuales frecuente (como la Mole-moli) IU Previa Ausencia de miccin tras coito Uso de diafragma

Clnica
Fiebre c/ o s/ escalofrios Dolor lumbra Dolor en costovertebral Dolor Abdominal Nauseas Vomitos 1/3 de los Px puede tener solamente sntomas que sugieren IUBaja. Pielonefritis Oculta

Etologa

 95% son Monomicrobiana Cuando son Polimicrobiana descartar errores de toma de muestra 2 uropatgenos en recuento > 103, jerarquizar ambos Cuando de los 2 aislados 1 es uropatgeno, jerarquizar ese (CIII) Si se aslan 3 o +, descartar, se considera contaminacin Flora Normal de vias urinarias: Diphteroides, Bacillus spp, Micrococcus, Lactobacillus spp., Strepcoccus grupo viridans

Diagnstico
SU (orienta el Dx) Urocultivo (confirma) Test Rpidos

Sedimento Urinario
Tcnica de Chorro Medio
Recuento de Leucocitos: 10-50/ml o 10/campo
Sensibilidad y Especificidad 50-90%

Hematuria Microscpica (D uretritis,vaginitis)

3 o ms eritrocitos x campo de alta resolucin (400) en el sedimento de orina centrifugada

Test Rpidos
Pruebas de nitrito (S25 y E94-100) y de esterasa leucocitaria(S57-95 y E96) (Dipstick o tiras reactivas)
Sugiere bacteriuria, nitritos son producidos por enterobacterias Lstima: no detecta cocos G+ Sugiere leucocituria: actividad esterasa

Gram Orina
Directo: 1-5 por campo de inmersin en aceite Es sensible para detectar recuentos altos >105 UFC

Urocultivo
Indicacin:
Sospecha de IU complicada Sintomas no caractersticos de IU Persistencia de sintomas tras finalizar el Tx Reaparicin de los sintomas durante el primer mes post-Tx

Tcnica del Chorro Medio Colocar Tampn Vaginal, higiene perineal c/JB FRASCO ESTERIL Entrega dentro de los 40 min Conservar en heladera (a 4C) hasta 48hs

Causas de F+ y F- del urocultivo

Tratamiento
La mayora no requiere internacin Criterio de Internacin:
Inestabilidad hemodinmica Embarazo Duda Dx Vmitos

Medidas no Farmacolgicas:

Evitar retencin de orina Miccin poscoito Evitar uso de diafragma y espermicidas Evitar estreimiento Crema c/ estrgenos en posmenopusicas

Tx Farmacolgico
Flouroquinolonas como Tx Emprico 7-14 dias Ceftriaxona 1 g i.v. o im. DU y dps Cefixima o Ceftibuteno 400 mg. al da oral durante 14 das Alternativa:
500 mg Ciprofloxa cada 12hs

Amoxi-clavulmico (1-2 g i.v. y dps 875 mg. c/8 hs oral o Cefixima oral) Gentamicina (240 mg. i.v. o im. y dps Cefixima oral) Aztreonam (2 gr. i.v. y dsps Cefixima oral) Falta de Rta clnica en 48-72hs indica EcoRenal para descartar complicacin

Pielonefritis Complicada
Embarazadas Posmenopusicas Gerontes Institucionalizados Px con litiasis renal Hombres

Embarazadas
2% del total. 23% recurrencia durante la gesta

Clnica
Fiebre Dolor Lumbar Disuria Nauseas y/o vmitos

Dx
Clnica
SU Urocultivo (si o si) Hemocultivo (10-15% bacteriemia)

Tx
Temprano y agresivo Internar, salvo BEG y tolerancia oral adecuada Hidratacin Durante 10-14 das

 Si continua febril tras 24-48hs descartar:

Predisponentes anatmicos y estructurales
Anomala congnita Urolitiasis Abscesos perinefrticos

La evaluacin debe incluir EcoRenal o Pielografa IV abreviada

Seguimiento
Urocultivo Mensual (recurrencia 25%)
4% 1er 3m 67% 2-3er 3m Resto (29%) Postparto

Bacteriuria persistente o nuevo episodio = Profilaxis hasta fin de embarazo

Corolario
Toda embalsamada c/ BA entre las sem 14-16 Embarazada asintomtica confirmar Dx con 2da muestra previo inicio de Tx El Tx durante el Embarazo disminuye la morbilidad perinatal Px con recurrencia se beneficia con la profilaxis

Mujeres Posmenopusicas
Internar:
Con comorbilidades MEG

Tx Parenteral
Ampi-Genta Flouroquinolonas Cefalo de 3ra (ceftriaxona) Aminoglucsidos como Monoterapia

 Px con recurrencias, historia de consumo de ATB reciente, sometida a procedimiento urolgico invasivo; Tx segn Urocultivo o pensar en Ceftazidima, Cefepima, Piper-Tazo o Carbapenem, asociados o no a Aminoglucsidos 72hs de Tx y BEG a la casa con esquema oral El Tx debe durar de 10-14 dias

Mujeres mayores e Institucionalizasas

Causa mas frec de infeccin bacteriana (IU) > 70 aos con IUs recurrentes poseen 37% de mortalidad a los 10 aos Factores de Riesgo:
Cateterismo Incontinencia Urinaria Exposicin a ATB Alteracin del estado funcional

Clnica
Tpica:
Disuria Dolor lumbar o en flanco Fiebre Orina turbia y/o maloliente Piuria o bacteriuria

Atpica:
Nuseas, vmitos Retencin urinaria Alteracin del sensorio Signos de Sepsis

Dx
Urocultivo: chorro medio o catter K30 Clnica

Para Tx emprico:
Disuria aguda o T>37.9C con 1 o + de los sig:
Urgencia miccional Dolor suprapbico Hematuria Dolor Lumbar Incontinencia

Tx
Aminoglucsidos (amicacina 1g/d MD) Ampi-Genta Flouroquinolonas Cefalo de 3era(ceftazidima) Cefepima Piper.Tazo Carbapenem Por 10-14 dias

Falla de Tx o Recaida
EcoRenal s/ y c/EcoDoppler TAC Urograma Excretor

En el Px Con Litos
Tx del Clculo:
Litotricia Extracorprea (Caliciales) Nefrolitotoma percutnea (Plvicos) Litotricia de onda para los pequeos

Tx: Cefalo de 3era o 4ta

Pipertazo par a los IU recurrentes o c internaciones o cultivo que lo sugiera Por 10-14 dias

En el HOMBRE
FR:
Obstruccin prosttica Procedimientos Cistourolgicos Anomalas anatmicas Prctica de Sexo Anal Insertivo HIV, ID

Muestra: chorro medio previo toilette del amigo sonda K30

Etiologia
E.Coli 40-50% Proteus spp Providencia spp G+ : Enterococos, Estfilococos o estreptococos

Dx y Tx
El dx es:
la clnica SU Urocultivo

Una sola muestra 95% de Dx Mayor a 10000 UFC/ml de flora nica SyE 97% El ATB no difiere de los anteriormente mencionados por 10-14 dias

Fracaso Recaida
Ecografa Renal Pielografa TAC Bsqueda de anomala anatmica

En DBT
Poseen peor pronstico No se sabe porque ni a que atribuirlo Se los asocia a Pielonefritis xantugranulomatosa, enfisematosa y a abscesos renales y perirrenales Ojo: buscar signos descompenzacin y SIRS

Tx
Ciprofloxa Aminopenicilina+ IBL Px c/cateterismo, tx previos:
Amicacina 1 g/d Cefalo 3era 4ta BL Antiseudomona+IBL Carbapenem POR 10- 14 dias

Px Sondado
Clinica:
Bacteriemia s/ foco Diaforesis Letargia Aumento de espasticidad Fiebre Dolor Hipogastrio, Lumbar Sntomas gastrointestinales

SU Urocultivo

Bacteriuria significativa >102 UFC de un Mo predominante

Etiologia
Corta Duracin: media de 2 dias
E.coli Klebsiella pneumoniae Proteus Pseudomona au Stafilo epidermidis Enterococo Candida

Larga mas de 30 das

Providencia stuartii Morganella morganii Polimicrobianas

Tx

Infeccin por candida

Candiduria Tx Flocunazol 100-200mg dia VO por 14 dias Complicaciones absceso renal y perirrenal,bola fngica, candidiasis diseminada. Tx Anfotericina B o Fluconazol y Qx cdo est indicado.

Pielonefritis Xantogranulomatosa
Pavada de nombre

Rara como perro verde 0.6% de las pielonefritis Pero muy agresiva Crnica entre 40-60 aos X E.Coli y P.mirabilis, E. feacalis, C. albicans Asociada a litiasis, pielonefritis recurrentes, Obstruccion de VU.

Pensarla en:
Px c/ litiasis, ITU a repeticin. Anemia Leucocitosis Microhematuria Leucocituria Funcin renal disminuida DBT

Que hago?
Tx ATB contra germen del Urocultivo Muchos van a Qx para sacar el Foco

Pielonefritis Enfisematosa
Poco frec Casi siempre Obstruccin Urinaria e Infeccin Crnica, DBT Rpida evolucin con:
Fiebre Alta Laucocitosis Necrosis del Parnquima Renal Acumulacin de gas en el parenquima y perinefrico Piuria Glucosuria

 X E.Coli generalmente, tmb otras enterobacterias En la Placa se ve el gas acumulado que confirma el Dx El Tx es Qx del Foco y ATB terapia para disminuir la mortalidad

Graciela, Chaus