FISIOPATOLOGIA DE LA TUBERCULOSIS

JULIO TORRES CHANG MEDICO NEUMOLOGO DOCENTE DE LA FMH DAC

TUBERCULOSIS
La TB es el paradigma de la interaccin entre un agente exgeno y la respuesta inmunitaria del husped. La mayora de veces los mecanismos defensivos del cuerpo humano son altamente eficaces, ya que vencen esta batalla.

CADENA EPIDEMIOLGICA
Mecanismo de Transmisin Aergena BK (+)

ENFERMO

SANO

Fuente de Infeccin

Husped susceptible

Factores que intervienen en la transmisin de la tuberculosis

Factores dependientes del caso ndice o fuente de infeccin
Grado de extensin de la lesin Presencia y frecuencia de tos Carcter y nmero de las secreciones Virulencia de la cepa infectante Nmero de bacilos presentes en el esputo Tratamiento antituberculoso

Grado de extensin de la lesin

Un paciente con TBC elimina por da un promedio de 7,2 millones de bacilos de Koch en la expectoracin. expectoracin. Una cavidad pulmonar de unos 2 cm. de cm. dimetro tiene 100 millones de M. tuberculosis en sus paredes Si la reproduccin del bacilo es cada 13 a 18 horas y no habiendo factores que se opongan a su multiplicacin, en tres semanas sta poblacin seria superior a 4 billones. billones.

Presencia y frecuencia de tos

Un ataque de tos produce hasta 3.500 partculas con capacidad infectante, lo que equivale a 5 min. de conversacin, mientras min. que un estornudo dispersa hasta 1.000.000 de 000. partculas . Un golpe de tos es equivalente a 5 minutos conversacin en voz alta, en trmino nmero de droplet nuclei presentes en aire, y con una presencia de las mismas de minutos despus de toser. toser. Cantar es equivalente a toser. toser. de de el 30

Carcter y numero de las secreciones

Las partculas mayores a 10 m. quedan m. retenidas en la barrera mucosa de las VRS y son eliminadas por los mecanismos de defensa local (tos, sistema mucociliar). mucociliar). Las partculas ente 1-5 um. pueden um. potencialmente llegar hasta los alvolos y desencadenar la primoinfeccin. primoinfeccin. Se considera que deben llegar al menos 1010200 partculas para que tenga lugar la infeccin

Virulencia de la cepa
La virulencia del M. tuberculosis, o sea su capacidad para multiplicarse y causar enfermedad, y el nmero de M. tuberculosis . Un aumento del nmero de M. tuberculosis por razones de virulencia e hipersensibilidad importa poco la resistencia, ya que el nmero de grmenes puede alcanzar cifras elevadsimas que hacen dbil cualquier resistencia que tenga el individuo. individuo.

Numero de bacilos presentes en el esputo

El nmero total de grmenes correlaciona bien con el potencial de infecciosidad. Se requieren entre 5 mil y 10 mil bacilos de Koch por ml de esputos para obtener un examen directo positivo. Hay una correlacin entre los pacientes directo (+), directo (-) con cultivo (+) y directo y (cultivo (-) en el grado de desarrollo no slo de (la infeccin tuberculosa, sino en el desarrollo de enfermedad tuberculosa.

Resistencia natural
La resistencia natural puede variar con la raza, sexo y edad. edad. La raza negra es la ms proclive a desarrollar enfermedad grave, mientras que lo es menor la india y la mestiza, teniendo mayor resistencia natural la blanca, y dentro de sta la juda

Resistencia natural
Con respecto al sexo hay cierta resistencia mayor en la mujer, probablemente por diferencias biolgicas, aunque tambin se seala que pueden se atribuidas a distinta exposicin a consecuencia de la diversidad de roles sociales entre los sexos femenino y masculino.

Infeccin
Para que se produzca una infeccin es necesario tener presente la relacin existente entre el nmero de grmenes, la virulencia, la manifestacin de hipersensibilidad y la resistencia natural y adquirida, cuya relacin se conoce como ley de Rich. La ley sera esquematizada as: N.V.H. L = --------------------Rn+a Donde L: lesin; N: nmero de grmenes; V: virulencia; H: hipersensibilidad; R: resistencia; n: natural y a: adquirida.

Factores que intervienen en la transmisin de la tuberculosis

Factores dependientes del ambiente Concentracin de M. Tuberculosis en el ambiente Ventilacin. Humedad. Luz ultravioleta.

Concentracin de M. Tuberculosis en el ambiente

La velocidad de cada al piso, es proporcional a la superficie de la gotita (droplet) o al cuadrado de su dimetro. dimetro. La tendencia a evaporarse de las gotitas disminuye su tamao, y el tiempo que pasan en suspensin (droplet nuclei) es mucho mayor. mayor.

Concentracin de M. Tuberculosis en el ambiente

Una droplet nucleus de 5 micrones de dimetro slo puede contener de 1 a 10 M. tuberculosis. tuberculosis. La dosis infectante en tuberculosis es muy baja, entre 1, la mayora y 3 la minora. minora.

Factores que intervienen en la transmisin de la tuberculosis

Factores dependientes de husped susceptible Tiempo de exposicin Susceptibilidad
Edad Comorbilidad o inmunosupresin Factores raciales y genticos?

Fisiopatologa de la TBC
El M. tuberculosis penetra en el hombre a travs de su va area en la mayora de los casos. casos. Los bacilos provienen de otro enfermo que al toser genera aerosoles de pequeas partculas lquidas (gotas de Flgge), que encierran uno o dos bacilos en los llamados ncleos de Wells, los que pueden permanecer flotando en el medio ambiente. ambiente.

PATOGENIA DE LA TBC Y POBLACIONES BACILARES

Fisiopatologa de la TBC
En la mayora de las ocasiones, los escasos bacilos que llegan hasta los alvolos son fagocitados y destruidos por los macrfagos La aspiracin de M. tuberculosis hasta los alvolos desencadena una serie de respuestas tisulares e inmunolgicas conocidas como primoinfeccin tuberculosa

Primoinfeccin tuberculosa
Conjunto de fenmenos biolgicos que tienen lugar cuando un individuo entra en contacto por primera vez con el bacilo tuberculoso. tuberculoso. Durante la primoinfeccin, el 95% de los 95% pacientes permanecen asintomtico (o con sntomas mnimos que recuerdan un episodio gripal) y solamente un 5% desarrollan enfermedad aparente

Fisiopatologa de la TBC
Los bacilos tuberculosos se encuentran en la regin alveolar con tres tipos de clulas que potencialmente se oponen a la infeccin:
o o o

Macrfagos alveolares (MA) en la luz Clulas natural killer (NK) Linfocitos T gamma/delta (/) en el parnquima pulmonar

Fisiopatologa de la TBC 1ra Fase

La interaccin inicial entre M. tuberculosis y los MA se produce por fagocitosis inespecfica de las partculas. partculas.

Fisiopatologa de la TBC 1ra Fase

Todos los mecanismos bactericidas macrofagicos son anulados por productos derivados de las micobacterias. micobacterias. Esta fase termina con la destruccin de los MA y el crecimiento intracelular de los bacilos

Son capaces de inducir una respuesta humoral, y poseen propiedades inmunosupresoras

Estimulo de la respuesta inmune celular y de las reacciones de hipersensibilidad retardada

Sulfolpidos: inhiben la fusin fagosoma-lisosoma

Modifican las funciones macrofagicas, potente quimio atractante e induce la formacin de granulomas

Fisiopatologa de la TBC 2da Fase

Los productos bacterianos cord factory la activacin de otros factores quimiotacticos (complemento) poseen una potente accin qumica atrayente de monocitos sanguneos, que ingieren los bacilos liberados Se establece una relacin simbitica en la que ni los bacilos ni los macrfagos jvenes se destruyen uno al otro

Fisiopatologa de la TBC 2da Fase

Se produce un crecimiento exponencial del numero de bacilos similar en las razas susceptibles y en las resistentes. resistentes. En el pulmn tiene lugar una intensa alveolitis a expensas de clulas jvenes del sistema mononuclear fagoctico. fagoctico. El tercer fenmeno esencial de esta fase es el escape de micobacterias, por va linftica, hacia los ganglios regionales

Fisiopatologa de la TBC
En algunos casos, la respuesta inmunolgica que se produce en los ganglios es suficiente para frenar la progresin de la infeccin La mayora de veces los bacilos escapan hasta el conducto linftico y entran en la circulacin pulmonar, accediendo al intersticio y, atravesando el filtro pulmonar, pudiendo llegar a todos los rganos de la economa. economa.

Fisiopatologa de la TBC
Al diseminarse en el organismo hay lugares donde su permanencia es mucho mayor, favorecido por condiciones locales de vascularizacin y de presin parcial de oxgeno relativamente mas elevada. elevada. As, figura en primer lugar el pulmn y le siguen el hgado, bazo, rin y mdula sea. sea.

Fisiopatologa de la TBC
En el pulmn la permanencia de los bacilos de Koch se hace preferentemente en las zonas apicales y posteriores de los lbulos, ya que a esta altura, en la posicin de pie del ser humano la presin parcial de oxgeno es mas alta. alta.

Fisiopatologa de la TBC
En cada rgano los bacilos son fagocitados por las clulas locales del sistema mononuclear fagoctico. fagoctico. El control de los focos de siembra hematgena por el sistema inmune depende de factores locales y generales. generales.

Fisiopatologa de la TBC 3ra Fase

Se produce un control inmunolgico de la infeccin debido a dos mecanismos, la inmunidad mediada por clulas y la reaccin de hipersensibilidad retardada. retardada. La consecuencia desde el punto de vista bacteriolgico es que cesa abruptamente la curva de crecimiento micobacteriano, tanto en sujetos susceptibles como en resistentes. resistentes.

Fisiopatologa de la TBC 3ra Fase

La hipersensibilidad retardada es la que produce una destruccin de los macrfagos que contienen bacilos, formando un foco de necrosis caseosa. caseosa. En el seno del foco caseoso pueden persistir los bacilos tuberculosos durante aos, no pudiendo reproducirse debido a la acidosis, la falta de oxigeno y la presencia de cidos grasos inhibitorios. inhibitorios.

Fisiopatologa de la TBC
Los principales factores que influyen en la reaccin de hipersensibilidad retardada son los linfocitos T citotxicos, aunque otros factores como citocinas (TNF-), especies (TNFreactivas de oxigeno y oxido nitroso pueden jugar un papel esencial. esencial.

Fisiopatologa de la TBC
Despus de 2-10 semanas posteriores a la infeccin se pone en marcha una respuesta inmunolgica celular desencadenada por los antgenos de la membrana y del citoplasma de las micobacterias. micobacterias. La respuesta inmune celular a expensas de linfocitos T helper activa a los macrfagos, y evita la salida de los bacilos del foco tuberculoso. tuberculoso.

Fisiopatologa de la TBC
Los macrfagos reconocen y procesan dichos antgenos y los muestran a los linfocitos T para que estimulen, mediante liberacin de linfocinas, la transformacin de un gran nmero de macrfagos en clulas que estn altamente especializadas en la lucha contra las micobacterias (clulas epiteliales y gigantes de Langhans). Langhans).

Fisiopatologa de la TBC

Fisiopatologa de la TBC
Los linfocitos activadores de los macrfagos, las clulas epiteloides y las gigantes se sitan concntricamente para rodear e intentar destruir a los bacilos intrusos dando lugar al caracterstico granuloma tuberculoso Al cabo de un tiempo el granuloma se reblandece en su centro y deja un ncleo de necrosis caseosa. caseosa.

Fisiopatologa de la TBC
Este sistema defensivo controla totalmente la infeccin y una vez cumplido su cometido se reabsorbe dejando tan slo una pequea cicatriz fibrosa que, se calcifica. calcifica. En estas circunstancias es posible que la primoinfeccin haya sido asintomtica y que incluso no deje secuelas detectables en la radiografa de trax; lo que s queda es la trax; memoria inmunolgica. inmunolgica.

Fisiopatologa de la TBC
Si sucede una depresin temporaria de la inmunidad mediada por clulas (stress, tratamiento esteroideo, diabetes, etc), las lesiones comienzan a multiplicar sus bacilos y ante el alto nmero de M. tuberculosis, niveles masivos de antgenos, produccin de altos niveles de citoquinas, necrosis caseosa extensa, licuefaccin y formacin de cavidades por evacuacin del caseum al exterior. exterior. Esto constituye la base de la reactivacin endgena. endgena.

Fisiopatologa de la TBC
La lesin aumenta y la eliminacin de caseum a travs de los bronquios por la tos lo transforma en un caso infeccioso, fuente de infeccin y puede transmitir la infeccin a nuevos contactos. contactos.

Fisiopatologa de la TBC
Para la reinfeccin exgena, los pasos iniciales son similares. Los grmenes, en vez de ser los mismos que estaban en el organismo en focos residuales, provienen de una nueva fuente de infeccin y vuelven a entrar por la va area. Luego el proceso resulta seguir similar camino.

Fisiopatologa de la TBC
Exposicin sin infeccin. No se objetiva
respuesta inmunitaria tuberculina negativa), enfermedad. enfermedad. (reaccin de la no evidencia de

Infeccin sin enfermedad. Reaccin positiva a

la tuberculina sin evidencia de enfermedad. enfermedad.

Enfermedad activa. Sntomas y signos clnicoclnicoradiogrficos con bacteriolgica. bacteriolgica. o sin confirmacin

Gracias