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Aportes de la Gestal a la Psicologia de la salud

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La relación Interpersonal: Aportes de la Terapia Gestalt a la Psicología de la Salud

Autor: Diego H. Tachella Prado

Córdoba, noviembre de 2003

Diego H. Tachella Prado

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Introducción:
Es sumamente importante la relación que el profesional de la salud establece con su paciente, del tipo de relación dependen muchas variables que influyen directamente sobre la cura y la recuperación de un estado de salud. Recientemente, en una entrevista publicada en La Nación, el cardiólogo italiano Gianni Tognoni menciona que la continuidad de un tratamiento farmacológico dura unos seis meses, y que esto es debido a un error en la relación médico – paciente, afirma que una buena relación en el consultorio garantiza el cumplimiento de las metas (Navarra, 2003). Otra opinión sobre el tema se puede encontrar en la editorial de Reilly al British Medical Journal, donde plantea la visión sobre la totalidad de la persona que consulta, tomando en cuenta el impacto de estos aspectos sobre las enfermedades, recomienda prestar atención a las intervenciones de la “medicina complementaria”, sobre todo al énfasis puesto sobre el holismo y el cuidado humano (Reilly, 2001). Se puede decir entonces que es necesaria una inclusión en la relación interpersonal de los profesionales de la salud de una visión más integrativa de la persona, tanto del profesional como del que consulta. Es en este punto que el enfoque de la Terapia Gestalt puede resultar un aporte, su visión holistica y su concepción organísmica del hombre brinda un marco para el establecimiento de una relación interpersonal más “humana”. Asumiendo el profesional una posición existencialista, dando lugar a que el “paciente” asuma su responsabilidad en el proceso de curarse participando en forma activa en la relación. Esta trabajo se divide en dos partes, una primera dedicada a la psicología de la salud y a la visión propuesta en las clases teóricas y desde la bibliografía sobre la relación interpersonal. La segunda parte se centra en la terapia Gestalt y la visión que propone sobre relación interpersonal, abordando la concepción de hombre y la definición de salud / enfermedad que se inscriben en este marco. Finalmente se discuten los posibles aportes en las conclusiones.

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Primera Parte: Psicología de la Salud
Definición
La mirada propuesta en esta materia es la de la psicología de la salud, que es una mirada psicológica al campo de la salud, sobre los elementos de salud - enfermedad, particularmente sobre la salud mental. Con el marco de una teoría analítica (psicoanálisis) y con el nivel de aproximación del consultorio, el encuentro entre un médico y su paciente, teniendo en cuenta los demás niveles (familiar, social, político, gubernamental, etc.) y focalizando en el vínculo intersubjetivo entre ambos, que es por donde circula la salud / enfermedad. Para la psicología de la salud el acento recae sobre los aspectos saludables de las personas, sobre la prevención de las enfermedades, se ve a salud y enfermedad como extremos de un continuo. La Salud es un bien preciado a cuidar y sostener, no sólo librar de enfermedades empieza a ser el objetivo, el punto de vista se diferencia del de la medicina clásica, acostumbrada a mirar a la enfermedad, a buscarla y tratar de removerla, de eliminarla para que exista la salud. Se hacen necesarias estrategias de prevención y promoción de la salud que parten de la misma y no de la enfermedad. Hablar de dos extremos de un continuo implica concebir un proceso a lo largo del eje salud – enfermedad, de un equilibrio que puede variar, aunque siempre se mantendrá mientras exista vida, es un proceso de homeostasis. El equilibrio más cercano al extremo salud implica un estado de mayor bienestar. Esta es una concepción novedosa y diferente de salud – enfermedad a la sostenida desde espacios más tradicionales de la medicina. Dethlefsen y Dahlke proponen una nueva concepción:
Tanto en medicina como en el lenguaje popular se habla de las más diversas enfermedades. Esta inexactitud verbal indica claramente la universal incomprensión que sufre el concepto de enfermedad. La enfermedad es una palabra que sólo debería tener singular; decir enfermedades, en plural, es tan tonto como decir saludes. Enfermedad y salud son conceptos singulares, por cuanto que se refieren a un estado del ser humano y no a órganos o partes del cuerpo, como parece querer indicar el lenguaje habitual. (Dethlefsen y Dahlke, 1993, p. 17)

Los mismos autores definen al síntoma como una expresión de información que no es captada por la persona, es quien viene a traer a la conciencia un mensaje que necesita ser escuchado para restablecer el bienestar.
Cuando las distintas funciones corporales se conjugan de un modo determinado se produce un modelo que nos parece armonioso y por ello lo llamamos salud. Si una de las funciones se perturba, la armonía del conjunto se rompe y entonces hablamos de enfermedad. (Dethlefsen y Dahlke, 1993, p. 17 - 18)

Entonces, una psicología que centre su atención en la salud, en su cuidado y promoción, dejando en segundo plano la remoción del síntoma o la desaparición del malestar y que busque comprender el proceso salud – enfermedad, y el papel que juega el síntoma como mensajero de la enfermedad, es una psicología que ve a un hombre integrado, responsable y activo en el mantenimiento de su bienestar. Ampliando la visión sobre el tema, Morales Calatayud propone una definición de esta disciplina:
…la psicología de la salud es la rama aplicada de la psicología que se dedica al estudio de los componentes subjetivos y de comportamiento del proceso salud-enfermedad y de la atención de la salud. Consecuentemente, a la psicología de la salud le interesa el estudio de aquellos procesos psicológicos que participan en la determinación del estado de salud, en el riesgo de enfermar, en la condición de enfermedad y en la recuperación, así como las circunstancias interpersonales que se ponen de manifiesto en la prestación de servicios de salud… (Morales Calatayud, 1999, 88)

Se podría decir entonces que la psicología de la salud no constituye una disciplina nueva e independiente sino más bien un enfoque particular, conformado en la integración de los aportes de múltiples profesiones de la salud, enfocada en el vínculo intersubjetivo que es donde, al hablar, se pone de manifiesto lo intrasubjetivo. Así la

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enfermedad está en este vínculo entre las personas, ya sea directamente a la vista (signos) o mediada por la palabra (síntoma).

La Relación Interpersonal
Delimitado el contexto y el nivel de aproximación del presente trabajo podría redactarse de la siguiente manera: Relación interpersonal entre un profesional de la salud y un paciente, desde la visión particular de la psicología de la salud. ¿Qué sucede en el encuentro entre dos personas? Este encuentro no es cualquiera, no son dos personas comunes, son un profesional de la salud y alguien que consulta por su malestar. Puede darse entre un médico, un psicólogo o un enfermero por un lado y un paciente, cliente o enfermo por el otro. Para el presente trabajo se va a definir a este encuentro particular como entrevista, dado que posee características únicas. En este espacio van a circular ideas, emociones, palabras y gestos entre otros tipos de información, centradas en la afección del paciente. Teniendo presente siempre que es una entrevista asistencial, con parámetros de tiempo, lugar y roles, y un objetivo de trabajo determinado. En cuanto a la especificidad de las diferentes profesiones de la salud y a las diferencias relativas al encuadre particular de cada una de ellas, se van a tomar como equivalentes, aunque se reconocen las diferencias particulares de cada una y la importancia que tienen estas diferencias. El nivel de análisis propuesto va a estar centrado en factores que inciden y están presentes en todas las relaciones, así cada profesional necesitará hacer un ajuste a su encuadre particular desde la visión del hombre que posea según su instrucción. Uno de los objetivos propuestos es el de buscar una mirada más integrativa del paciente, sin reducirla al punto de vista exclusivo de una sola disciplina, sino al de la relación interpersonal en esta situación particular. De la habilidad del profesional va a depender la identificación y nominación de la patología, así como la calidad del vínculo afectivo que se establezca entre ambos, en otras palabras “Entre el médico y el paciente se establece un campo de interrelación emocional, ‘campo dinámico’…” (Ferrari et al, 1971, p.45). En este campo se va a desarrollar la doble función del profesional, por un lado asistencial, teniendo en cuenta el marco teórico, los conocimientos adquiridos y la técnica de su especialidad clínica, y por el otro su condición de humano, que siente, se emociona y sufre, que es impactado por la presencia del otro ser humano que lo solicita. Al hablar de la entrevista médica Ferrari menciona la técnica de la entrevista “…es la manera estratégica de poner en juego su persona en la tarea profesional mientras respeta los principios o reglas generales de una buena entrevista.” (Ferrari, 1996, p. 272) y la separa del vínculo emocional que se establece en la misma y del encuadre propio de la medicina. La transferencia y la contratransferencia son las modalidades de relación emocional que el psicoanálisis a estudiado y desarrollado, con las que aporta a la entrevista elementos que permiten una lectura completa del vínculo, facilitando la comprensión de lo que se dice, lo que no se dice y porqué. Algunas definiciones pueden servir para aclarar este punto: “Por transferencia entendemos la actualización de emociones, actitudes y conductas inconscientes que corresponden a pautas establecidas en el curso del desarrollo, en especial con los objetos primarios.” (Ferrari, 1996, p. 278) y “La contratransferencia comprende todas las respuestas emocionales del médico a las Diego H. Tachella Prado 5

manifestaciones del paciente, el efecto que tiene sobre él.” (Ferrari, 1996, p. 279). Podemos retomar así la concepción de un “campo dinámico”:
En este campo de fuerzas, “campo dinámico”, transita la enfermedad, y desde el punto de vista psicológico “enfermedad es todo lo que pasa entre el enfermo y el encargado de curarlo”, según una muy conocida definición de Valabrega. (Ferrari et al, 1971, p. 46)

Por tanto, teniendo clara y definida la técnica de la entrevista y conociendo los fundamentos de su disciplina, el profesional necesitará resolver de alguna manera la transferencia de quien lo consulta y su propia contratransferencia, ya que la conducción de la entrevista va a gravitar o apoyarse en estos dos elementos. Ferrari, Luchina y Luchina aportan a esta dimensión emocional de la relación interpersonal algo fundamental:
La conducción y organización de la enfermedad debe ser vista quizás como el principal recurso terapéutico, dado que constituye la trama donde se insertarán los otros recursos para combatir la enfermedad. (Ferrari et al, 1971, p.49)

Es en este encuentro que, la enfermedad hablada por quien consulta a un profesional, va a tomar un significado, y es en el discurso del terapeuta (en sentido amplio del término) que se podrá comprender al síntoma para descifrar su mensaje. La importancia de esta relación es tal que de ella depende en gran parte la adherencia al tratamiento o la continuidad del mismo en el tiempo. Una vez más es destacable la convergencia con las palabras de Ferrari, que al hablar de la entrevista médica pone de relieve:
…la importancia del vínculo médico paciente a partir del cual tiene sentido el diálogo verbal que acompaña a la tarea […] se inscribe en el marco de una relación emocional en la cual lo que se dicen depende de lo que piensan el uno del otro, o quien es uno para el otro y el significado inconsciente de esa relación. (Ferrari, inédito, p.4)

Recapitulando, los componentes que más influyen, y de forma directa, sobre la entrevista son tres: la técnica de la entrevista, la relación emocional y el encuadre médico. Todos necesitan ser tenidos presentes y manejados en forma adecuada por el entrevistador, a fin de brindar una asistencia adecuada a quien solicita ayuda profesional.

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Segunda Parte: Terapia Gestalt
Introducción
La terapia Gestalt nace oficialmente en New York en 1951, con la publicación del libro de Perls, Hefferline y Goodman “Gestalt Therapy. Excitement and growth in the human personality”. Estos autores, principalmente Perls, venían trabajando como terapeutas desde la década del 30, y condensan en este libro sus aportes a la psicoterapia. Paul Goodman desarrolla en este libro la teoría del Self que servirá de base a la Terapia Gestalt, tomando de Perls el modelo de hombre, un individuo en contacto inseparable con su ambiente. Define al Self como la interacción entre el individuo y el resto de ese contexto organismo / ambiente, donde la realidad es construida conjuntamente por quien percibe y por lo que es percibido. Se puede apreciar la fuerte influencia de la fenomenología de Husserl y del existencialismo de Buber en esta concepción, además de la psicología de la Gestalt y sus leyes de percepción, sobre la base psicoanalítica de Perls, que se había formado como psicoanalista en Viena y había fundado junto con su mujer la Asociación Psicoanalítica en Sudáfrica. Entre otros aportes posteriores podemos citar a las filosofías orientales, la semántica general de Korzybski, la teoría de campo de Lewin, el psicodrama de Moreno, y la psicología humanista encabezada por Maslow. Durante la década de 1960 este enfoque terapéutico fue difundiéndose por todo Estados Unidos y desde allí al resto del mundo. Hoy se pueden hallar centros de capacitación en México, España, Costa Rica, Argentina, Brasil, Chile y Uruguay; también en Alemania, Italia, Francia e Inglaterra. El número de publicaciones va en aumento y se nota una preocupación por la producción de materiales teóricos. La terapia Gestalt es un sistema completo de psicoterapia (Yontef, 1995), reúne tres elementos indispensables: una teoría de la conciencia, una actitud acerca da la relación terapéutica entre terapeuta y paciente y una teoría científica. Elementos que se encuentran en otros enfoques, y que en Gestalt tiene una integración particular, constituyendo la base para que sea una buena terapia. Otros aspectos, como ciertas técnicas o concejos generales sobre la vida, responden al espíritu de la época y no son la esencia del enfoque. La visión del hombre planteada por Perls implica verlo como un ser en contacto con el ambiente, en todo momento, y es en este campo ambiental que va a satisfacer sus necesidades para mantener su equilibrio homeostático. La conducta está determinada por la naturaleza de la relación que establece con el ambiente, esta determinación es reciproca y es una relación de opuestos dialécticos. Al satisfacer las necesidades el organismo se va a contactar y a retirar del ambiente con un ritmo acorde a esta relación, organizada sobre la base de la jerarquía de las necesidades que se establece. El intercambio entre ambos se da en el limite de contacto, y es en este limite es donde ocurren los eventos psicológicos. Tomando las palabras de Robine se puede lograr una aproximación actual al concepto de límite de contacto:
La Terapia Gestalt, al abordar la complejidad gracias a este concepto de frontera-contacto, abarca a la vez el origen y despliegue de un fenómeno en el que aparece la conciencia de uno mismo que elabora el vínculo unificador y separador ente uno mismo y el mundo. (Robine, 2002, p. 6)

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Concepción de Hombre
La mirada que se propone la terapia Gestalt sobre el hombre es holística e integrativa, teniendo como nivel de análisis la proximidad del encuentro en el consultorio y las características de los niveles más distantes (familia, sociedad, etc.), sin reducirlo a alguno de sus aspectos. Aquí el entrevistador establece un vínculo con el entrevistado, es en este vínculo, en esta relación, donde se van a poner en juego las características subjetivas de ambos, un componente verbal, uno emocional y uno técnico o profesional. Se considera al hombre como una función del campo organismo / ambiente y su conducta es reflejo de sus relaciones dentro de este campo. Si logra darse cuenta o percatarse de sí mismo a cada instante puede resolver en ese mismo momento sus dificultades utilizando sus recursos, entonces está en una relación adecuada con su entorno y en una homeostasis saludable. Para la Terapia Gestalt el hombre es un ser-en-el-mundo, una existencia cuyo sentido no está dado y debe ser construido, desde esta perspectiva la vida es una construcción y una búsqueda de sentido constante. La salud y la enfermedad (en singular ambas, ya que hablar de enfermedades o saludes carece de sentido si las ubicamos a los extremos de un continuo, si las comprendemos como un proceso de nivelación) se inscriben en esta búsqueda de sentido para la existencia del hombre, y un estado de salud o de enfermedad trae o comunica un mensaje a la persona total.

Concepción de Salud - Enfermedad
Con una visión holística del hombre como un organismo integrado, la enfermedad es vista como una falla en la “autorregulación organísmica”, el síntoma es un mensaje de los aspectos de la personalidad que están en el fondo, que no son figura, y que es necesario escuchar y comprender, para poder integrar. Una definición clara y aplicada a la Terapia Gestalt es la de Perls:
Holismo (ολοσ – totalidad) es el término acuñado por el mariscal de campo Smuts (Holism and Evolution, 1926) para la actitud que se da cuenta de que el mundo consta per se no sólo de átomos, sino de estructuras que tienen un significado distinto de la suma de sus partes. (Perls, 1975, p. 36)

El término organísmico fue acuñado por Kurt Goldstein en Alemania a principios del siglo XX, para dar cuenta de la integración total del organismo en tanto cuerpo y mente. Es entendido por Rogers (Lerner, 1974) cómo el vocablo que designa la integración funcional de los aspectos psíquicos y corporales u orgánicos del hombre con un sentido holístico; para von Bertalanffy como: ver al organismo como un todo, que constituye por un sistema de elementos que interactúan dinámicamente. Perls habla de “autorregulación organísmica” como la capacidad del individuo de regularse a sí mismo desde sus necesidades genuinas y en contacto con el ambiente, mediante un proceso homeostático; su oposición es una “autorregulación debeística” donde el individuo se regula desde una imagen idealizada que tiene de sí y lo que cree que debe hacer para ser aceptado por los demás. Estas dos modalidades corresponden a la salud y a la neurosis respectivamente.

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Dicha autorregulación organísmica necesita apoyarse en los soportes internos o auto soportes del individuo, en su capacidad de darse cuenta o de percatarse de sí mismo, en su pensamiento o fantasía, sus emociones, y del entorno en el que se halla en el momento actual. Las concepciones de salud y de enfermedad que sostiene este enfoque son las de maduración o desarrollo pleno de la persona y sus potencialidades dadas como salud; y el estancamiento o detención del crecimiento y la autointerrupción como enfermedad. En pocas palabras, el hombre nace con ciertas potencialidades para ser y desarrollarse en el mundo, cuanto más logre ser quien realmente es, satisfaciendo sus necesidades en una relación adecuada con el medio, actualizando su imagen de sí, con plena conciencia de sus actos, sentimientos y emociones, en forma integrada, más “saludable” será. Se toma a salud y enfermedad como extremos opuestos de un continuo, donde pueden establecerse grados, y donde salud no significa ausencia de enfermedad. En toda persona que se encuentre enferma existen aspectos saludables, y es en esos aspectos que se basara el terapeuta para avanzar en el proceso terapéutico, a través de la relación dialogal se irá pasando del apoyo o soporte externo al autoapoyo.

Relación Interpersonal
El diálogo en terapia Gestalt ocurre en el aquí y ahora, y asume las características de un encuentro YoTu, es un encuentro único e irrepetible. Cuándo digo Yo estoy implícitamente diciendo también Tu o Ello, la diferencia entre un encuentro Yo-Tu y Yo-Ello es que en el primero son dos subjetividades que se encuentran en un mismo plano, en el segundo es una subjetividad con un objeto o persona desubjetivado, en una relación asimétrica. En el encuentro terapéutico se modifican ambos, terapeuta y paciente, ya que el observador modifica y hasta produce el fenómeno que observa.
Una conversación de verdad (esto es, una conversación cuyas partes no han sido concertadas de antemano sino que es del todo espontánea, pues cada uno se dirige directamente a su interlocutor y provoca en él una respuesta imprevista), una verdadera lección (es decir, que no se repite maquinalmente, para cumplir, ni es tampoco una lección cuyo resultado fuera conocido de antemano por el profesor, sino una lección que se desarrolla con sorpresas por ambas partes), un abrazo verdadero y no una mera simulación; en todos estos casos, lo esencial no ocurre en uno y otro de los participantes ni tampoco en un mundo neutral que abarca a los dos y a todas las demás cosas, sino, en el sentido más preciso, “entre” los dos, como si dijéramos, en una dimensión a la que sólo los dos tienen acceso. (Buber, 1949, p. 147-148).

A diferencia de lo que sucede en el psicoanálisis clásico, en Gestalt, el terapeuta trata de limitar la transferencia del paciente y está atento para aprovechar deliberadamente su contratransferencia para implicarse en la relación. Respecto de la participación activa del terapeuta en esta relación Ginger plantea: “…es la relación deliberada de su persona en una implicación auténtica, así como controlada y selectiva: así yo pienso todo lo que digo, pero ni digo todo lo que pienso ¡y no hago tampoco (¡lastima!) todo lo que deseo!” (Ginger y Ginger, 1993, p. 173). Sin embargo, no es él quien fija la dirección, ya que su papel es permitir y favorecer el darse cuenta del paciente acompañándolo. Respecto de la contratransferencia, es importante destacar que el terapeuta es responsable de darse cuenta y de sus reacciones, y que este aspecto es enfatizado en la formación o entrenamiento del mismo. Diego H. Tachella Prado 9

En la terapia Gestalt se realizó una transición, de la relación basada en la transferencia a una relación basada en el diálogo, se enfatiza la autonomía del paciente y su independencia del terapeuta. Un dialogo existencial ocurre cuando dos personas se encuentran como personas, en una relación Yo-Tu, donde cada una de las personas es impactada y responde a la presencia de la otra. En este encuentro la persona no puede estar aislada en retroflexión (introspección y hablarse a si mismo) o indiferenciada, confluente (nosotros, sin limites claros entre personas), la figura de interés para ambos será la interacción con otra persona como persona. Ahora bien, es necesaria una aclaración, esta relación Yo-Tu que plantea el terapeuta puede no ser aceptada por el paciente, en principio puede ser una relación Yo-Ello que tienda a luego de un tiempo al establecimiento de un dialogo pleno, también puede suceder que el paciente aun no confíe lo suficiente, o los apoyos no sean suficientes para establecer este contacto. Si es importante la actitud del terapeuta hacia este tipo de contacto. Yontef (1995) señala cinco características del contacto en la relación dialogal Yo-Tu de la terapia Gestalt: 1- Inclusión: es parte de la actitud fenomenológica, de incluirse dentro del mundo del otro dejando sus juicios, creencias y perspectiva de vida para comprender y aceptar a la otra persona sin juzgar; 2- Presencia: el terapeuta muestra su verdadero sí mismo en lugar de aparentar, permite al paciente mostrarse tal como es y se muestra tal como es en respuesta; 3- Compromiso con el diálogo: lo que sucede entre los dos ejerce el control del diálogo, este conduce de manera natural a incrementar el darse cuenta, es necesario confiar en la capacidad para autorregularse organísmicamente; 4- No-explotación: el terapeuta considera a cada persona como un fin en sí misma, aunque la reciprocidad no sea completa en terapia (debida a la diferencia de la tarea y del rol de cada uno) la relación es horizontal y no se manipula o explota al otro; y 5- Vivir la relación: en el contexto de la terapia Gestalt se vive plenamente la relación, se experimenta con el paciente en el presente, más que explicar o hablar acerca del pasado se busca probar, ver, actuar y explorar los aspectos inconclusos. Respecto de esta modalidad de relación, revisando las fuentes, Buber plantea que:
El encuentro del hombre consigo mismo, sólo posible y, al mismo tiempo, inevitable, una vez acabado el reinado de la imaginación y de la ilusión, no podrá verificarse sino como encuentro del individuo con sus compañeros, y tendrá que realizarse así. Únicamente cuando el individuo reconozca al otro en toda su alteridad como se reconoce a sí mismo, como hombre, y marche desde este reconocimiento a penetrar en el otro, habrá quebrantado su soledad en un encuentro riguroso y transformador. (Buber, 1949, p. 144-145)

Este punto invita a pensar y definir el concepto de Self en terapia Gestalt, tema suficientemente amplio que no será profundizado en el presente trabajo. Sin embargo se puede tomar una breve definición de Robine:
El self, como lo define la Terapia Gestalt, se manifiesta a través de las funciones, funciones indisociables a no ser por razones de índole retórica, pudiendo ser privilegiadas las unas con respecto a las otras según los momentos de la experiencia. Así, lo que atañe a las necesidades, apetitos, instintos, deseos, competerá fundamentalmente a la “función-ello” del self. Lo que concierne a las representaciones, o sea, a la experiencia anterior y al conocimiento de sí mismo, será designado por el concepto “función-personalidad” del self. La implicación de estos dos modos de funcionamiento del self en la actividad actual, a saber, su actualización en las elecciones y rechazos, en la experiencia de contacto organismo / entorno, será generada por el self en su “función-ego”. (Robine, 2002, p. 47)

Estas funciones se pliegan y repliegan en el contacto con la fantasía, las emociones o sensaciones y el entorno, es en el límite de contacto del organismo y su entorno que se manifiestan estas funciones del self. Para Yontef (1995) existe a su vez un núcleo del self, que se conforma con las creencias, pensamientos, sentimientos, conductas y sensaciones que unifican a la persona como tal y le dan un sentido de “así soy en mi esencia”. Este núcleo es lo verdadero para el self como totalidad, es lo más preciado y lo más vulnerable de la persona. A la relación dialogal desde este núcleo se refiere Buber cuando habla de un encuentro riguroso y transformador Yo-Tu.

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Conclusiones
Los aportes principales que puede realizar la terapia Gestalt a la relación interpersonal de la asistencia clínica, son los elementos del dialogo Yo-Tu y de la relación dialogal que brinda aceptación sin juzgar, facilitando una exploración fenomenológica. Este tipo de relación implica un compromiso por parte del profesional que incluye a su persona como instrumento, por tanto plantea de arranque una dificultad: conocerse a sí mismo y atreverse a entablar esta relación sincera y profundamente humana, mostrando sus fortalezas y debilidades ante otro que le solicita ayuda, sin refugiarse en un lugar de autoridad. Son varias las diferencias con una postura psicoanalítica clásica, en los últimos años han aparecido nuevos enfoque que se diferencian de lo propuesto por Freud, más no es objetivo del presente trabajo criticar al modelo imperante, sino realizar aportes que puedan ayudar a mejorar la calidad de la atención en la salud. Las tendencias actuales, a escala mundial, de los sistemas públicos de salud apuntan a una vuelta al clínico, al médico de familia, que conoce al paciente como persona y no solo su historia clínica. Las recomendaciones y las investigaciones propenden a un trato más cálido, contenedor, empático, de persona a persona, y no de un mero técnico que ejecuta su tarea sobre un objeto descompuesto. La visión holista del hombre como un organismo unificado, la concepción del proceso de salud – enfermedad con acento en la salud y su cuidado, la relación dialogal Yo-Tu, son elementos que aportan a la formación de los profesionales de la salud en cualquier ámbito y que redundan en la continuidad de un tratamiento, en la prevención de la salud y en una disminución del gasto de los gobiernos en salud pública. Por otro lado, los conceptos de la terapia Gestalt presentan una concordancia con el sentido común que ayuda a que se acepten rápidamente, y con cierta práctica, la fenomenología y el diálogo existencial se pueden aprender y aprehender fácilmente. La filosofía implícita (y también explicita) en la práctica de la terapia Gestalt conlleva una modalidad de vida coherente con los principios antes expuestos, por lo que además de un enfoque teórico para el trabajo en la asistencia, es un estilo de vida. Quienes practican esta modalidad de relación en la consulta clínica también la aplican en sus relaciones personales sociales y familiares. En el cierre del trabajo es importante destacar y reconocer que la terapia Gestalt y sus representantes no son los primeros ni los únicos que plantean estos aportes, en la revisión de la bibliografía sobre la relación médico paciente aparecen múltiples menciones a estas necesidades, ya desde 1940 en Argentina existían publicaciones que recomiendan algunas de estas modificaciones. Por tanto es un desafío a pensar y reflexionar el que se mantenga un modelo tan técnico, mecanicista y dualista en la formación y en la práctica de la medicina, ya que a pesar de varios intentos no ha habido grandes cambios. Sin embargo es importante continuar en la defensa de los valores y las actitudes que se consideran humanamente adecuados, aun cuando la historia de la salud muestre las dificultades y los obstáculos. La práctica de la

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clínica, incluso en un consultorio, particular implica una postura política, y la adhesión a estas formas de relación propenden a una mejor sociedad. Como cierre del presente trabajo se incluyen unos epígrafes citados por Mariano Castex (1960), médico y sacerdote argentino, que estudió la relación entre médico y paciente desde una postura existencial.

“El acto médico es por esencia una acto singular, esto es, un acto de hombre a hombre.” George Duhamel (1934)

“…lo más importante en la medicina es la actitud humana. Como médicos debemos ser humanos.” “La medicina es uno de los modos de las relaciones humanas, de personas con personas…” Victor Weizsaecker (1947)

“…el ‘acto médico’ es un acto humano: un actuar de dos hombres, médico y enfermo, que se enfrentan y se requieren el uno del otro.” Mariano Castex (1960)

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Bibliografía
Bertalanffy, L. (1982). Perspectivas en la Teoría general de sistemas. Madrid: Alianza Universidad. Buber, M. (1949) ¿Qué es el hombre?. México: Fondo de Cultura Económica. Buber, M. (1969) Yo y tú. Buenos Aires: Ediciones Nueva Visión. Colección Ensayos. Castex, M. N. (1960) Medico y enfermo. Relación existencial. Buenos Aires: Club de Lectores. Dalmagro, M. C. (2000) Cuando de textos científicos se trata… Guía práctica para la comunicación de los resultados de una investigación en ciencias sociales. Córdoba, Comunicarte Editorial. Dethlefsen, T. y Dahlke, R. (2000) La enfermedad como camino. Un método para el descubrimiento profundo de las enfermedades. Barcelona: Plaza & Janes. Ferrari, H. Luchina, I. Y Luchina, N. (1971) La interconsulta médico-psicológica en el marco hospitalario. Buenos Aires: Ediciones Nueva Visión. Colección Psicología Galerna. Ferrari, H. (1996) Salud Mental en medicina. Contribuciones del psicoanálisis al campo de la salud. Buenos Aires: López Libreros Editores S. R. L. Ferrari, H. (2003) Psicoanálisis, salud mental y medicina. Inédito (atención del autor). Ginger, S. y Ginger A. (1993) La Gestalt. Una terapia de Contacto. México: Manual Moderno. Latner, J. (1994) Fundamentos de la Gestalt. Santiago de Chile: Cuatro Vientos Editorial. Lerner, M. (1974) Introducción a la psicoterapia de Rogers. Buenos Aires: Ediciones Nueva Visión. Colección Psicología Contemporánea. Morales Calatayud, F. (1999) Introducción a la psicología de la salud. Buenos Aires: Paidos Tramas Sociales. Navarra, G. (2002) Relación médico – paciente, eje del éxito para tratar el corazón. La Nación Line, Suplemento Ciencia/Salud, 21/10/03, p. 10. Obtenido el 23 de octubre de 2003 desde: http://www.lanacion.com.ar/03/10/21/st_537589.asp Perls, F. S. (1975) Yo, hambre y agresión. Los comienzos de la terapia gestaltista. México: Fondo de Cultura Económica. Perls, F. S. (1994) El Enfoque Guestaltico y testimonios de terapia. Santiago de Chile: Cuatro Vientos Editorial. Reilly, D. (2001) Enhancing human healing. British Medical Journal, 2001, 322, 120-121. Obtenido el 23 de octubre de 2003 desde: http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/3227290/865 Robine, J. M. (2002) Contacto y relación en Psicoterapia. Reflexiones sobre terapia Gestalt. Santiago de Chile: Cuatro Vientos Editorial. Yontef, G. (1995) Proceso y dialogo en Gestalt. Santiago de Chile: Cuatro Vientos.

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