EL RECIEN NACIDO

Adaptacin a la vida extrauterina

Fredy Huiman Lazo

La gestacin

una etapa difcil y peligrosa

El cuerpo de una mujer no ha sido diseado para este objetivo es el producto de la evolucin

Cmo es el mundo de un feto?

"Mis ojos se abren y cierran. Mis dedos aprenden a presionar y encuentran, a veces el cordn, a veces la boca exploro, me aburro, me canso de estar en la misma posicin"
"El futuro bebe, arte y ciencia de ser padres" Thomas Verny. Ed. Urano 2003

El nacimiento
Cientos

de millones de aos de evolucin coinciden en este preciso momento

Dr Sandra Abraham - Hebert

un viaje, de tan solo 10 cm de longitud, lleno de peligro

un viaje, de tan solo 10 cm de longitud, lleno de peligro

es como forzar el pie dentro de una bota alta hasta la rodilla

A medida que el bebe es forzado hacia el nacimiento a travs del canal vaginal, le van sucediendo cambios dramticos

La clave del xito es el trauma del nacimiento en si es tan fuerte que el beb alcanza niveles de adrenalina ms altos que los de una persona que est sufriendo un ataque al corazn

este torrente de adrenalina hace que se active la respiracin del beb

todos los cambios ocurren en un instante

Nace a un medio areo, extrao y fro

Asaltado por los ojos, los odos, la nariz, la piel y las entraas, todo a una, siente que todo no es ms que una destellante y ensordecedora confusin"
William James (1890)

Las primeras horas de vida...

Secuencia predecible de eventos

Los eventos inmediatos son resultado de descarga simptica

Evolucin signos vitales y comportamiento del Recin nacido en las primeras horas de vida: Desmond M et al 1966 Pediatr Clin North Am 13:651

Temperatura...

Rango normal de temperatura: axilar : 36.5-37 C piel : 36-36.5 C valor mnimo : 35.6 C (75 minut nac)

Termorregulacin Fetal

Estabilidad trmica (L.A.)

No requiere utilizar su centro termorregulador

El calor del metabolismo basal es disipado por la circulacin placentaria Su T depende de la temperatura materna
(fiebre materna?)

El feto tiene una temperatura 0.5 C ms que la madre

Por qu el RN pierde calor?

Relacin superficie/peso: alta

Piel fina, escaso tejido adiposo, vasos sanguneos ms prximos a la superficie de la piel Al nacer: piel hmeda, ambiente fro (respecto a la
temperatura uterina)

Fisiologa de la respuesta trmica neonatal

Cara, mucosa respiratoria Asfixia, bloq beta adrenerg Diacepan, anestsicos

Controlado por hipotlamo

Estmulos trmicos provienen de:
Receptores en piel, receptores trmicos profundos y receptores en rea preptica del hipotlamo.

Regulador central:
trmico.

Hipotlamo la informacin de la temperatura corporal se compara con punto de set del sistema Control

Temperatura corporal se modifica:

Respuesta al fro: Vasoconstriccin Escalofros Termognesis no por escalofros: grasa parda Comportamiento Respuesta al calor Sudoracin Vasodilatacin Comportamiento
Grasa parda
Demanda: O2 y glucosa

TERMOREGULACION EN EL RECIEN NACIDO

Distribucin de la grasa parda.

Regin inter escapular

Rodeando los vasos y musc. del cuello

Axila

Mediastino (esfago y trquea)

Rodeando los Riones

En el neonato a trmino constituye aproximadamente el 2 a 6 % del peso corporal total. Una vez utilizada no se repone

TERMOREGULACION EN EL RECIEN NACIDO

La Grasa parda (termognesis qumica)
y Mitocondrias

Fuente interna para la generacin de calor que empieza a aparecer entre 17 y 20 semanas de gestacin, pero ya se identifica a las 26-28 semanas y se multiplican hasta la 3-5 semanas post parto. Histolgicamente es muy vacuolizado, vascularizado e inervado.

Grasa parda en adultos?

22 C

16 C

16 C

Adaptacin cardio respiratoria

Frecuencia cardiaca : primeros 15 : 160 lat/min (120-190) luego : 120-140 lat/min (80-180) Respiracin : primeros 15 : 60-80 resp/min, irregular pausas de 5 a 9 seg durante el sueo

La transicin normal luego del nacimiento requiere

Surfactante Capacidad residual funcional

Textbook of Neonatal Resuscitation, 5 th Edition American Heart Association, American Academy of Pediatrics,

Inicio de la respiracin

Estlmulos qumicos: pO2, pCO2, pH Estmulos sensoriales Estmulos trmicos Estmulos mecnicos

Adaptacin gastrointestinal

El recin nacido realiza una serie de movimientos orales para obtener la leche de su madre.

Adaptacin gastrointestinal

Papilas gustativas principalmente en punta de la lengua (distingue dulce y amargo) Capacidad gstrica inicialmente limitada que luego se
adapta a la ingesta

Vaciamiento gstrico: 2 a 4 horas

Esfnter del cardias inmaduro

(regurgitaciones)

Capacidades Digestivas y de Absorcin

Funcin digestiva y absortiva de los RN en relacin a los adultos Proceso Enzimas Salivales Producc. Ac Gstrico Secrec. Ac. Biliares Producc. Enz. Pancreat. N RNPT N RNT N Adulto N

a N

Producc. Lactasa
Producc. Sacarasa e isomaltasa N

N
N

N
N

Adaptacin gastrointestinal

Pasaje de meconio : primeras 12 horas : 70 % 12 a 24 horas : 25 % 24 a 48 horas : 5%

Observar respuesta a primera alimentacin : inicio de lactancia materna

Adaptacin gastrointestinal

La leche humana tiene factores que tienen efectos sobre:

- epitelio - sistema inmunolgico - sistema nervioso del tracto gastrointestinal

Porqu la leche humana contiene agentes que afectan el crecimiento y desarrollo del tracto gastrointestinal?

Armond S. Goldman. Modulation of the Gastrointestinal Tract of Infants by Human Milk. Interfaces and Interactions. An Evolutionary Perspective J. Nutr. 130: 426S431S, 2000

Si hay una adecuada produccin de leche

Al 3er da el recin nacido debe: Dejar de perder peso Haber perdido 7 % del peso de nacimiento Presentar 3 deposiciones tipo lcteo y 4 - 6 micciones al da Prenderse correctamente del pecho

A partir de entonces...
incrementa 20 30 gr/da Talla incrementa 3 4 cm/mes Permetro ceflico 2 cm/mes
Peso

Adaptaciones renales

Rin inmaduro: filtracin

glomerular, reabsorcin tubular, mecanismos de concentracin

Reduccin del compartimiento EC Gravedad especfica de la orina baja: 1006 a 1012 Proteinuria transitoria Incremento en: produccin de
renina y reabsorcin de sodio

Susceptible a: deshidratacin,
acidosis, diabalance HE

Adaptaciones renales

Primera miccin : primeras 12 horas : 68 % antes de 24 horas : 93 % antes de 48 horas : 100 %

Ausencia de primera miccin ms de 24 horas amerita estudio

Adaptaciones neurolgicas

De trmino

Peso del cerebro en gramos

Adulto Edad en meses

Existe un crecimiento cerebral hasta de ms del ~ 260% en el tercer trimestre del embarazo
Dobbing J y cols, Arch Dis Child, 1973;48:757-767

Peso del cerebro durante la gestacin

Volumen cerebral comparado con RNT :
34 semanas 65% 36 semanas 80%
Kinney HC Semin Perinatol 2006; 30:81-88

En las ltimas 4 semanas hay un crecimiento dramtico de surcos, giros, sinapsis, dendritas, axones, oligodendrocitos, astrocitos, y microgla
Huppi PS, et al. Ann Neurol. 1998

Desarrollo de la corteza cerebral humana

20 sem 35 sem 40 sem

Golgi drawings: Chan and Armstrong, 2002; slide courtesy of Hannah Kinney, MD, 2006

Adaptaciones neurolgicas

Mielinizacin escasa Capacidad sensorial desarrollada, percibe estmulos dolorosos, ciclos de sueo Numerosos reflejos:
primitivos, alimentacin, proteccin e interrelacin social.

Temblores transitorios, sobrecogimientos e incoordinacin de la actividad motora

Su crneo es muy moldeable por que los 22 huesos quelo forman an no se han fusionado

Metabolismo de glucosa fetal

Se establecen las reservas energticas en preparacin para el nacimiento

Insulina: incrementa glucgeno y depsito de glucosa en msculo y tejido adiposo

Vena umbilical 70 a 80% de la glicemia materna

Metabolismo de glucosa fetal

GLUCOSA Placenta

Feto

Insulina: aumenta los

Aporte continuo, por tanto, no es dependiente de sus depsitos de glucgeno o de sus mecanismos para gluconeognesis

depsitos de energa (glucgeno y grasa) Desarrolla procesos enzimticos: glucgenolisis, gluconeognesis Glicemia 70 a 80% de glicemia materna

Madre

Glucosa en la adaptacin a la vida extrauterina

Parto:
* Mecanismo Adrenrgico:

Glucagon Plasmtico
Niveles de insulina plasmtica Favorece: Liplisis Glucogenolisis cetogenesis

Periodo Neonatal:
Glucagon: activacin glucgenolisis
Neoglucogenesis por activacin epinefrina Liplisis

Glucosa en la adaptacin a la vida extrauterina

Tras la interrupcin de la circulacin placentaria al nacer, se produce una disminucin de los valores de glucemia, que alcanza los valores ms bajos a las 1-2 horas de vida ( en el RNT, este fenmeno se autolimita) Usando sus reservas de glucgeno (glucogenolisis). Gluconeognesis a partir de aminocidos

Mecanismos principales para le aporte de glucosa, en el RNT:

Escaso depsito de glucgeno El RNPT:

Sistemas enzimticos: inmaduros

Escaso tejido adiposo

Adaptaciones hepticas

Dficit temporal de factores de coagulacin (tiempo de

coagulacin prolongado, factores dependientes de vitamina K)

Limitada habilidad para conjugar la bilirrubina indirecta en directa Depsito de hierro

Adaptaciones inmunolgicas

Niveles sricos de Igs, en % del adulto, durante el desarrollo fetal y primeros aos de vida

Adaptaciones inmunolgicas

Al nacer, hay un retraso en la produccin fisiolgica de muchos componentes del sistema inmune.
(Adderson EE, 1992) (Rowen JL, 1995)

Goldman, Armond. The Immune System in Human Milk and the Developing Infant. Breastfeeding Medicine, Volume 2, Number 4, 2007

Por qu la produccin de ciertos componentes del sistema inmune del feto se retrasa durante el embarazo?

El feto, a travs de la placenta, est protegido de la mayora de los patgenos microbianos as, la energa y factores nutricionales pueden ser dirigidos hacia el desarrollo de rganos importantes para la vida extrauterina inmediata
Goldman AS. J. Nutr. 2000; 130: 426S-431S

Por qu la produccin de ciertos componentes del sistema inmune del feto se retrasa durante el embarazo?

El sistema inmune fetal se retrasa para evitar reacciones adversas inmunolgicas a los tejidos maternos
esto permite una gestacin prolongada

Goldman AS. J. Nutr. 2000; 130: 426S-431S

Retraso en el desarrollo post natal: un xito evolutivo

Se gasta menos energa y nutrientes para mantener y movilizar el sistema inmunolgico del RN Esta energa y nutrientes pueden ser utilizados para el crecimiento y desarrollo de otros sistemas (SNC, pulmones) Adems los factores compensatorios (antimicrobianos, antiinflamatorios, inmunomoduladores) de la LM son tambin nutricionalmente eficientes
Goldman AS. J. Nutr. 2000; 130: 426S-431S

Adaptaciones inmunolgicas

Porqu el riesgo de infecciones es disminuido por la alimentacin con leche humana?

La leche humana aporta agentes de defensa: - antimicrobianos - antiinflamatorios - inmunomoduladores - leucocitos

Narayanan I, Prakash K, Bala S, Verma RK, Gujral VV 1980 Partial supplementation with expressed breast-milk for prevention of infection in low-birth-weight infants. Lancet 2:561-563 Yu VYH, Jamieson J, Bajuk B 1981 Breast milk feeding in very low birthweight infants. Aust Paediatr J 17:186-190

Adaptaciones hematopoyticas
Hematopoyesis fetal : Acontece en distintos puntos a lo largo del embarazo : Primeros dos meses : En el mesnquima perivitelino. 1.5 a 7 meses : En el hgado. 3.5 a 9 meses : En la mdula sea, como en el adulto.

Desarrollo eritroide...

Hemopoyesis: saco vitelino hgado (3 sem) mdula sea (20 sem) Cambio de Hb fetal (50 a 70% al nacer) a Hb adulta (90 a 95% a los 6 meses) Eritropoyetina (EPO): niveles bajos al nacer (0 a 10 mU/ml) respuesta deficiente (mayor en prematuros) Reticulocitos disminuyen: 6 a 10% al nacer a <1% al tercer a quinto da

Hemoglobinas humanas
Feto: 4 cadenas proteicas 2y2 Adulto: 4 cadenas proteicas 2y2

Curva de disociacin de la Hb

Cambios en la Hb y reticulocitos

Jhon J. Doyle, Hematologa en: Neonatologa, Fisiopatologa y manejo del recin nacido, Gordon B Avery

Niveles normales de HB...

Factor importante: transfusin placentaria ( en los 15 seg al nacer y la al final del primer minuto) Tres primeros meses: disminuye Hb, Hto, Volumen Corpuscular Medio (VCM), Hemoglobina Corpuscular Media (MCH). Sin cambio: Concentracin Corpuscular Media de Hemoglobina (MCHC)

Desde sus primeros das, el infante es un individuo activo, que percibe, aprende y organiza las informaciones" Stone, Smith y Murfhy (1973)

Gracias!