Lic. Marcelo J. Labanda www.kinesioydeporte.com.

ar

EVALUACIN SEMIOLGICA DEL HOMBRO: pruebas especiales en patologas por inestabilidad o friccin

Lic. Marcelo J. Labanda LIC. KLGO FISIATRA. Kinesilogo de Cetred S.A. Profesor Adjunto de la Ctedra Semiopatologa Quirrgica, Universidad Abierta Interamericana. Kinesilogo de la Academia de Tenis.

Al realizar la exploracin de la regin del hombro se nos suele presentar un gran dilema para elaborar nuestro plan de rehabilitacin: cmo diferenciar un dolor por inestabilidad de uno por friccin? Esta es una de las fallas en los tratamientos fisiokinsicos del hombro, y que se deben muchas veces a la falta de evaluacin de la regin, lo que nos impide establecer claramente el origen de la patologa a re s o lver, con lo cual las mejoras suelen ser solo transitorias, en el caso de que la halla. Es el objetivo de este artculo el rever algunas maniobras muchas veces olvidadas, e incluso algunas que para muchos pueden ser nuevas y acrecentarn el arsenal kinsico en la evaluacin de la regin del hombro.
Introduccin: Ante pacientes con dolor en la regin del hombro, y muchas veces indicaciones mdicas no muy precisas en cuanto a la patologa que lo aqueja, necesitamos realizar un anlisis semiolgico detallado de la regin a fin de focalizar el problema. La sintomatologa dolorosa suele enmascarar los verdaderos procesos patolgicos, que muchas veces pasan inadvertidos al no evidenciarlos por maniobras semiolgicas especficas. Por lo tanto, no es la intencin de este artculo el desarrollar todos los pasos metodolgicos a seguir durante la evaluacin semiolgica de la regin, sino la de destacar la necesidad de la aplicacin de pruebas puntuales que sean de utilidad para ubicar el real origen de los procesos dolorosos, y nos permitan desarrollar protocolos de rehabilitacin adecuados a las individualidades de cada paciente. Generalidades y problemtica del kinesilogo: Al ser la cintura escapular un conjunto de articulaciones que funcionan en forma conjunta y coordinada, la limitacin en la funcin de una de ellas provocar un intento de compensacin por parte de las otras, llevndolas muchas veces ms all de su lmite biomecnico normal, poniendo en stress constante a los estabilizadores estticos (ligamentos, fibrocartlagos) y dinmicos (msculos). Esto genera una gran variedad de sndromes dolorosos en la regin, compartiendo muchos de ellos sintomatologas similares, y solamente una correcta evaluacin a travs de maniobras selectivas nos permitir dilucidar cules son las estructuras involucradas. Desde el punto de vista kinsico esto es fundamental, ya que nuestra funcin es trabajar a travs del movimiento mismo, entonces...daramos el mismo plan de ejercicios para un desgarro del supraespinoso que para una inestabilidad multidireccional?. Seguramente no, pero en estos casos los sntomas como el dolor o la tumefaccin en la zona nos haran pensar que se trata de una misma patologa, si no realizamos las pruebas semiolgicas especiales para producir un diagnstico diferencial correcto.

Contacto rehabilitaciondeportiva@yahoo.com.ar

PALABRAS

CLAVE

Inestabilidad Friccin Evaluacin Semiolgica

A K D

Lic. Marcelo J. Labanda www.kinesioydeporte.com.ar

Ahora bien, dnde radica la dificultad diagnstica desde el punto de vista kinsico? La respuesta es simple: existen muchos elementos capaces de originar dolor en el hombro, veamos algunos ejemplos: Tendn del bceps: tenosinovitis y arrancamientos (lesin de SLAP). Tendn del supraespinoso: tendinitis y desgarros. Tendn del subescapular: tendinitis. Incongruencia articular: microinestabilidad. Lesin de Bankart y de Hill-Sachs (cartlago humeral): inestabilidad. Forma del acromion y ascenso de la cabeza humeral: friccin. Bolsa subacromial: bursitis y friccin. Alteraciones posturales: escpula alata. Lesiones nerviosas: circunflejo, supraescapular y torcico largo. Algunas de estas lesiones pueden ponerse en evidencia con maniobras semiolgicas, mientras que otras se observan a travs de estudios complementarios de diagnstico (Rx, ecografas, RNM, TAC, artroscopas, etc.). Entonces, un buen punto de partida sera lograr dividir a la mayora de las lesiones desde el punto de vista semiolgico en dos grupos: 1) Patologas cuyo origen es la laxitud e inestabilidad. 2) Patologas por compresin o friccin. Dentro del grupo 1) se hallan las inestabilidades uni o multidireccionales, mientras que en el grupo. 2) ubicaremos a los sndromes de friccin por micropolitraumatismos (tendinitis, desgarros) y por compresin (impingement o friccin subacromial o coracoidea). Esta divisin es una idea particular y que es utilizada a fin de la evaluacin, ya que en general los casos de inestabilidad generan patologas por friccin o compresivas con el tiempo. Evaluacin de la estabilidad: Bsicamente la estabilidad escpulohumeral se pone a prueba a travs de la maniobra de cajn en sentido anterior y posterior, y la maniobra del surco o Sulcus Test, en sentido caudal. Maniobra de cajn El objetivo de esta prueba es verificar el grado de traslacin de la cabeza humeral sobre la glena en sentido anteroposterior. Para ello fijamos con una mano la escpula y con la otra tomamos el extremo superior del hmero, imprimiendo un deslizamiento hacia delante y hacia atrs. En los casos de laxitud se comprueba que la cabeza tiende a montarse sobre el reborde glenoideo y se percibe una amplia movilidad, refiriendo a veces el paciente cierta aprehensin a la maniobra. Maniobra del surco (Sulcus Test) En este caso el kinesilogo fija con una mano la escpula y toma con la otra el extremo distal del hmero, traccionndolo hacia abajo. En los casos de laxitud inferior de la cpsula y ligamento glenohumeral inferior, se observar el descenso de la cabeza humeral por el relieve que aparece a nivel acromial. Si solamente una de estas maniobras es positiva, hablaremos de una inestabilidad unidireccional, mientras que ser multidireccional al dar positivas las dos pruebas.

Maniobra de cajn.

Maniobra del surco.

A K D

Lic. Marcelo J. Labanda www.kinesioydeporte.com.ar

Evaluacin del impingement o sndrome de friccin subacromial: los casos de friccin subacromial suelen estar relacionados en el ambiente deportivo con movimientos repetitivos por encima de la altura del hombro, como es el caso de los deportes de lanzamientos y utilizacin de elementos como raquetas, bates, etc. Para analizar dicha patologa debemos partir de un punto bsico, que es su origen: el paso del troquter bajo la bveda acromial durante los movimientos de elevacin del brazo. Para reproducir, entonces, la sintomatologa dolorosa, generaremos compresin al rotar el hmero internamente y elevarlo. Este es el punto de partida de las maniobras de Neer y Hawkins.

Maniobra de Neer.

Maniobra de Neer.

Maniobra de Neer Se lleva el brazo a la mxima elevacin con rotacin interna, a la vez que se deprime la escpula, lo cual despierta dolor en la par te anterior del hombro. Una variante sera hacerlo en forma activa, colocando al paciente con el brazo en flexoabeduccin con rotacin interna, y pedirle que eleve el brazo, movimiento al cual le ofrecemos resistencia. Maniobra de Hawkins Variante de la anterior, se ubica al paciente en flexoabeduccin con mxima rotacin interna ofreciendo resistencia a la rotacin externa y elevacin del brazo.

A K D
Maniobra de Hawkins.

Lic. Marcelo J. Labanda www.kinesioydeporte.com.ar

Maniobras para evaluar al bceps: La patologa ms habitual del bceps es la tendinitis o tenosinovitis siendo la prueba ms conocida la de Yergason, la cual describiremos, adems del test de Speed, para evaluar la misma lesin. Maniobra de Yergason Ubicamos al paciente con pronacin y flexin de codo de 90 y rotacin externa de hmero, con el brazo aducido, y le ofrecemos resistencia a la supinacin y flexin del brazo. Aparece dolor en la corredera en los casos de inflamacin del tendn bicipital. Podemos a su vez palpar la corredera bicipital al realizar la maniobra, pudiendo sentirse el resalto del tendn en la corredera en los casos de inestabilidad del mismo por lesin del ligamento transverso. Maniobra de Speed Para evaluar la tendinitis bicipital, es una maniobra no muy usada y muy precisa en dicha patologa. Su ejecucin es simple: se ubica al paciente con el brazo extendido y en rotacin externa, colocando resistencia a la elevacin. Si es positiva, el dolor aparece a nivel de la corredera. Maniobra para evaluar al supraespinoso: La forma ms acertada para evaluarlo consiste en ubicar al paciente en una posicin de flexoabeduccin de unos 30 (plano escapular) y mxima rotacin interna (pulgares hacia abajo), ya que se comprob por EMG que el resto de los integ rantes del manguito rotador se hallan en silencio elctrico. El evaluador colocar la resistencia a la altura de las muecas e impedir la elevacin del miembro. Las mencionadas son solamente algunas de las pruebas a realizar para un corr e cto diagnstico kinsico. Es indispensable la constante capacitacin de los profesionales del rea de la rehabilitacin para buscar y desarrollar nuevas tcnicas evaluativas y protocolos de rehabilitacin, adaptados a las necesidades del paciente, ya sea que haya sido sometido a una ciruga o a tratamiento incruento. Conclusin La semiologa nos es indispensable para lograr planificar un tratamiento eficaz y adecuado de las alteraciones biomecnicas y sndromes dolorosos que se producen a nivel del complejo del hombro. Son habituales las consultas de pacientes que practican deportes de lanzamientos o con raquetas, cuya tcnica produce el sobreuso por movimientos por encima del hombro, lo que implica la necesidad de conocer tanto las tcnicas del deporte como la forma de evaluar las dife r e ntes patologas que afectan a las articulaciones y msculos actuantes. Son las pruebas especiales las que nos permiten realizar un diagnstico diferencial, y el kinesilogo debe estar entrenado adecuadamente para poder llevarlo a cabo. Bibliografa
Sports Injury Management, M. Anderson, S. Hall, Ed. Williams & Wilkins, 1998. Sports Medicine and Rehabilitation, R. Buschbacher y R. Braddom, Ed. Hanley & Belfus, 1994. Cuadernos de Fisiologa Articular, Cuaderno 1, A. Kapandji, Ed. Masson, 1987. Rehabilitation of Athletic Injuries, An Atlas of Therapeutic Exercise, J.Torg, J.Vegso, Ed.Year Book Medical Publishers, 1987. HOMBRO, Ch. Rockwood, F. Matsen, Ed. Mac Graw-Hill Interamericana, 2000. Ciruga Ortopdica, W. Campbell, Ed. Panamericana, 1998.
Evaluacin supraespinoso.

Maniobra de Yergason.

Maniobra de Speed.

A K D