Hernia discal lumbar y discoidectoma.

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ARTCULO

HERNIA DISCAL LUMBAR Y DISCOIDECTOMA

Por: Dr. Alex Francisco Chew Pazos ( * )

( * ) Mdico Residente del Departamento de Traumatologa y Ortopedia, del Hospital Roosevelt. Guatemala

I. RESUMEN
El presente estudio, se realiz en los pacientes con hernia discal lumbar tratados quirrgicamente en la Unidad de Columna Vertebral del Departamento de Traumatologa y Ortopedia del Hospital Roosevelt, durante el perodo del 1 de enero del 2001 al 31 de diciembre del 2002. Para el efecto se tom la totalidad, 18 pacientes, atendidos en dicho perodo. Los resultados evidencian que el sexo ms afectado por esta patologa es el femenino; el grupo etreo que comnmente sufre de esta patologa est entre 30 y 45 aos, y el nivel vertebral que ms desarrolla el proceso de herniacin discal es el de L5 - S1. En cuanto a los resultados obtenidos luego de la ciruga, son excelentes, ya que en los niveles neurolgicos evaluados tanto de fuerza muscular, sensibilidad y reflejos osteotendinosos profundos, hubo una recuperacin notoria tras la ciruga. Solo se present una complicacin luego de la ciruga, la cual correspondi a un proceso de ndole infecciosa. Palabras claves: Columna vertebral. Hernia discal. Disco intervertebral. Discoidectoma.

II. INTRODUCCIN
La hernia discal lumbar involucra una gama de problemas que abarcan desde los estrictamente mdicos hasta alcanzar los socioeconmicos. Mltiples y de diversas formas han sido los tratamientos indicados con el fin de curar esta enfermedad, iniciando desde un tratamiento con medicamentos y llegando a la complejidad del tratamiento quirrgico, que es la finalidad de esta investigacin. A travs del presente estudio se pudieron definir incgnitas y confirmar otras aseveraciones que en la literatura se han descrito. En el presente trabajo se concluye que el tratamiento quirrgico convencional de macrociruga es eficaz en el manejo de la hernia discal lumbar, establecindose que no hubo ninguna complicacin neurolgica derivada del tratamiento y por el contrario hubo alivio del dolor, la principal molestia del paciente. Asimismo y desde el punto de vista epidemiolgico, se determin que en pacientes consultantes a la Unidad de Columna Vertebral del Departamento de Traumatologa y Ortopedia, en su mayora el resultado de la ciruga fue el esperado: aliviar los sntomas neurolgicos del paciente.

III. ANTECEDENTES
DEFINICION
Hernia Discal significa la salida del ncleo pulposo al canal raqudeo, que en la mayora de las ocasiones va a producir compresin en las races nerviosas, lo que dar lugar a un cuadro clnico de lumbocitica (7). Es la causa ms frecuente de lumbocitica entre los 20 y 60 aos de edad, y por su alta incidencia y las complicaciones laborales que conlleva, representa una patologa a la que con frecuencia tiene que enfrentarse el mdico en la prctica diaria (2).

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FISIOPATOLOGA
La columna lumbar debe soportar una gran carga y tiene una movilidad limitada; por esta razn, es frecuente la aparicin clnica de hernia discal en esta regin por el sobreesfuerzo que se realiza. El mecanismo tpico de produccin de una hernia discal consta de tres tiempos. El primero consiste en la flexin del tronco, el espacio discal se abre hacia atrs. El segundo es aumentar la carga, al recoger un objeto; el ncleo pulposo que se ha ido hacia atrs puede ser atrapado en los lmites posteriores de los cuerpos vertebrales. El tercero es ir enderezando el tronco manteniendo la carga: el material discal es pinzado y expulsado como si fuera una aceituna entre los dedos, hacia atrs, rompiendo el resto de fibras an ntegras del anillo fibroso (1).

TIPOS DE HERNIA DISCAL

Dejando aparte las hernias discales que se desarrollan hacia el interior de la parte esponjosa del cuerpo vertebral (hernias intraesponjosas ndulos de Schmorl), es clsico considerar algunos tipos de herniacin discal en la regin lumbar (1, 8). Segn la cantidad de disco herniado: puede ser parcial, la ms frecuente y consiste en la salida de parte del material del ncleo pulposo hacia atrs y lateralmente, comprimiendo la raz nerviosa correspondiente a su entrada o en el trayecto, a travs del agujero de conjuncin. En la herniacin masiva, poco frecuente, sale el ncleo pulposo en su totalidad, y a veces tambin parte del anillo fibroso ya roto. Si la cantidad de material extrudo es muy grande, se puede originar el Sndrome de la cola de caballo (6). Por su localizacin: en esta categora se incluyen las hernias posterolaterales, que son las ms frecuentes, correspondindose con lo referido en las parciales y que producen una compresin monorradicular. Las posteromediales, tienen como caracterstica comprimir el saco dural, dando lugar a un cuadro clnico variable. Y por ltimo, las foraminales, en las cuales el material herniado se sita en la zona del agujero de conjuncin, dando lugar a un intenso cuadro doloroso con cualquier mnimo movimiento (1, 3). Por la cantidad del material herniado: la protrusin discal consiste en el fallo del anillo fibroso en su capacidad de contencin del ncleo pulposo. La hernia discal, consiste en la ruptura del anillo fibroso; y por ltimo, la extrusin discal ocurre cuando adems se rompe el ligamento vertebral comn posterior (1, 8).

CUADRO CLNICO
Sntoma: El sntoma principal que conlleva al diagnstico de hernia discal lumbar, lo constituye el dolor, y
ste a su vez puede tener diversas causas, siendo una de ellas el acortamiento de los msculos paravertebrales que actan a travs de los espacios discales y se activan por la presencia del disco herniado; tambin el msculo acortado comprime el disco. Otros sntomas asociados incluyen, debilidad muscular vertebral, parestesias y paresias (4).

Examen Fsico: dos consideraciones clave en el examen fsico son: la presencia o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (citica), en especial si se extiende ms all de la rodilla, y la presencia o ausencia de deficiencias neurolgicas, con base en la evaluacin de la fuerza muscular, los reflejos y la sensibilidad.
Esta evaluacin neurolgica inicial proporciona una base para referencia futura. Tpicamente, la progresin de las deficiencias neurolgicas es lo que seala la necesidad de una evaluacin quirrgica. Ms del 90 % de las radiculopatas causadas por hernia de disco afectan a las races nerviosas L5 o S1 al nivel de los discos L4 L5 o L5 - S1. En cualquier tipo de dao neurolgico que siga la distribucin de las races nerviosas, se afectan los mismos sitios. Por lo tanto la mayora de estos problemas puede detectarse investigando el reflejo Aquileo (disfuncin de S1), la dorsiflexin del 1er artejo y el pie (L5), as como el tacto ligero o la sensacin de piquetes sobre la cara interna (L4), dorsal (L5) y externa (S1) del pie. Tambin deben buscarse signos de debilidad muscular, incluyendo la capacidad para caminar de puntas y elevarse varias veces sobre las puntas de los pies (S1), caminar sobre los talones (L5) o hacer una sentadilla y levantarse (L4). La prueba de Lassgue positiva, hace pensar en hernia de disco, en especial si el paciente sufre dolor antes de que la rodilla tenga 70 de elevacin. El dolor de esta prueb a se agrava con la dorsiflexin del tobillo y la rotacin interna

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de la extremidad, y disminuye con la flexin plantar o la rotacin externa. Una indicacin an ms fidedigna de compresin de la raz nerviosa es el dolor cruzado, que se presenta cuando la elevacin de la extremidad sana despierta dolor en la extremidad con citica (4).

Estudios de imgenes: son secundarios para el diagnstico, pero indispensables para plantear el tratamiento y descartar o confirmar otras patologas que causan lumbocitica. Entre ellos tenemos:
1. Radigrafa simple: sirve para descartar otras patologas como espondilolisis o Espondilolistsis, algunos tumores seos, espondilitis, etc. Pero en la mayora de los casos de hernia discal lumbar la radiografa simple suele ser normal. Algunos signos relacionados con hernia discal lumbar lo constituyen la disminucin de la lordosis lumbar, la reduccin del espacio intervertebral correspondiente al disco herniado y escoliosis (2, 6). 2. Radiculografa: mal llamada mielografa, consiste en inyectar un medio de contraste hidrosoluble en el lquido cefalorraqudeo, el cual llena el espacio dural y contrasta con las races. Cuando existe una masa extradural produce una zona de defecto de llenado del saco o de la raz. Sin embargo, es muy inespecfico en el caso de hernias externas al canal foraminal (1, 2, 5). 3. Tomografa Axial Computarizada: es uno de los exmenes ms utilizados para el diagnstico de hernia discal lumbar, pero tiene el inconveniente de no mostrar la anatoma intratecal (2, 3). 4. Resonancia Magntica: constituye el ltimo recurso para complementar el diagnstico clnico de hernia discal lumbar. Tiene mayor capacidad de resolucin entre las partes blandas que ocupan espacio dentro y fuera del canal vertebral (2, 9). 5. Electromiografa: su mxima utilidad est en ayudarnos a saber cundo una radiculopata es antigua o reciente y a diferenciar una radiculopata de una polineuropata o miopata (2, 8).

DIAGNOSTICO
El diagnstico de compresin radicular es eminentemente clnico. La mayora de las veces se debe a herniacin del ncleo pulposo, pero hay que considerar tambin que existen otras causas, con las cuales se debe hacer el diagnstico diferencial. Clnicamente el diagnstico se basa en: Anamnesia Examen fsico Examen neurolgico Los exmenes de gabinete son complementarios en el diagnstico, y se utilizan cuando: La evolucin no ha sido satisfactoria, pese a un buen tratamiento. Para descartar otras patologas, cuya sospecha es razonable. Cuando se plantea el tratamiento quirrgico (10).
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TRATAMIENTO
La gran mayora de hernias discales lumbares son de tratamiento mdico. Lo ms importante es el reposo en cama, habitualmente en posicin fetal, al cual hay que agregar analgsicos, antiinflamatorios, miorrelajantes e infiltraciones. Este tratamiento tiene xito en el 90% de los casos, y a aquellos que no mejoran en 3 semanas, se les somete a examen radiolgico porque son susceptibles de tratamiento quirrgico (3). El tratamiento quirrgico de las hernias discales lumbares se encuentra rodeado de un mbito de desprestigio, y ello es debido a los frecuentes malos resultados posteriores a la intervencin. Los resultados quirrgicos han mejorado notablemente en los ltimos 15 aos llegando a ms del 90% de desaparicin del dolor en el post-operatorio inmediato y a ms del 85% de satisfaccin de los pacientes operados, a largo plazo (3, 4).

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Tipos de Tratamiento Quirrgico:

1. Disectoma abierta: consiste en realizar una incisin de aproximadamente 10 cm de largo de la lnea media del dorso al nivel de las apfisis espinosas, y a travs de ella identificar la hernia, mediante la laminectoma y as hacer extraccin del disco herniado y eliminar la compresin radicular. Tiene como inconvenientes, la lenta recuperacin del paciente debido a lo extenso de la incisin y el riesgo de infeccin (1, 5, 7). 2. Microdiscoidectoma: se considera hoy en da el mtodo de eleccin en el tratamiento de la hernia discal lumbar. Consiste en introducir un pequeo sistema de pinzas e iluminacin, en el nivel lumbar afectado, con lo que se identifica el sitio de compresin radicular y se extrae el disco herniado, teniendo como principal ventaja que el tiempo de recuperacin es mnimo (3, 8). 3. Quimionuclesis: consiste en introducir una pequea aguja en el disco herniado, y a travs de ella, una sustancia (quimopapana o papana) que disuelve el ncleo pulposo, reduciendo as la compresin que ste ejerce sobre la raz nerviosa. Tiene como principales inconvenientes, que no es eficaz en el secuestro pulposo, puede producir reacciones alrgicas, su costo es muy elevado y puede daar la raz nerviosa (1, 4, 8). 4. Nucleotoma percutnea: consiste en introducir una cnula de 2 a 3 mm de dimetro en el interior del disco afectado, y a travs de la misma cortar y aspirar una pequea cantidad del ncleo pulposo, lo cual causa una reduccin en el tamao de la hernia y alivia as los sntomas de compresin (3).

IV. OBJETIVOS
Especficos: Evaluar la respuesta clnica de los pacientes con hernia discal lumbar tratados con discoidectoma, determinada por la mejora en el dolor, sensibilidad, fuerza muscular y reflejos osteotendinosos profundos. Identificar el grupo etreo y el sexo mas afectados. Establecer el nivel lumbar ms involucrado en esta patologa. Identificar las complicaciones presentadas despus del tratamiento.

V. RESULTADOS
El presente estudio se realiza basndose en el mtodo de hemilaminectoma y discectoma. Es por esto que uno de los pilares para la realizacin de este trabajo lo constituye el examen fsico practicado a los pacientes.

Cuadro No. 1 DISTRIBUCIN SEGN SEXO SEXO FEMENINO MASCULINO TOTAL FRECUENCIA 10 8 18 PORCENTAJE 55.56 % 44.44 % 100.00 %

FUENTE: Boleta de recoleccin de datos.

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Cuadro No. 2
DISTRIBUCIN POR EDADES GRUPO ETAREO FRECUENCIA PORCENTAJE 15 - <30 AOS 3 16.67% 30 - <45 AOS 10 55.56% 45 AOS Y MAS 5 27.77% TOTAL 18 100%
FUENTE: Boleta de recoleccin de datos.

Cuadro No. 3
NIVEL VERTEBRAL AFECTADO POR HERNIA DISCAL LUMBAR. NIVEL AFECTADO FRECUENCIA L4- L5 7 L5 S1 11 TOTAL 18
FUENTE: Boleta de recoleccin de datos.

PORCENTAJE 38.89% 61.11% 100%

CUADRO No. 4
PERSISTENCIA DE DOLOR LUMBAR DESPUS DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO DOLOR FRECUENCIA AUSENTE 12 LEVE 4 MODERADO 2 SEVERO 0 TOTAL 18 PORCENTAJE 66.67% 22.22% 11.11% 0% 100%

VI. DISCUSIN DE LOS RESULTADOS Despus del tratamiento quirrgico, todos los pacientes manifestaron una fuerza muscular normal, con puntuacin de 5 en la Escala clnica, todos mostraron una sensibilidad normal al fro, al calor y a la sensibilidad dolorosa, y as tambin la evaluacin de los reflejos osteotendinosos profundos se evidenci con respuestas normales. Ningn paciente mostr alteracin en estas esferas del examen neurolgico. Slo se encontr una complicacin de tipo infeccioso (5.56 %), lo cual concuerda
con series de casos clnicos realizadas por otros autores en los cuales refieren que un inconveniente de este tipo de tratamiento lo constituye el desarrollo de infecciones (1, 6). De la muestra revisada de 18 pacientes tratados quirrgicamente por hernia discal lumbar en la Unidad de Columna Vertebral del Departamento de Traumatologa y Ortopedia del Hospital Roosevelt, 10 fueron de sexo femenino (55.56 %) y 8 de sexo masculino (44.44 %) lo que es similar a estudios efectuados en otros pases como Cuba en los cuales la incidencia es ms frecuente en mujeres que en hombres (1). En cuanto a la distribucin por edades, 10 figuraron entre 30 y 45 aos ( 55.56 %) siendo el grupo perteneciente a la poblacin econmicamente activa el ms afectado, siguindole en orden de frecuencia el grupo de 45 aos y ms con 5 casos (27.77 %) y por ltimo los comprendidos entre los 15 y los 30 aos de edad (16.67 %) (3).

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En cuanto al nivel vertebral afectado los resultados fueron similares a los mostrados por la literatura, siendo el ms afectado el nivel intervertebral L5 - S1 con 11 casos (61.11%) y luego el nivel intervertebral L4L5 con 7 casos (38.89) (1, 6). Respecto a la evaluacin clnica realizada a los pacientes se demostr que solo 6 pacientes (33.3 %) luego de la ciruga persistan con dolor referido a la regin lumbar, de los cuales 4 (66.67 %) manifestaron dolor referido como leve y 2 pacientes (33.33 %) como moderado, lo cual indica que la ciruga no siempre refleja el resultado esperado en cuanto a alivio completo de los sntomas se refiere (7).

VII. CONCLUSIONES
El sexo ms afectado por hernia discal lumbar intervertebral fue el femenino. La edad que con ms frecuencia padece de esta enfermedad es la comprendida entre los 30 y 45 aos. El nivel discal intervertebral que ms sufre de esta patologa es el que corresponde a L5 - S1. La tercera parte de los pacientes con hernia discal lumbar, tratados mediante el mtodo de ciruga macroscpica, persiste con dolor lumbar despus del procedimiento. La fuerza muscular es normal en los pacientes tratados quirrgicamente por hernia discal intervertebral. La sensibilidad se recupera notoriamente en los pacientes a los cuales se les realiza discoidectoma macroscpica. Los reflejos osteotendinosos profundos, como el rotuliano y el Aquileano son normales despus de la discoidectoma. Los problemas infecciosos son la principal complicacin de este tipo de tratamiento. Los resultados clnico-neurolgicos de este tipo de tratamiento son excelentes.

VIII. RECOMENDACIONES
Establecer un protocolo para el adecuado manejo de pacientes con sntomas de hernia discal lumbar intervertebral, con el fin de mejorar la atencin con este tratamiento. Promover medidas de salud preventiva, al nivel del hogar, institucional y laboral, con el fin de tener una profilaxis adecuada, evitando as el aparecimiento de esta enfermedad. Dados los buenos resultado obtenidos, continuar con la discoidectoma macroscpica como el tratamiento quirrgico de eleccin en pacientes con hernia discal lumbar.

IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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