capítulo

13

Cateterización venosa central y accesos vasculares
P AR TE II

Guillermo Bugedo • Luis Castillo

GRACIAS a los avances técnicos y a la amplia gama de indicaciones, la cateterización de venas de alto flujo es un procedimiento ya rutinario y de uso cada vez más frecuente en hospitales y, en particular, en Unidades de Cuidados Intensivos (Tabla 13-1). Sin embargo, persiste aún un porcentaje no despreciable de complicaciones por lo que su indicación debe ser estricta y la vía de abordaje cuidadosamente meditada de acuerdo a las condiciones individuales de cada paciente y a los objetivos que se persiguen. La experiencia del personal médico y de enfermería en la instalación y manejo de los catéteres es fundamental en lograr una mínima tasa de complicaciones. T ABLA 13-1 Indicaciones de cateterización venosa central
Monitorización hemodinámica*: • Medición de presión venosa central • Instalación de catéter en arteria pulmonar Acceso vascular: • Malos accesos venosos periféricos • Requerimientos de múltiples infusiones en forma simultánea Administración de sustancias vasoactivas o tóxicos irritantes: • Drogas vasoactivas: adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina, isoproterenol, nitroprusiato, nitroglicerina, amrinona, milrinona, aminofilina y otras. • Antibióticos: amfotericina-B y antibióticos en altas dosis y tiempo prolongado • Nutrición parenteral total (sustancias hipertónicas) • Quimioterapia Procedimientos radiológicos y terapéuticos: • Procedimientos dialíticos • Instalación sonda marcapaso • Instalación filtro vena cava inferior • Acceso a vena cava inferior y vena suprahepática (TIPS) • Circulación extracorpórea (en falla respiratoria severa) • Acceso a circulación pulmonar (tromboembolismo pulmonar)
* La monitorización hemodinámica debe hacerse a través de circuitos hidráulicos cerrados y en Unidades adecuadas y entrenadas para tales efectos (Urgencia, UTI’s, Intermedios y Recuperación).

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que minimiza los riesgos de trauma y embolias durante la punción. para permitir un contacto permanente entre el operador y el paciente. La zona elegida debe estar adecuadamente expuesta y preparada. pudiendo también quedar en aurícula derecha u otra vena de alto flujo (Tabla 13-2). peripheral inserted central catheter) o de acceso axilar. Los catéteres centrales deben ser instalados por personal médico con un acabado conocimiento de la anatomía de la zona y de técnicas de punción. b: Marca de entrada del catéter en la piel (cm). Debe tenerse especial cuidado en la posición en pacientes hipovolémicos y en aquéllos con insuficiencia respiratoria. existe una gran cantidad de catéteres con diversos propósitos. Esta ubicación se logra más fácilmente por vía yugular interna o externa o vía subclavia. y mantener el contacto verbal al ir explicando los MEDICINA INTENSIVA 136 . siguiendo estrictamente las precauciones universales en todo momento (Tabla 13-3). especialmente cuando la monitorización hemodinámica no es necesaria (diálisis. En pacientes vigiles es mejor no tapar los ojos para disminuir la ansiedad. y una anestesia local generosa permitirá un trabajo más tranquilo por parte del operador. si bien la posición plana es adecuada para la mayoría de los pacientes. malos accesos periféricos. dependiendo de las comodidades que se tengan. Técnica de instalación y vías de abordaje Actualmente. Un ligero Trendelenburg (15°) al momento de la punción puede ser recomendable. su discusión. T ABLA 13-2 Características y complicaciones relativas de las punciones Yugular interna Facilidada Acceso central Fijación (D/I)b Punción arterial Neumotórax Infección Trombosis + +++ 12 a 14 / 13 a 16 ++ + ++ + Yugular externa ++ ± 12 a 14 / 13 a 16 – – ++ + Subclavia – +++ 14 a 18 / 16 a 20 + ++ + + Femoral + – – ++ – ++ ++ PICC + ± 35 a 45 – – – ++ a: Facilidad subjetiva para puncionar y canular la vena. especialmente si el paciente está despierto. administración de sustancias irritantes) o si existe algún problema (trauma tóracico o abdominal) que dificulte o contraindique un acceso supradriafragmático. La pieza debe estar bien iluminada y silenciosa. El procedimiento se puede realizar en la misma cama del paciente o en una Unidad apropiada para tales efectos. hablamos de catéter venoso central cuando el catéter accede al compartimiento intratorácico. siendo menos frecuentes los catéteres de inserción periférica (PICC.En general. La mayoría de estos catéteres son de polímeros de poliuretano o de silicona y se introducen con la técnica de Seldinger. va más allá de los objetivos de este capítulo. idealmente en vena cava superior. La vía femoral es una estupenda alternativa para acceder a una vena de alto flujo. PICC: Catéter central de inserción periférica.

cáncer. coagulopatías o trombosis vascular. Precauciones de barrera (guantes. Si el paciente está muy ansioso. seguido de desinfección. 137 Cateterización venosa central y accesos vasculares P AR TE II . Promover vía subclavia y PICC. Para cualquier cuidado y manipulación. Material dispuesto de acuerdo a lista detallada para evitar interrupciones durante el procedimiento. Paciente y equipos dispuestos de modo que el operador tenga un fácil acceso. Paciente Inserción Instalación Preparación de la piel Antisepsis Técnica Sitio Fijación Protección Manipulación Parche transparente Medidas generales Toma de muestra Infusión de drogas Gasto cardíaco y PVC Reemplazo Retiro 72 horas 24 horas En general Modificado de: Pearson ML (Am J Infect Control 1996) y Eggimann P et al (Lancet 2000). mientras las más tardías tienen relación con la ubicación y tipo del catéter (Figura 13-1). T ABLA 13-3 Guías para la inserción y el manejo de los accesos vasculares en UTI para la prevención de infección relacionada al catéter Higiene Material Lavado de manos Desinfección de manos Preparación Para manos sucias. o quienes por su patología de base han tenido o requerirán de múltiples catéteres.5 a 1 cm de entrada a la piel. Las complicaciones inmediatas de la postura del catéter son operador dependiente. Limpieza con clorhexidina o povidona. ya sea por deformaciones anatómicas. Uso de tórulas con antiséptico. tal vez más importante. inmunosuprimidos). Corte de pelo en vez de rasurado. Línea central: evidencias de sepsis local o sistémica. con factores relacionados a la inmunidad del huésped (caquexia.pasos a seguir. Líneas periféricas a las 72 horas. Líneas nuevas para cada administración. Pronto retiro si ya no se requiere vía central. La punción venosa puede ser asistida en ellos mediante la ecografía. Nuevas tapas después de cada apertura. la frecuencia y calidad de las curaciones y. Para parches y líneas. En caso de uso de lípidos y hemoderivados. mascarilla y delantal). la canulación previa de una vena periférica para la administración de pequeñas dosis de opiáceos o benzodiacepinas puede ser útil. gorro. Especial importancia ha de tenerse en aquellos pacientes con problemas de acceso. Condiciones especiales Cambio por guía de Seldinger en caso de sepsis de origen no claro. alteraciones cutáneas. Sistemas cerrados. Punto simple 0.

por su comodidad y menor riesgo de infecciones asociadas (Figura 13-1). es más difícil avanzar el catéter a una posición central (Tabla 13-2). filtros de VCI) o para uso perioperatorio por su alto flujo. se nota la sutura simple a 0. de modo de asegurar una correcta inmovilización así como facilitar el cuidado de éste. Nótese la dirección hacia medial y caudal del extremo externo del catéter. siendo más simple para permitir el paso de catéteres de grueso calibre (Swan-Ganz. La incidencia de neumotórax y hemotórax es mayor a la punción por vía yugular con cifras aceptadas como razonables de 1 a 3%. Vena subclavia El acceso subclavio es de elección para la mantención prolongada de un catéter central. Vena yugular interna El abordaje yugular interno ofrece un acceso directo a la vena cava superior. aumentando el riesgo de infección en relación a la vía subclavia. De este modo. catéteres suprahepáticos. Sin embargo. La vena yugular interna derecha. la vía yugular no es la más recomendable ya que produce incomodidad y dificulta los cuidados locales de enfermería. Es una buena alternativa en pacientes con trastornos de la coagulación ya que no existe riesgo de punción arterial y la zona es fácilmente compresible. Vena yugular externa La vena yugular externa es técnicamente más fácil de canular. en el paciente que requiera largos períodos de cateterización para administración de drogas. Sin embargo. la comodidad del paciente y la facilidad en la fijación y curaciones pasan a ser los factores principales en la decisión de la vía de abordaje. T ambién.5 a 1 cm de la entrada del catéter en la piel. pero en manos experimentadas puede llegar a ser menor de 1/500. en particular. la posibilidad de infección. evitando el uso de otros dispositivos de fijación.FIGURA 13-1 Catéter central insertado por la vía subclavia derecha. es de elección para la postura de catéter de diálisis debido a su curso relativamente recto a la vena cava superior. MEDICINA INTENSIVA 138 . por su anatomía. por cuanto es visible en el cuello.

se ha decrito una mayor incidencia de complicaciones mecánicas y trombóticas. el 25% de éstas llega a ser colonizada. eventualmente. Las vías de elección son las venas yugulares internas y las femorales. La vena femoral es una buena alternativa en pacientes con coagulopatías ya que se comprime fácilmente. y colonización hematógena. La incidencia aceptada de infección asociada a catéter es de 3 a 4 infecciones por 1. Además. por su grueso calibre y por quienes lo reciben pueden requerir de múltiples accesos en el futuro. Existe abundante T ABLA 13-4 Complicaciones de la cateterización venosa central Complicaciones mecánicas: Inmediatas • Neumotórax • Hemotórax • Punción arterial (hematoma) • Mala posición del catéter Tardías • Trombosis • Obstrucción Complicaciones infecciosas: • Bacteremia asociada a catéter • Sepsis asociada a catéter 139 Cateterización venosa central y accesos vasculares P AR TE II . especialmente en aquellos pacientes obesos o con intertrigo en quienes el acceso femoral es una contraindicación relativa. y son causa mayor de morbilidad. La vena subclavia no es recomendable ya que la posibilidad de trombosis o estenosis de ésta puede limitar una extremidad para la realización de una fístula arteriovenosa a futuro. que sirve de punto de reparo. aumento en los costos y estadía hospitalaria. siendo responsables del 10 a 15% de las infecciones nosocomiales. Cerca del 50% de los pacientes admitidos a una UTI requieren una vía venosa central y.000 días/catéter. Sin embargo. las infecciones asociadas a catéter (IAC) constituyen un problema de magnitud en las UTI. contaminación de los orificios externos del catéter. por su alto flujo y curso relativamente recto. La infección del catéter proviene de varias fuentes: infección del sitio de entrada seguida de migración de los gérmenes por la superficie externa del catéter. Complicaciones Hasta el 20% de los pacientes portadores de un catéter venoso central pueden presentar complicaciones infecciosas. De este modo.Vena femoral Ésta es una técnica bastante simple ya que su ubicación es superficial y corre medial a la arteria femoral. mecánicas o trombóticas (Tabla 13-4). existen dudas con respecto a la mayor posibilidad de infección por su ubicación cercana a la zona inguinal. Catéter de diálisis Estos catéteres merecen una mención especial.

a pesar de que las complicaciones tardías. por lo que el retiro del catéter debe ser en cuanto el paciente ya no requiera de la vía central. FIGURA 13-2 Paciente con neumotórax secundario a punción venosa yugular interna derecha. la vía subclavia pareciera la ruta preferida para cateterización de mediano a largo plazo. De este modo. La prevención es el medio más eficaz de enfrentar el problema de IAC. aunque estos dos alcances no han sido evaluados en forma prospectiva. se instaló tubo pleural derecho con reexpansión parcial del pulmón derecho. el neumotórax es operador dependiente y según su magnitud puede requerir o no drenaje mediante una pleurotomía (Figura 13-2). Debe tenerse cuidado en la interpretación radiológica con el pseudoneumotórax. incluyendo la IAC. los programas de capacitación en prevención y el entrenamiento formal en la instalación han demostrado disminuir los episodios de IAC. Sustancias irritantes o hipertónicas en venas de pequeño calibre pueden ser causa de trombosis posterior. MEDICINA INTENSIVA 140 . En situaciones de urgencia. Complicaciones mecánicas El neumotórax es una de las complicaciones más temidas. En segundo lugar. el riesgo de una IAC depende del tiempo de permanencia de éste. la experiencia previa del operador determinará la elección de la vía.evidencia de que la vía subclavia se infecta menos que la vía yugular. En este sentido. producido por pliegues cutáneos en pacientes ancianos y enflaquecidos (Figura 13-3). La mala posición del catéter no es infrecuente y su relevancia clínica debe evaluarse en relación a la posición de éste y al uso clínico (Figuras 13-4 y 13-5). Claramente. Por estar en ventilación mecánica. son más prevalentes y de mayor trascendencia clínica (Tabla 13-4).

sin lograr avanzar el catéter de Swan-Ganz. FIGURA 13-4 Paciente en que se instaló un introductor por vía subclavia derecha. Nótese que no existe catéter venoso central. 141 Cateterización venosa central y accesos vasculares P AR TE II . La radiografía de tórax muestra el introductor hacia la vena vertebral. por lo que fue retirado sin consecuencias mayores. Se aprecia pérdida del “neumotórax” en la zona baja del tórax. Se decidió instalar por nueva punción en vena yugular interna derecha. Esta imagen no se repitió en radiografías sucesivas. la cual fue sin incidentes.FIGURA 13-3 Paciente con pseudoneumotórax derecho. Existe además un marcapaso definitivo introducido por vía subclavia izquierda.

tion strategy targeted at vascular-access care on incidence of infections acquired in intensive care. Fica A. Intravascular device-related infections: An overview. Intensive Care Med 2002. Girbes A R J. Rev Chil Infect 2003. Part 1: Mechanical complications. Fink MP Cerra FB. MEDICINA INTENSIVA 142 .A B FIGURA 13-5 A: Paciente en que se instaló un catéter por vía subclavia derecha. Lancet 2000. Part I. B: Fue dejado in situ para la administración de fluidos isotónicos y antibióticos. De Jonghe B. Intensive Care . 355:1864-68. 28:1-17. Bibliografía Brenner P G Bugedo. Pearson ML. Seneff M. Calleja D. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Risk factors of failure and immediate complication of subclavian vein catheterization in critically ill patients. Lefrant JY. Pittet D. Guideline for prevention of intravascular device-related infections. asociadas a catéteres vasculares centrales. Irwin RS. Intensive Care Med 2002. Chevrolet JC. 1996. La radiografía de tórax mostró el catéter haciendo un giro hacia la misma vena. Del Valle G. 20:51-69. 28:1036-41. En: Rippe JM. Merrer J. 24:262-77. Am J Infect Control 1996. Gómez ME et al. Eggimann P Harbarth S. Boston: Little. Raffy B. Central venous catheter use. Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients: A randomized controlled trial. JAMA 2001. Barre E et al. Medicine. Impact of a preven. Muller L. Constantin MN. sin incidentes reportados. Lefrant JY. De La Coussaye J E et al. Brown & Co. Touveneau S. Polderman K H. Golliot F. Prevención de infecciones . Central Venous Catheters. migrando espontáneamente a las 12 horas hacia la vena subclavia izquierda. 3ra ed. 286:700-07.

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