Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
P AR TE II
GRACIAS a los avances técnicos y a la amplia gama de indicaciones, la cateterización
de venas de alto flujo es un procedimiento ya rutinario y de uso cada vez más frecuen-
te en hospitales y, en particular, en Unidades de Cuidados Intensivos (Tabla 13-1). Sin
embargo, persiste aún un porcentaje no despreciable de complicaciones por lo que su
indicación debe ser estricta y la vía de abordaje cuidadosamente meditada de acuerdo a
las condiciones individuales de cada paciente y a los objetivos que se persiguen. La ex-
periencia del personal médico y de enfermería en la instalación y manejo de los catéteres
es fundamental en lograr una mínima tasa de complicaciones.
TABLA 13-1
Indicaciones de cateterización venosa central
Monitorización hemodinámica*:
• Medición de presión venosa central
• Instalación de catéter en arteria pulmonar
Acceso vascular:
• Malos accesos venosos periféricos
• Requerimientos de múltiples infusiones en forma simultánea
Administración de sustancias vasoactivas o tóxicos irritantes:
• Drogas vasoactivas: adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina, isoprotere-
nol, nitroprusiato, nitroglicerina, amrinona, milrinona, aminofilina y otras.
• Antibióticos: amfotericina-B y antibióticos en altas dosis y tiempo prolongado
• Nutrición parenteral total (sustancias hipertónicas)
• Quimioterapia
Procedimientos radiológicos y terapéuticos:
• Procedimientos dialíticos
• Instalación sonda marcapaso
• Instalación filtro vena cava inferior
• Acceso a vena cava inferior y vena suprahepática (TIPS)
• Circulación extracorpórea (en falla respiratoria severa)
• Acceso a circulación pulmonar (tromboembolismo pulmonar)
* La monitorización hemodinámica debe hacerse a través de circuitos hidráulicos cerrados y en Unida-
des adecuadas y entrenadas para tales efectos (Urgencia, UTI’s, Intermedios y Recuperación).
135
En general, hablamos de catéter venoso central cuando el catéter accede al com-
partimiento intratorácico, idealmente en vena cava superior, pudiendo también quedar
en aurícula derecha u otra vena de alto flujo (Tabla 13-2). Esta ubicación se logra más
fácilmente por vía yugular interna o externa o vía subclavia, siendo menos frecuentes los
catéteres de inserción periférica (PICC, peripheral inserted central catheter) o de acceso
axilar. La vía femoral es una estupenda alternativa para acceder a una vena de alto flujo,
especialmente cuando la monitorización hemodinámica no es necesaria (diálisis, malos
accesos periféricos, administración de sustancias irritantes) o si existe algún problema
(trauma tóracico o abdominal) que dificulte o contraindique un acceso supradriafrag-
mático.
TABLA 13-2
Características y complicaciones relativas de las punciones
MEDICINA INTENSIVA
136
pasos a seguir. Si el paciente está muy ansioso, la canulación previa de una vena peri-
férica para la administración de pequeñas dosis de opiáceos o benzodiacepinas puede
ser útil.
TABLA 13-3
Guías para la inserción y el manejo de los accesos vasculares en UTI para la prevención
de infección relacionada al catéter
P AR TE II
Higiene Lavado de manos Para manos sucias, seguido de desinfección.
Desinfección de manos Para cualquier cuidado y manipulación.
Material Preparación Material dispuesto de acuerdo a lista detallada
para evitar interrupciones durante
el procedimiento.
Paciente Instalación Paciente y equipos dispuestos de modo que el
operador tenga un fácil acceso.
Inserción Preparación de la piel Corte de pelo en vez de rasurado.
Antisepsis Limpieza con clorhexidina o povidona.
Técnica Precauciones de barrera (guantes, gorro,
mascarilla y delantal).
Sitio Promover vía subclavia y PICC.
Fijación Punto simple 0,5 a 1 cm de entrada a la piel.
Protección Parche transparente
Manipulación Medidas generales Nuevas tapas después de cada apertura.
Toma de muestra Uso de tórulas con antiséptico.
Infusión de drogas Líneas nuevas para cada administración.
Gasto cardíaco y PVC Sistemas cerrados.
Reemplazo 72 horas Para parches y líneas.
24 horas En caso de uso de lípidos y hemoderivados.
Retiro En general Líneas periféricas a las 72 horas.
Línea central: evidencias de sepsis local
o sistémica.
Pronto retiro si ya no se requiere vía central.
Condiciones especiales Cambio por guía de Seldinger en caso de sepsis
de origen no claro.
Modificado de: Pearson ML (Am J Infect Control 1996) y Eggimann P et al (Lancet 2000).
Vena subclavia
El acceso subclavio es de elección para la mantención prolongada de un catéter
central, por su comodidad y menor riesgo de infecciones asociadas (Figura 13-1). La
incidencia de neumotórax y hemotórax es mayor a la punción por vía yugular con cifras
aceptadas como razonables de 1 a 3%, pero en manos experimentadas puede llegar a ser
menor de 1/500. De este modo, la posibilidad de infección, la comodidad del paciente y
la facilidad en la fijación y curaciones pasan a ser los factores principales en la decisión
de la vía de abordaje.
MEDICINA INTENSIVA
138
Vena femoral
Ésta es una técnica bastante simple ya que su ubicación es superficial y corre me-
dial a la arteria femoral, que sirve de punto de reparo. Sin embargo, existen dudas con
respecto a la mayor posibilidad de infección por su ubicación cercana a la zona inguinal,
especialmente en aquellos pacientes obesos o con intertrigo en quienes el acceso fe-
moral es una contraindicación relativa. Además, se ha decrito una mayor incidencia de
P AR TE II
complicaciones mecánicas y trombóticas. La vena femoral es una buena alternativa en
pacientes con coagulopatías ya que se comprime fácilmente.
Catéter de diálisis
Estos catéteres merecen una mención especial, por su grueso calibre y por quienes
lo reciben pueden requerir de múltiples accesos en el futuro. Las vías de elección son
las venas yugulares internas y las femorales, por su alto flujo y curso relativamente recto.
La vena subclavia no es recomendable ya que la posibilidad de trombosis o estenosis
de ésta puede limitar una extremidad para la realización de una fístula arteriovenosa a
futuro.
Complicaciones
Hasta el 20% de los pacientes portadores de un catéter venoso central pueden pre-
sentar complicaciones infecciosas, mecánicas o trombóticas (Tabla 13-4). Cerca del 50%
de los pacientes admitidos a una UTI requieren una vía venosa central y, eventualmente,
el 25% de éstas llega a ser colonizada. La incidencia aceptada de infección asociada a
catéter es de 3 a 4 infecciones por 1.000 días/catéter, y son causa mayor de morbilidad,
aumento en los costos y estadía hospitalaria. De este modo, las infecciones asociadas a
catéter (IAC) constituyen un problema de magnitud en las UTI, siendo responsables del
10 a 15% de las infecciones nosocomiales.
La infección del catéter proviene de varias fuentes: infección del sitio de entrada
seguida de migración de los gérmenes por la superficie externa del catéter, contamina-
ción de los orificios externos del catéter, y colonización hematógena. Existe abundante
TABLA 13-4
Complicaciones de la cateterización venosa central
Complicaciones mecánicas:
Inmediatas
• Neumotórax
• Hemotórax
• Punción arterial (hematoma)
• Mala posición del catéter
Tardías
• Trombosis
• Obstrucción
Complicaciones infecciosas:
• Bacteremia asociada a catéter
• Sepsis asociada a catéter
Complicaciones mecánicas
El neumotórax es una de las complicaciones más temidas, a pesar de que las com-
plicaciones tardías, incluyendo la IAC, son más prevalentes y de mayor trascendencia
clínica (Tabla 13-4). Claramente, el neumotórax es operador dependiente y según su
magnitud puede requerir o no drenaje mediante una pleurotomía (Figura 13-2). Debe
tenerse cuidado en la interpretación radiológica con el pseudoneumotórax, producido
por pliegues cutáneos en pacientes ancianos y enflaquecidos (Figura 13-3).
FIGURA 13-2
Paciente con neumotórax secundario a punción venosa yugular interna derecha.
Por estar en ventilación mecánica, se instaló tubo pleural derecho con reexpansión parcial
del pulmón derecho.
MEDICINA INTENSIVA
140
P AR TE II
FIGURA 13-3
Paciente con pseudoneumotórax derecho. Se aprecia pérdida del “neumotórax” en la zona baja
del tórax. Esta imagen no se repitió en radiografías sucesivas. Nótese que no existe catéter
venoso central.
FIGURA 13-4
Paciente en que se instaló un introductor por vía subclavia derecha, sin lograr avanzar el catéter
de Swan-Ganz. Se decidió instalar por nueva punción en vena yugular interna derecha, la cual
fue sin incidentes. La radiografía de tórax muestra el introductor hacia la vena vertebral,
por lo que fue retirado sin consecuencias mayores. Existe además un marcapaso definitivo
introducido por vía subclavia izquierda.
FIGURA 13-5
A: Paciente en que se instaló un catéter por vía subclavia derecha, sin incidentes reportados.
La radiografía de tórax mostró el catéter haciendo un giro hacia la misma vena.
B: Fue dejado in situ para la administración de fluidos isotónicos y antibióticos, migrando
espontáneamente a las 12 horas hacia la vena subclavia izquierda.
Bibliografía
Brenner P, G Bugedo, Calleja D, Del Valle G, Fica A, Gómez ME et al. Prevención de infecciones
asociadas a catéteres vasculares centrales. Rev Chil Infect 2003; 20:51-69.
Eggimann P, Harbarth S, Constantin MN, Touveneau S, Chevrolet JC, Pittet D. Impact of a preven-
tion strategy targeted at vascular-access care on incidence of infections acquired in intensive
care. Lancet 2000; 355:1864-68.
Lefrant JY, Muller L, De La Coussaye J E et al. Risk factors of failure and immediate complication of
subclavian vein catheterization in critically ill patients. Intensive Care Med 2002; 28:1036-41.
Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E et al. Complications of femoral and
subclavian venous catheterization in critically ill patients: A randomized controlled trial. JAMA
2001; 286:700-07.
Pearson ML. Guideline for prevention of intravascular device-related infections. Part I. Intravascular
device-related infections: An overview. The Hospital Infection Control Practices Advisory Com-
mittee. Am J Infect Control 1996; 24:262-77.
Polderman K H, Girbes A R J. Central venous catheter use. Part 1: Mechanical complications. In-
tensive Care Med 2002; 28:1-17.
Seneff M. Central Venous Catheters. En: Rippe JM, Irwin RS, Fink MP, Cerra FB. Intensive Care
Medicine. 3ra ed. Boston: Little, Brown & Co, 1996.
MEDICINA INTENSIVA
142