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El sistema de salud en Francia

La organizacin mundial de la salud da una definicin muy amplia de la salud, considerndola como un estado completo de bienestar, en el plano fsico, psquico y social. La nocin de salud es as ms amplia que la sola asistencia mdica. Las condiciones de alojamiento, de trabajo, la alimentacin, la herencia forman parte de los factores que influyen sobre el estado de salud de un individuo. En los pases desarrollados, se valora la contribucin del sistema de asistencia mdica en el estado de salud de los habitantes a un 15%. En un primer informe publicado en 2000, la OMS clasific el sistema de salud francs en el primer rango de sus 191 miembros, basndose en la calidad de la asistencia mdica dispensada. As en 2002, la esperanza de vida de las mujeres en Francia alcanzaba los 83 aos uno de los valores ms elevados en el mundo y la de los hombres los 75,6 aos. En Francia, el sistema de salud planifica y organiza la oferta de asistencia sanitaria para responder a las esperas y a las necesidades de la poblacin. Su instauracin debe favorecer una cobertura equilibrada del territorio y una interraccin eficaz de los diferentes actores: establecimientos de salud pblicos y privados, mdicos privados, auxiliares mdicos, industria farmacutica... La poltica de salud pblica interviene a dos niveles: al de las personas o sea las situaciones y los comportamientos individuales y al de la poblacin. As, la ley relativa a la poltica de salud pblica del 9 de agosto de 2004 fija 100 objetivos de salud cifrados, que debern ser alcanzados en un plazo de cinco aos. El sistema de salud francs actual es heredero de una larga historia. As, el establecimiento hospitalario ms antiguo sera el Htel-Dieu de Pars. Segn la tradicin, hubiera sido creado por Saint Landry en el ao 650. El lugar se dedicaba esencialmente a acoger personas sin recursos, a ampararlas, a alimentarlas y a curarlas. El primer verdadero hospital en el sentido moderno de la palabra sera la Maison royale de sant fundada por Enrique IV en 1607, tambin en Pars, actual hospital Saint-Louis. Primer ejemplo de racionalizacin de los cuidados mdicos, fue entonces edificada al margen de la capital por motivos sanitarios.

Las actividades y la organizacin

Un sistema pluralista En primer lugar, el sistema de salud francs se caracteriza por la coexistencia de actores pblicos (por ejemplo los hospitales) y de actores privados (por ejemplo las clnicas o las profesiones de salud liberales). Se caracteriza tambin por un financiamiento ampliamente mutualizado: los gastos de salud no son directamente sufragados por los pacientes, sino asumidos (bajo la forma de reembolso o de adelantamiento de gastos) por el seguro de enfermedad obligatorio. Los organismos de seguro de enfermedad se financian con las cotizaciones basadas en los salarios y en los rendimientos financiarios.

El Estado es el principal actor de la salud. Tiene un papel directo en el financiamiento y en la produccin de asistencia mdica. Adems, controla las relaciones entre las instituciones de financiamiento, los enfermos y los profesionales de la salud. De este modo, el Estado asume, directamente o por el intermedio de estructuras especializadas:

la planificacin de la oferta de asistencia sanitaria que se realiza cada vez ms a nivel regional, la poltica general de salud pblica: la prevencin, la vigilancia sanitaria, la lucha contra las enfermedades y las adicciones (tabaquismo, alcoholismo, toxicomana...), la formacin de los actores de la salud mdicos, enfermeros, personal paramdico en la cual participan tambin ahora las regiones, la nominacin de mdicos hospitalarios y la acreditacin de los servicios, departamentos y polos de los hospitales, la fijacin de dotaciones de funcionamiento de los establecimientos (con el concurso del seguro de enfermedad), la participacin en el financiamiento de inversiones hospitalarias, el seguimiento de normas de calidad de los establecimientos hospitalarios, la poltica del medicamento (autorizacin, tarificacin y control), la orientacin y el control de los organismos de asistencia y de prevencin as como de todo el sistema de oferta de asistencia.

A partir del final de los aos 80, diversas agencias se instauraron progresivamente para reforzar la prevencin y la seguridad sanitaria. Delegadas, ejercen una parte de las misiones entregadas al Estado:

Agencia de la biomedicina, Agencia francesa de seguridad sanitaria de los alimentos (AFSSA), Agencia francesa de seguridad sanitaria de los productos de salud (AFSSAPS), Agencia francesa de seguridad sanitaria medioambiental (AFSSE), Escuela nacional de la salud pblica (ENSP), Establecimiento francs de la sangre (EFS) Alta autoridad de salud (HAS), Instituto nacional de prevencin y de educacin para la salud (INPES), Instituto de vigilancia sanitaria (InVS), Instituto de radioproteccin y de seguridad nuclear (IRSN).

Una red nacional de teleobservacin, de vigilancia y de informacin sobre las enfermedades trasmisibles (RNTMT) contribuye en la instauracin de la vigilancia sanitaria. Por su lado, el Parlamento determina el financiamiento y las condiciones de ejercicio de la seguridad social, por el intermedio de la ley de financiamiento de la seguridad social (LFSS) votada cada ao.

Por ltimo, una Conferencia nacional de la salud permite una concertacin sobre las orientaciones y el funcionamiento del sistema de salud. Existen tambin conferencias regionales o territoriales de salud. __________________________________________________ El seguro de enfermedad

El seguro obligatorio

La afiliacin a un rgimen de seguro de enfermedad es obligatoria. La proteccin social contra los riesgos relacionados con la enfermedad es esencialmente asumida por el seguro de enfermedad. Gestionada por los actores sociales bajo la tutela del Estado, la proteccin social constituye una de las ramas de la Seguridad social (que tambin rene la familia y la vejez). El conjunto de la poblacin est cubierto por el seguro de enfermedad, generalmente sobre una base profesional (asegurado) o familiar (derechohabiente). En Francia, la instauracin del seguro de enfermedad se lleva a cabo por varios regmenes. El ms importante es el rgimen general de la seguridad social. Dicho rgimen cubre los asalariados de la industria, del comercio y de los servicios as como sus familias o sea un 80% de la poblacin. El rgimen se organiza en tres niveles:

la Caja nacional del seguro de enfermedad de los trabajadores asalariados (CNAMTS), 16 cajas regionales de seguro de enfermedad (CRAM), 128 cajas primarias de seguro de enfermedad (CPAM) en Francia metropolitana y 4 cajas generales de seguridad social (CGSS) en los departamentos del Ultramar.

La Mutualidad Social Agrcola MSA gestiona los trabajadores por cuenta ajena y los agricultores, as como sus derechohabientes, o sea un 9 % de la poblacin. El Rgimen social agrcola de los autnomos RSI rene a los organismos gestores de la cobertura de salud de las profesiones consideradas no-asalariadas y no- agrcolas: artesanos, comerciantes, profesiones liberales... Estas categoras representan un 6% de la poblacin. Otros regmenes que cubren un nmero ms reducido de personas protegen otras categoras muy especficas sobre una base profesional (minas, SNCF - sociedad nacional de ferrocarriles-, marineros...). Los recursos del seguro de enfermedad proceden de cuotas basadas segn los regmenes en los salarios o en los rendimientos profesionales, y en una contribucin que afecta a todos los rendimientos (incluso los rendimientos financieros), llamada contribucin social generalizada (CSG). En el caso de cuotas basadas en los salarios, el cargo es compartido entre la empresa (cuota empresarial) y el trabajador (cuota salarial). De manera general, las prestaciones del seguro de enfermedad se atribuyen al cabo de 120 horas de trabajo asalariado, dentro del mes que antecede la solicitud, o de 600 horas dentro

de los seis meses anteriores. Estas reglas se adaptan al caso especfico de las profesiones autnomas.

El seguro complementario

En ciertas situaciones como las enfermedades graves, la maternidad o los accidentes de trabajo, se cubren en totalidad o casi totalidad los gastos de salud. En los dems casos, el seguro de enfermedad reembolsa una parte de los gastos (parte que vara segn el tipo de prestacin) y deja a cargo del enfermo una parte del gasto, llamada ticket modrateur. Por eso, sistemas complementarios de cobertura de salud se instauraron progresivamente para asumir la totalidad o parte de los gastos dejada a cargo del paciente por el seguro de enfermedad. Existen tres tipos de seguros complementarios: 1. las mutuas, aparecidas a finales del siglo 19, que hoy da cubren unos 40 millones de personas, 2. las compaas de seguro privadas, que tienen un estatuto de empresa privada y que se interesan cada vez ms por el mercado de la salud, 3. los organismos de previsin, controlados de modo paritario por los representantes de las empresas y de los asalariados, y que tienen un papel ms limitado. Muchas veces, el seguro complementario es suscrito a titulo colectivo por intermedio de la empresa. Entonces la cuota se comparte entre la empresa y el trabajador.

La Cobertura Universal de Enfermedad (CMU)

La CMU permite a los ms pobres residiendo legalmente en Francia o en los departamentos de ultramar, beneficiarse de la proteccin de enfermedad de la seguridad social. En prctica, la CMU cubre dos categoras de beneficiarios: 1. las personas careciendo de todo derecho al seguro de enfermedad o que han agotado los derechos a dicho seguro (situacin cada vez ms escasa, pero que sigue existiendo todava), 2. Las personas que se benefician de una cobertura de salud con el seguro de enfermedad, pero cuyos bajos ingresos no les permiten conseguir un seguro complementario de salud. Se trata entonces de CMU complementaria (CMUC). Los beneficiarios de la renta mnima (RMI) tienen derecho automticamente a la CMU. Esta ltima cubre un total de unos 4,3 millones de personas, su casi totalidad a cargo de la CMUC. __________________________________________________ La oferta de bienes y servicios mdicos

El Cdigo de salud pblica fija la prctica de profesionales y el funcionamiento de los establecimientos. Una parte de las profesiones del sector mdico- comadronas, farmacuticos, mdicos y dentistas-disponen tambin de colegios profesionales que vigilan el correcto cumplimiento de la deontologa, y que otorgan o quitan el derecho de ejercer la actividad.

Los centros de salud

Los centros de salud incluyen los hospitales-pblicos o privados que participan al servicio pblico hospitalario- y las clnicas con carcter lucrativo. Francia cuenta con

unos 3 000 centros de salud, un tercio de ellos pblicos y dos tercios privados. Segn el Cdigo de salud pblica, los centros pblicos de salud son personas morales de derecho pblico, disponiendo de autonoma administrativa y financiera. Su objeto principal no es industrial ni comercial. Son centros comunales, departamentales, interdepartamentales o nacionales. Los hospitales pblicos se organizan en varias categoras: - 31 centros hospitalarios regionales (CHR), entre los cuales 29 son tambin centros hospitalarios universitarios (CHRU), - 562 centros hospitalarios generales, - 349 hospitales locales, establecidos en ciudades pequeas y zonas rurales. Se aaden algunos centros pblicos nacionales como Les Quinze Vingts y el hospital nacional de Saint Maurice. Francia dispone tambin del servicio de salud del Ejercito (service de sant des armes), bajo la direccin del Ministerio de Defensa, sometido a una legislacin especial. Su primera misin es el apoyo directo a las Fuerzas Armadas, en Francia o en el extranjero. Los centros de salud asumiendo el servicio pblico hospitalario tienen que respetar obligaciones, para la permanencia de la asistencia y la igualdad entre los usuarios. Procuran a los pacientes cuidados curativos, preventivos o paliativos. El servicio pblico hospitalario participa especialmente: - en la enseanza universitaria y post-universitaria - en la investigacin mdica, farmacutica y odontolgica, - en la formacin continua de facultativos as como en la formacin de comadronas y de personal paramdico, - en las acciones en materia de medicina preventiva y de educacin para la salud, - en la ayuda mdica de urgencia. Entre los centros privados coexisten centros con carcter no lucrativo- participando ms a menudo en el servicio pblico hospitalario (por ejemplo, los centros de la Cruz Roja) y otros con carcter lucrativo (las clnicas). Los hospitales pblicos fueron durante mucho tiempo financiados por precio de da de estancia, y luego por dotaciones globales anuales. Desde ahora se financiarn por el mecanismo de tarifas segn la actividad (T2A) que se va estableciendo poco a poco. Las clnicas, financiadas por das de estancia y tarifas segn el acto mdico tienen que adoptar similar mecanismo, para el acercamiento de los modos de financiacin del sector pblico y del sector privado.

Los consultorios y los centros de salud

Los consultorios y centros de salud dependen de los municipios, de mutuas o de asociaciones. La mayora tiene un estatuto pblico y el personal sanitario en ejercicio es lo ms a menudo asalariado. Proponen asistencia general o especializada. Por otra parte, en materia de salud pblica, los servicios de proteccin maternal e infantil (PMI) instaurados por los departamentos, procuran un seguimiento de las mujeres embarazadas y de los nios de corta edad.

Las profesiones de salud

Todas las categoras incluidas, las profesiones de salud cuentan con unos 1,7 millones de empleos. Incluyen las profesiones reglamentadas por el Cdigo de salud pblica, as

como otras categoras socioprofesionales. En cuanto a profesiones, se destacan 2 grandes categoras:

1. 2. Las profesiones mdicas (facultativos y especialistas, dentistas, farmacuticos...) Las profesiones paramdicas (enfermeros, auxiliares, kinesiterapeutas, ayudantes de laboratorio, manipuladores de radiologa...),

En materia de estatuto, cubren tambin dos grandes categoras: - Las profesiones de salud asalariadas (los mdicos y paramdicos, en el sector pblico como privado), - Las profesiones de salud liberales (mdicos o paramdicos). El componente principal de las profesiones de salud o sea el 47% de los empleos trabaja en el sector hospitalario pblico. Este sector se benefici de un fuerte ascenso de sus efectivos: + 31,3% entre 1985 y 2002. Tambin se femeniza cada vez ms (el 76% de los empleos). Ms ampliamente, los enfermeros, los auxiliares y los agentes de servicio hospitalario representan por s solo el 75% de las profesiones de salud. En los hospitales pblicos, el personal est amparado por el estatuto de la funcin pblica hospitalaria. El estatuto general de los funcionarios no se aplica a los mdicos ni a los farmacuticos empleados en los centros pblicos de salud. Los facultativos hospitalouniversitarios en ejercicio en los centros hospitalarios universitarios (CHU) tienen desde luego la doble calidad de funcionarios del Estado para su actividad de enseanza y de investigacin- as como de agentes de la funcin pblica hospitalaria, para su actividad de asistencia mdica. En los centros privados con carcter no lucrativo y en las clnicas, se aplica el derecho del trabajo al personal o, para la mayora de los facultativos en ejercicio en las clnicas, el estatuto de las profesiones liberales. En cuanto a mdicos liberales, el sistema se apoya sobre algunos principios: la libertad de instalacin del mdico, la retribucin por cada acto mdico o tambin la opcin del paciente por su mdico. En 1998, el 75% de los mdicos generales y el 68% de los especialistas ejercan en un consultorio privado.

La farmacia

Los farmacuticos se forman en las facultades de farmacia. Los poderes pblicos reglamentan la produccin y la distribucin de los medicamentos. Su precio y su eventual tasa de reembolso se decretan por orden ministerial. Aunque las farmacias son empresas privadas, se reparten en el territorio segn normas demogrficas fijadas por los poderes pblicos.

Los medicamentos

Los franceses son uno de los mayores consumidores de medicamentos en el mundo y son los primeros en Europa. Los gastos han ms que doblado desde 1990, y desde 1997 las compras de medicamentos recetados ocupan el primer puesto del consumo de cuidados ambulatorios. El consumo de productos farmacuticos sobrepasa los 27 mil millones de euros. Es la razn por la cual los poderes pblicos y el Seguro de Enfermedad se esfuerzan en promover el consumo de medicamentos genricos que son idnticos a los productos clsicos, cuya patente ha cado en el dominio pblico, pero menos caros que los

originales. En 2004, los medicamentos genricos representaban solo el 6 % de los medicamentos reembolsables y el 13 % de las ventas de medicamentos en farmacias contra el 30 % y el 50 % en ciertos pases europeos. No obstante, los genricos ya han permitido al Seguro de Enfermedad ahorrar varias centenas de millones de euros.

El funcionamiento del sistema de salud

El acceso a la asistencia sanitaria Lo esencial del acceso a la asistencia sanitaria se garantiza por la cobertura sanitaria facilitada por el Seguro de Enfermedad. Esto permite mutualizar los gastos a menudo elevados que pocos individuos podran asumir directamente. Ahora bien, el sistema del seguro de enfermedad prev una participacin financiera del enfermo con vistas a hacerle ms responsable en su consumo de servicios mdicos. No obstante, el Seguro de Enfermedad cubre el 100 % de los gastos en ciertos casos: maternidad, enfermedades largas y costosas, accidentes de trabajo, enfermedades profesionales En los dems casos, la mutua o el seguro privado suscrito por el enfermo cubre todo o parte del ticket modrateur (la parte no reembolsada por el Seguro de Enfermedad). Los enfermos ingresados en establecimientos hospitalarios tambin tienen que pagar un forfait journalier (tanto alzado diario) salvo para hospitalizaciones de larga duracin. Respetando los principios fundamentales de la medicina liberal, la reforma del seguro de enfermedad votada en el ao 2004 ha introducido un recorrido sanitario a travs de la creacin de un mdico de cabecera. Cada asegurado tiene que designar a un mdico de atencin primaria como su mdico de cabecera. Salvo para algunas especialidades, el asegurado tendr que acudir a su mdico de cabecera antes de consultar, si es necesario, a un mdico especialista. El paciente conservar la posibilidad de consultar directamente a un especialista pero, en este caso, el reembolso del seguro de enfermedad ser inferior. La reforma del seguro de enfermedad del ao 2004 prev tambin la creacin de un expediente mdico personal que registrar de manera electrnica y protegida numerosos datos mdicos. Este nuevo dispositivo debera entrar en vigor a partir del ao 2007. __________________________________________________ El financiamiento de los establecimientos sanitarios Los gastos sanitarios representan poco ms del 10 % del producto interior bruto (PIB) francs, o sea 168 mil millones de euros y 2.732 euros por cada individuo (cifras de 2003). Desde varios aos, los gastos van aumentando ms rpidamente que el PIB. Para tratar de frenar esta evolucin, los poderes pblicos han implementado varias medidas. Las ordenanzas de 1996 han instaurado un objetivo nacional para los gastos del seguro de enfermedad (ONDAM), votado anualmente por el Parlamento en el marco de la Ley de financiamiento de la seguridad social (LFSS). La LFSS fija un objetivo nacional para los gastos del seguro de enfermedad. Como su denominacin lo deja a entender, el ONDAM no fija limites en los gastos de salud sino crea

una obligacin de control regular. As pues, se han establecido cinco sub-objetivos: 1. 2. 3. la asistencia mdica en consultorios privados los establecimientos sanitarios con dotacin global de financiacin (DGF) los establecimientos sanitarios privados, sin DGF, pero sometido a un objetivo cuantificado nacional (OQN) 4. 5. los establecimientos medicosociales las redes asistenciales

Si bien la implementacin de la LFSS y de la ONDAM ha permitido implicar al Parlamento en el debate y en la toma de decisiones en torno a grandes orientaciones del seguro de enfermedad, no ha conseguido frenar el incremento continuo de los gastos de salud. No obstante, ha reducido su progresin. En consecuencia, los poderes pblicos y los actores sociales estn explorando otras pistas. Adems del recorrido sanitario coordinado y del expediente mdico personal ya citados se pueden destacar:

el plan Hpital 2007: permitir renovar los equipamientos hospitalarios (a travs de financiamientos pblicos y privados) y generalizar la tarificacin por actividad para facilitar la comparacin entre los volmenes de actividad y la transparencia de los costes en el sector pblico y en el sector privado.

la reforma del mando directivo del sistema hospitalario que prev, entre otras cosas, organizar los hospitales en polos de actividad que renan varios servicios para fortalecer las sinergias y las economas de escala y simplificar el recorrido del paciente en el hospital.