INDICE

I.

INTRODUCCIN 1.1 Cognicin y Funciones Cognoscitivas: 1.2. Alteraciones de las funciones cognitivas 1.3 Deterioro cognoscitivo 1.3.1 Niveles de deterioro cognitivo 1.4 Neuropsicologa 1.5 La evaluacin neuropsicolgica 1.5.1 La evaluacin neuropsicolgica del deterioro cognitivo 1.6 La Escala de Evaluacin para la enfermedad de Alzheimer Cognitivo (ADAS Cog)

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II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 2.1 Objetivos 2.1.1 Objetivo General 2.1.2 Objetivos especficos 2.2 Variables 2.3 Definicin de Variables 2.3.1 Definicin conceptual de las variables Deterioro Cognitivo: Evaluacin Neuropsicolgica

2.3.2 Definicin operacional de las variables Deterioro Cognitivo Evaluacin Neuropsicolgica

2.4 Alcances y lmites 2.5 Aporte III. METODO

3.1 Sujetos:

3.2 Instrumento: 3.3 Procedimiento: 3.4 Diseo: 3.5 Metodologa Estadstica: IV. REFERENCIAS

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I.

INTRODUCCIN

El deterioro cognitivo es muchas veces entendido como una disminucin de la capacidad intelectual de una persona o reducido a la disminucin en una de las capacidades mentales como la memoria, la orientacin, el pensamiento abstracto, el lenguaje, la capacidad de juicio y razonamiento, la capacidad para el clculo, la capacidad para el aprendizaje y la habilidad visuoespacial.

El deterioro cognitivo es una realidad mucho ms compleja que implica una prdida parcial o global de las capacidades previamente adquiridas, prdida de las capacidades mentales y una considerable disminucin en la ejecucin en las actividades bsicas de la vida diaria.

Algunos autores indican que en el deterioro cognitivo adems se producen cambios considerables en el comportamiento de la persona y de caractersticas de la personalidad.

Con frecuencia en la evaluacin clnica de pacientes con enfermedades neurolgicas una de las reas de evaluacin primordiales es el estado de funcionamiento cognitivo del paciente. Esta evaluacin permite al clnico determinar el nivel de funcionamiento en general del paciente y los niveles de atencin asistencial y de cuidado personal que debe brindarse a la persona con deterioro cognitivo.

La neuropsicologa ha desarrollado, a lo largo de su historia, bateras de pruebas estandarizadas y escalas que sirven al clnico para determinar las reas con mayor dificultad a nivel cognitivo en un paciente, precisar los inicios de una disfuncin o dao cerebral, que algunas veces no es diagnosticable por tcnicas de neuroimagen.

Por tal razn la evaluacin neuropsicolgica es un recurso clnico que permite determinar estas reas deficientes, a nivel cognitivo y brindar informacin que ayude a determinar la regin neuroanatmica afectada o bien la enfermedad clnica asociada al deterioro cognitivo.

Al respecto en Guatemala se han realizado investigaciones sobre el deterioro cognitivo, las pruebas para determinar el nivel de deterioro y las reas ms afectadas a nivel cognitivo, tal como se menciona a continuacin. Es as como Madriz (2009) en su investigacin, realiz una descripcin de la sintomatologa de la enfermedad de Alzheimer, haciendo nfasis en el deterioro progresivo de la memoria y de otras capacidades mentales entre las cuales menciona la dificultad para llevar a cabo tareas familiares, problemas con el lenguaje, desorientacin en tiempo y lugar, juicio pobre o disminuido, problemas con el pensamiento abstracto. Esta investigacin tuvo como objetivo describir la enfermedad de Alzheimer y el deterioro mental que esta enfermedad conlleva, los mtodos de diagnstico clnico por medio de imgenes diagnsticas, pruebas de laboratorio y escalas de deterioro de memoria y funciones mentales. Se concluy que un diagnstico completo es posible gracias a la seleccin adecuada de exmenes clnicos y la entrevista a los pacientes. Por su parte, Hernndez (2008) con el objetivo de describir el comportamiento clnico y epidemiolgico de la hemorragia subaracnoidea de pacientes del Hospital General San Juan de Dios, realiz un estudio descriptivo sobre el manejo de los pacientes y su condicin de egreso. Dentro de las reas evaluadas al egreso de los pacientes se consider evaluar el deterioro cognitivo. Para ello se aplic una escala de tipo Likert a una poblacin de 38 sujetos con diagnstico de hemorragia subaracnoidea y que siguieron tratamiento en la institucin de estudio para determinar el hallazgo clnico de deterioro cognitivo. Los resultados indicaron que de los 38 sujetos de la investigacin, 29 presentaron signos de alteracin a nivel cognitivo, manifestados en la atencin, capacidad de clculo y la memoria de trabajo. Se concluy que los pacientes con el diagnstico de hemorragia 4

subaracnoidea presentan secuelas de deterioro cognitivo y que estas pueden ser medidas por una escala como la utilizada en la investigacin. Asimismo Acevedo (2007) en una investigacin descriptiva cre una ficha, en base al Test de Boston, para la evaluacin del lenguaje en pacientes que frecuentaron la emergencia del Hospital General San Juan de Dios y con ello determinar el tipo de afasia presentada por los pacientes. En la investigacin se aplic el instrumento a 40 sujetos, de los cuales 24 fueron varones y 16 mujeres y que presentaron signos de padecer afasia al momento de ingresar a la emergencia de la institucin. El resultado indic que prevalece la afasia de Broca en un 48% de los casos sobre la afasia de Wernike en un 32%, el resto de los sujetos no present afasia segn el instrumento aplicado. En las conclusiones se indica que el instrumento permite evaluar y determinar el tipo de afasia que presentan los pacientes al ser evaluados clnicamente. En la investigacin Deterioro cognitivo y vejez, Cajas (2007) estudi una muestra de 20 adultos y adultas mayores comprendidos entre las edades de 60 y ms aos, 10 de ellos institucionalizados y 10 no institucionalizados, con el objetivo de determinar el nivel de deterioro cognitivo y los niveles de adaptacin psicosocial de los sujetos. Para ello se realiz un muestreo intencionado y se les aplic el Mini Mental Test de Folstein y la escala de adaptacin de Bell. Los resultados de estas pruebas indicaron que solamente el 20% de los sujetos presentaron deterioro cognitivo leve, 25% deterioro cognitivo moderado y el 35% deterioro cognitivo severo. Se concluy que los datos obtenidos indican que el Mini Mental Test de Folstein es un instrumento confiable para el diagnstico del nivel de deterioro cognitivo, y que el deterioro cognitivo no influye en la adaptacin psicosocial de los adultos mayores. Por su parte, Molina (2001) realiz una investigacin para determinar el grado de deterioro en la memoria con una muestra de 60 adultos y adultas mayores. Se aplic el Mini Mental Test Statment a los sujetos de la muestra y se realiz un estudio Ex post Facto. Los resultados de la investigacin indicaron que se presentaron los mismos casos de demencia en los hombres y en las mujeres, sin 5

embargo los casos con mayor deterioro de memoria se obtuvieron en las mujeres. Se concluy que existe la misma prevalencia para el deterioro de la memoria en los adultos mayores en ambos sexos. De igual forma, Gmez (1996) realiz una investigacin con el objetivo de implementar un test corto que permitiera la evaluacin del estado mental y cognitivo de pacientes que asisten a la clnica de psiquiatra del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS). Para ello se aplic el Mini Mental Test de Folstein a una muestra personas mayores de 60 aos, se realiz un estudio prospectivo efectuado en las personas mayores de 60 aos que consultaron la clnica de psiquiatra del IGSS, durante el perodo comprendido del 10 de enero al 10 de marzo de 1996. Los resultados demostraron que, de los sujetos evaluados, el 68% de los casos padece de deterioro mental y cognitivo en una clasificacin de leve a moderado, un 24% padece deterioro mental y cognitivo severo y solamente el 8% de los sujetos evaluados no presentan alteracin mental y cognitiva. Se recomend en dicha investigacin utilizar como parte de la evaluacin clnica en este centro asistencial el Mini Mental Test de Folstein para dar seguimiento a los pacientes con alteraciones del estado mental y cognitivo. En la investigacin Instrumentos neuropsicolgicos para el diagnstico de las discapacidades del aprendizaje, Ramrez (1990), realiz una propuesta para el uso de la Evaluacin neuropsicolgica para determinar el diagnstico de las reas que favorecen el aprendizaje, para ello aplic una batera de pruebas a una muestra de nios con dificultades del aprendizaje, una de las reas de evaluacin fue la funcin cognitiva en donde una de las escalas permiti medir los elementos como atencin y memoria. Los resultados indicaron que la batera de pruebas en su conjunto permite determinar las alteraciones que no favorecen el aprendizaje o que se consideran una discapacidad para aprender. Asimismo a nivel internacional se han realizado diversas investigaciones sobre el tema. Tal es el caso de, Amato y Benedetta (2009) quienes realizaron una evaluacin neuropsicolgica a un grupo de 50 pacientes con diagnstico de Esclerosis Mltiple atendidos por la unidad de neurologa del Hospital Carreggi de 6

Florencia, Italia, con el objetivo de determinar las reas cognitivas con mayor prevalencia de deterioro. Para esta evaluacin propusieron una batera de pruebas neuropsicolgicas tales como el Cuestionario de Screening neuropsicolgico de la Esclerosis Multiple, el Test de smbolo dgito, el Paced Serial Addition Test (PASAT), la Bateria breve de Rao y el Minimal Assessment of Cognitive Function in Multiple Sclerosis. Los resultados de la evaluacin indicaron que la funcin con mayor deterioro en los sujetos es la memoria con una prevalencia de entre el 22 y 31% de deterioro de los casos evaluados, seguida por la atencin compleja y sus funciones como son la atencin sostenida y atencin alterna, la velocidad de elaboracin de la informacin, las funciones ejecutivas como el razonamiento abstracto, la resolucin de problemas, la planificacin de estrategias, la fluidez verbal y la capacidad visuo-espacial. Se concluy que la batera de pruebas propuesta ayuda a determinar el nivel de deterioro cognitivo en los pacientes con esclerosis mltiple y con esto a proveer la asistencia clnica necesaria a los pacientes con este tipo de enfermedad y su deterioro cognitivo. Una escala de evaluacin neuropsicolgica como es la Addenbrookes Cognitive Examination (ACE) permiti evaluar el grado de deterioro cognitivo en pacientes con enfermedad de Parkinson (Chade et al. 2008). En esta investigacin el

objetivo era realizar la validacin de la versin en espaol de esta escala y determinar si la misma permite realizar un diagnstico diferencial de los cuadros de demencia en los pacientes con Parkinson y detectar sus dificultades cognitivas, discriminando su perfil cognitivo con el de los pacientes con diagnstico de demencia. Para ello se realiz una investigacin con 77 pacientes diagnosticados con demencia, 22 pacientes con diagnstico de enfermedad de Parkinson y 53 personas sanas, todos los sujetos fueron evaluados con el instrumento de investigacin. Los resultados indicaron que los pacientes con enfermedad de Parkinson tenan puntuaciones en la escala estadsticamente diferente a los de los pacientes sanos, como con los pacientes con diagnstico de demencia. Se concluy que el estudio muestra que la versin espaola del ACE es capaz de detectar pacientes con deterioro cognitivo en la enfermedad de Parkinson y que

permite diferenciarlos de los pacientes con demencia basados en su estado cognitivo general. Con el objetivo de implementar un programa para mejorar la memoria, Domenech (2004) realiz la evaluacin de un grupo de pacientes con diagnstico de Alzheimer y utiliz las escalas de evaluacin neuropsicolgica como el Mini

mental Test de Folstein, el Alzhimers Disease Assessment Scale (ADAS), el Test Conductual de memoria de Rivermead, la Escala Blessed y el Neuropsychiatric Inventory de Cummings. Se realiz la evaluacin a 24 sujetos provenientes de la Unidad de diagnstico de Trastornos cognitivos y de la conducta de la Fundacin ACE Insitut Catal de Neurociencias aplicades. Se dividi al grupo en dos subgrupos, uno control y otro experimental, se aplic la batera de pruebas y se realiz la aplicacin de un taller de memoria. Los resultados del pretest indicaron un deterioro leve en la cognicin en general, lo cual constitua un criterio de inclusin para la investigacin. Se concluy, luego de la aplicacin del programa, que los resultados de la batera de pruebas en el postest mejoraron notablemente. Por otro lado en el estudio Deterioro cognitivo de pacientes con epilepsia, Ure (2004), estudi a un grupo de 100 pacientes con epilepsia y aplic una batera de pruebas neuropsicolgicas, con el fin de identificar el nivel de deterioro cognitivo de los sujetos y determinar las reas afectadas del cerebro de los pacientes. El estudio comprob que el 80% de los casos padece una afeccin, al menos leve, de compromiso en la cognicin, segn evidencian los resultados de las pruebas aplicadas. Se concluy que las pruebas neuropsicolgicas aplicadas permiten identificar las variables de afectacin y la localizacin de las reas afectadas en los pacientes para realizar una mejor intervencin por parte de los clnicos. En el estudio Caracterizacin clnica de pacientes con deterioro cognitivo, Gmez, Bonnin, Gmez, Yanes y Gonzlez (2003) aplicaron el Minimental State de Folstein a un grupo de 286 personas mayores de 65 aos, pertenecientes a tres consultorios del Policlnico Primero de enero en la ciudad de la Habana, Cuba. Utilizando un estudio de tipo descriptivo prospectivo y con el objetivo de determinar los niveles de deterioro cognitivo de los sujetos, los investigadores 8

aplicaron el instrumento y dieron seguimiento a los pacientes y determinaron la frecuencia de deterioro cognitivo y las caractersticas clnicas de los sujetos. Los resultados evidenciaron una frecuencia de deterioro cognitivo de 9.4% y que el mayor porcentaje de pacientes afectados estaba entre el grupo etario de 85 a 89 aos (33.3%), la afectacin ms frecuente se encontr en el sexo femenino (70.3%) y predomin el nivel escolar primario (66.6%). Otros datos importantes fueron los factores de riesgo dentro de los cuales destac el consumo de tabaco (29.6%) y el diagnstico de hipertensin arterial (25.9%). Se concluy que estos factores influyen en el diagnstico de deterioro cognitivo, como constantes clnicas, para un grado leve a moderado de deterioro cognitivo. Por su parte, Borriello, Lannucci, Dionisi y Balbi (2002) realizaron una evaluacin cognitiva a un grupo de 85 pacientes psiquitricos del Centro Diurno Departamental de la ciudad de Roma, Italia, con el objetivo de determinar el nivel de deterioro cognitivo en estos pacientes y la posibilidad de intervencin en rehabilitacin; adems de establecer una comparacin de los grados de dficit en ms de una funcin cognitiva y su relacin con los cuadros diagnsticos psiquitricos de los pacientes. Para ello utilizaron un protocolo de diagnstico neuropsicolgico aprobado por la direccin del Centro Diurno Departamental. Los resultados confirmaron la presencia de un dficit en la atencin selectiva, la memoria y en las funciones ejecutivas en los sujetos de la investigacin. Se concluy que la contribucin del diagnstico neuropsicolgico al proyecto teraputico y de rehabilitacin del paciente grave, puede conducir a importantes transformaciones en la estrategia de la eleccin de tcnicas para la intervencin clnica de los pacientes. En la investigacin Principales causas de trastornos cognoscitivos de atencin primaria, Casanova (2001) estudi a 234 pacientes, aparentemente sanos de dos consultorios mdicos pertenecientes al policlnico Hroes del Moncada, con el objetivo de detectar la presencia de deterioro cognoscitivo en la poblacin mayor de 60 aos en esos consultorios. Para ello aplic pruebas neuropsicolgicas de tipo encuesta para medir el tipo y el grado de deterioro, adems de su relacin con 9

la edad. Los resultados demostraron que un 19.66 % de los casos presentaban alguna forma de deterioro cognoscitivo, correspondiendo los mayores porcentajes a problemas en la memoria, siguiendo en orden la orientacin y luego el juicio y pensamiento respectivamente. De los 46 pacientes con deterioro, 36 tenan una edad superior a los 70 aos. El mayor nmero de casos correspondi a las formas comenzantes o ligeras. Se concluy que los datos obtenidos indican la tendencia creciente de un sndrome de deterioro cognitivo y el factor edad como ndice de riesgo para la aparicin de este tipo de deterioro. De la revisin de las investigaciones anteriores se puede decir que todos los autores concuerdan en la importancia que representan las diversas escalas y test neuropsicolgicos en la evaluacin de las funciones cognitivas para determinar su nivel de deterioro. A continuacin se detallan las definiciones y aspectos tericos que sustentan las bases de la presente investigacin.

1.1 Cognicin y Funciones Cognoscitivas: Se entiende por cognicin informacin relativa a a las funciones que permiten al organismo reunir su ambiente, almacenarla, analizarla, valorarla,

transformarla, para despus utilizarla y actuar en el mundo circundante (Galimberti, 2007). La tarea principal de las funciones cognoscitivas es que la persona perciba el entorno, procese la informacin y reaccione al estmulo de manera racional. Segn Gambini (2007) en el concepto de Funciones Cognoscitivas se suelen distinguir tres actividades principales: La percepcin como el conjunto de funciones psicolgicas que permiten al organismo adquirir informaciones acerca del estado y los cambios de su entorno gracias a la accin de rganos especializados, como la vista, el odo, 10

el olfato, el gusto y el tacto. Adems es posible obtener informaciones sobre el estado del propio cuerpo a travs de la sensibilidad propioceptiva o interoceptiva. La representacin como la renovacin de la experiencia perceptiva en ausencia del estmulo sensorial. Como tal, la representacin ocupa un espacio intermedio entre la particularidad de la percepcin y la universalidad del concepto al que se llega por abstraccin La inteligencia entendida como el conjunto de procesos mentales especficamente humanos que abarcan el razonamiento lgico, la capacidad de formular valoraciones, la capacidad de perseguir un fin incluso a largo plazo, eligiendo los medios apropiados, la capacidad de autocorreccin y autocrtica.

Segn Brub (1991), las funciones cognoscitivas se dividen en cuatro clases: Funciones receptivas que permiten la adquisicin, el procesamiento, la clasificacin y la integracin de la informacin. La memoria y el aprendizaje que permiten el almacenamiento y el acceso a la informacin. El pensamiento o la razn, relacionadas con la organizacin y la reorganizacin mental de la informacin. Las funciones expresivas que permiten la comunicacin y la accin.

Otra clasificacin de las funciones cognoscitivas es la propuesta por Ardilla y Roselli (2007) quienes sealan que las funciones cognoscitivas que se evalan en neuropsicologa son: Conciencia: Es el conocimiento simultneo, en la unidad del tiempo, de s mismo y del mundo circundante y, por tanto, es el reflejo de la realidad

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Motricidad: capacidad de movimiento posibilitado por neuronas presentes en la corteza del lbulo prefrontal, en el rea motriz situada inmediatamente delante de la cisura de Rolando.

Atencin: capacidad para seleccionar los estmulos y de poner en accin los mecanismos responsables del almacenaje de las informaciones en los depsitos de la memoria de corto y largo plazo con influencia directa en la eficiencia de las capacidades de respuesta en las tareas de vigilancia.

Orientacin: Es el conocimiento del medio ambiente y de s mismo en un momento determinado, y que permite al sujeto dirigir las actividades de acuerdo a sus intereses y necesidades.

Lenguaje: conjunto de cdigos que permiten transmitir, conservar y elaborar informaciones mediante signos intersubjetivos capaces de significar algo diferente de lo que son en s mismos.

Percepcin: conjunto de funciones que permiten captar los estmulos del mundo exterior, adquirir informacin y determinar cambios en el entorno. Memoria: capacidad para conservar las huellas de sus experiencias pasadas y servirse de ellas para relacionarse con el mundo y con los acontecimientos futuros.

Personalidad: conjunto de caractersticas psquicas y modalidades de comportamiento que, en su integracin, constituyen el ncleo irreductible de un individuo, que perdura como tal en la multiplicidad y en diversidad de las situaciones ambientales en las que se manifiesta y acta.

Afectividad:

Es

la

experiencia

afectiva

total

que

comprende

fundamentalmente los sentimientos, las emociones y el nimo (humor). Por sentimientos se entiende estados afectivos complejos, duraderos y no intensos. Las emociones son tambin estados afectivos que aparecen de manera brusca, ms o menos violenta, pero de pasajera duracin. El estado de nimo es la manifestacin afectiva prevalente y subjetiva que domina la experiencia total de un individuo en un momento dado, e indicara el equilibrio que existe entre los distintos sistemas funcionales del organismo y el grado en

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que las circunstancias ambientales satisfacen las necesidades e intereses del sujeto. Pensamiento: Proceso complejo por el cual se aprehende un objeto o un aspecto de un objeto o situacin. As, juzgar, abstraer, concebir, razonar y, en sentido amplio, imaginar, recordar y anticipar son formas de pensar. Estas funciones interactan entre s para realizar la funcin cognoscitiva global que como indican Loggat y Castro (2010), ayudan a la persona a percibir la informacin de su entorno y procesarla para reaccionar segn sea necesario ante los estmulos ambientales y garantizar su supervivencia.

1.2. Alteraciones de las funciones cognitivas

Rotondo (1998) presenta las siguientes alteraciones para las funciones cognitivas: Conciencia

o Estrechamiento anormal: Consiste en la reduccin del campo de la conciencia por seleccin sistemtica de los contenidos actuales y pasados. Pueden agregarse juicios falsos sobre la realidad y pseudopercepciones de tipo alucinaciones negativas. o Entorpecimiento: La caracterstica fundamental es la mengua o prdida de la lucidez y de la vigilancia. De acuerdo a la duracin puede variar desde las llamadas ausencias, intermitencias brevsimas (segundos) de la conciencia sin recuerdo posterior, hasta la que aparece en los traumatismos

enceflaocraneanos graves que pueden durar horas, das, meses y, raramente, aos. o Anublamiento: Consiste en que, adems del entorpecimiento en grado variable, se agrega productividad anormal de otras funciones parciales. Presenta algunas variables tales como: Estado oniroide, embriaguez, estado crepuscular, delirio, alucinosis aguda y confusin mental.

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Motricidad:

o Alteraciones cuantitativas: Agitacin, se refiere al aumento patolgico de la actividad motriz, muchas veces acompaada de la psquica. El estupor se refiere a la ausencia patolgica de movimientos sin respuesta a los estimulos habituales y se acompaa o no de alteraciones del tono muscular. Su duracin es variable, entre horas, das o semanas. Un grado menor de estupor se denomina inhibicin. El estupor disociativo (histrico), llamado tambin psicgeno o estado catalptico, se caracteriza porque junto con la inmovilidad patolgica no se encuentra resistencia negativista ni hipertonas musculares y cuando ms una ligera hipotona. Estupor melanclico, caracterizado por una facies de profunda tristeza, mutismo completo y aunque la inmovilidad es extrema, habitualmente el paciente se levanta para realizar sus necesidades elementales. Estupor manaco, llega a la inmovilidad consecutiva a una fase de hiperactividad o de agitacin. Estupor catatnico, es el estupor por excelencia; la actividad motora presenta grados diversos que van desde empobrecimiento y lentificacin de los movimientos hasta la prdida total de ellos. Otra alteracin cuantitativa es la abulia, definida como la incapacidad absoluta para culminar un acto voluntario por falta de decisin, especialmente, para los actos voluntarios superiores; puede ser transitoria o permanente. o Cualitativos: dentro de estas alteraciones se debe considerar los impulsos irresistibles que consisten en la ejecucin irrefrenable de algunos actos en forma muchas veces violenta y que escapan a todo control; existe cleptomana, es decir, apropiacin de objetos ajenos sin tener en cuenta el valor pecuniario de stos; la dromomania o fuga, que es la aparente necesidad imperiosa de cambiar de lugar o alejarse del medio habitual; la piromana que es el impulso a producir incendios.

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Atencin:

o Distraibilidad e inestabilidad de la atencin: Es cuando la capacidad de concentracin no se mantiene lo suficiente y, por lo tanto, no existe la tenacidad necesaria para sostener un adecuado examen del estmulo. o Hiperprosexia: Opuesta a la anterior, es la concentracin tenaz y constante de la atencin sobre un estmulo o grupo de ellos con exclusin casi total de los otros que suceden alrededor de la persona. o Indiferencia anormal: Es la falta de inters (prestar atencin) a los acontecimientos del medio ambiente que normalemente intereaaran a cualquier persona o Perplejidad anormal: Deriva de los contenidos extraos y sobreagregados que impiden la determinacin del problema actual y que pueden producir extraeza o ansiedad ante esta incapacidad. o Frustracin del objetivo: Es la falla en la culminacin de la direccin de la atencin hacia el estmulo escogido por la aparicin de experiencias ajenas que la desvan o interrumpen de la meta precisa.

Orientacin:

o Desorientacin autopsquica: Es aquella que se refiere a la persona (no saber quin es) y que puede estar relacionada con un trastorno de conciencia, de la memoria o con una interpretacin delusiva. o Desorientacin alopsquica: Cuando se refiere al tiempo (fecha) o lugar (ubicacin). Se presenta en similares condiciones que la anterior. o Desorientacin en el clculo del tiempo: se presenta la lentificacin o aceleracin del tiempo transcurrido, como sucede en los sndromes depresivos o manacos respectivamente. o

Lenguaje: Las alteraciones del lenguaje se dividen en: alteraciones del lenguaje oral, de lenguaje escrito y del lenguaje mmico. Alteraciones del lenguaje oral: Disartria, definida como la dificultad para la articulacin de las palabras que contienen determinadas letras. Anartria, es el 15

grado mayor de la anterior; el paciente slo puede emitir un gorjeo. Dislalia, es un defecto de pronunciacin de las palabras por dificultad en la emisin del sonido correcto de determinada letra, por ejemplo: rotaciscmo para la erre, labdacismmo para la ele y sirmacismo para la ese. Afasia, es la imposibilidad de expresarse por medio del lenguaje, oral o escrito y de entender las palabras que se le dirigen. Verborrea, es la exageracin del lenguaje hablado por aumento de su productividad y, frecuentemente, coincidente con una aceleracin del tiempo psquico. Mutismo, es la ausencia del lenguaje hablado que se presenta en la inhibicin grave de la depresin melanclica, en la catatonia esquizofrnica y en la simulacin. Musitacin, se trata de movimientos de los labios sin expresin de sonidos o en los que existe una murmuracin constante, en voz muy baja, como si se hablara consigo mismo. Soliloquio, el paciente habla en voz alta acompandose de ademanes y gestos, como dirigindose a un auditorio imaginario.

Neologismos: es el uso de palabras inventadas o condensadas, comprensibles slo para el paciente. Ensalada de palabras, se caracteriza por la emisin de palabras sin conexin alguna y, por lo tanto, el discurso se torna incomprensible. Ecolalia, es la repeticin no intencionada por parte del paciente de la palabra o frase dirigida por el interlocutor, generalmente, con la misma entonacin. Logoclona, es la repeticin mltiple y compulsiva de la ltima slaba de las palabras. Coprolalia, es el empleo incontrolable de palabras obscenas. Verbilocuencia, es el uso innecesario de rebuscadas palabras y formas gramaticales utilizadas. Verbigeracin, es la repeticin frecuente y anormal de un vocablo o frase corta que se intercala en el discurso. o Alteraciones del lenguaje escrito: Disgrafa, es la dificultad de elegir las letras que ha de formar palabras debido, generalmente a alteraciones en los mecanismos motores. Agrafia, es la incapacidad de escribir por ausencia total de las imgenes grficas. Macrografa y micrografa, son formas de disgrafia; la primera consiste en escribir con trazos muy grandes, desiguales y con tendencia a dirigirse hacia arriba; en la segunda, los trazos son muy pequeos 16

y con tendencia a dirigirse hacia abajo. Debe tomarse en cuenta el contenido del lenguaje escrito en la evaluacin ya que guardan relacin con el estado mental del paciente de tal manera que pueden estar presentes las mismas alteraciones del lenguaje oral. o Alteraciones del lenguaje mmico: Hipermimia, es la exageracin de los rasgos fisonmicos en relacin o no al estado afectivo dominante. La acentuacin de las arrugas de la frente que forman la omega en la depresin, las verticales del entrecejo que dan el signo de Veraguth y ambos, ms las comisuras labiales cadas y la cabeza inclinada, reciben el nombre de Shule en la melancola. Hipomimia, es la marcada disminucin de la mmica. La expresin facial del paraltico general con la desaparicin de las arrugas y surcos nasogeniano y nasolabial es caracterstica. Amimia, es la inmovilidad de la expresin facial que no traduce vida afectiva. Ecomimia, es la ecolalia en relacin a la mmica. Paramimia, es la gesticulacin que no corresponde ni a las palabras expresadas ni al estado afectivo dominante.

Percepcin:

o En cuanto a la intensidad, puede estar aumentada sin causa orgnica, lo que significa que las experiencias perceptivas son ms vvidas, cromticas, sensibles o audibles. Puede estar disminuida, tambin sin causa orgnica, y por lo cual las caractersticas de la percepcin son menos vivaces o ntidas que lo normal, de tal manera que en la sensibilidad general llega hasta la analgesia; en la esfera visual que todo aparezca plido y gris. o En cuanto a la cualidad, se dan anormalidades por la generalizacin o falta de uno ms de los caracteres perceptivos como sucede en la xantopia y cloropsia por altos niveles de xantosina o bilirrubina circulante, o en la visin coloreada como consecuencia del consumo de sustancias psicodislticas, o en la ausencia de la visin de un color como ocurre en la ceguera cromtica o daltonismo. En la sinestesia, que es la unin en un mismo rgano sensorial de la propia respuesta perceptiva y de otra ajena, como sucede en la audicin coloreada. 17

o En cuanto a la forma espacial, estn las dismegalopsias y sus variedades como las micropsias, macropsias y metamorfopsias que se caracterizan porque los objetos se perciben ms pequeos, ms grandes o con modificaciones simultneas de la forma y el tamao en el mismo objeto, respectivamente; todos estos trastornos se producen cuando hay lesin cerebral o en casos de delirium tremens o bajo efectos de sustancias psicodisltpicas. o Pseudopercepciones, son alteraciones que consisten en percibir objetos que no existen en la realidad o, si existen, adquieren apariencia distinta o extraa. A las primeras se les denomina alucinaciones, que pueden presentarse en cada rgano de los sentidos, siendo las ms frecuentes las auditivas, que varan desde sonidos elementales hasta pseudoperceptos de contenidos meldicos, musicales o voces humanas perfectamente organizadas. Las alucinaciones visuales tambin van de las simples a las complejas: fotopsias o fotomas a fantopsias hasta verdaderas escenificiaciones. Las alucinaciones extracmpicas son las que se presentan fuera del campo visual; prximas a estas estn las cogniciones corpreas, que consisten en la certidumbre de la existencia de algo o alguien con carcter de percepcin real detrs o arriba del sujeto. Las hipnaggicas y las hipnopmpicas son las que suceden antes de conciliar el sueo o al momento de despertar, respectivamente; las negativas se refieren a la ausencia de visin de objetos presentes como sucede en trastornos disociativos que antiguamente se calificaban de histeria. Las alucinaciones del gusto y olfato son menos frecuentes y diferenciadas; se presentan en el aura de la epilepsia, especialmente la psicomotora, y en algunos esquizofrnicos que relatan el envo de olores y sabores. Otro tipo de alucinaciones son las del esquema corporal que van desde considerar que el cuerpo crece de tamao o disminuye, se desfigura se hace ms grueso, ms pesado, ms ligero hasta que solo partes del cuerpo cambian de forma y tamao. Pseudolevitacin, como la sensacin de ingravidez que el paciente interpreta como capacidad de volar. Autoscopia, fenmeno ilusorio raro,

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consiste en la visin del propio cuerpo o parte de l, interna o externa, como un doble o imagen en espejo.

Memoria:

o Cuantitativas: Las hipermnesias consisten en un aumento extraordinario de la capacidad recordatoria muchas veces cuajado de hechos triviales. Las amnesias se definen de manera general como la prdida de la funcin memorstica; stas pueden referirse a la evocacin y estar en relacin a la extensin y al contenido. Es as como puede existir amnesia masiva cuando compromete grandes porciones del pasado o de todo l; amnesia lacunar cuando slo compromete porciones limitadas; amnesia selectiva, cuando el olvido se refiere a determinadas informaciones relacionadas entre s, aunque pertenezcan a diferentes pocas de la vida del sujeto. Las dismnesias, conocidas como hipomnesias, pueden estar en relacin a la dificultad de mantener nuevas informaciones; dismnesia de fijacin o dificultad para evocar de nuevo los hechos u objetos que antes se recordaban con facilidad. Dismnesia de evocacin es la dificultad para recordad en el momento oportuno datos que antes se evocaban adecuadamente, pero estos recuerdos pueden aparecer en otras circunstancias sin esfuerzo alguno. o Cualitativas: Las paramnesias son fallas en el proceso de reconocimiento, localizacin y evocacin, pero desde e punto de vista de la calidad. En cuanto al reconocimiento estn los efectos Dej vu y dej vcu que se caracterizan porque el sujeto tiene la sensacin de haber visto o haber experimentado respectivamente con anterioridad el lugar o la situacin en que se encuentra y que de hecho le es conocido. Falso reconocimiento, es la atribucin de la calidad de conocido con certidumbre a un objeto o situacin percibida o no por primera vez. Las confabulaciones son falsos recuerdos de sucesos verosmiles que el sujeto considera que realiz o presenci, muchas veces a partir de la insinuacin premeditada del examinador.

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Afectividad:

o Angustia o ansiedad: Es una respuesta emocional lgica del organismo ante lo nuevo y lo no estructurado, muchas veces necesaria (mientras no desorganice la conducta), como sucede durante el aprendizaje. Como respuesta global del organismo tiene un correlato fisiolgico, especialmente en relacin al sistema nervioso autonmico, que se traduce por tensin, aprensin, temor, excitabilidad neuromuscular y sensitivo sensorial. o Tristeza: Es un sentimiento desagradable, penoso y aflictivo que se acompaa de relajacin con pobreza de los gestos y movimientos y de un tono montono, cansado, lento o quejumbroso de la voz. Puede o no existir llanto, pero cuando existe es muy significativo, pese a que sea contenido por el sujeto. El grado mximo de la tristeza se denomina melancola y los intermedios distimias. o Depresin: Es un sndrome que tiene como sntomas cardinales a la tristeza o al estado de nimo venido a menos, a la dificultad para elaborar el pensamiento, a la lentificacin motora. El deprimido se siente desanimado, pesimista, deseperanzado y desesperado. Se aade adems la mengua o prdida del inters por los objetos del entorno, cansancio o fatiga, sentimiento de culpa, ideas de suicidio y de muerte, disminucin del apetito, estreimiento, insomnio, impotencia o frigidez como un compromiso del estado vital. o Alegra: Es un sentimiento agradable de bienestar y satisfaccin que se acompaa de viveza y variabilidad de gestos y movimientos y de un tono de voz de sonoridad cambiante interrumpido por sonrisas. El jbilo o euforia es el grado mximo de alegra, y sta es uno de los sntomas obligados del sndrome manaco. o Mana o sndrome manaco: Tiene como sntomas cardinales, a la manera de la depresin, el estado anmico de inestable euforia con elacin, la presin para verbalizar que pueda llegar al pensamiento ideofugal (fuga de ideas) y el aumento de la actividad motora que puede ascender hasta una solemne agitacin. A esta sintomatologa bsica se agregan con frecuencia, la distraibilidad de la atencin y el optimismo con sobrevaloracin de las 20

capacidades fsicas y mentales acompaado de ideas megalomanacas. Cuando se presenta atenuado se le denomina hipomana. o Apata: Es la incapacidad, ms o menos prolongada, para experimentar sentimientos con conservacin de las funciones cognoscitivas. Existe una carencia de afecto o de su expresividad. No hay capacidad de goce o de sufrimiento. o Ambitimia o ambivalencia afectiva: Es la adjudicacin de sentimientos o emociones opuestos, aparentemente irreconciliables, sobre un mismo sujeto, objeto o situacin en un mismo momento. Se presenta, a veces, cuando hay compromiso de la conciencia. o Paratimia, discordancia o incongruencia ideoafectivas: Es la falta de relacin entre lo expresado verbalmente y el vivenciar afectivo cuantitativa y cualitativamente. o Labilidad emocional: Es la presencia de rpidos y a veces contradictorios cambios emocionales. Se nos impone como desproporcionado a los estmulos de la situacin. Consiste en accesos de risa o de llanto de variable intensidad por estmulos estresantes o a veces inocuos. o Inversin de los afectos: Se refiere a la irrupcin de sentimientos opuestos a los que anteriormente manifestaba el paciente hacia otras personas. El cambio puede ser gradual y comprensible o sbito e incomprensible. o Anhedonia: Consiste en la mengua o incapacidad de goce sin prdida de las funciones congnoscitivas. o Alexitimia: Es la dificultad o incapacidad de describir con palabras los estados afectivos

Pensamiento: Las alteraciones del pensamiento pueden ser en el contenido, en el curso o progresin y en lo formal o intrnseco.

o Contenido: Pensamiento delusional o delirante es aquel que se relaciona especialmente, con la alteracin del juicio, es decir, con la creencia o el saber errneo e inmodificable pese a los argumentos lgicos en contra. Cuando se presenta sin antecedentes o precipitantes, inmediatamente reconocibles, se 21

denomina delusin o delirio y cuando deriva de una experiencia mrbida, perceptiva o afectiva frecuentemente se designa como idea delusiva, delusin secundaria o delirio secundario. Otra alteracin sobre el contenido es el pensamiento obsesivo, se refiere a pensamientos, representaciones o grupos de pensamientos que ejercen un dominio sin motivo sobre la mente y que, en reaparicin constante e inoportuna, tienen tendencia a la repeticin infinita y a la incoercibilidad, a pesar del esfuerzo voluntario para desecharlos. El pensamiento obsesivo puede convertirse en una preocupacin exclusiva llevando a la duda que obliga a la repeticin interminable que en el caso del acto, se denomina compulsin, es decir, el pensar que no se ha ejecutado bien un acto simple o complejo que obliga a recomenzarlo o repetirlo en su totalidad. Otra alteracin es el pensamiento fbico, constituido por ideas que aparejan temores irracionales a objetos, situaciones o seres vivientes cuya presencia real, y a veces imaginada, provoca angustia que puede llegar hasta el pnico. Las ideas sobrevaloradas son otra forma de alteracin del pensamiento en el que el aspecto afectivo del convencimiento predomina sobre el racional, de manera que stos tienen un lugar privilegiado en la vida del sujeto llegando a orientar unilateralmente su conducta. o Curso o progresin: La disgregacin del pensamiento consiste en la asociacin laxa, distante o ilgica de pensamientos entre s que tornan incomprensible su sentido racional o emocional a pesar que el paciente elabore frases que, siendo adecuadas por separado, no estn relacionadas consecuentemente y, por lo tanto, el razonamiento no llega a una conclusin veraz. El pensamiento inhibido o lentificado es manifestado por el paciente como una dificultad en su fluidez; las asociaciones son escasas y existe una franca dificultad en la elaboracin mental con una pobre variedad ideacional que, sin embargo con esfuerzo logra un pensamiento completivo. La aceleracin del pensamiento y la fuga de ideas se da cuando se pierde la direccin hacia la meta inicial que origin el pensamiento, se cambia con frecuencia a otras por intercurrencias externas o internas intercaladas, que la distraen constantemente o por la superficialidad y fugacidad de las 22

asociaciones. El pensamiento prolijo o circunstancial tiene como fundamento la mengua de la capacidad de sntesis y, por lo tanto, no distingue lo esencial de lo accesorio, elaborando un discurso cargado de minuciosidades y detalles que intervienen en los acontecimientos, pero que alargan innecesariamente el relato, aunque no se pierde el sentido principal, llegando a conclusiones precisas y concordantes con la realidad. o Formales o intrnsecos: El pensamiento esquizofrnico se rige por una serie de caractersticas como que el sujeto piensa mayormente en trminos ms concretos, realistas y factuales y como consecuencia las cosas tienen un valor ms personal que simblico. Pensamiento autstico en el que el mundo subjetivo se impone sobre el objetivo, haciendo caso omiso de la realidad presente aunque la percibe correctamente. La enajenacin del pensamiento implica que ste escapa al control del sujeto perdiendo su autonoma. La ambivalencia consiste en referir juicios opuestos sobre un mismo sujeto, objeto o situacin en un mismo momento. Pensamiento demencial caracterizado por una estructura rudimentaria donde los conceptos son escasos, la abstraccin y generalizacin, siempre difciles, precaria

comprensin en general, es de origen adquirido. Los neologismos consisten en la formacin de nuevas palabras a base de uniones, de una parte del vocablo con una parte de otro, y las cuales adquieren un significado especial.

1.3 Deterioro cognoscitivo

Se entiende como deterioro al progresivo compromiso de las funciones psquicas por alteraciones antomo-patolgicas, procesos involutivos, consecuencias de traumas o como efecto de psicosis funcionales. Al principio se daan las facultades intelectuales, como la ideacin, la memoria, la atencin, la crtica, y el juicio. Posteriormente se involucran en el proceso de deterioro la voluntad, la afectividad y el comportamiento, hasta llegar a la destruccin global de la personalidad (Galimberti, 2007). 23

Para Sevilla, Corrales y Ortz (2007) la definicin aceptada para este trmino es la de deterioro persistente y global de las funciones intelectuales adquiridas previamente con preservacin del nivel de vigliancia. Se origina por efecto de una lesin orgnica difusa o multifocal cerebral. La prdida de la memoria y de otras funciones superiores debe interferir con el rendimiento laboral o social del individuo, originando una desadaptacin social y una menor funcionalidad (PeaCasanova, 2007). Se utiliza en otros casos la definicin como demencia que etimologicamente signfica falta de juicio (Galimberti, 2007). Por demencia se entienden las alteraciones persistentes en el tiempo con una manifestacin de forma gradual y lentamente progresiva a lo largo de varios meses de evolucin, no siendo incluidos los acontecidos de forma aguda (PeaCasanova, 2007). Con esta definicin, se excluyen otras anomalas de funciones especficas cuando aparecen de forma aislada, as como otros defectos en la adquisicin de dichas funciones y trastornos de vigilancia o de la reactividad (delirium, coma, estado vegetativo crnico, mutismo acintico, etc.) Esta terminologa exige, adems, que el deterioro cognitivo existente interfiera con las actividades de la vida diaria del paciente. La palabra deterioro seala que este trastorno es adquirido, y que aparece en una persona con funciones cognitivas conservadas previamente o con un empeoramiento de dichas funciones con respeto a un nivel previo superior (Sevilla, Corrales y Ortz, 2007). Se define entonces el Deterioro Cognitivo o Cognoscitivo como el progresivo compromiso de las funciones relacionadas con los procesos mentales como son de la percepcin, la representacin y la inteligencia. (Gambini, 2007) Segn la clasificacin de Ardila y Rosselli (2007) los tipos de alteraciones en las funciones cognoscitivas son las siguientes: Motricidad: Negligencia e impersistencia motora, tono anormal,

anormalidades en la marcha, cambios en el control de los esfnteres, 24

hiperactividad,

ecopraxia,

conducta

de

utilizacin,

desorganizacin

comportamental, perseveracin. Atencin: Cambios en la activacin, cambios en las respuestas de orientacin, disminucin de las formas dirigidas de atencin. Lenguaje: Afasia, mutismo, errores en la denominacin, carencia de control verbal sobre el comportamiento, concretismo verbal, disdecoro verbal. Percepcin: Limitaciones en los movimientos oculares, inadecuada interpretacin perceptual. Memoria: Improductividad en pruebas de retencin, amnesia inespecfica, desorganizacin secuencial de la memoria, defectos de la metamemoria, defectos en la memoria de trabajo, alteraciones en la vivencia del tiempo. Personalidad: cambios en el control de impulsos, seudodepresin y seudopsicopata.

1.3.1 Niveles de deterioro cognitivo

El nivel de deterioro cognitivo se clasifica segn el grado de alteracin en la persona de las distintas funciones cognitivas y los cambios en la ejecucin de actividades de vida diaria que la persona realiza. Segn la clasificacin del nivel de deterioro cognitivo puede realizarse como se presenta a continuacin: (Ardila y Rosselli, 2007) Deterioro cognitivo leve: Implica deterioro leve de la memoria y de algunas funciones cognitivas superiores; a menudo no se puede objetivar, sin ninguna repercusin sobre la vida diaria del paciente. Demencia leve: se comienza a afectar la situacin funcional del paciente. Comienzan a resentirse de forma leve las actividades de la vida diaria. El paciente suele presentar cierto grado de desorientacin en el tiempo y en el espacio, olvida nombres de personas muy conocidas, se evidencian

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problemas con la memoria reciente y puede presentar algunos cambios en su conducta (irritabilidad, al humor, etc.) Demencia moderada: los sntomas cognitivos se hacen evidentes, afectando diversas reas de la vida del paciente (dificultad de comprensin de rdenes, dificultades de aprendizaje, desorientacin temporo espacial, errores en las funciones de clculo numrico, etc.). La afectacin de las actividades instrumentales de la vida diaria comienza a hacerse evidente y lentamente y de modo progresivo se afectan las actividades bsicas de la vida diaria. La afectacin de la conducta es frecuente, apareciendo agitacin, agresividad, ansiedad o incluso depresin. Demencia grave: la mayora de las veces ya se hace imposible comunicarse con el paciente, no comprende lo que se le dice y lo que dice no tiene sentido. Hay prdida total de la memoria remota e incapacidad para escribir y cuidar de s mismo. El paciente es totalmente dependiente para las actividades bsicas de la vida diaria. Pea-Casanova (2007), clasifica de la siguiente manera los cuadros de deterioro tipo demencial: Leves: El paciente slo fracasa en las actividades complejas o instrumentales (finanzas, compras, aparatos complejos, etc.) y en general, en actividades laborales o fuera del hogar. Moderadas: El paciente falla en actividades de la vida diaria (vestido, aseo, etc.) que se realizan en el hogar. Graves: El paciente presente un fracaso amplio y precisa supervisin continuada. En cifras globales, la demencia ms frecuente es la de tipo Alzheimer, seguida en los pacientes seniles por la demencia de origen vascular, demecia por cuerpos de Lewy y las demencias frontotemporales. En las demencias de presentacin presenil, la ms frecuente es la de tipo Alzheimer seguida de la demencia frontotemporal (Fernndez, 2003).

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1.4 Neuropsicologa

Se define la neuropsicologa como el estudio de las relaciones existentes entre las funciones cerebrales, la estructura psquica y la sistematizacin sociocognitiva en sus aspectos normales y patolgicos, abarcando a todos los periodos evolutivos (Logatt, 2009). Para Montes de Oca, citado por Logatt (2009) la neuropsicologa es una ciencia que forma parte de las llamadas neurociencias, que en los ltimos aos ha comenzado a desempear un papel importante en la ciencia y en la clnica aplicada. Dependiendo de sus objetivos, del marco terico y de la metodologa de trabajo se diferencian una neuropsicologa clnica y cognitiva. (p. 4) Segn Len-Carrin (2007), el campo de la neuropsicologa es bsicamente la actividad biolgica relativa al funcionamiento del cerebro en especial del crtex, as como el estudio de los procesos psquicos complejos superiores. Por otra parte el campo de inters de la neuropsicologa actual, cuando se hace un anlisis de contenido sobre la materia, viene a traducirse en algunos tpicos que resumen lo que hacen los neuropsiclogos y lo que entienden por neuropsicologa: La neuropsicologa entendida como el estudio de la patologa asociada al dao cerebral. La neuropsicologa entendida como estudio de los hemisferios cerebrales en relacin con la conducta. La neuropsicologa entendida como el estudio de las funciones cognitivas. La neuropsicologa entendida como neuroanatoma. La neuropsicologa entendida como psicometra neurolgica. una neuropsicologa

La neuropsicologa como estudio de secuelas cognitivas del dao cerebral es quiz el enfoque ms clsico y el ms antiguo. La mayora de los psiclogos comienzan a entrenar en hospitales precisamente para estudiar las secuelas derivadas de los problemas neurolgicos. 27

Otra forma clsica de entender la neuropsicologa es como el estudio de las funciones cognitivas dado que el cerebro tiene funciones tales como el lenguaje, la memoria, la percepcin, el pensamiento, etc. (Len-Carrin, 2007).

1.5 La evaluacin neuropsicolgica

Para Lpez de Ibez (1998) la evaluacin neuropsicolgica consiste en el estudio de las alteraciones y deficiencias que se producen en la cognicin y el comportamiento como consecuencia de cualquier tipo de dao cerebral. Como un cuerpo de mtodos, la evaluacin neuropsicolgica, es usada para evaluar el funcionamiento individual de las funciones corticales superiores, con el objeto de responder a preguntas como: Presenta el paciente evidencias de disfuncin cerebral?, si es as es la alteracin difusa o focal?, es focal Qu hemisferio(s) y qu lbulo(s) cerebrales aparecen implicados?, cun severa es la disfuncin a nivel sensorio-motor, cognitvo, de la personalidad en general?, es de etiologa aguda o de instalacin progresiva?, es el curso esttico, progresivo, reversible?, cules seran las posibles consecuencias del dao neurolgico en los apsectos laborales y profesionales, de relacin interpersonal, en la vida diaria del paciente? y, finalmente qu recomendaciones pueden hacerse para la rehabilitacin y la psicoterapia? (Hersen, Kazdin y Bellak, 1991).

1.5.1 La evaluacin neuropsicolgica del deterioro cognitivo

Para Ardila y Rosselli (2007), la evaluacin neuropsicolgica tiene los siguientes objetivos en la evaluacin de las funciones cognitivas:

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Determinar la actividad cognoscitiva del paciente, como resultado de aguna condicin patolgica para describir el patrn general de cambios que pueden haberle sucedido, es decir el estado cognoscitivo actual.

Analizar los sntomas y signos presentes e identificar los sndromes fundamentales subyacentes. Proponer procedimientos teraputicos y de rehabilitacin. Proveer informacin adicional para efectuar un diagnstico diferencial entre condiciones aparentemente similares. Proponer posibles trastornos subyacentes en la disfuncin cognoscitiva existente.

Por su parte

Lorenzo

y Fontan

(2004)

proponen una aproximacin

neuropsicolgica para la evaluacin del deterioro cognitivo en la cual se pueden utilizar distintos instrumentos relativamente breves para la evaluacin cognitiva, y a partir de los resultados establecer un diagnstico aproximado de deterioro cognitivo. La exploracin neuropsicolgica completa consta de las siguientes partes: Entrevista clnica al paciente y al familiar: es la primera aproximacin al paciente, de ella se extrae informacin necesaria para establecer la conciencia mrbida y la capacidad de reconstruccin autobiogrfica del paciente. El familiar o el allegado, si es un informante vlido, nos proporciona el perfil de olvido y los datos necesarios para establecer la capacidad de funcionamiento real del paciente en las actividades cotidianas. Sin embargo, la valoracin clnica y el interrogatorio al familiar son componentes necesarios pero no suficientes para el diagnstico. Se aplican adems escalas y se realiza la valoracin neuropsicolgica completa. Escalas: La evaluacin neuropsicolgica incluye la aplicacin de escalas de tamizaje breves como son el Mini Mental Test y el Syndrom Kurztest, tiles especialmente para futuros controles evolutivos. Se aplican adems distintas escalas de funcionamiento de la vida diaria.

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Examen Neuropsicolgico: Para ello se debe realizar una seleccin adecuada de pruebas que ayude a determinar con precisin el nivel de deterioro que el paciente tiene a nivel cognitivo. Dentro de las pruebas propuestas por Lorenzo y Fontan (2004) se indican el Test de aprendizjae auditivo verbal de Rey y el Trail making test en su forma A.

La seleccin de pruebas neuropsicolgicas est influida por la aproximacin terica del profesional, la edad del paciente y la condicin neurolgica de ste (Ardila y Rosselli, 2007). Algunos profesionales clnicos siguen el criterio psicomtrico para la seleccin de pruebas. Este sistema consiste en la administracin de un paquete de pruebas que evalan determinadas funciones cognitivas, amplias con datos normativos. Otro criterio es utilizar herramientas psicomtricas acordes con las condiciones del paciente. Es decir no se recurre siempre a las mismas pruebas, sino que stas varan segn el motivo de consulta, la edad, el nivel educativo y el objetivo de la evaluacin. Entre las pruebas para la evaluacin de las funciones cognitivas se encuentran: Examen Breve del Estado Mental Neuropsi Escala de Inteligencia Wechsler para Adultos Batera psicoeducativa de Woodcock ADAS-Cog

1.6 La Escala de Evaluacin para la enfermedad de Alzheimer Cognitivo (ADAS Cog)

La Escala de Evaluacin para la Enfermedad de Alzheimer (Alzheimers Disease Assesment Scale) es conocida internacionalmente por sus siglas ADAS en ingls, fue diseada para evaluar memoria, orientacin, lenguaje y praxis con una escala de 70 puntos. Los puntajes ms altos representan mayor deterioro. En estudios 30

longitudinales de pacientes con enfermedad de Alzheimer se ha demostrado que la calificacin del ADAS se incrementa 7 a 10 puntos cada ao; una mejora de aproximadamente 4 puntos (esto es, una disminucin de 4 puntos en la escala) se considera como una referencia estndar para determinar que un frmaco tiene eficacia clnicamente significativa. En 1984 con la aparicin del ADAS (Alzheimers Disease Assessment Scale) o Escala de Evaluacin para la Enfermedad de Alzheimer (EEEA) fue posible contar con un instrumento confiable, breve, diseado especialmente para la enfermedad de Alzheimer y capaz de medir puntualmente los sntomas mayores de la misma como as tambin su progresin an en los estadios ms avanzados. La evidencia obtenida de estudios

longitudinales sugiere que pacientes no tratados presentan un nivel de cambio en un ao de aproximadamente 9 puntos en la subescala cognitiva. Debido a esto el ADAS-COG (ADAS Cognitivo) ha sido ampliamente utilizado para valorar la eficacia de nuevos frmacos en la evolucin de la demencia de tipo Alzheimer. (Vaquerano et al. 2008) Tomando en cuenta lo anteriormente expuesto se ha considerado realizar la presente investigacin utilizando la Escala ADAS-Cog para la evaluacin del deterioro cognitivo de pacientes adultos mayores que utilizan el servicio de consulta externa de la unidad de neurologa del Hospital General San Juan de Dios.

todo este marco terico est bastante bien, pero considero que habra que ampliar ms an el apartado 1.1 Cognicin y funciones cognoscitivas y colocar all ms definiciones de otros autores en cuanto a memoria, atencin, orientacin, pensamiento abstracto, lenguaje, juicio y razonamiento, habilidad visuo-espacial, capacidad de clculo que son aspectos que se mencionan en la primera pgina de la introduccin. Asimismo tema de neuropsicologa, citando siempre a otros autores. ms y alargar el captulo al me 31

s a vein II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El deterioro cognitivo es uno de los puntos de evaluacin primarios por parte de las unidades de atencin a pacientes con trastornos de tipo neurolgico. Esta evaluacin requiere por parte del clnico el conocimiento de escalas que permitan evaluar las distintas esferas que integran la cognicin de una persona, sean estas por ejemplo, el grado de conciencia, orientacin temporo espacial, memoria, el lenguaje, praxias, afecto y conductas asociadas. atencin,

Con frecuencia el poco tiempo empleado en la evaluacin de los pacientes en las instituciones pblicas limita un diagnstico del deterioro cognitivo ms preciso y por consiguiente la clasificacin de los pacientes atendidos segn el grado de deterioro en esta rea.

Muchas veces esta evaluacin se realiza por parte de cada profesional de la salud por medio de escalas como el Examen del estado mental, pero su aplicacin se realiza de manera rpida y omitiendo algunas de sus partes ya que la misma se aplica de manera subjetiva y con los criterios individuales del clnico, sin hacer registros de las respuestas o bien determinar puntuaciones exactas de las escalas que se utilizan.

La neuropsicologa, a lo largo de su historia, propone escalas sencillas de evaluacin cognitiva que requieren poco tiempo de administracin y que permiten que la evaluacin sea ms precisa y con ello determinar el nivel de deterioro cognitivo de los pacientes, adems de proveer de un registro que permita realizar comparaciones histricas del estado cognitivo de un paciente.

Para una institucin como es el Hospital General San Juan de Dios y su unidad de Neurologa y Neuropsicologa, es importante contar con un proceso estandarizado que permita la evaluacin del deterioro cognitivo a sus pacientes y que sean 32

beneficiados con mayor calidad asistencial y precisin en el diagnstico de su estado cognitivo.

Considerando la necesidad de esta estandarizacin para una institucin como el Hospital General San Juan de Dios y como un inicio en la investigacin de este campo de la neuropsicologa se plantea la siguiente pregunta de investigacin:

El uso de escalas de evaluacin neuropsicolgica permite determinar con mayor precisin el grado de deterioro cognitivo en los pacientes adultos mayores de la consulta externa de la unidad de neuropsicologa del Hospital General San Juan de Dios?

2.1 Objetivos 2.1.1 Objetivo General Establecer si el uso de escalas de evaluacin neuropsicolgica permite determinar con mayor precisin el deterioro cognitivo de los pacientes de la consulta externa de la unidad de Neuropsicologa del Hospital General San Juan de Dios.

2.1.2 Objetivos especficos Determinar las reas cognitivas con mayor deterioro en los pacientes por medio de una batera de pruebas neuropsicolgicas. Describir la prevalencia de patologas en relacin al deterioro cognitivo de los pacientes segn el resultado de las pruebas neuropsicolgicas. Proponer una batera de escalas de evaluacin neuropsicolgica que puedan implementarse para el diagnstico del deterioro cognitivo en los pacientes de esta unidad.

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2.2 Variables Deterioro Cognitivo Evaluacin Neuropsicolgica

2.3 Definicin de Variables 2.3.1 Definicin conceptual de las variables Deterioro Cognitivo: Conjunto de disminuciones de diferentes aptitudes intelectuales que pueden asociarse con alteraciones sensoriales, motrices y de la personalidad, atribuibles a distintas causas etiopatognicas que incluyen, adems de las de naturaleza orgnica, otra de tipo social (Gmez, Bonnin, Gmez, Yanez y Gonzlez, 2003).

Evaluacin Neuropsicolgica La evaluacin neuropsicolgica es la aplicacin de pruebas especializadas con propsitos de diagnstico y tratamiento de individuos en los que se sospecha o conoce disfuncin cerebral. Las pruebas neuropsicolgicas son especficas debido a su vnculo demostrado con las funciones cerebrales (Vaquerano et al. 2008). En trminos especficos, cualquier prueba o tcnica que sea sumamente sensible a los efectos del deterioro cerebral que permita hacer inferencia sobre el lugar, tipo y grado de deterioro, tiene la categora de procedimiento neuropsicolgico (Vaquerano et al. 2008).

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2.3.2 Definicin operacional de las variables Deterioro Cognitivo Resultado de la puntuacin obtenida en la Escala para la Evaluacin de la Enfermedad de Alzheimer (ADAS, por sus siglas en ingls), que determina el grado de deterioro de los pacientes evaluados. Clasifica el grado de deterioro como: leve, moderado y grave.

Evaluacin Neuropsicolgica Aplicacin a pacientes de escalas de evaluacin del deterioro cognitivo utilizando el apartado de habilidades cognoscitivas de la escala ADAS conocida como ADAS-Cog, que evala: memoria, seguimiento de rdenes, denominacin, praxis constructiva, praxis ideatoria, orientacin,

reconocimiento de palabras, capacidad y comprensin de lenguaje hablado y uso del lenguaje.

2.4 Alcances y lmites El alcance de esta investigacin se extender a la poblacin de pacientes que acuden a la consulta externa del rea de neuropsicologa, de la unidad de neurociencias, del servicio de neurologa del Hospital General San Juan de Dios, de la ciudad de Guatemala. La generalizacin de los resultados ser limitado para la poblacin de personas que frecuentan este centro de atencin hospitalaria en las unidades indicadas anteriormente y que presentan referencia para evaluacin del deterioro cognitivo por parte del personal del Hospital General San Juan de Dios.

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2.5 Aporte El aporte de esta investigacin ser una propuesta para las autoridades del servicio de neurologa del Hospital General San Juan de Dios del uso de una batera de escalas de diagnstico de los niveles de deterioro cognitivo. De esta investigacin se beneficiarn en primer lugar los pacientes que frecuentan este servicio, en la calidad de atencin y diagnstico de su estado cognitivo; los mdicos y mdicas especialistas en neurologa facilitando un recurso de diagnstico que permita unificar criterios en el servicio de neurologa y la unidad de neurociencias. Asimismo el Hospital General San Juan de Dios se beneficiar al tener datos cuantitativos y estadsticos que se obtendrn a partir de la aplicacin de las bateras de pruebas neuropsicolgicas con criterios unificados entre los profesionales que los utilicen.

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III. 3.1 Sujetos:

METODO

La poblacin de estudio sern los pacientes adultos mayores, de 60 aos en adelante, que frecuentan el servicio de consulta externa del rea de Neurologa del Hospital General San Juan de Dios. Los sujetos de estudio, en su mayora, sern de nivel socioeconmico bajo. Provienen de las zonas urbanas del municipio de Guatemala, del departamento de Guatemala. La muestra de estudio ser conformada por 20 adultos y adultas mayores, seleccionados de forma aleatoria simple como se presenta a continuacin: Varones 60 a 65 aos 66 a 70 aos 71 o ms aos TOTAL Mujeres

El tipo de muestreo a utilizar ser de tipo no probabilstico por conveniencia, el cual se elige por ser conveniente o ms cmodo y estar a la mano y supone un ahorro en costos, trabajo, tiempo, etc. (Morales, 2008)

3.2 Instrumento:

El instrumento de evaluacin ser el Alzheimers Disease Assesment Scale conocido por sus siglas en ingls como ADAS. Todos los subtest de la prueba pueden puntuarse de 0 a 5. Una puntuacin de 0 indica ausencia de alteracin, ya sea cognitiva (ADAS-Cog) o conductual (ADAS37

NoCog), mientras que una puntuacin de 5 indica el dficit ms grave o la presencia ms intensa del aspecto en cuestin. Las puntuaciones de 2, 3 y 4 indican dficit leve, moderado o moderadamente grave, respectivamente. Tiene una puntuacin mxima de 70 puntos para el ADAS-Cog, 50 puntos para el ADAS-NoCog. Puntuacin total (ADAS-Tot) mxima de 120 puntos. A mayor puntuacin mayor grado de alteracin. La fiabilidad del test y retest, tiene un coeficiente de correlacin intraclase (equivalente al ndice k) de 0.91 para el ADAS-Cog, de 0.85 para el ADAS-NoCog y de 0.92 para el ADAS-Tot. Las variables demogrficas de edad y escolaridad afectan el resultado de la prueba. Existe una versin la del proyecto NORMACODEM en la cual se observ que, por cada 10 aos de edad, ser produca un incremento de 1 punto en el ADAS- Cog, mientras que los rendimientos bajaban un punto por cada 5 aos de escolaridad. El test tiene una buena correlacin con la Evaluacin clnica geratrica de Sandoz y con la Escala de Blessed. Con el Test de Barcelona, el ADAS-Cog ajustado (edad y escolaridad) tiene una correlacin de r= 0.872 y r2= 0.761. El ADAS y, concretamente el ADAS-Cog, ha sido una prueba que ha gozado de una gran aceptacin en la comunidad cientfica por sus buenas caractersticas psicomtricas (fcil aplicacin, buena fiabilidad test-retest, etc.) sin embargo, tambin ha sido criticada por la necesidad de saber leer y por su elevada proporcin de puntos dependientes de la lectura. (Pea-Casanova, Gramunt y Gich, 2006) 3.3 Procedimiento:

Se seleccion el tema de investigacin y se procedi a plantear los objetivos y variables de estudio. Se determin el instrumento de evaluacin. 38

Se recopil la informacin terica y los antecedentes del tema de estudio. Se solicitar al rea de neurologa del Hospital General San Juan de Dios, la autorizacin para realizar la investigacin, presentando los objetivos de la misma y el instrumento de investigacin.

Se seleccionar la muestra de forma aleatoria entre los pacientes adultos y adultas mayores que frecuentan el servicio de consulta externa de neurologa del HGSJD.

Se aplicar la Escala ADAS Cog a cada uno de los sujetos para determinar el nivel de deterioro cognitivo, en una sesin de 30 minutos con cada sujeto. Se calificar la escala en base a los resultados de la aplicacin segn los criterios de interpretacin de la escala. Con los datos obtenidos se clasificarn a los sujetos y se ubicarn en las tablas diseadas para tal fin, lo cual permitir el anlisis de los datos y la inferencia de los resultados finales por medio de un conveniente proceso estadstico.

A partir de la inferencia estadstica los resultados sern analizados y a partir de los mismos se redactarn las conclusiones y recomendaciones de esta investigacin.

3.4 Diseo: Esta investigacin ser de tipo cuantitativo, no experimental de diseo transeccional descriptivo. La investigacin cuantitativa ofrece la posibilidad de generalizar los resultados ms ampliamente, de replicarlos y compararlos entre estudios similares.

Los diseos transeccionales descriptivos indagan la incidencia de las modalidades o niveles de una o ms variables en una poblacin o muestra (Hernndez, Fernndez y Baptista, 2006).

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3.5 Metodologa Estadstica: Para el anlisis de los resultados de esta investigacin se realizar un proceso estadstico inicial para cada grupo muestral, segn los rangos de edad y sexo obteniendo las medias aritmticas, medianas y modas para cada uno de los grupos. A partir de estos datos se realizar una comparacin de la distribucin de los mismos mediante la prueba no paramtrica de Kuskal-Wallis. Se realizar por medio del programa SPSS, versin 19. Debido al tamao de la muestra no puede realizarse la suposicin de una distribucin normal, por lo que se utilizar una prueba no paramtrica, que cuando intervienen ms de dos poblaciones o grupos (en este caso tres por rango de edad) conviene aplicar la prueba de Kruskal-Wallis (Levin, 1998) En estadstica, la prueba de Kruskal-Wallis es un mtodo no paramtrico para probar si un grupo de datos proviene de la misma poblacin. Intuitivamente es idntico al ANOVA con los datos reemplazados por categoras. Es una extensin de la prueba de la U de Mann-Whithney para tres o ms grupos. Ya que es una prueba no paramtrica, la prueba de Kruskal-Wallis no asume normalidad en los datos, en oposicin a la tradicional ANOVA. S asume, bajo la hiptesis nula, que los datos vienen de la misma distribucin (Siegel y Castellan, 1988). A partir de estos resultados se realizar un proceso de inferencia para analizar los datos, las diferencias de las medias muestrales y describir los resultados.

40

IV.

REFERENCIAS

Acevedo, C. (2007). Tipo de afasias observadas en la Emergencia del Hospital General San Juan de Dios. Tesis indita, Universidad de San Carlos de Guatemala, Guatemala. Amato, M., & Benedetta, G. (2009). Prevalenza e impatto dei disturbi cognitivi. Rivista dalla Societ Italiana di Neurologia, 42-45. Ardila, A., & Rosselli, M. (2007). Neuropsicologa clinica. Mxico D.F., Mxico: Manual Moderno. Brub, L. (1991). Terminologia della neuropsicologia e della neurologia comportamentale. Milan, Italia: Degli Angeli. Borriello, A., Iannucci, C., Dionisi, A., & Balbi, A. (2002). Applicazione di un protocollo diagnostico neuropsicologico. Evidenze di deficit cognitivi in un grupo di pazienti pschiatrici dei Centri Diurni del DAM della ASL Roma D. Rivista di psichiatria, 61-68. Cajas, L. (2007). Deterioro Cognitivo y vejez. Tesis Indita, Universidad de San Carlos de Guatemala, Guatemala. Casanova, P. (2001). Estudio clnico de las principales causas de trastornos cognoscitivos en la atencin primaria. Revista Cubana de Medicina General Integral, 309 - 315. Chade, A., Roca, M., Torralva, T., Gleichgerrcht, E., Fabbro, N., Gomz, G., y otros. (2008). Detecting cognitive impairment in patients with Parkinsons disease using a brief congitive screening tool: Adenbrookes cognitive Examination (ACE). Dementia & Nuropsychologia, 197-200. Domenech, S. (2004). Aplicacin de un programa de estimulacin de memoria a enfermos de Alzheimer en fase leve. Tesis indita, Departamento de Psicologa Evolutiva, Universidad de Barcelona, Barcelona, Espaa. 41

Fernndez, M. (2003). Demencias. Madrid, Espaa: Elsevier. Galimberti, U. (2007). Diccionario de Psicologia. Buenos Aires, Argentina: Siglo XXI. Gambini, P. (2007). Introduzione alla Psicologia. Miln, Italia: Franco Angeli. Gmez, L. (1996). Evaluacin del estado mental de pacientes que asisten al servicio de psiquiatra del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social de enero a marzo de 1996. Tesis indita, Universidad de San Carlos de Guatemala, Guatemala. Gmez, N., Bonnin, B., Gmez, M., Yanes, B., & Gonzlez, A. (2003). Caracterizacin clnica de pacientes con deterioro cognitivo. Revista Cubana de Medicina , 12 - 17. Hernndez, J. (2008). Comportamiento clnico y epidemiolgico de la Hemorragia Subaracnoidea en adultos del HGSJD de marzo 2006 a Octubre del 2008. Tesis indita, Universdidad de San Carlos de Guatemala, Guatemala. Hernndez, R., Fernndez, C., & Baptista, P. (2006). Metodologa de la Investigacin. Mxico D.F., Mxico: Mc Graw Hill. Hersen, M., Kazdin, A., & Bellak, A. (1991). The clinical psycology handbook. New York, Estados Unidos: Pergamon Press. Len-Carrin, J. (2007). Manual de neuropsicologa humana. Madrid, Espaa: Siglo XXI. Levin, R. (1998). Estadstica para administradores. Mxico, D.F., Mxico: PrenticeHall. Logatt, C. (2009). Importancia de la neuropsicologia. Descubriendo el cerebro y la mente, 3-5. Loggat, C., & Castro, M. (2010). Primer libro de Neuropsicoeducacin. Buenos Aires, Argentina: Asociacin Educar. 42

Lpez de Ibez, M. (1998). Evaluacin neuropsicolgica: principios y mtodos. Caracas, Venezuela: Universidad Central de Venezuela. Lorenzo, J., & Fontan, L. (2004). Fundamentos de neuropsicologa clnica. Montevideo, Uruguay: FEFMUR. Madriz, E. (2009). Alzheimer ms que la memoria perdida de toda una vida. Tesis Indita, Universidad Mariano Glvez, Guatemala. Molina, A. (2001). Alteraciones de la memoria y su relacin con la edad y el gnero. Tesis indita, Universidad Rafael Landivar, Guatemala. Morales, P. (2008). Estadstica aplicada a las ciencias sociales. Madrid, Espaa: Universidad Pontificia de Comillas. Pea-Casanova, J. (2007). Neurologa de la conducta y neuropsicologa. Buenos Aires, Argentina: Panamericana. Pea-Casanova, J., Gramunt, N., & Gich, J. (2006). Test neuropsicologicos, fundamentos para una neuropsicologa clnica basada en las evidencias. Barcelona, Espaa: Masson. Ramrez, G. (1990). Instrumentos neuropsicolgicos para el diagnstico de discapacidades del aprendizaje. Tesis indita, Universidad de San Carlos de Guatemala, Guatemala. Rotondo, H. (1998). Manual de Psiquiatra. Lima, Per: UNMSM. Sevilla, C., Corrales, M., & Ortz, A. (2007). Demencias: concepto y diagnstico diferencial. En J. Pea-Casanova, Neurologa de la conducta y

neuropsicologa (pgs. 351 - 362). Buenos Aires, Argentina: Panamericana. Siegel, S. & Castellan, J. (1988). Non parametric statistics for the behavioral sciences. New York, Estados Unidos: Mc Graw-Hill. Ure, J. (2004). Deterioro cognitivo en pacientes epilepticos. Revista Argentina de Neuropsicologa, 2, 1 - 14. 43

Vaquerano, K. & estudiantes de Psicopatologa General II URL 2008. (2008). Manual de Pruebas Neuropsicolgicas. Obra indita, Universidad Rafael Landivar, Guatemala.

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