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Medico Asistente del INSN Profesor de la Facultad de Medicina de la UNMSM Estudios de Maestra en Nutricin con Mencin en aspectos
DEFINICION
y DIARREA: y Incremento del flujo neto intraluminal producido por disminucin de la absorcin y/o aumento de la secresion intestinal. y AGUDA: y Menor o igual a 14 dias y INFECCIOSA: y Enteropatogeno
A. Casadevall, L. PirofskiI, Host-Pathogen Interactions: Basic Concepts of Microbial Commensalism, Colonization, Infection, and Disease, Infection and Immunity, Dic. 2000, p. 65116518.
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA
2) BACTERIANAS:
y Enterotoxina: y Vibrio cholerae, E. Coli enterotoxigenica y Citotoxina y Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, E. coli
y 3) PARASITARIAS: y Giardia lamblia , E. histolytica Cryptosporidium , Microsporidium Blastocystis hominis , Cyclospora cayetanensis
Estudio de etiologa de la diarrea en las Direcciones de Salud Cajamarca, Lambayeque, Loreto y Lima Este, Informe Tcnico, Nov. 2001
y A nivel mundial: y Rotavirus y Campylobacter, Salmonella y E. coli y Cryptosporidium y Per: En estudios de cohorte (2-12 meses de edad) y E. coli diarreogenico En mayores de 6 meses y Campylobacter y Rotavirus y En nios mayores:
y y
FISIOPATOLOGIA
Mucosa intestinal
Polo luminal
Polo vascular
2) BACTERIANAS:
y Enterotoxina: y Vibrio cholerae, E. Coli enterotoxigenica y Citotoxina y Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, E. coli
y 3) PARASITARIAS: y Giardia lamblia , E. histolytica Cryptosporidium , Microsporidium Blastocystis hominis , Cyclospora cayetanensis
IARREA
Son canales de Cloro Canales de intercambio Na+/H+ Canales de absorcin de Cloro (diarrea congenita) Canales de agua Transportadores acoplados sodio-glucosa.
;iii9-iii 4
VIRAL (ROTAVIRUS)
Incremento de secrecin de Cloro por estimulacin de SN entrico Salida de agua electrolitos paracelular Disminucin de acti idad sucrasa-isomaltasa Bloqueo de transportador Sodio-glucosa
Estimula canales de cloro (CFTR y CLCA) Disminuye la absorci n de odio (Na/H y NHE4) Interacci n Zot-Zonulina produce disrupci n de tight junction Accion de citolisina (VCC) que crea canal anion permeble (de Cloro)
CITOTOXINA (SHIGELLA)
7. 5:E45-E62
Hay receptores de toxina Stx en endotelio Endotelio de rion y de SNC son los mas frecuentemente afectados en HUS
Produce Pg E2: Estimula canales de Cloro (CFTR) Produce Serotonina : Estimula canales de Cloro (CLCA)
y Giardia lamblia
y Malabsorcin: por disminucin de disacaridasas y Secrecin de electrolitos y Disrupcin de tight junctions y Acortamiento de vellosidades por Linfocitos T activados y Activacin de apoptosis va Caspasa 3: disminuye absorcin de
sodio-glucosa
CLINICA
SINDROMES CLINICOS
y ) No inflamatoria: Habitualmente en Intestino Delgado. No
y y y y y y y y
causan considerable inflamacin aguda ni destruccin de mucosa. Muchos producen enterotoxina Rotavirus, Norovirus, ETEC, V. cholerae, Toxina de Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, G. lamblia C. parvum.
y 2) Inflamatoria:
y Primariamente en leon distal y colon y Por secrecin de citotoxina o invasin de epitelio intestinal
y 2) Grmenes no invasivos:
y Productores de citotoxina: Usualmente presentes con diarrea
acuosa con o sin pasaje de sangre o moco, dolor abdominal y fiebre moderada. EAEC, EHEC y C. difficile.
Shigella spp., y Campylobacter spp., Salmonella spp., Yersinia spp., EIEC y E. histolytica : tambien causa una diarrea inflamatoria (con o sin disenteria) dolor abdominal y fiebre
una reaccin inflamatoria aguda con disrupcin de la barrera epitelial resultando en la presencia de moco, hematies y polimorfonucleares en heces
invasivos pueden causar dolor abdominal mas severo, mas sangre en heces, franca disenteria y fiebre mas alta
y Dx deshidratacin:
Dos o mas signos hacen diagnostico (signos de mejor rendimiento)
y y y y
Presencia del pliegue cutneo Mucosa oral seca, Ojos hundidos Alteracin del estado de conciencia. (B)
y Hospitali acion:
y Shock, y Deshidratacin severa (> 9% de prdida de peso) y Alteracin del estado de conciencia y Vmitos incoercibles o biliosos y Falla en la terapia de rehidratacin oral y Si los familiares no pueden proporcionar adecuado
y Criterios de severidad:
y El llenado capilar prolongado y Signo del pliegue positivo y Alteraciones del patrn respiratorio y del estado de
EXAMENES AUXILIARES
y REACCION INFLAMATORIA
y No esta recomendado rutinariamente y Fiebre persistente y Mal estado general y Valor superior a leucocitos por campo es sugerente de DIARREA INFLAMATORIA B [2+]
Pruebas virales
y En caso de brote de Diarrea Viral (D) y Prueba de eleccion es la prueba de ELISA
Coprofuncional
COPROCULTIVO
y Si el nio ha estado en el extranjero y Si la diarrea no ha mejorado a los 7 das. y Si hay sangre y/o moco en las heces. y Si hay incertidumbre en el diagnstico etiolgico y Si se sospecha de sepsis de origen gastrointestinal. y Si el nio es inmunocomprometido. y Si se sospecha de brote de diarrea (en guarderas y
DIAGNOSTICO
y Eminentemente clnico
TRATAMIENTO
SRO
REHIDRATACION ORAL
5 ml c/ - 2 min Si tolera: cantidad NO frecuencia Si no tolera: vol frecuencia 2 h evaluar, si no hay mejora SNG o EV
TERAPIA ENDOVENOSA
y Deshidratacin severa / Deshidratacin severa con
Shock y Deshidratacin moderada e incapacidad de ser hidratado por va enteral (VO o sonda nasogstrica) por vmitos persistentes o deposiciones abundantes. y Pacientes con leo metablico y Pacientes con co-morbilidades asociadas al tracto gastrointestinal (Intestino Corto, ostomas del intestino anterior)
de ser necesario puede aplicarse otro bolo de 20 mL/kg, hasta mejorar el estado hemodinmico (corregir Hipotensin, llenado capilar <2 seg). Si en la primera hora el paciente requiere un volumen total > 40 mL/kg, y contina con inestabilidad hemodinmica, replantear los diagnsticos y el tratamiento, ya que se tratara de un Shock Sptico. de lograr la estabilidad hemodinmica, continuar la hidratacin con 100 mL/kg en 4 a 6 horas
y Luego
DESHIDRATACION MODERADA
y Deshidratacin moderada e incapacidad de ser
y Hidratar por va EV segn el clculo del porcentaje de prdida de peso (3-8% de prdida y reponer por lo tanto 30 a 80 mL/kg en 4 horas). Luego de una hora de tratamiento EV, ofrecer SRO por va enteral (VO o SNG).
SOLUCIONES
y Pacientes deshidratados con DAI sin sospecha de clera[1+]: y Solucin de NaCl al 0.9%; o Solucin de NaCl al 0.9% (500cc) + D5% en AD (500cc) + KCl (20meq/L).(50) [1+] y Pacientes deshidratados con DAI con sospecha de clera[B]: y Solucin Polielectroltica Estndar y Solucin a emplear en la aplicacin del bolo [1+]: y Solucin de NaCl al 0.9%; o y Solucin de Lactato Ringer.
ANTIBIOTICOTERAPIA
y Depende del tipo de diarrea y estado clinico del paciente y Empirico: Azitromicina y Ciprofloxacina son una buena
eleccin.(D)
Shigella (A)
Campylobacter (A)
y No existe evidencia suficiente en uso de antibiotico: y Salmonella (A) y E. coli enterohemorragica (A)
TTO COADYUVANTE
y En regiones de alta mortalidad:
inc dosis de mg para menores de 6 meses y 20 mg en mayores, administrado por lo menos 0 das. y En nios eutrficos no ha mostrado beneficio importante. (A)
y
leche con lactosa, alimentos slidos) ni alterar la calidad de los alimentos, adicionalmente al esquema de hidratacin empleado. (B)
PREVENCION
deben ser aconsejados a los padres y cuidadores para evitar la DAI. (D)
y La vacunacin contra el rotavirus est aconsejada