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INFORME FINAL
LIMA, 2008
- II -
Portada:
Los autores.
- III -
Comisión de TB XDR del CERN
- IV -
DEDICATORIA
-V-
Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008
Contenido
Presentación 2
Glosario de términos 3
Resumen ejecutivo 5
Introducción 7
Marco legal de la propuesta técnica 11
La Constitución Política del Perú 11
Ley General de Salud 11
Ley del Ministerio de Salud 13
Situación de la tuberculosis en el Perú 14
Situación de la tuberculosis resistente a drogas en el Perú 17
Situación de Perú en el Cuarto Reporte Global de la Resistencia a Drogas
Antituberculosas de la Organización Mundial de la Salud Resistencia MDR en
Perú. 17
Tuberculosis Multidrogo – Resistente en el Perú 21
Tuberculosis Extremadamente Resistente en el Perú 27
TB MDR y TB XDR en menores de 18 años 30
Tuberculosis MDR en Personal de salud 32
Impacto económico de la TB resistente en Perú. 35
Problemas de la respuesta actual a la TB MDR/XDR en Perú. 36
Propuesta de los lineamientos técnicos para el control de la epidemia
de la TB MDR/XDR en el Perú 39
Referencias 42
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Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008
Presentación
Este informe comprende: una base legal, situación actual de la TB, TB MDR, TB
XDR, TB MDR en niños, TB MDR en profesionales de la salud, problemas de la
actual respuesta a esta enfermedad y finalmente una propuesta técnica de
lineamientos de control.
Los autores.
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Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008
GLOSARIO DE TERMINOS
Tuberculosis
Tuberculosis multidrogo resistente (TB MDR):
MDR): cuando la bacteria se hace
resistente a por lo menos dos de las drogas antituberculosas más efectivas:
isoniacida y rifampicina. Esta es una de las formas más graves de la
enfermedad, que requerirá tratamiento con drogas de segunda línea, que son
menos efectivas y con mayores efectos adversos y cuya duración ya no es de
seis meses sino por lo menos dieciocho meses, tiempo durante el cual estos
pacientes son potencialmente contagiantes.
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CERN:
CERN Comité de Evaluación de Retratamiento Nacional, conjunto de
profesionales médicos con experiencia en el manejo de la TB MDR, quienes
estudian los casos especiales de TB MDR y proponen pautas de tratamiento.
CERI:
CERI: Comité de evaluación de retratamiento Intermedio. Cumple las mismas
funciones que el CERN pero limitadas a cada Dirección Regional de Salud.
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Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008
RESUMEN EJECUTIVO
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Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008
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1. INTRODUCCION
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Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008
Toda esta información que se conoce desde hace algunos años por los
organismos de salud internacionales y por las autoridades sanitarias nacionales,
no ha sido aún suficientemente comunicada a la colectividad y sobre todo a los
tomadores de decisiones, es decir a la clase política del país. El motivo del
presente informe técnico es hacer conocer a la colectividad nacional y alertar a
los responsables de llevar las riendas del país, de la realidad en que vivimos con
respecto a la tuberculosis y los potenciales riesgos a corto y mediano plazo para
la salud y la economía del país.
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Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008
Por otro lado, de acuerdo a información oficial del sitio de Internet del Fondo
Global, desde diciembre del 2003 a mayo de 2008, se ha desembolsado al país
la suma de 33 093 427 dólares americanos, que sumado al exiguo presupuesto
en salud no ha podido alcanzar las metas propuestas en la segunda ronda del
Fondo Mundial en el Perú, como ha sido disminuir la incidencia de TB frotis de
esputo positivo a menos de 55 x 100,000 hab. [13] Consideramos que no
obstante la ayuda externa, la dificultad de la ESN PCT para controlar la
tuberculosis reconoce como sustrato económico la ausencia de inversión del
estado en la salud de la población reflejado en un deficiente sistema de salud
pública.
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base legal nacional que sustenta la participación del gobierno y los derechos y
obligaciones de los ciudadanos.
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2.1 La Constitución
Constitución Política del Perú.
Perú [14]
LEY N° 26842
TITULO PRELIMINAR
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TITULO CUARTO
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LEY N° 27657
CAPITULOII
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Si analizamos los datos reportados en el año 2006 por la OMS y los reportes de
la ESN – PCT del mismo año [3-5], en cifras absolutas, el número de casos de
pacientes con tuberculosis reportados en las regiones de Lima y Callao es
superior a todos los países de América, excepto Brasil y México, que tienen
poblaciones mayores que las de Perú. Sólo la Dirección de Salud (DISA) Lima Sur
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Fuente: Adaptado de: WHO REPORT 2008. Global Tuberculosis Control SURVEILLANCE, PLANNING, FINANCING
“WHO/HTM/TB/2008.393” y MINSA. Evaluación de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la
Tuberculosis Año 2006.
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Fuente: Adaptado de: WHO REPORT 2008. Global Tuberculosis Control SURVEILLANCE, PLANNING, FINANCING
“WHO/HTM/TB/2008.393” y MINSA. Evaluación de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la
Tuberculosis Año 2006.
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De todos los países que reportaron a la OMS, sólo Perú y Corea han
mostrado un incremento significativo en la prevalencia de TB-MDR. La
principal causa que menciona la OMS de este incremento en el caso de
Perú, es el debilitamiento del programa nacional de control de la
tuberculosis, lo que es avalado por el incremento de la tasa de morbilidad
de tuberculosis en los últimos tres años. [3,4]
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4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
Rep. Dominic.
Guatemala
Colombia
Mozambique
Tajikistan
Haití
Estados Unidos
Costa de Marfil
Perú
México
Canada
Chile
Cuba
Ghana
Ecuador
Paraguay
Uruguay
Brasil
Bolivia
Argentina
Venezuela
Zimbawe
Fuente: Adaptado de: WHO. ANTI-TUBERCULOSIS DRUG RESISTANCE IN THE WORLD. Fourth Global
Report. WHO/HTM/TB/2008.394.
Fuente: Adaptado de WHO. ANTI-TUBERCULOSIS DRUG RESISTANCE IN THE WORLD. Fourth Global
Report. WHO/HTM/TB/2008.394.
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Fuente: The WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance 2002-
2007.
Proporción de cualquier
resistencia a INH entre
casos nuevos
Fuente: The WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance 2002-
2007.
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Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008
Figura 8.
8. Tasa estimada por OMS de la incidencia de TB MDR x 100 000
habitantes en América Latina, Brasil, Ecuador y Perú,2006.
16
14
12
10
0
América Latina Brasil Ecuador Perú
Tasa de incidencia x100000 hab. 2.13 0.8 10.9 14.03
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Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008
detectados en el tercer estudio de vigilancia del INS. [20] Ese mismo año,
según la Unidad Técnica de TB MDR del MINSA, iniciaron tratamiento
2082 pacientes de los cuales sólo 843 tenían TB MDR demostrada por
prueba de susceptibilidad, lo que quiere decir que ese año quedaron sin
iniciar tratamiento aproximadamente 3129 personas con TB MDR. Esta
gran brecha puede explicarse debido tal vez a errores de estimaciones,
pero es la publicación que se dispone y puede reflejar la realidad de
pacientes diagnosticados que no iniciaron tratamiento en el mismo año
por una demora prolongada por trámites burocráticos, o pacientes
tratados en entidades que no notifican sus casos de manera regular al
MINSA, o finalmente ciudadanos peruanos que no han sido diagnosticado
por el actual sistema de salud o que han fallecido.
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Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008
Figura 9.
9. Número de re-tratamientos aprobados por la UT TB-MDR de 1997 a
2007.
3000
N° de Rttos. Con P.S 2784
N° de Rttos. Aprobados
2500 N° de Rttos. MDR
2083 2082
2000 2030
1837
N° de Rttos.
1785
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Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008
Tabla 1.
1 Estimaciones de la incidencia de casos de TB MDR en el año 2006 de acuerdo a la ESN PCT y el cuarto reporte
de vigilancia de la resistencia a drogas antituberculosas de la Organización Mundial de la Salud.
Estimaciones
Estimaciones de la ESN PCT Estimaciones del cuarto Reporte de la OMS
Pacientes nuevos Pacientes antes tratados Pacientes nuevos Pacientes antes tratados
Total TB MDR Total TB MDR Total TB MDR Total ° TB MDR
N %* N % N % N %
31166 1573 5.3 5477 1084 23.6 44815 2353 5.3 6855 1619 23.6
(1276- (4.3- 6.4) (887 – (19.3- (1446 - (4.3- 6.4) (996 - (19.3-
1899) 1301) 28.3) 3375) 2321) 28.3)
Total de pacientes con TB MDR 2657 Total de pacientes con TB MDR 3972
( 2163 – 3200) (2842 – 5192)
Fuentes: The WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance 2002-2007.
Evaluación de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis Año 2006.
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Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008
Tabla 2. Pacientes que iniciaron re-tratamiento entre los años 1997 a 2007,
distribución por edad y sexo..
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En el 2006 la TB XDR fue reportada en todas las regiones del mundo [22]
y fue rápidamente clasificada por la OMS como una seria amenaza a la
salud pública mundial, especialmente en regiones con alta prevalencia de
infección por el VIH, donde se han reportado brotes con mortalidad de
casi el 100% al poco tiempo de ser diagnosticado, como el brote de
Tugela Ferri, Kwazulu Natal en Sud África, donde 52 de 53 pacientes
afectados por TB XDR fallecieron en un promedio de 16 días después de
la recolección de su esputo. [23]
El Perú tiene todas las condiciones para que esta realidad se este
desarrollando permitido por una inoportuna intervención del actual
sistema de salud. De acuerdo a lo reportado por la Unidad Técnica de TB
MDR y el Instituto Nacional de Salud, [18], se han diagnosticado hasta
mayo de 2008, 177 personas con TB XDR. El 91% de estas personas
proceden de Lima y Callao. En la tabla 3 se presenta la distribución de
personas afectadas de acuerdo a región de salud y al año de diagnóstico.
Cabe resaltar que antes del 2005 el diagnóstico se hacía en laboratorios
supranacionales como Massachussets o Chile, y partir de ese año el INS
valida la susceptibilidad a drogas de segunda línea, y es cuando se
empiezan a detectar más casos de TB XDR en Lima y Callao.
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Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008
DIRECCION DE
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Total
SALUD
LIMA ESTE 1 5 4 2 3 2 5 14 14 12 62
LIMA CIUDAD 0 3 2 3 2 2 6 12 24 5 59
LIMA SUR 0 1 2 2 2 1 4 2 3 4 21
DIRESA LIMA 0 0 0 0 0 1 3 4 4 1 13
CALLAO 0 0 0 0 0 0 0 4 3 2 9
ICA 0 0 0 0 0 0 1 2 1 0 4
ANCASH 0 0 0 0 1 1 0 0 2 0 4
AREQUIPA 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2
CUSCO 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1
PIURA 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 2
TACNA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 1 9 8 7 8 7 21 38 53 25 177
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Figura
Figura 10.
10. Personas afectadas con TB MDR en Dirección de Salud de Lima y
Callao, Perú 1999 – proyección a Diciembre de 2008.
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Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008
Figura 11
11. Mapa político de Perú con la distribución geográfica de los casos
incidentes de TB MDR y TB XDR detectados por el Laboratorio de Micobacterias
del INS durante el año 2007.
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Figura 11.
11. Casos de Tuberculosis MDR y XDR en menores de 18 años,
Perú – 1999 – Mayo de 2008.
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Profesion/Ocupacion Casos %
PS-TEC. ENFERMERIA 31 21.7
PS-ENFERMERO(A) 27 18.9
PS-MEDICO 26 18.2
PS-ADMINISTRATIVO 10 7.0
PS-FARMACIA 9 6.3
PS-LIMPIEZA 6 4.2
PS-OBSTETRIZ 6 4.2
PS-ODONTOLOGA 6 4.2
PS-TEC. LABORATORIO 5 3.5
PS-ESTUDIANTE 4 2.8
PS-PSICOLOGO(A) 3 2.1
PS-S/I DE OCUPACION 3 2.1
PS-VIGILANCIA 3 2.1
PS-BIOLOGO 2 1.4
PS-TECNOLOGO MEDICO 1 0.7
PS-VOLUNTARIO 1 0.7
Total general 143 100
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Figura 12.
12. Proporción de pacientes en re-
re-tratamien
tratamiento por la UT TB MDR que es
personal de salud del MINSA.
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Existen otras pérdidas que no pueden ser calculadas, pues, no es posible poner
valores monetarios a los diferentes grados de incapacidad y sufrimiento
ocasionados por la enfermedad o la muerte.
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Consideramos que los problemas más importantes que suscitan la respuesta del
actual sistema de salud a la TB y sus principales formas resistentes, se pueden
resumir en los siguientes puntos:
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Comité TB XDR
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