P. 1
Asma, historia, fisiopatologia, clasificacion y manejo. Sibilancias de la Infancia

Asma, historia, fisiopatologia, clasificacion y manejo. Sibilancias de la Infancia

|Views: 3.373|Likes:
Publicado porFranklin Aranda
Tema por demás revisado, pero necesario. Publico la exposición dada en el curso de pre-Residencia 2010 de la UNMSM sobre Asma. Nada nuevo bajo el sol, pero un intento supremo para ordenar toda la información disponible y el contraste de otras guías con respecto al GINA. Además como se puede establecer durante la lectura, el concepto de Síndrome Obstructivo Bronquial (SOB o SOBA en el Perú) es un tema que necesita revisión ya que simplifica los diagnósticos diferenciales cuando la formación medica (pediátrica en particular) necesita puntualizar y acercarse al diagnostico preciso cuando tenemos al frente a un lactante o un pre-escolar con sibilancias. La bibliografía mundial casi en su totalidad no contempla el enfoque “SOBA” que puede confundir a los médicos en formación e incluso a los propios especialistas. Basta revisar las historias clínicas de nuestro Hospital en donde el diagnostico de “Bronquiolitis” ha cedido por el difundido “SOBA” o cuando se hacen mínimos esfuerzos para el enfoque diagnostico de procesos virales estacionales o endémicos bajo el errado concepto que la bronquiolitis sólo puede establecerse en el primer episodio. Es penoso además comprobar que a muchos diagnósticos de Neumonía adquirida en la Comunidad se le agrega el segundo diagnóstico de “SOBA”, falacia que asume que son dos entidades diferentes, cuando las neumonías virales y las consideradas “atípicas” (que también son neumonías de la comunidad) pueden estar asociadas a broncoespasmo. Las Guías Europeas nos remiten a los conceptos de “Sibilancias en la infancia” que es mas difundido, más estudiado y con menos posibilidad de confusión.
Tema por demás revisado, pero necesario. Publico la exposición dada en el curso de pre-Residencia 2010 de la UNMSM sobre Asma. Nada nuevo bajo el sol, pero un intento supremo para ordenar toda la información disponible y el contraste de otras guías con respecto al GINA. Además como se puede establecer durante la lectura, el concepto de Síndrome Obstructivo Bronquial (SOB o SOBA en el Perú) es un tema que necesita revisión ya que simplifica los diagnósticos diferenciales cuando la formación medica (pediátrica en particular) necesita puntualizar y acercarse al diagnostico preciso cuando tenemos al frente a un lactante o un pre-escolar con sibilancias. La bibliografía mundial casi en su totalidad no contempla el enfoque “SOBA” que puede confundir a los médicos en formación e incluso a los propios especialistas. Basta revisar las historias clínicas de nuestro Hospital en donde el diagnostico de “Bronquiolitis” ha cedido por el difundido “SOBA” o cuando se hacen mínimos esfuerzos para el enfoque diagnostico de procesos virales estacionales o endémicos bajo el errado concepto que la bronquiolitis sólo puede establecerse en el primer episodio. Es penoso además comprobar que a muchos diagnósticos de Neumonía adquirida en la Comunidad se le agrega el segundo diagnóstico de “SOBA”, falacia que asume que son dos entidades diferentes, cuando las neumonías virales y las consideradas “atípicas” (que también son neumonías de la comunidad) pueden estar asociadas a broncoespasmo. Las Guías Europeas nos remiten a los conceptos de “Sibilancias en la infancia” que es mas difundido, más estudiado y con menos posibilidad de confusión.

More info:

Published by: Franklin Aranda on May 05, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/19/2013

pdf

text

original

TEMA: ASMA

Dr. Franklin Aranda P.

23 Marzo 2010

•Medico Asistente del INSN
•Profesor de la Facultad de Medicina de la UNMSM
•Estudios de Maestría en Nutrición con Mención en
aspectos biológicos
•Diplomado Internacional en Pediatría en Hospital
Carlos III de Madrid.

Consideraciones
Generales

Asma:
Palabra que deriva del verbo griego aazeiny que significa

“ exhalar con la boca abierta”

Involucra aspectos de crecimiento -desarrollo y del
entorno familiar y social.

Enfermedad inflamatoria crónica con reactivaciones

◦Niveles de control:
Asma controlada y no controlada
◦Clasificación Clínica:
Asma intermitente y persistente

◦Exacerbacion:

Asma aguda (crisis asmática leve-moderada-severa)

Definición

Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en
cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de
la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y
que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción
variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea
por la acción medicamentosa o espontáneamente.

ASMA

Definición:

Prevalencia

México

6%

Costa Rica

22%

Panamá

17%

Perú

27%

Chile

6-12%

Brasil

19-16%

Paraguay

17%

Uruguay

16%

Argentina

10%

ASMA

Prevalencia: Estudio ISSAC

Fisiopatología

Linfocitos T
Mastocitos
Eosinófilos
Neutrófilos
Células dendríticas
Macrófagos

Células inflamatorias en el Asma

Epitelio bronquial
Músculo liso bronquial
Células endoteliales
Fibroblastos y miofibroblastos
Vías colinérgicas de vías aéreas

Tejido de vía aérea implicado en el Asma

Moléculas en el proceso de Asma

Quimiocinas
Cisteinileucotrienos
Citoquinas
Inmunoglobulina E

5

5q3133

IL-4, IL-5, IL-13, IL-5, CD-14, GM-CSF, 2-AR

6

6p21

MHC, TNF

11

11q13

FcRI-

12

12q1424IFN , NOS1

13

13q14

IgE, IgA

Locicromosómicos
relacionados con el asma

Región

Producto codificado

Cromosoma

Diagnóstico

Todos los diagnósticos de Asma se basan
en aspectos clínicos y de pruebas de
función respiratoria. Entonces:

◦Lactantes y pre-escolares: Difícil
◦Escolares: Similares al adulto.

Escolares

CLINICO:

◦Disnea, tos, sibilancias, opresión torácica,
presentación nocturna, desencadenantes (virus,
aeroalergenos, humo de tabaco, ejercicios).
◦Variación estacional
◦Antecedentes familiares y personales de atopia
◦Evaluar diagnósticos diferenciales.

Escolares

FUNCION PULMONAR: Menos útil que en
adulto

◦EspirometrÍa
◦Prueba broncodilatadora

◦Flujo espiratorio pico (PEF)
◦Hiperespuesta bronquial: En caso las anteriores no
sean concluyentes
◦Variabilidad
◦Fracción de oxido nítrico exhalado

Mas útil para dx

Escolares

Espirometria:

◦Medición del FEV1 y FCV durante la maniobra de espiración forzada con el
espirómetro.
Determinar obstrucción de vía aérea:

FEV1 < 80%
FEV1/FVC < 65%

Establecer la reversibilidad:incremento > 12 % del FEV1 o al menos 200 mL
con el uso de un beta agonista de acción corta (salbutamol)

Escolares

Peakespiratoryflow(PEF) Flujo espiratorio pico

Correlacionabien con el FEV1. No reemplaza a la espirometría. Se
usan Flujómetrosde diferentes tipos:

◦Mecánicos (Mini Wright, VitalographAsmaplan, Ferraris)
◦Digitales.

PEF es una importante ayuda en el Dxy subsecuente ttodel asma.
Test de reversibilidad: un incremento del 15 % del PEF después de 10 a 20
minutos de inhalación de broncodilatadores o terapia con glucocorticoides es
considerado Dxde asma
Test de variabilidad: una variación del PEF > 20% es Dxde asma. Una medición en
la mañana con respecto a una medición en la noche, por dos semanas.
Test del ejercicio(protocolo estándar de 6 minutos): una caída del 20 % del PEF
tomado a los 5 a 15 minutos post ejercicioes diagnóstico de asma.

Flujometro de bolsillo Ferraris.

Vitalograph Asmaplan y Asmaplan Plus

Flujometro Mini Wright.

Lactantesypre-escolares

III Consenso Internacional Pediátrico:

“sibilancias recurrentes y/o tos persistente en

una situación en la que el asma es probable y
se han descartado otras enfermedades menos

frecuentes”
………..entonces eminentemente clínico.

Lactantesypre-escolares

GuiaEspañola (Gema 2009)

Lactantesypre-escolares

Pruebas de función pulmonar en pre-escolares:

◦Espirometría: incluso desde los 3 años
◦Oscilometría forzada de impulsos
◦Medidas de resistencia por oclusión
◦Análisis de curva flujo vol. a vol. corriente
◦Medidas de resistencia por pletismografía
◦En Lactantes: Compresión rápida toracoabdominal

Lactantes

GuiaEspañola (Gema 2009)

Índice predictivo Asma

Predice la evolución de un lactante con sibilancias recurrentes hacia un
asma persistente atópica en la etapa escolar

Niveles de Control
de Asma

Clasificación Clínica
del Asma

MAYORES DE 5 AÑOS

GEMA 2009

Anti-IgE

CI dosis media
o alta + beta
dos de acción
prolongada

GUIA ESPAÑOLA (GEMA 2009)

GUIA ESPAÑOLA (gema 2009)

GUIA ESPAÑOLA (GEMA 2009)

AGONISTAS ß2 - ADRENERGICOS
DE ACCIÓN LARGA

Seindicancomotto.adicionalconcortocoides
inhaladosparanoaumentarladosisdeestoso
mejorarelcontroldelosptesqueyatomandosis
altas

Comomonoterapiaantesderealizarejercicio
extenuanteoantesdeacostarse

No indicados en crisis agudas, ni en asmáticos
cuyas crisis son de rápido progreso y deterioro
acelerado del pte.

Formoterol:
Rápidaacción,Iniciodeacción:3minutos.

Salmeterol:

Seretide50y125:salmeterol25ugy50ó125ugdefluticasona
respectivamente

10-20minutosdespuésdeinhalaciónseaprecianefectossignificativos.

EfectosAdversos:

Estimulacióncardiovascular
Ansiedad
Tremor

Noindicadosencrisisagudas.

PREVENIR:

Sintomatologíanocturna.
Sintomatologíaporejercicio.

Pacientes que utilizan beta 2 adrenérgico de
acción larga deben continuar con agonistas de
acción corta para aliviar síntomas agudos

CORTICOESTEROIDES INHALADOS

Inhiben la atracción de células inflamatorias hacia el
lugar donde se reduce la reacción alérgica e inhiben
su activación.
Revierten la regulación a la baja de receptores B2.
Inhiben la producción de citoquinas.
Inhiben la síntesis de leucotrienos.
Inhiben la activación de proteínas de adhesión.

Beclometasona,Budesonida
Flunisolida, Fluticasona

Los dispositivos de cámara espaciadora; y el lavado de boca
después de la inhalación reducen los efectos locales y la
absorción sistémica.

Reducción más rápida y un mejor control de los síntomas que al
usar b 2 adrenérgicos.

Menor hiperreactividad bronquial que puede persistir durante
largo tiempo.

Tos, Disfonía, Candidiasis oral
En altas dosis, pueden ocurrir efectos sistémicos,
aunque estudios dicen que la significancia clínica de
éstos no ha sido bien establecida. ( por ejemplo,
supresión adrenal, osteoporosis, supresión del
crecimiento)

•No se debe interrumpir el tratamiento antiinflamatorio
(preventivo) durante las exacerbaciones agudas del
asma

•La meta es llevar a cabo una terapia satisfactoria con
menor cantidad de medicación

LEUCOTRIENOS

Mediadores inflamatorios en el asma
Eosinófilos, macrófagos alveolares,basófilos y
mastocitos
Derivan de la degradación del ácido araquidónico, el
paso final leucotrieno B4 y los cisteinil leucotrienos (C4,
D4, E4)

LEUCOTRIENOS C4, D4, E4

Potente broncoconstricción
Hipertrofian el musculo liso.
Inducen hipersecreción de la mucosa bronquial.
Producen edema de mucosa.
Reducen la actividad ciliar.
Incrementan la permeabilidad microvascular.
Estimulan la llegada de eosinófilos a las vías aéreas.
Aumentan la hiperreactividad bronquial.

LEUCOTRIENO B4

•Potente agente quimiotáctico y activador de neutrófilos.

Antileucotrienos

Asma severopersistente:

•Disminuyeel uso de 2 agonistas de rescate
•Disminuyela sintomatología del asma
•Disminuyela frecuencia de exacerbaciones
•Disminuyeel uso de corticoides inhalados

Asma inducido por alergenos
Asma inducido por aire frío y ejercicio
Asma inducido por Aspirina

MONTELUKAST

•5 mg una vez al día
•niños entre 6 y 14 años
•Fenobarbital reduce la concentración del montelukast

ZAFIRLUKAST

•20 mg dos veces al día
•> 12 años

Exacerbación

PEF(%Teorico) PEF absoluto

CRISIS
LEVE

> 70%

>300L/m

CRISIS
MODERADA

50 –70%

150 –300L/m

CRISIS
GRAVE

<50%

<150L/m

VALORACION DE LA GRAVEDAD
SEGÚN PEF

0-3 : leve 4-6 : moderado 7-9 : grave

SINDROME DE OBSTRUCCION
BRONQUIAL

Puntaje de Biermany Pearson
( Modificado por Tal )

Parámetro

0

1

2

3

Frecuencia (<6m)
Respiratoria (>6m)

≤40
≤30

41-55
31-45

56-70
46-60

>70
>60

Sibilancias

No

Espiratoria c/e

Esp/Insp.
c/e

Esp/Insps/e
Tórax Silente

Paquetes Musculares

No

1

2

≥ 3 ó

Aleteo Nasal

Cianosis

No

Perioral al
llanto

Perioral en
reposo

Generalizada en
reposo

Leve 3-5 Moderada 6-9 Severa 10-12

GUIA ESPAÑOLA (GEMA 2009)

OXÍGENO: Debe darse alto flujo de O2, debido a que el asma severa
causa imbalance V/Q (shunt)

FLUIDOS:

ANTIBIÓTICOSLa>infeccionesquedesencadenanasmasonvirales

ELHELIOX

BETA-DOS AGONISTAS DE ACCION CORTA:
Salbutamol
Fenoterol
Terbutalina
Pirbuterol, Bitolterol, Isoetharina, Metaproterenol

Salbutamolo Fenoterolen aerosol: 100 mcgm/puff

Salbutamol0.5%: 0.10 -0.15 mg/Kg/dosis
Mínimo: 1.25 mg
Máximo: 5 mg

Fenoterol0.5%: 0.10 mg/Kg/dosis
Máximo: 2.5 mg

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->