TEMA: ASMA

Dr. Franklin Aranda P.
23 Marzo 2010
•Medico Asistente del INSN •Profesor de la Facultad de Medicina de la UNMSM •Estudios de Maestría en Nutrición con Mención en

aspectos biológicos •Diplomado Internacional en Pediatría en Hospital Carlos III de Madrid.

Consideraciones Generales

Asma:  Palabra que deriva del verbo griego “ exhalar con la boca abierta”
 

aazein y que significa

Involucra aspectos de crecimiento - desarrollo y del entorno familiar y social. Enfermedad inflamatoria crónica con reactivaciones
◦ Niveles de control:  Asma controlada y no controlada ◦ Clasificación Clínica:  Asma intermitente y persistente ◦ Exacerbacion:  Asma aguda (crisis asmática leve-moderada-severa)

Definición

ASMA Definición:
Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente.

Prevalencia

ASMA

Prevalencia: Estudio ISSAC
México Costa Rica Panamá Perú Chile Brasil Paraguay Uruguay Argentina 6% 22% 17% 27% 6-12% 19-16% 17% 16% 10%

Fisiopatología

Células inflamatorias en el Asma

 Linfocitos T
    

Mastocitos Eosinófilos Neutrófilos Células dendríticas Macrófagos

Tejido de vía aérea implicado en el Asma


   

Epitelio bronquial Músculo liso bronquial Células endoteliales Fibroblastos y miofibroblastos Vías colinérgicas de vías aéreas

Moléculas en el proceso de Asma
   

Quimiocinas Cisteinileucotrienos Citoquinas Inmunoglobulina E

Loci cromosómicos relacionados con el asma

Cromosoma 5 6 11 12 13

Región 5q31 33 6p21 11q13

Producto codificado IL-4, IL-5, IL-13, IL-5, CD-14, GM-CSF, 2 AR MHC, TNF Fc RI-

12q14 24 IFN , NOS1 13q14 IgE, IgA

Diagnóstico

Todos los diagnósticos de Asma se basan en aspectos clínicos y de pruebas de función respiratoria. Entonces:
◦ Lactantes y pre-escolares: Difícil ◦ Escolares: Similares al adulto.

Escolares

CLINICO:
◦ Disnea, tos, sibilancias, opresión torácica, presentación nocturna, desencadenantes (virus, aeroalergenos, humo de tabaco, ejercicios). ◦ Variación estacional ◦ Antecedentes familiares y personales de atopia ◦ Evaluar diagnósticos diferenciales.

Escolares

FUNCION PULMONAR: Menos útil que en adulto
◦ EspirometrÍa ◦ Prueba broncodilatadora
Mas útil para dx

◦ Flujo espiratorio pico (PEF) ◦ Hiperespuesta bronquial: En caso las anteriores no sean concluyentes ◦ Variabilidad ◦ Fracción de oxido nítrico exhalado

Escolares

Espirometria:
◦ Medición del FEV1 y FCV durante la maniobra de espiración forzada con el espirómetro. ◦ Determinar obstrucción de vía aérea:

 FEV1 < 80%  FEV1/FVC < 65%

◦ Establecer la reversibilidad: incremento > 12 % del FEV1 o al menos 200 mL con el uso de un beta agonista de acción corta (salbutamol)

Escolares
Peak espiratory flow (PEF) Flujo espiratorio pico Correlaciona bien con el FEV1. No reemplaza a la espirometría. Se usan Flujómetros de diferentes tipos:
◦ Mecánicos (Mini Wright, Vitalograph Asmaplan, Ferraris) ◦ Digitales.

PEF es una importante ayuda en el Dx y subsecuente tto del asma.  Test de reversibilidad: un incremento del 15 % del PEF después de 10 a 20 minutos de inhalación de broncodilatadores o terapia con glucocorticoides es considerado Dx de asma  Test de variabilidad: una variación del PEF > 20% es Dx de asma. Una medición en la mañana con respecto a una medición en la noche, por dos semanas.  Test del ejercicio (protocolo estándar de 6 minutos): una caída del 20 % del PEF tomado a los 5 a 15 minutos post ejercicio es diagnóstico de asma.

Vitalograph Asmaplan y Asmaplan Plus

Flujometro de bolsillo Ferraris.

Flujometro Mini Wright.

Lactantes y pre-escolares
III Consenso Internacional Pediátrico: “sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situación en la que el asma es probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes” ………..entonces eminentemente clínico.

Lactantes y pre-escolares

Guia Española (Gema 2009)

Lactantes y pre-escolares

Pruebas de función pulmonar en pre-escolares:
◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Espirometría: incluso desde los 3 años Oscilometría forzada de impulsos Medidas de resistencia por oclusión Análisis de curva flujo vol. a vol. corriente Medidas de resistencia por pletismografía En Lactantes: Compresión rápida toracoabdominal

Lactantes

Guia Española (Gema 2009)

Índice predictivo Asma

Predice la evolución de un lactante con sibilancias recurrentes hacia un asma persistente atópica en la etapa escolar

Niveles de Control de Asma

Clasificación Clínica del Asma

MAYORES DE 5 AÑOS

GEMA 2009

 Anti-IgE

CI dosis media o alta + beta dos de acción prolongada

GUIA ESPAÑOLA (GEMA 2009)

GUIA ESPAÑOLA (gema 2009)

GUIA ESPAÑOLA (GEMA 2009)

AGONISTAS ß2 - ADRENERGICOS DE ACCIÓN LARGA

Se indican como tto. adicional con cortocoides inhalados para no aumentar la dosis de estos o mejorar el control de los ptes que ya toman dosis altas Como monoterapia antes de realizar ejercicio extenuante o antes de acostarse

No indicados en crisis agudas, ni en asmáticos cuyas crisis son de rápido progreso y deterioro acelerado del pte.

Formoterol:
Rápida acción, Inicio de acción : 3 minutos.

Salmeterol:
Seretide 50 y 125: salmeterol 25 ug y 50 ó 125 ug de fluticasona respectivamente 10-20 minutos después de inhalación se aprecian efectos significativos.

Efectos Adversos:
  

Estimulación cardiovascular Ansiedad Tremor

No indicados en crisis agudas. PREVENIR:  Sintomatología nocturna.  Sintomatología por ejercicio . Pacientes que utilizan beta 2 adrenérgico de acción larga deben continuar con agonistas de acción corta para aliviar síntomas agudos

CORTICOESTEROIDES INHALADOS

Inhiben la atracción de células inflamatorias hacia el lugar donde se reduce la reacción alérgica e inhiben su activación.  Revierten la regulación a la baja de receptores B2.  Inhiben la producción de citoquinas.  Inhiben la síntesis de leucotrienos.  Inhiben la activación de proteínas de adhesión.

Beclometasona,Budesonida  Flunisolida, Fluticasona

Los dispositivos de cámara espaciadora; y el lavado de boca después de la inhalación reducen los efectos locales y la absorción sistémica. Reducción más rápida y un mejor control de los síntomas que al usar b 2 adrenérgicos.

Menor hiperreactividad bronquial que puede persistir durante largo tiempo.

 

Tos, Disfonía, Candidiasis oral En altas dosis, pueden ocurrir efectos sistémicos, aunque estudios dicen que la significancia clínica de éstos no ha sido bien establecida. ( por ejemplo, supresión adrenal, osteoporosis, supresión del crecimiento)

No se debe interrumpir el tratamiento antiinflamatorio (preventivo) durante las exacerbaciones agudas del asma La meta es llevar a cabo una terapia satisfactoria con menor cantidad de medicación

LEUCOTRIENOS
  

Mediadores inflamatorios en el asma Eosinófilos, macrófagos alveolares, basófilos y mastocitos Derivan de la degradación del ácido araquidónico, el paso final leucotrieno B4 y los cisteinil leucotrienos (C4, D4, E4)

LEUCOTRIENOS C4, D4, E4
Potente broncoconstricción Hipertrofian el musculo liso. Inducen hipersecreción de la mucosa bronquial. Producen edema de mucosa. Reducen la actividad ciliar. Incrementan la permeabilidad microvascular. Estimulan la llegada de eosinófilos a las vías aéreas. Aumentan la hiperreactividad bronquial.

LEUCOTRIENO B4

Potente agente quimiotáctico y activador de neutrófilos.

Antileucotrienos

Asma severo persistente: • • • • Disminuye el uso de 2 agonistas de rescate Disminuye la sintomatología del asma Disminuye la frecuencia de exacerbaciones Disminuye el uso de corticoides inhalados

  

Asma inducido por alergenos Asma inducido por aire frío y ejercicio Asma inducido por Aspirina

MONTELUKAST
• 5 mg una vez al día • niños entre 6 y 14 años • Fenobarbital reduce la concentración del montelukast

ZAFIRLUKAST
• 20 mg dos veces al día • > 12 años

 Exacerbación

VALORACION DE LA GRAVEDAD SEGÚN PEF

PEF(%Teorico) PEF absoluto CRISIS LEVE CRISIS MODERADA CRISIS GRAVE > 70% >300L/m

50 – 70% <50%

150 – 300L/m <150L/m

0-3 : leve

4-6 : moderado

7-9 : grave

SINDROME DE OBSTRUCCION BRONQUIAL
Puntaje de Bierman y Pearson ( Modificado por Tal )

Parámetro
Frecuencia (<6m) Respiratoria (>6m)
Sibilancias Paquetes Musculares Cianosis
Leve 3-5

0
≤40 ≤30
No No No

1
41-55 31-45
Espiratoria c/e 1 Perioral al llanto

2
56-70 46-60
Esp/Insp. c/e 2 Perioral en reposo

3
>70 >60
Esp/Insp s/e Tórax Silente ≥3 ó Aleteo Nasal Generalizada en reposo

Moderada 6-9

Severa 10-12

GUIA ESPAÑOLA (GEMA 2009)

OXÍGENO: Debe darse alto flujo de O2, debido a que el asma severa
causa imbalance V/Q (shunt)

  

FLUIDOS: ANTIBIÓTICOS La > infecciones que desencadenan asma son virales EL HELIOX

BETA-DOS AGONISTAS DE ACCION CORTA:
    Salbutamol Fenoterol Terbutalina Pirbuterol, Bitolterol, Isoetharina, Metaproterenol

 

Salbutamol o Fenoterol en aerosol:

100 mcgm/puff

Salbutamol 0.5%: 0.10 - 0.15 mg/Kg/dosis Mínimo: 1.25 mg Máximo: 5 mg Fenoterol 0.5%: 0.10 mg/Kg/dosis Máximo: 2.5 mg

BROMURO DE IPRATROPIO
 

Derivado de atropina, no absorción sistémica. La dosis nebulizada es de 250 g/4-6 h en menores de 30 kg y 500 g/4-6 h en mayores 30 kg. La dosis con cámara es de 40-80 g (2-4 pulsaciones). Cada puff o pulsación da 20 ug de bromuro El efecto máximo, que no se mantiene, se da en las primeras dosis, por lo que sólo debe usarse en las primeras 24-48 h. Incremento significativo de FEV1 cuando se agrega ipratropio a ßagonistas ◦ B. Ipratropio: 20 ugm/puff (Atrovent)

AMINOFILINA

Efectos colaterales: nauseas, vómitos, convulsiones, taquicardia, arritmias DOSIS INICIAL: 6 mg/Kg (sin tto ant) 3 mg/Kg (con tto ant) INFUSION CONTINUA: Usar bomba de infusión: 1 a 6 meses: 0.3-0.5 mg/Kg/hr > 6 meses: 0.6-1 mg/Kg/hr Rango terapéutico: 10-15 ugm/ml

CORTICOTERAPIA SISTEMICA

Prednisona : 1-2 mg/kg/día en una sola toma, ya que dosis superiores no han demostrado ser más beneficiosas Metilprednisolona: 1 - 2 mg/kg/dosis EV ó 4 mg/Kg/dosis IM Máximo: 125 mg

Hidrocortisona: Máximo: 250 mg
Dexametasona: Máximo: 4 mg

8 - 10 mg/Kg/dosis EV ó IM

0.3 - 0.6 mg/Kg/dosis EV ó IM

Sulfato de Magnesio

Aunque se ha demostrado la eficacia del MgSO4 intravenoso, poco se conoce acerca del MgSO4inhalado. a mejorar la función pulmonar . Dosis: 25-75 mg/kg/dosis cada 8hs máximo 2 gr/dia

Los posibles mecanismos de acción que se le atribuyen son:  competición con el Ca2+ en la entrada de las células del músculo liso  inhibición de la liberación de Ca2+ por parte del retículo sarcoplásmico  inhibición de la liberación de histamina por los mastocitos  inhibición de la liberación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas.  relajación directa del músculo liso bronquial,  inhibición de la contracción del músculo liso mediada por Ca,  inhibición de la transmisión neuromuscular colinérgica  generación de prostaciclinas

Criterio de Hospitalización

     

Persiste sintomático después de 3 hs Requiere oxigenoterapia para mantener saturación mayor o igual a 90 Compromiso de sensorio Cianosis Asma severa Asma aguda de evolución rápida

Complicaciones

 Neumotórax  Neumomediastino  Atelectasia

masiva  Paro respiratorio  Convulsión hipóxica

Asma con peligro de muerte (Asma fatal)

Asma severa + apnea+ bradicardia + pobre esfuerzo respiratorio + tórax silente + hipotensión

Criterios de alta


   

Desaparición o mejoría significativa de síntomas PEF mayor o igual a 70 Variabilidad del PEF menor de 20% Necesidad de usar menos de 3 veces al día beta 2 de acción corta No disnea al caminar Haber iniciado corticoides inhalados.

Gracias

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