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Departamento de Farmacologa y Teraputica Facultad de Medicina

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FRMACOS ANTICOAGULANTES

1.- RECUERDO FISIOLGICO La coagulacin o hemostasia es el proceso encargado de detener la prdida de sangre a partir de un vaso daado. Inicialmente se forma un tapn hemosttico primario por agregacin de plaquetas. Las plaquetas van a estimular la activacin local de los factores de la coagulacin, dando lugar a la formacin de fibrina que refuerza el agregado de plaquetas (tapn secundario). La activacin de coagulacin se va a poder producir a travs de: a) Via intrnseca b) Va extrnseca Normalmente la activacin plaquetaria y la coagulacin no se producen en un vaso intacto ya que existen diferentes mecanismos reguladores que exigen un endotelio vascular normal y entre los que podemos destacar: Prostaciclina (PGI2); antitrombina; heparn sulfatos; Protena C.

2.- HEPARINA La heparina es un mucopolisacrido lineal compuesto por unidades de ac. glucurnico y Nacetil-D-glucosamina en distintas fases de modificacin. Se encuentra fisiolgicamente en mastocitos, degradndose rpidamente tras su liberacin por lo que no se detecta en plasma en circunstancias normales. Su funcin fisiolgica se desconoce. 2.1. MECANISMO DE ACCION La antitrombina III, en presencia de heparina va a inhibir rpidamente la trombina y otros factores de la coagulacin (calicrena, XIIa, XIa, Xa y IXa), inhibiendo por tanto la coagulacin. 2.2. FARMACOCINETICA La heparina atraviesa difcilmente las membranas debido a su gran tamao y as NO se puede absorber a nivel gastrointestinal por lo que su administracin deber ser PARENTERAL. Por estas mismas limitaciones NO atraviesa la placenta ni va a pasar a leche materna. Se administra por va i.v. (efectos inmediatos) o subcutnea (efectos en 20-60 min, variaciones en la biodisponibilidad). Cintica de eliminacin dependiente de la dosis. Se degrada por el Sistema Retculo Endotelial.
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2.3. ADMINISTRACION Preferentemente en infusin i.v. contnua. En tratamientos prolongados en pacientes con contraindicaciones a los anticoagulantes orales se emplear la administracin subcutnea. La dosis se ajusta con la determinacin del TTPa (tiempo de Tromboplastina Parcial Activada) que debe ser unas 1,5-2 veces el valor normal (unos 50-70 segundos). 2.4. EFECTOS SECUNDARIOS - La hemorragia es el principal efecto adverso. - Trombocitopenia, de intensidad moderada. - En tratamientos prolongados (>6 meses) con dosis altas: fracturas espontneas u osteoporosis. - Al no atravesar la barrera placentaria NO se asocia a malformaciones fetales. 2.5. ANTAGONISTAS En hemorragias graves: Sulfato de protamina i.v. (1 mg/100 U heparina; IV lenta) 2.6. HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR Compuestos de heparina a base de polmeros ms pequeos, que mantienen el mecanismo de accin similar al de la heparina normal, pero que presentan algunas ventajas farmacocinticas como la mejor facilidad de administracin (mayor vida media). La accin inhibidora del factor Xa es la ms importante en estas heparinas, y de hecho habitualmente se dosifican en unidades anti-Xa.

3.- ANTICOAGULANTES ORALES Son antagonistas de la Vit. K y por lo tanto van a afectar a la activacin de los factores de la coagulacin dependientes de la Vit K (II, VII, IX, X, prot. C y prot. S). Estos factores son sintetizados principalmente en el hgado, interviniendo la Vit K como cofactor para esta sntesis. Los A.O. no solo reducen la sntesis de estos factores sino que adems los que llegan a producirse son menos activos. A diferencia de la heparina su efecto NO se produce inmediatamente pues deben pasar unos das hasta consumirse los factores que estaban previamente sintetizados. 3.1. TIPOS DE ANTICOAGULANTES ORALES 3.1.1. Cumarinas: (derivados de 4-hidroxicumarina) - Warfarina: es la utilizada en USA - Dicumarol: absorcin lenta y errtica; efectos secundarios gastrointestinales. - Fenprocumon - Acenocumarol: efecto rpido y breve. Es el utilizado en Europa 3.1.2. Indandionas: Anisindiona, Fenindiona, Difenadiona 3.2. PROPIEDADES FARMACOCINTICAS Biodisponibilidad casi completa tras su administracin oral, parenteral o rectal. Se unen altamente (99%) a protenas plasmticas, sobre todo a albmina.

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Se metabolizan en hgado y rin a metabolitos inactivos que son eliminados por orina y heces. Atraviesan la barrera placentaria y por tanto NUNCA deben utilizarse en el embarazo. 3.3. INTERACCIONES: Van a ser numerosas y se van a poder producir a varios niveles: 3.3.1. Disminuyen el efecto anticoagulante: por - disminuir la absorcin: colestiramina - aumentar el volumen de distribucin y disminuir la vida media: hipoproteinemias - aumentar el metabolismo: inductores enzimticos - aumentar los niveles de Vit. K y factores de coagulacin: embarazo 3.3.2. Aumentan el riesgo de hemorragia: por: - desplazamiento de la unin a protenas: AINEs, alopurinol, etanol,... - dficits de Vit. K: nutricin parenteral, eliminacin de la flora intestinal - disminucin de factores de la coagulacin: alt. hepticas, estados hipermetablicos) 3.4. TOXICIDAD - Hemorragia (riesgo de hemorragias intracraneales, hemorragias internas masivas, ...) En casos graves: Vit. K1 y anlogos. Transfusin de plasma fresco congelado.

4.- INDICACIONES DE LA TERAPIA ANTICOAGULANTE 4.1. USOS PROFILACTICOS - Procesos que cursan con hipercoagulabilidad: stasis, hemoconcentracin, incremento de factores de la coagulacin o de plaquetas. - Lesiones de las paredes vasculares: ateromas, flebitis, varices 4.2. USOS TERAPUTICOS - Infarto de miocardio, asistolias, fibrilacin auricular, ... - Embolias sistmicas, tromboflebitis,...

5.- CONTRAINDICACIONES DE LA TERAPIA ANTICOAGULANTE Fenmenos hemorrgicos Riesgo de utilizacin en ancianos Riesgo en pacientes con Hipertensin Arterial Ulcera pptica activa Postoperatorio reciente o enfermos con sondas Nefrolitiasis Hepatopatas Imposibilidad de control del paciente

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