Enfe Nosocomiales 222

INFECCIONES
INTRAHOSPITALARIA
S
QBP. DOMINGO SANCHEZ FRANCIA

INFECCIONES
INTRAHOSPITALARIA
S
Historia
Conceptos
Criterios
Historia de IIH
Oliver W. Holmes
(1843)
“Todo médico que tratase a una

mujer con Fiebre Puerperal no debía
revisar a otra mujer puérpera.”
Historia de IIH
1846
Lavado de Manos Semmelweis

Historia de IIH
 Florence Nightingale
establece la relación
entre la mortalidad en
hospitales militares
con la falta de higiene
y el uso de agua
contaminada
FLORENCE NIGHTNGALE
Historia de IIH
 Lister en 1867
relaciona los estudios
LUIS PASTEUR
1822 -1895
de Pasteur con la
etiología bacteriana
de la supuraciones de
herida
JOSEPH LISTER
1827- 1912
Center for Disease
Control
 A mediados del siglo
XX brotes epidémicos
de bacteriemias por S.
aureus hacen que se
abra el centro de
control de infecciones
en Atlanta
Evolución Histórica de Guías
dedicadas a la difusión de información
sobre el control de IIH
Periódo Publicaciones
1 Control de infecciones Intrahospitalarias

2 Técnica de aislamiento para uso Hospitalario.
1981-87 Guías específicas publicadas para CDC.
1991-96 7 publicaciones marcan la época moderna IIH.
1997 a la fecha Actualizaciones sitios de web accesibles
Guías específicas
publicadas para CDC.
En 1987 el CDC publica

las guías de precauciones
Evolución Histórica de Guías
1991-96
 Publicaciones que marcan la

época moderna:
– Asilos
– Residuos biológico infecciosos
– C. difficile
– Calidad de atención
– Desinfección
– Lavado de manos
– Cuidado de endoscópios
Programa SENIC
 El CDC desarrolla el estudio importante
(SENIC) que es el estudio de la eficacia
del control de las IIH.
 Muestra que los hospitales con vigilancia
rutinaria y personal entrenado (una
enfermera por cada 250 camas); y un
programa organizado, disminuían la tasa
de sus principales IIH
Historia de la IIH
 Los paises Europeos

contribuyen a la vigilancia de
las IIH
 1999 España reporta una
prevalencia de IIH 7.91%.
Historia de la IIH
 En Latinoamérica Chile logra disminuir
de un 30 a 50% la tasa inicial de sus
IIH (4.5%).
 Brasil reporta tasas de IIH que varían
del 5 al 10 %.
 En México en 1991 Samuel Ponce
estima que la tasa promedio de IIH es
de 15% con promedio estimado de
medio millón de IIH con una
mortalidad del 15%
Historia de la IIH
 La OPS/OMS 1989 organizaron conferencias
regionales sobre la prevención y control de
las IIH en las que participaron más de 15
países de América
 Recomienda mantener y apoyar las

comisiones nacionales de prevención y
control IIH. Regular el funcionamiento de
hospitales requiriendo para acreditarlos
contar con un programa de control de las IIH
Historia de la IIH
Programa de control de IIH

 Este programa se considera uno de los
más importantes en lo referente al
control de calidad hospitalaria además
que es de los que ha demostrado tener
mayor eficacia en materia de estudio
de investigación
Historia de la IIH

 El objetivo principal del programa:
Es mejorar la eficiencia en el control
de infecciones, disminuyendo su
frecuencia y costos de operación,
evitando, por lo tanto, gastos
innecesarios para el hospital, pero
sobre todo contribuyendo a la calidad
de la atención médica
Historia de la IIH

 Por lo anterior la comprobación
de que un hospital cuente con un
programa de control de
infecciones en operación es
fundamental en el proceso de
acreditación o certificacion de
hospitales recomendado por la
OPS
Conceptos
Definición Tradicional
Es práctica y
 Es aquella que se
sencilla para
presenta después de
realizar la vigilancia
las primeras 48 – 72
pero ...
hrs. de estancia en el
hospital y que no
estaba presente o
incubación al
momento del
ingreso.
Conceptos
Definición Tradicional
 Algunas IIH pueden

presentarse previo
a este lapso de
tiempo Ej.
Bacteriemias
 Infecciones
adquiridas en la
comunidad pueden
manifestarse 72 hrs
después del ingreso
Criterios
Definición de IIH
 Es aquella infección que se

adquiere en un hospital y no
existe evidencia de su presencia
al ingreso del paciente ni se
encuentra en período de
incubación.
Criterio de IIH
 Evidencia clínica
 Evidencia de laboratorio
 Datos de apoyo (Ej. Rx de torax
biopsias).
Criterio de IIH
 Un diagnóstico medico-quirúrgico
de infección derivado de
observación durante la cirugía,
examen endoscópico u otro
estudio diagnóstico ó bien basado
en el juicio clínico es un criterio
aceptado
Criterio de IIH
 No se considera IIH
1. Infección que esta asociada con una
complicación ó extensión de la infección
ya presente al ingreso
2. Infección en un recién nacido que es
conocido o se ha probado que adquirió
una infección transplacentaria
3. Colonización.
4. Inflamación secundaria a agentes no
infecciosos
Criterios de IIH
 Ningún tiempo durante o

después de la hospitalización
se ha establecido para
determinar si la infección es
intrahospitalaria o adquirida
a la comunidad .
Características IIH
 Favorecida por procedimientos
efectuados en el hospital.
 Que sea potencialmente prevenible.
 El riesgo de adquirirla aumenta con
forme aumenta la estancia hospitalaria
(>72 hr).
 Las manifestaciones clínicas pueden
presentarse al egreso del paciente si
existe un largo período de incubación
(ej HVB).
Impacto de las IIH
 En nuestro país entre el 5 % y 15% de
los pacientes hospitalizados presentan
al menos un episodio de IIH.
 La mortalidad asociada se estima
entre 5 y 10% representa una de las
cusas más frecuentes de muerte
 Un programa de prevención y control
disminuye significativamente la
frecuencia de IIH
Programa de
prevención y control
de IIH
 Objetivo.
– Disminuir riesgo de que los pacientes
adquieran una infección durante su
hospitalización
Programa de
Vigilancia prevención y control
de IIH
Notificación
Comité de control
de infecciones
Educación Regulaciones y
continua Investigación
políticas
Servicios clínicos
Disminución del riesgo
Vigilancia
Programa de prevención
control de IIH
Primun non nocere
 Las responsabilidades de médicos

y enfermeras implican una
profunda comprensión de los
riesgos y la manera de limitarlos
continua y positivamente
control de IIH
Causas de falta de apego al lavado de manos
 Pobre educación y retroalimentación.

 Cuestionamiento de las
recomendaciones de los CDC.
 Falta de Accebilidad de lavado y
materiales.
control de IIH
Importancia del lavado de manos para
evitar la transmisión de infecciones
 Apego del 25 al 63%.

 30% después de
procedimientos invasivos.
 Infracciones frecuentes
 Los médicos se apegan en 19
%.
control de IIH

 Flora transitoria
– Escherichia coli.
– Pseudomonas sp.
– Klebsiella sp.
– Acinetobacter sp.
control de IIH
 Flora Residente
 Staphylococcus
epidermidis
 Staphylococcus aureus
 Streptococcus pyogenes
 Propionibactium acnes
 Clostridium perfringes
Factores
predisponentes IIH
 Alimentación parenteral
 Úlceras de decúbito
 Arteriografías
 Mielografía
Todo porcedimiento
diagnóstico o terapéutico
invasivo
Mecanismos de
Transmisión
 Por contacto
 Por vehículo común
 Por vía aérea
 Por vectores
NORMA MEXICANA
 Actualmente existe una norma
mexicana en la que se enumeran
todos los puntos a seguir para la
prevención de infecciones
nosocomiales
 NOM-026
Bacteriemias
relacionadas a
catéter.
Bacteriemia relacionadas a
catéter.
 Bacteriemia: Es la existencia de
bacterias en estado de multiplicación
activa en el torrente sanguíneo, con
liberación de toxinas para el huésped
y capacidad de provocar infección a
diversos órganos y sistemas
catéter.
 La utilización de catéteres
intravasculares con fines diagnósticos o
terapéuticos es cada vez más
frecuente.
 Las infecciones asociadas a catéteres

constituyen la principal causa de
bacteriemia nosocomial y están
relacionadas con una alta morbilidad y
mortalidad.
catéter.
 Los catéteres venosos centrales (CVC)
son la causa del 90% de las
infecciones asociadas a catéteres.
 El 50% de los pacientes hospitalizados

son portadores de un catéter vascular.
*Estudio de Prevalencía de las Infecciones Nosocomiales en España

(EPINE)
catéter.
 Prevalencía de bacteriemia asociada a
su uso es de 2.5 a 3.4 episodios/1.000
enfermos.
 La incidencia globales en torno a 10 a

15 episodios por 1000 pacientes
hospitalizados.
Tipo Comentarios
Catéter Se usa en venas del brazo. Es el catéter mas utilizado. Produce escasas
venoso complicaciones infecciosas.
periférico
Catéter arterial Se usa para evaluar el estado hemodinámico durante periodos cortos. Riesgo
periférico de infección similar al CVC.
CVC no Es el CVC más utilizado. Produce el 90% de las complicaciones infecciosas

tunelizado asociadas a catéteres.
Catéter arterial Se mantiene por periodos no superiores a 3 días. Suele estar recubierto de heparina,
pulmonar lo que disminuye los fenómenos trombóticos y la colonización bacteriana.
CVC insertado Es la alternativa al CVC normal. Se inserta a través de vía periférica en la vena cava.
por vía Presenta menos complicaciones que los CVC normales.
periférica
CVC CVC implantado quirúrgicamente (Hickman, Broviac, etc). Tiene un trayecto
tunelizado subcutáneo con un manguito de dacrón en el punto de salida cutánea que impide la
entrada de microorganismos del exterior. Se usa para quimioterapia prolongada,
terapia ambulatoria o hemodiálisis.
Reservorios Reservorio subcutáneo con una membrana que permite el acceso con aguja desde el
implantados exterior. Bajo riesgo de infección.
Tipos de catéteres intravasculares más utilizados en clínica.

catéter.
Etiología microbiana.
 Los microorganismos que producen
con más frecuencia las infecciones
asociadas a CVC son aquellos cuyo
hábitat natural es la piel.
 El 60% de los casos están producidos
por diferentes especies de
estafilococos aunque Enterococcus
spp. está aumentando en los últimos
años.
 Otros microorganismos involucrados
son los bacilos gramnegativos y
diferentes especies del género
catéter.
Microorganismo %
Staphylococcus epidermidis 46
Otros estafilococos coagulasa 21
negativa
Staphylococcus aureus 14
Enterobacterias 8
Candida spp. Enterococcus spp. 7
Bacilos Gram negativos no 2
fermentadores
Enterococcus spp. 2
catéter.
 Manifestaciones clínicas
– Temperatura >38 ºC o <36 ºC.
– Frecuencia cardiaca >90 por minuto.
– Taquipnea
– Leucocitosis >12.000 células/mm3,
leucocitopenia <4000 células/mm3, o
>10% de neutrófilos bandas
- Flebitis: Induración o eritema con calor y
dolor en el punto de entrada y/o en el
trayecto del catéter.
Infección del sitio
del catéter ????
catéter.
Diagnostico Clínico:
Se pueden diferenciar 4 situaciones:
3. Bacteriemia relacionada con el
catéter
 dx. tras la retirada del mismo
 Aislamiento del mismo microorganismo
(especie e idéntico antibiograma) en el
hemocultivo extraído de una vena periférica y
en un cultivo cuantitativo o semicuantitativo
de la punta del catéter en un paciente, con
cuadro clínico de sepsis y sin otro foco
aparente de infección.
catéter.
2. Bacteriemia relacionada con el
catéter (diagnóstico sin retirada del
catéter venoso):
– Cuadro clínico de sepsis, sin otro foco

aparente de infección.
– Se aísla el mismo microorganismo en

hemocultivos simultáneos cuantitativos en
una proporción 5:1 en las muestras
extraídas a través de catéter respecto a
las obtenidas por venopunción.
catéter.
3.Bacteriemia probablemente
relacionada con catéter.
– En ausencia de cultivo de catéter
– Cuadro clínico de sepsis, sin otro foco
aparente de infección
– Con hemocultivo positivo, en el que
desaparece la sintomatología a las 48
horas de la retirada de la línea venosa y
sin tratamiento antimicrobiano eficaz
frente al microorganismo aislado.
catéter.
4.Bacteriemia
relacionada con los
líquidos de infusión:
– Cuadro clínico de sepsis,
sin otro foco aparente
de infección
– Con aislamiento del
mismo microorganismo
en el líquido de infusión
y en el hemocultivo
extraído por vía
percutánea.
catéter.
 Diagnostico microbiológico:
 Se basa en la sospecha clínica ante

signos locales de infección, pero los
síntomas clínicos son muchas veces
inespecíficos, por lo que se necesita la
utilización de técnicas microbiológicas.
 En la mayoría de los casos, el diagnóstico

de IRC conlleva la decisión terapéutica de
retirar el catéter.
catéter.
 Sin embargo, muchos estudios han demostrado
que en más del 70% de los catéteres retirados
por sospecha de infección, el cultivo fue
negativo por lo que su retirada no estaba
justificada.
 En pacientes críticos o niños, con accesos

vasculares difíciles, la retirada del catéter puede
ser una decisión comprometida y es importante
la búsqueda de métodos de diagnóstico de IRC,
que no obliguen su retirada "a priori".
CVC de 3 ó mas días + 1 ó mas de los siguientes:
Infección sospechada sin otro foco confirmado,
sepsis, shock séptico, infección del sitio de salida
No Catéter necesario ?
Retirar tomar 2 Hcs Si
Vigilar infección Infección del sitio de salida
Tomar 2 Hcs Retirar el catéter
Coloca nuevo en otro sitio
Antibióticos empíricos en
Sitio de entrada Si Sepsis ó Ch. Séptico
infectado ?
No
Si
Sepsis ó Ch. Séptico ? Antibiótico empírico
No
No
Cambio sobre guía, Ch. Séptico ?
cultivar punta Si Si
Infección del catéter Es posible

poco probable: No
Cultivo positivo de la que no sea el catéter ?
Continuar la búsqueda punta ? No
de otros sitios de Si Retirarlo, Cultive punta
infección Aplique nuevo catéter en otro
No Hcs positivos ? sitio
Catéter colonizado: Si
quitar catéter e insertar Sepsis por catéter:
nuevo en otro sitio Retira insertar nuevo en otro
No están indicados los sitio antibióticos de acuerdo al
antibióticos antibiograma 10 -14 d
Infección del sitio
del catéter ????
catéter.
 Cultivo cualitativo de la punta del
catéter.
 Maky y cols., 1977
 Cortar asépticamente el extremo distal del

catéter e introducirlo en un tubo con medio de
cultivo líquido.
 No cuantifica el número de unidades formadoras

de colonias (UFC), no permite diferenciar una
colonización y contaminación accidental.
 En el momento actual no se recomienda el uso

 Cultivo semicuantitativo de la punta
del catéter.
– Este método cultiva la superficie externa de

la punta del catéter.
– La técnica consiste en rodar 3 o 4 veces

sobre la superficie de una placa de Agar
sangre, con la ayuda de unas pinzas
estériles, el segmento intravascular del
catéter.
– Cultivo = >15 ufc por placa, se considera

que el catéter está colonizado.
– Especificidad 76%.
 Cultivos cuantitativos de la punta del catéter.
– 1980, Cleri y cols. Detecta microorganismos

de las superficies externa e interna del
catéter y compara los recuentos bacterianos
de 2 segmentos del catéter: punta y
segmento intradérmico o subcutáneo.
– Introducir cada segmento del catéter en 2

mL de caldo nutritivo y lavar 3 veces la luz
del catéter con la ayuda de una aguja y una
jeringuilla.
– Posteriormente, se realiza el recuento del

número de bacterias del caldo por siembra
de 0,1 mL de las diluciones 1:10 y 1:100,
sobre placas de agar sangre.
– Todos los catéteres que se asociaron con
bacteriemia tuvieron recuentos
superiores a 10³ UFC/segmento = catéter
colonizado.
– Con este criterio de positividad, la

sensibilidad fue del 100% y la
especificidad del 92,5% en los casos de
bacteriemia.
– Este umbral, avalado en estudios

posteriores, se considera como el más
adecuado para el diagnóstico de BRC.
– 1990, Brun-Buisson y cols. Simplifican la
técnica de Cleri
– Introduciendo el segmento del catéter en un

tubo con 1 mL de agua destilada estéril y
tras un minuto de agitación en un vórtex
siembran 0,1 mL de la suspensión en una
placa de Agar sangre.
– >10³ ufc/ml : COLONIZACIÓN

– 1990, Sherertz y cols.
– El método consiste en sonicar durante 1

minuto la punta del catéter sumergida en
10 ml de caldo de tripticasa-soya.
– Sembrar 0.1 ml del caldo original así como

0.1 ml de sus diluciones 1:10 y 1:100 en
placas de Agar sangre para cuantificar la
colonización.
– 100 UFC/ml
– Permite diagnosticar la IRC y distinguir

infección de colonización.
 Técnicas de diagnóstico rápido de la
IRC con retirada del catéter.
 Cultivos microbiológicos (18-24 horas para
conocer el resultado)
 Existen técnicas rápidas por tinción de la

punta del catéter, pero requieren su retirada.
 La tinción de Gram y la de naranja de

acridina.
 Los catéteres, tras ser teñidos, se observan

directamente al microscopio y se considera
positiva la presencia de al menos un
microorganismo por cada 20 campos
observados.
 Identificación de los
microorganismos aislados
– El diagnóstico de certeza de la IRC

necesita métodos que demuestren que
los microorganismos aislados en los
distintos segmentos del catéter, en la
piel, en los hemocultivos o en el líquido
de perfusión son idénticos.
 Recomendaciones específicas
para el diagnóstico
microbiológico de las IRC
* Catéteres periféricos venosos:
1. Si se sospecha IRC, se debe cultivar la

punta por el método semicuantitativo y
extraer dos hemocultivos antes del
tratamiento antibiótico.
2. Si existen signos de infección local se

debe enviar un frotis del exudado para
realizar tinción de Gram y cultivo.
 CVC no tunelizados:
1. No deben retirarse los catéteres en los pacientes
con fiebre cuya enfermedad no reviste gravedad.
2. Los CVC deben retirarse y cultivarse cuando el

paciente presenta exudado purulento en el punto
de salida del catéter o cuando existen síntomas
clínicos de sepsis grave. Si el nuevo catéter se ha
introducido con una guía de acero y el resultado
del cultivo del catéter antiguo es positivo, el
catéter nuevo debe retirarse y colocar otro en
una nueva localización.
3. El CVC se puede conservar en los pacientes sin

evidencia de BRC/FRC o cuando el
microorganismo es un ECN y no hay sospecha de
complicaciones locales o metastásicas.
4.Si la BRC/FRC persiste después de la retirada del
catéter y de la instauración de un tratamiento
antimicrobiano adecuado debe sospecharse la
presencia de trombosis séptica, endocarditis infecciosa
u otras infecciones metastásicas.
5.Se debe vigilar aquellos pacientes neutropénicos o con

valvulopatías, en los que a pesar de tener
hemocultivos negativos tienen cultivos
semicuantitativos o cuantitativos del catéter con
crecimiento significativo de S. aureus o Candida spp.
Si se considera necesario se realizarán nuevos
hemocultivos.
6. En los pacientes con BRC en los que se ha retirado el

catéter y se ha instaurado un tratamiento antibiótico
adecuado se puede volver a colocar un catéter no
tunelizado
 PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO
MICROBIOLÓGICO MANTENIENDO EL
CATÉTER
 La sospecha o confirmación diagnóstica de la IRC ha
conllevado, en la mayor parte de los casos, la decisión
de la retirada del mismo.
 Esto continúa siendo así en cualquier enfermo que

cumple uno o más de los siguientes criterios:
– Catéteres de los que se puede prescindir

– Catéteres fáciles de sustituir
– Catéteres en pacientes con bacteriemia que persiste a
pesar de tratamiento antimicrobiano correcto
– Catéteres con infección en el túnel subcutáneo Catéteres
causantes de émbolos pulmonares o en la circulación
mayor
– Catéteres causantes de endocarditis
– Catéteres infectados por microorganismos difíciles de
erradicar sin retirada de los mismos
 Por todo lo anterior, es importante la
búsqueda de métodos diagnósticos de
IRC que podríamos denominar como
"conservadores" y que deben basarse
en estrategias que no obliguen a
disponer de la punta ni de fragmentos
del catéter para su estudio.
Métodos diagnósticos
 1990; “Cultivos superficiales".

– Frotar con una torunda la piel que rodea la
puerta de entrada del catéter en un área
de aproximadamente 1-2 cm de radio.
– En la conexión se introduce una torunda
de alginato que se hace circular 2 ó 3
veces por el interior de la misma.
– Cultivarse sobre placas de Agar sangre
para recuento semicuantitativo,
extendiéndolas sobre el total de la
superficie de las mismas.
– Se considera piel o una conexión son
positivas en este recuento
semicuantitativo cuando el número de
bacterias de una especie determinada por
placa es >15 UFC.
 Existen pocos trabajos que hayan evaluado las
tinciones de Gram de los frotis del punto de
inserción en la piel y de la conexión como
método rápido y a la vez conservador, en el
diagnóstico de sepsis por catéter.
 Una tinción de Gram (-) de frotis de piel y

conexión, descartaría al catéter como origen de
la infección.
 La tinción de Gram, aporta información

inmediata de gran utilidad en los casos en que la
tinción es positiva, ya que la visualización de
morfotipos concretos puede hacer que el clínico
decida modificar la pauta terapéutica del
paciente.
 Los resultados de dichas tinciones superficiales

se confirman a las 24 horas al examinar los
cultivos correspondientes.
 En resumen, los cultivos y tinciones de
muestras superficiales tienen un
elevado VPN.
 El VPP aumenta si se cultivan los

primeros dos centímetros subcutáneos
del catéter y en pacientes con
sospecha de sepsis asociada a CIV.
 Se recomienda este procedimiento

como un método de aproximación
sencillo y barato al diagnóstico
conservador de la infección de la
punta del catéter.
 Recomendaciones para el
uso de procedimientos
diagnósticos
conservadores
1. La primera línea de pruebas:

– cultivos superficiales en los que debe incluirse una
muestra de la conexión y una muestra de la
superficie externa de los primeros 2 cm
subcutáneos del catéter.
– si no puede extraerse el catéter 1 ó 2 cm se
utilizará un frotis de la piel próxima al punto de
entrada.
– realizarse tanto una tinción de Gram como un
procesamiento semicuantitativo.
2. En pacientes con sospecha de BRC, deben
realizarse hemocultivos que incluyan al
menos una muestra tomada por el catéter
y otra de una vena periférica. Los
hemocultivos deben procesarse con una
técnica que permita la cuantificación del
número de ufc/ml de tal manera que
puedan compararse los tomados por el
catéter con los obtenidos a través de una
vena periférica.
3. En pacientes con sospecha de

bacteriemia debe realizarse un frotis de la
capa rica en leucocitos en la sangre
obtenida retrógradamente por el catéter y
teñirlo con naranja de acridina y la tinción
de Gram.
 CONCLUSIONES
– Se recomienda la identificación de los

microorganismos, relacionados con la infección
asociada al catéter, a nivel de género y especie,
determinación del biotipo y el estudio del patrón de
sensibilidad a los antimicrobianos.
– Deben enviarse al Laboratorio de Microbiología

para cultivo sólo los catéteres procedentes de los
pacientes con signos y síntomas de infección. Los
cultivos sistemáticos de vigilancia no se consideran
indicados.
– El procedimiento semicuantitativo de Maki sigue

siendo un estándar válido en el uso cotidiano. La
técnica cuantitativa de Bruin Buisson se considera
una alternativa adecuada.
– No deben realizarse cultivos cualitativos de

catéteres.
– Los procedimientos cuantitativos, que se basan en
el desprendimiento de bacterias por medio de
ultrasonidos (sonicación), se deben comparar con
otros métodos antes de convertirse en un estándar
equivalente de los anteriores.
– En pacientes en los que se retira el catéter por

sospecha de sepsis, se deben tomar,
exclusivamente, hemocultivos de sangre periférica.
– Pacientes, en los que se pretende conservar el

catéter, se recomienda el estudio semicuantitativo
de conexión y piel por su alto VPN.
– En los pacientes críticos con sospecha de sepsis, la

tinción de Gram y/o naranja de acridina de piel y
conexión permiten, por su VPN, ofrecer una
información más rápida para la toma de
decisiones. Los resultados deben confirmarse con
el cultivo.
– Los hemocultivos cuantitativos diferenciales
de sangre, tomada por el catéter y por una
vena periférica, son un procedimiento
recomendable en la investigación de la sepsis
relacionada con el catéter en las vías que se
desean conservar.
– Una alternativa válida para el estudio de la

infección relacionada con el catéter es la
tinción de Gram y naranja de acridina de
muestras de sangre aspiradas por el catéter y
posteriormente lisadas.
– Las muestras de los pacientes con sepsis

grave relacionada con el catéter, en situación
crítica, demandan una atención de urgencia
por parte del microbiólogo
Bibliografía
 Martínez - Martínez J.A.,J.P. Horcajada –Gallego J.P., Sepsis y bacteriemia.

Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Clínico, Barcelona; 1992.
 Bouza Emilio., Liñares Josefina., Pascual Álvaro. Diagnóstico Microbiológico

De Las Infecciones Asociadas A Catéteres Intravasculares. Procedimientos
en Microbiología Clínica; 2004
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Nosocomiales. Programa De Actualización Continua En Infectología; 2005.
 Sánchez –Ortega Daniel. Capitulo 166: Medidas de aislamiento: Infección

nosocomial. Unidad de Medicina Intensiva. Hospital Torrecárdenas. Almería.
España ; 2006
 Loza Fernández de Bobadilla E., Reig- Planes A., Rodriguez- Creixems M.

Hemocultivos. Procedimientos en Microbiología Clínica; 2003.
INFECCIONES DE VIAS
URINARIAS
INTRAHOSPITALARIAS
 Representa una de las causas mas
frecuentes de infección adquirida en el
hospital.
 Se asocia mas frecuentemente a

instrumentación de las vías urinarias: sonda
foley, citoscopia y otros procedimientos
urológicos
 Es la causa mas común de bacteriemia
secundaria.
 Ocasionan el 40% de las septicemias lo que

incrementa el riesgo de muerte.
 Las tazas más elevadas se encuentran en

servicios donde se atienden a quemados,
terapias intensivas y salas de hematología
 LOS AGENTES ETIOLOGICOS DE
IMPORTANCIA SON:
• Escherichia coli
• Proteus spp
• Klebsiella spp
• Pseudomonas
• Enterobacter
• Staphylococcus aureus
• Levaduras
AGENTES ETIOLOGICOS
Proteus mirabilis Pseudomonas
Escherichia coli Candida Enterobacter

PATOGENESIS
MECANISMOS DE DEFENSA DE LA VEJIGA:
• MUCOPOLISACARIDO: Cubre la pared vesical

e inhibe la adhesión de las bacterias.
• SISTEMA DE VACIAMIENTO COMPLETO
• ACIDEZ
• OSMOLARIDAD
• PRESENCIA DE INMUNOGLOBULINAS
Cualquier proceso que interfiera con
el vaciamiento completo de la vejiga
da lugar a:
 Bacteriuria: colonización del tracto urinario con

bacterias, sin invasión tisular.
 Infección urinaria: la aparición de síntomas que

reflejan la participación inflamatoria de vejiga o riñón.
INFECCIONES EN VIAS URINARIAS
INTRAHOSPITALARIAS
 Cistitis aguda
 Pielonefritis aguda con cistitis
 Irritantes uretrales
 Reacción alérgica
 Vulvovaginitis con o sin uretritis
 Trichomoniasis
 Candidiasis
 Herpes simple
Las sondas urinarias alteran las
barreras estructurales y fisiológicas
de la uretra y la vejiga:
 Destruye la capa de mucopolisacáridos que
recubre la vejiga.
 Daña en revestimiento epitelial de la pared
vesical.
 Induce la reacción inflamatoria.
 Impide el vaciamiento vesical completo.
Vías potenciales de entrada de microorganismos
al sistema de drenaje urinario
FACTORES QUE FAVORECEN LA
COLONIZACIÓN
 Manejo inadecuado del sistema de drenaje

 Tipo de sistema de drenaje
 Duración de cateterización
 Obstrucciones intermitentes por torcedura o
pinzamiento
 Orina residual.
 Asepsia inadecuada en la instalación del
catéter
MANIFESTACIONES CLINICAS
 La mayoría de los pacientes con

bacteriuria asociada a catéter son
asintomáticos.
 Las toxinas bacterianas, así como las
enzimas y otros metabolitos liberados
por los neutrófilos destruidos causan
irritación del revestimiento epitelial de
la vejiga y uretra.
 Da lugar a la aparición de síntomas
como: tenesmo y disuria
•En los pacientes con sonda permanente y
bacteriuria crónica, la aparición de fiebre
con o sin escalofríos puede indicar que las
bacterias han alcanzado el torrente
sanguíneo.
DIAGNOSTICO POR
LABORATORIO
 Sospecha.-Examen general de orina:
>pH,leucocituria, nitrito y esterasa
leucocitaria positiva.
 Confirmación.-Urocultivo: previa técnica
aséptica:
• Chorro medio
• Punción vesical
• Punción suprapúbica
• A través de sonda Foley:
De manera ideal cuando ésta se instala.
Si es posible retirar la actual, realizar la
asepsia y al instalar la nueva tomar la
muestra.
A través de la pucnión de la sonda
CRITERIOS
 100 UFC COLIFORMES/ML EN MUJER SINTOMATICA
 1000 UFC NO COLIFORMES/ML EN MUJER

SINTOMATICA
 1000 UFC BATERIAS/ML EN HOMBRE SINTOMATICO

CRITERIOS
 100 000 UFC/ML BACTERIAS EN DOS MUESTRAS

CONSECUTIVAS EN PACIENTE ASINTOMÁTICO
 100 UFC EN PACIENTES CON SONDA URINARIA
 CUALQUIER CRECIMIENTO SI LA MUESTRA SE OBTUVO

POR PUNCIÓN SUPRAPÚBICA EN PACIENTE
ASINTOMÁTICO
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
DE INFECCIONES URINARIAS ASOCIADAS A
CATÉTERES URINARIOS
MEDIDAS INDISPENSABLES:
 Enseñanza de las técnicas correctas para

inserción y cuidado de los catéteres.
 Sondeo vesical únicamente cuando sea
necesario.
 Reforzar el lavado de manos y sistema de
aislamiento
 Colocar sonda con técnica aséptica y
equipo estéril.
 Fijar adecuadamente el catéter.
 Mantener cerrado y estéril el
sistema de drenaje
 Si es indispensable realizar
irrigaciones usar la técnica
intermitente.
 Obtener las muestras de orina de
manera aséptica.
 Mantener el flujo de orina
continuo.
MEDIDAS NECESARIAS:
 Reeducación periódica del personal en técnicas de

drenaje urinario.
 Utilizar sondas de calibre menor adecuadas para el

paciente.
 No realizar irrigaciones de manera rutinaria para

prevenir infecciones.
MEDIDAS CONVENIENTES
 Considerar técnicas alternativas

de drenaje urinario.
 Cambiar el sistema colector
cuando se ha abierto el sistema
cerrado estéril.
 Separar a los pacientes
sondeados infectados de los no
infectados.
AGENTES ANTIMICROBIANOS SUGERIDOS POR LA FDA PARA LAS
PRUEBAS DE SUCEPTIBILIDAD A ANTIMICRIOBIANOSPARA LA
RUTINA EN ORGANISMOS NO FASTIDIOSOS
GRUPO Enterobacteriaceae Pseudomonas Staphylococcus spp Enterococcus

aeruginosa spp
SOLO CARBENICILINA CARBENICILINA NORFLOXACINA CIPROFLOXACIN
PARA CINOXACIN CFTIXOZIMA NITROFURANTOINA A
ORINA OFLOXACINA OFLOXACINA TRIMETROPIM- LEVOFLOXACINA
LORACARBEF SULFAMETOXAZ SULFAMETOXAZOL NORFLOXACINA
NITROFURANTONIN OL NITROFURANOIN
A TETRACICLINA A
TRIMETROPIM- TETRACICLINA.
SULFAMETOXAZOL
NEUMONIA
INTRAHOSPITALARIA
Es una enfermedad del parénquima
pulmonar debido a la aspiración de
patógenos como los neumococos en
cantidades tales que superan los
mecanismos locales de defensa
 Aparece a partir de las 48 hrs. de
hospitalización de un paciente.
 Ocurre de 5 a 10 casos/1000 ingresos.
 Es de 6 a 20 veces mas frecuente si hay

ventilación mecánica.
 Constituye una alta morbi-mortalidad.
Las superficies mucosa, como la de la orofaringe,
están recubiertas por fibronectina y por la flora
normal. La eliminación de esta capa protectora
permite que las bacterias gram negativas colonicen
la orofaringe en cantidades significativas.
FACTORES DE RIESGO
 Relacionados al paciente.
 Relacionados a la intervención.
 Relacionados al control de
infecciones
 Dada la propia naturaleza del ambiente
hospitalario en el que es frecuente el uso de
antibióticos, en este contexto son frecuentes las
bacterias resistentes (enterobacter, citrobacter,
pseudomona aeuruginosa y staphyloccus aureus
resistente a meticilina).
 Es razonable considerar que el paciente

hospitalizado esta en situación de estrés o
dificultad; uno de los resultados es el incremento
de la actividad proteolítica de la saliva lo que
contribuye al metabolismo rápido de la capa de
fibronectina que cubre el epitelio de faringe. La
fibronectina es la molécula que hace que la flora
bacteriana normal permanezca unida al epitelio.
El epitelio expuesto queda colonizado por un
elevado numero de bacterias gram negativas,
como pseudomonas, que pueden ser aspiradas
hacia los pulmones.
Algunos de los factores que contribuyen
a la neumonía adquirida en el medio
intrahospitalario
ETIOLOGIA
 En mas de la mitad de los pacientes con

ventilación mecánica la etiología es
polimicrobiana.
 Debe conocerse la sensibilidad de los

microorganismos de cada hospital.
El agente etiológico dependerá de:
 El tiempo de hospitalización:
menor de 5 días o mayor de 5
días.
 Colonización de la orofaringe.
 Factores de riesgo subyacentes.
En los primeros 5 días de
hospitalización colonizan los
microorganismos conocidos como
centrales:
 Staphylococcus aureus meticilino
sensible.
 Streptococcus pneumoniae.
 Haemophilus influenzae.
 Bacilos entericos gram negativos
como:
 E. coli
 Enterobacter spp.
 Proteus spp.
 Klebsiella sp.
 Serratia marcescens.
Colonizan después de 5 días de
hospitalización o con factores de
riesgo:
 Staphylococcus aureus meticilino resistente.

 Pseudomonas sp.
 Acinectobacter sp.
 Legionella.

Anaerobios.
Manifestaciones clínicas:
 Hipertermia o hipotermia.
 Expectoración purulenta.
 Leucocitosis.
 Leucopenia.

Infiltrado pulmonar.
Diagnostico
 Se diagnostica inicialmente
mediante las características
clínicas y el estudio radiológico
torácico.
 Estudio del esputo.
 Hemocultivos.
 Gasometría.
 Toracentesis.
 Aspiración endotraqueal.
 Técnicas invasoras
Obtención de la muestra
 Aspirado endotraqueal.
 Lavado bronquial.

Cepillado bronquial protegido.
•Es importante tener en cuenta
que cualquier microorganismo
aislado a través de sonda
endotraqueal puede estar
colonizando la sonda y puede no
ser importante en lo que se refiere
a la infección real del pulmón.
Las técnicas microbiológicas invasoras
son controversiales:
 Se usan principalmente en pacientes

intubados.
 No evitan la necesidad de
tratamiento antibiótico empírico.
 Necesitan de experiencia en la tamo
y proceso.
 No son lo suficientemente sensibles y
adecuadas.
Concentraciones de crecimiento
para definir neumonía y agente
etiológico:
 Lavado bronco alveolar:>10 000UFC/ml

 Cepillado protegido:>1000UFC/ml
 Aspirado endotraqueal: 100 000UFC/ml
Tratamiento
 La administración adecuada y oportuna de

los antibióticos mejora el pronóstico.
 Aunque se efectúen exámenes diagnósticos
invasores el tratamiento necesariamente es
empírico.
 Generalmente el tratamiento empírico se
continúa ya que en muchas ocasiones no se
determina el agente etiológico.
Factores a considerar para
decidir tratamiento empírico
 Severidad de la enfermedad.
 Determinar si hay factores del
huésped o de tratamientos que
predispongan a patógenos específicos.
 Si la neumonía tiene menos de 5 días
o mas de 5 días
Clasificación ATS grupo 1
 Pacientes sin factores de riesgo o poco

comunes con neumonía leve-
moderada en cualquier día de
hospitalización.
 Neumonía severa de instalación
temprana
 Pacientes con factores de riesgo

específico con neumonía leve-
moderada en cualquier día de
hospitalización.
 Pacientes con neumonía severa de

instalación reciente y factores de
riesgo específicos.
 Pacientes con neumonía severa de
instalación tardía.
Tratamiento recomendado para ATS
grupo 1
 Cefalosporinas de 2ª ó 3ª generación
 B lactámicos con inhibidores de las B
lactamasas.
 Quinolonas ó clindamicina más aztreonam en
pacientes alérgicos a B lactámicos.
Se les conoce como antibióticos centrales

porque son los recomendados para
organismos centrales.
grupo 2
– Cefalosporinas de 2ª ó 3ª
generación.
– B lactámicos con inhibidores de las
betalactamasas.
– Quinolonas ó clindamicina más

aztreonam en pacientes alérgicos a
B lactámicos.
Se les conoce como antibióticos
centrales porque son los
recomendados para organismos
grupo 2
 Antibióticos centrales más clindamicina

 B lactámicos con inhibidores de la B lactamasa
más vancomicina
 Eritromicina con rifampicina.
Para organismos centrales y aquellos que

ocurren después de 5 días.
grupo 3
 Aminoglucósidos o ciprofloxacina más

penicilinas antiseudomónicas.
 B lactámicos con inhibidores de la B
lactamasa más vancomicina.
 Ceftazidina más vancomicina
 Imipenem/cilastatin más vancomicina.
Para organismos centrales y Pseudomona

aeruginosa, Acynetobacter y Staphylococcus
aureus meticilino resistente.
Evolución al tratamiento
Los pacientes que no responden al

tratamiento o empeoran durante el
mismo ameritan una evaluación
agresiva para descartar:
 Causas no infecciosas
 Complicaciones
 Infecciones coexistentes.
INFECCIONES
NOSOCOMIALES
y Laboratorio de
Microbiología (LMB)
Objetivo del LMB
 Proporcionar al medico una

rápida y adecuada información
sobre la presencia o ausencia de
un germen causante específico o
potencial en un proceso
infeccioso de un paciente .
 Información complementada con
un perfil de antimicrobianos .
Control de Calidad del
LMB
 Equipo
 Reactivos
 Tinciones y biológicos
 Área de trabajo.
 Personal capacitado
 Criterios para recolectar y
transportar muestras
Aislamiento e
identificación
 Aislamiento e identificación debe
ser de acuerdo:
– Miembro de la flora normal.
– Flora transitoria que contamina un
área.
– Contaminante extraño introducido al
colectar la muestra.
– Patógeno responsable de la
infección.
 Identificación de microorganismos:
– Identificar especies de interés
epidemiológico.
– Enseñanza a cerca de las
enfermedades.
 Antibiogramas:
– Resultados rápidos en infecciones
graves .
– Niveles alcanzados por los
antibióticos
– Información epidemiológica.
¿Que espera el medico
del LMB?
 Transporte rápido de la muestra.

 Actualización Continua .
 Boletín informativo .
Sitio de Infección en los que las muestras son
contaminadas al tomarse
Sitio de infección Origen de la bacteria
 Oído medio  Conducto auditivo Ext.

 Vías respiratorias  Orofarínge
inferiores  Nasofaringe
 SPN  Urétra, periné
 Vejiga  Vagina
 Endometrio  Piel y mucosas
 Heridas
Contaminantes de
Hemocultivos
 Bacilo subtilis (+++)  Enterobacterias (+)

 Pseudomonas(+)
 S. epidermidis (+++)  Haemophilus(+)
 S. aureus(+)
 St. no hemolítico (++)  Pneumococo (+)
 Levaduras (+)
 St. Alfa hemolítico
(++)
Indicaciones para la toma
de Hemocultivos
 Aumento súbito en pulso y
temperatura
 Alteraciones de conciencia
 Escalofrío
 Postración
 Hipotensión sin causa aparente
 Fiebre prolongada moderada
Cateterismo vesical
Cultivos de Herida
 La herida abierta, úlcera, o tracto
sinusal Por lo general está
contaminada con microorganismos
de piel, mucosa o del aire, por lo que
tomar muestra con hisopo no es útil.
Si se toma hay que hacerlo de la
base posterior a asepsia
 Preferible la biopsia.
Cultivos de Herida
 Los cultivos de grandes

heridas, drenes ó grandes
áreas de tejido desvitalizado
darán lugar a cultivo con
múltiples microorganismos y
su presencia no se afecta con
los antimicrobianos.
 Las quemaduras deben de
cultivarse debajo de la escara
Exudado Faríngeo
 Gérmenes a identificar
– Estreptococo B hemolítico
– B. pertusis
– C. difteria
– Gonococo
– H influenzae
 No hay razón para identificar
rutinariamente otros
microorganismos ya que no hay
evidencia de que puedan producir
infección.
Datos para sospechar
infección anaeróbica
 Olor pútrido de la muestra
 Localización de la infección a proximidad
de una superficie mucosa
 Infección secundaria a mordedura humana
ó animal
 Gas en la muestra
 Tratamiento previo con antibióticos
Aminoglucosidos.
Datos para sospechar
infección anaeróbica
 Coloración obscura de exudados
que contengan sangre.
 Granos de azufre en los
exudados.
 Morfología única en la tinción de
Gram.
 Ausencia de crecimiento aeróbico
con tinción Gram +
Técnicas para cultivos
anaerobios
Origen Técnica
 Pulmón  Aspiración :
Percutánea
Transtraqueal directa,
 Pleura broncoscopia
protejida
 Abscesos  Toracocentesis
 Fístulas y Heridas  Aspiración con Jeringa

y aguja
 Aspiración con jeringa

y sonda de plástico,
raspados y biopsias
son excelentes
Técnica para cultivos
anaerobios
Técnica
Orígen
 Vías Urinarias
 Aspiración
suprapúbica de la
vejiga
 Genitales  Culdocentésis; isopo

femeninos estéril para muestras
de cavidad uterina
Hemocultivos
Material y Equipo
 Aguja Hipodermicas
(N°20) y Jeringa (10 cc)
 Torniquete
 Alcohol al 70%
 Yodo al 2%
 Guantes estériles
 Medio de cultivo
Hemocultivos
sospecha de contaminación
 Recuperar microorganismos de la
flora normal de la piel que no se
correlaciona con CC
 Recuperar varias bacterias
 El Microoganismo se encuentra en
una de las varias muestras de
hemocultivo.
Indicaciones
 Realizarse antes de la terapia
antimicrobiana sistemica.
 SIGNOS
– Fiebre
– Hipotermia
– Escalofrios
– Leucocitosis o granulocitopenia
Hemocultivos
procedimiento
– Uno seleccionar el sitio de
venopunción
– Limpiar con alcohol al 70%
– Aplicar concentricamente Yodo al
2%
– Remover el yodo con el alcohol
– Aplicar torniquete
– Obtener de 10 a 15 ml. de sangre
– Remplazar la aguja con una nueva
estéril
– Inyectar una cantidad del 10 % del
Grados acumulativos de
positividad
 En cada uno de 3 hemocultivos
en 80 pacientes bacterémicos.
– 1er Hc fueron + 64/80 = 80%
– 2do Hc fueron + 71/80= 89%
– 3er Hc fueron+ 79/80= 99%
Washington SA , Blood cultures, principles and techniques.

Mayo Clin Croc 1975;50:91-98
VENOPUNCION
•Generalidades
•Localizacion de vena, no se recomienda sangre arterial
•No debe realizarse a traves de cateteres intravenosos o
intrarateriales salvo asociados a bacteremias asociadas a
cateter.
•Las mustras se obtendran de lugares diferentes.
•Venopuncion
•Vena localizada
•Limpiar la vena con alcohol isopropilico o etilico al 70 % .

•Despues solucion de yodo cubriendo area circular de 2-4
cm de diametro.
 Extraccion de la muestra
 Antes de la extraccion se limpiaran los tapones
de los frascos de hemocultivo.
 Extracion de muestra y volumen elegido sin
utilizar anticoagulante.
 Inocular rapidamente a los frascos.
 Numero e intervalo de las

extracciones
 Habitualmente son 2 una para aerobios y otra
para anaerobios.
VOLUMEN Y DILUCION DE
LA SANGRE
 Volumen recomendado es de 10 ml.
 En niños y neonatos se acepta de 1
ml.
La dilución de la sangre en el
medio de cultivo es necesaria para
neutralizar sus propiedades
bactericidas.
TRANSPORTE DEL
HEMOCULTIVO AL LABORATRIO
 Antes del translado se debe de
identificar con los datos del
paciente, servicio, planta, numero
de cama. Medico solicitante.
 Traslado al laboratorio
inmediatamente.
 En caso que no se pueda es
recomendable incubar en una
estufa a 35-37 grados C.
 No sobrepasar las 18 hrs.
 Recepción y registro.
 Criterios de rechazo.
 Normas de seguridad. Control de
calidad interna.
 Incubación al aparato
automatizado
Hemocultivos
 Inspección Constante
durante 7 días cuando
se investigan bacterias
 Durante 14 días cuando
se investigan hongos
 Durante 42 días cuando
se investigan
mycobacterias.
METODOS MANUALES
 Los mas frecuentes son caldo
triptosa soya, columbia, infusión
cerebro corazón, Brucella
tioglicolato y caldo de peptona
suplementado.
 El medio de cultivo se embotella al
vació con una atmósfera de CO2.
 Periodo de incubación es de 18 a 72
hrs.
 Observarlos diariamente.
 Observar turbidez
 Posible positividad
Tinción de Gram.
HEMOCULTIVOS
POSITIVOS
 Inmediatamente se aspiran 3-5
ml aprox.
 Depositar una gota para un frotis
de tinción de Gram útiles para
identificar Brucella y
Campylobacter.
 Se recomienda realizar
subcultivos.
Informe preliminar
 Los resultados obtenidos en la
tinción de Gram. debe informarse
inmediatamente al medico
responsable.
 Informe final.

Enfe Nosocomiales 222

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INFECCIONES

QBP. DOMINGO SANCHEZ FRANCIA

“Todo médico que tratase a una

Lavado de Manos Semmelweis

1 Control de infecciones Intrahospitalarias

En 1987 el CDC publica

 Publicaciones que marcan la

 Los paises Europeos

 Recomienda mantener y apoyar las

Programa de control de IIH

Programa de control de IIH

Programa de control de IIH

 Algunas IIH pueden

 Es aquella infección que se

 Ningún tiempo durante o

Disminución del riesgo

Primun non nocere

 Las responsabilidades de médicos

Causas de falta de apego al lavado de manos

 Pobre educación y retroalimentación.

 Apego del 25 al 63%.

Importancia del lavado de manos para

 Las infecciones asociadas a catéteres

 El 50% de los pacientes hospitalizados

*Estudio de Prevalencía de las Infecciones Nosocomiales en España

 La incidencia globales en torno a 10 a

CVC no Es el CVC más utilizado. Produce el 90% de las complicaciones infecciosas

Tipos de catéteres intravasculares más utilizados en clínica.

– Cuadro clínico de sepsis, sin otro foco

– Se aísla el mismo microorganismo en

 Se basa en la sospecha clínica ante

 En la mayoría de los casos, el diagnóstico

 En pacientes críticos o niños, con accesos

Infección del catéter Es posible

 Cortar asépticamente el extremo distal del

 No cuantifica el número de unidades formadoras

 En el momento actual no se recomienda el uso

– Este método cultiva la superficie externa de

– La técnica consiste en rodar 3 o 4 veces

– Cultivo = >15 ufc por placa, se considera

– 1980, Cleri y cols. Detecta microorganismos

– Introducir cada segmento del catéter en 2

– Posteriormente, se realiza el recuento del

– Con este criterio de positividad, la

– Este umbral, avalado en estudios

– Introduciendo el segmento del catéter en un

– >10³ ufc/ml : COLONIZACIÓN

– El método consiste en sonicar durante 1

– Sembrar 0.1 ml del caldo original así como

– Permite diagnosticar la IRC y distinguir

 Existen técnicas rápidas por tinción de la

 La tinción de Gram y la de naranja de

 Los catéteres, tras ser teñidos, se observan

– El diagnóstico de certeza de la IRC

* Catéteres periféricos venosos:

1. Si se sospecha IRC, se debe cultivar la

2. Si existen signos de infección local se

2. Los CVC deben retirarse y cultivarse cuando el

3. El CVC se puede conservar en los pacientes sin

5.Se debe vigilar aquellos pacientes neutropénicos o con

6. En los pacientes con BRC en los que se ha retirado el

 Esto continúa siendo así en cualquier enfermo que

– Catéteres de los que se puede prescindir