UNIVERSIDAD MARIANO GALVEZ DE GUATEMALA FACULTAD DE ENfrERMERJA

Cuidados d •• nferm.rra y su relacion con la estancia hospitalaria del neonato con tratamiento Cle fototerapia

[BLANCA LIZETT CHINCHIli.LA GARCIA

GUATEMALA. JUNIO 2004

UNIVERSIDAD MARIANO GALVEZ DE GUATEMALA FACULTAD DE ENFERMERIA

CUIDADOS DE ENFERMERlA y SU RELACION CON LA ESTANCIA HOSPITALARIA DEL NEONATO CON TRATAMIENTO DE FOTOTERAPIA

I I

TESIS PRESENTADA POR:

BLANCA LIZETT CHINCHILLA GARCIA

PREVIO A OPTAR AL GRADO ACADEMICO DE:

LlCENCIADA EN ENFERMERIA

GUATEMALA, JUNIO 2004

AUTORIDAD Y TRIBUNAL QUE PRACTiCe) El EXAMEN DE TESIS

DECANA FACULTAD DE ENFERMERIA

Licenciada Delia Lucila Chang Chang

PRESIDENTE TRIBUNAL EXAMINADOR

Licenciado Orlando Marrquln

SECRETARIA

Licenciada Alba Munoz de Galicia

VOCAL

Licenciada Zoila Iris de Leon

Universidad Mariano Galvez de Guatemala

la. A_onida 9-00 ~ona 2, 01002 Inlerior fin .. 101 7.1IpOlC OUIICIIIIIa, Ou_la. C.A.

Aparwio Postal 1811 l!:l!'~·YIll& ~~"-&l

PBX. (S02) 2891421.2887604, FAX: (S0212884040

raeultad de Ea(ermeria r. At'. "A" ~,o Z.2

Tela. 254'401, 25.8.,'7

FACULTADDE: ENFERMERIA

ESCUELA DE:. ~

G1Iatemala. (dia) Vei at it res (23)

(~)~ __ ~a~g~o~aut~OL---------------

(~) ~D~o~s~m~i~1~c~u=a~t~r=o~(=2~I=O=O~4~) __

SE AUI'ORIZA LA IMPRESI6N DEL TRABAJO DE 1F.S1S 1TI1JLADO: ·CUIDADOS DE ENFERMERIA Y SU RELACION CON LA ESTANCIA HOSPITA-

LABIA DEL NEONATO CON TRATAMIENTO DE FOTOTERAPIA·.

Presentado por el (Ia) estudiante: BLANCA LIZETT CHINCHI LLA GARCIA

Quien para eJ efecto deberB cumplir con las disposicionesreglamentarias respectivas. Dese cuenta con eJ expediente a Secretaria General de la Universidad, para la celebraci6n del Acto de Investidura y Graduaci6n Profesional correspondiente. Articulo 57 del Reglamento de T6sis.

(firma) Licda. Delia LUci18Chang DEC ANA

"Conocereis la Vcrdad y la Verdad os hara libres"

ARTICULO 8°.

SOLAMENTE EL AUTOR ES RESPONSABLE DE LOS CONCEPTOS EXPRESADOS EN EL TRABAJO DE TESIS. SU APROBACI6N DE MANERA ALGUNA 1M PLICA RESPONSABILIDAD PARA LA UNNERSIDAD.

INDICE

Pags.
INTRODUCCION vi
I. MARCO CONCEPTUAL 1
A. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA 1
B. JUSTIFICACION 4
C. IMPORTANCIA DEL PROBLEMA 5
D. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 5
E. ALCANCES Y LlMfTES 6
II. MARCO TEORICO 7
A. ENFERMERiA NEONATOLOGA
B. FUNCION DE LA ENFERMERA NEONA TOLOGA 8
C. ENFERMERlA Y EL CUIDADO 8
D. PROBLEMAS DE SALUD QUE PRESENTA EL NEONATO 9
E. ICTERICIA 10
1. Caracterlsticas 10
2. Etiologia 11
3. Clasificaci6n 11
4. Opciones de tratamiento 12
F. FOTOTERAPIA COMO TRATAMIENTO 12
1. Fototerapia profilactica 13
2. Tecnica de fototerapia 13
3. Efectos Secundarios 15
G. INTERVENCI6N DE ENFERMER1A 16
1. Procedimiento 16
2. Cuidados de Enfermeria en el Tratamiento de Fototerapia 17
3. Recomendaciones en el uso de fototerapia 18
4. Complicaciones 19 I. INDICES HOSPITALARIOS .

J. BASES ESTADISTICAS III. MARCO METODOlOGrCO

21 23 25

A. OBJETIVOS

B. VARIABLES EN ESTUDIO

C. TIPO DE ESTUDIO

D. SUJETOS DE ESTUDIO

E. PERSONAL DE ENFERMERlA

F. NEONATOS

G. TIPO DE MUESTRA

H. INSTRUMENTOS

I. DISENO Y PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACION

J. ANALISIS ESTADISTICO

IV. ANALISIS Y PRESENTACION DE RESUL lADOS V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

A. CONCLUSIONES

B. RECOMENDACIONES

BIBllOGRAFIA ANEXOS

a) CUADROS

b) INSTRUMENTOS

25 25 25 25 26 26 26 26 27 28 29 33 33 34 35 37

INTRODUCCI6N

Los cuidados de enfermeria dirigidos a neonatos bajo tratamiento de fototerapia son todas aquellas actividades que conllevan dedlcacion y calidez humana, por 10 que el personal del servicio de Intensivo de Neonatos debe estar capacitado, conocer e identiticar su importancia, y velar porque estes sean cumplidos en su totalidad mientras dure el tiempo de hospitalizaci6n, raz6n por la cual se escogi6 el presente tema.

EI presente estudio se realiz6 con el prop6sito de identificar los cuidados de enfermeria y establecer su relacion con la estancia hospitalaria del neonate que ingresa para tratamiento de fototerapia, logrando as; beneficiar en alguna forma a las partes involucradas, como 10 son: los mismos neonatos y su familia, el personal de enfermerla, la propia Instituci6n, y por ende la misma sociedad.

En la Facultad enfermeria, se ha tenido la inquietud de realizar otro tipo de estudios de investlgaciOn, donde se pueda aplicar la estadlstica inferencial, principal mente si la finalidad de este lIega hacia el cuidado directo del paciente, una de las areas del ejercicio profesional, 10 cual es considerado en el presente estudio, como una primera experiencia de aplicaci6n de la misma.

Para efectos de la investigaci6n se utiliz6 una tabla de control diario de ingresos y egresos de neonato, una lista de chequeo dirigida al personal de enfermerla en la cual se contemplaron 23 cuidados que evidencian la atenci6n que debe recibir el recien nacido, y la asoclacion estadistica entre 2 variables a traves de la tabla de 2x2 0 de Productos cruzados, para tal efeeto los cuidados se clasiticaron en satisfactoriOS e insatisfactorios y a los neonatos en expuestos y no expuestos sequn los criterios del investigador y los indicadores metodolOgicos que se describen en el estudio.

El numero total de neonatos estudiados fue de 50, con un total de 148 boletas las cuales se lIenaron durante los 3 tumos, en diferente momenta y con diferente neonato, para ella se presentan los resultados obtenidos como tambien se exponen las conclusiones y recomendaciones que pueden ser deapoyo en al~un m9lJ1s'rftC ltl Hospital de Gineco Obstetricia.

VI

Manifiesto ml especial agradeclmiento a Dios nuestro Sefior por sar gula y fortaleza en todo momento de mi vida, a mi hiJo, por au paciencia ternura y compat'Ha. con todo mi amor, a mis padres por su comprensi6n apoyo y sabidurra, a mis herman os que manifestaron su ayuda en el trayecto de mi carrera, al equipo de salud del servicio de Intensivo de Neonatos, aslmismo a la vaJiosa intervenci6n de las personas que profesionalmente brindaron su asesorla y participaci6n en la presente investigaci6n, con mucho carino y respeto.

vii

I. MARCO CONCEPTUAL

A ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

Hospital de Gineco Obstetricia dellnstituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS). antes Centro Materno Infantil.

La fjlosofia de la Seguridad Social sustenta entre sus principios de cobertura la de la poblaci6n trabajadora en forma sistematica ycontlnua, es asl como el IGSS puso en practica un nuevo programa que se sumaria al de accidentes en general; program a sobre protecci6n materna infantil por medio del acuerdo 211 de la junta directiva de la Instituci6n eJ.cual comenz6 a funcionar e11° de mayo de 1953.

EI IGSS al contemplar Ia cobertura de este programa y ante la falta de personal capacitado. concedi6 becas de estudio para que medicos enfermeras y parteras al servicio de la Instituci6n adquirieran conocimientos sobre organizaci6n hospitalaria enfocada a la atenci6n materno infantil. Estas becas tuvieron una duraci6n de 6 meses y los profesionales adquirieron la experiencia en Centros Hospitalarios de prestigio en la Republica de Mexico, y al volver a Guatemala trabajaran en la organizaci6n de los servicios y el hospital.

Se puso en funcionamiento el 10 de mayo de 1953 atendiendo los servicios las personas que habran ido a recibir entrenamiento al exterior y algunas comadronas egresadas de la Escuela de comadronas anexa a la Universidad de San Carlos de Guatemala.

EI Hospital comenz6 a funcionar en un edificio adquirido por eIIGSS, que habia sido construido para hotel ubicado en la 78• Av. 8-67, mas conocido como el antiguo hotel VictOria al cual sa Ie hicieron las adaptaciones necesarias a efecto de convertirio en hospital, actualmente Hospital de Pediatrfa. 1 fue entonces cuando surgi6 un servicio de atenci6n llamado Prematuros y Patol6glcos, donde se asistia a los neonatos complicados y de mayor riesgo.

, UnMnidad de San Carfoa de Guatemala Tlllbajo Social. InJbajo de T osia Ouatemala 1973 pesina 25

2

En ef ano de 1968 cuando ef IGSS fntrodujo el nuevo programa sobre enfermedad y maternidad en beneficio de la clase trabajadora afiliada • en este hospital se atendfa no solamente casas de obstetricia sino de ginecologfa por 10 que se Ie cambia de nombre. de lIamarse Centro Matemo Infantif a lIamarse Hospital de Gineco Obstetricia (HGO). En el aflo de 1953 se inici6 el programa de matemidad con las trabajadoras afiliadas af Instituto Guatemalteco de Seguridad Social y a las esposas de los trabajadores afiliados del departamento de Guatemala.

A consecuencia del terremoto de 1978 debido a que los danos sufridos al edificio que albergaba este hospital fueron considerables convirtlendolo inhabitable. las autoridades dispusieron su traslado a un anexo del hospital de Rehabilitaci6n ubicado en las colinas de Pamplona donde actualmente permanece. este es considerado un hospital de Referencia v's que atiende a afiliadas V beneficiarias de tod~ el departamento de Guatemala. fue en el Modulo 12donde se asign6 una sala dividida en dos partes. una para Post parto V otra para el servicio de recien nacidos deficados. con algunas remodelaciones que se Ie han reallzado pues aun permanece en la misma area ffslca desde dicho traslado. En ese mismo ano el jefe de esa unidad. Dr. Rolando Figueroa de Le6n lIam6 al servicio area de Prematuros V Alto Riesgo de Neonatos.2

Desde el ano de f978 dichos servicios contaron con especialistas en neonatolOQ.ra ya que el servicio era contemplado como Alto Riesgo debido a au misma complejidad. En 1985 ingres6 al serviclo equipo y material soflsticado para la atenci6n del neonato de alto riesgo, entre 10 cual se recibieron m6dulos termicos que incluran fototerapias adaptadas. anos m~s tarde fueron elaboradas dentro del mlsmo hospital fototerapias po~tiles. ven el ano 2000 el servicio pudo contar con otras 7 fototerapias po~tiles modem as. Es importante mencionar que antes del ar'io 2000 las 3 salas con las que contaba se dividian en sala A como alto riesgo, Sala B como Mediano Riesgo. y sala C como minimo riesgo.

2 Diapbslico Siluaciona1 de Enfermerta del Hospital de Gincco Obstetricia lGSS alia 2000 p. 78.

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Actualmente ese servicio es lIamada Intensivo de Neonatos ya que debido a su demanda ya no se hace tal divisi6n de salas como anteriormente se hacia. puesto que las salas A y B son tomadas como alto riesgo y la sala C como mediano y/o minimo riesgo debido a las especiafidades que ingresan y a las patologfas que se atienden. Cada una de las salas cuenta con el material y equipo necesario.

La capacidad con que se cuenta es la siguiente: Sala A con 8 m6dulos termicos, cada uno con su propia fototerapia, Sala B. 8 cunas radiantes 5 de elias con su respectiva fototerapia y Sala C con 12 cunas simples de las cuales 6 de elias se colocan bajo las fototerapias adaptadas a un mueble de metal y 7 fototerapias portatiles.

AI servicio en general

ingresan neonatos con diferentes patologfas. entre las

cuales se mencionan como primeras cinco causas de morbilidad; Sfndrome de dificultad respiratoria tlpo I y II

Hiperbilirrubinemia

Sfndrome de Aspiraci6n de meconio Asfixia perinatal y

Neumon!a Neonatal.

Un 60% de recien nacidos ingresan con diagnostico de Hiperbilirrubinemia para tratamiento de fototerapia, siendo enfermerfa quien brinda los cuidados inmediatos y proporciona un seguimiento continuo a los tratamientos establecidos.

Posee un promedio de estancia hospitalaria de 7 dias y una mortalidad de 5 per cada 1000 nacidos vivos por estas causas.

Los neonatos que ingresan con diagn6stico de ictericia 0 hiperbilirrubinemia son tratados en la sala C. catalogada como mediano 0 mfnimo rieSgo ya que su atenci6n amerita cuidados y tratamientosespeclales; aSimismo ingresan neonatos con este mismo diagn6stico y otro tipo de patologias que necesitan de mayores tratamientos y atenci6n especializada, ingresandolos a las salas de alto riesgo A y B.

EI gasto institucional au menta debido a la permanencia prolongada de estos neonatos, superando las 48 horas esperadas en un mfnimo riesgo, el cual puede ser variable debido a la estabilidad 0 inestabiJidad que presenten segun la atenci6n que se Ie brinde. Es allf donde se toman en cuenta algunos factores; no solamente

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el costo institucional sino el costo social que se ve profundamente afectado, ya que los padres del recien nacido se ausentan de sus actividades laborales diariamente para visitar a sus hijos, 10 cual tiende afectar grandemente a las familias causando problemas emocionales laborales y de otra indole perjudicando asi la salud del ser humano en general.

Se ha observado y existen reportes medicos de situaciones que pueden ser catalogadas como descuidos por parte del personal de enfermerfa hacia los neonatos con tratamiento de fototerapia, 10 cual ha sido planteado como tema de investigaci6n.

B. JUSTIFICACI6N

EI realizar estudios sobre la atenci6n que brinda enfermeria a los neonatos con diversas patologias es de mucha importancia, especialmente a quienes presentan problemas de ictericia debido a la hiperbilirrubinemia y donde se sabe de antemano que el tratamiento de fototerapia conlleva una serie de cuidados especializados que pertenecen a enfermerfa y que de alguna forma intervienen en la estancia hospitalaria del neonato, aspecto del cual a la fecha no se encontraron estudios relacionados con esta situaci6n en el servicio de Intensivo de Neonatos del Hospital de Gineco Obstetricia del IGSS.

Es importante mencionar que los neonatos con este diagn6stico ameritan un tratamiento de calidad con cuieaoos especializados por enfermeria, por 10 que esta investigaci6n proporcionara beneficios que deben darse a conocer tanto a las autoridades como al personal de enfermeria, y de otras disciplinas asl tambiim a las mismas familias derecho habientes del Seguro Social, logrando con ello una grande satisfacci6n y aumento de la confianza depositada por parte de los padres de los neonatos hospitalizados hacla el personal de enfermeria quien tiene a su cargo el cuidado de ellos.

Cada uno de los servicios donde se atiende a los usuarios debe contar con manuales, normas patrones, 0 estandares que puedan guiar los cuidados que enfermeria brinda al paciente, los cuales much as veces no existen, se ~sconQcen 0

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simplemente no se aplican, siendo ello una responsabilidad muy grande que cae sobre enfermeria ya que una estancia hospitalaria corta 0 prolongada de una paclente depende de muchos factores entre ellos; los descuidos que se tiene al brindar una atencl6n al usuario.

la presente investigaci6n se realiza con el fin de conocer la situaciOn que actualmente presenta el servicio de Intensivo de Neonatos en la unidad hospitalaria ya que es el usuario quien merece un trato justo y digno de todo un ser humano Integro. que pueda satisfacer sus necesidades soclales y espirituales, 10 cual a su vez determinara si los cuidados de enfermeria ofrecidos a neonatos con fototerapia son realmente individualizados especlalizados y de calidad que favorezcan su corta estancia flospitafaria.

C. IMPORTANCIA DEL PROBLEMA

los cuidados de enfermerra son determinantes que pueden estar inmersos en la corta 0 prolongada estancia hospitalaria del neonato con fototerapia, 10 cual conlleva un significado tanto en la calidad con que se brinden estos cuidados como tambien un alto 0 bajo costa institucional, segun el recurso humano 0 material que se necesita para brindar una atenci6n contrnua y libre de riesgos.

En el servicio de Neonatos del Hospital de Gineco Obstetricia se han observado algunas lirnitaciones al brindar los cuidados por parte de enfermeria. siendo una de las atribuciones mas importantes para esta disciplina ya que durante las 24 floras del dia permanece junto al paciente, por 10 cual se considera necesario dar a conocer por medio de este estudio el papel que desempena actualmente enfermeria y el papel ideal que deberla desempenar para proporcionar un cuidado de calidad al derechohabiente del seguro social

D. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

los cuidados de enfermeria son las acciones 0 actividades que se brindan a los neonatos mientras permanecen hospitalizados bajo tratamiento de fototerapia, es allf donde enfermeria juega un papel muy importante en cuanto al afecto fisico, emocional y espiritual como tambi~m en el aspecto tecnico y cientrfico, la familia

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forma parte de esta serie de cuidados, especialmente la madre; para fines del estudio se planteO de la siguiente manera:

<-Cuel es la relacl6n entre los cuidados de enfermerra y la estanCia hospitalaria del neonate bajo tratamiento de fototerapia?

E. ALCANCES Y LlMITES

EI presente estudio se realize en el serviCio de Neonatos del Hospital de Gineco ot>stetricia del Instltuto Guatemalteco de Segurldad Social, con neonatos que ingresaron para hospitalizaci6n con tratamiento de fototerapia, que residen en la ciudad 0 el Interior de la republica, ,ya que este es considerado un hospital de referencia nacional.

Ambito Geografico

Ciudad de Guatemala

Ambito Institucional

Hospital de Gineco ObstetriCia del IGSS

Ambito Personal

Personal de Enfermerra que labora en el Servicio de Intensivo de neonatos del Hospital de Gineco Obstetricia.

Neonatos hospitalizados con tratamiento de fototerapia.

Ambito temporal

EI perCodo de tiempo para el estudio sera del 1° al 22 de abril del ario 2004,

II. MARCO TECRICO

Para el desarrollo del trabajo de tesis es fundamental hacer menci6n sobre algunas especialidades.

A ENFERMERlA NEONATAL

La rama de Neonatologfa es una subespecialldad de la pediatria. ciencia del diagnestico y tratamiento de las enfermedades del recit!ln nacido 0 neonate durante los prlmeros 30 dias de vida a partir de su nacimiento.

Es una especialidad, un arte por medio del cual, la enfermera debe poseer una variedad de condiciones tanto profesionales como humanas: conocimientos especlalizados. fina destreza para Ia realizaci6n de variados procedimientos y sacriflCada dedicaciOn para un paciente que no puede comunicarse y que depende de los cuidados que Ie puede brlndar. La importancia de los cuidados de enfermerra en el neonato sa ha reconocido como un medio potencial para reducir la morbimortalidad neonatal. Es por esto un deber el capacitarse y estar siempre actualizados, tanto en conocimientos. como tambien en habilidades y destrezas3.

La enfermera debe de trabajar con familias en entornos diferentes para garantizar la seguridad y Ia satisfacci6n de las necesidades de los neonates. mostrando una actitud holistica y comprometida. Uno de los aspectos esenciales en este tipo de atenci6n es el de incorporar conocimientos culturales y religiosos, asf como comprender la estructura familiar,4 incluyendo en ello las creencias, tradiciones y el respeto por el concepto que se maneje sobre salud enfermedad.

La atenci6n de enfermerra ha ido evolucionando enormemente donde el centro de la atenci6n es el neonato, visto desde un amptio panorama, con sus caracteristicas trsicas intelectuales, emocionales espirituales y sociales, tomando en cuenta todas sus necesidades como una funcl6n principal de la etapa del desarrollo.s Oebido a los

'SdwlIC, R.N Elizabeth S. et at Enti:rmeria Pl:diBlrica de ThDmpson. Odaw ccW:ibn Mexico 8110 p.S.' 'IBIDEM p .. 8-9

'IBIDEM p, 78.'9.

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avances tecnolbgicos en equipo y tecnicas medico quirurgicas ha surgido como una necesidad la creaci6n de sub especialidades msdicas y de enfermeria, es alii donde enfermerfa posee todo un campo para capacitarse unicamente en la rama de la pediatria y neonatologia.

B. FUNCION DE LA ENFERMERA NEONATC>LOGA:

Debe manejar los marcadores de control de calidad como eficacia, eficiencia y valoraci6n del mejor interes del neonato (beneficio I perjuicio).

La enfermera debe desarrollar el trabajo coordinado de grupos de neonat6logos, en cotebcracton con expertos en epidemiologia y bioestadistica, que permita valorar correctamente la eficacia, a corte y largo plazo, de las intervenciones medicas. Evaluar correctamente el dolor de estos pacientes, prevenir su sufrimiento disminuyendo las agresiones y procedimientos dolorosos a los estrictamente necesarios y utilizar medidas de tratamiento del dolor, no farmacol6gicas y farmacol6gicas, de forma escalonada segun la intensidad del dolor.

Proporcionar a todo neonato en fase terminal asistencia humanitaria, consuelo y medidas de sosten para una muerte digna. Apoyar emocionalmente a la familia y promover las medidas que faciliten el proceso de superaci6n de la pena.

Recuperar el "arte" de la comunicaci6n medico-paciente, que en el caso de la neonatologfa se establecera como comunicaci6n con los padres, y educar a todo el personal para conseguir una buena comunicaci6n.

C. ENFERMERIA Y EL CUI DADO:

Los cuidados propios de enfermerla son todas aquellas acciones de asistencia directa al neonato que se encuentra hospitalizado, con el fin de satisfacer sus necesidades, proveendole un ambiente cauteloso, libre de riesgos y ~vitando danos a su integridad como ser humano.

EI cuidado se centra en la dedicaci6n y preocupaci6n por la salud de este infante, que merece ser atendido con especial cuidado. EI personal de enfermeria se convierte en su principal guardian , ya que necesita ser observado y tratado con mucha ternura y paciencia, brindar comodidad y confort ayudando asi a su pronta

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recuperaci6n, haci~ndole sentir 10 mas corta, agradable, vadaptable su estancia dentro del hospital.

EI conservar la salud, evitar peligros y aliviar el dolor son parte importante de la atenci6n asistencial que enfermerla brinda al neonato que se entrenta ante situaciones extranas e inadaptables al explorar el ambiente externo que Ie rodea.

EI neonato como sus familiares constituve el centro del proceso y atenci6n de enfermeria, por 10 que debe valorar sus necesidades e intervenir para satisfacerlas, ayudando a los padres a obtener informacl6n respecto del estado de salud V el plan de tratamiento por medios escritos V verbales del neonato.

Tambien debe orlentar a la familia dentro del hospital, referirlos a los servicios sociales u otras disciplinas, blindar atenci6n directa y garantizada que proporcione confianza y seguridad al neonato.

Una tarea ardua V laboriosa es cumplir eficiente y estridamente con las ordenes miKficas y de tratamientos, prescritos en el expediente cllnico.

Debe reforzar la matemidad V patemidad posltlvas contribuyendo asi al logro de una mejor adaptaci6n hospitalaria.

AI incluir a los padres en la atendon de los neonatos, propicia un ambiente agradable, creando asllas condiciones necesarias para que puedan permanecer en el horario de vislta 0 cuando sea necesario.

EI brindar informaci6n clara V veraz acerca de los procedlmientos a realizar, constituve uno de los pasos importantes para Ia familia del neonato mientras dure su estadia en el hospital

D. PROBLEMAS DE SAlUD QUE PRESENTA EL NEONATO:

DeSde el momento del naCimiento, el neonato puede presentar diferentes problemas de salud que afecten 0 pangan en peligro su vida , Va que elambiente exterior al cual se expone provoca un fuerte impacto de adaptaci6n,6 es alll donde el papel de enfermerla ejerce mas fuerza V validez, brindando un cuidado directo Vde

• IBIDEM p. 22·24

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optima calidad, puesto que dentro del area aSistencial es la persona mas cercana e indicada para cumplir con su ardua labor al Identificar los riesgos y prevenir los da"os a la salud, considerando aSI que enfermeria asume el su rol al identificar todo problema que est~ atectando 0 poniendo en riesgo la vida del neonato.

Dentro de los problemas de salud mas comunes en un neonato normal , inmediato al nacimiento se pueden mencionar:

problemas resplratorios por cam bios adaptativos problemas circulatorios

de succi6n

gtlstricos

de la piel

ictericia 0 piel amarilla alteraciones biliares, otros

Es importante mencionar que los cuidados que enfermerra brinda a los neonatos hospitalizados coni levan un alto grado de humanizaci6n por 10 que el plan de cuidados de atenci6n dependera de las necesidades que se presenten, segun diagnestico mSdico asi SEri el tratamiento individualizado que enfermeria brinde de acuerdo a cada caso.

En los neonatos se presentan ciertos trastomos patolOgicos, uno de ellos es la Ictericia.

E. ICTERICIA

Enfermedad caracterizada por coloraci6n amarilla de Is piel, debids a la presencia en sangre y en tejidos de pigmentos biliares. La IcteriCia es catalogada como una enfermedad del neonato que necesita de hospitalizaci6n y un tratamiento especializado. campo en el cual interactua el personal de enfennerfa, teniendo como base unicamente Is recuperaci6n del paciente.7

1. Caracterrsticas: Segun Harper, incluye los siguientes aspectos:

T Hmpa, R. G., Sia C.G. y K.icrncy, C. Ictericia 1980. CUnicas do PcriDaIologia 1'8.73.75

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Edad de inicio de la ictericia: toda ictericia que inicia el primer dia de vida debe ser investigada, toda Ictericia que se prolonga mas de 2 a 3 semanas, y la velocidad con que asciende la bilirrubina, deben ser investigadas y tratadas

Los problemas de ictericia son catalogados como un riesgo para el. recien nacido si no se resuelve en el tiempo adecuado. Excluyendo la ictericia que aparece dentro de las 24 horas de nacido, estos neonatos no suelen manitestar signos de la enfermedad, esta desaparece entre los 3 dras a una semana.

2. Etiologia:

La bilirrubina es uno de los productos de la desintegraci6n de la hemoglobina liberada por la hem61isis de los gl6bulos rojos. Durante la vida fetal la bilirrubina es eliminada a traves de la placenta. La fuente mas importante de este pigmento es la hemoglobina.

Puede considerarse que la ictericia es fisiol6gica si no aparece precozmente, es decir, antes de las 24 horas de edad y si no persiste mas alia del decimo cuarto dia. 3. Clasificaci6n:

Existen muchas clasificaciones de ictericia neonatal, para fines del estudio se presentan solamente 3 de elias:

Ictericia por incompatibilidad RH. Ictericia fisiologica

Ictericia por leche materna

los niveles de bilirrubina, no exceden e 12 mg% en recien nacidos a termino, y de 15 en recien nacidos preterminc, y que el incremento no sea mayor a 5 mg%.

Existen varias circunstancias que producen ictericia en los neonatos:

- Desintegraci6n fisiolOgica 0 anormal de los gl6bulos rojos

- Transporte detectuoso de Ia bilirrubina

- Alteraci6n de la conjugaci6n en el higado

- Eliminaci6n defectuosa de bilirrubina

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4. Opciones de Tratamiento:

Se debe investigar el grupo sangurneo y factor RH materno, hacer examenes de laboratorio., entre ellos, grupo RH, coombs, hemoglobina. Otra forma de tratamiento comprende el empleo de Ia luz azul 0 fototerapia para reducir los niveles de bilirrubina serica.

EI tratamiento de ictericia del neonato se encamina a disminuir los niveles sericos de bllirrubina, y a evitar que se produzca lesi6n del sistema nervioso central.

A continuaciOn se mencionan 3 formas de tratamiento:

Fototerapia

Tratamiento farmacol6gico Exanguinotransfusl6n

F. FOTOTERAPIA COMO TRATAMJENTO

Es un metoda de tratamiento neonatal y de Ia hiperbilirrubinemia indirecta, mediante el cual estas son reducidas por la exposidOn a grandes intensldades de luz en el espectro visible, efectivo en infantes y pequenos para &dad gestacional.8

Segun el pediatra neonatOlogo de la unidad de neonatologfa del HGO Doctor Byron Arana la fototerapia es el medio m~s efectivo y seguro para tratar los casos de icterlcia neonatal, ya que con muCha rMS frecuencia se continua utilizando en otros palses.9

EI mecanismo baSicamente consiste en foto oxidaciOn y cambio en Ia configuraci6n y estructura de la bilirrubina transformandola en productos t6xicos y mas facilmente eliminables. EI Uso de la fototerapia puede ser preventivo 0 profilactico al presentarse signos de ictericia, tambien puede utilizarse despues de una exanguinotransfusi6n y cuando se da farmacoterapia.

La fototerapia reduce la bilirrubina senca excretandola por uno de los mecanismos como 10 es la foto oxidaci6n, excre~ndola por bilis heces y onna.

La intensidad luminosa necesaria no esta bien determinada perc la exposiciOn continua del nino desnudo a una luz blanca fluorescente de 400 microwatts parece

• Scbyllc. R. )II Elizabeth et. aI Op ea, p.80

• Arana Byron. Pedialra Ne0nat6loSo OuaIemaIa 12 de febrcro a1Io2004. Comuoiclwi6D Personal

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suficiente. La eficiencia de e8ta onda disminuve luego de 2000 horas de uso de los focas. estes deben ser reemplazados despu6s de ese tlempo de usa. por 10 cual debe existir un estricto control de la vida media de las tAm paras de fototerapia.

Su efectlvidad depende de Ia intensidad de la luz que Ie lIegue al neonate directamente y sin interrupciones excepto al proporcionarle lactancia materna V lactancia artificial.

Se ha usado luz azul. verde y blanca, los tubos sa dlsponen en el interior de una caja semicilindrica de acero. madera 0 fOrmica forrada en aluminio desde donde la lut as dirigida y reftejada hacla el nino dasnudo en la cuna 0 incubadora.

EI equipo ideal es portiltil con pie que permlte graduar Ia altura del cajOn y ser usa do ya sea sabre una cuna as( 0 sabre una incubadora. los calones deben poseer como mlnlmo cuatro tubas con absoluta aialaciOn dispuestos en forma que sea imposible su movimiento 0 calda sabre el nino.10 EI cajOn sa debe disponer a 20 em. de la piel del neonato.

Existe otro equipo portitil mas tecnico y menos riesgoso, conalstente en un tipo de pedestal con su fototerapia incorporada. la cual conlleva una aspecie de lente donde sa coleca una bombilla especial que irradla la luz hacla el neonato.

1. Fototerapia profilictica:

Sa utiliza en los neonates que aunque sus niveles de bllirrubina es~n en Ilmites normales su piel se observa icttriC8. es decir que torna un color amarillo fuerte casi color naranja que sa distlngue del color de la pial. par 10 que se tiende a colocar la fototerapla en forma preventiva par ictericia fisioIOgiC8.

2. T6cnica de fototerapla

La fuente de luz usualmente comprende 4 lamparas de luz que es blanca y 4 lamparas de luz super azul. a una distancia de 20 ems. EI nivel de irradiaci6n con I4mparas tradicionales va de 6 a 8 wi. Las lam paras deben ser cambiadas cada 2000 horas. EI distribuidor debe especificar el tiempo de vida de cada una va que despuu de ese tiempo su acciOn as inerectiva en cada neonato.11 A contJnuaci6n sa describen algunas recomendacionea para su uso;

.. Harper. R. G., Sia C.G. 'I KiCIIIe'J, c. klaicia 1980. CIlaica cIo I'aiDaIoIoaia Pi. 73· 7S " IBIDEM p. 127

14

Llevar un control escrito de las horas de uso de la luz de Ia fototerapia.

5i se usa la incubadora, la unidad de fototerapia debe quedar entre 5 a 8 ems. de espacio en relaci6n con Ia ineubadora.

La fototerapla debe estar debldamente identificada al igual que el neonato, Indicando al nombre de la madre del nltlo, tacha y hora an que inieio el primer cicIo del tratamiento, nemere de cuna, afi6aci6n, y el sexo.

Despues de una experleneia de 10 anos de uso de este mtttodo se ha demostrado que sus beneficios superan ampliamente sus posibles inconvenientes.12 AI mencionar los beneflcios de la fototerapia, cabe menclonar que enfermerfa es una rama importante en estos euldados ya que dabe velar porque al neonato permanezca desnudo dentro de la fototerapia ef tiempo indicado y de forma adecuada segun las indlcaciones , tornando en cuenta el tiempo que debe tomar su lactancia materna 0 alimentaci6n artificial cumpllendo esr con un buen tratamiento. su efectividad depende de tres factores:

- el espectro de Ia luz: produeidapor 18 unidad de fototerapia determinada por el tipo de luz y el tipo de ftltro,el mAs efectivo espectro es azul-verde,

- la irradiaei6n que depende dal poder de la luz, con un tlempo de vida de 2000 hores y de la distancia de la luz al neonato,

- y al area de superficie corporal expuasta ala rototerapia (totalmente desnudo).

En el neonato que estA con tratamiento de fototerapia se deben observar signos de alarma tales como:

aumento de las perdidas insensibles (hasta 3 veces ) hipertermia

hipotermia

aumento del transito intestinal, alteraci6n de las daposiciones que toman una consistenc;a mils liquida y verdosa,

es frecuente la aparici6n de rash c~neos hipocalcemias y defieiencia de riboflavina el sfndroma del nitlo bronceado

IS

resequedad ocular y bucal

3. Efectos secundarios de la fototerapla Dana retinario

Disminucl6n del transito intestinal Perdida de Ifquidos

Aumento de excreci6n feesl Perdida de peso Trombocitopenia

Disminucl6n de riboflavina en sangre Rash eritematoso

Nino bronceado

Apnea en ninos de muy bajo peso Hemoconcentraci6n

Anonnalidades de la producci6n gonadotrofinas Deshidrataci6n

Hipocalcemia.

SeparaciOn Mad,..niflo (daflo emocional)

Debe pesarse diariamente al neonato, para evitar perdidas insensibles (Ingesta y excreta)

EI aporte de Jfquidos debe aumentarse en un 10 a 20% para compensar la perdida deagua

EI color de Is piel del neonato no es una guia adecuada, una vez en fototerapia. debido ala redistribuci6n entre los compartimientos extra e intraceJular.

Hacer hemograma de control

los neonatos pueden ser amamantados y estimulados por su propia madre. manteniendo asl un contacto visual y tactil

Control t6rmico cada 3 horas.

Deben tomarse controles sericos en sangre cada 8 horas

La fototerapia debe omitirse cuando los valores estln ya en nlveles seguros y el neonato cllnicamente estable. EI equipo debe estar colocado en forma oblicua de modo de no interferir con el paso del calor radiante.

16

G. IN-rERVENCION DE ENFERMERfA

La enfennera forma parte importante del equipo de salud para velar por el eumplimlento estricto de las tecnicas adecuadas del tratamiento de fototerapia en meonatos.13 Es ella Ia responsabfe de tener conocimientos sobra el manejo y riesgos que Ia apllcael6n de este tratamiento conlleva.

La fototerapia se utlliza como medlda foto terapiluUca en el tratamiento de la hiperbllirrubinemia indirecta y como medida profilActica.

1. Procedimiento:

Reunir el equipo necesario, principalmente la fototerapia, verificar que se encuentre en buenas condiciones.

Reunir el material necesario para el procedimiento Lavado de manos con la t6cnica adecuada

Colocar la fototerapia, de preferencia porWiI, con graduaci6n de pie, para adaptana a la altura requerida. (20 erns.).

Coloc8r los trozos de tela en las sienes del reciiln naeida para colocar el antifaz con el objeto de evitar lesiones en la piel.

Realizar el aseo bucal, ocular y cubnr totalmente los ojos con un antifaz de tamano adecuado para evitar erosiones en la retina, el color del antifaz debe obeeuro porque absorbe todo el espectro de Ia luz, se precede a encender los tubas en buen estado. Sa debe vigilar el tiempo de vida de los tubas 0 lim paras de luz

Colocar al reci6n naeido totalmente desnudo en el bacinet. cuna, modulo radiante 0 ineubadora.

cambiar antifaz cada 3 horas

Control de temperatura cada 3 horas Movilizar1o cada 3 horas (cada cambio)

Interrumpir el menor tiempo posible la tototerapia durante la alimentaci6n y otros procedimientos en un mlnimo de 20 minutos.

Control de densidad urinaria

Utilizsr Cliterios especlticos para suspender el tratamiento

13 mmEM p .. 126

17

Control estricto de bilirrubina.

2. Cuidados de enfermerra en el tratamlento de fototerapia:

Son todas aquellas acciones de enfermerfa y humanlzaci6n, dirigidas al neonato que se encuentra hospitallzado bajo tratamlento de fototerapla y que Ie son de beneficio a su salud y a su pronta recuperaci6n.14

Las actlvidades que se realizan para brindar los cuidados pueden clasifrcarse como Directss e Indirectas.

Directas: acciones aslstenciales que el personal de Enfermerra ejecuta directamente al neonato con calid~z humana y afectividad, mientras pennanece en fototerapia.

Indirecfas: Acclones que se ejecutan en fonna indirects complementaria u

observacional y que intervienen en el cuidado asistencial .

Generalmente los cuidados de enfermerJa son de asistencia integral humanizada tomando al neonato como un sar blopsicosocial yespiritual. por 10 que sa debe:

Facilitar el Ingreso de los padres en el horario de visita

Estimularfo a trav6s de diferentes tiK:nicas, conversando, cantando, jugando, etc, Protecci6n ocular: Se realiza a travu de cubrlr los ojos utilizando un turbante oscuro verificando que se encuentren comple1amente cerrados con el fin de evJtar resequedad y danos en retina, asimismo retira el antifaz 0 turbante oscuro mientras sa ali menta.

Culdados de la piel. cara, cuerpo y gillteos. lubri~ndolos con aceite 0 eremas no irritantes, observando su color y estado de fa plel.

Cuidados higiltnicos: Se refiere a todas las actividades de IImpieza que sa realizan al neonato proporciontmdole comodidad, hacl6ndole sentlr mejor.15

camblo de ropa mrnima y de cuna cuando sea necesario.

14 ScbaffiIr AJ.IME. Awry Enfen:Qedades del reciID IIIICido IInerII odici6D. Ban:eloaa. Editorial Sal"". 1986. p6a. 561·563 U Larguia AIfrecIo Op. cit p. 155

18

Drenaje postural : este cuidado evita el congestionamiento pulmonar favoreciendo una mejor respiraci6n faeilitando el movimiento de las secreciones bronquiales. La percusiOn y vibraciOn sobre el pectoral ayuda a desalojar el moco de vras aereas. Movilizaci6n: permite una mejor circulaci6n sanguinea y evita ulceras por decubito y excoriaciones.

Colocar al neonato total mente desnudo mientras dure el tratamiento Vigilancia por deposiciones

Bano de esponja e inmersi6n cada 2 dras

Control de Signos vitales, especrficamente el control de temperatura corporal as muy importante para vigllar hipertermia e hipotermia. Este es un cuidado que se debe realizar a traves de un term6metro cada 3 horas

Control de peso

Vigilar el cumplimiento de trafamientos y medicamantos ordenados Control de su excreta urinaria a trav6s del peso del panal cada 3 horas Controla deposieiones y sus caracterlsticas

Aplicaci6n de Jampsra de calor en caso de hipotermia a una distancia de 50 a 60 ems. hasta recuperar su tempera corporal

Control de Ingesta propiciando la lactancia matema, lactaneia artifiCial y

alimentaciOn por sonda oro gastrica con Is tacnica adecuada

Mantener Is identificaciOn correspondiente al recien nacido, la fecha, hora de inicio y total de horas de vida de las lamparas de la fototerapia

Vigilar fa permanencla del recien naeido dentro de Is fototerapia

Permanecer pendiente de los horarlos de control de hemograma y bilirrubinas. Reportsr por efectos secundarios a la fototerapia y/o do signo de alarma Realizar las anotaciones correspondientes en el expediente eUnice

Realizar un plan de atenci6n de enfermerla con los tratamientos indicados para brindar sus cuidados, ~ste plan debe permanecer en un lugar visible para un buen seguimiento de todo el personal.

3. Recomendaciones en el uso de Is fototerapia

AI colocar el turbante 0 antifaz procurar no obstruir las fosas nasales

19

~

I

Evitar que se descubran los ojos al movilizarse

Realizar masaje en cabeza y ojos. como tamblen drenaje postural en cada cambio detumo.

Movillzar al reci~ naeido favoreciendo el tratamiento en las diferentes posturas del cuerpo

Verificar que los tuboa de luz eaten encendidos durante todo el tratamiento. controlar que cumplan aolamente 2000 horas y cambiarfos

Colocar una ta~eta de identificaci6n que contenga. nombre de la madre del racien naeldo, numero de cicio. fecha, hora de Inicio y finalizaci6n del mismo. numero de aflilaci6n, sexo. persona responsable que inicio el tratamiento de fototerapia.

Tomar anotaciones en un fibre de procedimientos 0 tratamientos especiales.

4. Complicaciones par atenci6n inadecuada durante Ia fototerapia Quemaduras

Hipertermia

Hipotennia

Mal funcionamiento de Is fototerapia

Aumento por descanso subito de las bilirrubinas Prolongacl6n de la fototerapia

Prolongada estancia hospitalaria

Eritema, raah, piel rubicunda 0 rojiza

Llanto prolong ado

No adaptaci6n al tratamiento Accidentes con el equipo de fototerapia

Las complicaciones antes mencionadas deben ssmr presentes en el personal de enfermerla para evitar todo tipo de accidentes y/o lesiones que ponen en peligro la vida del neonato.

H. COSTOS

Los costos que representa para la InstituciOn la atendOn a un neonato con diagoostico de ictericia neonatal son considerados altos, los cuales se calculan en

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base a los costas que cobran al Seguro Social cuando se trasladan recilm nacidos a hOSpitales privados,16 los cuales oscilan entre 02,000.00 y 02,500 diarios, todo esto incluye no solamente el costo de la atenci6n dlrecta del personal de entermeria sino fambien del m~ico, medicarnentos, tratamientos especiales V el uso de la fototerapia.17

Los costos SOCiales y tamiliares son representativos, ya que en ello se incluyen pennisos cancelaciones y ausencias laoorales por 10 tanto se ve afectada la producci6n social y/o financiera.

La permanencia de la madre en el hospital es de gran ayuda para au pronta recuperacion por 10 que debe haber una estrecha relaci6n emre el personal de enfermeria V la madre/padre del nino, puesto que amboS deben pasar por un proceso de adaptaci6n y preparacl6n qua ayude a aceptar la ausencia del neonato en al hogar, 18por 10 que entermerra juega un papel muy importante y debe reallzar programas de preparaci6n planeada para acostumbrarse a las semejanzas y diferencias de las costumbres del hospital y del hogar Va que el personal del hospital no tienen intenciones hostiles ni de castlgar a nadie, puede ayudar tambi~n a aliviar la culpa que se suele sentir acert:a de '8 propia enfelmedad. Los padres serin beneficiados al recibir orientacibn para conocer al personal del hospital, aJgunas normas y procedimientos a los que el neonato estara expuesto durante la hospitalizacion.w 19

Este programa tamb~ puede ayudar a reforzar 0 aumentar el papel paterno y sus responsabilidades durante la estancia hospitalaria , y fundamentara los medios para responder a las preguntas en el momento indicado. Toda orientaci6n planeada para los neonatos debe basarse en el conocimlento profundo del su desarrollo de manera que las explicaciones eaten dentro de sus propios recursos emocionales compatibles

.. AD61isiI CllUdlsliao de iasrcsoa qpe9IH, iDcIiDe ocupacionaJ y _. del scrvicio de Neonarolagla del HoopitaJ de GiDeco

0bstaIricia taSS aIIo 2001.

11 ArIIIIa B)lQI. 0." GuaI.rmaIa J3 de febren> de 2004. ~D pcnoIIIII II Velasco WCIIIdI MaIUIa. EnftIrmeria I'ecIi*Ilica I'. odk:iOa

II BlOEM P. 127

21

con su capacldad para comprender la realidad, deben utillzarse medios auxiliares que estimulen la vista, el oido y el tactO.20

La impor1ancia existente entre los dras que permanece hospitalizado el nif\o y los cuidados que enfermerfa enmarcan segun entrevista a Pedia1ra Neonat61ogo Dr. Enrique Rulz qul~n opina que a mejores cuidados menos dras estancia y mayores satisfacciones personales, per 10 tanto suele dam mucha conformidad e inconformidad ante'el numero de dras que permanecera hospitalizado el neonato , a 10 cual muchos.padres tienden a hacerse algunas interrogantes como: son muchos dras?, cu4ndo 10 IIevar~ a casa?, 10 trataran biltn?, no estoy satisfecha con la atenci6n? y un sin numero de preguntas que les causa muchos temores y ansiedad debido a que el nitlo es totalmente dependiente de enfermerla.

I. INDICES HOSPITAlARlOS

Indlce 0 indicador: Es la medida basica de Ia frecuenda de una enfermedad, se define tambien como laexpresi6n estadfstica que intenta reflejar en forma indirecta 0 parcial, una situaci6n 0 fen6meno. Hay fen6menos simples, complejos y multicausales.

Los simples: son directBmente medibles para los cuales existe una escala y unidad demedida.

Los complejos: son aquellos de los cuales es diffcil obtener una medici6n exacta. Para obtener de los indicadores el maximo de su utilidad, es necesario que IIenen dertos requisitos desde el punto de vista metDdol6gico:

Valldez: 0 sea la correlacl6n tan estrecha como sea poSibie con el hecno que se desea medlr.

Poder discriminatorio permite distinguir dos 0 mas grupos diferentes 0 detectar camblos en el tiempo 0 en el mismo grupo.

Sensibilidad: AI mayor numero de componentes del fen6meno estudiado. Para pr0p6sitos practicos se requiere que los indicadores:

- sean construidos con datos habitualmente disponibles

lD Latguia A1hdo E. Y colaboradom. Proca:Iimieatol N1IOIIIII016gicos. Buenos Ailes, Editorial Erion 1984. p6aB. 538, 539.

22

- no deben ser demaslado senslbles a la imperfecci6n de los datos

- deben ser de calculo e interpretaci6n simple

- si se usan intemacionalmente, deben ser comparables entre paises.

Para fines del estudio se presentan los indicadores hospitalarios mas conocidos y Utlles que son:

Porcentaje ocupacional: Es la utilidad que se Ie die al total de camas de un servicio en un periodo dado.

oras estancia 0 cama ano ocupada: Es igual a la cantidad de pacientes que hay en un servicio en un periodo dado.

Promedio de dras estancia: Es el promedlo de dras de permanencla de un grupe de pacientes que hay en un servicio.

Giro cama, 0 Rendimiento; Es el numero de paclentes que albergO una cama en un perlodo, 0 sea la productividad de las camas de un servicio.

camas censables: Es el numero de camas registrado oficlalmente en un servicio. Camas ano dispenible: as el total de camas del &ervicio en un tiempe dado.

De estes Indicadores unicamente se estudiara el promedlo dras estancia debido a la asociaci6n presentada entre las 2 variables del estudio.

Los cuidados de enfermeria deben ir asodados a los dias que permanece el neonato hospitalizado bajo tratamiento de fototerapia. de 10 cual se analiza~ si existe 0 no una relaci6n directa de estes dos indicadores.

Promedio dras estancia: es uno de los indicadores que miden el total de dias desde eJ momento en que el nifto ingress a un servicio hospitalario hasta su egreso. Regularmente la permanencia del neonate bajo fototerapia es variable segun la causa de la. ictarida, sI uta es fislol6gica, per incompatlbilldad 0 per lache materna, sin embargo puede conslderarse un promedio de 72 horas que comprende 1 cicio, es decir 3 dras.21 10 cual significa que los cuidados de enfermerla deben realizarse satisfactoriamente y como minimo en un 70 % juntamente con una buena tecnica de fototerapla incluyendo. los controles estrictos de bilirrubinas y la debida atenci6n medica. 22

.. Ruiz Eatiqua Pedialm NeaoaIo •. 0wmDaIa U de &!balm aIIo 2004.

'" Blake FJareDQO G. Bl a1 Eafamala Pedi6lri1l8 de J_ 0CIava edicjOn Ml:xicc • EdilOriallntcramcriCIIDII 1981. p. 32.74.76

23

J. BASES EST ADISTICAS Medldas en Epidemiologra

La investigaclOn epldemiolOgica necesita construir 3 tipos de medidas,

a. Ocurrencia del fen6meno

b. AsociaciOn

c. Significancia estadlstica

EI proceso de anillisis implica la presentaciOn e interpretaciOn de estas medidas

La asociaciOn entre 2 variables debe realizarse a trav6s de las pruebas estadisticas para 10 cual se definen algunos conceptos.23

Odss Ratio (OR): Es una medida de asociaci6n que cuantifica la relaciOn entre una exposici6n y una consecuencia en sa Iud 8 partir de un estudio comparativo tam bien se Ie llama razOn de suena 0 de productos cruzados. Los resultados posibles pueden ser igual. mayor 0 menor que 1. Cuando es Igual a 1 se supone que no existe asociacl6n, cuando es mayor que 1 expresa que el riesgo 0 exposiciOn es mayor qua en los que no 10 tianan. Cuando al valor as menor que uno Signifies que la asociaciOn es invarsa a 10 que se esperaba24

Raz6n de Prevalenclaa (RP): Es la caracterlstica de trabajar con prevalecras a medida que se aleje de 1 tanto mils fuena serc\ la asociaci6n encontrada.

CAlculo del Chi cuadrado:. Se utiliza para analizar la significaciOn estadlstica de la dlferencia en la proporciOn de la exposiciOn y no exposiciOn a un factor de rles90. EI resultado de la Raz6n de prevalencias debe ser sometido a una prueba de signlficancia. De la mlsma manera es conveniente el c6lculo del intervalo de confianza (Ie), con el fin de observar los I1mites dentro de los cuales se encuentra la razOn de prevalencia en la poblaci6n estudiada.

" LoDdoIIo J. L~ 1ilvestigaci6n EpidaDioJ6siea Editorial UnivInitaria do Antioquia, Colombia, I99S pl>7

.. 0rgBni:nIci6n P8IUIIIICricaaa de Ia SahId. M6duIo de Apoyo CD MdodoIot!fa CSIadIIIica aerie HCT/AmPI p.47

24

EllntalValo de Conflanza: es un indicador de la precision de una estimacion cuanto rMS amptio el intervalo men or es la precisi6n de la estimaci6n, segun el tamaflo del estudio; a mayor tamal'lo, mayor precisi6n y menor intervalo. Existe una relacion entre la signlficaci6n estadlstica, medida con el chi cuadrado. Si el resultado obtenido es estadrstlcamente significativo sari! menor de 1. si estamos observando un efecto protector, el limite de confianza superior debe'" ser hasta , este factor protector signiflca que probablemente exlstan otros elementos que hacen del resultado 18 no significancla y, sl estamos observando un efecto de riesgo 0 exposici6n el "mite inferior debe sar mayor de 1.25

"m1Di!M p.48

III. MARCO METODOLOGICO

A. OBJETIVOS:

Identificar los cuidados de enfermerra que se brindan a neonatos con tratamiento de fototerapia.

Asociar los cuidados de enfermeria con Ja estancia hospitalaria del neonate con tratamiento de fototerapia.

B. VARIABLES

- Cuidados de enfermerla brindados a los neonates con tratamiento de fototerapia.

- La estancia hospitalaria del neonate con tratamiento de fototerapia y su asociaci6n con los cuidados de enfermerla.

C. TIPO DE ESTUDIO

Analitico: EI cual tiene como objetivo identificar dentro de una gama de factores posiblemente asociados con un efecto, cuaies de ellos son verdaderamente factores de riesgo, es decir, se intenta buscar como la atenclon de Enfermeria coadyuva con los dlas estancia del neonate bajo tratamiento de fototerapia.

D. SUJETOS DE ESTUDIO

EI presente estudio se realize) con 2 tipos de fuente: - 32 Auxiliares de enfermerla

- 50 Neonatos

25

26

E. PERSONAL DE ENFERMERrA Criterios de Inclusi6n

Personal auxiliar de enfermerla

Personal tijo asignado al rot del servicio de neonatos

Personal nombrado y supemumerario de la Instituci6n que brinda atenci6n en ese servicio mientras dure el estudio.

Criterios de exclusi6n

Personal flotante no aSignado al servicio

Personal que cubre cambios de tumo y no pertenece 81 servicio Personal que rehusO participar en eI estudio

Personal suspenso

F. NEONATOS Criteri\)S de inclusi6n

Todo neonafo que ingresO para tratamiento de fototerapia Todo neonato que ingresb el dra del inicio del estudio

Crlterios de exclusl6n

Neonates que al inicio del estudio ya eS1aban hospitalizados Neonatos que ingresaron para fototerapia y que presenten otro tipo de patologia

G. TIPO DE MUESTRA

Por conveniencia

Se estudiaron a los primeros 50 neonatos que ingresaron para tratamienfo de fototerapia durante 22 dras contlnuos.

H. INSTRUMENTOS

Lista de chequeo, con 23 actividades

Una tabla de control diario de ingresos y egresos de neonates para

tratamiento de fototerapia. para obtener e1 total de dias estancia.

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I. DISENO Y PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACION

• La !ista de Chequeo sa disen6 con un encabezado dirigido al personal auxiliar de eniermerla, conteniendo datos generales del recllm naeido y 23 actividades de cuidado.

• Las actividades de Is lista de chequeo fueron clasificadas como Dlrectas e indirectas. Directas: A es19 grupo pertenecen las primeras 12 actividades, concemientes al cuidado asistencial e indispensables para brindar comodidad y contort, Indirectas 0 complementarias: Son todas las acciones que complementsn el cuidado de una forma observacional y de informaci6n, consideradas necesarias dentro de las actividades de cuidado a estas correspond en de la No, 13 a la 23.

• Se prob6 el Instrumento con enfenneras del servieio de Prematuros.

• Los datos fueron recabados por enferrneras profesionales a quienes se les capacitD previa mente y por la responsable del estudio, recopilando la infonnaci6n durante los 3 tumos: manana, tarde y nache.

• EI estudio incluye a los recien nacidos que ingresaron, permanecieron hospitalizados, yegresaron por 22 dras que perduf(~ el estudio.

• Fueron pasadas 148 Jistas de chequeo dirigidas al personal auxiliar de enferrneria mientras brindaban cuidados de fototerapia a 50 recien nacidos que ingresaron y permanecieron hospitalizados .

• A 32 Auxiliares de Enfenneria se les observe en diferentes ocasiones, en diferente turno y con diferentes neonatos.

• Para evidendar si fueron satfsfactorios 0 insatisfactorios los cuidados de enfermeria, por conveniencia de la responsable del estudio, sa tomaron en cuenta los criterios siguientes:

23 culdados = 100%

16 a mu cuidados = 70% Y + < de 1 e cuidados . = < 70%

Indicador

5i rue satisfactorio No fue satisfactorio

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Los neonatos que recibieron cuidados satisfactoriOs fueron ubicadosen el grupo de no expuestos, mlentras que aquellos qulenes no reclbieron cuidados satisfactorios pertenecieron al grupo de expuestos.

J. ANALISIS ESTAOrSTICO

Se utilize la estadistica descriptiva basada en cuadros que proporcionan una vision general de los resultados obtenidos de esta investigaci6n. Otra tecnica fue mediante las medidas de asociaci6n entre dos variables, estadlstica bivariada 0 medidas de significancia estadlstica, tomando como metooo estadistico la Razen de posibilidad, Razan de prevalencia, Chi cuadrado, e Intervalo de confianza, que describen las caracteristicas para el manejo de datos, los cuales son representados mediante cuadros numericos y la tabla de contingencia de 2x2.

IV ANAuSIS Y PRESENTACION DE RESULTADOS

Del personal de enfermerla que brindo atencion:

Para la dinamica del estudio a traves de la observaci6n y las listas de chequeo se tomaron en cuenta 32 auxiliares de enfermeria correspondiente a un 100% , a 12 de elias (37.5%) se les observe en 4 ocasiones con diferente neonato, y diferente turno haciendo un total de 48 boletas, y a las otras 20 (62.5%) se les observe en 5 ocasiones con diferente neonate y en diferente tumo haciendo un total de 100 boletas, 10 cual hizo un total de 148 boletas aplicadas a los 50 neonatos condicionados por el namero de dlas estancia de cada uno, esto fue debido a que no todo el personal tuvo asignado el mismo nomero de nil"os para brindar los cuidados.

Se evidencio que 18 de los miembros del personal de Enfermeria (56.25%) no brindaron cuidados a los neonatos asignados bajo tratamiento de fototerapia segun el para metro establecido, esto equivale al indicador de cuidados insatisfactorios, y 14 miembros del personal (43%) si brind6 cuidados satisfactorios. Es importante hacer notar que las acciones directas para satisfacer las necesidades de comodidad y contort a los neonatos conllevan dedicacion, numarnzacton y preocupaci6n por el personal pero el mayor porcentaje, ever cuadro) no cumplen con esta tarea en la realidad.

De los 50 neonatos (100%), que recibieron atencion de enfermeria:

15 de ellos (30%) permanecieron mas de 3 dias hospitalizados, y recibieron menos del 70% de los cuidados de enfermeria, a estos ninos en base a la lista de chequeo se observe que se curnpuo unicamente con las actividades directas No.7, 8, 10 Y las indirectas No. 13, 16, 18 Y 19 ,al relacionar las 2 variables estancia hospitalaria y cuidados de Entermeria, se considera es un grupo expuesto ya que las actividades directas de los numerales mencionados son sumamente importantes por ser de tipo asistencial, y por 10 tanto no pueden obviarse en ningun momento, segun el indicador establecido este resultado se ubica en el grupo de cuidados insatisfactorios.

29

30

11 neonatos (22%) permanecieron con un limite de hasta 3 dfas de estancia y recibieron menos del 70% de cuidados, a este grupo se les cumplio unlcamente

con las actividades directas No. 1,6,7,8 10 que significa que no se cumpliO con los cuidados asistenciales que Ie proporcionan comodidad y contort al neonato V las indirectas No. 16,17 V 1810 que implica que tampoco se cum pliO con el grupo de cuidados indirectos que son necesarias V complementsn el cuidado al neonato , considerandolo un grupo expuesto debido a que los cuidados fueron insatisfactorios.

10 de ellos (20%) permanecieron con mas de 3 deas estancia habiendo recibido mas del 70% de cuidados. A este grupo de neonates se les cumpliO con las actividades directas No. 1,3,4,6,7,8,9,10,11,12, V las indirectas 0 complementarias No. 13,14,15,16,17,18,19,20. De acuerdo al indicador se considerO como un grupo no expuesto debido a que los cuidados recibidos fueron satisfactorios, habiendo cumplido con las cuidados requeridos a su estado de salud.

Como se menciona en ef marco teOrico, mas de 3 dlas se considera como estancia prolong ada , esto puede deberse a multiples factores, los cuales no fueron objeto del presente estudio.

14 neonatos (28%) permanecieron hasta 3 dias ,recibieron mas del 70% de cuidados de enfermeria, a ellos sa les cumplio con las actividades directas No. 1,2,3,5,6,7,8,10,12 v las indirectas No. 13,14,16,17,18,19 y 20, por 10 tanto pertenecen al grupo de no expuestos Va que los cuidados que recibieron estan incluidos en et parametro de satisfactorios.

Es importante mencionar que en el uso de la fototerapia deben realizarse acciones que directamente estan ligadas al tratamiento del neonate con ictericia y que es enfermeria quien debe propiciarle un ambiente agradable, de seguridad y libre de riesgos.

Las tres ultimas actividades contempladas en la lista de chequeo ( No. 21,22,23) pertenecen al grupo de indirectas 0 complementarias que no son menos

31

importantes, dichas actividades el personal de enfermeria no las realizo en ningun momento a ningun neonato, las cuales se relacionan directamente con el uso y la tecnica de fototerapia, ya que existen ciertas recomendaciones que deben cumplirse para evitar complicaciones en el uso y efectividad de la luz.

Es importante tomar en cuenta que el total de horas de vida ( vida util) de las lamparas de fototerapia es una actividad de enfermerla necesaria dentro de los cuidados al neonato, por 10 tanto no se debe obviar. EI plan de atencion de enfermeria representa una vision global de la atencion de enfermeria, el cual permite la continuidad del cuidado al permanecer en un lugar visible mientras el neonato permanezca hospitalizado, sin embargo no se cumple.

EI aporte de enfermerla te6ricamente sa basa en que estos cuidados tienen que evidenciar una mejor y mas pronta recuperacton del neonato hospitalizado, 10 cual contribuye a disminuir en los padres y los neonatos costos ·emocionales a la Instituci6n, costos financieros, y a la sociedad costos sociales

Lo ideal del desempenc del personal que atiende a este grupo de pacientes, es el cumplimiento de las 23 actividades contempladas en la lista de chequeo, 10 cual debe evidenciarse al proporcionar una etencion con calidad humana 10 que contribuira a disminuir los dlas estancia.

PRUEBAS DE SIGNIFICANCIA ESTADISTICA PARA PRESENTACI6N DE RESULTADOS

Se utilizo la tabla de contingencia de 2x2 con las siguientes medidas de asociaci6n ; rJer cuadros estadisticos).

OR =Razon de suerte 0 productos cruzados = 1.9 expresa que el riesgo 0 exposici6n de los neonatos que no recibieron cuidados de enfermerla es mayor que los que si recibieron cuidados de enfermerla

Estadisticamente significa que si existe asociaci6n entre los cui dad os de enfermeria y la estancia hospitalaria. a menores cuidados de enfermeria mayor nurnero de etas estancia.

32

RP = Razon de Prevalencias = 1.4 5i se aleja mas de 1 mayor sera la fuerza de asociacl6n, 10 cual signltica que con esta medida de asoclaci6n sl existe relaclon entre los cuidados de enfermeria y la estancia hospitalaria.

A menor cuidados de enfermeria mayor estancia hospitalaria.

P = Chi cuadrado, probabilidad X 2 = 1.28 Prueba para los intervalos

IC = Intervalo de contianza, es un indicador de la precision de una estimacion. cuanto mas amplio el intervalo, men or es la precision de la esnmaclcn. 5egun el tamafio del estudio, a mayor tamano, mayor precision y menor intervalo.

Existe una relaci6n entre la significaci6n estadlstica, medida con el chi cuadrado y el intervalo de contianza.

Limite inferior = 1.022 5i es mayor que 1, si existe efecto de riesgo 0 exposici6n. 10 cual, se cataloga como un factor protector. Esta medida indica la signfficancia estadistica que probablemente exista entre los cuidados de enfermeria y Ia estancia hospitalaria.

A menos cuidados de enfermerla, probablemente sea significativo el numero de dias estancia de los neonatos bajo fototerapia.

Limite superior = 3.82 EI limite de confianza superior debe ser men or de 1, para que exista signiticancia y si estamos observando un efecto de riesgo 0 exposici6n el limite inferior debe ser mayor de 1.

Se considera que existen otros factores que intervinieron en el resultado de las pruebas estadlsticas para que no fuese totalmente significativo; los cuales no fueron objeto de estudio.

V CONCLUSIONES Y RECOMENDACrONES A CONCLUSIONES

1. AI mayor porcentaje (30%) de neonates con tratamlento de fototerapia se les proporcion6 menos del 70% de cuidades los cuales se ubican en el indicador establecido como cuidados insatisfactorios, es considerado como grupo expuesto.

2. A un menor porcentaje (10%) de neonates con tratamiento de fototerapia se les proporciono mis del 70% de cuidados, los cuales segun el indicador establecido se ubican como cuidados satisfactorios, siendo 6ste un grupo no expuesto segun el parametro.

3. EI estudio analltico realizado a traves de Ia asociaci6n de dos variables aparentemente muestra que si existe relaci6n entre los cuidados de enfermerJa y la estancia hospltalaria del neonate bajo tratamiento de fototerapia, sin embargo estes resultados no pueden generalizarse.

4. Se presume que Ia falta de control de algunos factores tales como el tamano de la muestra, el tiempo, tratamiento medico, y otres, fueron considerados como limitantes en los resultados de la presente investigacion.

6 .. EI procedimiento estadrstico del intervalo de conflanza demuestra que probablemente existe signiflcancia estadistica en la relacion entre los cuidados de enfermerla y la estancia hospitalaria, considertlndolo como factor protector, 10 cual significa que existen otros factores no estudiados que intervienen para que los dias estancia sean mis prolongados.

6. ldealmente los cuidados que deben brindarse al recl~n nacldo hospltalizado con tratamiento de fototerapia en el servicio de Intenslvo de Neonates deben ser tomados muy en cuenta en la prictica diaria de enfermeria, sin embargo en la realidad no se cumple con 10 esperado.

33

34

B. RECOMENDACIONES

1. Que las autoridades hospitalarias y e1 personal involucrado en el area de Neonatologra conozcan los resultados del presents estudio.

2. Capacitar al personal del servicio de Neonatologra sobre la especial atenci6n y los cuidados de enfermerJa en neonatos con tratamiento de fototerapia.

3. Que el personal de Enferrneria sea conciente y brinde cuidados humanizados que garanticen una atencion de calldad y libre de riesgos a los neonatos bajo tratamientc de fototerapia.

4. Implementar un programa de supervisi6n dirigido al personal de enfermeria sabre culdados de fotDterapia. haciendo enfasis en el cumplimiento de los 23 cuidados de la lista de chequeo

5. Elaborar especrficamente en el area de neonatologra protocolos de atenci6n de Enfermeria dirfgidos a neonatos con tratamiento de fototerapia.

6. Realizar otro tipo de estudio, donde la investigaci6n sea mas exhaustlva y se tome en cuenta el control sabre los fadores y caracteristicas que no fueron objeto deestudio en la presente investigacion

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3S

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27. VELASCO WETS ELL MARTHA. Enfermeria Pediatrica 18. Edicion Colombia.

Editorial Interamericana. edici6n Mexico, Editorial Interamericana 1981 p. 385-389

28. VELASCO WETSELL MARTHA. Enfermerra Pediatrica 38. Edicion Colombia.

Editoriallnteramericana. Septiembre 2001 p. 492-4

37

ANEXOS

a) Cuadros

b) Instrumentos

en w ..J m $ c:::

~

w o

z o

e

s

:::i

~

o

~

w a. o

ca :l C

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W a. o

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Z

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39

ANEXO No. 2

CUAORONo.1

PERSONAL DE ENFERMERIA QUE BRINDO CUIDADOS A NEONATOS CON FOTOTERAPrA

CUIDADOSDE No. %
ENFERMERIA personas
SA TIS FACTOR lOS 18 58.25%
INSATISFACTORIOS 14 43.00%
TOTAL 32 100.00% Fuente: lista de chequeo dirigida a personal de Enfermeria abril 2004

CUADRONo.2

NUMERO DE NEONATOS QUE NO RECIBIO CUIDADOS DE ENFERMERIA

No. de Reci~n % Indicador
nacidos
15 30% Expuestos
11 22% Expuestos
Total 26 62% No reclblc) culdad08
satlsfactorlos Fuente: lista de chequeo dirigida a personal de Enfermeria abri! 2004

40

CUAORO No. 3

NUMERO NEONATOS QUE SI RECIBIO CUloADOS DE ENFERMERIA

No. de neonatos % Indlcador
10 20% No Expuestos
14 28% No Expuestos
------- _._- -------------
Total 24 48°k 51 reclbl6 culdados
satiafactorlos Fuente: lists de chequeo dirigida a personal de Enfermerla abril 2004

CUADRONo.4

CUIDADOS DE ENFERMERfA Y of AS ESTANCIA DE NEONATOS CON TRATAMIENTO DE FOTOTERAPIA

LI· No.de Draa % Indlcador
teral neonatoa estancia de Cuidad08 Grupo
cuidados de enfermerla
a 15 +de 3 dras <=70% Insatisfactorios Expuestos
b 11 Hasta 3 <= 70% Insatisfactorios Expuestos
dras
c 10 +de 3 dras >= 70% Satisfactorios No expuestos
d 14 Hasta 3 >= 70% satlsfactorios No expuestos
dias
Total 50 Fuente: lista de chequeo dirigida a personal de Enfermeria abril 2004

41

ANEXONo.3 PROCEDIMIENTO ESTADISnCO TABLA DE 2X2 ASOCIACION ENTRE DOS VARIABLES

+ 3 dlas

hasta 3 dJas

Expuestos < 70% de Cuidados Enfermerla

a b
15 11
c d
10 14 26 a+b

No expuestos > 70% de Cuidados de enfermeria

24 c+d

25

25

50 n = pobfaci6n

Fuente: lista de chequeo dirigida a personal de enfermerla abril 2001

MEDIDAS DE ASOCIACION RAZQN DE PRODUCTOS CRUZADOS

OR =

axd

15x14 = 210 =

1.9

bxc

11x10

110

RAZQN DE PREVALENCfAS

clc+d

=

1.4

RP =

al a+b

= 14

0.56

25

10 0.4

25

Fuente: lista de chequeo dirigida a personal de Enfermeria abrif 2004

42

i

ANEXO No. 4

PRUEBAS DE SIGNIFICANCIA ESTADISTICA CHI CUADRADO

Xl = p (ad-bc)1 n Xl

( a+b ) ( c+d ) (a+c ) ( b+d )

(15x14-11 x1 0) 1 x50

_~~~ '= 1.28

(25) (25) (24) (26)

INTERVAlOS DE CONFIANZA

Formula IC = RP (1 +- Z I ~ Xl)

LIMITE SUPERIOR

1.4( +1.96 .Jl.18

= 3.82

LIMITE INFERIOR

1.4( -1.96 ) .J1.1.8

= 1.022

Fuente: Lista de chequeo dirigida personal de Enfermeria abril 2004

43

ANEXONO.5

CONTROL DE INGRESOS Y EGRESOS DE NEONATOS CON TRATAMIENTO DE FOTOTERAPIA

MES, _

Nombre del neonato Fechade Fecha de Total dias
No. inareso eareso estancia























Total 44

ANEXONo.6

lISTA DE CHEQUEO DIRIGIDA Al PERSONAL AUXILIAR DE ENFERMERfA DEL SERVICIO DE INTENSIVO DE NEONATOS DEL HOSPITAL DE GINECO OBSTETRICIA IGSS

Nombre del neonato. ---:--:-~---,Afiliaci6n.--~~-

Fecha de ingreso fecha de egreso. total

dfas Diagn6stico mectico, _

No ACrlVIDADES SI NO
1 Le mantiene cubiertos los ojos aI Neonate mientras permanece
en fototerapia aplicando soIuci6n salina c/3 hors, para evltar
reseauedad ydafto rutfnario
2 Le brtnda cuidados necesarios a travel del frotado Y lubricado
favorec:iendo at buen estado de au ~ cada 3 001'88
3 Le propOfciona masaje corporal de comodidad Y contort que Ie
~ •• ~ una mejoJ circulaci6n y refaiaci6n cada 3 horas
4 Permlte el contacto tfsiCq enfermera-paciente, mostrando
sentlmtentos de afectividad (cantlo, temura, carlClas)
5 Culda por que el neonate pennanezca completamente
desnudo en fototerapla
6 Controla exCt8ta urinaria
7 COntrol estrtctO de deposiciones dlarrelcas
8 Proporciona su biber6n cada 3 horas con eI procedimiento
adecuado
9 Moviliza al neonato durante su pennanencia en fototerapia.
realizando drenaje postural para favorecer su ventilaci6n
bronQuial, cads 2 horas
10 Facilita Is alimentaci6n con lactancia materna
11 Retlra eI antifaz de sus ojos mlentraa permanece fuera de la
fototerapia
12 Control de temperatura, vigilando por hlpotermia e Hlpertermia
..
13 Perrnanece atents para que 18 administraci6n de . ;. ,
medicamentos indlcados sean CUmpJidos correctamente '
14 Mantfene Is Idenaftcacl6n del neonata y de los cicJos de
fotDterapia en un lugar visible
15 Vlgila Ia contlnuidad del tratamiente de fototerapia
inlnterrumpido 45

\
No' ACTIVIDADES 51 NO
18 \liglla que Ie reallcen los controles de blllrrubinas segUn
indlcaciOn medica
17 ObseIva contlnuamente el color y estado de Ia piel del neonato
18 . Controla y reports Inmedlatamente por efecto8 secundarios a sa
fototerapla u otro tipo de urgencia8 asociadas.
)9 Realize las anotaciones correspondien18a en el expediente
oportunamente
20 Toma el tiempo para que 81 reci6n neonato este fuers de Ie
fototerapla por Ia lactancla materna 0 bafto de inmersibn
aoiamente per 20 mlnutos.
21 COntrols at totsr de hOras de vida que tienen las lam paras de
fobterapfa
22 Realize plan de atendOn a neonat08 con 1ratamiento de
rototerapia
23 EI plan de atenciOn de enfennena permanece a Ia vISta de tod~
81 personal
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