Está en la página 1de 15

COMPLEJO HIPERPLASIA

ENDOMETRIAL
QUISTICA/PIOMETRA

Carmen Gloria Triviño Alvarez

Valdivia Septiembre 2005


COMPLEJO HIPERPLASIA ENDOMETRIAL QUISTICA/PIOMETRA

Definiciones:

La hiperplasia endometrial quística (HEQ) corresponde a continuos cambios


proliferativos y degenerativos del endometrio asociado con el envejecimiento. Los
ciclos no grávidos repetidos pueden aumentar el riesgo de desarrollo de HEQ cuando la
perra envejece. Se cree que esta alteración es el resultado de una respuesta exagerada y
anormal del endometrio a la exposición crónica y repetida de la progesterona. La HEQ
predispone a la piómetra. La piómetra grave, riesgosa para la vida, puede producirse sin
la presencia de HEQ previa. Sin embargo, es extremadamente raro que la piómetra
ocurra en una perra sin la influencia de la progesterona; es decir, la piómetra casi
siempre se presenta durante el diestro (la fase del ciclo ovárico denominado por la
progesterona). La única excepción a esta regla se produce cuando la infección progresa
lentamente y el diestro a finalizado antes de que el diagnostico sea confirmado.

Cuando el trastorno progresa, en el endometrio existe un infiltrado inflamatorio


crónico difuso de linfocitos y células plasmáticas, y en ocasiones en etapas avanzadas
de la HEQ tanto de la perra como de la gata se observa a veces mucómetra o
hidrómetra, caracterizada por cantidades variables de moco diluido a viscoso en la luz
uterina. En la hidrómetra, la mucina presente es un líquido acuoso. En la mucómetra, la
mucina puede ser una masa espesa o incluso semisólida. Cabe destacar que no existe
una infección en estos casos a no ser que se introduzca por apareamiento o y
traumatismo (Barton y Cain 1999).

La piómetra es una inflamación e infección uterina de la perra y gata, a menudo


procedente de infección bacteriana secundaria de un útero anormal. La piómetra del
muñón es una infección bacteriana del residuo del cuerpo uterino en un animal castrado.
(Barton y Cain 1999).

Causas:

Progesterona

En perras normales, alrededor de 9 a 12 semanas después de la ovulación en cada ciclo


ovárico, la concentración plasmática de progesterona aumenta y a menudo supera los 40
ng/ml. La progesterona, producida durante el diestro, promueve la secreción glandular
al tiempo que suprime la actividad miometrial lo que desencadena la acumulación de
secreciones glandulares uterinas y estimula la hiperplasia endometrial (crecimiento
endometrial). Estas secreciones proveen un ambiente excelente para el crecimiento
bacteriano. Este estimulado de manera adicional por la inhibición de la respuesta
leucocitaria locales a la infección en el útero cebado por progesterona. En otras
palabras, el útero se vuelve un blanco principal para la captación potencial de bacterias
hostiles.

La progesterona, y las prostaglandinas sintéticas como el megestrol acetato, han sido


inculpadas como causas de hiperplasia endometrial quística, de mucómetra y
subsiguiente piómetra, y de infecciones del muñón uterino en gatas castradas.
Estrógenos:

Los estrógenos producen dilatación cervical durante el celo. Esto permite a las bacterias
(especialmente Escherichia coli) ascender hacia el útero. Los estrógenos exógenos, sin
importar la forma química específica utilizada, aumentan o potencian el efecto
estimulante de la progesterona sobre el útero, esto debido a que incrementan el número
de receptores uterinos para la progesterona, lo cual puede explicar por quue existe una
aumentada incidencia de piómetra después que se administran estrógenos para impedir
la gestación (welch). Las concentraciones suprafisiológicas de estrógenos resultantes de
la administración exógena (inyecciones en el caso de apareamientos indeseables)
durante el estro o el diestro aumentan en gran medida el riesgo de presentar piómetra.
Por este motivo, las inyecciones de estrógenos para prevenir la preñez se evitan lo más
posible.

Los compuestos estrogénicos administrados para apareamiento incompatibles pueden


producir una piómetra o endometritis aguda en perras jóvenes 1- 10 semanas después
del tratamiento (Barton y Cain 1999).

Bacterias:

La contaminación bacteriana del útero parece ser un fenómeno normal en el pro-estro o


estro de la perra, el cual se elimina de manera natural antes de que el sobrecrecimiento
de las bacterias constituya un problema. La fuente más probable de bacterias que causan
infección patológica del útero es la cúpula vaginal. Estas bacterias tienen el potencial, y
a menudo lo hacen, de ascender a través del cérvix relativamente dilatado hacia el útero
durante el pro-estro y el estro.

Se han sugerido otras fuentes bacterianas de infección uterina, incluidas infecciones


concomitantes del aparato urinario y bacteriemias transitorias. No obstante, la flora
vaginal común es la fuente lógica de contaminación uterina. Se conoce el predominio de
Escherichia coli, un constitutivo frecuente de la flora vaginal normal, en infecciones
uterinas, lo que pudiera ser secundario a la capacidad del microorganismo para
adherirse a través de sitios antigénicos específicos a receptores en endometrio y
miometrio estimulados por progesterona. Esto explica la afinidad de Escherichia coli
por el endometrio y miometrio.

Las bacterias que suelen relacionarse con piómetra son E.coli. Sin embargo,
losestafilococos, los estreptococos, las especies de klebsiella, pseudomonas, proteus,
haemophilus, pasteurella, serratia y otras bacterias se han aislado del útero en perras con
piómetra. Estas bacterias pueden identificarse en la vagina de una perra saludable
normal. Los resultados de cultivo de perras con piómetra a menudo muestran el
crecimiento puro de una especie bacteriana. Sin embargo, algunas perras con piómetra
tienen dos o más bacterias aisladas en el cultivo del contenido uterino. Las perras
normales pueden tener una flora bacteriana vaginal constituida por varias especies o una
sola. Es raro que no haya crecimiento en el cultivo.

La flora bacteriana de la vagina es un factor constante. La dilatación cervical se vincula


con pro-estro y estro. Se supone que la contaminación bacteriana del útero ocurre
durante estas fases del ciclo estral. Sin embargo, la infección o las alteraciones
patológicas uterinas son raras, lo que sugiere que la contaminación inevitablemente es
controlada y se elimina con rapidez en la perra normal. Las bacterias intrauterinas, por
lo tanto, no pueden explicar por sí solas la patogénesis de la piómetra.

Una enfermedad uterina significativa o algún otro factor de predisposición


(administración de progesterona o estrógeno) hacen que las perras sean susceptibles a la
piómetra. Parte de la predisposición es el aumento posovulatorio normal en la
concentración de progesterona plasmática, ya que la piómetra ocurre solo
inmediatamente después del diestro o durante éste. La administración exógena de
progesterona también aumenta la incidencia de piómetra. Por tanto, entre los factores
que contribuyen a la aparición de piómetra se encuentran HEQ, bacterias, aumento en la
concentración de progesterona sérica en el diestro y la administración exógena de
progesterona y estrógenos.

La combinación de bacterias patógenas y un endometrio anormal conducen a la


piómetra.

Hiperplasia endometrial quística:

La HEQ inducida por progesterona suele preceder a la aparición de piómetra en perras


mayores de seis años de edad. Aunque este trastorno está bien reconocido y es frecuente
en perras menores de seis años, dicha población tiene menos probabilidades de sufrir
hiperplasia endometrial. Sin importar la edad, cuando hay hiperplasia patológica y
progresiva ésta se vuelve quística y culmina en un proceso que se conoce como
hiperplasia endometrial quística. El engrosamiento endometrial se debe a un aumento en
le tamaño y número de glándulas endometriales, que pueden tener actividad secretora.
Por lo general las células epiteliales de la mucosa son tortuosas, con citoplasma
hipertrófico y claro. El estroma se vuelve edematoso e invariablemente hay un infiltrado
de células inflamatorias. En ocasiones, la HEQ causa acumulación de un líquido
delgado o viscoso diluido dentro de la luz uterina. A este útero estéril y lleno de líquido
a menudo se le conoce como hidrómetra o mucómetra, dependiendo del grado de
hidratación de la mucina que contiene.

La piómetra es el problema más común vinculado con HEQ. Con mucha menor
frecuencia, este trastorno uterino puede ser la causa de infecundidad, endometritis
crónicas o ambas. Es difícil confirmar el diagnóstico de HEQ por que no suele
relacionarse con signos clínicos, a menos que el contenido uterino se infecte, lo que se
conoce como piómetra. La confirmación de HEQ no infectada requiere biopsia uterina y
no se tiene un tratamiento conocido para el trastorno.

El desarrollo de HEQ/piómetra en la gata puede ser debido a la progesterona o la


influencia estrogénica. La causa puede ser una pseudogestación y la influencia continua
de la progesterona sobre el útero. Gatas con ovarios en fase folicular y concentraciones
basales (bajas) de progesterona sérica se han diagnosticado también en HEQ/piómetra.

El material extraño intrauterino (por ejemplo suturas no reabsorbibles) o la obstrucción


al drenaje a través del cérvix pueden conducir a mucómetra.

Los tumores uterinos en ocasiones obstruyen la salida de las secreciones uterinas y


pueden contribuir al desarrollo de la piómetra.
La piómetra felina es menos frecuente que la canina por que el desarrollo del tejido
luteo requiere la copulación u ovulación inducida de manera artificial; sin embargo, las
gatas tratadas con progestinas por enfermedad cutánea tienen incrementada la incidencia
de piómetra.

Clasificación:

La clasificación de Dow de la piómetra requiere biopsia del útero y por ello no es muy
útil clínicamente, sin embargo explica realmente la progresión de la enfermedad. Los
estadios de la enfermedad son los siguientes:

Piómetra tipo I de Dow: Hiperplasia endometrial quística no complicada sin signos


físicos de la enfermedad.

Piómetra tipo II de Dow: Endometrio engrosado con elevaciones irregulares quísticas,


moco en la luz uterina y un infiltrado inflamatorio crónico difuso formado por linfocitos
y células plasmáticas. Flujo vaginal mucoide o infertilidad.

Piómetra tipo III de Dow: La hiperplasia endometrial quística está presente con una
endometritis aguda sobreañadida. El útero está algo aumentado de tamaño en la
radiografía, y los síntomas presentes son flujo vaginal purulento, anorexia y depresión.
Pueden cultivarse bacterias en el flujo vulvar.

Piómetra tipo III de Dow: La endometritis crónica está tan extendida que la hiperplasia
endometrial quística deja de ser evidente. Existe un notable daño del miometrio. Si el
cérvix está cerrado, el útero aumenta de tamaño y la pared se hace sumamente friable.
(Barton y Cain 1999).

Síndromes distintos de piómetra:

La perra de edad avanzada: perra mayor de siete años de edad es susceptible a HEQ y
piómetra consecutiva, lo que parece constituir un síndrome vinculado con la edad. El
síndrome se origina por exposiciones repetidas de progesterona durante las fases
normales del diestro del ciclo estral. Después de años de actividad ovárica, la
predisposición a la HEQ y su incidencia aumentan. Por tanto, el riesgo de sufrir
piómetra es exagerado en la perra de edad avanzada por lo demás sana.

La perra joven: Las menores de seis años de edad que tienen diagnóstico de piómetra, es
poco probable que un proceso fisiopatológico similar contribuya a su enfermedad
uterina. No ha habido exposición crónica recurrente a la progesterona en estos animales
jóvenes. Sin embargo, hay una fuerte correlación entre la incidencia de piómetra en
perras jóvenes y la administración de estrógenos por veterinarios que intentan evitar una
preñez. No se recomienda la administración de estrógenos por apareamientos
accidentales. Si la perra con dicho apareamiento no se considera valiosa para la crianza,
debe ser objeto de ovariohisterectomía. Si es valiosa, es preferible llevar la preñez no
deseada al término o inducir un aborto en lugar de instituir el tratamiento con
estrógenos.
Signos clínicos:

Los síntomas de HEQ no complicada pueden limitarse a la infertilidad debida a


la implantación defectuosa de óvulos fertilizados.

Los signos de piómetra se manifiestan por lo general en animales más viejos, 4 –


10 semanas después del celo.

La piómetra a cérvix abierta se caracteriza por un flujo vaginal purulento o


hemopurulento, suele observarse por primera vez cuatro a ocho semanas después del
celo constante. Se ha diagnosticado piómetra desde el término del celo constante y hasta
12 a 14 semanas después de éste. Algunas perras tienen signos sistémicos, como
letargia, fiebre, depresión, anorexia, poliuria y polidipsia, vómito y diarrea. Pueden
presentarse signos de deposición crónica de inmunicomplejos (es decir, poliartritis
inmunomediada), pero son infrecuentes. Otros animales parecen estar normales a
excepción del flujo vaginal.

En la piómetra a cérvix cerrada no existe flujo vaginal. Como consecuencia del


material acumulado en el útero puede presentarse aumento de tamaño del abdomen.
Estos animales suelen ponerse gravemente enfermos por la toxemia, con vómitos,
deshidratación y azoemia que evolucionan a shock, colapso y coma (Barton y Cain
1999).

Diagnóstico diferencial:

Gestación, neoplasia del útero o de otros órganos abdominales caudales, vaginitis,


mucómetra o hidrómetra (Barton y Cain 1999).

Diagnóstico:

La piómetra suele ser fácil de diagnosticar y debe sospecharse en todas las perras
enfermas en diestro. De hecho, debe sospecharse en toda perra enferma no esterilizada.
El diagnóstico se confirma cuando los signos clínicos apropiados que informa el
propietario se presentan junto con anomalías en la exploración física, los estudios de
laboratorio y la valoración radiográfica o ultrasonográfica. El diagnóstico definitivo se
vuelve todo un reto cuando los antecedentes son vagos (sobre todo en cuanto a la
actividad del ciclo ovárico), cuando hay secreción vulvar pero el útero se siente normal,
cuando no se observa secreción vaginal o cuando la perra ya ha sido “esterilizada” pero
los signos clínicos y las alteraciones patológicas sugieren piómetra.

Examen clínico: depresión, deshidratación, fiebre, crecimiento uterino palpable y


secreción sanguinolenta a mucopurulenta de la vagina cuando el cérvix está permeable
(“abierto”). La temperatura rectal puede estar elevada o dentro de los límites normales.
La fiebre se vincula con inflamación uterina y es secundaria a infección bacteriana,
además de septicemia o toxemia. Con estos dos trastornos puede ocurrir estado de
choque con taquicardia, prolongación del tiempo de llenado capilar, debilidad del
tiempo de llenado capilar, debilidad de los pulsos femorales y temperatura rectal
subnormal.
El crecimiento uterino puede ser obvio. Sin embargo, el útero podría ser difícil de
palpar, sobre todo si está drenando gran parte de su contenido o si está crecido pero
flácido. La talla y el peso de la perra, más el grado de relajación abdominal, determinan
la facilidad para palpar el crecimiento uterino. Es posible usar una radiografía
abdominal para confirmar el diagnóstico. Se evita la palpación brusca para prevenir la
rotura de la pared uterina. Un útero palpable siempre se considera un dato anormal en la
perra en diestro no preñada. Incluso cuando no es palpable, el órgano pudiera estar
inflamado o infectado de manera masiva, lo que produce signos clínicos obvios.

Patología clínica:

Leucocitos: La cifra total de leucocitos en perras con piómetra es variable. Una


neutrofilia absoluta (por lo general 25.000células/mm3), con grados variables de
inmadurez celular (desviación a la izquierda, es decir más de 300 bandas/µl), es
secundaria a infección significativa y septicemia. La infección cuando es grave, crónica
o ambas, puede causar una desviación degenerativa a la izquieda con neutrófilos
tóxicos.

Aunque se detecta aumento de la cifra total de leucocitos en algo más de la mitad de las
perras con piómetra de cuello abierto (50 a 75%), puede haber cifras normales e incluso
disminuidas. Algunas de estas perras no muestran evidencia de la infección abrumadora
que ocurre en la piómetra a cuello cerrado. El porcentaje de perras con cifras de
leucocitos aumentada y piómetra de cuello cerrado es mayor que el de aquellas con el
de cuello abierto.

Eritrocitos:

Puesto que la piómetra es una enfermedad inflamatoria crónica, no es de sorprender que


a menudo haya anemia normocítica, normocrómica y no regenerativa leve (volumen
eritrocítico del 28 al 35%). La septicemia o toxemia vinculadas con el síndrome pueden
ser supresores potentes de la médula ósea, efecto que es más notorio en la desviación de
neutrófilos hacia la inmadurez y la naturaleza no regenerativa de la anemia. Esta debe
resolverse una vez que se corrige la piómetra.

Perfil bioquímica sérica:

Suele haber hiperproteinemia (proteínas totales: 7.5 a 10.0 g/dl) e hiperglobulinemia


como resultado de deshidratación, estimulación antigénica crónica del sistema
inmunitario o ambos. El nitrógeno ureico sanguíneo (blood urea nitrogen, BUN) puede
aumentar si hay deshidratación y uremia prerenal. En ocasiones, las actividades de
alanina aminotransferasa (ALT) sérica y fosfatasa alcalina aumentan de manera leve a
moderada por daño hepatocelular debido a septicemia, disminución de la circulación
hepática o ambas, e hipoxia celular en la perra deshidratada.

Análisis y cultivos urinarios:

Densidad urinaria: en etapas temprana dicho parámetro puede ser mayor de 1.030 tan
sólo como reflejo de deshidratación y de la respuesta fisiológica para conservar
líquidos. Con infección bacteriana secundaria, sobre todo con E. coli., aparece toxemia
que impide la resorción de sodio y cloro en el asa de Henle. Esto reduce la
hipertonicidad medular renal, lo que altera la capacidad de los tubulos colectores para
resorber agua libre. Aparecen poliuria y polidipsia compensatoria. Una insensibilidad
tubular renal a la acción de la hormona antidiurética (diabetes insípida nefrogénica
secundaria) como secuela del daño tubular renal reversible producidos por endotoxinas
de E. coli también puede contribuir a la pérdida de la capacidad de concentración. Son
frecuentes en una perra con piómetra una isostenuria (densidad urinaria 1.008 a 1.015) o
la hipostenuria (densidad urinaria menor de 1.008). También puede haber uremia
prerenal si el consumo de agua compensa de manera insuficiente la poliuria.

Además podemos detectar piuria, hematuria, proteinuria o todas las anteriores, en el


análisis de orina, debido a que la orina se contamina por la secreción vaginal. Podemos
encontrar proteinuria sin piuria o hematuria, esto se explica por el depósito de
complejos inmunitarios en los glomérulos que provocan una glomerulopatía membrana
proliferativa mixta y pérdida de proteínas plasmáticas hacía el filtrado glomerular. La
proteinuria se resuelve de manera gradual al corregir la piómetra.

Radiología: La preñez aumenta las dimensiones uterinas y la capacidad de identificar el


órgano. Puede visualizarse por radiografía a partir de la tercera a cuarta semanas de
gestación, de manera continua a partir de ese momento y hasta dos a cuatro semanas
después del parto. La visualización radiográfica del útero en otras ocasiones es anormal.
Si una perra no preñada está en diestro y el útero se identifica con facilidad, habría que
considerarla anormal. En la piómetra suele observarse una estructura tubular hidrodensa
de mayor diámetro que las asas del intestino delgado, la cual se localiza en la porción
ventral y caudal del abdomen y desplaza las asas del intestino en sentido dorsal y
craneal (Feldman y Nelson 2000).

En una perra con piómetra a la radiografía pueden advertirse la presencia o ausencia de


peritonitis por una rotura uterina, retención de tejido fetal o ambos, de una preñez
durante el ciclo presente o uno previo. Debe sospecharse de peritonitis cuando hay
pérdida del contraste normal entre estructuras abdominales. La compresión abdominal
con una banda abdominal o cuchara de madera puede ser valiosa para desplazar los
intestinos lejos del útero. Este procedimiento puede aumentar el contraste radiográfico y
a menudo permitir una mejor visualización del útero. La imposibilidad de observar el
útero en la radiografía no descarta la presencia de una piómetra relativamente pequeña
con cuello abierto y drenaje significativo.

Ultrasonografía: La ultrasonografía permite determinar el tamaño del útero, el grosor


de la pared uterina y la presencia de líquido acumulado en la luz. En algunos casos es
posible precisar las características del líquido intrauterino (seroso o viscoso). Lo que es
más importante la ultrasonografía detecta con facilidad restos fetales o tejido placentario
dentro del útero, que son factores de impacto negativo sobre el éxito potencial del
tratamiento con prostaglandinas. La endometritis y la piómetra son fáciles de distinguir
por ultrasonografía en un útero grávido, ya que éste se encuentra distendido por el
líquido y no por los fetos. El útero toma el aspecto de un tubulo espiral anecoico en la
piómetra. Las tortuosidades también pueden aparecer como estructuras circulares
anecoicas cuando se observan en un plano transverso. Es posible detectar piómetras del
muñón como lesiones hipoecoicas e de ecos mixtos localizadas en posición dorsal y
caudal con respecto a la vejiga. (Feldman y Nelson 2000).
Anormalidades concurrentes a la piómetra:

Las anormalidades concurrentes en los animales con piómetra, pueden incluir


hipoglicemia, disfunción renal y hepática, anemia y alteraciones cardiacas (arritmias),
alteraciones de la coagulación. La hipoglicemia es habitual en perras con piómetra. La
sepsis y el estado de choque deplecionan los depósitos de glucógeno, incrementan el
empleo de la glucosa periférica y reducen la gluconeogénesis. La hiperglicemia
transitoria en ocasiones se presenta debido a la excesiva liberación de catecolaminas y
glucagón. La producción de hormona del crecimiento inducida por la progesterona
puede ocasionar hiperglicemia y glucosuria persistente. El tratamiento criteriosos con
insulina puede ser necesario en los pacientes con hiperglicemia persistente (> de 300
mg/dl), después de la terapia medicoquirúrgica apropiada.

La disfunción renal asociada con piómetra pude estar causada por azotemia prerenal,
enfermedad glomerular primaria, reducida capacidad de concentración tubular,
enfermedad intersticial tubular, declinación de la filtración glomerular y enfermedad
renal concurrente. La azotemia prerenal se debe a la hipoperfusión, deshidratación y
estado de choque. La enfermedad glomerular primaria es secundaria a la
glomerulonefritis por complejos inmunes. La glomerulopatía por inmunocomplejos es
la afección glomerular más frecuente en los pequeños animales, ésta se desarrolla como
consecuencia de la respuesta inflamatoria generada por los inmunocomplejos
depositados en el glomerulo renal. Los complejos inmunes se forman en el torrente
sanguíneo, estos están formados por un antígeno (Ag) soluble circulante y su anticuerpo
(Ac) específico. A partir del acúmulo de inmunocomplejos en la pared capilar
glomerular (y con el obejetivo de eliminarlos) se activan diversos sistemas compuestos
por mediadores bioactivos (eicosanoides, citocinas, factores de crecimiento, etc.),
producidos por células glomerulares o sanguíneas. El complemento se activa por las
vías clásicas y alternativa y sus efectos biológicos son directamente responsables por el
daño tisular. (Diesslaer y Del Amo 1999).

Los antígenos bacterianos también interfieren con la capacidad de concentración tubular


renal. Una vez que se elimina el antígeno bacteriano, estos cambios resuelven y retorna
la función renal normal. La reducción de la capacidad de concentración tubular se
relaciona con la inhibición de la hormona antidiurética a nivel del tubulo renal por las
endotoxinas bacterianas, carga obligatoria de solutos por el menor volumen de filtración
glomerular y otros factores desconocidos. La capacidad de concentración tubular
normal por lo usual reaparece 2 a 8 semanas después de la intervención quirúrgica.

Es difícil diferenciar la piómetra con insuficiencia renal concomitante de aquella con


uremia prerenal. Si la densidad urinaria es menor de 1.006, es probable una diabetes
insípida nefrogénica secundaria. Si la densidad es mayor de 1.030, hay que considerar
uremia prerenal y no insuficiencia renal primaria. Si la densidad es de 1.008 a 1.020 y
hay deshidratación, el clínico debe confiar en los antecedentes, la presencia o ausencia
de otras anomalías bioquímicas (concentración sérica de calcio y fósforo), la radiografía
y ultrasonografía (que valoran el útero y los riñones), la respuesta al tratamiento con
líquidos y, tal vez, las pruebas de función renal para hacer un diagnóstico preciso
(Feldman 2002).
El daño hepatocelular puede ser secundario a colestasis intrahepática y retención de
pigmentos biliares, toxicidad a partir de la sepsis y endotoxemia o perfución
inadecuada.

La anemia puede estar causada por la inflamación crónica que suprime la eritropoyesis,
pérdida de glóbulos rojos dentro del lumen uterino, hemodilución o hemorragia
quirúrgca. La anemia arregenerativa debería resolver en forma espontánea después de
algunas semanas después de la cirugía. La deficiencia de la coagulación es infrecuente,
pero puede ser secundaria a los desequilibrios metabólicos concurrentes. Las arritmias
cardiacas provienen de los efectos tóxicos de la piómetra, estado de choque, acidosis y
alteraciones electroliticas (Welch 1999).

Piómetra del muñón:

Es la inflamación e infección bacteriana del remanente del cuerpo uterino después de


una ovariohisterctomía. Esta región se vuelve un sitio potencial de infección futura. El
muñón del útero se localiza en una zona que favorece el crecimiento bacteriano,
pudiendo desarrollarse con facilidad un absceso interno. Si también hay tejido ovárico
residual después de la ovariohisterectomía, tal vez ocurran ciclos ovárico, secreción de
progesterona, estimulación uterina e inflamación. Estos cambios aumentan la
posibilidad de infección futura. L piómetra del muñón por una infección ascendente de
la vagina suele ocurrir en ausencia de tejido ovárico residual por que el sitio es de los
que se infectan con facilidad. Es una alteración rara y difícil de diagnosticar si no hay
secreción vaginal. Los signos clínicos y las anomalías de laboratorio son las que suelen
vincularse con piómetra: letargia, inapetencia, y fiebre. Por tanto es menos probable una
infección vaginal aislada por que no suele producir signos sistémicos. Las radiografías
abdominales caudales con compresión abdominal pueden mostrar el muñón uterino
afectado. La ultrasonografía es el recurso más definitivo para diagnosticar este
trastorno. Muchas perras requieren exploración quirúrgica para un diagnostico
definitivo cuando se carece de ultrasonografía. Si un muñón uterino es extirpado
mediante cirugía, se recomienda una exploración exhaustiva del abdomen para buscar
tejido ovárico (Feldman 2000).

Tratamiento Quirúrgico:

La ovariohisterectomía es el método de elección para tratar piómetra, a menos que el


propietario desee con firmeza mantener el potencial reproductor de la perra y que ésta
tenga seis años de edad o menos. Las perras relativamente sanas suelen ser candidatas
quirúrgicas excelentes. Aquellas con enfermedad grave deben tratarse de manera
vigorosa con líquidos intravenosos y antibióticos bactericidas eficaces contra E. coli
(Clavamos, trimetropim-sulfametoxazol, cefalosporinas), además de vigilancia extrema.
Incorporar exámenes para detectar electrolitos séricos, estado ácido-básico, ritmo
cardiaco, y estado de hidratación. Las complicaciones vinculadas con septicemia,
toxemia y uremia son frecuentes. No siempre se puede esperara la estabilización del
animal antes de realizar la intervención quirúrgica. En algunas perras es imposible
posponer la intervención quirúrgica más de unas cuantas horas. La septicemia
proveniente del útero enfermo a menudo es causa de enfermedad grave y sólo su exéris
quirúrgica permite resolver el estado séptico de la perra. Los antibióticos e amplio
espectro y líquidos poliiónicos IV con complementos adecuados de electrolitos y
bicarbonatos deben iniciarse tan pronto como sea posible en cualquier perra con
sospecha de piómetra. La institución rápida de estos procedimientos aumenta las
posibilidades de supervivencia quirúrgica. Hay que continuar el tratamiento de apoyo
durante la operación y después de ella. Se continúa la administración de antibióticos
por vía oral durante 7 a 10 días después de extirpar el útero infectado (Feldman y
Nelson 2000).

Drenaje quirúrgico:

Es un intento por tratar la piómetra mediante cirugía conservando el útero y los ovarios.
Los autores han utilizado este método intensivo en perras y gatas con retención de fetos
intrauterinos y extrauterinos. Es necesario aspirar el material purulento e irrigar cada
cuerno del útero con una solución antiséptica a través de catéteres durante varios días
después de la operación. El éxito de este procedimiento requiere destreza y suerte; no se
recomienda. Se han descrito procedimientos en los que se drena el útero a través de
catéteres introducidos por la cúpula vaginal y el cuello uterino, con lo que se evita la
intervención quirúrgica. La introducción de una cánula rígida de metal se facilitó por la
inyección continua de un medio de contraste viscoso bajo observación fluoroscópica. Se
insertaron dos sondas de plástico radio paco en el útero a través de la cánula y se retiró
ésta. Se dejaron los catéteres de plástico en su lugar durante varios días y se usaron para
drenaje e inyección de antibióticos. Todo el procedimiento incluyó múltiples pasos y
diversos equipos. Al igual que los catéteres colocados mediante cirugía, este método no
es práctico, pudiera poner en peligro la vida y no se recomienda (Feldman y Nelson
2000).

Tratamiento médico:

Acciones de las prostaglandinas:


La PGF2α tiene varios efectos fisiológicos sobre el aparato reproductor femenino, dentro
de los cuales se incluyen: contracción del miometrio, las que producen la expulsión del
exudado uterino, reducción de la concentración de progesterona circulante, esto debido
a que la síntesis y secreción de progesterona son funciones primarias de los cuerpos
amarillos, cuya lisis o inhibición transitoria de la esteroidogénesis ocurren con la
administración de PGF2α. Y el tercer y menos constante efecto en perras y gatas es la
relajación del cuello uterino. Estas acciones dependen en parte de la dosis, la vía,
frecuencia de administración y la programación del tratamiento con PGF2α con respecto
al ciclo luteo de la perra (es decir, el fármaco es luteolítico en el diestro avanzado pero
no en el temprano). La menor concentración resultante de progesterona plasmática
reduce el estímulo de crecimiento endometrial y la secreción glandular.

Consideraciones al momento de decidir si se usa PGF2α: Uso clínico de las


prostaglandinas.

El clínico debe considerar la edad de la perra, el deseo del propietario por conservar el
potencial reproductor del animal, la gravedad de la enfermedad al momento de la
exploración, la presencia o ausencia de otra enfermedad concomitante y la
permeabilidad del cuello uterino. El tratamiento médico con prostaglandina debe
desalentarse en perras de edad avanzada (mayores de seis años) o en aquellas cuyos
propietarios están inseguros o no muestran interés por mantener la capacidad
reproductora del animal. El fármaco nubla debe administrarse a perras con enfermedad
cardiaca o respiratoria confirmada. La ovariohisterectomía persiste como el tratamiento
ideal para la piómetra.

La respuesta clínica (reducción de tamaño, contenido o ambos, del útero) no suele


observarse durante al menos 48 horas después de iniciar el tratamiento con
prostaglandina. Por lo tanto, este fármaco no es ideal para su uso en animales muy
graves con riesgo anestésico elevado en los que en algún momento sería deseable
administrar líquidos IV y “estabilizarlos” en cuanto a una enfermedad crítica antes de la
operación. No existen estudios que demuestren su eficacia en perras muy enfermas es
posible que los efectos secundarios de las prostaglandinas produzcan morbilidad,
mortalidad o ambas en ellas.

Piómetra a cuello cerrado:

La PGF2α no debería usarse o si se usa con extrema precaución en perras con piómetra a
cuello cerrado debido a la respuesta terapéutica relativamente mala y al potencial de
falta de dilatación del cuello uterino. La falta de dilatación cervical puede hacer que el
contenido uterino se expulse hacia la cavidad peritoneal a través de las trompas de
Falopio o de una rotura en la pared del órgano. En cualquier circunstancia, es posible
que este exudado produzca peritonitis grave. No se recomienda el uso de estrógenos
para relajar el cérvix antes del tratamiento con PGF2α debido a la intensificación
secundaria de los efectos de la progesterona en el útero.

Autorización farmacológica.

La PGF2α no está autorizada para usarse en perras, pero está disponible para su empleo
en vacas y yeguas. Hay que informar a los propietarios que el uso de para tratar la
piómetra canina podría considerarse experimental. Sin embargo, el uso de
prostaglandinas constituye un tratamiento establecido para perras y gatas y debe
considerarse dentro del estándar de atención de estas mascotas.

Tratamiento con prostaglandina y periodo de observación:

Sólo deben usarse PGF2α natural (Lutalyse y Prostin) a las dosis señaladas más
adelante.- Los análogos sintéticos (Cloprostenol y Fluprostenol) son más potentes que
PGF2α natural. El uso de estos productos sintéticos a la dosis recomendada por los
autores podría producir estado de choque y tal vez la muerte. La LD-50 de la PGF2α
natural en la perra es de 5.13 mg/kg.

El esquema de tratamiento con PGF2α para piómetra es el siguiente, día uno: 0,1 mg/kg
SC en una dosis; día dos: 0.2 mg/kg SC en una dosis: día tres a siete: 0.25 mg/kg por vía
SC una vez al día. Todas las inyecciones se administran en la mañana para permitir la
observación de la perra durante el día. Se usa la dosis inicial baja para disminuir en lo
posible los efectos secundarios, que tienden a ser de menor gravedad con el uso
continuo.

Hay que revisar la perra siete días después de terminar la administración de


prostaglandinas para asegurarse que no ha empeorado desde el punto de vista clínico
con respecto a su aspecto antes de iniciar el tratamiento. Si ha empeorado hay que
recomendar la ovariohisterctomía. Si está estable, se valora siete días después (14 días
después de la dosis final de prostaglandina). La mayor parte de las perras tratadas
siguen teniendo secreción vaginal durante dos semanas después del tratamiento. Esta
secreción cambia poco a poco de purulenta a clara antes de detenerse.

Efectos secundarios de las prostaglandinas:

Es muy raro no observar efectos secundarios después de la primera dosis, que en un


segundo ciclo terapéutico pudiera no producir reacciones diferentes. En principio la
perra puede estar inquieta y empezar a caminar. Entonces ocurren hipersalivación y
jadeo ocasional, seguidos por los siguientes trastornos o alguno de ellos: dolor
abdominal o cólico, taquicardia, fiebre, vómito, defecación, midriasis, nidificación
acicalamiento pronunciado, tenesmo, lordosis y vocalización. Estas reacciones
desaparecen en 5 a 60 minutos después de la inyección, Por lo general, los efectos
secundarios de la administración con prostaglandinas duran de 20 a 30 min. La
observación de evacuación uterina después de una inyección es variable. Los efectos
secundarios suelen disminuir con cada dosis diaria de prostaglandina. Una perra que
muestra efectos secundarios alarmantes después de la primera dosis suele no
experimentar ninguna reacción negativa o sólo leve después de la quinta a séptima
dosis. Se han recomendado el uso de atropina para reducir en lo posible los efectos
secundarios de las prostaglandinas.

En especial aquellos que se atestiguan en la primera y segunda inyecciones, pueden ser


sorprendentes y causar preocupación. Se sugiere que toda perra tratada con
prostaglandinas se saque a caminar desde el momento en que se administra el
medicamento y hasta que se disipen por completo los efectos secundarios, caminar
parece disminuir en la medida de lo posible los signos clínicos. La mayor parte de las
perras se recupera de 5 a 60 minutos después de la inyección, tiene buen aspecto y
entones puede alimentarse. No se proporcionan alimentos en las 2 a 3 horas previas a la
administración de prostaglandinas, ya que todo el contenido gástrico se vomita con
rapidez.

Se recomienda enfáticamente administrar la prostaglandina en la mañana para hacer


observaciones convenientes durante el día. La primera inyección debe administrarse en
la mañana. Con este esquema de tratamiento no hay motivo para que las perras con
piómetra de cuello abierto se mantengan hospitalizadas por la noche. Los autores
recomiendan enviarlas a casa todas las noches, del mismo modo que recomiendan
solicitar a los propietarios mantenerlas hospitalizadas durante al menos 4 horas después
de cada inyección. De esta manera es posible observar cualquier efecto secundario
inesperado del fármaco y dar tratamiento si se requiere. Las perras con piómetra de
cuello cerrado deben hospitalizarse durante todo el periodo de tratamiento.

La respuesta uterina a las prostaglandinas parece ser lenta y progresiva y se presenta en


un periodo de días a semanas, no de minutos a horas. Conforme el diámetro uterino
disminuye con lentitud debido a la contracción, ocurre eliminación lenta del contenido.
Se cree que la falta de un aumento visible en el volumen de secreción en muchas perras
se debe a las pequeñas cantidades de contenido uterino expulsadas, en comparación con
la rápida respuesta del animal que consume dicho material.
El objetivo de la observación estrecha de cualquier perra tratada `pretende identificar y
tratar con rapidez la peritonitis secundaria a rotura uterina o escurrimiento a través de
las trompas de Falopio, que siempre es alarmante cuando no hay una secreción obvia.
Tal vez se requieran radiografías abdominales para asegurarse de que no hay peritonitis.
Sin embargo la ultrasonografía abdominal es mucho mejor que la radiología para
valorar el útero y su contenido, la presencia de líquido abdominal o peritonitis y la
respuesta al tratamiento con prostaglandinas.

Antibióticos:

Se debe administrar durante siete días antibiótico bactericida de amplio espectro


eficaces contra E. coli. El trimetropim con sulfametoxazol y la amoxicilina trihidratada
con clavulanato potásico.
Bibliografía

BARTON C, CAIN J. 1999. Enfermedades del Útero. En: MORGAN R. Clínica de


Pequeños Animales. Tercera Edición. Pp. 595-600. Editorial Harcourt-Brace. Madrid,
España.

DIESSLER M, DEL AMO A. 1999. Glomerulopatías inmunomediadas de perros y


gatos: actualización de las distintas alternativas para su tratamiento. Rev. Analecta
Veterinaria: 1999; Vol. 1, nº2: 18-29.

FELDMAN E, NELSON R. 2000. Endocrinología y Reproducción en Perros y Gatos.


Segunda Edición. Editorial McGraw-Hill Interamericana. México D.F. México.

FELDMAN E. 2002. Complejo Hiperplasia Endometrial Quística/Piómetra e


Infertilidad en las Perras. En: ETTINGER S. Tratado de Medicina Interna Veterinaria:
Enfermedades del perro y del gato. Quinta Edición. Pp. 1724-1742. Editorial Inter-
médica, S.A.I.C.I. Buenos Aires. Argentina.

SÁNCHEZ A, SANTIBÁÑEZ G. 2004. Patología Endometrial de la Perra… Más que


piómetra!!!. Rev. Mevepa; 2004; Vol.17, nº 2 (77): 12-19.

WELCH T. 1999. Cirugía en Pequeños animales. Editorial Inter-médica, S.A.I.C.I.


Buenos Aires. Argentina.