HOSPITAL GENERAL DE AGUDOS “DR. E. TORNÚ” G.C.B.

A SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA
Centro de Evaluación, Diagnostico y Tratamiento del Dolor“Enfermero Lic. H. LEAL”
Coordinador Médico: Dr. Fernando Leone
HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE:........................................... EDAD........ DNI........................ H.C. ............................
DIRECCIÓN.................................................................................... Tél..............................
ESTADO CIVIL ............... OCUPACIÓN............................ FECHA .....................

GENOGRAMA FAMILIAR

DIAGNÓSTICO:

ANTECEDENTES
• Situación socio-laboral: en actividad ..... ; desocupado...... ; jubilado.........

• Antecedentes personales (describir)

............................................................................................ .....................................................

• CAGE: tabaquismo............. Alcohol................... Otras adicciones.....................................

• Hábitos:
- sueño: horas por día........ interrumpido ..... insomnio inicial...........
insomnio total.......... despertar precoz............
- evacuación intestinal: cada ........días ; incontinencia ..............
- diuresis: cada .................horas; incontinencia ...............

• Autonomía personal:
- alimentarse .........
- orinar y defecar .......
- vestirse .......
- movilidad ..........
• ECOG: asintomático 0 (actividad normal) ......
sintomático 1 (movilidad ambulatoria, realiza actividades cotidianas) .......
sintomático 2 (menos del 50% del día en cama) ......
sintomático 3 (más del 50% del día en cama) ..........
sintomático 4 (no se levanta, puede requerir internación) ...........

•Antecedentes familiares (describir)

................................................................................................
• Afecciones actuales (diabetes, hipertensión, hipotiroidismo, etc)...................................
...................................................................................................................................................
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DOLOR PRINCIPAL

Localización:

Atención!!!! marque (con una “X”) ÚNICAMENTE EL LUGAR DEL DOLOR MÁS
IMPORTANTE:

a) Cabeza .........
b) Masticatorio .......
c) Cuello ..........
d) Hombro ............
e) Brazo ..........
f) Codo ..........
g) Antebrazo .........
h) Muñeca .........
i) Mano ...........
j) Pecho .............
k) Espalda .......
L) Columna dorsal ........
m) Abdomen ............
n) Columna lumbosacra .......
o) Cintura ...........
p) Zona del Coxis ..........
q) Periné (entrepiernas) .........
r) nalga izq......... derec.......
s) Ingles ...........
t) Muslo ............
u) Rodilla ..........
v) Pierna ..........
w) Tobillo ..........
x) Pie ................

Localización de Otros Dolores (cefaleas, codo, muñecas, etc)

1 ...............................................
2...............................................
3 ..................................................

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Dibuje todos sus dolores:

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Aparición del dolor más importante:
circunstancias de aparición (esfuerzo, traumatismo, etc) ................... ....
menos de 3 meses (dolor agudo) .....................
entre 3-6 meses (dolor subagudo) ....................
entre 6-12 meses ..................................
hace más de 1 año ................................
Forma de Comienzo del dolor más importante: (marque con una “X”)
Insidiosa ..........................
Brusca ............................
Progresiva ........................
Tipo del dolor más importante: (marque con una “X”)
Punzante..........
Sordo ...............
Gravativo .........
Quemante .............
Pulsante ....................
Ardor ...........................
Corriente eléctrica ..........
Compresivo ..................
Desgarrante ................
Inmovilizante ..............
Otro.........................
Caracteres del dolor más importante: (marque con una “X”)
Periódico.........................
Contínuo............................
Irregular.............................
Rítmico .................................
Persistente ..........................
Transitorio..........................
Superficial ......................
Profundo ............................
Localizado ...........................
Difuso .....................

Intensidad del dolor más importante: (cuánto le duele):

* Escala Visual Análoga (VAS) 0 a 10 (anote una “X” cuánto le duele)

0 10
* Escala Numérica Verbal: anote cuanto le duele de 1 a 10
....... / 10
* Escala descriptiva verbal: (marque con una “X”)
nada... leve... moderado......... severo.......... insoportable ........
* Escala numérica categórica:
marcar con una “X”(en una escala 0-10) Cuánto le duele:
I------I------I-------I------I------I-------I------I------I-------I------I
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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Síntomas Asociados al DOLOR MÁS IMPORTANTE:

Hormigueos (Parestesias) ..........
Quemazón ..........
Pinchazos............
Sensibilidad disminuída (Hipoestesia).....................
Dolor al comprimir suavemente (Hiperestesia) ...........................
Dolor al simple contacto (Allodinia)..........................
Enfriamiento...............
Rubefacción................
Calor.....................
Dificultad para mover por el dolor (Impotencia funcional motora)...........................
Disminución real de fuerzas en ambas piernas : Paraparesia .......... Paraplegia .......
Disminución real de fuerzas en brazos y piernas: Cuadriparesia.......Cuadriplegia ....
Rigidez muscular....................................
Asimetrías Posturales (hombro o hemipelvis más baja, etc) .........................
Angustia ............ Ansiedad ...........
Depresión ................
Otros Síndromes psiquiátricos: no........ ; sí (bipolar, etc)..........
en tratamiento........... sin tratamiento................
Alteraciones del sueño ...........................
Alteraciones del pensamiento (cognitivas) :
generalización excesiva......; razonamiento emocional..... ; magnificación .......
personalización ..... descalificación de lo positivo ..........
conclusiones apresuradas .... debería enunciar .... abstracción selectiva .........
Factores de estrés actuales .....................................................................................................
Factores de estrés pasados ....................................................................................................
¿Cómo explica el paciente su enfermedad y su dolor? ...........................................................
......................................................
Algunos factores que modifican al DOLOR MÁS IMPORTANTE:
(Anote sólo: “ mejora” o “ empeora” )
Al Masticar.............................
Al Tragar ................................
Al Toser.................................
Al estornudar ...................
Al Defecar .........................
Al Orinar .......................
Al Acostarse ........... Al permanecer acostado ......................
Al Pararse ............... Al permanecer Parado ..................
Al Sentarse .............. Al permanecer Sentado ...............
Al sentarse o levantarse del inodoro ..............
Al efectuar algunos movimientos ..........
Al Caminar ...............
Al Correr.................................
Al Contacto de la piel con la ropa..............

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Al ir de compras ........................
Al ponerse los calcetines o las medias ....................
Al sacarse los calcetines o las medias .......................
Al entrar o salir de la bañadera ........
Al realizar trabajos pesados en la casa ...............
Al realizar trabajos livianos en la casa ....................
Con los cambios del clima ...........................

SEGUNDO DOLOR MÁS IMPORTANTE: descrÍbalo:

- Cuanto hace que apareció ..........................................................
- Forma de comienzo .......................................................................
- Tipo ..............................................................................................
- Localización .................................................................................
- Irradiación ....................................................................................
- Características ..............................................................................
- Intensidad ...................................................................................
- Evolución...........................................................................................
INTERFERENCIA DEL DOLOR sobre: (marque con un círculo)
Actividad en general ...................... 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Estado de ánimo ............................ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Capac. para caminar ..................... 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Trab. Norm.(en casa o afuera) ..... 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Relac. Con otras personas............. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sueño............................................ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Capacidad de diversión ........... 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Actividad sexual .................... 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
Antinflamatorios (aines):
paracetamol (Tylenol, etc).............. dosis........ vía....... desde......a …….
ibuprofeno ..................................... dosis........ vía....... desde......a ……
diclofenac ....................................... dosis........ vía....... desde......a ……
naproxeno ..................................... dosis........ vía....... desde......a ……
ketorolac ....................................... dosis........ vía....... desde......a ……
inhibidores de COX2 ..................... dosis........ vía....... desde......a ……
Analgésicos opioides:
propoxifeno ....................................
tramadol ................ dosis........ vía....... desde......a ……
morfina .................. dosis........ vía....... desde......a ……
metadona................. dosis........ vía....... desde......a ……
oxicodona ............. dosis........ vía....... desde......a ……
fentanilo (parches) cada…..hs desde......a ……
Otra Medicación:
antidepresivos ................................... dosis ................. desde......a ……
ansiolíticos ...................................... dosis ................. desde......a ……

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inductores del sueño ............................................... dosis ...... desde.............a .....
anticonvulsivantes (Tegretol, Valcote, etc) .............. dosis ...... desde.............a .....
neurolépticos............................................................. dosis ...... desde.............a .....
gabapentin................................................................ dosis....... desde.............a .....
pregabalina ............................................................... dosis....... desde.............a .....
corticoides ........ ........................................................ dosis....... desde.............a .....
antihistamínicos ....................................................... .dosis....... desde.............a .....
psicoestimulantes ..................................................... dosis....... desde.............a .....
clonidina.................................................................... dosis....... desde.............a .....
baclofén...................................................................... dosis....... desde.............a .....
ciclobenzaprida.......................................................... dosis....... desde.............a .....
tizanidina.................................................................... dosis....... desde.............a .....
antieméticos (metoclopramida).................................. dosis....... desde.............a .....
anticolinérgicos.......................................................... .dosis....... desde.............a .....
laxantes ...................................................................... dosis....... desde.............a .....
mexitilene …………………….................…............. dosis....... desde.............a .....
capsaisina (crema) .................................................................... desde.............a .....
Respuesta a la Medicación:
* Inefectiva .................
* Alivio con (describir de 1 a 10) .........................
* Efectos indeseables con ……………….. (describir) .......……………………….....
..............................................................................................................
OTROS TRATAMIENTOS NO MEDICAMENTOSOS
Fisioterapia; ............. Kinesioterapia........................
Sesiones de TENS ........ (frecuentes).............. (esporádicas) ..............
Sesiones de Acupuntura........ (frecuentes).............. (esporádicas) ..............
Sesiones de Electroacupuntura...... (frecuentes).............. (esporádicas) ..............
Sesiones de ozonoterapia……………………
Infiltraciones anestésicas ......................
Proloterapia .....................
Bloqueos peridurales ....................
Bloqueos de nervios periféricos ...........
Inmovilizaciones: yeso .....; collar cervical ..…; corset: toráxico......lumbar.........
faja elástica .........tobillera......rodillera........ muñequera............
Cirugía/s (descríbala/s)
................................................................................................................
Radioterapia......................
Radiofrecuencia...............................
Bombas de infusión contínua..................
Apoyo psicológico cognitivo-conductual..............
Concurrencia (pertenencia) a grupos de apoyo para el dolor ........ desde........................
Evolución del DOLOR MÁS IMPORTANTE :
Mejoró con ..........
Empeoró .............
Estacionario ...............

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EXAMEN (a ser llenado por el médico)

Aspecto .........................
Fascies ....................
Local ...............................
Cicatrices ........................
Neurológico:………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………..….…
…………………….………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………...……
………………………………...................................................................................................
Miofascial..............................…………………………………………………………………
……..........................................................................................................................................
Osteoarticular.............................…………………………………………………………...…
……….......................................................................................................................................
General..........................……………………………………………………………………....
Psicológico:………………………………………………………………………………...…
Caracterial.....................................……………………………………………………………
Comportamiento frente al dolor .....................…………………….....……………………….

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS (a ser llenado por el médico)

..................................................………………………………………………………………
……………….................................................………………………………………………
………………………………... .......................………………………………………….....

EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA-PSICOLÓGICA (a ser llenado por el médico)

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

RESUMEN: (a ser llenado por el médico)

...................................................................................................................................................
......………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………………...…
…………………………………………...................................................................................
…………………………………………………………………………….......………………
………………………...............................................................................................................
...................................................................................................................................................

pág. 8