SINDROME HIPERTENSIVO GESTACIONAL

Dr. Omar Alberto Martínez Cabrera Ginecólogo y Obstetra Hospital “Asunción”,

GENERALIDADES
• El 5 a 20% de los embarazos se complica por alguna forma de hipertensión. • El SHE es la complicación médica más frecuente del embarazo • Asociado a un aumento significativo de la morbimortalidad materna y perinatal.

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Definición
“Aumento de la tensión arterial en una mujer embarazada que cursa con más de 20 semanas de gestación, acompañado de proteinuria” y puede durar hasta la finalización del puerperio y en algunos casos convulsión o coma.
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Qué características tiene???

1. Exclusivo de la gestación 2. Después de las 20SG (antes, durante el parto o en el puerperio 3. Hipertensión asociada a proteinuria y/o edema.

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Qué lo provoca???
• Desconocida, factores múltiples:
– Alteraciones renales – Isquemia útero placentaria – Factores inmunológicos (incompatibilidad sanguínea) – Similitud entre varios antígenos de origen placentario con antígenos renales capaces de inducir alteraciones glomerulares – Déficit de prostaciclina – Síntesis aumentada de endotelina – Activación de sistema hemostático – Vasospasmo
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¡¡¡FACTORES DE RIESGO!!!
• • • • • • • • • • • Menor de 20 y mayor de 35 años Ganancia exagerada de peso materno Bajo nivel socioeconómico Nuliparidad Embarazos múltiples Edema patológico del embarazo Enfermedad renal previa (20 veces) Mola hidatidiforme Polihidramnios Lupus eritematoso Antecedente de preeclampsia, (10 veces) • Antecedente de HTA (5 veces) • Incompatibilidad Rh
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DIAGNÓSTICO
• Signos y síntomas, (edema no es determinante para el diagnóstico) • La PAD es un buen indicador para diagnóstico, evaluación y seguimiento, tomada en dos lecturas consecutivas con un intervalo de 4 o más horas de separación.
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA
• Antes de 20 semanas de gestación o pregestacional. • Multíparas mayores de 30 • Historia de hipertensión en embarazos previos. • HTA larga data puede presentar: retinopatía hipertensiva, hipertrofia ventricular izquierda o elevación de la creatinina sérica.
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PREECLAMPSIA
• Gestación mayor de 20 semanas • Hipertensión arterial, 140/90 en dos tomas después de 10 minutos sentada en reposo, intervalo de 4 horas. • PAD por si sola es indicador exacto de la hipertensión en el embarazo. • PA elevada y proteinuria definen la preeclampsia. • Edema de extremidades inferiores no fiable
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PREECLAMPSIA MODERADA
• PAD 90 a <110 o TAM 105 a 125 • Proteinuria (3000 mg en 24 horas ó 2 + en cinta ó 300mg/dl en 2 tomas con diferencia de 4 horas) • Presencia de edema significativo, independiente del edema del embarazo. • Se debe presentar después de la semana 20.
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PREECLAMPSIA SEVERA
• TAD ≥ 110 o TAM ≥ 126 mmHg • Proteinuria ≥ 3 + en tira reactiva en dos tomas con cuatro horas de intervalo ó ≥ 5g/l en 24h. • Después de S 20
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PREECLAMPSIA SEVERA
Uno o más de los siguientes: • • • • • Presión arterial ≥ 160/110 mmHg persistente. Proteinuria ≥ 5 g en orina de 24 horas. Oliguria menor de 30 ml/ hora o menor de 400 ml /24 horas. Trombocitopenia menor de 150.000 por ml. Síntomas sugestivos de compromiso de órgano blanco (escotomas, cefalea, visión borrosa, dolor epigástrico, dolor en hipocondrio derecho). • Edema pulmonar. • Síndrome HELLP (trombocitopenia, hemólisis, enzimas hepáticas alteradas). • Evidencia ecografía de compromiso fetal (restricción de crecimiento severo, oligohidramnios y pérdida del bienestar fetal.
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ECLAMPSIA

1. 2. 3. 4.

Hipertensión arterial Proteinuria Convulsiones o coma Presentes después de las 20 semanas de embarazo o puerperio
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EXAMENES BASICOS
Preeclampsia Moderada
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. BHC Recuento de plaquetas Acido úrico Creatinina EGO Proteínas en orina USO si hay disponibilidad.

Preeclampsia grave y Eclampsia
1. 2. 3. 4. 5. 6. Lo anterior Transaminasas Bilirrubinas Fibrinógeno Proteínas en orina/24 Proteínas totales y fraccionadas 7. Extendido periférico 8. Fondo de ojo 9. USO
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. Hipertensión arterial6. Síndrome nefrótico crónica 7. Tétanos 2. Malaria complicada 8. Meningitis 3. Trauma 9. Encefalitis craneoencefálico 10. Migraña 4. Hipertensión arterial11. Coma por otras gestacional causas transitoria 5. Epilepsia

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TRATAMIENTO MEDICOQUIRURGICO
Manejo de la preeclampsia moderada Ambulatorio A. MEDIDAS GENERALES B. BIENESTAR MATERNO C. EVALUACION FETAL D. FINALIZAR EL EMBARAZO A LAS 37 SEMANAS CUMPLIDAS
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MEDIDAS GENERALES
• Reposo en cama • Dieta hiperproteica, normosódica, con aumento de ingesta líquida • No dar Anticonvulsivantes, antihipertensivos, sedantes ni tranquilizantes • Indicar maduración pulmonar fetal en embarazos de 26 a 34 semanas
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BIENESTAR MATERNO
CPN semanal hasta la 38, si se mantiene en los parámetros:
1. TA ≤ 140/90 ó TAM ≤ 106 mmHg 2. Proteinuria < 2+ ó 300 mg/dl en 2 tomas consecutivas con intervalo 4 horas o < 3g/l en 24 horas 3. Asintomática 4. No edema patológico o aumento de peso anormal > 2kg/mes 5. USO y básicos según necesidad
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EVALUACION FETAL
• Control de movimientos fetales contados por la embarazada • Inducir maduración pulmonar fetal en embarazos entre 26 y 34 semanas (Dexametasona 6 mg im c/12 horas por 4 dosis) • Ultrasonido Obstétrico, Perfil Biofísico, Monitoreo Fetal.
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FINALIZAR EL EMBARAZO A LAS 37 SEMANAS CUMPLIDAS
• Según condiciones obstétricas se deja evolucionar de forma espontánea o se induce el trabajo de parto • Si hay aumento de PA y proteinuria respecto a los valores iniciales, sobrepeso, edema generalizado, edema en partes no declives, aparecen acúfenos, fosfenos, escotomas, hiperreflexia: HOSPITALIZAR Y TRATAR EN FORMA SIMILAR A PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA.
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NO USE
SOLO SI HAY: 1. Edema agudo de pulmón 2. Insuficiencia cardiaca congestiva

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Preeclampsia grave y Eclampsia
• Iniciar inmediato donde se hace el diagnóstico. • Hospitalizar

• En Eclampsia: nacimiento en las 12 horas siguientes al inicio de convulsiones
• Si ocurre en la comunidad referir al la unidad más cercana e iniciar el manejo y referir
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ENFASIS PRINCIPAL EN:
1. Mantener vías aéreas permeables
2. Prevenir traumas y mordeduras de la lengua si hay convulsiones 3. Tratamiento antihipertensivo y anticonvulsivante 4. Acompañar con personal apto para el manejo 5. Si no puede trasladar maneje como en hospital
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Manejo HOSPITALIZADO

1. Preeclampsia grave: manejo en ARO en Unidad de Cuidados Intermedios o Intensivos. 2. Eclampsia debe manejarse en Unidad de Cuidados Intensivos
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Manejo HOSPITALIZADO
• Canalizar con bránula 16 o mayor y aplicar SSN o Ringer • Sonda Foley 18 para vigilar diuresis que no sea menor de 25 ml/h • Ingeridos/eliminados, orina menor de 30 ml/h bajar SOMg y aumento líquidos iv a 125 ml/h • Vigilar SV, ROT y FCF horario • Vías aéreas
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Manejo HOSPITALIZADO
• Buscar datos EAP. Si hay, bajar los líquidos iv y administrar furosemida 40 mg iv • Gabinete, Si no hay pruebas de coagulación realizar prueba de coagulación al lado de la cama • O2 a 4 l/min en catéter nasal y 6 l/min por mascara • S/S de inminencia de eclampsia e intoxicación por magnesio.
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Manejo de la presión arterial
• PAD≥110 mmHg descienda a menos de 100 pero no de 90. • Hidralazina 5 mg iv lentamente c/15 min hasta disminuir PA, máximo 20 mg. • No responde, usar Labetalol 10 mg iv, c/10 min aumenta al doble si no hay respuesta hasta 80 mg/dosis • Use nifedipina 10 mg VO c/4 horas para mantener la PA diastólica entre 90/100, no sublingual
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Manejo de las Convulsiones
• ABC • USO Sulfato de Magnesio (SOMg) ZUZPAN
Dosis de carga SOMg 4 g en 200 ml SSN o Ringer en 5 a 15 min. Mantenimiento 1 g/hora posterior a ultima convulsión (8g SOMg + SSN o Ringer 420 ml para 8 horas a 60 microgotas/min)

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Toxicidad del SOMg
Manifestación Disminución del reflejo patelar Somnolencia Rubor o sensación de calor Parálisis muscular Dificultad respiratoria Nivel sérico 8 a 12 mg/dl 9 a 12 mg/dl 9 a 12 mg/dl 15 a 17 mg/dl 15 a 17 mg/dl

Manejo: 1. Descontinuar el sulfato de magnesio 2. Monitorear signos clínicos según dosis estimadas 3. Si hay intoxicación dar Gluconato de Calcio 1g/SSN 10 ml en 3 min c/hora sin exceder 16 g 4. Ventilación asistida hasta recuperar automatismo respiratorio
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Manejo de las Convulsiones
• Si continúan las convulsiones o son recurrentes con el tratamiento
– Aplica segundo bolo de SOMg 2g/100 ml SSN o Dw5% en 5 min

• Si no hay SOMg aplica
– Fenitoina 15 mg/kg de ataque y 5mg/kg a las 2 horas. Mantenimiento 200 mg PO o IV dia por 3 a 5 dias.
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IMPORTANTE
• En la preeclampsia grave el nacimiento debe ocurrir en las 24 horas que siguen a la aparición de los síntomas • En la eclampsia el nacimiento debe ocurrir en las 12 horas siguientes a la aparición de las convulsiones
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Indicaciones para Interrupción del embarazo
Maternas: 1. Edad gestacional ≥ 34 semanas 2. Plaquetas < 100000/mm 3. Deterioro progresivo de la función hepática 4. Sospecha DPPNI 5. Persistencia de cefalea intensa o cambios visuales 6. Dolor epigástrico severo
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7. Inicio periodo de labor 8. Epigastralgia, nauseas o vómitos 9. Bishop ≥ 6 10. Peso fetal ≤ 10

Fetales: 1. NST no reactor 2. Oligohidramnios

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HTA y Embarazo
• • • • Conocer causa de HTA Gabinete Proteinuria por cinta y en 24 horas Cambie tratamiento a alfametildopa 250-500 VO c/8h (PA a nivel de la que era previa al embarazo)

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HTA y Embarazo
• CPN ARO valorando: hipertensión, tratamiento, peso materno, crecimiento uterino, disminución mov fetales, edema MI o general, s/s de vasospasmo, USO y PBF. • CPN c/2 s hasta 34 y luego semanal • Madurez pulmonar de 24-34 semanas • Interrumpir a las 37 s • Finalizar embarazo según condición fetal y obstétrica.
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Hipertensión Inducida por el embarazo
• Seguimiento regular con instrucciones precisas sobre cuando regresar • Educación a paciente y familiar • Consultas cada 15 días hasta 34 s y luego semanal hasta el nacimiento • Si empeora PA o aparece proteinuria trate como PEM • Si RCIU y compromiso fetal refiera a Hospital
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COMPLICACIONES
• • • • • • • • •
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DPPNI RCIU Coagulopatías Sd. HELLP Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal Insuficiencia Hepática Coma persistente > 24 h pos convulsión Desprendimiento de retina
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