DISFONAS CRNICAS

Autor

Dr. Luis lvarez Lami

Colaboradores

Dra. Ana C. Bermdez Mendoza, Lic. Mara E. Muoz

Hermida, Lic. Raiza Gata Prez

Servicio

Logopedia y Foniatra

INTRODUCCIN
La disfona crnica es la patologa ms frecuente del adulto en la especialidad
de Logopedia y Foniatra. Son mltiples las causas y factores que la generan as
como las consecuencias individuales y sociales que provocan.
Las disfonas crnicas pueden ser orgnicas y funcionales. En las primeras se
afecta estructuralmente el rgano larngeo por patologas propias de l o por
repercusin de la afectacin de estructuras y rganos vecinos a veces, y otras
veces alejados de la laringe. En las segundas, (disfonas funcionales), no hay
afectacin anatmica larngea pero si un funcionamiento inadecuado del
mecanismo fonatorio, respiratorio o resonancial.
Una de las causas ms frecuentes de disfona orgnica en el adulto es el ndulo
vocal, pequea tumoracin benigna que crece generalmente en el tercio medio
o anterior del borde libre de ambas cuerdas vocales como consecuencia del
abuso de la voz.
Los plipos vocales, que siguen en frecuencia, son excrecencias benignas,
mayores que los ndulos, unilaterales, que tambin estn relacionados con el
abuso vocal o con irritantes externos o internos y en ocasiones con ciertas
virosis. Otros tumores benignos frecuentes son los papilomas, quistes y
granulomas. Estos ltimos pueden ser inespecficos, como el granuloma
posquirrgico, el consecutivo a irritantes gstricos y el de la lcera de contacto;
o especficos como el granuloma tuberculoso, el de la gota y el mictico, por
poner algunos ejemplos.
Los tumores malignos son tambin causa frecuente de disfonas crnicas
orgnicas, sobre todo en el hombre fumador. La pseudomixomatosis larngea,
que es una inflamacin crnica del espacio de Reinke (laringitis del fumador),
es un paso previo hacia el cncer larngeo.
Otras causas seran: las laringitis hipertrficas y atrficas, la artritis
cricoaritenoidea, la luxacin del aritenoides y las de etiologa congnita (surco
cordal, membranas nter cordales, laringomalacia, hipoplasia larngea,
hematoma sub gltico etc.).
Hay ciertos estados patolgicos extra larngeos que suelen provocar disfonas.
Nos referimos a enfermedades del mediastino, del vrtice del pulmn, del cuello
y del crneo, que afectan la inervacin de las cuerdas vocales y dan las
llamadas parlisis larngeas, ya sea por afectacin del vago o ms

especficamente por afectacin del nervio recurrente. Enfermedades

neuromusculares como el Parkinson, la esclerosis lateral amiotrfica, la
miastenia grave y otras miopatas, afectan tambin el timbre y la intensidad de
la voz. Por ltimo, algunas entidades sistmicas como las coagulopatas, las
colagenopatas, la diabetes mellitus, el hiper y el hipotiroidismo, pueden tener
tambin repercusiones larngeas y dar disfona crnica.
En las disfonas funcionales por el contrario, no hay alteracin de la estructura
de las cuerdas vocales ni de la inervacin, sin embargo, estas funcionan mal
debido a un mal uso o abuso de la voz. Pueden ser particas o hipocinticas y
espsticas o hiperquinticas. En las primeras la sintomatologa fundamental
suele ser un timbre aereado e hipofona debido a que las cuerdas vocales
hipotnicas no llegan a unirse en la lnea media durante la fonacin.
En las disfonas hiperquinticas ocurre lo contrario. Las cuerdas vocales se
cierran fuertemente durante la fonacin, lo que da una voz dura, tensa,
espstica. Las disfonas funcionales pueden ser tambin de origen psquico y
por trastornos auditivos.
Las personas ms vulnerables a padecer disfonas crnicas son los profesionales
de la voz (maestros, actores, locutores, cantantes, telefonistas, etc.), los
fumadores, los expuestos a irritantes externos (detergentes, polvo, gases,
productos qumicos), o internos (reflujo gastroesofgico), los hipoacsicos, los
tartaleadores y los pacientes alrgicos.
El pronstico general de las disfonas es bueno a excepcin de las causadas por
cncer o por enfermedades neurolgicas.
Por todo lo antes expuesto, pensamos que est muy justificado protocolizar la
actuacin mdica con estos pacientes a fin de unificar y pautar el estudio y la
conducta a seguir en cuanto al tratamiento medicamentoso y al tratamiento con
ejercicios logofonitricos, lo que mejorar la calidad de la atencin y acortar la
evolucin de la patologa.
OBJETIVOS

Identificar rpidamente las causas y factores que ocasionan disfona

crnica.

Llevar una conducta uniforme de tratamiento.

DESARROLLO

Se establecer el diagnstico de disfona crnica a todo paciente afecto

del timbre o la intensidad de la voz por ms de 30 das.

Se har historia clnica de la especialidad en la que ser una prctica

obligatoria consignar: edad, sexo, profesin u oficio, tiempo de
evolucin, hbitos txicos (cuanta y tiempo). Antecedentes patolgicos
personales de alergia, infecciones respiratorias altas, gastritis, esofagitis,
lcera gstrica, hernia hiatal, hipoacusia, trastornos del tiroides,
trastornos psiquitricos, diabetes, hipertensin arterial, traumatismos del
cuello o del crneo, intubacin.

Constatar el tiempo de fonacin y se tomar como patolgico si es

menor de 10 segundos.

Se medir el ndice S/Z.

Se har laringoscopia indirecta. Si no es concluyente se har entonces

fibroscopa.

Estroboscopia

Se grabar al paciente.

Se har anlisis acstico.

En caso de tratarse de patologas quirrgicas como cncer larngeo, plipos

medianos, ndulos de aspecto duro o de tamao mediano, quistes, papilomas
granulomas, o pseudomixomatosis, se enviar al paciente a Otorrinolaringologa
con la orientacin de que regrese a la consulta fonitrica una vez realizado el
tratamiento quirrgico.
Si se sospecha etiologa neurolgica se nter consultar con Neurologa con
independencia de los complementarios de rigor.
En dependencia de las caractersticas del caso y de los estudios que se le
realicen al paciente, podr ser nter consultado tambin con Alergologa,
Gastroenterologa, Endocrinologa, Psiquiatra o Psicologa u otra especialidad
que sugiera su cuadro clnico.
El estudio de una disfona crnica incluir segn la etiologa
sospechada:

Exudado nasal y farngeo (bacteriolgico, micolgico)

Esputo buscando Bacilo cido alcohol resistente (BAAR)

Radiografa de senos peri nasales

Radiografa de trax

Radiografa de esfago (esfago grama)

Tomografa axial computarizada

cerebral

Ultrasonido de cuello

Ganmagrafa de tiroides

Biopsia por aspiracin (BAAF)

Hemograma

Serologa

Eritrosedimentacin

Glicemia

Coagulograma

Ttulo de antiestreptolisina (TASO)

de laringe, de mediastino, de tallo

Audiometra

Pruebas funcionales respiratorias

Tratamiento

La terapia de las disfonas orgnicas no quirrgicas con signos de

hipertrofia cordal localizada o generalizada, las inflamaciones
inespecficas y el edema de Reinke se tratarn con antiinflamatorios
esteroideos si no hay contraindicaciones (hipertensin arterial , gastritis,
lcera gastroduodenal, diabetes, glaucoma, psicosis, micosis sistmicas,
osteoporosis) y reposo absoluto de voz.

As, las disfonas por ndulos, plipos incipientes, granulomas

inespecficos, pseudomixomatosis y edemas, se comenzarn con
prednisona entre 40 y 60 miligramos (mg) diario, despus de comidas en
dosis repartidas y se ir disminuyendo en lapsos de 3 a 5 das en 10
mg.

En caso necesario, si hubiera que continuar con tratamiento esteroideo,

se puede utilizar la dexametasona (0,75 mg) cada 6 horas durante una
semana, (0,75 mg) cada 8 horas durante una semana,( 0,75 mg) cada
12 horas durante una semana y (0,75 mg) al da otra semana.

Se pueden agregar antiinflamatorios naturales como la sbila, el

propleo o el romerillo.

Los antiinflamatorios no esteroideos son menos efectivos. Puede

utilizarse el ibuprofeno de 400 mg 3-4 tabletas al da, el naproxeno de
500 mg 1 tableta cada12 horas, el diclofenaco de 50 mg 1 tableta cada 8
horas, piroxican de 10 mg 1 tableta cada 8 horas, todos durante 4 a 6
semanas.

El reposo de voz deber extenderse hasta tanto los sntomas

inflamatorios no hayan desaparecido. Una vez desaparecido el elemento
orgnico, se trata la disfona como funcional.

Terapia de la disfona por lcera de contacto

Se indicar reposo absoluto de voz por 30 das.

Relajantes musculares: Meprobamato de 400 mg, 1 tableta cada 12

horas o Mefenesina de 500 mg, 1 tableta cada 6 horas.

Duralgina si dolor

Anticidos (alusil, silogel) en cucharadas o tabletas 3 4 veces al da

alejadas de las comidas.

Se darn orientaciones al paciente para que duerma con la cabeza en

una posicin alta, que no ingiera comidas calientes, picantes, cidos,
caf, alcohol y que no fume.

Excepcionalmente se tratar al paciente con antiinflamatorios cuando el

componente inflamatorio perilesional o el tejido granulomatoso central
sea muy grande.

Se tratar con antibiticos si se sospecha sobre infeccin bacteriana

Se interconsultar
Gastroenterologa.

al

paciente

con

Otorrinolaringologa

con

Una vez curada se indicarn ejercicios relajatorios tales como:

Tcnica de bostezo-suspiro

Tcnica para aumentar el tono de la voz

Sinquinesia mxilo vocal

Conversacin mediante canto

Masticacin sonora natural

Masticacin sonora verbal

El paciente ser visto cada 15 das por la consulta en los primeros dos meses
de tratamiento. Luego se citar una vez al mes. Concurrir al departamento
tcnico 1 vez por semana para realizar con el Licenciado la tcnica indicada que
puede extenderse entre 4 y 8 semanas.

Terapia de las disfonas irritativas y vasomotoras

Se indicar reposo de voz que puede oscilar entre 15 y 21 das segn el caso.
Se indicarn los medicamentos siguientes, solos o combinados, en dependencia
del grado de ectasia vascular de las cuerdas vocales, de su coloracin y de la
evolucin:

Antihistamnicos (Benadrilina, Meclizine, Declorfeniramina) 1 tableta.

cada 12 h. Podr usarse la Loratadina u otro en las dosis especficas de
cada medicamento.

Vitamina A (5000 UI) 1 tableta en desayuno, almuerzo y comida.

Rutascorbin 1 tableta cada 8 horas.

Venatn 1 tableta cada 8 horas o 30 gotas cada 8 horas.

Dobecilato de calcio (250 miligramo) 1 tableta cada 8 horas.

Dafln (500 miligramos) 1 tableta cada 12 horas.

Vitamina C (500 miligramos) 1 tableta 3 veces al da.

Vitamina E, (100 miligramos) ,1 tableta 3 veces al da.

Se indicarn inhalaciones de vapor de agua 3 veces al da

Se podr utilizar tambin medicina natural y tradicional (sbila, romerillo, miel,
etc.).
En caso de monocorditis persistente debe pensarse en un traumatismo
larngeo, en una fragilidad vascular u otras hemopatas, en una micosis
profunda, en una tuberculosis larngea, en un cncer incipiente o en irritantes
internos o externos y debe actuarse en consecuencia. La nterconsulta con
Otorrinolaringologa solicitando una biopsia larngea estar dentro de las

obligaciones del especialista de Foniatra ante la duda de patologa mictica,

tuberculosa o tumoral.

Terapia de las disfonas funcionales

Como en las disfonas precedentes, debe explicrsele el problema al

paciente. Debe insistrsele sobre el no abuso de la voz, la eliminacin de
los hbitos txicos e irritantes nasales, farngeos y larngeos y la
necesidad de que se imponga una meta a lograr con la voz.

Estas disfonas se tratan con ejercicios o tcnicas funcionales. Estas

tcnicas tienen efectos facilitadores sobre la aproximacin de las cuerdas
vocales, la disminucin o aumento de su masa o de su tensin y Tienen
por ende, efectos en la intensidad de la voz, el tono, el timbre, la
resonancia y la entonacin. Algunas pueden aplicarse a la mayor parte
de los problemas mientras que otras son ms especficas. Algunas
pueden combinarse entre s. La regla bsica de aplicacin es usar aqul
enfoque que funcione mejor con cada paciente en particular. El
especialista tiene que estar familiarizado con todas las tcnicas
facilitadoras y saber cmo y cundo debe utilizarlas.

Si la sintomatologa es de disfona hipocintica se indicar:

Retroalimentacin

Sinquinesia fsico vocal

Sinquinesia vocal

Conteo numrico con apoyo abdominal

Palabras con apoyo abdominal

Frases y oraciones con apoyo abdominal

Ejercicios de staccatto

Ejercicios respiratorios

Tcnicas para subir el tono

Sonidos competitivos (ensordecimiento)

Otros ejercicios que pueden utilizarse y que se dejan a juicio del especialista:

Tcnica de apertura bucal

Entrenamiento de la audicin

Tcnicas de sobre articulacin

Tcnica de ensordecimiento

Tcnica tusgena

Musitacin

Se podr utilizar tambin:

Vitamina B1 (50 mg) ,1 tableta en desayuno, almuerzo y comida

Estricnina (1mg) 1 tableta en desayuno, almuerzo y comida

Si la sintomatologa es de disfona hiperquintica se indicarn:

Retroalimentacin

Relajacin total

Relajacin diferenciada (cuello, boca, laringe)

Tcnica de bostezo-suspiro

Sinquinesia mximo vocal

Masticacin sonora natural, seguida luego de de sonidos, palabras,

frases y oraciones

Masticacin sonora verbal

Tcnicas de contraste

Tcnica espiratoria de la disfona

Anlisis de jerarqua

Prctica negativa
Tcnicas de apertura bucal

Pueden utilizarse los siguientes ejercicios a juicio del especialista:

Conversacin mediante canto

Fonacin de susurro

Entrenamiento de la audicin

Disminucin del tono

Musitacin

Todas estas tcnicas podrn estar apoyadas por diferentes programas

informticos que existen.
Se podr indicar tambin algn relajante muscular o algn ansioltico.

Meprobamato (400 mg), 1 tableta cada 12 horas

Clorodiazepxido ( 10 mg), 1 tableta cada 8 horas

Los pacientes se seguirn por consulta con periodicidad mensual con excepcin
de alguno que por su particularidad sea necesario ver con ms frecuencia.
Acudirn al departamento tcnico todos los das si est ingresado, y 1 vez por
semana si son externos, para realizar los ejercicios indicados con el Licenciado.
Las sesiones sern de 20 minutos y las diferentes tcnicas podrn realizarse
entre 4 y 8 semanas. Se orientar al paciente a que los realice en el hogar
todos los das varias veces al da.
EVALUACIN Y CONTROL
En nuestro medio es muy difcil medir la eficacia del tratamiento logofonitrico
con mtodos objetivos (anlisis acstico, fonetogramas, estroboscopa, etc.),
por lo que debemos estimar como parmetro importante el porcentaje de

satisfaccin del paciente con respecto a la atencin que ha recibido y a la

mejora que ha experimentado.

Indicadores de estructura
Recursos
humanos

Recursos
materiales

Organizativos

Logopeda y personal auxiliar con

entrenamiento especfico
Aseguramiento instrumental y
equipos mdicos segn PA
Disponer de los medicamentos
expuestos en el PA
Disponer de los recursos para la
aplicacin de investigaciones
Disponibilidad diseo organizativo para aplicar el PA
Planilla recogida datos del PA

Base de datos electrnica

Indicadores de proceso
% pacientes con disfona crnica que reciben
las recomendaciones teraputicas a partir
de la consulta # 4
% pacientes con concurrencia al departamento tcnico
% pacientes con anlisis realizados segn lo
recomienda el PA
Indicadores de Resultados
% pacientes con diagnstico confirmatorio a
partir de la consulta # 4
% pacientes con mejora ostensible de parmetros vocales por apreciacin clnica y opinin del paciente en los primeros 3 meses
% pacientes con disfona crnica que se mani
fiestan satisfechos de resultados obtenidos
% pacientes con disfona crnica con mejora
ostensible del componente orgnico larngeo () desaparicin o disminucin de tamao de la lesin () del componente inflamatorio () mejora de la coloracin y () otros
en los primeros 3 meses

Plan%

Bueno

Regular

Malo

>90

>90

81-89

< 80

95

95

90-94

< 90

95

95

90-94

< 90

95

95

90-94

< 90

95

95

90-94

< 90

100

100

<100

100
Plan%

100
Bueno

Regular

<100
Malo

>90

>90

80-90

< 80

>80

>80

60-79

< 60

>90

>90

80-90

< 80

Plan %

Bueno

Regular

Malo

>90

>90

80-90

< 80

>90

>90

80-90

< 80

>90

>90

80-90

< 80

>90

>90

80-90

< 80

Informacin a pacientes y familiares

Se informar a pacientes y familiares desde el primer da sobre la posible
etiologa de su trastorno y las medidas que debe tomar para evitarlo o
minimizarlo. Se har otro tanto cuando se confirme el diagnstico. Se
orientarn los ejercicios para el hogar y se les darn por escrito con el fin de
que los realice todos lo das, varias veces al da.

Bibliografa
1. Diagnstico y tratamiento de los trastornos de la voz: Garca R., Tapia N.
Edit. Gunsi. S. A. Sociedad espaola de ORL y patologa Crvico-facial, 1996
2. Eficacia del tratamiento fonitrico en patologa vocal. Monserrat B. Rev.
Espaola de Foniatra, 2001, Vol. II, 15-24
3. http:// espaciologopedico.com
4. La voz y el tratamiento de sus alteraciones. Boone. R. Ed. Mdica
Panamericana. Buenos Aires, 1990
5. Multi-speech program: Blarcos A. Rev. Logopedia, Foniatra y Audiologa,
Vol. XIX, No. 2, 1999
6. Principios de foniatra: Segre R. Edit. Panam. B. Aires, 1992
7. Rev. Logopedia-mail: Cobeta I. (2000) Medicacin en la disfona, No 24,
online
8. Understanding voice problems: Colton, R. Maryland, USA, 1991
9. Ortega A.: Utilidades de la estroboscopa digital en el diagnstico de la
Disfona. Rev. Otorrinolaringol cir cab-cuello. 2002; 32: 299-302
10. Routsalainen J. H. et, al: Intervenciones para el tratamiento de la disfona
funcional en adultos. La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Nmero 4
11. Gamboa J. et al: Valoracin estroboscpica de laringitis crnicas. Acta
otorrinolaringol esp. 2006; 57; 266-269
12. Romero Snchez E., Martn Mateos A., de Mier Morales M., Maqueda
Madrona T., Lahoz Rallo B.: Disfonas. Guas

Clnicas , 2003; 3 (31)

rev.2007
13. Claudia

R.

Embe:

Situaciones

de

http://www.prosalud.net en logopedia. Net

Revisado: Junio de 2008

uso

mal

revisado 2008

uso

vocal: